1020 PROGRESOS EN EL DIAGN POR LA IMAGEN MEDIANTE ECOGRAFIA · cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso: • Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de

PROGRESOS EN EL DIAGNÓSTICO POR LA

IMAGEN MEDIANTE ECOGRAFÍA LA ECO DOPPLER

Título original: Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler Autores: Silvia Muñoz Viejo y Mª Dolores Molina Cárdenas Especialidad: T.S.S. de Imagen para el Diagnóstico Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA

C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Málaga Teléfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandalucía.es

ISBN: 978-84-695-3991-0 Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición Febrero 2012

Contenido

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO 5 1.1 SISTEMA DE CURSOS A DISTANCIA 7 1.2 ORIENTACIONES PARA EL ESTUDIO 8 1.3 ESTRUCTURA DEL CURSO 10 UNIDAD DIDACTICA II DESARROLLO HISTÓRICO 13 2.1 INTRODUCCIÓN 15 2.2 HISTORIA DE LA ECOGRAFÍA 16 2.3 EVOLUCIÓN DE LA ECOGRAFÍA 17 2.4 ECOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA ACTUAL 20 UNIDAD DIDÁCTICA III PRINCIPIOS FÍSICOS 23 3.1 INTRODUCCIÓN 25 3.2 FISICA DE LOS ULTRASONIDOS 25 UNIDAD DIDACTICA IV EQUIPO ECOGRÁFICO 33 4.1 INTRODUCCIÓN 35 4.2 UNIDAD DE PROCESAMIENTO Y MONITOR 35 4.3 TRANSDUCTORES 36 4.4 MECANISMOS DE TRANSMISIÓN 39 4.5 MODOS DE REPRESENTACIÓN DE LA IMAGEN 40 4.6 PATRONES DE LA IMAGEN 43 4.7 ORIENTACIÓN Y SEÑALIZACIÓN DE LAS IMÁGENES 44 4.8 RECOMEDACIONES TÉCNICAS 45 UNIDAD DIDÁCTICA V FACTORES FÍSICOS, EFECTOS BIOLÓGICOS Y ARTEFACTOS 47 5.1 INTRODUCCIÓN 49 5.2. FACTORES Y EFECTOS FÍSICOS 49 5.3. EFECTOS BIOLÓGICOS 51 5.4 ARTEFACTOS 55

UNIDAD DIDACTICA VI VINCULACIONES E HITOS ANATÓMICOS. VENTAJAS E INCOVENIENTES 61 6.1 INTRODUCCIÓN 63 6.2 GLÁNDULA TIROIDES 65 6.3 MAMAS 66 6.4 HIGADO 68 6.5 VESÍCULA BILIAR 71 6.6 PÁNCREAS 72 6.7 BAZO 74 6.8 RIÑONES 75 6.9 VASOS ABDOMINALES 77 6.10 Escroto 79 6.11 Ventajas e inconvenientes 80 UNIDAD DIDÁCTICA VII ECO DOPPLER 83 7.1 Introducción 85 7.2 Efecto Doppler 85 7.3 Principio Doppler 86 7.4 Métodos de ecografía 86 7.5 Análisis de la señal Doppler 88 7.6 Artefactos en doppler color y espectral 90 UNIDAD DIDÁCTICA VIII APLICACIONES CLÍNICAS AVANZADAS 93 8.1 Introducción 95 8.2 Ecografía de tiroides 95 8.3 Ecografía de las mamas 96 8.4 Ecografía abdominal 97 8.5 Ecografía escrotal 104 8.6 Ecografía Doppler 106 BIBLIOGRAFIA 117 Bibliografía 119 CUESTIONARIO 121 Cuestionario 123

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO

Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler

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Presentación, normas y procedimientos de trabajo.

Introducción

Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.

Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:

Presentación

1. Sistema de Cursos a Distancia

En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio. 2. Orientaciones para el estudio.

Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.

3. Estructura del Curso

Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.

1.1 SISTEMA DE CURSOS A DISTANCIA

1.1.1 RÉGIMEN DE ENSEÑANZA

La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos.

La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios.

1.1.2 CARACTERÍSTICAS DEL CURSO Y DEL ALUMNADO AL QUE VA DIRIGIDO

Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades.

Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas.

Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico

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1.1.3 ORIENTACIÓN DE LOS TUTORES

Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas sus consultas y plantear las dificultades.

Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.

El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente.

Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

• Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

• Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

1.2 ORIENTACIONES PARA EL ESTUDIO

Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.

Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:

• Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

• Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

• Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc.

• Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.


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a) Fase receptiva.

• Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

• Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

• Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.

• Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas.

• Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.

• Completar el esquema con el texto.

• Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

• Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

• Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.

b) Fase reflexiva.

• Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

• Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

• Anotar los puntos que no se comprenden.

• Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa.

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

• Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.

• Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba.

• Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.


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1.3 ESTRUCTURA DEL CURSO

1.3.1 CONTENIDOS DEL CURSO

• Guía del alumno.

• Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

• FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

• ENCUESTA de satisfacción del Curso.

1.3.2 LOS CURSOS

Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades Didácticas.

1.3.3 LAS UNIDADES TEMÁTICAS

Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto:

• Texto propiamente dicho, dividido en temas.

• Cuestionario tipo test.

• Bibliografía utilizada y recomendada.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.

El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario.

Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que:

• Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema.

• Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.

• Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas.

• Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente.

En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.


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1.3.4 SISTEMA DE EVALUACIÓN

Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno.

Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación.

La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado.

Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.

1.3.5 FECHAS

El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.

La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.

1.3.6 APRENDIENDO A ENFRENTARSE A PREGUNTAS TIPO TEST

La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.

Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.

Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.

Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:

• Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

• El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta.


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La utilidad de las preguntas test es varia:

• Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

• Adaptarse a los exámenes de selección de personal.

• Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.3.7 ENVÍO

Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.

UNIDAD DIDACTICA II DESARROLLO HISTÓRICO


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2.1 INTRODUCCIÓN

La ecografía se ha convertido a lo largo de los últimos años en un método radiográfico clínicamente útil, debido a que se trata de una técnica sin riesgos radiológicos y es muy efectiva, ya que sus aplicaciones diagnósticas se extienden prácticamente a todas las áreas. Es una técnica de diagnóstico por la imagen que no utiliza radiaciones ionizantes, ya que está basada en los ultrasonidos y en la impedancia acústica de los tejidos (Fig.1).

El ultrasonido es un método que se utiliza para obtener imágenes con una finalidad diagnóstica, empleando las ondas sonoras de frecuencias altas llamadas ultrasonoras. En el diagnóstico médico mediante ecografía se utilizan frecuencias sonoras que pueden oscilar entre un millón a quince millones de Hz.

La ecografía no se considera un procedimiento radiológico debido a que la imagen, como hemos mencionado anteriormente, se forma a través de los ultrasonidos, pero no obstante se considera un método de diagnóstico por la imagen ampliamente utilizado.

La ecografía diagnóstica, llamada a veces “sonografía médica diagnóstica” o “sonografía”, se ha convertido a lo largo de los últimos años en un método radiográfico clínicamente útil, debido a que se trata de una técnica sin riesgos radiológicos, siendo efectiva en la visualización de estructuras óseas, densas y estructuras llenas de aire o contraste, como los pulmones, el estómago, el colon o el intestino delgado. Esta técnica también se emplea para visualizar interfases de tejidos blandos en órganos homogéneos llenos de líquido o sólidos, masas tumorales o músculos situados en cualquier lugar del cuerpo. Además sus aplicaciones diagnósticas se extienden prácticamente a todas las áreas. Es más, actualmente utilizando la técnica Doppler se puede calcular la velocidad del flujo sanguíneo en estructuras vasculares y cardíacas. Las técnicas de onda pulsátil, onda continua o mapa de color flujo, se han mostrado muy útiles para determinar la dirección del flujo sanguíneo y la resistencia al flujo desde una estructura a otra.

Mediante la ecografía se pueden obtener múltiples ventajas con respecto a otras técnicas radiológicas de imagen en medicina. Una de ellas sería la facilidad de poder trasladar el equipo ecográfico a cualquier área hospitalaria (quirófano, unidad de cuidados intensivos, neonatos, etc.). También nos proporciona una buena relación costo/efectividad debido a que el precio del equipo es más económico en comparación a otras técnicas radiológicas y la duración de los estudios suele ser muy breve obteniéndose un diagnóstico más rápido en los pacientes.

En la actualidad, los equipos son muy resolutivos, utilizando técnicas de grises para captar ecos diferentes. El personal responsable del manejo del equipo de ultrasonidos, debe comprender las bases de interacción de la energía acústica con los tejidos y conocer los métodos e instrumentos que se utilizan para mejorar y producir la calidad de la imagen.

Su carácter dependiente del operador debe tomarse como una oportunidad para obtener la mayor y más precisa información diagnostica, basada en un exacto conocimiento de las bases físicas de la técnica, sus limitaciones y las medidas que deben utilizarse para evitar posibles errores secundarios e interpretaciones inadecuadas.

Sus aplicaciones tanto diagnósticas como intervensionistas se emplean en casi todas las áreas, obteniéndose una gran y precisa información diagnóstica.

Actualmente debido a nuevos desarrollos técnicos, entre ellos la utilización de agentes de contraste, han extendido su empleo y rentabilidad diagnóstica mediante la aplicación de esta técnica de imagen.

La principal diferencia, y a partir de la cual se abre una gran brecha, radica en que la ecografía utiliza ondas mecánicas y la radiología usa ondas electromagnéticas.


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Un avance científico que ha impulsado radicalmente el desarrollo de la medicina ha sido la informática. Gracias a los nuevos computadores ha sido posible obtener significativas mejoras en los equipos, como la es la ecografía en color, la tridimensional, la telesonografía, etc.

Los equipos ecográficos son cada vez mas pequeños y livianos, permiten sondas que pueden penetrar incluso vasos de pequeño calibre. Además, ya son totalmente digitales con imágenes mucho más nítidas.

Hoy en día, la ecografía se considera como un examen no invasivo, pero los últimos avances en el diseño de sondas transesofágicas, transrectales y endovaginales han cambiado el pensar de esta técnica.

Todos los procesos han convertido a la ecografía en una rama de la medicina con carácter multidisciplinario, que requiere en muchos casos una especialización en ciertas áreas.

Fig. 1. Esquema básico. Fundamento de la ecografía.

2.2 HISTORIA DE LA ECOGRAFÍA

El ultrasonido abarca el espectro de frecuencias sonoras que superan el límite del oído humano, es decir, los 20.000 ciclos de frecuencia. En la naturaleza podemos encontrar desde tiempos inmemoriales, animales que emplean el ultrasonido como medio de orientación, comunicación, defensa, etc.

El ultrasonido se considera una técnica diagnóstica que recoge los sonidos que emite la sonda, los cuales atraviesa hasta cierta profundidad (siempre dependiendo de la frecuencias de la sonda) la zona del cuerpo que queramos estudiar y aprovechando la distinta velocidad de propagación de los tejidos del cuerpo para transformar las señales que llegan en impulsos eléctricos, que se visualizan en la pantalla en diferentes tonos de grises.

El ultrasonido como herramienta diagnóstica, ha experimentado un crecimiento muy acelerado en la última década, todo esto debido a las distintas ventajas con las que cuenta:

- Es barato.

- Inocuo.

- Reproducible.


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- Sin riesgos.

- Sin preparaciones especiales para la realización del estudio.

- Imágenes en tiempo real.

Los primeros aparatos utilizados para practicar el ultrasonido eran estáticos, por lo que producían una imagen fija similar a la obtenida en radiología convencional. Esto llegó a clasificarlo como una rama de la radiología, lo cual ha producido muchos errores y deficiencias, ya que las dos especialidades son completamente distintas. La principal diferencia radica en el que el ultrasonido emplea ondas mecánicas y la radiología ondas electromagnéticas como hemos comentado anteriormente.

El avance científico ha impulsado importantemente el desarrollo de la medicina y gracias a los actuales equipos de cómputo ha sido posible obtener mejoras significativas como puede ser el ultrasonido en Doppler color, Doppler de poder, bidimensional, tridimensional, etc., produciéndose una mejora en la calidad de las imágenes así como su validez como herramienta diagnóstica.

Los nuevos equipos son cada vez más pequeños, por lo que permiten realizar el estudio en la cama del paciente y además las nuevas sondas hacen posible realizar estudios muy complejos. En la actualidad son totalmente digitales con imágenes mucho más nítidas.

2.3 EVOLUCIÓN DE LA ECOGRAFÍA

El equipo ecográfico se constituyó como resultado del esfuerzo de defensa en la Segunda Guerra Mundial. Varios investigadores demostraron mas adelante que los ultrasonidos podrían contribuir al desarrollo clínico. Estas investigaciones clínicas fueron descritas por Joseph Colmes siendo uno de los primeros pioneros en los inicios de este método.

La técnica de ecografía se empezó a investigar en 1880 por los hermanos Curie que demostraron el efecto piezoeléctrico, pero no fue hasta 1947 cuando Dussick aplicó los ultrasonidos al diagnóstico médico, colocando dos traductores a ambos lados de la cabeza de un paciente para medir los perfiles de transmisión ultrasónica. También descubrió que los tumores y otras lesiones intracraneales podían detectarse con esta técnica.

En 1948, Howry desarrollo el primer equipo ultrasónico (Fig.2), consistente en el tanque de un abrevadero para el ganado, con un riel de madera anclado en un lado. El carro del transductor se movía a lo largo del riel en un plano horizontal, mientras que el objeto a explorar y el transductor permanecía introducido dentro del tanque del agua. También desarrollo el movimiento de barrido doble compuesto hacia atrás y hacia adelante, en un intento de obtener imágenes anatómicas más realistas. El carro del transductor describía un arco de 360º alrededor del objeto para producir reflejos desde todas las superficies angulares y curvas.

En 1949 se publicó una técnica de eco pulsado para detectar cálculos y cuerpo extraños intracorporeos.

A principios de los años 50, Dussick junto con Heuter, Bolt y Ballantyne, continuaron empleando técnicas de transmisión y análisis con ordenador para diagnosticar lesiones cerebrales a través del cráneo intacto. Sin embargo, sus estudios los abandonó tras llegar a la conclusión de que la técnica era demasiado complicada para su uso clínico rutinario.

En este mismo año, William Fry empleó ultrasonidos para producir lesiones puntiformes dentro del sistema nervioso central de animales, utilizando varios transductores enfocados sobre un solo


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punto. De esta manera era posible producir una lesión destructiva en un punto predeterminado, sin destruir el tejido normal a lo largo del camino del haz.

En 1951 hizo su aparición el Ultrasonido Compuesto, en el cual un transductor móvil producía varios disparos de haces ultrasónicos desde diferentes posiciones, y hacia un área fija. Los ecos emitidos se registraban e integraban en una sola imagen. Se usaron técnicas de inmersión en agua con toda clase de recipientes: una tina de lavandería, un abrevadero para ganado y una torreta de ametralladora de un avión B-29.

En 1952, Howry y Bliss publicaron imágenes bidimensionales del antebrazo, en vivo.

En 1953, Wild y Reid publicaron imágenes bidimensionales de carcinoma de seno, de un tumor muscular y del riñón normal. Posteriormente estudiaron las paredes del sigmoide mediante un transductor colocado a través de un rectosigmoideoscopio y también sugirieron la evaluación del carcinoma gástrico por medio de un transductor colocado en la cavidad gástrica.

Fig.2. Primer equipo de ecografía diagnóstica.

En el año 1954, Hertz y Edler desarrollaron en Suecia técnicas ecocardiográficas. Consiguieron diferenciar el movimiento valvular cardíaco normal y el movimiento de las válvulas calcificadas y engrosadas en pacientes con cardiopatía reumática. En el mismo año, se construyó el primer equipo explorador tridimensional por ultrasonidos, llegándose en la actualidad a utilizar equipos altamente resolutivos.

En 1956, Wild y Reid publicaron 77 casos de anormalidades de seno palpables y estudiados además por ultrasonido, y obtuvieron un 90% de certeza en la diferenciación entre lesiones quísticas y sólidas.

En 1957, Tom Brown, ingeniero, y el Dr. Donald, construyeron un escáner de contacto bidimensional, evitando así la técnica de inmersión. Tomaron fotos con película Polaroid y publicaron el estudio en 1958.

En 1957, el Dr Donald inició los estudios obstétricos a partir de los ecos provenientes del cráneo fetal. En ese entonces se desarrollaron los cálipers (cursores electrónicos).

Mientras Kossoff, Robinson y Garrett, en el año 1959, desarrollaron exploradores B diagnósticos, usando un baño de agua para mejorar la resolución de la imagen. Introdujeron también la imagen en escala de grises, mediante técnicas descritas en el año 1972 (Fig.3).


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Fig.3. Equipo ecográfico de 1959.

En 1966, Kichuchi introdujo la "Ultrasonocardiotomografía sincronizada", usada para obtener estudios en diferentes fases del ciclo cardiaco, usando un transductor rotatorio y una almohada de agua. En 1967, se inicia el desarrollo de transductores de A-MODE para detectar el corazón embrionario, factible en ese entonces a los 32 días de la fertilización. Kratochwill comenzó la utilización del ultrasonido transrectal para valorar la próstata.

En 1971 la introducción de la escala de grises marcó el comienzo de la creciente aceptación mundial del ultrasonido en diagnóstico clínico.

En 1982 Aloka anunció el desarrollo del Doppler en color en imagen bidimensional. Aloka introdujo al mercado el primer equipo de Doppler a Color que permitió visualizar en tiempo real y en color el flujo sanguíneo.

La primera aplicación del Doppler de poder en la demostración de hiperemia de tejidos blandos en enfermedades del sistema musculoesquelético fue reportada en 1994 y la primera publicación del uso del ultrasonido como guía de aspiración articular en el diagnóstico de una artritis infecciosa fue en 1981.

El ultrasonido ha sido validado en el diagnóstico del esclerodermia y el Doppler de poder ha aumentado su utilización en el diagnóstico y estudio fisiopatológico articular, así como su aplicación como guía de aspiración articular y de infiltración.

Actualmente el desarrollo de los equipos con funcionamiento en tiempo real, ha descartado casi todo el instrumental ecográfico que hemos descrito anteriormente. Los transductores de frecuencia elevada, resolución alta y diámetro pequeño, tienen la facilidad de captar numerosas imágenes por segundo. Estas características descritas, proporcionan al radiólogo la obtención de imágenes de alta calidad.

Finalmente es innegable que el ultrasonido es un método diagnóstico muy útil en la atención de pacientes con enfermedades del sistema musculoesquelético. Sus áreas de desarrollo apenas comienzan y sus posibilidades son inimaginables.


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2.4 ECOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA ACTUAL

La ecografía como técnica diagnóstica se ha utilizado en los últimos 30 años en medicina. Su aplicación es de gran utilidad en estudios:

- Aparato digestivo.

- Tiroides,

- Sistema vascular.

- Músculos,

- Sistema urológico.

- Ginecología.

- Oftalmología, etc.

La ecografía bidimensional se encuentra actualmente introducida en la práctica clínica. En este lapso de tiempo ha pasado de ser una técnica sofisticada, costosa y solo accesible a unos pocos iniciados a convertirse en una exploración básica, ampliamente difundida y realizada con equipos de precio contenido. Los factores que han permitido este cambio, además de la inocuidad de la técnica, no son muy diferentes a los que han producido una difusión imparable de la informática o de la telefonía celular:

- Mejora técnica de los equipos.

- Abaratamiento de los equipos.

- Mejora de prestaciones mediante el uso de contrastes ecográficos.

- Favorable comparación con la situación previa, ya que en términos de sensibilidad, la capacidad del ecógrafo para detectar masas renales, aneurismas de aorta, hepatomegalia, anomalías valvulares cardiacas, es muy superior y no admite comparación con la exploración clínica básica por mas virtuosa que sea esta última.

El ultrasonido Doppler proporciona imágenes que ayudan al radiólogo a ver y evaluar:

- Los bloqueos de la circulación sanguínea.

- Estrechamiento de los vasos sanguíneos.

- Tumores.

- Malformaciones congénitas.

Gracias a los modernos equipos ecográficos (Fig.4) que se encuentran dotados de potentes ordenadores, pueden reprocesar la imagen y mejorase de esta forma los datos obtenidos. Los equipos en 3D muestran imágenes espectaculares y posiblemente esta técnica seguirá evolucionando y dada su inocuidad nos ayudará a mejorar los diagnósticos.


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Desde hace unos años se han producido nuevos avances debido a la digitalización, eliminándose el soporte fotográfico. Este avance mejora el tratamiento de la imagen ya que al ser digital puede ser ampliada, reducida, contrastada, etc. Además el almacenamiento de la imagen se minimiza debido a la gran capacidad de memoria de los ordenadores actuales.

Otro importante avance es la transmisión de estas imágenes a otros lugares distantes, pudiéndose emitir un diagnóstico mas preciso sin la necesidad de trasladar al paciente y sobre todo acortando los tiempos de espera.

Cualquier imagen obtenida en ecografía puede ser transmitida por sistemas digitales a otro centro de diagnóstico momentáneamente, siendo exactamente igual que el original, sin pérdida de calidad y contribuyendo a que se pueda enviar el informe en espacio de tiempo muy breve.

En lugares de difícil absceso o donde el traslado del paciente suponga un riesgo añadido a un problema médico la radiología digital nos facilita el trabajo aportando mejoras asistenciales hasta hace unos años impensables.

Ante casos dudosos se podrá consultar con especialistas en distintos lugares del mundo y las imágenes que estos reciban serán idénticas a las originales, pudiéndose de esta forma emitir un diagnóstico más exacto.

La tecnología digital aplicada a la medicina está revolucionando los sistemas de diagnóstico, acortando tiempos y recursos.

Fig.4. Moderno equipo ecográfico.

UNIDAD DIDÁCTICA III PRINCIPIOS FÍSICOS


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3.1 INTRODUCCIÓN

Con el fin de comprender e interpretar correctamente un estudio ecográfico, es necesario contar con una serie de conocimientos básicos acerca de los principios físicos involucrados en la constitución de imágenes mediante este método diagnóstico. Esta técnica de imagen esta basada en la emisión y recepción de ondas de ultrasonido, y las imágenes se obtienen a través del procesamiento electrónico de los haces ultrasónicos reflejados por las distintas interfases y estructuras corporales.

Los ultrasonidos se proyectan hacia el interior del cuerpo del paciente al aplicar sobre su piel la sonda que los produce. Estos ultrasonidos son reflejados mediante las diferentes estructuras y los ecos son detectados por la misma sonda que los emitió. Debido a que las estructuras se encuentran a diferentes profundidades, los tiempos de recepción de los ecos son distintos, sirviendo estos parámetros para la formación de las imágenes en el monitor.

Los ultrasonidos se proyectan a través de la materia en forma de ondas longitudinales, siendo las moléculas comprimidas y separadas por un agente exterior. Estos estados se van transmitiendo a las moléculas adyacentes y de esta forma se propagarán las ondas a través de la materia.

Para poder formar el haz de ultrasonidos se necesita tensión eléctrica y una variación alternante de la tensión que hace que la prolongación de la onda de presión siga produciéndose. Podemos aplicar dicha tensión de forma continua e intermitente. El método de onda continua se aplica sobre todo en estudios del corazón fetal y del flujo sanguíneo. El método de onda pulsátil se usa en el modo A, modo B, modo M y tiempo real.

3.2 FISICA DE LOS ULTRASONIDOS

El principio fundamental de todos los ultrasonidos médicos es el efecto pizoeléctrico, ya que el matrimonio Curier describió que cuando algunos cristales como el cuarzo experimentaban la formación mecánica se producía una diferencia de potencial entre las dos superficies de los cristales.

El ultrasonido empleado en ecografía se genera en un transductor mediante el efecto pizoeléctrico, antes mencionado, debido a un cambio instantáneo de dimensiones de ciertos materiales (siendo el más utilizado el cuarzo) cuando se encuentran sometidos a un campo eléctrico.

El sonido es una energía mecánica que se propaga a través de ondas de presión en un medio material. Por lo tanto no se transmite en el vacío y viaja en forma de onda que produce cambios alternativos de compresión y rarefacción en el medio, dependientes de la presión acústica de la onda (Fig.5.).

Fig.5. Zonas de compresión y rarefacción en el medio al paso de una onda sinusoidal.


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En la ecografía se emplean pulsos cortos de sonido. El número de oscilaciones que se producen pos segundo es la frecuencia, cuya unidad es el ciclo por segundo o hercio (Hz). Las frecuencias más empleadas en ecografía oscilan entre 1 y 20 MHz.

Mediante la ecografía se pueden obtener imágenes anatómicas por la reflexión de los ultrasonidos en las distintas estructuras, cuyos ecos reflejados son captados en la superficie del cuerpo. Tras emitir un pulso de ultrasonidos la primera información obtenida es la distancia a la que se encuentra la estructura reflectora. La distancia entre dos picos adyacentes de la onda recibe el nombre de longitud de onda (Fig.6.).

Fig.6. Representación de la longitud de onda y la amplitud de una onda sinusoidal.

3.2.1 ONDA, LONGITUD DE ONDA Y FRECUENCIA

Una onda es una propagación de energía que se mueve hacia adelante y atrás o vibra a una frecuencia estable. Diremos que ondas sonoras son oscilaciones mecánicas transmitidas por partículas en un medio gaseoso, líquido o sólido, producido por una fuente externa. El ultrasonido se forma mediante la transmisión de vibraciones mecánicas de alta frecuencia, mayor de 20 KHz, a través de un medio.

La longitud de onda ó distancia mínima es la onda de propagación que separa dos puntos que posean las mismas condiciones de movimiento. Determina el grado de penetración de esta, cuanto mayor sea la longitud de onda, mayor será la penetración.

La frecuencia consiste en el número de ciclos o de cambios de presión por unidad de tiempo y se mide en megahertzios (MHz). La frecuencia se produce a través de la fuente emisora del sonido y por el medio mediante el cual se encuentra viajando. Los sonidos audibles emplean de 20 Hercios (Hz) a 20 Kilohertzios (KHz) y los ultrasonidos utilizan frecuencias superiores a 20 KHz. Las frecuencias más empleadas en ecografía oscilan entre 1 - 20 MHz., y con fines experimentales se manejan frecuencias superiores a 50 MHz. (Fig.7).

Existen una relación inversa entre la longitud de onda y frecuencia, cuanto más alta sea la frecuencia, menor será la longitud de onda.

La velocidad de propagación es la velocidad en la que el sonido viaja mediante un medio, y se considera típicamente de 1.540 m/sec para los tejidos blandos. Ésta varía dependiendo del tipo y características del material por el que atraviese (Fig.8).

Los elementos que determinan la velocidad del sonido a través de una sustancia son la densidad y la compresibilidad, de manera que los materiales con elevada densidad y menos compresibilidad transmitirán el sonido a una velocidad mayor. Esta velocidad variará dependiendo de cada tejido, por ejemplo en la grasa las ondas sonoras se mueven de forma más lenta, mientras que en el aire la velocidad de propagación es tan lenta que los elementos que lo forman no podrán ser evaluados por ultrasonidos.


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Sin embargo la velocidad es inversamente proporcional a la compresibilidad. En los tejidos las moléculas más compresibles se encuentran muy separadas, transmitiendo de esta forma el sonido de forma más lenta.

La velocidad de propagación del sonido se calcula mediante la siguiente fórmula: longitud de onda por la frecuencia del sonido.

La velocidad de propagación viene determinada por la resistencia del medio a la compresión, que depende a su vez de la elasticidad, rigidez y densidad del medio. Así al aumentar la rigidez también lo hace la velocidad de propagación pero, disminuye cuando aumenta la densidad.

En el organismo, la velocidad de propagación se considera constante para un determinado tejido y no se ve afectada por la longitud de onda o la frecuencia del sonido.

Fig.7. Empleo de los rangos de frecuencia de sonido.

Fig.8. Velocidad de propagación.


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3.2.2 IMPEDANCIA ACÚSTICA

La onda ultrasónica es similar a un haz de luz que puede ser reflejado, refractado, enfocado o diseminado al llegar a interfases entre distintos medios. El haz de ultrasonido puede reflejarse en la unión de dos medios con distintas propiedades acústicas, dependiendo de la diferencia de impedancia acústica entre los dos medios y del ángulo de incidencia con el que el haz choque contra la interfase (Fig.9).

En la mayoría de los tejidos biológicos las diferencias de impedancia acústica son ligeras, de esta forma solo se reflejará en cada interfase una pequeña proporción del haz ultrasónico.

La impedancia acústica es el producto de la velocidad del sonido en un medio por la densidad de ese medio.

Al igual que ocurre con la velocidad de propagación, la impedancia acústica depende de las propiedades del tejido atravesado y es independiente de la frecuencia. La impedancia acústica aumenta al elevarse la densidad o la velocidad de propagación.

Fig.9. Relación entre ondas de incidencia, reflejada y transmitida.

3.2.3 REFLEXIÓN Y REFRACCIÓN DE LOS SONIDOS

Cuando una onda incide sobre la interfase o superficie de separación de dos medios donde se propaga con diferente longitud de onda, suele aparecer dos fenómenos: reflexión y refracción.

El fenómeno de reflexión se produce cuando el haz de ultrasonidos incide en una interfase entre dos tejidos con distinta impedancia acústica, parte de la energía de la onda se refleja y el resto se transmite. La reflexión del haz incidente será mayor cuanto mayor sea la diferencia en la impedancia acústica de los tejidos. Por lo tanto, si las dos impedancias son similares no se produce el fenómeno de reflexión. La reflexión que experimenta el ultrasonido viene determinada por el tamaño y la superficie de dicha interfase. Cuando la interfase es grande y suave, la reflexión del sonido se produce de la misma forma con que un espejo refleja la luz.


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Se pueden distinguir dos tipos de reflectores dependiendo de su tamaño en relación con la longitud de onda de ultrasonidos, que son:

- Reflectores especulares: que son grandes y perpendiculares al haz de ultrasonidos, de forma que parte de la energía sónica se refleja hacia el transductor como un eco de elevada amplitud. Podemos destacar como reflectores especulares: las paredes arteriales, las válvulas cardiacas, etc.

- Reflectores difusores: son mucho más pequeños que la longitud de onda, producen ondas que se transmiten en todas las direcciones, como ocurre en el caso de los hematíes. Cuando hay aire en el haz de ultrasonidos es reflejado totalmente, de manera que por este motivo es necesario el empleo de gel entre la superficie del transductor y la piel del paciente.

El fenómeno de reflexión es muy intenso cuando se intenta una transmisión entre dos medios con diferente impedancia acústica, como el cuarzo, que se interpone entre la piel del paciente y el transductor.

Para amortiguar la pérdida energética se utilizan sustancias de acoplamiento de impedancia intermedia entre el emisor y la piel (Fig.10).

Fig.10. Fenómeno de reflexión.

Cuando el haz incidente no es perpendicular a una interfase se produce un cambio en la dirección del haz transmitido, normalmente entre dos tejidos que lo transmiten a diferentes velocidades, y a este fenómeno se conoce con el nombre de refracción.

Parte de la energía de onda se transmite del primer al segundo medio donde continuará propagándose con igual frecuencia, pero con distinta longitud de onda y en un ángulo diferente con respecto al de incidencia (ángulo refractado). Tanto la velocidad de propagación como la longitud de onda tendrán un valor que dependerá de las propiedades físicas del nuevo medio.

El fenómeno de refracción tiene importancia en ecografía debido a que produce un cambio de registro en la señal y puede producir artefactos. Un eco que viene de uno reflejado puede provenir de una localización y profundidad distinta a la que se representa en la imagen.

Cuando el aparato de ultrasonido detecta un eco, asume que el causante del mismo se encuentra localizado a lo largo de una línea fija que parte del transductor.

Sin embargo si ha existido refracción del sonido el eco detectado puede provenir de una localización o profundidad diferentes. Para disminuir el artefacto el ángulo debe aumentarse de manera que sea perpendicular a la interfase.


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3.2.4 ATENUACIÓN

Mientras las ondas ultrasónicas se transmiten por medio de las distintas interfases titulares, la energía ultrasónica disminuye en intensidad y potencia de forma progresiva a medida que inciden estructuras más profundas, circunstancia conocida como atenuación.

La absorción da lugar a la transmisión de la energía mecánica en calor, mientras que la dispersión se produce por la desviación de la dirección de propagación de la energía. Los líquidos se consideran como no atenuadores y el hueso, sin embargo, es un importante atenuador mediante absorción y dispersión de la energía, mientras que el aire absorbe de manera potente y dispersa la energía en todas las direcciones.

Por lo tanto la atenuación dependerá de dos elementos:

- Frecuencia del haz del ultrasonido: a mayor frecuencia mayor será la atenuación. La elección de la sonda va a depender del lugar en el que se encuentre el objeto a estudio. Al utilizarse elevadas frecuencias la atenuación se produce más rápidamente, por lo que la selección de la frecuencia del transductor es determinante en la profundidad a partir de la cual se puede obtener información. (Fig.11).

- Medio físico por el que se difunde: una consecuencia de la atenuación es la limitación de la profundidad a la que se pueden obtener imágenes de calidad. Los equipos, para paliarlo, compensan la pérdida de ganancia en profundidad a través del ajuste de curvas de compensación de ganancia en profundidad o en tiempo utilizando ganancias superiores en las zonas más profundas.

Fig.11. La atenuación en profundidad aumenta al incrementarse la frecuencia de emisión.

La potencia acústica expresada en vatios (w) o milivatios (mw), mide la cantidad de energía acústica producida por unidad de tiempo. Aunque la medición de la potencia proporciona información acerca de la energía en relación con el tiempo, no tiene en cuenta la distribución espacial de la energía. Se utiliza la intensidad para describir la distribución espacial de la potencia.

La atenuación que atraviesa un tejido es de gran importancia clínica ya que influye en la profundidad del mismo pudiéndose obtener información útil. Esto afecta al ajuste de parámetros y a la selección del transductor por parte del explorador.


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La atenuación se mide en unidades relativas, utilizándose el decibelio (db) para comparar distintos niveles de potencia o intensidad del sonido. La unidad decibelio se utiliza de manera frecuente para medir la fuerza o intensidad de una onda ultrasónica. El decibelio expresa la relación entre las intensidades de dos amplitudes.

La atenuación es por lo tanto el resultado de la combinación de diferentes fenómenos como son el de absorción, reflexión y dispersión. La atenuación mediante una interfase de calcio, como es el caso de un cálculo biliar, puede formar una sombra en la imagen.

3.2.5 FRECUENCIA DE REPETICIÓN DE PULSOS

La energía eléctrica que llega al transductor excita los cristales pizoeléctricos que allí se encuentra, emitiendo estos pulsos de ultrasonidos, de tal manera que el transductor no produce ultrasonidos de forma continua, si no que genera grupos de ultrasonidos a manera de pulsos.

La frecuencia con la que el generador produce pulsos eléctricos en un segundo se denomina frecuencia de repetición de pulsos y es igual a la frecuencia de repetición de pulsos de ultrasonidos. Por lo tanto, la frecuencia de repetición de pulsos da lugar al intervalo de tiempo entre las dos fases (emisión y recepción de los ultrasonidos). Para que un pulso de ultrasonido alcance un determinado punto en profundidad y regrese en forma de eco al transductor antes de que se forme el siguiente pulso, el intervalo de tiempo entre las dos fases debe ser el adecuado. La frecuencia de repetición de pulsos va a depender de la profundidad de la imagen y puede variar ente 1000 y 10000 Khz.

Cada uno de los pulsos recibidos digitalizados pasará a la memoria gráfica y se ordenará, procesará y presentará en forma de puntos brillantes en el monitor. En este se producirá secuencias de al menos 20 barridos por segundo para poder ser visualizados en tiempo real.

UNIDAD DIDACTICA IV EQUIPO ECOGRÁFICO


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4.1 INTRODUCCIÓN

Una vez definida las bases físicas para poder comprender el funcionamiento de la ecografía explicaremos los elementos que forman parte de un ecógrafo. Básicamente todos los equipos constan de:

- Unidad de procesamiento.

- Monitor.

- Diferentes sondas de exploración (transductores).

Los ecos recibidos por el transductor se transforman en voltaje, enviado al receptor por su amplificación, compensación y almacenamiento en la memoria.

La señal eléctrica analógica es transformada en digital a través de un convertidor analógico-digital. En el momento en que la imagen es digitalizada, se comprime logarítmicamente para homogeneizar los diferentes niveles de amplitud de las señales recibidas, se interpola para ocupar píxeles sin información y se emplean diferentes filtros para mejorar la calidad de la imagen.

La señal digital procesada se convertirá en señal de video y la imagen digitalizada se almacenará en la memoria del equipo, guardando datos de la localización y amplitud de cada elemento de la imagen.

Un equipo de alta resolución y buena calidad es necesario para la exploración del sistema musculoesquelético y articular. La elección del transductor dependerá del tipo de estudio que se vaya a realizar. Los transductores de alta frecuencia son adecuados para demostrar las estructuras anatómicas localizadas superficialmente, como ocurre en el caso de algunos tendones, ligamentos y pequeñas articulaciones. Por el contrario los de baja frecuencia son los más utilizados para estudiar las articulaciones grandes y profundas, como la coxofemoral.

En ultrasonidos se produce una interrelación constante entre la resolución de la imagen y la profundidad a la que penetran las ondas de ultrasonido. Los transductores de alta frecuencia poseen una mejor resolución espacial auque disponen de poca penetración a diferencia de los de baja frecuencia. El tamaño de la superficie del transductor que se encuentra en contacto con la piel se considera también un factor importante en el examen ultrasonográfico. Los transductores con la superficie grande serán inadecuados para visualizar de forma completa articulaciones pequeñas como es el caso de las interfalángicas, al no poder ser manipulado satisfactoriamente.

En lo referente a la ecografía musculoesquelética se necesita de equipos de alta resolución, capaces de definir estructuras muy pequeñas, como la inserción distal de un tendón extensor de los dedos la mínima cantidad de líquido presente en una bursa o el cartílago de las pequeñas articulaciones metacarpofalángicas.

4.2 UNIDAD DE PROCESAMIENTO Y MONITOR

La unidad de procesamiento recoge la información suministrada por los transductores y los convierte en impulsos eléctricos, formándose de esta forma la imagen.

El monitor es la pantalla en la que se refleja la imagen que nos ofrece la unidad de procesamiento.

La ecografía recoge los ultrasonidos que emiten los transductores los cuales atraviesan la parte del cuerpo que queremos explorar y aprovechando la distinta velocidad de los tejidos del cuerpo


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transforman las señales que llega en impulsos eléctricos visualizándose en el monitor en diferentes tonos de grises, dibujándose de esta forma la zona explorada o de estudio.

4.3 TRANSDUCTORES

El transductor es cualquier aparato que convierte una forma de energía en otra. En el caso de los ultrasonidos el transductor es capaz de convertir energía mecánica en eléctrica y viceversa. Los transductores de ultrasonidos emplean el efecto piezoeléctrico. Los materiales piezoeléctricos tiene la capacidad de modificar su forma cuando se le aplica un campo eléctrico. (Fig.12.).

Fig.12. Transductor. Al transmitirse el impulso eléctrico a los cristales estos vibran de forma proporcional a la potencia de la electricidad dentro del transductor, formando ondas similares a las del sonido dentro de una campana.

Su diseño será muy variable, dependiendo de los fabricantes. En un transductor elemental cada cara está recubierta por una capa metálica delgada que funciona y se comporta como electrodo.

En la cara posterior se coloca un material de amortiguamiento que limita las oscilaciones percibidas y en la parte de emisión del ultrasonido se encuentra un material de acoplamiento. Para los dos materiales se utiliza polímeros que incluyen materiales con una conductividad térmica muy buena. La amortiguación tiene una gran importancia en el ancho de banda del transductor, debido a que al aumentarla se disminuye la cantidad de ciclos enviados, incrementándose el ancho de banda y produciéndose una mayor resolución axial.

El transductor se recubre interiormente con una lámina conductora que repele el calor y proporciona protección contra las ondas de radiofrecuencia y emisiones electromagnéticas que pueden producir ruidos y artefactos en la imagen.

Podemos decir que el ancho de banda es la diferencia entre la frecuencia mas baja y la mas alta de las que emite el transductor y es inherente al mismo. La frecuencia principal producida por el transductor es la central.

Los cambios en la polaridad del voltaje aplicado al transductor producen cambios en el espesor del mismo, por lo que es deformado, dilatándose y contrayéndose. Esto genera ondas de presión mecánicas que pueden ser transmitidas al organismo. Las presiones positivas hacen que se desarrollen una pequeña cantidad de polaridad de un lado a otro del transductor. Todos estos cambios son el origen para generar la imagen convencional con ultrasonidos o el efecto Doppler.


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La mayoría de las aplicaciones diagnósticas usan ultrasonidos pulsados para resolución óptima. Su diseño suele ser muy variado dependiendo de los fabricantes, pero en un transductor elemental cada cara del elemento piezoeléctrico estará cubierta con una fina capa metálica que actúa como electrodo.

Para conseguir un aumento de la resolución lateral se necesita disminuir la anchura del haz. El enfoque reduce las dimensiones laterales del haz que se encuentra en la zona de foco, aumentando de esta manera la resolución. Para conseguir este enfoque se puede hacer cambiando la geometría del elemento piezoeléctrico con la colocación de lentes delante del transductor o bien electrónicamente.

Actualmente se utilizan transductores compuestos por múltiples elementos y pueden dar lugar a diferentes configuraciones, aunque habitualmente presentan una disposición lineal curva en fase o anular.

4.3.1 FOCALIZACIÓN

Para poder aumentar la resolución lateral necesitamos disminuir la anchura del haz, es decir, focalizarlo. Mediante el enfoque se reduce las dimensiones laterales del haz en la zona d foco, aumentando la resolución.

Todo esto se puede conseguir de dos maneras, una de ellas cambiando la geometría del elemento pizoeléctrico a través de la colocación de lentes delante del transductor y la otra electrónicamente.

Mediante las sondas electrónicas se puede realizar enfoque en recepción, modificando la apertura o cantidad de elementos activos en recepción. Mediante esta focalización dinámica progresiva podemos cambiar el enfoque y la dirección del haz a través de un retraso en el disparo de alguno de los elementos, así como retrasar el tiempo de las diferentes señales, consiguiéndose de esta forma que toda la información se detecta al mismo tiempo.

4.3.2 TIPOS DE TRANSDUCTORES

Los transductores o sondas los podemos clasificar en: mecánicos, endoluminales y electrónicos (lineal, sectorial, convexo y de matriz en fase).

Los transductores mecánicos son los de diseño muy sencillo, ya que emplean un elemento pizoeléctrico de gran tamaño, sumergido en un líquido transmisor de ultrasonidos y tapado por una cubierta de plástico. El barrido se realiza moviendo el elemento pizoeléctrico de forma rotatoria u oscilante acoplado todo esto a un motor. Se obtienen imágenes en tiempo real. Son de zona focal fija, por lo que para modificar la distancia focal se necesitaría utilizar otro tipo de transductor. Esto ha sido un gran motivo para que hoy en día hayan sido reemplazados.

Los transductores endoluminales se utilizan para uso intraluminal, intraoperatorio y laparoscópico. Consiste en sondas mecánicas formadas por un elemento con movimiento rotatorio u oscilatorio, de pequeño tamaño y elevadas frecuencias para estudiar estructuras muy cercanas a su superficie. Darán lugar a imágenes de gran calidad pero con una escasa profundidad de visualización.

Los transductores electrónicos también denominados matriciales, están constituidos por una cantidad variable de hasta 1.000 elementos piezoeléctricos, colocados en paralelo y que se activan por grupos. El tamaño de un grupo de elementos se denomina apertura. La selección de un conjunto de elementos para transmisión y recepción dará lugar a la focalización en emisión y la focalización en recepción, cambiando la apertura. Alternando la sincronización y la secuencia de los diferentes elementos se puede dirigir el pulso transmitido en diferentes direcciones y enfocar a distintas profundidades.


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Se puede constituir un a imagen formada por varias imágenes obtenidas por diferentes barridos, la cual dispondrá de distintas zonas de focalización, siendo de esta forma más homogénea. Entre los tipos más comunes de estos transductores podemos destacar:

- Transductor de disposición lineal (Fig.13). Consta de múltiples elementos rectangulares de pequeño tamaño dispuestos en forma lineal. La imagen se obtiene transmitiendo y recibiendo secuencialmente y de forma alternativa en grupos de elementos empezando por uno de los extremos de la sonda. Producen una imagen rectangular y estos son utilizados habitualmente en el estudio de partes pequeñas, estructuras vasculares y en obstetricia. Poseen una alta resolución en el campo cercano y un amplio campo de visión superficial.

Fig.13. Transductor lineal.

- Transductores sectoriales. Forman una imagen muy estrecha en superficie que se va ensanchando de forma progresiva en profundidad, con una forma de abanico. Poseen una débil resolución cercana. Debido a su configuración se pueden realizar los exámenes mediante ventanas estrechas como los espacios intercostales, por lo que se emplean mucho en cardiología (Fig.14).

Fig.14. Transductor sectorial.


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- Transductores convexos. Funcionan mediante los mismos principios que las sondas lineales, pero sin embargo al disponer los elementos emisores en una zona convexa, las líneas del haz no son paralelas y forman una imagen con un campo de visión lejana más amplio. Se utilizan sobre todo para los estudios ecográficos abdominales (Fig.15).

Fig.15. Transductor convexo.

- Transductores en disposición en fase. Los transductores de disposición en fase carecen de partes móviles. Son sondas de pequeño tamaño y especialmente útiles cuando se precisa un abordaje intercostal en la evolución del corazón, bazo o hígado, y en áreas con acceso difícil.

4.3.3 SELECCIÓN DEL TRANSDUCTOR

Para seleccionar un transductor para una determinada aplicación, no solo depende de las necesidades para conseguir resolución espacial, sino también de la distancia al transductor del objeto seleccionado, ya que la penetración de los ultrasonidos disminuye a medida que aumenta la frecuencia.

La frecuencia de ultrasonidos que se debe elegir será la de más alta que permita penetrar hasta el nivel de profundidad de interés. Un ejemplo de selección del transductor sería: estudios de vasos superficiales y órganos en los que se utilizan frecuencias de 7,5 MHz a 10 MHz.

Cuando se necesita una resolución máxima se requiere de un transductor de alta frecuencia, con excelente resolución de elevación y lateral en el nivel de profundidad requerido.

4.4 MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Recordamos, que el equipo ultrasónico en un generador de alta frecuencia conectado a un

cristal pizoelétrico del cabezal de aplicación, al pasar por dicho cristal la corriente alterna aplicada, genera la vibración ultrasónica que se transmite al paciente.

Los mecanismos de transmisión son los medios que se requieren para la transmisión del ultrasonido entre la cabeza del tratamiento y el cuerpo del paciente, los medios que más se usan son:

- Geles acuosos (son los más adecuados).

- Aceites.

- Pomadas.

- Emulsiones de agua de aceite.


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Estos medios deben ser estériles, no muy líquidos, que no se absorban rápido por la piel, ni provoquen enfriamientos de esta, químicamente inertes, carentes de microburbujas y con excelentes propiedades de propagación.

4.5 MODOS DE REPRESENTACIÓN DE LA IMAGEN

En el diagnóstico médico, los métodos o modos de estudio más utilizados son:

- Ecografía en modo A.

- Ecografía en modo B.

- Ecografía en tiempo Real.

- Ecografía en modo M.

- Ecografía en escala de grises.

- Ecografía Doppler.

4.5.1 MODO A (AMPLITUD)

Se representan en un osciloscopio los ecos reflejados, mostrando la distancia entre el transductor y la superficie reflectante (horizontal) y la mayor o menor amplitud (vertical).

Es un método en desuso, pero fue el primer sistema de examen ecográfico. La imagen en modo A representa el tiempo que tarda el haz en llegar a una interfase particular, más el tiempo que tarda el eco en volver al transductor.

El transductor permanecerá inmóvil y el impulso ultrasónico se reflejará parcialmente en las interfases localizadas en su trayecto. A medida que el haz ultrasónico progresa pierde intensidad, por lo que los impulsos reflejados serán cada vez más débiles. Por este motivo los equipos poseen un dispositivo (compensador de ganancia), que sirve para amplificar el eco recibido en relación directa a su profundidad de origen, eludiendo así el desfase entre las diferentes amplitudes obtenidas. Cuanto mayor sea la reflexión en la interfase mayor será la amplitud de la señal en modo A.

La ecografía en modo A solo proporciona información acerca de:

- Profundidad o distancia a la piel de las estructuras que devuelven los ecos.

- Intensidad de reflexión del haz ultrasonoro, que puede ser una información indirecta de la naturaleza de estas estructuras, pero sin proporcionar imagen de la zona estudiada. Sólo indica de forma lineal dónde están las estructuras y la proporción en la que se reflejan.

- Distancias entre las interfases internas causantes de eco.

Es un método muy limitado puesto que solamente muestra datos de una línea del haz. Se utiliza en oftalmología (Fig.16.).


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Fig.16. Ecografía en modo A.

4.5.2 MODO B (BRILLO)

A este modo de representación de imagen se puede conocer con el nombre de scan, bimodal o ecografía en 2-D.

Presenta información acerca de las variaciones en la amplitud del pulso en forma de una imagen en escala de grises, en la cual, la mayor o menor intensidad o brillo, representa las diferencias en la amplitud de las señales reflejadas.

El brillo de cada píxel refleja la amplitud del eco retornado desde cada localización del plano examinado. Las señales de mayor intensidad suelen representarse en blanco, la ausencia de señal en negro, y entre ambas una amplia gama de grises.

El transductor se mueve realizando un barrido transversal a la dirección de los ultrasonidos. La intensidad del eco recibido se representa como una intensidad de gris directamente proporcional a la intensidad del eco, colocándose los puntos ecogénicos a la distancia del transductor, correspondiente a su situación anatómica.

La imagen obtenida mediante este modo, estará formada por líneas de puntos más o menos brillantes, dependiendo de la intensidad del eco dará lugar a la sección orgánica estudiada según el comportamiento de las distintas estructuras en relación al haz ultrasónico.

Si el trazado en modo A se rota 90º, los picos se visualizarán representados como puntos y el brillo de los mismos corresponderá a la altura de los picos.

La imagen en escala de grises se fundamenta en cambiar el brillo de los puntos de manera que sea proporcional a la amplitud de la señal del eco. Por lo tanto, cuanto mayor sea el cambio de impedancia acústica en la interfase de un medio, más alto será el pico del trazado en modo A y en consecuencia más brillante el punto del trazado en modo B.

A medida que el transductor se mueve a través de un plano, los ecos se van imprimiendo en una pantalla para constituir una imagen bidimensional.

El modo B constituye la base en todas las imágenes estáticas y en tiempo real. Como método de representación de imagen, obtenido por sumisión de líneas exploradas según el modo A y moduladas en brillo, su esquema representativo podría ser (Fig.17.).

Fig.17. Ecografía en modo B.


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4.5.3 TIEMPO REAL

Es la representación dinámica de múltiples cuadros de imágenes por segundo (Fig.18.), correspondientes a distintas partes seleccionadas del cuerpo.

El transductor puede ser de un solo cristal o puede estar compuesto de múltiples elementos, capaces de ser enfocados y disparados en secuencia rápida para producir una imagen en tiempo real. De esta manera se hacen visibles las estructuras conforme van cambiando de posición en el tiempo.

Fig.18. Ecografía en tiempo real.

El fundamento de la técnica se basa en proyectar un haz ultrasónico muy fino sobre la estructura móvil manteniendo el transductor en una posición fija. A continuación irán visualizándose en la pantalla puntos luminosos cuya distancia horizontal será índice de la profundidad en la que se sitúa la estructura móvil y cuya distancia vertical constituye el tiempo en el que se tarda en producirse el eco, de esta forma se obtiene una representación gráfica de la situación del obstáculo a lo largo del tiempo.

Con la ecografía en tiempo real obtenemos una imagen de alta calidad, aunque el campo de visión es una sector estrecho o una vista lineal limitada, en lugar de una vista panorámica, donde se pueden visualizar las estructuras mientas cambian de posición en el tiempo.

4.5.4 MODO M (MOVIMIENTO)

Se conoce también como modo TM (tiempo-movimiento). Representa la amplitud del eco y la posición de los reflectores móviles. Tiene utilidad especial para el registro del movimiento fetal y su principal aplicación es en ecocardiograma (válvulas cardiacas y la pared de los vasos). Este modo de representación está siendo relegado por el modo B y Doppler.

El modo M se puede registrar en papel, video, o en film radiográfico y así mantener un registro permanente para poder analizarlo posteriormente.

Su objetivo es el movimiento de ciertas estructuras respecto al tiempo y emplea los conceptos de los modos A y B, mientras el barrido recorre la pantalla durante un periodo de tiempo determinado.

4.5.5 MODO EN ESCALA DE GRISES

Con este modo de imagen se puede aumentar y mostrar selectivamente el nivel de los ecos de los tejidos blandos a expensas de los ecos más intensos. A este proceso de la señal se le conoce como características de amplificación de comprensión del sistema de escala de grises. Mediante los convertidores digitales, la memoria y los circuitos digitales, transforman las señales del eco en una imagen sobre un monitor de televisión (ordenador).


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La información obtenida puede ser manipulada por la persona encargada de realizar el estudio, mediante procesamiento y posprocesamiento, lo que permite modificar la presentación de la imagen desde un tono mas blando de gris hasta una imagen con más contraste.

Este modo es útil para identificar ciertos tumores o masas más pequeñas dentro de la zona abdominal, o para visualizar los ecos blandos de nivel más pequeño.

4.5.6 MODO DOPPLER

El principio Doppler se basa en una variación de la frecuencia que aparece cuando se detecta flujo turbulento dentro de una estructura vascular. De esta manera se aplica en el estudio del sistema circulatorio.

En la ecografía Doppler se puede medir la velocidad sanguínea en los vasos mediante la emisión de ultrasonidos que se reflejan en los glóbulos rojos. Para ello se hace incidir sobre un vaso sanguíneo un fino haz ultrasónico con cierto ángulo conocido y se recoge un cambio en la frecuencia del haz. Cuando la onda sonora choca con los glóbulos rojos en movimiento, la desviación Doppler es directamente proporcional a la velocidad de los eritrocitos si estos se mueven a lo largo de la línea del haz ultrasónico. Sin embargo, si las células se mueven alejándose del transductor, la disminución de la frecuencia es directamente proporcional a la velocidad y la dirección del movimiento de los hematíes.

El trazado Doppler se visualiza en un formato de tipo modo M, formando una línea basal que se utiliza como punto de referencia, de manera que el movimiento hacia el transductor se registra por arriba de la línea basal mientras que el movimiento que se aleja del transductor se representa por debajo de la línea basal.

4.6 PATRONES DE LA IMAGEN

En ecografía nos podemos encontrar diferentes patrones en la imagen ultrasónica, entre las cuales destacaremos:

- Patrón sólido.

- Patrón líquido.

- Patrón calcio.

- Patrón gas.

4.6.1 PATRÓN SÓLIDO

Las estructuras con distintos niveles de grises en su interior, poseen patrón sólido como es el caso del páncreas, hígado, las masas tumorales, etc.

Las diferencias entre los mismos, consisten en los distintos niveles de grises y la homogeneidad de las estructuras.

Dependiendo del nivel de grises, las lesiones sólidas las podemos clasificar en:

- Hiperecogénicas( mayor nivel de grises que el resto del parénquima).

- Isoecogénicas( igual nivel de grises).

- Hipoecogénicas( menor nivel de grises).


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4.6.2 PATRÓN LÍQUIDO

Los ultrasonidos se aceleran al atravesar una zona líquida, no chocan durante el trayecto y de esta forma no producen ecos. Al chocar contra la pared distal generarán ecos de mayor intensidad. Por lo tanto el resultado es una zona libre de ecos con refuerzo posterior.

4.6.3 PATRÓN CALCIO

Los ultrasonidos al chocar con una zona de elevada impedancia acústica como es el caso de una litiasis, o una lesión calcificada, se producen un choque de todo el haz de ultrasonido dando lugar a ecos de gran intensidad.

Por todo lo indicado anteriormente, no habrá ultrasonidos que sigan propagándose a zonas mas profundas por lo que detrás de esta parte tan ecogénica queda la llamada sombra acústica, que se considera como una banda libre de ecos localizadas inmediatamente por detrás de la imagen ecogénica.

4.6.4 PATRÓN GAS

El aire facilita el paso de los ultrasonidos que generan gran intensidad de ecos en zonas mas hondas o profundas; la consecuencia es la imposibilidad de identificar estructuras por detrás de una zona con aire, no produciendo sombra acústica si no reverberación.

4.7 ORIENTACIÓN Y SEÑALIZACIÓN DE LAS IMÁGENES

Para la correcta realización de un examen ecográfico, es recomendable estandarizar las estructuras anatómicas exploradas, para poder asegurar su reproducibilidad y mejor entendimiento en aquellas personas que no participaron en el proceso de adquisición de las imágenes.

El transductor es empleado en la obtención de imágenes en dos dimensiones que aparecen en el monitor o pantalla de esta forma:

- Las estructuras localizadas superficialmente, en proximidad al transductor, se muestran en la zona superior de la pantalla.

- Las estructuras que se encuentran más profundas se ubicarán en el fondo del monitor.

La orientación de las imágenes dependerán de la situación del transductor, pero normalmente cuando se estudia una estructura en sentido longitudinal, el segmento corporal proximal se localizará a la izquierda de la pantalla y el segmento distal a la derecha de la pantalla. En el estudio ecográfico en sentido transversal la localización izquierda y derecha dependerá de la situación anatómica, debiendo corresponder con la misma.

Los hallazgos patológicos deben ser documentados para poder asegurar su presencia, en planos ortogonales. También es habitual señalizar en la imagen el nombre y el lado de la estructura a estudio y además es común señalizar la estructura o estructuras con patología mediante la utilización de flechas u otros símbolos, para poder facilitar su identificación.

Podemos medir las estructuras o zonas de interés en dos ejes, a través de la utilización de calibradores. Estas mediciones se visualizarán a un costado o al pie de la imagen con las unidades de medida empleadas.

Es recomendables, la utilización de pictogramas, ya que son símbolos que representan distintas zonas anatómicas y la orientación transversal o longitudinal del transductor.


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Por último, podemos decir que las zonas focales son áreas de mayor definición dentro de una imagen y pueden ser móviles y variables en número. El operador decidirá donde quiere ubicarlos y cuántos quiere, pero normalmente se suelen situar en las zonas de mayor interés.

4.8 RECOMEDACIONES TÉCNICAS

A continuación vamos a detallar una serie de sugerencias, que pueden ayudar a la hora de la realización de cualquier examen ecográfico, como pueden ser:

- Debido a que un tejido se suele visualizar mejor si el haz ultrasónico es perpendicular a las interfases del tejido, utilizaremos transductores lineales para estudiar las estructuras rectilíneas que forman parte del sistema musculoesquelético y articular. En algunas ocasiones se puede emplear transductores convexos que suelen adaptarse mejor a algunas áreas anatómicas, como puede ser el caso de la axila o el hueco poplíteo, pero esto implica la utilización de un transductor adicional, que se le dará poco huso y con costo elevado.

- Puede ocurrir que algunos ecógrafos poseen el equipamiento necesario para incrementar el campo de visión y simular que se utiliza una sonda convexa, recibiendo el nombre de convexo virtual, debido a que electrónicamente amplían el campo de visión de forma rectangular a trapezoidal.

- Mediante la utilización de la pantalla dividida, podemos ampliar también la visión de la zona anatómica. Se colocará la zona proximal o inicial de la imagen en la mitad derecha izquierda de la pantalla y se hará coincidir el segmento distal o la otra zona de la región anatómica estudiada en el resto de la pantalla.

- De forma rutinaria cada estructura anatómica debe analizarse al menos en los planos longitudinal y transversal, en relación al eje mayor de la estructura estudiada y cubriendo toda la zona anatómica.

- Se recomienda hacer un estudio comparativo con el lado opuesto sano, o al menos, con la zona asintomática de la estructura evaluada, con la finalidad de comparar y resaltar las estructuras normales de las patológicas, haciendo de esta forma más claras sus diferencias o similitudes.

- Las ventanas acústicas son zonas anatómicas en donde la ausencia de estructuras óseas hacen que el haz ultrasónico penetre en el interior de la articulación, permitiéndose de esta forma el estudio de la anatomía interarticular.

- Siempre debemos colocar en el centro de la pantalla, la zona o área anatómica de interés. Además debe estar contenida entre los puntos focales, que son las áreas de mayor resolución del equipo y que el operador elige tanto en número como en posición dentro de la imagen.

- Se debe explorar de forma sistematizada las distintas zonas anatómicas.

UNIDAD DIDÁCTICA V FACTORES FÍSICOS, EFECTOS BIOLÓGICOS Y ARTEFACTOS


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5.1 INTRODUCCIÓN

En el proceso de absorción de los ultrasonidos por el organismo se pueden producir efectos mecánicos, térmicos, químicos y biológicos, en relación a la intensidad absorbida.

El efecto más importante es el mecánico, debido a que las partículas de un medio sometido a un haz ultrasónico reseñan vibraciones de baja amplitud y elevada frecuencia. Algunas manifestaciones físicas de estos fenómenos son:

- Seudocabitación o desprendimiento de burbujas de gas previamente mezcladas en un líquido.

- Ruptura de moléculas y mezcla de sustancias inmiscibles como el agua y el aceite.

- Cavitación o evaporación de un líquido.

A nivel biológico, debido a la vibración molecular, se produce un rozamiento entre ellas que se presenta en forma de liberación de calor directamente proporcional a la viscosidad del medio y a la intensidad del haz ultrasónico.

Si se une los efectos mecánicos y térmicos los ultrasonidos tienen efectos químicos, debido a que mientras la agitación facilita el contacto íntimo entre los elementos del medio, el calor actúa de catalizador de reacciones químicas muy diversas.

En relación a los artefactos es importante distinguirlos para obtener imágenes diagnósticas adecuadas y de alta calidad.

5.2. FACTORES Y EFECTOS FÍSICOS

Cuando el haz ultrasónico llega al organismo se pueden producir una serie de efectos y factores físicos, entre los cuales destacaremos: mecánicos y térmicos como efectos físicos, y resolución espacial, temporal, contraste, rango dinámico, ganancia, ruido acústico y electrónico como factores físicos.

5.2.1 EFECTOS FÍSICOS

Efecto mecánico. Es el primer efecto que se produce en el tejido y como hemos dicho anteriormente, el más considerable. Ha sido llamado micromasaje debido a que las vibraciones sónicas causan comprensión y expansión en el tejido a la misma frecuencia que el ultrasonido, conduciendo a variaciones de presión. Las mayores variaciones se producen en los límites entre dos medios diferentes y estas variaciones provocan en los tejidos:

- Variaciones en el volumen de las células corporales (0,02%).

- Cambios en la permeabilidad de las células y las membranas titulares.

Todos los efectos de la terapia ultrasónica son producidos o causados por el micromasaje.

Efecto térmico. El micromasaje de los tejidos conduce a la generación de calor por fricción, siendo esta la acción más conocida de los ultrasonidos. La cantidad de calor generado defiere en los distintos tejidos (óseo, cartílago, tendones y piel). También depende de diversos factores como:

- Intensidad.

- Duración del tratamiento.

- Coeficiente de absorción.

- Tipo de emisión (continuo o pulsátil).


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5.2.2 FACTORES FÍSICOS

Entre los elementos que conocemos que afectan a la calidad de la imagen señalaremos:

Resolución espacial. La definiremos como la capacidad de diferenciar dos reflectores próximos entre sí. Para la reflexión espacial debemos de tener en cuenta tres planos:

- Resolución axial: es el saber diferenciar objetos próximos en el eje longitudinal o axial del haz ultrasónico, dependiendo de la duración del pulso del ultrasonido. Cuanto menor sea la longitud de onda del pulso de ultrasonido mayor será el muestreo realizado y por lo tanto, la resolución también será mayor. Para obtener una mejor resolución axial la conseguiremos con pulsos de corta duración, frecuencias altas y amplio ancho de banda.

- Resolución lateral: es la capacidad de distinguir objetos próximos en el plano perpendicular a la dirección del haz ultrasónico. Viene definido por la anchura del haz de ultrasonidos y puede examinarse a través del enfoque del haz.

- Resolución en elevación o azimut: obedece al grosor del haz en el plano perpendicular al haz y al transductor. También va a depender del diseño del transductor y normalmente no puede ser controlado por el operador.

Resolución temporal. Va a depender de la suma, cadencia u superposición de las imágenes. Podemos definir la cadencia de imágenes como el número de veces por segundo que el transductor hace un barrido de un haz de ultrasonidos. Cuanto mayor sea, mayor será la capacidad para visualizar estructuras en movimiento y poder evitar los artefactos. Dependerá de la velocidad del sonido en el medio, así como de la profundidad del área estudiada. Disminuirá si aumentamos el número de focos.

Resolución de contraste. A través de ella se pueden diferenciar entre los diferentes niveles de grises.

Ganancia. Sirve para regular la amplitud de los ecos recibidos, de manera global o a través del control parcial de compensación de ganancia en el tiempo o en profundidad para poder compensar la mayor atenuación del sonido en profundidad.

Es importante trabajar siempre con la mínima potencia y la máxima ganancia por motivos de seguridad.

Rango dinámico. Se expresa en decibelios, la relación entre el valor máximo y mínimo en la escala de grises. Se puede modificar por el usuario y en la mayoría de los equipos puede venir expresada como compresión.

A través de un rango dinámico alto podemos obtener una imagen suavizada con diversos grises, pero sin embargo si el rango dinámico es bajo la imagen obtenida se visualizará de una manera mas contrastada.

Ruido electrónico. Aparece debido a fuentes externas al equipo, como señales de radiofrecuencia provenientes de diversos aparatos eléctricos, así como fuentes internas, sobre todo el aumento de la ganancia para aumentar ecos de señal débil.

Ruido acústico. Uno de los factores que produce la atenuación del ultrasonido al atravesar los tejidos será la dispersión, que es la causante de la formación de numerosos ecos de bajo nivel. Estos darán lugar a ruido acústico que será el encargado de disminuir la resolución de contraste de la imagen.


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5.3. EFECTOS BIOLÓGICOS

Debido a que los equipos de ultrasonidos son muy empleados en aplicaciones médicas, como son el tratamiento y diagnóstico, existe una elevada preocupación por la seguridad a la exposición del campo acústico. Esta preocupación ha conducido a que se hagan nuevas investigaciones sobre los posibles efectos biológicos que pueden producir los ultrasonidos y a nuevos esfuerzos, para realizar procedimientos confiables para medir la salida acústica de equipos de ultrasonido. Gran parte del estudio sobre los efectos biológicos se ha realizado debido al uso de la ecografía obstetricia, por la exposición del feto.

Por estos motivos se deben utilizar nuevas metodologías de prueba para caracterizar transductores y estudiar la salida acústica de los equipos ecográficos. Los fabricantes serán los encargados de evaluar los equipos antes de su comercialización.

Por todo lo anterior se ha llegado a la conclusión que los ultrasonidos empleados en medicina clínica no se han asociado con efectos biológicos perjudiciales y por lo general se considera a la ecografía como un método seguro. La base para esta conclusión consiste en:

- Las intensidades empleadas son demasiado bajas para que se produzcan aumentos significativos de la temperatura en los tejidos expuestos.

- Se asume que los impulsos utilizados son demasiado cortos para constituir el fenómeno de oscilación selectiva y de gran amplitud con formación de cuerpos gaseosos microscópicos, denominado como cavitación acústica.

Hasta el momento no se han confirmado efectos biológicos en la exposición e intensidad acústica en operarios y pacientes cuando se emplean equipos de ultrasonido para tratamiento y diagnóstico. Pero existe la posibilidad de que se produzcan efectos biológicos en el futuro, por lo tanto una utilización prudente de los equipos podría disminuir la posibilidad de que estos efectos se presenten en un futuro.

Por exposiciones a niveles de intensidad y rangos distintos a los empleados comúnmente en diagnóstico, dan lugar a efectos biológicos como por ejemplo reducción del peso del feto, daños en tejidos, alteración de los rangos mitóticos, etc.

Por todo esto, los efectos biológicos se consideran una respuesta fisiológica a las acciones mecánicas y térmicas y los podemos resumir en:

Producción local de calor. Esto se produce debido a la absorción y puede considerarse de mayor intensidad con el empleo del eco Doppler pulsado y calor. Se requieren niveles de intensidad muy altos para que se produzcan una elevación mensurable de la temperatura en el tejido. El peligro por elevación de la temperatura puede dar lugar a variaciones en las macromoléculas y las membranas, así como cambios en las tasas de las reacciones bioquímicas.

El índice térmico es un indicador del potencial relativo de aumento de temperatura tisular. Un índice de 1 significa que en las condiciones del examen la potencia de emisión es suficiente para constituir un aumento de la temperatura de 1º C. Se considera exámenes sin riesgo los que elevan la temperatura igual o menos de 2º C.

Cavitación. Cuando una suspensión acuosa como el tejido es irradiada con ultrasonido y si las fuerzas de relajación son violentas, se constituirán pequeñas burbujas de gas o cavidades. Por lo tanto se considera la cavitación como la formación o crecimiento de burbujas de gas en un medio líquido. Se producen por la formación de una fase de transición entre un estado líquido y otro gaseoso inducida por un pulso de ultrasonidos. Las burbujas de gas estables no suponen un problema excepto cuando se colapsan su energía, ésta se libera y causa una elevación de la temperatura local.


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Definiremos índice mecánico como la medida estimada de la amplitud de la presión acústica. También se considera como la potencia transmitida y aplicada a los tejidos, directamente proporcional a la potencialidad para producir cavitación in vivo, analizándose con el mínimo índice mecánico para obtener información clínica de máxima utilidad.

En el momento que se incrementa la cavitación, se absorbe más energía del haz ultrasónico, dando lugar a la producción de radicales libres H+ y OH- por disolución del agua. Los efectos producidos por la influencia negativa de los ultrasonidos son:

- Estrés de viscosidad: cuando se da una interfase hística, la viscosidad de los tejidos no será igual. A medida que el ultrasonido interacciona a lo largo de la interfase, las diferencias de viscosidad dan lugar a una fuerza llamada estrés de viscosidad, ejercida en la frontera. En las capas cercanas a esa frontera se producen movimientos del fluido a pequeña escala, denominados microtorrentes.

- Efectos sobre el tejido vivo: cuando la intensidad del ultrasonido es elevada se pueden producir muchos efectos como trastornos en los enlaces químicos y degradación de las macromoléculas, existiendo la posibilidad de que se produzcan aberraciones cromosómicas y muerte celular. Para visualizar estos efectos son necesarias intensidades del ultrasonido superiores a 10W/cm2, suministradas durante considerables periodos de tiempo. La exposición de todo el cuerpo al ultrasonido sólo se produce durante el embarazo. La exposición del feto durante la primera parte del embarazo pude considerarse como una exposición corporal completa.

Otros efectos producidos por la influencia negativa del ultrasonido son:

- Daño tisular.

- Estasis de las células sanguíneas. Este trastorno es reversible y se elimina mediante un movimiento continuo de la cabeza de tratamiento.

- Efectos secundarios discretos producidos por sobre dosificación (fatiga, anorexia, nerviosismo, estreñimiento y reducción del nivel de glucosa en sangre.

5.3.1 RELACIONES DOSIS-RESPUESTA

Tras la aplicación de niveles diagnósticos de ultrasonidos no se han observado ninguna de las consecuencias que acabamos de mencionar como resultado de la exposición corporal total, ni tampoco efectos moleculares o celulares. El haz de ultrasonidos se emite con un rango de intensidad de 1 a 10 mW/cm2. El nivel de dosis con la que se han observado efectos mínimos son de 1000 mW/cm2, y estos efectos suelen aparecer tras muchas horas de radiación continua.

La elevación del nivel de intensidad más bajo necesario para producir algún efecto está en función del tiempo. Cuanta más alta sea la intensidad, más corta será la exposición necesaria para producir un efecto. Sin embargo, a intensidades en el rango de ultrasonido diagnóstico, no se ha demostrado que se produzca ningún efecto con cualquier tiempo de exposición. En consecuencia, se acepta que los efectos biológicos inducidos por ultrasonido tienen un umbral a partir del cual se producen sus efectos biológicos o terapéuticos.


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5.3.2 PARÁMETROS A EVALUAR

Podemos distinguir diferentes modos en los que una onda es propagada entre las cuales destacaremos:

- Longitudinal.

- Superficial.

- Transversal.

En las aplicaciones médicas mediante ultrasonido el modo de propagación utilizado es el longitudinal y la velocidad de propagación dependerá del medio de propagación de la onda.

Es importante saber que existe una dependencia temporal y espacial en la propagación de una onda de ultrasonido que debe ser considerada para la determinación de los parámetros acústicos. Las intensidades pico-espacial, pulso-promedio, y temporal-promedio dependen de la magnitud del pulso, de la duración del mismo y del periodo de la onda de presión, mientras que la dependencia espacial es representada por las contribuciones de las intensidades del campo acústico a lo largo y ancho del eje acústico (Fig.19).

Por último es importante resaltar que debemos conocer los diferentes parámetros involucrados en la medida de la salida acústica de los equipos de ultrasonido, para evitar la aparición de estos efectos.

Fig.19. Representación axial y transversal del haz acústico:

a) pico-espacial, b) espacial promedio.


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5.3.3 PROCEDIMIENTO DE MEDIDA

Para poder medirse la salida acústica, se establecen una serie de pasos que hay que tener en cuenta como son:

- Precisión de la señal medida.

- Alineación del transductor-sensor.

- Cálculo del haz del campo acústico tanto axial como transversal (Fig.20).

Fig.20. Diagrama de bloques del sistema de medida.

El éxito del procedimiento de medida dependerá sobre todo de la adquisición de la onda de presión, ya que a partir de ella calcularemos los parámetros acústicos necesarios. En la adquisición de la onda de presión, la amplitud y la forma de la señal son elementos muy importantes para la medida, por lo que se debe asegurar que sean correctamente registradas.

5.3.4 RECOMENDACIONES TÉCNICAS

A continuación vamos a mencionar una serie de pautas necesarias para evitar o minimizar al máximo los efectos biológicos:

- Reducir el tiempo de exposición.

- Emplear altas ganancias y baja potencia acústica.

- Utilizar exclusivamente la ecografía cuando exista una razón médica válida.

- La persona encargada de realizar el estudio (radiólogo), debe conocer las características del equipo con el que trabaja y evitar emplear altas intensidades acústicas.


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5.4 ARTEFACTOS

Es muy importante diferenciar los distintos artefactos para poder obtener imágenes adecuadas y de alta calidad. Podemos definir un artefacto como un eco que no se corresponde en distancia o dirección con una parte real explorada.

Todas las técnicas de imagen son susceptibles de mostrar artefactos exclusivos de cada técnica. En los sistemas radiográficos, los artefactos degradan la imagen y disminuyen su valor diagnóstico. En ultrasonido el haz sale recto desde el transductor y regresa recto al mismo.

En algunas ocasiones los artefactos pueden ser empleados par beneficio ya que facilitan el diagnóstico o la localización de una estructura. De este modo, es importante conocer los distintos tipos de artefactos y las circunstancias en las que se producen, de tal forma que se puedan identificar, corregir o ignorar los que reducen la calidad de la imagen o disminuyen la capacidad diagnóstica.

Entre los distintos tipos de artefactos en ultrasonidos, podemos destacar los siguientes:

- Reverberación. Lo podemos definir como el fenómeno de reflejos múltiples dentro de un sistema cerrado. Son producidos cuando el haz choca con una estructura reflectante, desviando en diversos caminos para formarse numerosos reflejos lineales. Un buen ejemplo en la zona superior del abdomen, lo tenemos en el sonido que choca con una costilla. Otros ejemplos son: relleno falso proximal de estructuras quísticas (vesícula biliar, quistes), interfase grasa-fascia-músculo de la pared abdominal, etc.

- Cola de cometa. Es producido cuando el haz de ultrasonidos choca contra una interfase estrecha y muy ecogénica visualizándose detrás de esta interfase diversos ecos lineales. El resultado es que los ecos adicionales aparecerán por abajo del reflector. El metal, al aire y el vidrio resuenan como respuesta al contacto con el haz ultrasónico, por lo que aparece un aumento en la ecogeneidad por debajo del objeto en forma de bandas que cruzan las distintas interfases entre los tejidos y su intensidad va aminorando con la distancia del objeto, dando ligar a la apariencia de la cola de una cometa (Fig.21).

Gracias al reconocimiento de este artefacto ayuda a diagnosticar la presencia de cuerpos extraños dentro de los tejidos blandos. El tamaño de los objetos extraños no podrá ser evaluado con exactitud, pero sin embargo la posición de los mismos se establecerá de forma precisa.

Fig.21. Es producido por numerosas reverberaciones dentro de un metal (aguja) formándose ecos adicionales visualizándose por abajo del reflector dando la apariencia de cola de un cometa.


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- Imagen en espejo. Aparece cuando una interfase muy ecogénica se encuentra delante de otra imagen curva tan ecogénica como ella, dando lugar a una sombra acústica posterior. El sonido pasa de un primer reflector al segundo, y desde aquí al transductor. El equipo de ecografía interpreta que todo el sonido ha viajado en una sola línea recta. El segundo reflector se situará distal al primero, ya que el tiempo es igual a la distancia. Un ejemplo sería la visualización de estructuras hepáticas normales o patológicas en el hemitórax derecho.

Los sitios donde con más frecuencia se pueden localizar este fenómeno son la pelvis, el diafragma y la tibia. Las imágenes en espejo pueden visualizarse en el Doppler color en el modo B o en el análisis Doppler en onda de pulso (Fig.22).

Estos artefactos pueden ser engañosos y si no son reconocidos dan lugar a un diagnóstico incorrecto, aunque suelen aparecer en la práctica diaria muy rara vez.

Fig.22. Imagen en espejo producida por hemorragia en la tibia.

- Lóbulos laterales o ángulo crítico. Se produce cuando se estudian estructuras con superficies muy curvas. Una sombra se localiza en los bordes laterales de la estructura, donde el haz ultrasónico contacta la interfase en un ángulo muy oblicuo. Debido a los fenómenos de reflexión y refracción ninguno de los haces ultrasónicos incidentes vuelve al transductor de esta zona, formándose una sombra anecoica en los segmentos laterales de la estructura curva. Para reconocerlos hay que saber que son inconstantes, ya que se ocultan con los cambios de posición del paciente o de localización del transductor. Pueden visualizarse también con sondas de matriz en fase. (Fig.23.).

El artefacto de ángulo crítico o de lóbulos laterales se presenta en arterias grandes, venas varicosas, vesícula biliar, diáfisis de los huesos largos y en los bordes de los muñones de tendones desgarrados o rotos que se han retraído. Algunos fabricantes intenta disminuir este artefacto mediante la apodización (excitación de la superficie del transductor no uniforme mas alta en su centro y menor en los extremos).

- Banda focal hiperecogénica. El haz enfocado posee una intensidad no uniforme en todo su trayecto. Los ecos en la zona focal serán de mayor amplitud y se podrán formar bandas ecogénicas en las zonas focales.


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Fig.23. Esquema del mecanismo de producción de los artefactos en ángulo crítico y de lóbulos laterales. Ejemplos de imágenes ecográficas de los artefactos en lóbulos laterales o por ángulo crítico.

- Volumen parcial. Cuando un haz de ultrasonidos inciden a la misma vez en una estructura quística y otra sólida producirá ecos con características místicas, tanto de estructuras parcialmente sólidas como líquidas. Pueden dar lugar a diagnósticos erróneos como por ejemplo considerar ocupadas por material sólido estructuras normales o patológicas.

- Refracción. Consiste en la producción de imágenes de estructuras reales en localización falsa. Ocurre cuando el haz incide en una interfase con velocidades de transmisión diferentes a cada lado de la misma. Este artefacto puede ser minimizado al mantener el ángulo de incidencia cercano a los 90º. Puede ser un factor se error cuando se realiza intervencionismo y se punciona, infiltra o aspira una lesión sobre todo si se aplica una guía de aguja.

- Artefactos de sombra. La sombra acústica se produce distalmente a zonas de atenuación superior a de las áreas adyacentes. Las sombras se describen como limpias cuando no hay sonido detrás del reflector y sucias cuando la sombra tiene algunos ecos. (Fig.24.). Este artefacto puede observarse en patología como misitas osificantes, calcificaciones arteriales y cuerpos extraños.

La ausencia de artefacto de sombra puede ser secundaria a la utilización de transductores de baja resolución. Cuando los objetos reflectores son muy pequeños( microcalcificaciones), el componente energético que choca contra ellos es reflejado a diferencia del resto del haz que pasa y penetra a tejidos profundos, por lo que en este caso no se producirán sombras por detrás de las mismas. Las inserciones tendinosas pueden producir sombra acústica y presentarse en una interfase entre tejidos que transmiten el sonido a distintas velocidades. Al cambiar la posición del transductor, la sombra tiende a disminuir o desaparecer. Estos artefactos se consideran de gran utilidad diagnóstica en la práctica diaria.


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Fig.24. En la primera y segunda imagen la sombra es limpia, no hay sonido detrás del reflector, mientras que en la tercera la sombra es sucia, ya que tiene algunos ecos secundarios a reverberación.

- Artefacto de reforzamiento posterior. La intensidad de los ecos que regresan al transductor van disminuyendo a mayor profundidad de los tejidos estudiados. Los ecos superficiales pueden ser 100 veces mayores en amplitud que aquellos que se producen en los tejidos profundos, por lo que si la discrepancia no se corrige, se producirá una pérdida de la definición de la imagen de las estructuras profundas. Para compensar esta situación se puede amplificar los ecos que regresan al transductor.

Este artefacto de realce por aumento de la transmisión suele ser visualizado por detrás de estructuras anecoicas como bulas con líquido, gangliones o quistes simples. (Fig.25.).

Fig.25. Estudio de un quiste o ganglión en el dedo medio izquierdo que provoca una zona hiperecoica localizada de reforzamiento posterior.

- Artefacto de anisotropia. Es la propiedad que tienen algunos tejidos de cambiar su ecogenicidad dependiendo del ángulo de incidencia del haz ultrasónico sobre ellos. Un elemento anisotrópico es aquel que demuestra diferentes propiedades, dependiendo de la dirección de la medición. Es un fenómeno muy común en la ecografía musculoesquelética sobre todo se presenta en los tendones. (Fig.26.). Distintas condiciones patológicas pueden hacer que estructuras como tendones y músculos posean un aspecto hipoecoico, debido al edema que separa las interfases titulares normales de las inflamadas, `por este motivo han de diferenciarse si se trata de una condición patológica o de un artefacto. Por otra parte, la anisotropia puede convertirse en una ventaja para el explorador y utilizarse como guía para identificar los tendones y diferenciarlos de otras estructuras.

Para disminuir su factor de error se recomienda estudiar la zona de interés perpendicular al haz de sonido y en dos posiciones tanto longitudinal como transversal, debido a que si el


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defecto hipoecoico desaparece al corregir la posición del transductor y al examinar en planos ortogonales, entonces se trata del artefacto de anisotropia.

Fig.26. Tendón hiperecoico.

UNIDAD DIDACTICA VI VINCULACIONES E HITOS ANATÓMICOS.

VENTAJAS E INCOVENIENTES


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6.1 INTRODUCCIÓN

Para obtener una ecografía de alta calidad es necesario que el operador comprenda la anatomía y la relación que hay con las proyecciones transversal, coronaria, oblicua y sagital. La anatomía normal muestra diversos cambios de tamaño y posición, siendo necesario mostrar estos datos en el ecograma. Para poder realizarlo es necesario tener un conocimiento profundo de la anatomía y las vinculaciones anteroposteriores de las distintas estructuras anatómicas así como de las variaciones en la anatomía topográfica.

A continuación detallaremos las estructuras (Fig.27, 28 y 29), más estudiadas mediante ecografía, entre las que podemos destacar:

- Tiroides.

- Mamas.

- Hígado.

- Vesícula biliar.

- Páncreas.

- Bazo.

- Riñones.

- Vasos.

- Escroto.

Fig.27. Glándula tiroides y sus límites.


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Fig.28. Anatomía estructural de la mama

1. Peritoneo Parietal

2. Área Desnuda del Hígado

3. Hígado

4. Omento Menor

5. Omento Mayor

6. Cavidad Peritoneal

7. Estomago

8. Páncreas

9. Riñón

10. Duodeno

11. Colon y Mesocolon Transverso

12. Mesenterio

13. Yeyuno-Ileon

14. Colon y Mesocolon Pélvico

15. Fondo de Saco de Douglas

16. Útero

17. Recto

18. Fondo de Útero Vesical

19. Vejiga Fig.29. Esquema abdominal.


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6.2 GLÁNDULA TIROIDES

Consiste en una glándula neuroendocrina, localizada junto al cartílago tiroides y sobre la tráquea. Suele pesar de 15-30 gramos en el adulto y se encuentra formada por dos lóbulos en forma de mariposa a ambos lados de la tráquea, ambos lóbulos unidos por el istmo.

La glándula tiroides regula el metabolismo del cuerpo y es la encargada de producir proteínas y regular la sensibilidad del cuerpo a otras hormonas. Se encuentra situada en la parte frontal del cuello a la altura de las vértebras cervicales quinta y dorsal primera y se encuentra recubierta por la musculatura pretiroidea, el músculo platisma del cuello, el tejido subcutáneo y la piel. Se encuentra recubierta también por una vaina aponeurótica llamada cápsula de la glándula tiroides que ayuda a mantener la glándula en su posición.

Se encuentra irrigada por dos arterias:

- Arteria tiroidea superior. Es la primera ramificación de la arteria carótida externa e irriga principalmente la zona superior de la glándula.

- Arteria tiroidea inferior. Es la rama principal del tronco tirocervical que se deriva de la arteria subclavia.

El flujo sanguíneo de las glándulas es muy alto en relación a su tamaño y hay tres venas principales que drenan el tiroides que son:

- Tiroidea superior.

- Tiroidea media.

- Tiroidea inferior.

Los linfáticos constituyen alrededor de la glándula un plexo paratifoideo. Los troncos que parten de él se dividen en linfáticos descendentes, que finalizan en ganglios localizados delante de la tráquea y encima del timo y en linfáticos ascendentes, lo medios terminan en uno o dos ganglios prelaríngeos y los laterales en los ganglios laterales del cuello.

La inervación, que regula el sistema vasomotor, puede ser de dos tipos:

- Simpática. Que proviene del simpático cervical.

- Parasimpático. Proviene de los nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente, ambos procedentes del nervio vago.

Las enfermedades más comunes de esta glándula son:

- Hipertiroidismo. Se produce por una hiperplasia (bocio tóxico) de la glándula a causa de una secreción excesiva de la TSH (hormona estimulante del tiroides) o por la estimulación de la tiroides por TSI (inmunoglobulina tiroestimulante).

- Hipotiroidismo. Es la causa más frecuente en la actualidad ya que se produce por la presencia de anticuerpos antitiroídeos que atacan a la tiroides y producen una disminución de la producción de hormonas tiroideas.

- Hipersecreción. Produce un aumento considerable del tamaño de las glándulas a expensas del tejido noble que produce la hormona, lo que se traduce en una tumoración en la zona anterior del cuello, que es a lo que se le denomina bocio.


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- Hiposecreción. Se produce líquido en tejido subcutáneo que hincha la piel por un aumento de agua en ella.

- Cáncer de tiroides.

- Atireosis. Ausencia de tiroides en el nacimiento.

- Tiroides ectópica. Se produce cuando la glándula no se encuentra ubicada en su sitio anatómico.

- Quiste tirogloso. Masa benigna localizada en la cara anterior del cuello.

6.3 MAMAS

La mama es una glándula de secreción externa que se encuentra situada dentro de la fascia superficial de la cara antero lateral del tórax, tanto en los varones como en las hembras.

Las glándulas dividen la fascia superficial en un componente anterior y otro posterior, de manera que el tejido mamario está rodeado por fascia y se encuentra envuelto entre las capas anteroposterior de la fascia superficial.

Cada mama suele tener forma de cono con la base posterior sobre los músculos serrato y pectoral mayor. Estos músculos se suelen extender desde la segunda y tercera costilla hacia abajo, hasta la sexta costilla y desde el margen lateral del esternón hacia el plano axilar anterior.

La mama es un órgano carnoso que pesa entre 30 y 500 gramos. El vértice de la mama está formado por un círculo despigmentación más oscura que es la areola y donde se encuentra una prominencia llamada pezón. La mama se encuentra soportadas por ligamentos que van desde las capas posteriores de la capa superficial a través de la fascia anterior con el tejido subcutáneo y la piel. A estos ligamentos se les llama ligamentos de Cooper y son los encargados de proporcionar firmeza o falta de firmeza a las mismas.

La mama estará formada de 15 a 20 lóbulos que a su vez se encuentran divididos en muchos lobulillos siendo estos las unidades estructurales básicas de la mama y además estos contienen los elementos glandulares o acinos. Cada lóbulo está formado por varios acinos conductos de drenaje y tejido conectivo, formando todo estos elementos el parénquima mamario.

Las aberturas de cada acino se juntan para formar los conductillos galactóforos, que a su vez se unen para formar 15 a 20 conductos galactóforos. Varios conductos galactóforos se pueden combinar antes de vaciar directamente en el pezón, de esta manera suelen existir menos aberturas de conductos en el pezón que lóbulos en la mama. El espacio existente entre los lóbulos contiene tejido graso y tejido conectivo adicional.

En la mama podemos distinguir tres tipos de tejido:

- Glandular. Está constituido por unos 15 a 20 lóbulos, formado a su vez por numerosos lobulillos, en forma de racimos, que son las unidades estructurales básicas de la mama y reciben el nombre de ácinos glandulares, y dentro de los cuales se encuentran las células productoras de leche. Dichos ácinos glandulares se unen a los ductos hasta desembocar en los conductos galactóforos que están formados por dos clases de células. En su interior se encuentra las células mioepiteliales del mismo tipo que las del pezón y la areola, y en el exterior se encontrarán las células epiteliales.


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- Conectivo o fibroso. Se encontrará junto con el glandular entre las fascia superficial y superficial profundo del pectoral mayor.

- Adiposo. Se encuentra alrededor de toda la mama debajo de la piel y formará el espacio retromamario por delante del músculo pectoral mayor.

El tejido glandular es el más abundante en la mama joven, así como el adiposo y conectivo que se encuentra en mayor cantidad en la mama madura.

Radiológicamente el parénquima glandular absorbe mas radiación que el tejido adiposo, pareciendo con más densidad en la imagen, mientras la grasa es más radiotransparente. Esto supone un inconveniente, de que cuanto más denso es el tejido glandular más difícil resultará dar un diagnóstico de la lesión mamaria, por lo que la mamografía se debe realizar dentro de los siete primeros días del ciclo contando desde el primer día que empieza la mujer a manchar.

Los tejidos glandular y conectivo de la mama son estructuras con densidad de agua. Por lo tanto su presentación radiográfica va a depender de la grasa existente en los lobulillos y la que rodea a las glándulas. Por lo tanto la mama adolescente tiene tejido conectivo denso y proyecta una sombra radiográfica homogénea con poca diferenciación hística. Sin embargo durante el embarazo se produce hipertrofia significativa de las glándulas y de los conductos intramamarios, por lo que las mamas se convierten en muy densas y opacas. Después de la lactancia se produce involución de los tejidos glandular y parenquimatoso y son sustituidos por cantidades progresivas de grasas, aumentando el contraste radiográfico natural de las mamas.

Después de la menopausia la glándula y el estroma sufren atrofia graduar. Desde la pubertad hasta la menopausia, la mama está influida por las hormonas mamotróficas, por lo que los tejidos glandular y conectivo se encuentran en un estado de cambio constante. La mama contiene distintos sistemas vasculares:

- Venoso.

- Linfático.

- Arterial.

El sistema venoso superficial lo forman numerosas venas que forma la denominada Red de Haller, dichas venas se suelen engrosar durante la gestación, pudiendo ser visibles a través de la piel. El sistema venoso profundo está formado por la vena interna y otras; estas venas drenan en la vena axilar y subclavia realizando el sistema venoso el mismo recorrido del sistema arterial. En el sistema arterial nos encontramos con la arteria mamaria interna y la externa, junto con las ramas de las arterias intercostales y de la arteria axilar.

La glándula mamaria es muy rica en vasos linfáticos teniendo tres vías de drenaje:

- Interpectoral.

- Axilar.

- Mamario Interno.

Debido a la riqueza del sistema vascular se suelen producir las metástasis de cáncer de mama y en el desarrollo mamario debemos de observar tres etapas:

- Embrionaria. En la sexta o séptima semana se forma la cresta mamaria que se extiende desde la zona axilar a la inguinal. En el séptimo mes estarán formados los conductos principales y los lobulillos alveolares y permanecerán en reposo hasta la pubertad.


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- Puberal. Comprende los ocho y los trece años en la cual se desarrollan las glándulas mamarias debido a la producción a través de los ovarios de las hormonas sexuales como son los estrógenos y la progesterona. Alrededor de los diez años aparece el botón mamario formado por la areola y el pezón, haciéndose prominente en la pared torácica. A los catorce años los estrógenos estimulan los conductos lácteos y la progesterona produce el desarrollo y el despertar de los alvéolos.

- Gravídico. Esta etapa también recibe el nombre de etapa de la gestación, y es donde la mama llega a su más alto desarrollo produciendo un aumento considerable de la misma. Su principal función en esta etapa es la producción de leche para la lactancia. Todas estas variaciones se producen a consecuencia de la progesterona y de los estrógenos.

Como hemos mencionado anteriormente la principal función de la mama es la producción de leche para la lactancia.

Las etapas fisiológicas mamarias son:

- Lactogénesis. Encargada de la producción de leche.

- Mamogénesis. Etapa en la que se forma la glándula mamaria y la mama se encuentra preparada para realizar su principal función.

- Galactogéneis. Es la etapa producida después del parto y durante la cual comienza la secreción de leche.

- Lactopoyesis. Es el periodo de mantenimiento de la leche.

Las enfermedades más frecuentes en la mama son:

- Cáncer de mama.

- Mastitis.

- Abscesos.

- Quistes.

- Papilomas.

- Fístulas.

- Galactorrea.

- Adenomas.

- Polimastia.

6.4 HIGADO

Es la más voluminosa de las vísceras y una de las más importantes debido a su actividad metabólica. Consiste en un órgano glandular, que posee varias funciones como la síntesis de proteínas plasmáticas, función desintoxicante, almacenaje de vitaminas y glucógeno, además de secreción de bilis,


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entre otras. Es también el responsable de eliminar las sustancias de la sangre que puedan ser nocivas para el organismo, transformándolas en inocuas.

Se encuentra situado casi en su totalidad ocupando la zona del hipocondrio derecho, el epigastrio y una porción del hipocondrio izquierdo, llenando la zona de la cúpula diafragmática, donde puede llegar hasta la quinta costilla, y a través del centro frenético se relaciona con el corazón, a la izquierda de la vena cava inferior. Todas estas regiones forman parte de la zona toracoabdominal, la zona entre el tórax y la cavidad abdominal. Posee tres compartimientos peritoneales que son:

- Subfrénico derecho o hepático.

- Subfrénico izquierdo o esplénico.

- Medio o celiaco.

El hígado tiene una coloración rojo pardo y se encuentra formado por un parénquima, rodeado por una fina cápsula fibrosa, denominada cápsula de Glisson. En el adulto mide entre 26 y 15 cm. en sentido anteroposterior y unos 8 cm. de espesor en la zona del lóbulo derecho y su peso suele ser aproximadamente unos 2 Kg.

El hígado se encuentra dividido en cuatro lóbulos (Fig.30) que son:

- Lóbulo derecho, que se encuentra a la derecha del ligamento falciforme.

- Lóbulo izquierdo, que está localizado a la izquierda del ligamento falciforme.

- Lóbulo cuadrado, que solo se suele observar en la cara inferior del hígado.

- Lóbulo caudado o de Spiegel, que se encuentra entre el borde posterior del hilio hepático por delante, la vena cava por detrás.

La superficie diafragmática del hígado posee los lóbulos derecho, caudado e izquierdo y el ligamento falciforme que separa el lóbulo izquierdo del resto del órgano y se extiende hasta alcanzar la zona umbilical. Dentro de este ligamento se encuentra un cordón fibroso cilíndrico denominado ligamento redondo que representa la primitiva vena umbilical.

Fig. 30. Cara anterior del hígado.

La circulación hepática es de naturaleza centrípeta y está constituida por es sistema porta y la arteria hepática. La sangre llega al hígado por medio del hilio hepático a través de la vena porta y la arteria hepática. La triada portal posee esos dos vasos y el conducto colédoco. El área desnuda del


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hígado es una región donde el peritoneo reflejado entre ese órgano y el diafragma, deja un triángulo irregular sin cobertura peritoneal. El peritoneo que se encuentra alrededor del área desnuda constituye el denominado ligamento coronario, cuya parte caudal se refleja en el diafragma y en el riñón derecho y recibe el nombre de ligamento hepatorrenal. Por debajo de el se localiza un espacio peritoneo potencial, la bolsa hepatorrenal o de Morison, limitada por el hígado, el colon, el riñón y el duodeno.

En cuanto a las funciones del hígado podemos destacar:

- Producción de bilis, ya que el hígado excreta la bilis hacia la vía biliar y de allí al duodeno. Es necesaria para la digestión de los alimentos.

- Metabolismo de los carbohidratos (gluconeogénesis, que es la formación de glucosa a partir de determinados aminoácidos lactato y glicerol, la glucogenólisis que es la fragmentación de glucógeno para poder liberar la glucosa en la sangre, y por último la glucogenogénesis que es la síntesis de glucógeno a partir de glucosa).

- Metabolismo de los lípidos (síntesis de colesterol y producción de triglicéridos).

- Síntesis de proteínas (albúmina y lipoproteínas).

- Síntesis de factores de coagulación (fobrinógeno, protombina, globulina aceleradora, proconvertina, factor antihemofílico B y el factor Stuart –Prower).

- Desintoxicación de la sangre (neutralización de toxinas, la mayor parte de los fármacos y la hemoglobina).

- Transformación del amonio en urea.

- Depósito de múltiples sustancias (vitamina B 12, hierro, cobre, glucosa en forma de glucógeno, etc.).

- En el primer trimestre del embarazo, es el principal órgano de producción de glóbulos rojos.

En cuanto a la histología hepática (tejido fibroso y estable), el parénquima hepático se encuentra formado por:

- Lobulillos hepáticos. Son subunidades hexagonales formadas por láminas de hepatocitos.

- Espacios porta o tríadas. Son áreas triangulares que se localizan en los ángulos de los lobulillos hepáticos y se encuentran formadas por un estroma conjuntivo laxo.

- Sinusoides hepáticos. Son capilares que se encuentran entre las láminas de hepatocitos y donde concluye las ramas de la arteria hepática y de la vena porta.

- Espacio de Disse. Es un espacio estrecho perisinusoidal que se localiza entre la pared de los sinusoides y las láminas de hepatocitos. En el se produce el intercambio metabólico entre el plasma y los hepatocitos y donde se formará la linfa hepática.

- Células de Kupffer. Son macrófagos pertenecientes al sistema fagocítico mononuclear, cuya función es la de fagocitar los eritrocitos envejecidos y además actúa como células presentadoras de antígeno.

- Hepatocitos. Constituye alrededor del 80% del tejido hepático. Presenta el citoplasma acidófilo con cuerpos vasófilos y además son muy ricos en orgánulos.


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Por último como enfermedades del hígado podemos destacar:

- Hepatitis A,B,C,D y E.

- Cirrosis hepática.

- Enfermedades autoinmunes.

- Enfermedades congénitas.

- Esteatohepatitis no alcohólica.

- Hepatocarcinoma.

6.5 VESÍCULA BILIAR

La vesícula biliar es un conjunto de ductos intra y extrahepáticos por los que fluye la bilis fabricada en el hígado hasta desembocar en la segunda porción del duodeno. Está unida a la superficie inferior del hígado y desemboca por el cuello en el conducto cístico, que se une al conducto colédoco y hepático para vaciar en el duodeno. La vesícula mide unos 7 a 10 cm de largo y su capacidad es de 30 a 35 cc. Es pisiforme con el fondo hacia delante llegando hasta el borde hepático, se continúa con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego sigue con el conducto cístico que se une al hepático común en ángulo agudo para formar el colédoco. El conducto cístico posee en su interior una válvula espiral conocida con el nombre de Heister que dificulta su cateterización.

Esta vía es irrigada principalmente por la arteria cística que en la mayoría de los casos es rama de la hepática derecha, en otros casos se desprende de la hepática común y con menos frecuencia de la hepática izquierda. El principal medio de fijación es el peritoneo que reviste a la vesícula en la zona que sobresale del lecho hepático.

La bilis que es segregada en el hígado es recogida por las canículas bilíferos que van a dar a los canales bilíferos y los otros hacia la porta hepática. Cada porción hepática tiene su ducto dictal fundiéndose en el ducto hepático común, que se une al ducto cístico procedente la vesícula biliar para dar lugar al ducto colédoco, cuya función es llevar la bilis hasta la porción descendente del duodeno.

En la fusión del ducto cístico y el ducto hepático común, la bilis pasa por el ducto colédoco que transcurre por el borde libre del ligamento hepatododenal, colocándose después detrás de la porción superior del duodeno, atravesando la cabeza del páncreas para ir a la porción descendente del duodeno. La arteria hepática derecha emite la arteria cística destinada a la irrigación de la vesícula biliar. Es de vital importancia quirúrgica las relaciones existentes entre la arteria ciática y el ducto cístico en la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomia).

Podemos decir que la vesícula biliar no es un órgano vital, ya que puede ser extirpada sin producirse molestias mayores. Entre sus funciones podemos destacar la de servir como reservorio de la bilis secretada por el hígado, que será concentrada hasta la décima parte a través de la absorción del agua. La presencia de alimentos ingeridos, sobre todo grasas, durante la digestión dan lugar a la contracción de la vesícula, debido a su capa muscular, excluyendo la bilis concentrada mediante el cístico hacia el colédoco y luego al duodeno.


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Entre las enfermedades de la vesícula biliar podemos destacar:

- Litiasis biliar que es la presencia de cálculos en la vía biliar, siendo la causa principal en la aparición del cólico biliar. Esta litiasis puede ser de dos tipos según su localización (colelitiasis si el cálculo se encuentra en la vesícula biliar y colédocolitiasis si se localiza en el colédoco).

- Colecistitis

- Colangitis.

- Íleo biliar.

- Cáncer de la vía biliar.

6.6 PÁNCREAS

El páncreas es un órgano retroperitoneal mixto que se encuentra limitado por el estómago y el duodeno en la zona posterior, y por la arteria y la vena mesentéricas superiores en la posterior (Fig.31).

Su longitud suele oscilar entre lo 15-23 cm y tiene un ancho de unos 4 cm y un grosor de unos 5 cm, con un peso que suele oscilar entre los 70-150 g. La cabeza se sitúa en la concavidad del duodeno o asa duodenal constituida por las tres primeras porciones del duodeno y la cola se dirige oblicuamente hacia la izquierda.

El páncreas se divide en las siguientes partes:

- Cabeza. Se encuentra localizada dentro de la curvatura duodenal media y superior.

- Proceso unciforme. Se localiza posterior a los vasos mesentéricos superiores, mediales e inferior.

- Cuello. Es anterior a los vasos mesentéricos superiores.

- Cuerpo. Continúa posterior al estómago hacia la derecha y ascendiendo ligeramente.

- Cola. Finaliza tras pasar entre las capas del ligamento esplenorenal.

- Conducto pancreático o conducto de Wirsung. Comienza en la cola y continuará a la derecha por el cuerpo.

- Conducto pancreático accesorio (conducto de Santorini). Se encuentra constituido por dos ramas, la primera proviene de la porción descendente del conducto principal y la segunda del proceso unciforme.


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Fig.31. El páncreas es una estructura retroperitoneal localizado en el abdomen.

El páncreas es un órgano impar que se encuentra ocupando una zona profunda en el abdomen, adosado a su pared posterior a nivel de las primeras y segunda vértebras lumbares junto a las suprarrenales, por detrás del estómago, constituyendo parte del contenido del espacio retroperitoneal. Por todos estos motivos es un órgano muy difícil de palpar y sus procesos tumorales tardan en ser diagnosticados mediante el examen físico.

También posee una compleja irrigación desde la aorta abdominal:

- Cabeza y proceso unciforme, que son irrigados por las ramas anteriores y posteriores anastomosadas de las arterias pancreaticoduodenales inferiores y superiores.

- Cuello, cuerpo y cola tienen una irrigación superior y otra inferior. La superior desde la arteria esplénica y la inferior se produce debido a la rama pancreática dorsal de la arteria esplénica.

En cuanto a la histología del páncreas, éste posee dos partes:

- Exocrina que se encuentra formada por células epiteliales dispuestas en estructuras esféricas u ovoides huecas denominados ácinos pancreáticos. Estarán constituidos por células acinosas y por centroacinosas.

- Endocrina que se agrupa en islotes de Langerhans, que son cúmulos de células secretoras de hormonas que dan lugar a la producción de insulina, somatostatina y glucagón y serán las células alfa, beta, delta, epsilon y célula F.

Las enfermedades pancreáticas no suelen ser muy frecuentes y suelen aparecer en épocas de vejez o de desarrollo del individuo.

Entre ellas podemos destacar:

- Pancreatitis aguda, que suele ser una enfermedad grave que puede ser mortal si no se trata de inmediato.

- Cáncer de páncreas que suele ser difícil de detectar con anticipación. No suele causar síntomas de inmediato y cuando aparecen suelen ser vagos o imperceptibles. Suele incluir una coloración amarillenta de la piel y los ojos, dolor abdominal y de espalda, pérdida de


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peso y fatiga. Algunos factores de riesgo para que se desarrolle un cáncer de páncreas suelen ser fumar, sufrir diabetes por mucho tiempo, pancreatitis crónica y algunos factores hereditarios.

- Fibrosis quística que es una enfermedad de tipo hereditario de las glándulas mucosas y sudoríparas. Suele afectar al páncreas, hígado, intestinos, órganos sexuales, senos paranasales y pulmones.

6.7 BAZO

Se encuentra encajado bajo el diafragma en el cuadrante superior izquierdo. El hilio esplénico posee la arteria y la vena esplénicas y la cola del páncreas. El riñón izquierdo se localiza debajo del bazo. Es un órgano de tipo parenquimatoso y aplanado, aunque su tamaño varía de unas personas a otras, suele poseer una longitud de 14 cm, una anchura de 10 cm y un grosor de 3,8 cm así como un peso de 150- 200 g aproximadamente.

Tiene un doble acceso vascular por el sistema porta y la circulación sistemática y es un órgano de consistencia blanda rodeado de una cápsula fibrosa que emite trabéculas al interior. Es el mayor de los órganos linfáticos, es intraperitoneal y se encuentra sujeto por bandas fibrosas unidas al peritoneo. Se relaciona posteriormente con la 9º, 10º y la 11º costilla izquierda. Reposa sobre el ángulo izquierdo occipital o esplénico del colon por el ligamento esplenomesocólico y hace contacto con el estómago por el epiplón gastroesplénico así como el riñón izquierdo.

El bazo realiza diversas funciones como son:

- Participa en reacciones inmunológicas y en la actualidad es sumamente importante en la inmunidad celular.

- Es un foco de hemopoyesis durante la vida fetal. Se caracteriza por ser un importante productor de glóbulos rojos en el feto.

- Realiza la fagocitosis a través de sus células macrofágicas de bacterias, parásitos, partículas extrañas y células propias alteradas.

- Eliminación de restos nucleares del hematíe inmaduro.

- Depósito de hierro.

- Maduración y destrucción de los glóbulos rojos.

La lista de enfermedades del bazo es muy numerosa, pero entre ellas podemos destacar las siguientes:

- Esplenomegalia. Consiste en el aumento del tamaño del bazo. Es uno de los grandes signos patológicos.

- Hiperesplenismo. Se conoce a la asociación de diferentes hachos (disminución de las células sanguíneas, esplenomegalia, médula ósea con cuantía de células normal o aumentada y normalización tras la extirpación del bazo).

- Hipoesplenismo. Se produce por la disminución o anulación de las funciones del bazo.


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6.8 RIÑONES

Los riñones son órganos excretores glandulares en forma de judía o habichuela. Se encuentran situados en la zona posterior del abdomen, a lo largo del músculo psoas y cuadrados lumbares en la cavidad retroperitoneal. El riñón derecho descansa exactamente debajo del hígado y el izquierdo debajo del diafragma y adyacente al bazo. La asimetría dentro de la cavidad abdominal producida por el hígado, da lugar a que el riñón derecho se encuentre más bajo que el izquierdo.

En la zona medial del riñón se localiza el hilio, a través del cual entra la arteria renal y sale la vena renal. El riñón derecho limita con el hígado, colon y la suprarrenal derecha. La pelvis renal se encuentra también en el hilio y constituye el uréter, que se estrecha y asciende hasta alcanzar la zona posterior de la vejiga.

La zona externa del riñón se denomina corteza renal, que se encuentra situada por debajo de la cápsula de tejido conectivo blando del riñón. Es de coloración rojo pardusca y constituye un arco de tejido situado bajo la cápsula renal. Contiene el 75% de los glomérulos, los túbulos proximales y distales, recibe el 90% del flujo sanguíneo renal y su principal función es la filtración, la reabsorción activa-selectiva y la secreción. La extremidad de cada pirámide (llamada la papila) se vacía en un cáliz y a su vez los cálices se vacían en la pelvis renal, que será la encargada de transmitir la orina a la vejiga urinaria mediante el uréter. Las pirámides renales son tejidos con forma de cono y se encuentran formadas por segmentos paralelos rectos de túbulos renales. El riñón se encuentra constituido por 1 a 3 millones de unidades funcionales que reciben el nombre de nefronas y en ellas se localiza el nefrón que es donde se produce la filtración del plasma sanguíneo y la formación de la orina, siendo la nefrona la unidad básica constituyente que regula en el cuerpo, el agua y la materia soluble (Fig.32).

Fig.32. Partes anatómicas del riñón.

El riñón es alargado de arriba abajo, aplanado de delante atrás, escotado hacia adentro y en él se consideran dos caras, dos bordes y dos extremidades:

- Cara anterior. Mira hacia delante y hacia afuera. Se encuentra recubierta en mayor parte de su extensión por el peritoneo.

- Cara posterior. Mira hacia atrás y adentro. Corresponde por su zona media a la duodécima costilla y por encima de ésta se relaciona con el diafragma.


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- Borde externo. Convexo y redondeado. Se relaciona a la derecha con el hígado y a la izquierda con el bazo y el colon descendente.

- Borde interno. Descansa sobre el músculo psoas. Tiene en su zona media una fuerte escotadura que forma el hilio del riñón.

- Extremidad superior. Tiene forma redondeada y se encuentra relacionada con la cara interna de la undécima costilla.

- Extremidad inferior. Descansa sobre el psoas y está relacionada con el plano horizontal que atraviesa la apófisis transversa de la tercera vértebra lumbar.

El peso del riñón equivale al 1% del peso corporal total de una persona. Se componen esencialmente de:

- Cubierta fibrosa. Reviste la superficie exterior y a nivel del hilio se introduce en el seno y lo tapiza. Su coloración es blanquecina y es muy delgada y resistente.

- Tejido propio. Formado por sustancia medular que es firme y resistente, de color rojo y formada por pequeñas superficies triangulares denominadas pirámides de Malpighi que suelen ser de diez a doce y la sustancia cortical que es menos dura que la medula y de un color mas amarillento y envía prolongaciones a los senos de las pirámides de Malpighi y reciben el nombre de columnas de Bertin. Los lóbulos del riñón se encuentran formados cada uno por una pirámide de Malpighi. Se dividen a su vez en lobulillos y se encuentran representados por la pirámide de Ferien. Cada lobulillo se puede descomponer en tubos uniferos que suelen tener de 6-8 cm de largo y desembocan en los orificios del área cribosa.

En cuanto a los vasos y nervios del riñón podemos destacar:

- Arterias. Cada pirámide de Malpighi recibe un cierto número de ramas que corresponden a las arterias lobulares que se dividirán en numerosas ramas que se flexionan sobre la base de la pirámide y forman las arterias arciformes.

- Venas. Suelen presentar igual disposición que las arterias. Junto a la bóveda arterial suprapiramidal existe una bóveda venosa suprapiramidal por donde drenan las venas descendientes, interlobulillares y ascendentes.

- Linfáticos. Se dividen en superficiales y profundos y se dirigirán a los ganglios yustaaórticos derechos e izquierdos.

- Nervios. Se dirigirán al riñón adosados a las arterias y en su trayecto existen numerosos ganglios.

Las funciones del riñón son diversas, pero entre ellas podemos destacar:

- Excretar los desechos a través de la orina.

- Regular la homeostasis del cuerpo.

- Secretar hormonas: la eritropoyetina (que estimula la producción de glóbulos rojos por la médula ósea), la retina (que regula la presión arterial) y la vitamina D (que ayuda a mantener el calcio para los huesos y para el equilibrio químico normal en el cuerpo).


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- Regular el volumen de los fluidos extracelulares.

- Regular la producción de orina.

- Participar en la reabsorción de electrolitos.

En relación a las enfermedades del riñón, casi todas atacan a las nefronas y les hacen perder su capacidad de filtración. La lesión a las nefronas puede ocurrir rápidamente como consecuencia a un traumatismo del riñón o intoxicación, aunque casi todas las enfermedades de los riñones destruyen a las nefronas lentamente. Entre todas ellas podemos destacar:

- Cálculo renal.

- Nefropatía diabética.

- Hipertensión arterial.

- Glomerulonefritis.

- Enfermedades hereditarias o congénitas de los riñones.

- Insuficiencia renal.

- Lupus.

- Nefropatía por IgA.

- Pielonefritis.

Las dos causas de enfermedad de los riñones más comunes son la hipertensión arterial y la diabetes. En los casos donde las personas padecen sangrado al orinar es porque se ha producido daños en las nefronas y no se está haciendo un buen filtrado de la sangre.

6.9 VASOS ABDOMINALES

Los principales vasos que se encuentran en el abdomen están relacionados con la pared abdominal posterior y sus ramas se dirigen a los órganos viscerales. La arteria aorta se encuentra dividida en cuatro partes que son la aorta descendente, el arco aórtico, la aorta torácica y la aorta abdominal que es la zona más distal de la misma y comienza a la altura del músculo diafragma junto al borde inferior del cuerpo de la duodécima vértebra torácica y finaliza en las arterias iliacas comunes a nivel de la cuarta vértebra lumbar.

La aorta abdominal continua a la aorta torácica a nivel de la duodécima vértebra torácica, justo por delante de la columna vertebral y a la izquierda de la vena cava inferior. Su trayecto es medial aunque puede transcurrir en el 1/3 derecho e izquierdo de los cuerpos vertebrales. Suele medir de 15 a 18 cm. de longitud. (Fig. 33).

Durante su descenso, se pueden originar en ella diversas ramas que se dividen de la siguiente manera:

- Ramas anteriores que dan lugar a las arterias diafragmáticas inferiores, también denominadas arterias frénicas, en número de dos.

- Ramas posteriores que dan lugar a las ocho arterias lumbares del abdomen.


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- Arteria celiaca o tronco celiaco que parte de la cara anterior de la aorta entre la duodécima vértebra torácica y la primera vértebra lumbar. A su vez se divide en arteria gástrica izquierda, esplénica y hepática común.

- La arteria mesentérica superior que se origina también en la cara anterior de la aorta y se divide a su vez en arteria cólica derecha superior e inferior, arterias ileares, yeyunales pancreaticoduodenales inferiores, ileocólica y por último la arteria cólica media.

- Las arterias renales que se encuentran situadas a la altura de la mitad superior del cuerpo de la segunda vértebra lumbar.

- Las arterias capsulares medias, que reciben este nombre por irrigar a las glándulas suprarrenales.

- Las arterias gonadales que suelen originarse a la izquierda de la línea media de la aorta a unos 5 cm de la bifurcación aórtica.

- La arteria mesentérica inferior que se divide a su vez en la arteria cólica izquierda, arterias sigmoideas y la arteria renal superior.

Fig. 33. Anatomía de los principales vasos de la cavidad abdominal.

Finalmente la aorta se continuará en su zona terminal en las arterias iliacas comunes que a su vez darán origen a las arterias ilíacas internas y externas derecha e izquierda. En el vértice de la bifurcación de la aorta nace la arteria sacra media que continua sobre la línea media hasta el cóccix emitiendo por último la quinta arteria lumbar y diversas ramas horizontales.


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6.10 Escroto

Es un conjunto de envolturas que cubre y donde se encuentran los testículos, epidídimos y parte de los cordones espermáticos. Tiene forma de saco o bolsa y se encuentra cubierta de vello de tipo genital y presenta unas características particulares que la distinguen de la que recubre el resto del organismo.

Posee una serie de capas (Fig.34) como son:

- Piel.

- Grasa subcutánea.

- Músculo Dartos.

- Fascia espermática externa e interna.

- Músculo Cremáster.

- Túnica fibrosa.

- Túnica vaginal del testículo.

La túnica albugínea consiste en una membrana fibrosa que rodea el testículo y en la parte no recubierta por la túnica vaginal se invagina en el interior de la glándula, formando el mediastino testicular.

Posee 7 capas, de las cuales dos son musculares. De estas dos últimas, la más superficial es el dartos y la más profunda el cremáster. La primera frunce la piel y la segunda eleva los testículos aproximándolos al abdomen.

Al cambiar la temperatura exterior, el dartos le permite movimientos al saco escrotal para poder alejar o acercar los testículos del cuerpo y poder mantenerlos así a la temperatura ideal para producir espermatozoides. Los testículos se encuentran situados alejados fuera del abdomen ya que necesitan una temperatura baja para conseguir que los espermatozoides maduren adecuadamente.

Los testículos no se encuentran siempre en el escroto, ya que se localizan en el abdomen a ambos lados de la columna y no es hasta los tres meses de vida cuando empiezan a migrar hasta el sacro escrotal, mediante el conducto inguinal y arrastrarán durante este trayecto fibras musculares y fascias hasta dar origen a las capas ya nombradas anteriormente del escroto.

Los testículos, en número de dos, tiene forma ovoidea y tamaño variable, de 3-5 cm de longitud y de 2-4 cm de anchura. Poseen diversos túbulos seminíferos que drenan en espacios dilatados situados en el mediastino, denominados rete testis. Es a partir de este momento cuando los conductos eferentes drenan en la cabeza del epidídimo.

La estructura del testículo es:

- Albugínea. Es la capa fibrosa de tejido conjuntivo blando, denso y elástico que envuelve al testículo y al epidídimo.

- Conductos seminíferos. Son los encargados de producir el esperma.

- Conductos excretorios del esperma. El semen cuando sale de los conductos seminíferos pasa por los conductos rectos, la red de Haller, los conos eferentes y el epidídimo.


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Los testículos poseen la siguiente vascularización:

- Arterias. Están irrigados por las arterias espermáticas, la arteria deferencial y la arteria funicular.

- Venas. Del drenaje sanguíneo se encuentran encargadas las venas espermáticas. Cuando Vasos linfáticos.

En relación a las enfermedades y trastornos podemos destacar:

- Anorquia. Es la ausencia de ambos testículos al nacer.

- Criptorquidia. Consiste en un fallo en el descenso de los testículos desde la cavidad abdominal.

- Cáncer de testículo.

- Hidrocele. Acumulación de líquido en el escroto.

Fig.34. Anatomía del contenido escrotal.

6.11 Ventajas e inconvenientes

Las principales ventajas que podemos destacar mediante la ecografía en relación con otros métodos de diagnóstico por imagen son:

- Movilidad. Debido a que el equipo ecográfico se puede trasladar a distintas áreas del hospital y poder obtenerse de esta forma una evaluación y un diagnóstico del paciente sin necesidad de moverlo de su cama, ni de trasladarlo a la sala de ecografía.

- Rapidez. Gracias a la brevedad de la duración de los estudios se puede obtener una aproximación diagnóstica rápida de los pacientes.


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- Costo. Debido al bajo precio de los equipos y de su mantenimiento permiten que la relación costo-efectividad sea buena.

- Disponibilidad. Actualmente se dispone de equipos ecográficos en todos los hospitales públicos y privados, así como en los centros de especialidades y en las clínicas médicas.

- Versatilidad. Proporciona flexibilidad en las citas de los pacientes.

- Inocuidad. No usa radiaciones ionizantes, por lo que se puede realizar en mujeres embarazadas, ya que se convierte en una técnica sin efectos adversos para el paciente y el operador.

- Sirve de guía en las técnicas invasivas, como pueden ser los drenajes y punciones.

En cuantos a los inconvenientes que presenta esta técnica diagnóstica destacaremos los siguientes:

- No permite el estudio del intestino ni del estómago debido a que el aire no trasmite el sonido.

- La calidad de la ecografía puede estar limitada en los pacientes obesos, cuando existe abundante aire intraluminar o pacientes poco colaboradores.

- Se deben poseer sondas adecuadas al tipo de paciente y estudio.

UNIDAD DIDÁCTICA VII ECO DOPPLER


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7.1 Introducción

La ecografía Doppler o simplemente eco Doppler es una variedad del ultrasonido en la que se puede evaluar las ondas de velocidad de flujo de ciertas estructuras del cuerpo, por lo general vasos sanguíneos y que son inaccesibles a la visión directa.

La técnica permite saber si el flujo se dirige en dirección a la sonda o si se aleja de ella, así como la relativa velocidad de dicho flujo.

A través del cálculo de la variación en la frecuencia del volumen de un estudio se puede determinar y visualizar su velocidad y dirección.

La información Doppler se representa gráficamente con un Doppler espectral o bien mediante una imagen utilizando Doppler direccional o un power Doppler. La frecuencia Doppler cae en el rango audible y se representa utilizando altavoces estéreo, dando lugar a la formación de un sonido pulsátil diferente, aunque simétrico.

En cuanto al principio Doppler podemos decir, que si el haz ultrasónico se refleja en una zona inmóvil, la frecuencia del ultrasonido aumenta si el objeto se acerca, o disminuye si se aleja. Por este motivo esta propiedad se aprovecha para poder medir la velocidad sanguínea en lo vasos, a través de la emisión de ultrasonidos que se reflejan en los glóbulos rojos. Para ello se tendrá que incidir sobre un vaso sanguíneo un fino haz ultrasónico con un cierto ángulo conocido y se recoge una variación en la frecuencia del haz.

7.2 Efecto Doppler

El efecto Doppler se produce debido al cambio en la frecuencia de una onda debido al movimiento de la fuente o del observador. Por lo tanto este fenómeno es muy útil en ecografía cuando se trata de medir cuerpos en movimiento.

En ecografía, el ultrasonido es transmitido por un transductor estacionario hacia un objeto móvil, como por ejemplo la sangre. Los hematíes son los principales responsables de la señal Doppler. El haz de ultrasonidos reflejado por los hematíes en movimiento producirá un aumento de su frecuencia cuando el flujo sanguíneo se dirige hacia el transductor y una disminución de la frecuencia cuando se aleja. Se obtendrán imágenes diferentes según el sentido de los movimientos producidos por los cambios de frecuencia, que serán interpretados como direcciones de flujo diferentes.

El cambio en la frecuencia del ultrasonido se denomina como frecuencia, cambio o desviación Doppler. Será directamente proporcional a la velocidad de la sangre en la que se refleja el haz de ultrasonidos. Los cambios en la frecuencia Doppler están en el rango de las frecuencias audibles, por lo que pueden oírse.

En la realización de cualquier Doppler la frecuencia de los ultrasonidos y la velocidad de propagación son fijas, por lo que la variación de la frecuencia Doppler dependerá de la velocidad de la sangre y del ángulo del haz respecto al vaso.

Cualquier ecógrafo detecta una velocidad inferior a la verdadera ya que está afectada por el coseno del ángulo. Para corregirlo colocaremos la línea paralela a la dirección del flujo sanguíneo que se quiera medir y de esta manera obtendremos la velocidad real. Es muy importante alinear la línea del ángulo del equipo adecuadamente con la dirección del flujo, ya que un error en el cálculo del ángulo dará lugar a un error en la estimación de la velocidad. Por este motivo las mediciones Doppler deben realizarse con ángulos inferiores a 60º, normalmente entre 30 y 60º.


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Prácticamente en todos los casos los equipos Doppler tienen técnicas de redireccionamiento que corrigen electrónicamente el ángulo del haz y además dan lugar a alinear la línea del ángulo con la dirección del flujo con ángulos inferiores a 60º.

7.3 Principio Doppler

Fundamentado en los principios del efecto Doppler, la ecografía Doppler estudia la variación en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relación a una fuente emisora en movimiento acoplado al ultrasonido con una determinada frecuencia (Fe), desde un transductor hacia una columna de partículas sanguíneas en movimiento, y permite conocer las ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado. La diferencia entre la frecuencia emitida y la reflejada se denomina frecuencia Doppler (Fd), proporcional a la velocidad de flujo sanguíneo (V sang) y expresada en la siguiente fórmula:

V x cos alpha = V sang

Donde el cos alpha representa el ángulo de insonación y la frecuencia Doppler es equivalente a la velocidad de ultrasonido (Vultra):

Fd = 2Fe x V x cos alpha = V ultra

El Doppler color es el sistema computacional incorporado a la máquina de ultrasonido y mediante él se asigna unidades de color dependiendo de la dirección y velocidad del flujo sanguíneo. Normalmente, por convección, se asigna el color rojo para el flujo hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja.

7.4 Métodos de ecografía

7.4.1 Doppler contínuo

El transductor transmite y recibe de forma continuada, superponiéndose en parte de su trayecto los haces emitidos y reflejados, siendo imposible separar las señales Doppler recibidas desde profundidades diferentes. Mientras trabaja no es posible obtener imágenes en modo B. La señal Doppler que se adquiere con un aparato de emisión continua puede ser muy compleja, ya que en ella se sumarán las frecuencias Doppler de todo lo que se mueva en el trayecto del haz. Si el volumen estudiado incluye diversos vasos, la superposición de las frecuencias Doppler son difíciles de descifrar. Aunque la ecografía de onda continua permite determinar la dirección del flujo estudiado, tiene la limitación de no poder adquirir la profundidad a la que se produce el movimiento. Este método esta prácticamente en desuso.

7.4.2 Doppler pulsado

Es una técnica en la que el transductor actúa como transmisor y receptor de ultrasonido, a través de pulsos muy cortos transmitidos con una frecuencia determinada, llamada frecuencia de repetición de pulso o PRF. No se puede emitir un pulso hasta no haber recibido el anterior. La aplicación del Doppler pulsado al flujo vascular resultará en la obtención del espectro o Doppler espectral. La combinación de Doppler espectral y la imagen en modo B recibe el nombre de Doppler dúplex.

En el Doppler espectral un sistema de coordenadas representa la velocidad en la escala vertical y el tiempo en la horizontal. La dirección del flujo que va hacia el transductor se muestra por encima de la línea base y la que se aleja del mismo por debajo.


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En el Doppler dúplex es el operador el que elige la zona del vaso en la que se va obtener un registro Doppler. Esta área se denomina volumen de muestra y corresponde a una estructura tridimensional en forma de caja. El operador puede modificar su localización y anchura, aunque normalmente debe ocupar las dos terceras partes del diámetro del vaso a explorar.

La mayoría de los dispositivos modernos utilizan la ecografía Doppler pulsátil, dando lugar a un Doppler con flujo en color, para medir flujos en el centro o en la periferia de un vaso sanguíneo.

Las principales ventajas del Doppler pulsátil es que se obtiene información de la distancia y la desventaja es que las mediciones pueden sufrir aliasing.

7.4.3 Doppler color

Esta técnica superpone sobre la imagen convencional de escala de grises en tiempo real una imagen en color de las zonas donde se detecta un cambio de frecuencia Doppler.

La dirección y la velocidad aparecen codificadas en color. El color se encuentra dividida en dos partes por una barra negra que corresponde al punto de flujo 0. El color que se encuentra situado por encima de la barra negra, se emplea para mostrar el flujo que se dirige hacia el transductor y el color que se encuentra por debajo de dicha barra se utiliza para mostrar el flujo que se aleja. Los colores más brillantes corresponden a las velocidades medias más altas y los tonos más oscuros a las velocidades medias más lentas.

En Doppler color se emite un mínimo de ocho a diez pulsos por cada línea de color para obtener una estimación eficaz de la frecuencia Dossier media, disminuyendo de esta manera la cadencia de imágenes y haciendo que estas aparezcan mas lentas, sobre todo si se aumenta el tamaño de la caja de color

En Doppler no se puede obtener velocidades instantáneas debido a la multitud de volúmenes de muestra y el tiempo que se necesitaría para mostrar los cálculos. Aunque es una técnica de examen vascular muy eficaz no es apropiada para medir directamente la velocidad del flujo, ya que el color representa una media de la velocidad y no la velocidad máxima.

7.4.4 Doppler amplitud o Angiodoppler

Es un método alternativo al Doppler color que realiza una suma de la potencia o amplitud de la señal recibida y obtiene un promedio, representando la potencia de la señal en cada punto del área de examen, la cual será directamente proporcional al número de hematíes existentes en la misma.

No muestra cambio de velocidad o frecuencia, sino potencia de la señal Doppler, por este motivo no presenta el fenómeno de falso espectro y la imagen es menos dependiente del ángulo que en Doppler color.

Las ventajas en esta técnica son:

- No tiene artefactos de falso espectro.

- Es más sensible que el Doppler color.

- Permite un trazado vascular más preciso, mayor delimitación de los márgenes vasculares e información en ángulos próximos a los 90º.

Entre los inconvenientes podemos destacar:

- Mayor lentitud en la adquisición de imágenes.

- Al ser más sensible causa más artefactos.

- No proporciona información de dirección ni velocidad.


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7.4.5 Doppler convergente o direccional

Es una mezcla del método Doppler potencia y Doppler color, con la diferencia de que reúne las ventajas de ambas técnicas.

7.5 Análisis de la señal Doppler

Para poder obtener una correcta interpretación de la señal Doppler se necesita una adquisición de una adecuada imagen con suficiente calidad.

La señal resultante debe estudiarse de forma visual y auditiva. También se debe regular el volumen del equipo para poder recibir de manera adecuada las características acústicas de cada tipo de flujo. En un espectro de frecuencias la información básica será:

- Dirección de flujo. Los flujos que se acercan al transductor se encontrarán por encima de la línea base, mientras los que se alejan del transductor lo harán por debajo de la línea base.

- Velocidad. Será calculada a través del análisis de frecuencias.

- Amplitud. Se considerará que el espectro es estrecho porque habrá poca variabilidad de frecuencia, por lo que existirá un flujo laminar. Sin embargo un espectro ancho reflejaría una alta variabilidad de frecuencias y un flujo turbulento.

- Brillo. Cuanto más intenso sea el brillo mayor será la cantidad de hematíes moviéndose a la velocidad representada por la celda.

En cuanto a la semiología del flujo arterial podemos destacar:

- Flujo laminar. En condiciones normales las células de la sangre se mueven en capas y a distintas velocidades una sobre otra, siendo menor las más cercanas a la pared y mayor las que se encuentran en el centro.

- Flujo turbulento. Los elementos de la sangre se mueven aleatoriamente en todas las direcciones con diferentes velocidades. Normalmente es consecuencia de estenosis.

- Flujo de baja resistencia. Irriga lechos capilares que tienen poca resistencia, como por ejemplo diferentes órganos como el riñón, hígado, etc. (Fig.35).

Fig. 35. Flujo de baja resistencia en arteria renal de un riñón trasplantado.


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- Flujo de alta resistencia. Irriga zonas que necesitan un aporte nutricio limitado, como es el caso de las arterias de las extremidades. (Fig.36).

Fig.36. Flujo de alta resistencia en arteria femoral.

Entre los índices relacionados con el Doppler espectral (Fig.37) nos encontramos:

- Índice de resistencia. Al ampliar la resistencia distal al flujo, aumenta también el índice de resistencia, siendo éste independiente del ángulo Doppler. Podemos decir que en órganos parenquimatosos suele estar entre 0,5 y 0,7.

- Volumen de flujo. Este índice muestra muchas posibilidades de error.

- Índice sístole / diástole. Se suele utilizar en ecografía Doppler obstétrica.

- Índice de pulsatilidad. El flujo distal a una estenosis tendrá valores de índice de pulsatilidad menores que una onda pulsátil normal. Será independiente del ángulo Doppler.

Fig.37. Fórmulas del Doppler espectral.

En relación al flujo venoso podemos decir:

- El flujo será de baja resistencia.

- Será influenciado por el ciclo cardiaco, la respiración y variantes en la postura, siendo más evidente cuanto mas próximo se encuentre del corazón.

- La disminución o ausencia de las influencias anteriores pude ser signo de patología.


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7.6 Artefactos en doppler color y espectral

Los artefactos los vamos a dividir en tres clases: técnicas, limitaciones por anatomía del paciente y factores del equipo.

7.6.1 Limitaciones técnicas

Falso espectro o aliasing. Es la representación inadecuada de la velocidad, en el momento de que su valor excede el máximo de que el equipo puede manifestar. El límite máximo es la mitad de la frecuencia de repetición de pulso y depende también de la frecuencia de emisión utilizada. (Fig.38).

Fig.38. Límite máximo de velocidad detectable según la frecuencia y profundidad empleada.

En el Doppler espectral las velocidades más elevadas aparecen en el otro lado de la escala y en el Doppler color aparece como áreas de color amarillo o azul clarito. En el momento que existe flujo invertido fisiológico el área de color invertido está rodeado de una línea negra que separa los flujos anterógrado y retrógrado. (Fig.39).

Fig.39. A) Aliasing en cuello de seudoaneurisma femoral. Se ha utilizado una sonda lineal de alta frecuencia. B) Con el empleo de una sonda de menor frecuencia, es posible el registro de mayores velocidades.

Las medidas o métodos que se pueden emplear para evitar el falso espectro o aliasing son las siguientes:

- Aumentar la frecuencia de repetición de pulso.

- Variar la línea base.

- Disminuir la frecuencia de emisión y utilizar un transductor de menor frecuencia.

- Reducir la distancia entre el transductor y el vaso estudiado.

- Emplear el Doppler continuo.

- No utilizar el modo B de forma simultánea.

- Minimizar el ángulo entre el haz de ultrasonidos y el vaso.


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Ambigüedad direccional. En el Doppler espectral la onda aparece por encima y debajo de la línea base con una amplitud similar. Se produce por insolación a 90º, normalmente en vaso de pequeño calibre. Tenemos que diferenciarlo del flujo bidireccional verdadero ya que este no aparece de manera simultánea por encima y debajo de la línea base, si no que cambia con el ciclo cardiaco.

Sangrado de color. (Blooming), Se muestra color por fuera de la pared del vaso, en los tejidos contiguos. (Fig.40). Se produce porque la imagen Doppler color está formada por dos superpuestas, escala de grises y color. Según los parámetros empleados el color puede extender a la imagen en escala de grises y suele aparecer por ganancia de color elevadas. Suele ser frecuente cuando se utilizan agentes de contraste.

Fig.40. Artefacto de sangrado de color o blooming. Aparece color en los tejidos adyacentes de la pared del vaso.

Artefacto de volumen parcial. El haz de ultrasonido posee una anchura determinada y al insonar aparecen ecos de estructuras adyacentes representando vasos sanguíneos próximos a determinadas estructuras en el interior de las mismas.

7.6.2 Limitaciones por la anatomía del paciente

Imagen especular. Aparece en superficies muy reflectivas como puede ser el diafragma, pared aórtica, pleura..., tanto en el modo B como en Doppler. En el Doppler color es normal que aparezca en la fosa supraclavicular por la reflectividad de la pleura apical ya que causa una doble arteria carótida común.

Artefacto flash o vibración tisular. Se produce como consecuencia del movimiento del objeto o del transductor. Es habitual en el lóbulo hepático izquierdo por la pulsación cardiaca, y en estructuras quísticas. Se emplea para detectar estenosis o fístulas arteriovenosas. Aparece como un relleno súbito de color heterogéneo o en mosaico de la imagen de escala de grises.

Seudoflujo. Es la presencia de flujo en un líquido distinto a la sangre, como puede ser el movimiento del líquido ascítico o chorros ureterales (Fig. 41).

Fig. 41. Artefacto de seudoflujo. Apreciamos color en estructuras móviles como líquido ascítico y jet ureteral. Éste último es de gran utilidad para mostrar la permeabilidad ureteral.


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7.6.3 Factores del equipo

Artefacto del borde. Es muy habitual en el Doppler Potencia. Es la señal Doppler producida por fuentes reflectores especulares ya sean naturales como artificiales. Se manifiesta con la aparición de color en el borde de estructuras calcificadas (litiasis). Muestra ruido con una señal uniforme y simétrica por encima y debajo de la línea base.

Artefacto de centelleo. Son señales de color muy similares al flujo tras superficies reflectantes rugosas (cálculos renales, biliares, cristales de colesterol, calcificaciones parenquimatosas, etc. (Fig.42). En el espectro Doppler no se mostrará flujo, sino aparecerá ruido. Es de gran uso en la visualización de cálculos de pequeño calibre que no produzcan sombra acústica (renales).

Fig. 42. Artefacto de centelleo.

UNIDAD DIDÁCTICA VIII APLICACIONES CLÍNICAS AVANZADAS


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8.1 Introducción

El ecografista debe conocer el problema clínico del paciente, con la finalidad de obtener un estudio correcto para el diagnóstico diferencial.

Los patrones ecográficos normales de los órganos y vasos deben ser reconocibles, los que permitan detectar cualquier condición patológica que pudiera necesitar de investigación.

La capacidad del ecografista para comprender la anatomía en cuanto a su relación con las proyecciones transversal, coronaria, oblicua y sagital, tiene importancia crítica para obtener una ecografía de calidad.

La persona encargada de realizar el estudio, debe tener un amplio conocimiento en anatomía., siendo los cortes anatómicos en ecografía transversales y sagitales. (Fig.43).

Fig.43. Barrido transversal alto en el cuadrante superior derecho que muestra el hígado de aspecto homogéneo, con las venas hepáticas (HV) que drenan en la cava inferior (IVC) a nivel del diafragma.

En la actualidad, la ecografía es un método clínico muy utilizado para el estudio de diferentes patologías, pero existen algunos exámenes más empleados que otros y donde se han obtenido avances muy importantes que vamos a detallar a continuación.

8.2 Ecografía de tiroides

El tiroides es una de las glándulas mas vascularizadas del cuerpo, por ello el examen doppler nos puede dar información muy útil sobre enfermedades tiroideas. La ecografía es un método utilizado para calcular el volumen tiroideo.

Aproximadamente en un tercio de los casos, las medidas ecográficas del volumen tiroideo difieren el tamaño estimado mediante el examen físico. El cálculo de volumen tiroideo es útil en los casos de bocio para determinar la necesidad de cirugía, permitir el cálculo de la dosis de I 131 en el caso de tirotoxicosis y estudiar la respuesta a los tratamientos supresores.

El volumen tiroideo puede calcularse a través de parámetros lineales o mediante fórmulas matemáticas. De todos los parámetros lineales, el diámetro anteroposterior es el más preciso ya que es independiente de la posible asimetría entre ambos lóbulos. Se puede considerar que la glándula está aumentada cuando el diámetro anteroposterior es mayor de 2cm. En neonatos el volumen tiroideo varía de 0´4 ml a 1´4 ml., aumentado aproximadamente 1ml. por cada 10 kilos de peso.


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La colocación del paciente será en decúbito supino, con el cuello extendido. Para mejorar la exposición del cuello se puede utilizar una almohadilla que se colocará debajo de los hombros, sobre todo en pacientes de constitución gruesa y baja.

La glándula tiroidea debe examinarse tantos en los planos longitudinales (Fig.44) como transversales, y abarca toda la glándula entera incluido el istmo y llegar lateralmente hasta la arteria carótida y la vena yugular. El paciente no necesita preparación previa al estudio.

Fig.44. Corte longitudinal de los vasos sanguíneos tiroideos mayores. Arteria tiroidea inferior (flechas) visible a lo largo de la superficie posterior.

8.3 Ecografía de las mamas

Suele utilizarse como complemento de la mamografía, para complementar el estudio y resolver las dudas después de realizarla, ya que a través de ella se pueden diferenciar estructuras sólidas de líquidas.( Fig.45). También suele utilizarse en pacientes menores de 35 años que tras realizarle una exploración clínica se le tiene que completar el estudio.

La posición es decúbito supino con el brazo del lado que se va a explorar elevado hacia la cabeza para minimizar el grosor de tejido mamario del cuadrante superoexterno. El brazo contralateral se mantendrá al lado del paciente.

Fig.45. El estudio muestra que los márgenes son irregulares, lateral y posteriormente (flechas curvas). Masa sólida indeterminada.


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8.4 Ecografía abdominal

El conocimiento teórico y práctico de esta técnica evitará su mayor inconveniente que es que sus resultados dependen de la experiencia y destreza del operador.

Existen varios tipos de ecografía abdominal entre los que podemos destacar:

- Ecografía transabdominal. El transductor se colocará sobre la superficie cutánea para explorar el abdomen.

- Ecografía peroperatoria o intraoperatoria. El transductor se situará sobre la superficie del órgano que se desea explorar durante la laparotomía.

- Ecografía endoscópica. El transductor se introducirá en una cavidad corporal mediante control o no de un endoscopio. Mediante este tipo de ecografía se puede estudiar no sólo la pared del órgano donde se introduce el transductor, sino que también los órganos adyacentes, como es el caso del páncreas, el útero, los ovarios o la próstata.

Los datos técnicos básicos de cualquier ecografía abdominal son:

- Modo. Se empleará la ecografía en modo B y el modo Doppler en tiempo real. Es importante ajustar la curva de ganancia, la ganancia total y el tamaño del campo de visión debe adaptarse al de la zona de interés y ésta debe encontrarse situada dentro de la parte focal del transductor.

- Transductor. El más empleado será el de frecuencia más alta para la penetración en profundidad que necesitemos. Por lo general para la ecografía abdominal se utilizarán transductores de entre 2 y 5 MHz y serán convexos o sectoriales. Sin embargo para la ecografía intraoperatoria o en la endoscópica, se aplicarán transductores lineales de frecuencias mayores de 5 MHz. En la actualidad se emplean transductores multifrecuencia de banda ancha, que emiten un rango de frecuencias las cuales podemos seleccionar.

- Imagen armónica. Se recomienda para uso habitual en la ecografía abdominal de todos los pacientes adultos. Es muy útil para diferenciar un quiste de una lesión sólida, mejora la visión del páncreas, etc.

- Imagen espacial compuesta. Es muy recomendable en el abdomen. El haz se dirige de manera que se obtienen diversas imágenes desde diferentes ángulos y se combinan en una única imagen. Mejora la visión de estructuras adyacentes, los quistes y las calcificaciones.

- Medios de contraste. Los de uso intravenoso tienen como indicaciones importantes: caracterización de una lesión focal hepática, control del tratamiento percutáneo, patología de grandes y pequeños vasos, y caracterización de lesiones quísticas complejas.

Otro punto importante a destacar es la colaboración del paciente ya que debe realizar maniobras respiratorias y cambios de posición, por lo que colaborará mejor si se lo explicamos. Para ello destacaremos los siguientes puntos:

- Mediante la inspiración profunda mantenida se pueden visualizar zonas anatómicas ocultas por la pared costal, como ocurre en el caso de la cúpula hepática.

- La respiración profunda hace que se pueda diferenciar masas intraperitoneales de extraperitoneales.

- Los cambios de postura facilitan los desplazamientos del gas intestinal y hacen que se puedan distinguir diferentes patologías intraluminales (coágulos o litiasis) o patologías murales (masas o pólipos).


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La sistemática de exploración puede individualizarse pero siempre debe completarse. Normalmente no suele incluirse el estudio del tubo digestivo, a no ser que exista la sospecha clínica de que puede haber patología gastrointestinal.

Cada órgano se explorará al menos en dos planos del espacio que sean perpendiculares entre sí y se completará el examen en su totalidad. Como norma general el paciente se colocará en decúbito supino para cuando se estudie la línea media o la pelvis, y en oblicuo posterior o decúbito lateral contralateral para el examen de los hipocondrios. También se podrá realizar el estudio en prono, sentado, o en bipedestación según la parte del cuerpo que se desee explorar. A continuación vamos a detallar los estudios dependiendo de la zona de examen:

- Hipocondrio derecho. El abordaje se realizará subcostal e intercostal derechos cuando se estudia el diafragma y pleura, parénquima del hígado, hilio hepático, vena cava inferior y venas hepáticas, vesícula biliar, vía biliar intrahepática y extrahepática, cabeza pancreática, riñón derecho y área suprarrenal derecha. Sin embargo, el abordaje será subcostal en situación variable entre el abordaje lateral derecho y la línea media en el sistema venosos portal, venas hepáticas media e izquierda, vía biliar y parénquima hepático.

- Hipocondrio izquierdo. El abordaje será intercostal y subcostal para el diafragma y pleura, parénquima del bazo, hilio esplénico y cola del páncreas, riñón izquierdo y área suprarrenal izquierda.

- Línea media. El abordaje se empleará subcostal en la línea media subxifoidea para el parénquima del hígado izquierdo, vena porta izquierda y sus ramas segmentarias, aorta y sus ramas principales, eje esplenoportal, páncreas y el resto del retroperitoneo superior.

- Ambos cuadrantes inferiores. Siempre se deberá descartar si existe líquido libre o masas fuera de las vísceras sólidas que estudiamos. La exploración de la pelvis irá dirigido dependiendo de la patología de la que se tiene sospecha. Por lo tanto, exploraremos la vejiga así como el aparato masculino y femenino.

Las indicaciones de la ecografía abdominal, dependiendo de la zona a examinar, son:

Hígado. Las más importantes son:

- Sospecha de enfermedad hepática para saber si es difusa o focal.

- Vigilancia de pacientes que poseen cirrosis hepática.

- Estadificación hepática de tumores malignos (Fig.46).

Fig.46. Hepatocarcinoma.


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Páncreas. Podemos destacar:

- Sospecha de tumor pancreático.

- Pancreatitis aguda para descartar un posible origen biliar.

Vía biliar y vesícula biliar. Enumeramos las siguientes:

- Dolor en hipocondrio derecho.

- Ictericia.

- Sospecha de colecistopatía (Fig.47).

Riñón, vía excretora, vejiga y próstata. Podemos enunciar:

- Insuficiencia renal.

- Hematuria.

- Cólico nefrítico o sospecha de litiasis renal.

- Hipertensión renovascular.

- Tumor renal.

- Infección urinaria si hay infecciones de repetición, se asocia a cólico renal o no hay respuesta a los antibióticos.

- Pielonefritis aguda.

- Retención de orina o sospecha de prostatismo.

- Sospecha de cáncer de próstata.

- Seguimiento de la neoplasia vesical.

Fig.47. Colelitiasis (Flechas). Vesícula distendida.


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Tubo digestivo. Destacamos las siguientes:

- Sospecha de apendicitis aguda (Fig.48).

Fig.48. Apéndice (Flechas) originadas en fondo cecal (punta de flechas).

- Enfermedad inflamatoria intestinal.

- Neoplasia de colon y recto para la detección de posibles metástasis hepáticas (Fig.49).

- Sospecha de diverticulitis aguda.

Fig.49. Metástasis hepáticas en pacientes con carcinoma de páncreas.

Abdomen agudo y urgencias abdominales. Podemos incluir:

- Fiebre de origen desconocido.

- Dolor abdominal agudo no filiado.

- Posible septicemia de origen abdominal.

- Sospecha de colitis isquémica.

- Traumatismo abdominal como método de cribado de hemoperitoneo.


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Sospecha de aneurisma de aorta. Masa abdominal pulsátil. Para la detección y vigilancia de aneurismas menores de 5,5 cm.

Masa abdominal o de la pared abdominal palpable. Se puede distinguir si la masa es sólida o quística y si es intraabdominal o de la pared. También se puede diferenciar entre masas de la pared abdominal y hernias.

Transplante de órganos abdominales. Se utiliza ante la sospecha de complicaciones.

En cuanto a la semiología ecográfica abdominal, podemos destacar, dependiendo del signo que se detecta y la zona:

En una víscera sólida. La patología se demuestra debido a una alteración de la ecogenicidad, de dos formas:

- Difusa en la enfermedad parenquimatosa, cuyo hallazgo más frecuente es el aumento de la ecogenicidad de todo el órgano si se compara con otro de referencia.

- Focal cuando se detecta una masa o lesión se tiene que determinar su naturaleza quística o sólida. El patrón quístico tiene ausencia completa de ecos en su interior, alta transmisión acústica posterior y paredes lisas, finas y bien definidas. El patrón sólido tiene numerosos ecos en su interior y el mixto posee contenido parcialmente anecoico y parcialmente ecogénico.

En el tubo digestivo. El signo que detecta con más facilidad una patología a este nivel es el engrosamiento de la pared intestinal (Fig.50).

Fig.50. Ecografía del colon en el plano axial, con pared engrosada. Colitis por enfermedad de Crohn. Se identifican las 5 capas características del tubo digestivo: 1. Ecogénica con gas intraluminal. 2. Muscular mucosa hipoecoica. 3. Submucosa ecogénica muy engrosada. 4. Muscular propia hipoecoica. 5. La serosa y la grasa que la rodea serán ecogénicas.

La invaginación produce un patrón característico en ecografía, ya que aparece como múltiples capas hiperecoicas e hipoecoicas alternantes producido por la visión en continuidad de tres paredes intestinales y del mesenterio acompañante. Para saber si existe afectación de la grasa, divertículos, úlceras, fístulas o colecciones es importante explorar las estructuras que rodean al segmento intestinal.

Por lo general, para realizar un estudio ecográfico de calidad, vamos a detallar los diferentes estudios abdominales y las pautas a seguir, incluyendo un resumen de lo explicado anteriormente.


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Para un estudio completo se debe visualizar en los ejes transversal, coronal, sagital y oblicuo subcostal. (Fig.51).Además todos los exámenes rutinarios abdominales deben incluir al menos una visión coronal del bazo y del polo superior del riñón izquierdo. Esto se obtiene con el ecógrafo en tiempo real, usando el formato sectorial.

El paciente debemos mantenerlo en decúbito supino y se examinará en varios grados de inspiración para maximizar la ventana esplénica. A menudo es útil girar al paciente 45º o incluso 90º sobre su lado derecho para abordar el bazo posteriormente. (Fig.52).

Fig.51. Anatomía lobular normal. RL (lóbulo hepático derecho) se puede separar del lóbulo hepático izquierdo (LL) por la fisura lobular principal que pasa por la fosa de la vesícula biliar (GB) y de la vena cava inferior (IVC).

Fig.52. Corte coronal de un bazo normal. Las flechas es la sombra de una costilla.

En el caso de la vesícula el examen se debe realizar tras un ayuno de 8 a 12 horas para asegurar una distensión vesicular adecuada y evitar errores diagnósticos.

En la mayoría de los pacientes se suelen utilizar un transductor sectorial siendo mejor que el lineal, porque se puede situar en localización subcostal al ser más pequeño. El estudio se realiza con el paciente en decúbito supino o en posición oblicua posterior izquierda.

La ecografía vesicular requiere una técnica ecográfica meticulosa para no pasar por alto la existencia de pequeños cálculos (Fig.53).


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Fig.53. Ecografía de vesícula donde hay barro biliar.

En relación al páncreas el paciente debe estar en ayunas normalmente un mínimo de seis horas, ya que de esta manera se disminuye la distensión del área del tracto gastrointestinal superior que puede interferir la visualización del páncreas.

El paciente se suele colocar en supino, ambos oblicuos, ambos decúbitos e incluso en prono, para desplazar las estructuras llenas de gas. (Fig.54)

Fig.54. Barrido transversal a nivel del páncreas. Flechas (conducto pancreático) SV (vena esplénica) SMA (arteria mesentérica superior) Ao (aorta).

Por último los riñones deben explorarse en los planos coronal y transversal (Fig.55 y 56). El paciente debe colocarse en supino, decúbito oblicuo, decúbito lateral y en ocasiones en prono.

Los uréteres se ven mejor utilizando un plano coronal oblicuo e intentando seguirlo de esta forma hasta llegar a la vejiga, que debe explorase estando moderadamente llena y utilizando los planos transversal y sagital y en ocasiones en decúbito lateral.


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Fig.55. Ecografía en plano sagital de un riñón normal.

Fig.56. Ecografía en plano transversal de un riñón normal.

8.5 Ecografía escrotal

El paciente se colocará en decúbito supino, con una toalla o similar entre las piernas, para sujetar el escroto. Para este estudio se necesita un equipo de alta resolución y se deben emplear transductores lineales de elevada frecuencia más baja en casos de marcado agrandamiento escrotal (Fig.57 y 58).

Las técnicas de estudio son:

- Examen detallado e individual de cada testículo, en sus ejes longitudinal y transverso.

- Obtención de imagen dual de ambos testículos en escala de grises para comparar la ecogenicidad de los mismos.

- Visualización del cuerpo del epidídimo a través de cortes longitudinales parasagitales rotados lateralmente.

- En pacientes sintomáticos debe iniciarse siempre el examen por el lado sano.

- Cuando hay sospecha de varicocele se puede colocar al paciente si fuera necesario en bipedestación.


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- Si existe masa o nódulo palpable no visible. Es importante localizar manualmente la lesión para poder dirigir y realizar correctamente el estudio.

- En los casos de escroto agudo es necesario utilizar la máxima sensibilidad para poder encontrar flujo lento.

Fig.57. Seminoma en paciente joven con dolor escrotal no agudo. Masa multinodular sólida e hipoecogénica que afecta a gran parte del testículo.

Fig.58. Teratoma inmaduro. Masa bien delimitada y heterogénea.

Para conocer el escroto normal en ecografía, lo vamos a detallar por partes:

- Cubiertas. La pared escrotal normal mostrará un grosor variable, entre 2 y 7 mn, dependiendo del grado de contracción del músculo cremáster. La túnica albugínea se mostrará como una fina línea ecogénica que rodea al testículo.

- Apéndices. Pueden visualizarse en condiciones normales, aunque se suelen identificar mejor si existe hidrocele. El apéndice testicular puede verse mostrando una morfología variable, ovalada, alargada, quística e incluso calcificado.

- Epidídimo. Se encontrará posterolateral al testículo, de ecogenicidad igual o un poco superior o inferior a la del testículo normal.


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- Cordón espermático. Se encuentra muy superficial, y su contenido es muy difícil de identificar adecuadamente debido a la grasa ecogénica que lo rodea.

- Testículo. Posee una ecogenicidad media y uniforme. El mediastino aparece como una banda ecogénica de grosor y longitud variable. Las arterias extratesticulares poseen un flujo de elevada resistencia. Las intratesticulares muestran curvas de baja resistencia, con un índice de resistencia entre 0,50 y 0,75.

8.6 Ecografía Doppler

La ecografía Doppler (Fig.59), se utiliza para detectar la máxima velocidad del flujo sanguíneo en las pequeñas arterias. Para ello se suelen utilizar frecuencias que van desde los 3 Mhz. a los 10 Mhz. Aunque la más utilizada es la de 5 Mhz permitiendo la detección de la sangre que se mueve lentamente.

Para el estudio eficaz del sistema vascular periférico se suele utilizar el Doppler color a través del cual se puede identificar muy rápidamente zonas alteradas, que mas tarde con la Doppler espectral se podrá caracterizar el tipo de anomalía de flujo presente. Para este estudio no es necesario ningún tipo de preparación previa.

Para una correcta interpretación de la señal Doppler se requiere la adquisición de una adecuada imagen con calidad suficiente.

La señal resultante debe analizarse auditiva y visualmente. El volumen del equipo debe regularse para poder percibir adecuadamente las características acústicas de cada tipo de flujo.

Fig.59. Corte longitudinal de doppler donde no se demuestra flujo. Existe un contenido ecogénico en la vena poplítea (flechas) debido a una trombosis completa. POP ART, arteria poplítea.

A continuación vamos a detallar las exploraciones que más relevancia tienen en la aplicación de la ecografía Doppler. Entre ellas, podemos destacar, por su importancia y por considerarse un estudio poco frecuente, desconocido pero muy interesante y gratificante, el método Doppler del hígado, riñón y del páncreas de una persona transplantada. Este estudio se realiza de manera minuciosa y debe comprobarse la permeabilidad de todas las estructuras vasculares con el Doppler color.


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En el trasplante de hígado es preciso también hacer un registro con el Doppler pulsado en cada uno de los vasos, debido a que la onda Doppler puede presentar algunas particularidades en el postrasplante inmediato donde:

- Las venas suprahepáticas deben presentar un registro normal con una morfología trifásica

como si se tratase de un hígado no trasplantado.

En los primeros días del transplante el flujo puede ser bifásico o incluso monofásico, debido al edema postrasplante, que suele normalizarse pasados unos días en cuyo caso carece de importancia (Fig.60).

Fig.60. Registro monofásico en una vena suprahepática trasplantada hace 48 horas.

- La vena porta debe tener un flujo portal hepatópeto. En los primeros días las velocidades suelen se altas aunque se suelen normalizar con el tiempo.

- La arteria hepática es importante comprobar la permeabilidad arterial en el hilio y en las dos ramas intrahepáticas. Suele considerarse un registro normal en la arteria hepática el de baja resistencia, aunque en los primeros días tras el trasplante suelen tener registros de alta resistencia e incluso suele haber ausencia completa de la fase diastólica (Fig.61), que suele normalizarse con los días.

En algunas ocasiones el incremento de las resistencias es tan importante que disminuye también la fase sistólica, incluso llegando a ser indetectable a través del Doppler. Para estos casos aplicando contraste se puede descartar si existe oclusión arterial. Esta elevación transitoria también carece de relevancia clínica, por lo que si no se producen alteraciones analíticas que sugieran isquemia hepática, no será necesario hacer otros estudios.

Será recomendable la realización de controles ecográficos para de esta forma poder comprobar la normalización del registro.


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Fig.61. Registro de alta resistencia con ausencia de fase diastólica de la arteria hepática 24 horas después del transplante.

En cuanto a las complicaciones producidas postransplante podemos destacar entre las más frecuentes e importantes:

- Complicaciones vasculares de la arteria hepática. Suele ser el vaso que más frecuentemente se complica, ya que es la única fuente de irrigación de la vía biliar y provocando isquemia de los conductos biliares debido a la disminución del aporte sanguíneo arterial (Fig.62). En el caso de que la vía biliar se lesione se produce una situación irreversible, siendo el único tratamiento posible el retrasplante.

Fig.62. Protocolo de estudio de la arteria hepática en el postrasplante inmediato. AH. Arteria hepática. PA. Protocolo asistencial habitual. PS. Registro formado por picos sistólicos. T-p. Registro tardus-parvus.


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- Trombosis. Se considera la complicación más grave y suele producirse con una frecuencia del 5% en los adultos y del 15% en los niños. Suele aparecer normalmente durante el primer mes tras el trasplante, aunque también se pueden producir más tarde. En el caso de que se diagnostique precozmente se pude tratar a través de la revascularización quirúrgica de la arteria, aunque suele aparecer complicaciones biliares a largo plazo, secundarias a la lesión isquémica de la vía biliar. Se ha demostrado que cuando el diagnóstico se hace antes de que exista sospecha clínica, es decir, en la ecografía habitual, la posibilidad de que se produzcan complicaciones biliares a largo plazo tras la revascularización es mucho menor.

- Estenosis. Suele aparecer de forma más tardía aunque también puede producirse de forma inmediata al postrasplante. Su incidencia suele ser del 10%. Las velocidades suelen ser elevadas y con un tiempo de aceleración mayor de 0,08 s y un índice de resistencia menor de 0,55. (Fig.63).

- Complicaciones biliares. Es uno de los motivos de disfunción hepática, junto con el rechazo. Suele ser de aparición tardía y pueden provocar dos problemas clínicos distintos: uno el de extravasación de bilis (con formación de coleperitoneo o bilomas intrahepáticos o extrahepáticos) y otro el de estenosis de la vía biliar (con la consiguiente dilatación de los conductos biliares). Dentro de esta complicacion podemos destacar la isquemia de la vía biliar que suele ser secundaría a la lesión de la arteria hepática y produce estenosis focales en los conductos biliares intrahepáticos. En algunas ocasiones la isquemia puede llegar a producir necrosis de los conductos biliares con extravasación de bilis y formación de bilomas intrahepáticos (colecciones en el seno del parénquima hepático que siguen la distribución del árbol biliar) (Fig.64). Otra complicación es la anastomosis biliar que es relativamente frecuente en el momento de la retirada del tubo en T que habitualmente suele ser en el primer mes tras el trasplante. Consiste en una fuga autolimitada que produce un pequeño coleperitoneo. También se puede originar por un fallo de la sutura quirúrgica. El diagnostico se realiza mediante ecografía en modo B donde se puede demostrar la existencia o no de líquido libre en el abdomen.

- Rechazo. Puede ser tanto agudo como crónico y no posee ninguna traducción en las pruebas de imagen. El diagnóstico es anatomopatológico y suele realizarse mediante biopsia percutánea bajo control ecográfico o también se podrá utilizar biopsia transyugular bajo control radiológico.

Fig.63. Diagnóstico de estenosis. Aumento de las velocidades en la anastomosis.


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Fig.64. Biloma intrahepático de paciente transplantado que sufrió trombosis de arteria hepática.

Por otro lado en el trasplante renal, el control del riñón trasplantando se hace a través de una ecografía Doppler color y un estudio gammagráfico. En el estudio del Doppler se emplea un transductor multifrecuencia de unos 3,75 MHz. El protocolo de seguimiento postrasplante consiste en:

- Estudio basal antes de 48 horas. Se realiza con la finalidad de poder confirmar la permeabilidad de las anastomosis vasculares, valorar el parénquima renal y descartar la presencia de colecciones. También se debe incluir una ecografía abdominal completa para poder descartar otras posibles complicaciones quirúrgicas.

- Ecografías Doppler color. Según la clínica del paciente, la periodicidad de las ecografías de control postrasplante estarán condicionadas.

El protocolo de exploración es:

En la ecografía en modo B.

- Se estudia el tamaño y la ecoestructura renal.

- En la vía excretora se puede considerar normal la presencia de una ligera ectasia del aparato excretor durante los primeros días.

Ecografía Doppler.

- Estudio de las anastomosis vasculares. Se constatará la permeabilidad de las anastomosis venosa y arterial. En el primer estudio postrasplante se tendrá que realizar una cuantificación de las velocidades elevadas postrasplante que se normalizarán en los controles posteriores si no existe estenosis.

- Estudio del parénquima. Hay que obtener registros Doppler arteriales en los tercios superior, medio e inferior en la localización anatómica de las arterias interloburales. Se considera un registro Doppler arterial normal cuan hay baja resistencia y donde su índice suele oscilar entre 0,55 y 0,80.

- Estudio de perfusión de la cortical con Doppler de elevada energía. Se realiza en la primera ecografía postrasplante para poder detectar zonas hipoperfundidas o infartos (Fig.65)


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Fig.65. Estudio de perfusión mediante Doppler de alta energía.

Entre las complicaciones postrasplante renal podemos destacar entre las más importantes las siguientes:

Colecciones perirrenales. Son muy frecuentes en el paciente trasplantado. Suelen ser pequeñas y asintomáticas, y suelen corresponder a pequeños hematomas posquirúrgicos que se suelen resolver espontáneamente. Entre ellas podemos enumerar:

- Linfoceles. Son colecciones líquidas linfáticas que pueden poseer tabiques en su interior y se suelen producir normalmente por la transacción de los linfáticos del receptor durante la cirugía (Fig.66).

Fig.66. Colección anecoica adyacente al riñón trasplantado.

- Abscesos. Se suelen encontrar cerca del injerto o en cualquier zona del abdomen. El drenaje suele realizarse de forma percutánea a la colección y mediante antibióticos.

- Urinomas. Suelen ser secundarios a fugas en la anastomosis en el postoperatorio inicial. Consiste en colecciones líquidas no tabicadas que suelen aparecer normalmente adyacentes al polo inferior del riñón o a la vejiga urinaria. Suelen tratarse a través del drenaje percutáneo.

- Hematomas. Pueden aparecer después de la intervención o después como complicación de las biopsias renales.


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Obstrucción de la vía excretora. Existen múltiples causas de su aparición, entre las que destacamos:

- Quirúrgicas. Suelen estar relacionadas con la realización de la anastomosis.

- Compresión extrínseca. Se producen habitualmente debido a colecciones perirrenales.

- Obstrucción endoluminal. Producida por hongos, litiasis, coágulos, y tumores.

- Isquémicas. Suelen aparecer debido a una lesión producida durante la cirugía o de manera secundaria a episodios de rechazos graves.

En relación a las complicaciones vasculares podemos enumerar las siguientes:

- Estenosis de la arteria renal. Suele localizarse a nivel de la anastomosis y su incidencia suele ser variable. Suele manifestarse debido a una hipertensión arterial y su diagnóstico se establece cuando se detecta velocidades elevadas en la anastomosis (Fig.67).

Fig.67. Estenosis de la arteria renal. Aumento de las velocidades en la anastomosis.

- Fístula arteriovenosa intraparenquimatosa. Es una complicación de la biopsia renal. Normalmente es asintomática por lo que su incidencia renal no se conoce. Las fístulas de flujo muy elevado pueden dar lugar a hipertensión y hematuria. Las fístulas pequeñas se solucionan de forma natural, excepto en aquellos casos sintomáticos donde se realiza una arteriografía para su embolización.

- Trombosis de la vena renal. Se da rara vez y tiene lugar en el periodo inicial tras el trasplante. Aparece como con una ausencia de registro venoso y un aumento de las resistencias arteriales con inversión de la fase diastólica en ecografía Doppler.

- Trombosis de al arteria renal. Infrecuente. Carencia de registro Doppler, tanto arterial como venoso. Ausencia de perfusión en el estudio con contraste ecográfico de segunda generación.

- Infarto renal. Es poco frecuente. En el postrasplante inmediato, puede ser secundario a la oclusión de una arteria polar en el acto quirúrgico. Un rechazo agudo vascular grave o una necrosis cortical difusa pueden ocasionar áreas segmentarias de isquemia. Con la técnica Doppler se visualiza un área sin vascularización y con la ecografía con contraste se delimita mejor el área afectada. (Fig. 68).


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Fig.68. Infarto renal en la parte superior de un riñón trasplantado. A) Imagen hiperecogénica de morfología triangular en el polo superior. B) Técnica Doppler que pone de manifiesto que se trata de una zona sin vascularización.

Por último en el trasplante pancrático la diabetes mellitus es una enfermedad con alto grado de mortalidad. La finalidad del trasplante pancreático es proporcionar al paciente tejido insular normal que le permita obtener independencia en la administración de insulina. Hoy en día el trasplante de páncreas presenta una supervivencia del 90% al año cuando se realiza simultáneamente con el trasplante renal.

El procedimiento quirúrgico que se utiliza en el trasplante del páncreas, es la implantación del órgano completo con un segmento del duodeno, colocándose intraperitoneal, normalmente en la fosa ilíaca derecha. Los dos aspectos técnicos son:

- Reconstrucción vascular (arterial y venosa).

- Manejo de las secreciones exocrinas del injerto (derivación duodenovesical y derivación entérica).

Una vez realizado el trasplante se realiza el control del injerto pancreático a través de la ecografía Doppler color, empleando un transductor multifrecuencia de 3,75 MHz. A las 48 horas del trasplante se recomienda hacer un estudio basal que sirva de referencia para posibles controles posteriores.

En el periodo postrasplante se acostumbra realizar el estudio ecográfico de 3 a 5 días o por indicación clínica.

En la exploración Doppler se deben incluir registros arteriales y venosos a nivel hiliar y anastomótico y además en el parénquima, siendo los registros arteriales de baja resistencia. Sin embargo el registro venoso será continuo por lo que se puede ver con frecuencia una mínima pulsatilidad a nivel hiliar.

Es muy importante estudiar mediante Doppler las venas mesentérica y esplénica del injerto en toda su longitud, durante las dos primeras semanas postrasplante, para de esta forma poder descartar la posibilidad de que se produzca trombosis venosa.

El trasplante de páncreas presenta una morbilidad significativa y un índice de nuevas laparotomías más elevado que el resto de los trasplantes de órganos sólidos, debido a la complejidad de la técnica y al hecho de que se realice en pacientes que poseen patologías asociadas. Por todo ello vamos a mencionar las principales complicaciones que se pueden presentar mediante este trasplante:

- Trombosis venosa. Suele ser la más frecuente y la primera causa no inmunológica de pérdida del injerto pancreático. Suele aparecer durante las 2 semanas tras el trasplante. Mediante la ecografía Doppler color se puede diagnosticar de forma precoz esta complicación tanto en pacientes sintomáticos con trombosis venosa total como


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asintomáticos con trombosis venosa parcial. Gracias al empleo de contraste ecográfico de segunda generación puede ayudar a obtener el diagnóstico en aquellos casos en los que el estudio Doppler no sea concluyente (Fig.69 y 70). El tratamiento en caso de trombosis venosa total será la trombectomía quirúrgica y en la trombosis parcial se trata mediante procedimientos angiográficos intervencionistas seguidos de anticoagulación. Por último la trombosis distal se resolvería mediante la aplicación de anticoagulación.

Fig.69. Trombosis parcial de la vena esplénica. Se muestra defecto de repleción.

Fig.70. Ecografía con contraste. Se confirma trombosis parcial de la vena esplénica.

- Complicaciones arteriales. Suelen ser menos frecuentes que las venosas y en ellas se incluyen trombosis arterial, estenosis arterial y seudoaneurismas anastomóticos. La trombosis parcial puede resolverse mediante la trombectomía percutánea y la estenosis y el seudoaneurisma puede tratarse mediante la colocación de una prótesis.

- Rechazo agudo. Mediante la aplicación de la ecografía Doppler puede observarse un aumento de las resistencias arteriales debido al edema pancreático existente. En pacientes con trasplante doble suelen presentar rechazo a ambos injertos de manera simultánea. Debido a que las alteraciones analíticas y ecográficas del injerto renal son más evidentes que las del injerto pancreático, el diagnóstico de rechazo suele hacer a través de la biopsia renal. Se recomienda para el diagnóstico en pacientes con trasplante de páncreas aislado, la biopsia bajo control ecográfico con aguja de 18 G.


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- Pancreatitis aguda. Estos episodios se suele producir sobre todo en pacientes en el que el páncreas exocrino se encuentra derivado a la vejiga. El signo ecográfico más habitual es la presencia de líquido peripancreático.

- Colecciones líquidas. Son fácilmente detectables mediante ecografía, aunque los hallazgos no son específicos. Los abscesos, hematomas, fugas urinarias pueden visualizarse como colecciones hipoecoicas o complejas, anecoicas con nivel de ecos. El diagnostico se hace a través de la punción aspiración de la colección líquida y posterior análisis bioquímico/microbiológico. Suele estar indicado el drenaje percutáneo mediante control ecográfico con excepción de los hematomas.

BIBLIOGRAFIA


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Bibliografía

Temario específico para Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico para instituciones sanitarias del Servicio Andaluz de Salud., editorial MAD.2007.

Temario específico para Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico para instituciones sanitarias de Servicio Andaluz de Salud, editorial CEP. 2007

Radiología Esencial. Tomo I. Editorial MEDICA PANAMERICANA.2010.

Diagnóstico por Ecografía. Volumen I. Editorial MARBAN.1999.

Merrill Atlas de posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos. Tomo III. Editorial MASSON-SALVAT MEDICINA.1993.

Ecografía pediátrica. Editorial MARBAN.2004.

http:///es.wikipedia.org

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http://www.ejeadigital.com

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http://www.facmed.unam.mw/deptos/anatomía/computo/higado

http://www.saludalia.com

http://www.anatomia.tripod.com/rinon.htm

CUESTIONARIO


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Cuestionario

1. Indicar cuales de las siguientes afirmaciones sobre la ecografía es verdadera:

a) Se ha convertido en un método radiográfico clínicamente útil

b) Se trata de una técnica sin riesgos radiológicos y es muy efectiva

c) Todas son correctas

2. Entre las ventajas de la ecografía, indicar cual es la falsa:

a) El equipo se puede trasladar a cualquier área del hospital fácilmente, al ser portátil

b) La duración de los estudios suele ser muy breve y proporciona una buena relación coste/efectividad

c) Todas son falsas

3. El ultrasonido abarca una frecuencia que suele ser:

a) De 30.000 ciclos

b) De 25.000 ciclos

c) De 20.000 ciclos

4. Quienes demostraron el efecto pizoeléctrico:

a) Dussick y Bolt

b) Los hermanos Curie

c) Howry y Bliss

5. En cuales de los siguientes estudios tiene la ecografía una gran aplicación diagnóstica:

a) Intestino grueso

b) Vascular

c) Intestino delgado

6. La frecuencia es:

a) Números de ciclos o cambios de presión por unidad de tiempo

b) La onda de propagación que separa dos puntos

c) Es una propagación de energía que se mueve hacia delante y atrás


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7. Como se calcula la velocidad de propagación del sonido:

a) Amplitud por longitud de onda

b) Longitud de onda por la frecuencia


8. En la ecografía musculoesquelética se emplean:

a) Equipos de alta resolución

b) Transductores de baja frecuencia

c) Equipos de alta resolución y transductores de alta frecuencia

9. De qué está compuesto un transductor:

a) En la cara posterior por un material de amortiguamiento

b) En la parte de emisión por un material de acoplamiento


10. Dentro de qué tipo de transductores se encuentran los de disposición lineal:

a) Endoluminales

b) Eléctricos

c) Mecánicos

11. De qué depende la selección de un transductor:

a) De las necesidades para poder conseguir resolución espacial

b) De la distancia al transductor del seleccionado


12. Qué nombre recibe también el modo B:

a) Tridimensional

b) Ecografía en 2-D

c) Tiempo real

13. Señala cuales de estos patrones nos podemos encontrar en la imagen ultrasónica:

a) Patrón sólido y líquido

b) Patrón calcio y gas

c) A y B son correctas


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14. A qué se le denomina seudocabitación:

a) Ruptura de moléculas y mezcla de sustancias inmiscibles como el agua y el aceite

b) Evaporación de un líquido

c) Desprendimiento de burbujas de gas previamente mezcladas en un líquido

15. Definiremos índice mecánico como:

a) Suspensión acuosa que es irradiada con el haz ultrasónico

b) Medida estimada de la amplitud de la presión acústica

c) Es un indicador del potencial relativo de aumento de la temperatura tisular

16. Para evitar los efectos biológicos debemos:

a) Aumentar el tiempo de exposición

b) Emplear bajas ganancias y alta potencia acústica

c) Utilizar exclusivamente la ecografía cuando existe una razón médica válida

17. Señala qué características posee la glándula tiroides:

a) Es neuroendocrina y suele pesar de 15-30 gramos en el adulto

b) Se encuentra localizada junto al cartílago tiroides y sobre la tráquea


18. Dentro de qué órganos se encuentran formando parte las células de Kupffer:

a) Parénquima hepático

b) Mama

c) Riñones

19. Dónde se localiza el conducto de Wirsung:

a) Comienza en la cola del páncreas y se continúa a la derecha por el cuerpo

b) En la mama

c) En la vesícula biliar

20. En qué consiste la criptorquidia:

a) Ausencia de ambos testículos al nacer

b) Acumulación de líquido en el escroto

c) Fallo en el descenso de los testículos desde la cavidad abdominal

TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico

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21. Qué tipo de ecografía Doppler actúa como transmisor y receptor del ultrasonido mediante pulsos muy cortos:

a) Doopler color

b) Doppler pulsado

c) Doppler continúo

22. Qué índice será independiente al ángulo Doppler:

a) Índice sístole/diástole

b) Índice de resistencia

c) Índice de pulsatilidad

23. Indicar qué tipos de cortes anatómicos se emplean en ecografía:

a) Lineales

b) Transversales y sagitales

c) Coronales

24. Qué imagen es recomendada en el uso habitual de la ecografía abdominal para diferenciar un quiste de una lesión sólida:

a) Armónica

b) Espacial Compuesta

c) Espacial individual

25. Que posiciones debe adoptar el paciente en un estudio del páncreas:

a) Supino y ambos oblicuos

b) Ambos decúbitos e incluso prono para desplazar las estructuras llenas de gas


26. Entre las complicaciones postrasplante del hígado podemos enumerar:

a) Vasculares de la arteria hepática

b) Trombosis

c) A y B son ciertas

27. En qué consiste las urinomas:

a) Son colecciones líquidas no tabicadas que suelen aparecer adyacentes al polo inferior del riñón o a la vejiga urinaria.

b) Son colecciones líquidas linfáticas producidas por la transacción de los linfáticos del receptor durante la cirugía

c) Todas son falsas


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28. Indicar de las respuestas siguientes cuales no forman parte de las complicaciones vasculares:

a) Fístula arteriovenosa intraparenquimatosa

b) Estenosis de al arteria renal

c) Abscesos

29. Entre los aspectos técnicos que se utilizan el trasplante del páncreas son:

a) Reconstrucción vascular

b) Manejo de secreciones exocrinas del injerto


30. Para poder descartar la posibilidad de que se produzca trombosis venosa durante las 2 primeras semanas postrasplante del páncreas:

a) Se debe estudiar mediante Doppler las venas mesentérica y esplénica

b) Se debe estudiar las arterias a nivel biliar y anastomótico


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1020 PROGRESOS EN EL DIAGN POR LA IMAGEN MEDIANTE ECOGRAFIA · cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso: • Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de