101-136 MODULO 4 - AAP.org...Uno de los mayores desafíos en la respuesta ante un desastre es obtener y organizar los recursos adecuados y hacerlos llegar al área afectada. El manejo

4

M Ó D U L O 4

Politraumatismo pediátricoJosephWathen | Kristen Crossman | Mario Acosta Bastidas

INTRODUCCIÓN

La respuesta ante una situación de desastre varía enormemente de acuerdo con

el tipo de evento, la cantidad de muertes y la capacidad de respuesta de la comu-

nidad afectada. Un aspecto fundamental es el nivel de preparación logrado antes

del evento. En el caso de los pacientes pediátricos, se deben tener en cuenta

otros pasos en la preparación. Pocos médicos están preparados para manejar una

gran cantidad de heridos, y muchos menos cuando los heridos son pacientes

pediátricos. Es importante contar con personal entrenado para asistir a niños

con lesiones graves.

Las estrategias de respuesta iniciales ante un desastre incluyen el reconoci-

miento de la zona donde éste tuvo lugar y la clasificación y orientación de los

individuos afectados de acuerdo con la gravedad de las heridas o lesiones (triage).

La población pediátrica plantea un gran desafío dado que muchos pacientes no

pueden hablar, están asustados o pueden haber quedado separados de sus fami-

liares. Además, pueden padecer lesiones con las cuales el personal de rescate no

está familiarizado, como lesiones por aplastamiento, por explosión o hipotermia.

El tratamiento y el traslado de los niños heridos debe efectuarse según las prio-

ridades que se hayan establecido y los recursos disponibles. Los niños con trau-

ma grave muchas veces deben recibir de inmediato primeros auxilios antes de

ser transportados a un centro de emergencia.

Politraumatismopediátrico

JosephWathen, MDKristen Crossman, MD

Dr. Mario Acosta Bastidas

4

SECCIÓN I / RESPUESTA

RESPUESTAANTE UNDESASTRE

¿Qué componentes debeincluir un plan para unasituación de desastre?En primer lugar, se debe asumir que poralgún tiempo el centro de atención de lasalud, cualquiera sea su ubicación, funcio-nará por sí solo hasta que llegue ayudaexterna. Es importante contar con un sis-tema de notificación para convocar a per-sonal adicional.También es esencial contar con un sis-

tema de triage (clasificación de heridos) y

OBJETIVOS�� Destacar la importancia de la seguridad y

el transporte de los heridos.

�� Evaluar el proceso de clasificación depacientes según la gravedad de laslesiones y los recursos disponibles.

CASO 1Su unidad es enviada a un vecindario para ver a un niño que se ha caído. Ustedencuentra a un niño de 8 años tirado en el pasto, cerca de un árbol grande. Unaadolescente le cuenta que lo vio caer del árbol cuando se encontraba aalrededor de 9 m de altura. Nadie lo ha movido.La evaluación inicial revela que el niño sólo responde a estímulos dolorosos. La

respiración es superficial, con ronquidos audibles. La piel está pálida, con cianosisleve. La frecuencia respiratoria es de 12 respiraciones/min; la frecuencia cardíacaes de 130 latidos/min.La piel está fría, el pulso radial es débil y el tiempo de llenado capilar es mayor

a 3 segundos. Las pupilas son simétricas y reaccionan a la luz. No se auscultaentrada de aire en el hemitórax derecho y está disminuida en el izquierdo. Lasaturación de oxígeno es del 82%.Tiene dientes rotos y la nariz tumefacta, con hemorragia moderada. El

abdomen está tenso a la palpación. La pierna derecha está tumefacta, condeformidad evidente en el fémur.

�� Sobre la base de la evaluación inicial y el tipo de traumatismo,¿cuáles son las lesiones más probables de este niño?

�� Analice las medidas iniciales de estabilización y la atenciónprehospitalaria del niño accidentado.

106 SECCIÓN I / RESPUESTA

establecer áreas de tratamiento adecua-das para manejar el ingreso de los pacien-tes al servicio. Se deben liberar las salasde operación y las camas de terapia inten-siva, y evaluar con cuidado los insumosdisponibles (sangre, medicamentos, equi-pamiento para comunicarse). Los procedi-mientos de descontaminación deben serconsiderados siempre a fin de implemen-tarlos. Además, es necesario garantizar laseguridad en la escena del desastre e ini-ciar el traslado de los heridos según lasprioridades establecidas en el proceso declasificación y los recursos disponibles. Esimportante contar con un centro deinformación para manejar a los familiaresde las víctimas y a la prensa. Los ejerciciosde entrenamiento anuales contribuyen aque el personal se familiarice con el plande emergencias y pueda hacer sugeren-cias para afinarlo.

Personal disponibleUn aspecto clave en la preparación paradesastres es tener una lista del personaldisponible y los medios adecuados paracontactarlos. Se puede asegurar la llegadaoportuna de la ayuda a través de un siste-ma de comunicación central que active elllamado a una lista de personal. Luego de reunir el personal, se debe

organizar el grupo de trabajo y describirlas tareas. El Sistema de comando deincidentes en emergencias hospitalarias(Hospital Emergency Incident CommandSystems, HEICS) es un modelo militarque ha sido adaptado al contexto hospi-talario. El HEICS se ha transformado enel estándar de respuesta del sistema de

salud ante un desastre y ofrece esque-mas previsibles de manejo, tablas deorganización flexibles, listas de las res-puestas prioritarias, descripción de laresponsabilidad del puesto de trabajo ylenguaje común para comunicarse congrupos externos.

Equipamiento pediátricoespecíficoLa atención del niño con trauma exigeequipamiento específico que debe estardisponible en situaciones de desastre. ElCuadro 1 enumera el material recomen-dado.

Comunicación Durante un desastre es muy importantepoder comunicarse no sólo con otrosmiembros de la comunidad sino tambiéncon el personal médico involucrado en larespuesta. Para manejar el ingreso masivode pacientes, la respuesta debe ser coor-dinada. Lo ideal es contar con radios oteléfonos celulares personales de modoque los trabajadores de la salud puedancomunicarse entre sí y con el líder central.Esto se aplica también a otras áreas (admi-nistración, seguridad, mantenimiento).

Seguridad en la escena del desastre y trasladoLa mayoría de los médicos no están entre-nados para actuar en la escena de rescate.En general, la policía local, los bomberos ylos equipos especializados en materialespeligrosos son los más capacitados paraacudir inicialmente a la escena del desastrey controlar la situación. Sin embargo, dado

Es esencial contar conun sistema de triage(clasificación deheridos) y estableceráreas de tratamientoadecuadas paramanejar el ingreso delos pacientes alservicio.

107SECCIÓN I / RESPUESTA

CUADRO 1. Equipo recomendado para urgencias pediátricas en desastres

Es fundamental que elequipamientorecomendado incluyamaterial para laatención adecuada dela vía aérea de niños.

Atención de la vía aérea�� Fuente de oxígeno con medidor de flujo�� Mascarillas simples - lactante, niño, adulto�� Mascarillas pediátricas y para adultos para asistencia respiratoria�� Bolsa autoinflable con depósito de 250 cc, 500 cc y 1000 cc�� Aspirador de pared o máquina�� Cánulas de aspiración - Yankauer 8, 10, 14F�� Cánulas orofaríngeas (tamaños para lactantes y adultos)�� Cánulas nasales - tamaños para lactantes, niños y adultos 1-3�� Opcional para intubación

�� Mango de laringoscopio con pilas�� Hojas Miller - 0, 1, 2, 3�� Tubos endotraqueales, sin manguito: 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 6.0; con manguito: 7.0, 8.0�� Guías - pequeñas, grandes�� Cinta adhesiva para fijar el tubo endotraqueal

Acceso intravascular o hidratación�� Catéteres IV, calibres 18, 20, 22, 24�� Agujas mariposa - calibre 23�� Agujas intraóseas - calibres 15 o 18�� Tablas, cinta, torniquete intravenoso (IV)�� Micro y macrogoteras y tubuladuras pediátricas�� Dextrosa al 5% en solución fisiológica al 50% y al 0,45%�� Líquidos isotónicos (solución fisiológica o solución de ringer lactato)

Otros�� Manguitos para medir la presión arterial - prematuros, lactantes, niños, adultos�� Sondas nasogástricas - 8, 10, 14F�� Esfigmomanómetro�� Férulas y almohadillas de gasa�� Carritos con suministros, como mantas en abundancia�� Fuente de agua caliente y duchas portátiles para descontaminación�� Control térmico (cuna radiante, lámparas)�� Contador Geiger (si se sospecha contaminación radioactiva)�� Equipo de protección personal (EPP)

Equipos de monitorización�� Monitor/desfibrilador portátil (con parámetros <10)�� Paletas de desfibrilación pediátrica�� Parches de electrodos de piel para electrocardiograma (ECG) pediátrico (despegar y pegar)�� Oxímetro de pulso con sensores reutilizables (niños más grandes) y no reutilizables (niños

pequeños)�� Dispositivo para determinar glucemia y tiras para investigar glucosa en orina, sangre, etc.

Es fundamental que el equipamiento recomendado incluya material para la atención adecuada de lavía aérea de niños. Uno de los mayores desafíos en la respuesta ante un desastre es obtener yorganizar los recursos adecuados y hacerlos llegar al área afectada. El manejo de los recursos, tantolos del hospital como los de otros servicios o agencias, puede volverse un factor determinante en lacapacidad de respuesta ante un evento con víctimas en masa.

108 SECCIÓN I / RESPUESTA

que puede ser necesario realizar un triageen foco los profesionales de la salud debe-rán acercarse a la zona del desastre.

¿Qué riesgos existen en la escena de desastre?En la escena de desastre los riesgos varí-an según la naturaleza del evento: inesta-bilidad estructural y derrumbes, fuego,monóxido de carbono, cianuro, bombas

sucias, agentes infecciosos y contamina-ción con material biológico. Otros peli-gros en espacios reducidos incluyen airede mala calidad, suspensión de contami-nantes en el aire, gases tóxicos, inflama-bles o explosivos y concentraciones insu-ficientes de oxígeno (Cuadro 2).Idealmente, los pacientes deberían ser

trasladados sin demora a una clínica localo a un hospital. En la escena de un desas-tre importante, una vez que se ha resca-tado a la víctima, la respuesta inicial inclu-ye asegurar la vía aérea, inmovilizar lacolumna vertebral y administrar oxígeno.Debido a que los niños pequeños tienen

la cabeza relativamente grande, al apoyar-los en una camilla, el cuello se flexiona enforma excesiva. Esto puede ser corregidosi la tabla tiene una pequeña cavidad en elsector donde va la cabeza o si se colocauna sábana o toalla sobre la camilla, deba-jo de los hombros del niño, para elevarleel torso (Figura 1). El objetivo fundamen-tal de inmovilizar al paciente en una tabla

CUADRO 2. Peligros en laescena de desastre

�� Inestabilidad estructural yderrumbe

�� Fuego, monóxido de carbono,cianuro

�� Bombas sucias: químicas, radiactivas

�� Peligros biológicos: aguas residuales, fluidos corporales, exposición a sangre

�� Agentes infecciosos

FIGURA 1. Inmovilización en el lugar

Una vez que se harescatado a la víctima,la respuesta inicialincluye asegurar la víaaérea, inmovilizar lacolumna vertebral yadministrar oxígeno.

109SECCIÓN I / RESPUESTA

BVM en el contexto prehospitalario. Esteestudio incluyó a 830 niños menores de 13años, a quienes se asignó en forma aleatoriaa BVM o intubación endotraqueal. Los resul-tados mostraron que no había ventajas conla colocación de TE antes del traslado al hos-pital (Gausche et al., 2000). A esto se sumanlos riesgos de colocar de manera inadecua-da el TE. Por lo tanto, la técnica de la BVMsigue siendo una de las maniobras másimportantes que deben ser enseñadas yrepasadas con el personal local que respon-derá inicialmente al desastre (Figura 2).Los individuos que presentan lesiones

con alto riesgo de morbimortalidad (lesio-nes por caídas, incendios o explosiones,traumatismos cerrados y lesiones pene-trantes) deben ser trasladados de inmedia-to a un centro de atención pediátrica dealta complejidad (Cuadro 3).

es proteger la columna vertebral al trasla-darlo y facilitar este traslado. Se debe reti-rar al niño de la tabla dentro de las doshoras. Una de las prioridades durante el trasla-

do del paciente traumatizado es mantenerdespejada la vía aérea. El apoyo respiratoriose puede mantener de forma adecuadamediante ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (BVM). No es necesario intubaral paciente pediátrico antes de transportar-lo; esta maniobra no se ha asociado a mejo-res pronósticos. De hecho, la intubaciónpuede retrasar el traslado y aumentar lamorbilidad por la colocación incorrecta deltubo endotraqueal (TE) o el posible despla-zamiento del TE durante el transporte.Un estudio grande realizado con niños

comparó la colocación del TE y el uso de

CUADRO 3. Lesiones pediátricasde alto riesgo

�� Lesiones por caídas: desde másde 6 m

�� Lesiones por incendios: quemadurasy asfixia o quemaduras de alto ries-go (>10% de segundo grado o >5%de tercer grado, o quemaduras concompromiso de la vía aérea)

�� Explosiones�� Traumatismos cerrados: lesiónimportante con compromiso fisio-lógico: taquicardia con por lomenos dos signos de hipoperfu-sión, hipotensión para la edad,estado mental alterado o lesión enla columna vertebral con compro-miso neurológico

�� Lesión penetrante: disparo, puñalada

FIGURA 2. Respiración con bolsa-válvula-mascarilla

�� Posición en la línea media�� Vía aérea "libre"�� Mascarilla de tamaño adecuado

�� Buen ajuste, sin pérdidas (fuga)�� Dedos en puntos de apoyo óseos

�� Bolsa de tamaño adecuado

SECCIÓN II / EVALUACIÓN

EVALUACIÓN DEL NIÑO CON TRAUMA

OBJETIVOS�� Determinar las características distintivas

de la atención global del niño contraumatismos.

�� Evaluar los niños con traumatismossegún las prioridades específicas.

�� Conocer las lesiones traumáticas másfrecuentes en los niños.

CASO 2Usted es enviado a un campo dedeportes donde una niña de 6 añosha recibido un golpe en la cabezacon un palo de hockey. La niñapresenta un gran hematoma en lafrente y está llorando. No perdió el conocimiento pero no hacecontacto visual ni con su maestra nicon usted. Parece alterada, supresión arterial es normal y elABCDE revela signos vitalesnormales sin otras lesionesaparentes. Durante la evaluacióninicial la niña manifiestasomnolencia progresiva y es difícildespertarla.

�� ¿Cuál es la mayor amenazapara la vida de esta paciente?

�� ¿Qué intervenciones sonnecesarias?

Atención global del niño con trauma El tratamiento del niño lesionado requiere unenfoque sistemático. Una estrategia amplia-mente aceptada es realizar una evaluacióninicial mediante el ABCDE (ver más adelan-te “Evaluación primaria”), con la estabiliza-ción y el tratamiento inmediato necesarios,seguidos de la evaluación secundaria. Esteproceso en general se realiza antes de cono-cer en detalle los antecedentes personales ylos datos del examen físico completo. En la mortalidad por trauma se pueden

identificar tres picos. El primer pico demuerte ocurre dentro de los primerossegundos o minutos por lesiones significa-tivas en el cerebro, la médula espinal, elcorazón, la aorta o los grandes vasos.Pocos pacientes logran sobrevivir a estaslesiones, aun con asistencia inmediata. El segundo pico de muerte ocurre de

minutos a horas de producidas las lesiones.Estos pacientes tienen mayores posibilida-des de supervivencia si reciben tratamien-to durante las primeras horas luego delincidente (horas de oro) o, idealmente, enla primera hora. Las lesiones que dan cuen-ta de posible mortalidad en ese marco detiempo son el hematoma epidural o subdu-ral; el hemotórax o el neumotórax a ten-sión; las lesiones con pérdida importantede sangre, como las lesiones intrabdomina-les (laceración o rotura esplénicas), y lasfracturas complejas de la pelvis.

111SECCIÓN II / EVALUACIÓN

El tercer pico de muerte por traumaocurre de días a semanas después delincidente y se debe a falla multisistémica oa sepsis. El curso de Apoyo Vital Traumatológico

Avanzado (Advance Trauma Life Support,ATLS) fue diseñado en los Estados Unidospara proporcionar al personal sanitarioun abordaje sistemático para la atenciónde los pacientes lesionados. En este cursose enfatiza la atención durante la primerahora, que es crítica. Estas mismas pautasdeben ser utilizadas en una situación dedesastre cuando es necesario brindaratención a muchas víctimas. El objetivocon cada paciente es identificar y tratar laprincipal amenaza para la vida, a través deun abordaje ABCDE. Este abordaje puedeser aplicado a adultos y a niños, mientrasse consideren las características pediátri-cas específicas.

¿Cuáles son las consideracionesparticulares en los pacientespediátricos?Existen diferencias específicas entre losadultos y los niños que se deben tener encuenta en situaciones de desastre. Losniños tienen un riesgo desproporcionada-mente mayor debido a los siguientesmotivos:�� Alta frecuencia respiratoria: mayor vul-nerabilidad a agentes en aerosol, quí-micos, monóxido de carbono, etc.

�� Menos reserva de líquidos: mayor sus-ceptibilidad a la deshidratación

�� Menor volemia: pequeñas pérdidas desangre pueden causar shock hipovolé-mico

�� Vulnerabilidades relacionadas con eldesarrollo: los lactantes y los niñospequeños son menos capaces de esca-par de un desastre o una situación peli-grosa; no pueden seguir las instruccio-nes o tomar decisiones inmediatas.

�� Diferencias anatómicas y fisiológicas:

- Occipucio prominente: flexión delcuello sobre la tabla de inmovilización

- Mayor cantidad de secreciones: re-quiere más aspiración

- Los lactantes de menos de tres mesesson respiradores nasales obligados: sus-ceptibilidad a obstrucciones anatómicaso infecciones

- Lengua relativamente grande en rela-ción a la mandíbula: puede dificultarel uso de la BVM o la intubación

- Adenoides de mayor tamaño: lahemorragia es frecuente, en especialcon la intubación nasal

- Epiglotis en omega, flexible, con locali-zación anterior: la intubación y lavisualización de la laringe requierenlevantar la epiglotis con una hoja recta

- Menor diámetro de la región subglóti-ca hasta cerca de los ocho años: noutilizar tubos endotraqueales (TE) conmanguito antes de los 8 años para evi-tar la lesión por el globo

¿Cómo evaluar al niño con trauma?La evaluación del politraumatismo pediá-trico incluye un abordaje ABCDE adapta-do a las características pediátricas. Estopermite identificar y tratar lesiones pediá-

SECCIÓN II / EVALUACIÓN

Existen diferenciasespecíficas entre los adultos y los niños quese deben tener encuenta en situacionesde desastre.

112 SECCIÓN II / EVALUACIÓN

tricas como traumatismo craneoencefálico,traumatismo torácico y pulmonar, y trauma-tismo abdominal cerrado (Cuadro 4).

Evaluación primariaEn esta etapa se efectúa la evaluación ini-cial del paciente, y se identifican y tratanlos problemas potencialmente mortales.Está diseñada para evaluar cada uno de

los siguientes ítems en el orden dado(Nichols et al., 1996):A (Airway): Mantenimiento de la vía aéreaB (Breathing): Respiración y ventilación C (Circulation): Circulación, con controlde hemorragiasD (Disability): Incapacidad, estado deconcienciaE (Exposure): Exposición/entorno

Vía aéreaLos objetivos del manejo de la vía aérea sonreconocer y liberar la obstrucción, prevenirla aspiración del contenido gástrico y pro-mover el intercambio adecuado de gases.En el manejo de la vía aérea de un pacientecon trauma es importante considerarposibles lesiones de la columna cervical. Sedebe mantener la posición en la línea media

y traccionar la mandíbula para abrir la víaaérea y proteger la columna cervical. Enestos casos, está contraindicado inclinar lacabeza y levantar el mentón. La inmoviliza-ción de la columna vertebral debe incluirun collar cervical rígido. La evaluación de la vía aérea determina

si ésta está estable. Si fuera necesario, sedeben realizar maniobras para mantener-la permeable, como la tracción de mandí-bula y la aspiración nasal u oral. Sinembargo, es posible que mediante estasmaniobras no se alcance a mantener la víaaérea permeable. En estos casos, se debecolocar un TE mediante la secuencia rápi-da de intubación y, como último recurso,realizar una cricotirotomía (Cuadro 5).

RespiraciónUna vez que se examinó la vía aérea y seaseguró su permeabilidad, es necesarioevaluar la respiración para determinar laoxigenación y la ventilación (movimientosdel tórax, entrada de aire, proporción de

CUADRO 4. Evaluación delniño con trauma

�� Evaluación primaria

�� Evaluación secundaria

�� Puntuación de politraumatismopediátrico (PTP)

CUADRO 5. Evaluación de lavía aérea del niño

Los objetivos delmanejo de la vía aéreason reconocer y liberar la obstrucción,prevenir la aspiracióndel contenido gástrico y promover el intercambio adecuadode gases.

En esta etapa se efec-túa la evaluación inicialdel paciente, y se iden-tifican y tratan los pro-blemas potencialmentemortales.

�� Vía aérea estable�� ES posible mantener la vía aéreapermeable- Maniobras para abrir la vía aérea- Dispositivos: vía aérea oral o nasal

�� NO es posible mantener la víaaérea permeable- Bolsa-válvula-mascarilla (BVM)- TE (secuencia rápida de intubación)- Cricotirotomía


las heridas en el cuero cabelludo, por ejem-plo, pueden estar asociadas a gran pérdidade sangre. Se debe usar un vendaje compre-sivo delgado más que uno voluminoso paraaplicar la presión adecuada en el sitio desangrado. Se puede administrar de manerainmediata expansión del volumen con líqui-dos intravenosos. En ocasiones, obtener elacceso intravenoso es el procedimiento quemás vidas puede salvar.

Estado de concienciaSe determina con una rápida evaluaciónneurológica. Se debe evaluar si el niño estáalerta, si responde al estímulo verbal o dolo-roso o si no responde (AVDN).Además, sedebe examinar el tamaño y la simetría de laspupilas, y su respuesta a la luz. Se puede rea-lizar un rápido examen de la motricidadpara determinar si se mueven los miem-bros. El examen neurológico detalladopuede esperar hasta la evaluación secunda-ria. Algunos servicios médicos asignan –enesta instancia– una puntuación según laEscala de Coma de Glasgow (GlasgowComa Score, GCS), en sus versiones paraadultos/niños y lactantes (Tablas 3 y 4,Cuadro 6). Una puntuación de 8 o menosindica alteración neurológica importante, loque significa que la vía aérea deberá ser ase-gurada con un TE.

Exposición/entornoEste paso supone observar el cuerpoentero del paciente por lo cual es precisoquitarle la ropa para una evaluación com-pleta. El entorno se relaciona con unaapropiada regulación de la temperatura.Hay que considerar que los lactantes pue-

oxígeno en el aire inspirado, color de lapiel). Algunos pacientes, como los quepadecen contusiones pulmonares, necesi-tarán ventilación con presión positiva.Esto puede ser provisto inicialmente conBVM hasta que se obtenga una vía aéreadefinitiva. Los nuevos criterios para eva-luar la ventilación incluyen el uso demonitores de CO2. Por último, se debeinspeccionar la pared torácica para inves-tigar signos de neumotórax o de otrostraumatismos de la pared del tórax.

Circulación Luego de evaluar y estabilizar la vía aérea y larespiración, se continúa con la evaluación dela circulación. Se puede determinar si la circu-lación es adecuada a través del examen de lapresión y la frecuencia del pulso, a nivel peri-férico y central. El tiempo de llenado capilar,si bien puede verse afectado por factoresambientales como la temperatura, tambiénpuede ayudar a determinar la perfusión peri-férica. Se debe medir la presión arterial, perosin olvidar que en los niños la circulaciónpuede estar comprometida aun cuando pre-sentan presión arterial normal. La hipoten-sión en los niños no será evidente hasta quese haya perdido el 25-30% de la volemia. En los niños, la taquicardia es un marca-

dor temprano de hipovolemia. Representaun mecanismo de compensación de la pér-dida de sangre y es más intensa en los niñosque en los adultos. Una vez instalada la hipo-tensión, el estado del niño es muy grave. Se recomienda controlar cualquier

hemorragia externa por presión directasobre la herida, si es necesario. Esto incluyeinspeccionar la parte de atrás del paciente;

En los niños, la taquicardia es un marcador temprano de hipovolemia.Representa un mecanismo de compensación de la pérdida de sangre y es más intensa enlos niños que en losadultos.

Se recomienda contro-lar cualquier hemorra-gia externa por pre-sión directa sobre laherida.


den sufrir hipotermia rápidamente por sualta relación superficie corporal -volumen;esto es particularmente importante si el niñoestá mojado.

Evaluación secundariaLa evaluación secundaria comienza luego dela evaluación ABCDE y del tratamiento inicialde las entidades potencialmente mortales.

Se evalúan los signos vitales y se colocanlos monitores adecuados, si son necesarios.La evaluación secundaria consiste en un exa-men físico completo y detallado. Tambiénincluye el relato del evento traumático y unaanamnesis breve (alergias, medicaciones,enfermedades previas, última comida). Enesta etapa el paciente debe estar bajo moni-torización continua y deben realizarse estu-

TABLA 3. Escala de Coma de Glasgow (adulto/niño)

Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora

4. Espontánea 5. Orientado y conversa 6. Obedece orden verbal

3. Por orden verbal 4. Desorientado y conversa 5. Localiza el dolor

2. Por dolor 3. Palabras inapropiadas 4. Retira por dolor

1. Sin respuesta 2. Sonidos incomprensibles 3. Flexión al dolor

1. Sin respuesta 2. Extensión al dolor

1. Sin respuesta

TABLA 4. Escala de Coma de Glasgow (lactantes)

Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora

4. Espontánea 5. Balbuceo 6. Espontánea

3. Al habla 4. Gritos de irritación 5. Localiza el dolor

2. Por dolor 3. Gritos de dolor 4. Retira por dolor

1. Sin respuesta 2. Gemidos, lamentos 3. Flexión

1. Sin respuesta 2. Extensión

1. Sin respuesta

La evaluación secundaria comienzaluego de la evaluaciónABCDE y del tratamiento inicial delas entidades potencialmente mortales.


dios radiológicos y de laboratorio. Los cuida-dos definitivos pueden comenzar con inmo-vilización de las fracturas y vendaje de lasheridas. Finalmente, un miembro del equipode salud debe brindar apoyo emocional alniño hasta que se presenten los familiares.

Puntuación delpolitraumatismo pediátricoLa puntuación del politraumatismo pediá-trico (PTP) se utiliza para evaluar rápida-mente la gravedad de la herida. También

puede ser útil para clasificar a los niños yderivarlos a centros de politraumatismopediátrico. Incluye seis parámetros, deter-minados durante la evaluación inicial. Losniños con puntuación ≤8 deben ser trata-dos en un centro de trauma previamentedesignado (Tablas 5 y 6).

¿Cuáles son las lesionestraumáticas más frecuentesen los niños?Traumatismo craneoencefálicoEl traumatismo craneoencefálico es unade las lesiones traumáticas más frecuen-tes en la infancia. En general, los niños tie-nen un cráneo más delgado y flexible quetransfiere la fuerza del traumatismo alcerebro con mayor intensidad que en losadultos. Anatómicamente, los niños máspequeños tienen la cabeza desproporcio-nadamente grande, y los músculos delcuello más débiles que los adultos. Así,cuando los niños están involucrados enun evento traumático tienden a caer de

TABLA 5. Puntuación de traumatismo pediátrico

Categoría +2 +1 -1

Tamaño/peso >20 kg 10-20 kg <10 kg

Vía aérea Normal Estable No estable

PA sistólica >90 mm Hg 50-90 mm Hg <50 mm Hg

Estado de conciencia Despierto Confuso Coma

Herida abierta Ninguna Menores Mayores

Fracturas Ninguna Cerrada Múltiples o expuestas

CUADRO 6. Valores de laEscala de Coma de Glasgow

PA = Presión arterial; SNC = Sistema nervioso central

�� Una puntuación entre 13 y 15puede indicar lesión leve en lacabeza

�� Una puntuación entre 9 y 12 puedeindicar lesión moderada en la cabeza

�� Una puntuación ≤8 indica lesióngrave en la cabeza (en general, serequiere intubación endotraqueal)

Adaptado de: American College of Surgeons. Advanced Trauma LifeSupport: Course for Physicians, 1993.


axonal difusa o hemorragia intracraneal(Figura 7). Las lesiones cerebrales secundarias son

las que ocurren pasado un tiempo deltraumatismo, como consecuencia de efec-tos metabólicos, por ejemplo, isquemia oedema cerebral. Estas lesiones aparecenpor lo general horas o días después delevento traumático y pueden ser minimi-zadas con atención médica adecuada.La atención de un niño con una LCT

comienza con el ABC (Airway, Breathing,Circulation). Es necesario mantener la víaaérea, con precauciones para proteger lacolumna cervical. Todos los niños debenrecibir oxígeno al 100% y es necesarioconsiderar la intubación en pacientes conuna puntuación de GCS ≤8 o en los queno se puede mantener estable la víaaérea. Se debe administrar asistencia res-piratoria para mantener una PCO2 de 35a 40 mm Hg. Si hay signos clínicos de her-nia cerebral o de deterioro neurológico,

cabeza. Cuando un niño se presenta conuna lesión cerebral importante, tambiénconocida como lesión cerebral traumática(LCT), se deberá considerar la provisiónde oxígeno al cerebro y la presión de per-fusión cerebral (PPC). La PPC es la diferencia entre la presión

arterial media y la presión intracraneal. Esimportante mantener una buena presiónarterial media y llevar a cabo medidas quedisminuyan la presión intracraneal. Sinembargo, algunas sólo pueden ser efec-tuadas en la sala de cuidados intensivos.Cuando la presión intracraneal aumen-

ta de manera significativa, pueden ocurriralteraciones en los signos vitales. La tríadade Cushing consiste en hipertensión arte-rial, bradicardia y respiración irregular.Por lo general, en los niños la primeramanifestación que se observa es la bradi-cardia, que puede servir como signo dehernia cerebral inminente.Las LCT se clasifican en primarias y

secundarias. La lesión cerebral primaria esla que ocurre durante el traumatismo ypuede incluir contusión cerebral, lesión

>8 Predice mortalidad <1%

<8 Se sugiere derivación a centro específico

4 Predice mortalidad = 50%

<1 Predice mortalidad >98%

TABLA 6. Puntuación de traumatismopediátrico

FIGURA 7. Tipos de hemorragia intracraneal

�� Epidural�� Subdural �� Subaracnoidea�� Intracerebral

Hemorragia subdural con desviación de lalínea media

Cuando un niño sepresenta con unalesión cerebral importante, tambiénconocida como lesióncerebral traumática, sedeberá considerar laprovisión de oxígeno al cerebro y la presión de perfusión cerebral.

Adaptado de: Tepas JJ, Alexander RH, Campbell JD, et al. An improved sco-ring system for assessment of the injured child. J Trauma 1985; 25:720.


puede ser necesaria una PCO2 menor. En cuanto a la circulación, se debe

mantener la presión arterial media y evi-tar la hipotensión. Se debe establecer unacceso venoso y administrar soluciónfisiológica, ringer lactato o glóbulos rojosdesplasmatizados. Si la hipotensión per-siste después de la expansión de la vole-mia, puede ser necesario el tratamientomedicamentoso para sostener la presiónarterial. Una vez que el niño está euvolé-mico, se pueden administrar líquidosintravenosos según las necesidades demantenimiento. Se pueden realizar radiografías y estu-

dios de laboratorio, como electrolitosséricos, glucemia, hemograma completo,tiempos parciales de tromboplastina y deprotrombina, e índice normalizado inter-nacional (RIN) (las LCT pueden generartrastornos de la coagulación). Se debemantener la cabeza en una posición neu-tral con un collar cervical rígido. Entre las medicaciones necesarias se

pueden incluir agentes que aporten unasedación corta y analgesia, como mida-zolam (0,1 mg/kg) y fentanilo (1-2mcg/kg). Si hay signos de hipertensiónintracraneal, como asimetría de las pupi-las, postura anormal o tríada de Cushing,otras medidas terapéuticas incluyen seda-ción profunda, manitol (0,5-1 g/kg), ehiperventilación (a PCO2 de 25-30 mmHg) hasta mejorar los signos clínicos. Lahiperventilación se debe reservar para laslesiones graves, sin respuesta terapéuticaadecuada a las otras intervenciones.Finalmente, hay que considerar la coloca-ción de una sonda de Foley y de una sonda

nasogástrica u orogástrica en pacientescon lesión cerebral postraumática grave.

Lesiones torácicasEn los niños, las lesiones torácicas estánasociadas con alta mortalidad. Debido a lamayor elasticidad de las costillas y delesternón, las fracturas son menos fre-cuentes que en los adultos; sin embargo,hay una mayor tasa de transferencia deenergía a las estructuras subyacentes(Cuadro 7).Las contusiones pulmonares son las

lesiones más frecuentes en el traumatismotorácico. Suelen ser pasadas por alto por-que inicialmente los signos clínicos suelenser sutiles. La contusión pulmonar es esen-cialmente un hematoma en el pulmón, conpasaje de sangre a los alvéolos y al inters-ticio, y edema. La gravedad se relacionacon la extensión de tejido pulmonar lesio-nado. Los signos y síntomas clínicos inclu-yen marcas en el tejido blando del tórax,

CUADRO 7. Frecuencia delesiones torácicas en politrauma-tismo pediátrico

�� Contusión/laceración pulmonar

(53%)�� Neumotórax/hemotórax (38%)�� Fracturas esternón/costillas (36%)�� Otras lesiones:

- Cardíaca (5%)

- Diafragma (2%)�� Vasos sanguíneos mayores (1%)

Adaptado de: Kassis K, Grady M. Trauma and burns in Johns Hopkins.En: Gunn VL. Nechyba C, eds. The Harriet Lane Handbook: A Manualfor Pediatric House Officers, 16a ed., St. Louis: Mosby, 2002:79-94.

En los niños, las lesiones torácicasestán asociadas conalta mortalidad.


taquipnea, uso de músculos respiratoriosaccesorios e hipoxia. Se debe realizar unaoximetría de pulso continua, determinarlos gases en sangre y evaluar el grado dedisminución de la PO2 y de aumento de laPCO2. El tratamiento de las contusionespulmonares consiste en la administraciónde oxígeno, la monitorización cuidadosa yla intubación con presión positiva al finalde la espiración, si es necesaria. En todos los neumotórax el aire entra en

la cavidad pleural, lo que resulta en pérdidade la presión negativa y colapso del pulmón.El aire puede entrar a través de un agujeroen la pared torácica o en el pulmón, losbronquios o la tráquea. Existe neumotóraxabierto cuando hay una abertura en la pareddel tórax. El tratamiento inmediato de estaentidad consiste en la aplicación de vendajeoclusivo. El neumotórax puede ser simple oa tensión. El examen de la tráquea ayuda adiferenciar uno de otro. Se establece el diag-nóstico de neumotórax a tensión cuandohay desviación de la tráquea hacia el ladoopuesto al neumotórax, ausencia de ruidosrespiratorios, hipotensión y posiblementedistensión de las venas del cuello. En losniños, puede ser difícil determinar clínica-mente la distensión yugular y la desviaciónde la tráquea. El neumotórax a tensión es undiagnóstico clínico que requiere descom-presión inmediata mediante la inserción deuna aguja en el segundo espacio intercostal,al nivel de la línea media clavicular, o la colo-cación de un tubo de drenaje torácico en elcuarto o quinto espacio intercostal, al nivelde la línea media axilar (Figura 8).El hemotórax es la acumulación de san-

gre en el espacio pleural, lo que puede

comprimir el pulmón. Un hemotóraxmasivo indica una gran lesión pulmonar,con posible compromiso de los grandesvasos (Figura 9). En la terapia del hemotórax es funda-

mental eliminar la sangre con un tubo dedrenaje torácico (ubicación posterior) ytratar la hipovolemia.Cuando se acumula líquido en el saco del

pericardio se produce taponamiento peri-cárdico. En los traumatismos este líquido essangre y, por lo general, se manifiesta enminutos u horas después del incidente. Elfluido restringe la actividad del miocardio,

FIGURA 8. Neumotórax

�� Simple vs. tensión

- Tráquea

- Distensión yugular�� Entrada de aire a la caja torácica

- Pérdida de presión negativa

- Colapso del pulmón

- Orificio en la pared torácica

vs. orificio en pulmón,

bronquios, tráquea�� Abierto

- Vendaje oclusivo�� En niños puede ser difícil determinarla distensión yugular y la desviaciónde la tráquea así como identificar enqué hemitórax disminuye la entradade aire.

En la terapia delhemotórax esfundamental eliminar lasangre con un tubo dedrenaje torácico(ubicación posterior) ytratar la hipovolemia.


por lo que disminuye el gasto cardíaco y seobstaculiza el retorno venoso. Clínicamente,la tríada de Beck sugiere taponamiento peri-cárdico: disminución del pulso, distensión delas venas del cuello y apagamiento de losruidos cardíacos. Pueden ocurrir arritmias,incluidas bradicardia, actividad eléctrica ine-fectiva y asistolia. El tratamiento incluyepericardiocentesis y administración de líqui-dos intravenosos. Se debe sospechar estecuadro cuando se ha producido un trauma-tismo penetrante del tórax. Se deben bus-car marcas en el tejido blando, como laentrada de un objeto penetrante y hemato-mas sobre la pared torácica.

Trauma abdominal Las lesiones abdominales son la terceracausa de muerte por traumatismos en losniños, luego de las lesiones craneales ytorácicas.

Las lesiones abdominales pueden afec-tar órganos sólidos o huecos. La lesiónmás frecuente es la del bazo. En general, elabdomen representa un sitio de hemorra-gia silente que puede causar hipovolemia;otros sitios de hemorragia silente quepueden causar hipovolemia son la pelvis yel retroperitoneo.Para el tratamiento es fundamental

reponer líquidos y/o glóbulos rojos des-plasmatizados así como revaluar cons-tantemente el estado hemodinámico.Para la mayoría de los pacientes este tra-tamiento será suficiente; pocas veces senecesita hemostasis quirúrgica. Entre losrasgos particulares del abdomen de losniños se destacan la pared abdominaldelgada, el diámetro anteroposteriormenor, la mayor lordosis, el hígado y elbazo de tamaños proporcionalmentemayores, expuestos por debajo de la cajatorácica y un riñón que es más anteriorcon menos grasa perirrenal.

Lesiones de los miembrosLos traumatismos de los miembros sonentidades muy comunes. Las fracturasmás frecuentes son las de radio, cúbito yfémur, y pueden ser cerradas o expuestas.Es importante evaluar siempre el estadoneurovascular. El tratamiento inicial deltraumatismo de los miembros incluyereconocimiento, inmovilización, evalua-ción neurovascular y control del dolor. Si hay una herida abierta, primero se

debe limpiar la zona y luego cubrirla. Sepueden efectuar diferentes tipos deinmovilización. En la escena del desastrese usa lo que haya alrededor (madera,

FIGURA 9. Hemotórax

�� Acumulación de sangre en el espacio pleural- Compresión del pulmón

�� Hemotórax masivo, indica lesión: - de grandes vasos- cardíaca

�� Puede existir hipovolemia

Las lesiones abdominales son latercera causa de muerte por traumatismos en los niños, luego delas lesiones craneales ytorácicas.

El tratamiento inicialdel traumatismo de losmiembros incluyereconocimiento, inmovilización, evaluaciónneurovascular y control del dolor.


revistas, la otra pierna, etc.); al llegar ala instalación médica, las férulas de fibrade vidrio son ideales porque son másfuertes que el yeso y resisten mejor elagua (Cuadro 8).En la fractura de fémur es útil la trac-

ción debido a que se involucran grupos demúsculos mayores. Se debe tratar el dolorde los pacientes y sedarlos con narcóti-cos, sedantes y relajantes musculares.Las fracturas expuestas suman al trata-

miento médico la preocupación por lainfección. Por otra parte, las fracturasabiertas indican que ha intervenido unafuerza significativa; por lo tanto, es impor-tante investigar otras lesiones. Ademásde la infección, pueden presentarse otrascomplicaciones como atrapamiento ycompresión de nervios. El tratamiento deuna fractura expuesta incluye limpiarla,cubrirla sin suturar la herida, administrarantibióticos intravenosos e inmovilizar.Estas lesiones idealmente necesitan des-bridamiento quirúrgico (Figura 10).Las fracturas de la pelvis son preocu-

pantes porque ocurren con accidentesde alta energía; la pérdida de sangrepuede ser significativa. La pelvis puedeestar fracturada en un solo lugar, con locual sería una fractura estable, o lo quees más frecuente, en múltiples lugares, ypodría ser una fractura inestable. Entrelas lesiones asociadas con este tipo defractura pélvica se incluyen lesiones geni-

FIGURA 10. Fracturas expuestas

CUADRO 8. Claves para unentablillado adecuado

�� Antes de inmovilizar, limpiar y vendar cualquier herida de la piel

�� Rellenar en capas antes de colocarla férula, con relleno extra en lospuntos de presión

�� Asegurar la férula por encima y pordebajo de la fractura

�� Suponen fuerza significativa: investigar otras lesiones

�� Complicaciones: infección, impacto sobre nervios

�� Tratamiento: limpiar, cubrir, nocerrar, administrar antibióticos IV,inmovilizar

�� Desbridamiento quirúrgico

tourinarias, lesiones abdominales y alte-raciones vasculares (por ejemplo, roturade la vena pélvica). La única medida tem-poraria para evitar la hemorragia causada


por una fractura inestable (Figura 11)puede ser envolver la pelvis con unasábana bien ajustada, hasta que se apliqueel tratamiento quirúrgico.Las fracturas que requieren consulta

con un ortopedista son las que compro-meten las articulaciones o el cartílago decrecimiento; las localizadas alrededor delcodo o la rodilla, con tumefacción impor-tante del tejido blando (preocupación porcompromiso del compartimiento); y lasasociadas a heridas abiertas o a signos derotura vascular o nerviosa.

FIGURA 11. Fractura pélvica

SECCIÓN II I / LESIONES TRAUMÁTICAS

LESIONES TRAUMÁTICAS SEGÚN EL TIPO DE DESASTRE

OBJETIVOS�� Determinar los procedimientos

específicos para el cuidado de lesionespor incendios y quemaduras en general.

�� Destacar las características de laslesiones provocadas por bombas oexplosiones, y su tratamiento inicial.

�� Caracterizar el síndrome de aplastamiento,sus consecuencias y tratamiento.

QuemadurasLas lesiones por quemaduras incrementanla morbimortalidad de todo paciente contrauma debido a sus particulares caracterís-ticas fisiopatológicas. La intervención tem-prana y las maniobras de reanimación afec-tan directamente la supervivencia y el gradode incapacidad a largo plazo. Un estudioreciente que incluyó a niños con quemadu-ras en más del 80% de toda la superficie delcuerpo reveló que los mayores determinan-tes de mortalidad eran área total quemada,edad, lesiones por inhalación, tiempo hastala reanimación y cantidad de fluidos admi-nistrados (Wolf et al., 1997).

Fisiopatología Las quemaduras causan lesiones locales yalteraciones sistémicas según el tipo y elgrado de la quemadura. La respuesta local

no sólo involucra la coagulación directa deltejido, sino también reacciones microvascu-lares en la dermis circundante que aumen-tan la extensión de la lesión (Aggerwal et al.,1994). La respuesta sistémica incluye la libe-ración de mediadores vasoactivos. Así, conquemaduras en más del 20% de la superficiecorporal se produce edema intersticial entodo el cuerpo debido a la acción de media-dores químicos y a la hipoproteinemia.En la evaluación inicial, es prioridad ase-

gurar una vía aérea adecuada. Las lesionespor inhalación son fundamentalmente undiagnóstico clínico, ya que muchos pacien-

TRATAMIENTO INICIAL DE LAS QUEMADURAS DE MODERADAS AGRAVES

• Desvestir al paciente.• Evaluar el tamaño y la gravedad de laquemadura.

• Enfriar las zonas quemadas con agua estéril.• Mantener tibio al paciente para evitar lahipotermia.

• Intubación en secuencia rápida temprana encasos de lesión por inhalación.

• Reposición de la volemia según la fórmulade Parkland. (Ver Apéndice para otras opciones)

• Evaluar la necesidad de escarotomía.• Vigilar la aparición de indicios derabdomiólisis.

• Cubrir todas las zonas quemadas conapósitos secos estériles.

• Derivar a un centro especializado paraquemados.

123SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS

tes quemados no presentan signos pato-lógicos en la radiografía de tórax y altera-ciones mínimas (o ninguna) en la funciónpulmonar. Los signos que sugieren lesio-nes por inhalación son depresión del sen-sorio, dificultad respiratoria u obstruc-ción de la vía aérea superior, material car-bonoso alrededor de la boca o la nariz,cejas, pestañas o vello nasal chamuscadosy quemaduras en la cara o el cuello.Las consecuencias fisiopatológicas de la

lesión por inhalación son edema de la víaaérea superior por lesión térmica directa,exacerbada por la filtración capilar sistémi-ca; broncoespasmo por irritantes aerosoli-zados, oclusión de la vía aérea pequeñapor acumulación de material endobron-quial descamado y pérdida del mecanismode depuración ciliar. Además, puedenaumentar el espacio muerto y los cortocir-cuitos intrapulmonares por acumulaciónde líquido en los alvéolos, y disminuir ladistensibilidad del pulmón y de la paredtorácica por edema intersticial y edemaalveolar. También puede ocurrir infeccióndel árbol traqueobronquial denudado (tra-queobronquitis) o del parénquima pulmo-nar (neumonía) (Sheridan, 2002).Cualquier paciente con manifestaciones

clínicas de lesión por inhalación debe serintubado de inmediato, ya que luego elcreciente edema de la vía aérea dificultaráel procedimiento o lo hará imposible. Parala intubación de víctimas con quemadurasse debe contar con TE de menor calibre alindicado por el tamaño del paciente y conel equipo necesario para realizar una crico-tirotomía de urgencia. El edema de la víaaérea superior por lo general desapareceen dos o tres días. Esto se puede facilitar si

se levanta la cabecera de la cama y se evitala administración excesiva de líquidos parala reexpansión del volumen. En cuanto a la inhalación de humo, tam-

bién se debe considerar la exposición amonóxido de carbono y, con menor fre-cuencia, a cianuro de hidrógeno, ya queambos gases bloquean la capacidad del cuer-po para utilizar oxígeno. En la escena deldesastre, la asistencia respiratoria al pacientecon quemaduras siempre debe incluir el tra-tamiento inicial con oxígeno al 100%mediante una máscara de dos vías. Si se sos-pecha exposición al monóxido de carbono(alteración del estado mental, pérdida de laconciencia, cefalea, vómitos, etc.), frecuenteen quemaduras que ocurren en lugarescerrados, se debe administrar oxígeno al100% para disminuir la vida media de la car-boxihemoglobina de 4,5 horas a 50 minutos.En esta situación, la oximetría de pulso no esprecisa y la saturación de oxígeno sólopuede ser determinada por la medición delos gases en sangre arterial. En caso de enve-nenamiento con cianuro se puede requerirun kit de antídoto contra este tóxico.Otra cuestión relacionada con la fun-

ción pulmonar es el broncoespasmogenerado por partículas y gases inhalados.Este problema con frecuencia mejora conbroncodilatadores inhalados e intraveno-sos, infusiones de epinefrina en dosisbajas o corticoides por vía parenteral(Carlotto et al., 2005). Los ventiladores dealta frecuencia son otra opción parapacientes con insuficiencia grave en la oxi-genación (Schwartz et al., 1989). Por último, las quemaduras importantes

en el torso pueden limitar la capacidad ven-tilatoria de los pacientes y pueden requerir

124 SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS

escarectomía, para permitir que la pareddel tórax se expanda (Thomas et al., 2003).

CirculaciónDurante las horas siguientes a las quemadu-ras graves se produce intensa filtración delíquido desde los capilares al intersticio. Poresto es fundamental administrar líquidospara reexpandir el volumen intravascular,especialmente a pacientes con quemadurasque afectan más del 15-20% de su superficiecorporal. Según diversos estudios, el factorque más contribuye a la mortalidad de unpaciente con quemaduras masivas es el tiem-po que transcurre entre la lesión y elcomienzo de la administración de líquidos(Wolf et al., 1997; Kagan y Warden, 2001). Lamayoría de las fórmulas de reexpansión coin-cide en que la mitad del volumen calculadodebe ser administrado dentro de las prime-ras 8 horas y la segunda mitad, en las restan-tes 16 horas, en un período total de 24horas. En general, los líquidos administradosdurante las primeras 24 horas de tratamien-to deben ser cristaloide isotónico o soluciónRinger lactato. Las soluciones de coloides ysangre en general no se administran durantelas primeras 24 horas posteriores a una que-madura, pero en caso de quemaduras gravespuede ser beneficioso un tratamiento caute-loso con albúmina. El régimen recomendadopara resucitación consiste en administrar lamínima cantidad de fluidos necesarios parauna adecuada perfusión de los tejidos y diu-resis de por lo menos 1 ml/kg/hora.Dos de las fórmulas para el cálculo de los

líquidos a administrar son la fórmula deParkland y la de Carvajal o Galveston. La pri-mera es utilizada con mayor frecuencia y esútil sólo como guía para iniciar la reposición

de la volemia. La reposición posterior depen-de del estado del paciente. Esta fórmula sebasa en la administración de 2 a 4 ml de solu-ción por porcentaje de quemadura multipli-cado por el peso corporal del niño en kg. Lafórmula de Parkland no incluye el tratamien-to de mantenimiento (Cuadro 9).La fórmula de Carvajal o Galveston, a

diferencia de la anterior, basa el cálculo enel área de superficie corporal en lugar delpeso del paciente. De esta manera, para elcálculo de la superficie corporal se tiene encuenta, además del peso, la talla del niño.Cuando se trata de niños, puede usarseesta fórmula para calcular la cantidad defluido a reponer (ver Apéndice).

Estimación de la extensión de lasquemadurasExisten varios esquemas a ser utilizados.Por un lado, puede utilizarse la regla delos nueves, que fue diseñada inicialmentecalculando proporciones corporales deadultos pero que ha sido adaptada paraniños tal como muestra la Figura 13.El gráfico de Lund-Browder calcula de

modo más específico la superficie quema-da en niños de hasta 10 años, ya que con-templa los cambios en las proporcionescorporales según la edad, como por ejem-plo, el tamaño desproporcionado del cue-llo y la cabeza en relación a las extremida-des inferiores (Tablas 7 y 8, Figura 12). Para quemaduras de segundo grado o más

graves se puede utilizar la superficie de lapalma de la mano (sin dedos) que equivale a0,5-1,0% de la superficie corporal total(Kagan y Warden, 2001; Sheridan et al., 1995).Las quemaduras se pueden clasificar según

la profundidad. Las de primer grado sonrojas, secas y dolorosas; las de segundo grado,

125

CUADRO 9. Cálculo de las necesidades de líquidos para la reexpansión

TABLA 7. Estimación de las quemaduras (edad vs. área)

FÓRMULA DE PARKLAND

Primeras 24 horasAdultos y niños >20 kg

- Ringer lactato: 2-4 ml/kg/% quemadura/24 h (la mitad en las primeras 8 horas, la otra mitad en las siguientes 16 h)- Coloide: nada

NOTAS: Si el paciente presenta hipotensión, administrar bolo de 20 ml/kg de cristaloide, hasta lograr la normotensión.

Segundas 24 horas, según volumen urinario, administrar:<1 ml/kg/h: bolo 20 ml/kg de solución cristaloide1-3 ml/kg/h: continuar con la fórmula de Parkland>3 ml/kg/h: reducir la tasa a 2/3 de la fórmula inicial

Diuresis según la edad del paciente:- Adultos: 0,5 ml/kg/h- Niños: 1 ml/kg/h- Lactantes: 1-2 ml/kg/h

Edad 0-1 1-4 5-9 10-14 15 II° III° % ASCQÁreasCabeza 19 17 13 11 9Cuello 2 2 2 2 2Tronco anterior 13 13 13 13 13Tronco posterior 13 13 13 13 13Glúteo derecho 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5Glúteo izquierdo 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5Genitales 1 1 1 1 1Muslo derecho 5,5 6,5 8 8,5 9Muslo izquierdo 5,5 6,5 8 8,5 9Pierna derecha 5 5 5,5 6 6,5Pierna izquierda 5 5 5,5 6 6,5Pie derecho 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5Pie izquierdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5Brazo derecho 4 4 4 4 4Brazo izquierdo 4 4 4 4 4Antebrazo derecho 3 3 3 3 3Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3Mano derecha 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5Mano izquierda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5TOTAL

SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS


FIGURA 13. Regla de los 9 y ajuste al paciente pediátrico

ADULTO

Cabeza = 9%(anterior yposterior)

Tronco (anterior)= 18%

Tronco (anterior)= 18%

Espalda = 18%

Miembro superiorizquierdo (anterior yposterior) = 9%

Miembro superiorderecho (anterior yposterior) = 9%

Miembro inferiorderecho (anterior y posterior) = 13,5%

Miembro inferiorizquierdo (anterior y posterior) = 13,5%

Perineo = 1%

Miembro superiorizquierdo (anterior yposterior) = 9%

Espalda = 18%

Cabeza = 18%(anterior y posterior)

Perineo = 1%

Miembro inferiorizquierdo (anterior y posterior) = 18%

Miembro inferiorderecho (anterior y posterior) = 18%

Miembro superiorderecho (anterior yposterior) = 9%

NIÑO

TABLA 8. Evaluación de las quemaduras FIGURA 12. Registro de Lund-Browder

Áreas % Total III°

Cabeza / CuelloTronco anteriorTronco posteriorBrazo / Antebrazo derechoBrazo / Antebrazo izquierdoGlúteo derechoGlúteo izquierdoGenitalesMuslo derechoMuslo izquierdoPierna / Pie derechoPierna / Pie izquierdo

..... .. . I°Il°Ill°

NOTA: No sumar las quemaduras de primer grado en el cálculo de la superficie de extensión.


útiles en el tratamiento de las quemadu-ras; se deben cubrir las lesiones con unavenda limpia y seca.El tratamiento sigue con la limpieza y el

desbridamiento de la epidermis suelta ylas ampollas. Se pueden aplicar agentestópicos como gasas impregnadas en vase-lina, crema con acetato de mafenida,ungüento triple antibiótico y solución denitrato de plata. Las lesiones más superfi-ciales (que involucran la epidermis) y laslesiones faciales se pueden cubrir inicial-mente con una venda limpia y seca, o conbacitracina o vaselina. Las quemadurasmás profundas se deben limpiar y vendarcon sulfadiazina de plata. Las lesiones tra-tadas con agentes tópicos acuosos, enespecial los que contienen plata, se aso-cian con hiponatremia secundaria, querequiere cristaloide isotónico y agregadode sal en los líquidos administrados porvía enteral. Es fundamental controlar concuidado la natremia debido a posibles ede-mas cerebrales y convulsiones por la hipo-natremia grave (Sheridan, 2002). Tambiénes fundamental la profilaxis antitetánica.Otro aspecto de la atención de las que-

maduras es investigar signos de compromi-so tisular. Ciertos tipos de quemaduras (porejemplo, las que afectan toda la circunferen-cia de un miembro, las del torso, las abdomi-nales y las producidas por electricidad) tie-nen riesgo particular de compromiso tisular.El dolor y el color son poco confiablescomo indicadores de la perfusión; en gene-ral, una extremidad tibia está bien perfundi-da. Se debe retirar toda ropa estrecha, en loposible elevar la región quemada y contro-lar cuidadosamente los pulsos. No se debeesperar la aparición de síndrome del com-

rojas, húmedas y muy dolorosas; las de tercergrado, correosas, secas, insensibles y cerosas;y las de cuarto grado involucran tejidos sub-yacentes, tendones y huesos.

Rehidratación oralHabitualmente se recomienda que lospacientes con quemaduras de más del 15-20% de la superficie corporal reciban loslíquidos de reexpansión por vía intravenosa.Esto no se puede aplicar en ciertos tipos detraumatismo o situaciones con pocosrecursos. Por lo tanto, cuando es necesarioadministrar los fluidos de manera tempranaa fin de disminuir la morbimortalidad, variosautores han sugerido soluciones de rehidra-tación oral, similares al lactato de Ringer,que se administran con glucosa, o la solu-ción de rehidratación oral de la OMS (conun rango de osmolaridad de 260-330mOsm/l) para administración oral o porsonda nasogástrica (Thomas et al., 2003). Elinconveniente de la rehidratación oral conpacientes quemados se relaciona con elincremento del tiempo de absorción res-pecto a los fluidos intravenosos y con posi-bles alteraciones de la función intestinalsecundarias a la mala perfusión esplácnica.

¿Cómo es el cuidado inicial de las lesiones por quemaduras?El tratamiento comienza por detener elproceso de quemado. Se debe envolver alniño en una manta o alfombra, sin cubrir-le la cabeza para evitar la inhalación de lasemanaciones. En caso de quemaduras químicas se acon-

seja enjuagar con abundante agua limpia. La ropa y las alhajas deben ser retira-

das. Las vendas frías o húmedas no son

En el caso de quemaduras químicasse aconseja irrigar conabundante agua limpia.


En una situación de desastre con grancantidad de pacientes quemados y pocosrecursos, se debe dar prioridad para hospi-talizar a los niños con más del 10% desuperficie quemada, a los que tienen la cara,las manos, los pies o el perineo afectados, alos que tienen articulaciones afectadas ylesiones circunferenciales y a los que porestas u otras lesiones no pueden ser trata-dos ambulatoriamente. Es prudente intentarestablecer al menos una vía IV en pacientescon quemaduras superiores al 10% de lasuperficie corporal e iniciar la reposición delíquidos cristaloides con bolos de 20 ml/kg.Las quemaduras que afectan la vía aérea

también necesitan intervención urgenteen el lugar de la emergencia, tal como laprotección de la vía aérea y administra-ción de líquidos. Se debe tratar el dolor, administrando

analgésicos y sedantes, ajustando la dosishasta lograr el efecto deseado. El pacientedeberá ser trasladado cuanto antes.Cuando el traslado sea demorado o pro-longado, consulte con el departamento dequemados del hospital de referencia paradeterminar el ritmo de la reposición delíquidos endovenosos.

Lesiones por explosionesLas bombas y los explosivos pueden causarlesiones específicas. Las lesiones frecuentesen los sobrevivientes de una explosión sonlas heridas penetrantes y los traumatismoscerrados. La lesión del pulmón es la másfrecuente de las lesiones mortales. Lamitad de las víctimas buscará atenciónmédica dentro de la primera hora. El triángulo invertido (�) recuerda que

primero llegarán al hospital los individuosmenos heridos y después, los más graves.

partimento para efectuar la escarectomía.Como las escaras son insensibles, el proce-dimiento se puede realizar a la cabecera delpaciente, bajo sedación y analgesia. Se pue-den requerir fasciotomías quirúgicas enpacientes con grandes quemaduras y edematisular generalizado.

Situaciones especiales Lesión eléctrica La exposición a corriente eléctrica de baja ymediana intensidad puede causar lesionescon destrucción local y alteraciones sistémi-cas. La exposición a alto voltaje causa com-plicaciones neurológicas y oculares tardías. Esnecesario controlar de manera reiterada losmiembros afectados para detectar edemadentro del compartimento que requiera des-compresión. Se debe colocar una sonda vesi-cal para detectar y tratar mioglobinuria.

Lesión químicaSe debe irrigar la herida con abundante agualimpia (cristaloide isotónico en lesiones delglobo ocular). Es necesario controlar cuida-dosamente los niveles de electrolitos.

Lesión con alquitrán Se debe irrigar con agua para enfriar elalquitrán fundido e interrumpir el proce-so de quemado. Después, retirar el alqui-trán frío con solvente lipofílico durante eldesbridamiento.En resumen, el tratamiento inmediato de

los pacientes quemados –con control de lavía aérea, los líquidos y los electrolitos, y elestado clínico– tiene un efecto directosobre la morbimortalidad del paciente. Eltratamiento definitivo estará determinadopor el grado de lesión, las lesiones concomi-tantes y los recursos disponibles.

El triángulo invertido(�) recuerda queprimero llegarán alhospital los individuosmenos heridos ydespués, los másgraves.

El tratamientoinmediato de lospacientes quemadoscon control de la víaaérea, los líquidos y loselectrolitos, y el estadoclínico tiene un efectodirecto sobre lamorbimortalidad delpaciente.


las cavidades con aire/líquido: pulmones,oído, tubo digestivo. Puede causar emboliagaseosa que provoca accidente cerebro-vascular, abdomen agudo o lesión medular.

Lesión secundariaSon causadas por escombros que actúancomo proyectiles y pueden generar heri-das penetrantes y traumatismos cerrados.El 10% de éstos se produce en los ojos.

Lesión terciariaEste tipo de lesiones se produce cuando elcuerpo es lanzado por la onda expansiva.Son fracturas, lesiones cerebrales, amputa-ciones traumáticas y otras lesiones.

Lesiones diversasOtras lesiones por explosiones incluyenquemaduras, aplastamiento, inhalación dehumo o gases tóxicos y otras lesiones.La lesión pulmonar es la lesión primaria

más frecuente entre las víctimas de explo-siones. Se puede manifestar hasta 48 horasdespués de la explosión. Posiblemente laaceleración/desaceleración desgarre elparénquima pulmonar del árbol vascular ycause hemorragia y embolia gaseosa. Lalesión pulmonar también se puede deber ala inhalación de humo; se observan disnea,

Los heridos de mayor gravedad, los queestán atrapados, cercanos al sitio de la explo-sión o no pueden caminar llegarán mástarde, después del rescate y en grupospequeños.Los explosivos se clasifican como de alto

orden (EA) o de bajo orden (EB). Los EA,como TNT, C-4, nitroglicerina o amonio,causan una onda de expansión supersónica.Los EB, como la pólvora negra o la nitroce-lulosa, provocan una explosión subsónica.La mayoría de las lesiones observadas

tras las detonaciones de EA son trauma-tismos cerrados, heridas penetrantes ylesiones térmicas. Las lesiones más fre-cuentes afectan los tejidos blandos y elcráneo. También suelen aparecer lesionesortopédicas. La lesión primaria por explo-sión es menos frecuente, pero debe serconsiderada porque a menudo es tardía,oligosintomática y potencialmente mor-tal. Esta lesión se produce por los cam-bios bruscos en la presión generados porla onda expansiva de la explosión. Comomuestra la curva de Friedlander, la ondaexpansiva genera una onda de shock quese expande en forma circular. La presiónaumenta de inmediato hasta alcanzar unpico de sobrepresión que declina expo-nencialmente a una presión inferior a lanormal (zona por detrás de la onda dealta presión) (Figura 14). El cambio rápi-do de presión causa la lesión primaria. Loscambios, tanto en la presión alta como enla baja, pueden provocar lesión.

¿Cuáles son los tipos de lesionesasociadas a explosiones? Lesión primaria Ocurre por el exceso de presión provo-cado por la onda explosiva. Afecta todas

FIGURA 14. Curva de Friedlander

Tiempo

Presión


tos, hemoptisis, dolor torácico e hipoxia.Inicialmente quizás ocurra la tríada deapnea, bradicardia e hipotensión. Se produ-cen diversas lesiones pulmonares, desdepetequias hasta hemorragias pulmonares. En general, la lesión primaria del pulmón

se manifiesta como contusión pulmonar.La aparición de los síntomas respiratoriosy la hipoxia puede ser fulminante o gradualdurante las primeras 48 horas posterioresa la explosión.Otras posibles lesiones son las fístulas

broncopleurales o la embolia gaseosaarterial, relacionadas con baja presiónarterial por hemorragia o presión alta dela vía aérea durante la reanimación conventilación con presión positiva. La embo-lia gaseosa arterial del cerebro o del cora-zón por una lesión explosiva primaria esla entidad que con mayor frecuencia causala muerte, ya sea de manera inmediata oen el momento de iniciar la ventilación apresión positiva. Todos los niños que tie-nen lesión pulmonar primaria deben reci-bir inicialmente oxígeno al 100%. En heridos con disminución asimétrica

de la entrada de aire y signos de shock, serecomienda toracocentesis inmediatapara descomprimir un posible neumotó-rax a tensión.Esta situación potencialmente mortal

se puede deber a cualquier combinaciónde lesiones primarias, secundarias, tercia-rias o diversas.El síndrome de dificultad respiratoria

aguda se puede manifestar dentro de las24-48 horas de la lesión inicial.

Lesiones cranealesLas muertes asociadas a lesiones cranea-les por explosión se relacionan funda-

mentalmente con hemorragias subarac-noideas o subdurales. Entre los sobrevi-vientes, es fácil identificar las lesionescerebrales importantes. Pero se deberecordar que las lesiones cerebrales levesson muy frecuentes y pueden pasar inad-vertidas. Otras lesiones pueden distraerla atención del profesional de la salud, loque complica el diagnóstico neurológico.Se debe prestar atención a los signos ysíntomas sutiles de posibles lesiones cra-neales leves como problemas de memo-ria, dolores de cabeza, desmayos, marchairregular, visión borrosa, irritabilidad yconfusión.

Lesiones abdominalesLa lesión primaria intestinal por explosiónes poco frecuente. Se produce ante unaexposición muy alta a la presión de aire.Las lesiones pueden incluir petequiasintestinales, hemorragias, grandes hema-tomas intramurales, laceración intestinal operforación del intestino. Cuando elcolon tiene gas acumulado, es el sitio másfrecuente de lesión. Las roturas puedenocurrir de forma aguda o varios días des-pués por la elongación, la isquemia y elsubsiguiente debilitamiento de la paredintestinal. También puede existir neumo-peritoneo a tensión. Otras posibles lesio-nes son las hemorragias mesentéricas,retroperitoneales o escrotales.

Lesiones ocularesHasta el 10% de las víctimas de explosio-nes padecen lesiones en los ojos. Las per-foraciones por proyectiles de alta velocidadse manifiestan como traumatismos pene-trantes. En el paciente se deben investigar

Hasta el 10% de lasvíctimas de explosionespadecen lesiones en los ojos.

En general, la lesiónprimaria del pulmón semanifiesta comocontusión pulmonar.

En heridos con disminución asimétricade la entrada de aire y signos de shock, serecomienda toracocentesis inmediata para descomprimir un posible neumotórax a tensión.


alteraciones de la visión, dolor en losojos, sensación de cuerpo extraño, dismi-nución de la agudeza visual, hipema o lace-raciones.

Lesiones en el oídoLas lesiones por explosión en el oído pue-den pasar inadvertidas con facilidad. Lamás frecuente es la perforación de lamembrana timpánica; sin embargo, seregistra rotura de la cadena de huesecillosen un 33% de los casos. También puedeocurrir pérdida auditiva por alteraciónneurosensorial en el oído interno. La per-foración de la membrana timpánica quizágenere complicaciones locales, comoinfección, acúfenos, pérdida auditiva tem-poral o permanente, y vértigo. Estospacientes deben ser controlados porespecialistas en otorrinolaringología.

Otras lesionesOtras lesiones asociadas con explosionesson síndrome del compartimiento, rabdo-miólisis, insuficiencia renal aguda, quema-duras graves e inhalación de tóxicos. Si laexplosión ocurrió en un espacio cerradoo estuvo acompañada de fuego, se debedeterminar la carboxihemoglobina y loselectrolitos, así como evaluar el estadoácido/base. En la intoxicación por cianu-ro se observan niveles altos de lactato.

Lesiones por aplastamiento El colapso de un edificio es un desastrefrecuente. Si el edificio tiene varios pisos,puede haber lesiones por aplastamientoen más del 40% de los sobrevivientes.Entre los 372 pacientes que padecieronsíndrome de aplastamiento tras el terre-

moto en Kobe, Japón, en 1995, la mortali-dad duplicó la de otros pacientes contrauma. Existe poca información sobrelesiones por aplastamiento en niños. En1999 se estudió a niños de un terremotoen Turquía. Sus lesiones más frecuentesfueron traumatismo de tobillo (30%), demuslo (28,6%), de cráneo (23,8%) y deantebrazo (7%). Muchos padecieron sín-drome de aplastamiento. De este grupo, el12,6% requirió amputaciones quirúrgicasy múltiples fasciotomías. El 27% de estosniños manifestó insuficiencia renal aguda.Los planes de desastre modernos debenanticipar estos eventos.Las víctimas que quedan atrapadas, aun

por períodos breves, pueden sufrir lesio-nes musculares por compresión, que pue-den generar síndrome de aplastamiento,también llamado rabdomiólisis traumática(Cuadro 10). El síndrome de aplasta-miento es una manifestación sistémicagrave que involucra traumatismo e isque-mia de tejidos blandos, fundamentalmentemúsculo esquelético por aplastamientoprolongado grave. Este proceso genera elaumento de la permeabilidad de la mem-brana celular y la liberación de potasio,enzimas y mioglobina del interior de las

CUADRO 10. Criterios para eldiagnóstico de síndrome de aplastamiento

Adaptado de: Gonzalez D. Crush syndrome. Critical Care Medicine 2005;33-1

�� Compromiso de la masa muscular�� Compresión prolongada

(habitualmente 4-6 horas,

pero aun <1 h)�� Compromiso de la circulación local


células. La disfunción renal isquémicasecundaria a la hipotensión y a la disminu-ción de la perfusión renal generan necro-sis tubular aguda y uremia.El síndrome de aplastamiento/rabdomió-

lisis traumática se debe a la reperfusión delmúsculo con efectos sistémicos secundarios.La destrucción del tejido muscular y el ingre-so de mioglobina, potasio y fósforo en la cir-culación generan el cuadro clásico de rabdo-miólisis traumática. El síndrome se caracteri-za por shock hipovolémico e hipercaliemia.Es fundamental iniciar la expansión de volu-men tan pronto como sea posible. El síndro-me de aplastamiento se puede relacionarcon diversas entidades médicas que posible-mente se asocien a morbimortalidad impor-tante (Cuadro 11).La presentación característica de los

individuos afectados incluye debilidad mus-cular, malestar y fiebre. Esto subestima elpeligro real de los trastornos cardiovascu-lares por desequilibrio electrolítico e insu-ficiencia renal. El clínico debe buscar trau-matismos en la piel o signos locales decompresión (eritema, equimosis, abrasión,etc.) sobre la masa muscular. La ausencia ola debilidad de los pulsos distales de losmiembros pueden indicar tumefacciónmuscular o compromiso circulatorio. Esposible que la evaluación continua mues-tre un miembro pálido, frío y diaforético.Con el tiempo, los miembros comprimidosquizá se vuelvan tensos y edematosos, concompromiso de la circulación. Por lo gene-ral, se observan alteraciones sensoriales ymotoras secundarias. Es necesario realizarestudios de laboratorio de la mioglobinaurinaria y los valores séricos de fosfocrea-tinincinasa y electrolitos.

Los aspectos fundamentales del trata-miento son expandir el volumen intravascu-lar con líquidos intravenosos, asegurar unadiuresis alcalina y detectar de forma tem-prana alteraciones metabólicas. La adminis-tración de 20 ml/kg de solución fisiológicaen bolo debe comenzar en la escena deldesastre o lo antes posible. Una vez que elpaciente está hemodinámicamente estable,se debe cambiar a solución fisiológica al 50%con 40 mEq de bicarbonato de sodio paraalcalinizar la orina. El objetivo es lograr unpH urinario de 6 a 7 (Better, 1990). Se puede forzar la diuresis con furosemi-

da o manitol. Se cree que la furosemida esútil porque causa vasodilatación renal, dis-minución de la demanda renal de oxígeno eincremento del flujo intratubular. El manitolactúa como diurético osmótico y expansorde volumen. Se deben administrar analgési-cos, como agentes opiáceos o ketamina.Una de las principales causas de muerte

en las lesiones por aplastamiento es lahipercaliemia grave (potasio sérico >7,0mEq/l). La hipercaliemia genera alteracio-nes electrocardiográficas (ECG): onda Tpicuda, desaparición de la onda P y ensan-

CUADRO 11. Entidades clínicasasociadas al síndrome de aplastamiento

�� Shock hipovolémico�� Hipercaliemia�� Hipocalcemia�� Acidosis metabólica�� Insuficiencia renal aguda

mioglobinúrica�� Síndrome de compartimiento

Los aspectos fundamentales del tratamiento sonexpandir el volumenintravascular con líquidos intravenosos,asegurar una diuresisalcalina y detectar de forma temprana alteraciones metabólicas.


El síndrome del compartimiento ocu-rre cuando aumenta la presión dentro deun compartimiento muscular. Esto puedegenerar isquemia, con posterior necrosismuscular y daño nervioso (paresias). Elcompartimiento anterior de la pierna esel sitio más frecuentemente afectado, yaque tiene cuatro compartimientos sus-ceptibles. En el traumatismo grave, enefecto, se puede comprometer la integri-dad del compartimiento, lo que impideque se alcance la alta presión en su inte-rior. Los médicos deben investigar dolorcreciente y grave, en especial dolor aso-ciado con la extensión pasiva del com-partimiento.En la exploración del síndrome del

compartimiento se investigan las cinco P(por sus iniciales en inglés):1. Dolor (pain) desproporcionado en

relación a la magnitud de la lesión oal movimiento pasivo de los dedos

2. Palidez del miembro 3. Parálisis4. Parestesia5. Pulso disminuido o ausenteLa elevación de la presión se confirma

mediante mediciones directas del com-partimiento. El tratamiento definitivoante el síndrome del compartimiento esla liberación quirúrgica del tejido conec-tivo del compartimiento, es decir, fascio-tomía. Siempre que se sospeche síndro-me de aplastamiento se debe plantear laposibilidad de síndrome del comparti-miento.El síndrome de compartimiento en

caso de lesiones por aplastamiento sedesarrolla debido al ingreso de fluido den-tro del tejido muscular dañado, contenido

chamiento del complejo QRS. La hiperca-liemia sintomática o con alteraciones ECGdebe ser tratada con cloruro de calcio al10% (0,2 ml/kg IV) o gluconato de calcio al10% (0,5-1 ml/kg IV); esto estabilizará lamembrana. Se debe considerar que el cal-cio intravenoso quizá no sea efectivo paratratar la hipercaliemia en pacientes conhiperfosfatemia. En estos casos puede sernecesaria la diálisis temprana. Otras medidas terapéuticas son movili-

zar el potasio hacia adentro de las célulasmediante la alcalinización del plasma (bicar-bonato de sodio 1 mEq/kg IV) o adminis-trar glucosa (0,5-1 g/kg, como dextrosa al25% en agua) más insulina (0,1 unidades/kgIV); albuterol en aerosol, o kayexalato (sul-fonato de poliestireno sódico) 1 mg/kg, porvía oral o rectal. En casos extremos, sepuede necesitar hemodiálisis (Cronan yNorman, 2000; Gaffar, 2003).La hipocalcemia se define como una con-

centración de calcio menor a 9 mg/dl.Clínicamente se manifiesta con debilidad,parestesias e irritabilidad, con prolongacióndel intervalo QT, bradicardia y arritmias. Eltratamiento se centra en la administraciónde calcio con control ECG y de la calcemia. Las complicaciones del síndrome de

aplastamiento con frecuencia requierentratamiento de cuidados intensivos. Lospacientes con anuria u oliguria probable-mente requieran hemofiltración o diálisis.Es necesario un tratamiento intensivopara disminuir la morbimortalidad. El tra-tamiento en la fase aguda de la rabdio-miólisis consiste en mantener el volumenintravascular adecuado y una diuresissuficiente para prevenir complicacionesrenales, cardíacas y pulmonares.

Siempre que se sospeche síndrome deaplastamiento se debeplantear la posibilidadde síndrome del compartimiento.


dentro de un compartimiento restringido.Cuando la presión del compartimientoexcede la presión de perfusión capilar(alrededor de 30-40 mm Hg), los tejidosdentro del compartimiento sufren isque-mia y se desarrolla el síndrome del com-

partimiento. Aunque el tratamiento tradi-cional del síndrome del compartimientoes la fasciotomía, la evidencia indica que eltratamiento inicial con manitol puededescomprimir el compartimiento y evitarla cirugía (Better, 1999).

RESUMENLa posibilidad de enfrentar un desastre a nivel de toda una comunidad es escalo-friante, aun cuando se cuente con hospitales bien preparados. No se puede espe-rar que los hospitales u otras organizaciones funcionen de manera efectiva duran-te un evento sin preparación y práctica previas. En cambio, el entrenamiento o lapráctica de un equipo médico o institución se ven reflejados sustancialmente en sucapacidad para responder de forma adecuada durante una crisis.El posible traslado de una gran cantidad de niños heridos o con trauma requie-

re planificación previa. Para anticiparse a situaciones de desastres masivos se debecontar con convenios de traslado por escrito con otros centros de atención.En la preparación para el traslado de pacientes a otras instalaciones se deben

considerar varios factores. Lo más importante es que el paciente esté estable. Elequipo médico también debe garantizar que la vía aérea esté asegurada si es nece-sario, que la respiración no esté comprometida por neumotórax o hemotórax notratados, y que los aspectos hemodinámicos estén controlados.Tras un desastre es fundamental sistematizar la categorización de los heridos

(triage), tratar el traumatismo mediante la estabilización del individuo lesionado yconocer los patrones de lesiones más frecuentes.

Aggerwal SJ, Diller KR, Blake GK, et al. Burn-induced Alterationsin Vasoactive Function of the Peripheral CutaneousMicrocirculation. J Burn Care Rehabil 1994;15:1-12.

American College of Surgeons, Committee on Trauma.Advanced Trauma Life Support. 6a ed.,1997.

Better O. The Crush Syndrome Revisited (1940-1990).Nephron 1990;55:97-103.

Better O. Rescue and Salvage of Casualties Suffering from theCrush Syndrome after Mass Disasters. Military Med1999;164:366-369.

Cartotto R, Ellis S, Smith T. Use of High-frequency OscillatoryVentilation in Burn Patients. Crit Care Med 2005;33:175-181.

Cronan K, Norman ME. Renal and Electrolyte Emergencies. En:Fleisher GR, Ludwig S, eds. Textbook of Pediatric EmergencyMedicine. 4a ed. Filadelfia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins;2000:820-822.

Gaffar M. Diagnosis and Treatment of Hyperkalemia. Resid Staff Physician 2003;49:18-21.

Gausche M, et al. Effect of Out-of-hospital PediatricEndotracheal Intubation on Survival and Neurologic Outcome.JAMA 2000;283:783-790.

Gonzalez D. Crush Syndrome. Crit Care Med 2005; 33:1.

Kagan RJ, Warden GD. Care of Minor Burn Injuries: An

Analysis of Burn Clinic and Emergency Room Charges. J Burn Care Rehabil 2001;22:337-340.

Kassis K, Grady M. Trauma and Burns in Johns Hopkins. En: Gunn VL. Nechyba C, eds. The Harriet Lane Handbook: AManual for Pediatric House Officers. 16a ed. St. Louis, Mo:Mosby; 2002:79-94.

Nichols D, et al. Golden hour: The Handbook of AdvancedPediatric Life Support. 2a ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1996.

Sheridan RL, Petras L, Basha G, et al. Planimetry Study ofthe Percent of Body Surface Represented by the Hand and Palm: Sizing Irregular Burns Is More Accurately Done with the Palm. J Burn Care Rehabil 1995;16:605-606.

Sheridan RL. Burns. Crit Care Med 2002;30:(11 Suppl):S500-514.

Schwartz SI, Shires GT, Frank CS. Principles of Surgery. 5a ed.New York. McGraw Hill; 1989.

Thomas SJ, George CK, Herndon DN. Burns: Military Optionsand Tactical Solutions. J Trauma 2003;54:207-208.

World Health Organization. Pocket book of hospital care forchildren: guidelines for the management of common illnesseswith limited resources. Ginebra, WHO, 2005.

Wolf SE, Rose JK, Desai MH, Mileski JP, et al. MortalityDeterminants in Massive Pediatric Burns: An Analysis of 103Children with >80% TBSA Burns (>70% full-thickness). AnnSurg 1997;225(5):554-569.

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA

RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA 135

136 RESOLUCIÓN DE LOS CASOS

Resolución de los casos

Caso 1 Este paciente requiere tratamiento inmediato y traslado. Ha sufrido traumatismos en eltórax, la cabeza y los miembros inferiores. La evaluación inicial confirma insuficienciarespiratoria y shock. Los ronquidos respiratorios probablemente se deban a obstruc-ción de la vía aérea por tejidos blandos, sangre o dientes rotos. La colocación de la víaaérea en una posición adecuada y la aspiración pueden aliviar el problema. Se debe esta-bilizar la columna cervical inmediatamente. El paciente manifiesta hipoxia, alteración de la entrada de aire por contusión pul-

monar o neumotórax a tensión.Si el niño no responde a la ventilación con presión positiva y oxígeno al 100% se indi-

ca descompresión con aguja en el hemitórax derecho. También se debe plantear la intu-bación endotraqueal si la oxigenación no mejora con el tratamiento menos invasivo dela vía aérea.Estabilizar el fémur con una tablilla. Durante el traslado, administrar fluidos IV para

expandir el volumen intravascular. Trasladar rápidamente al paciente a un centro conespecialidad pediátrica.

Caso 2 Aparentemente la niña ha padecido una lesión aislada en la cabeza con traumatismocraneoencefálico. El deterioro rápido sugiere hematoma intracraneal expansivo, unaentidad potencialmente mortal. Como en cualquier traumatismo craneocefálico grave,se debe considerar el riesgo de lesión raquídea asociada. Hay que estabilizar la columnavertebral dorsal y estar atento a la aparición de vómitos. Se debe administrar oxígenoal 100% y trasladar a la niña de inmediato a una institución con servicio de neurociru-gía pediátrica o plantear el traslado aéreo si no se cuenta con este servicio en sucomunidad. Camino al hospital, se establecerá una vía IV para administrar medicamentos. Ésta es

una emergencia y la rapidez con la que se ingrese a la sala de operaciones puede deter-minar la vida o la muerte.

137REVISIÓN DEL MÓDULO

REVISIÓN DEL MÓDULO

SECCIÓN I - RESPUESTA ANTE UN DESASTRE

1. ¿Qué aspectos debe incluir un plan para desastres?2. ¿Cómo se organiza al personal de rescate?3. ¿Con qué equipamiento específico se debe contar para auxiliar a los niños?4. ¿Cuáles son los peligros principales en una escena de desastre?5. ¿Qué prioridades se deben considerar durante el traslado de un niño

con trauma?6. ¿Cuál es la importancia de tener un sistema estandarizado de clasificación

de pacientes?

SECCIÓN II - EVALUACIÓN DEL NIÑO CON TRAUMA

1. En la atención del trauma generalizado, ¿qué diferencias de la población pediátrica se deben considerar?

2. ¿Cuáles son los pasos a seguir en la evaluación del politraumatismo pediátrico?3. ¿Qué cuidados se deben considerar para el manejo de la vía aérea?4. ¿Qué heridas traumáticas son más frecuentes?5. ¿Cómo se manejan las lesiones torácicas?

SECCIÓN III - LESIONES TRAUMÁTICAS SEGÚN EL TIPO DE DESASTRE

1. ¿Cómo se realiza el cuidado de la vía aérea en pacientes con quemaduras graves?

2. ¿Cómo se clasifican las quemaduras?3. ¿Cuál es el cuidado inicial de las quemaduras?4. ¿Qué tipos de lesiones específicas se relacionan con explosiones?5. ¿Cómo es el manejo del síndrome de aplastamiento?

APÉNDICE138

FÓRMULA DE CARVAJAL-GALVESTON

�� Primeras 24 horas:5000 ml x ASCQ (m2)* + 2000 ml x ASCT (m2)**- Ringer lactato (la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas).

No debe administrarse coloide.

�� Siguientes 24 horas:3750 ml x ASCQ (m2) + 1500 ml x ASCT (m2) de soluciones glucosadas con electrolitos (de acuerdo con las alteraciones electrolíticas del paciente).

*ASCQ (área de superficie corporal quemada): Fórmula: ASCT x % / 100**ASCT (área de superficie corporal total): Fórmula: √ (P (kg) x T (cm)/ 3600)

Nota: Se recomienda el uso de coloides luego de por lo menos 12-24 horas post quemadura, usandoalbúmina pobre en sal 1 g/kg/día dividido en 3 dosis (se busca de este modo mantener niveles dealbúmina mayores de 2,4 gr/dL).En caso de que el paciente presente mioglobinuria o hemoglobinuria (quemaduras eléctricas, porejemplo) tomar las siguientes medidas:- aumentar líquidos administrados llevando la diuresis de 3-5 ml/kg/h- añadir bicarbonato a las soluciones- si no mejora la diuresis, añadir manitol al tratamiento

Documents

101-136 MODULO 4 - AAP.org...Uno de los mayores desafíos en la respuesta ante un desastre es obtener y organizar los recursos adecuados y hacerlos llegar al área afectada. El manejo