INTRODUCCIN

La extraccin dentaria es una operacin elemental y sencilla, pero no simple en el sentido peyorativo de la palabra. La exodoncia no debe suponer un riesgo en cuanto a su realizacin y posoperatorio correspondiente. Las complicaciones habituales de hemorragia, infeccin y dolor que acompaaban en el pasado a todo acto quirrgico, han sido superadas, logrando que la exodoncia sea una tcnica aparentemente fcil, sin el ms mnimo dolor y con pocas complicaciones posoperatorias. Sin embargo, no hay que olvidar que stas pueden aparecer en cualquier momento y de la forma ms inesperada, y que cuando se presentan, se convierten en autnticas urgencias con la responsabilidad que el profesional contrae y la actuacin necesaria e indispensable para resolver el problema creado. El Odontlogo debe, por tanto, estar preparado para continuar hasta el final toda exodoncia. Es ms lcito y correcto, ante la presuncin de una extraccin difcil, diferir la misma y enviarla al profesional que est debidamente capacitado, que embarcarse en una aventura de incierto desenlace.

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NDICE COMPLICACIONES INMEDIATAS 1. DENTARIAS: a. Fracturas Dentarias b. Fractura o Luxacion del Diente c. Dientes o races desplazados a los espacios anatmicos vecinos 2. HUESOS MAXILARES a. b. c. d. Fractura del hueso alveolar 11 Fractura de la tuberosidad 13 Fractura mandibular 15 Luxacin del maxilar inferior 16 3. TEJIDOS BLANDOS a. b. Desgarros mucoso 18 Hematoma 18 4. TEJIDO NERVIOSO a. b. c. d. Nervio Dentario Inferior 19 Nervio Mentoniano 20 Nervio Lingual 21 Nervio Nasopalatino y Nervio Palatino Anterior 21 5. DESPLAZAMIENTO DEL DIENTE A OTROS ESPACIOS a. Seno Maxilar 22 22 18 18 04 04 04 08 09 11

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b. c. d. e.

Espacio Submucoso 23 Fosas Nasales 24 Suelo de Boca 24 Conducto Dentario Inferior 24 25 25 28 28

6. FRACTURA DE INTRUMENTAL 7. MUERTE COMPLICACIONES MEDIATAS 1. INFECCIONES a. b. c. d. e. f. Alveolitis 28 Osteitis 29 Abscesos 31 Celulitis 31 Sinusitis 33 Estomatitis Gangrenosa 33 2. HEMORRAGICOS a. b. Hemorragias 34 Equimosis y Hematomas 37 3. MECANICOS O TRAUMATICOS a. Ulceracin Yugal o Lingual 37

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b. c. d.

Lesiones en el Segundo Molar 38 Desplazamientos Dentarios 38 Alteraciones de la Articulacin Temporomandibular 39 39

4. TUMORALES a. b. c. d. e. Granulomas 39 Quistes Paradentales 40 Quistes Radiculares 40 Quistes Foliculares o Dentgeros y Queratoquistes 40 Ameloblastomas y Tumores Malignos 41 BIBLIOGRAFIA

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COMPLICACIONES Y ACCIDENTES DE LA EXTRACCION DENTARIA COMPLICACIONES INMEDIATAS 1. ACCIDENTES EN RELACIN CON LOS DIENTES a. Fracturas dentarias La tradicin de que un diente debe extraerse ntegro persiste generalmente en la mente de la mayora de los profanos, y hasta de algunos profesionales, de manera que la fractura de un diente en el momento de su extraccin se considera siempre como el resultado de una intervencin defectuosa o casi como un accidente desgraciado; esto no es as en muchos casos y podemos afirmar de un modo definitivo que el odontlogo que no rompa un diente es el que no los extrae. El accidente ms comn durante la exodoncia con frceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raz. La mxima frecuencia se da en los molares y primeros premolares, y estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones. Para Brabant y Oberkenbaum es ms frecuente que acontezca esta complicacin al efectuar la extraccin de los dientes aislados, que cuando estos forman parte de una arcada dentaria continua en una proporcin de 3 a 1. En algunos casos, como en los dientes multirradiculares, la fractura de la corona hasta puede facilitar la extraccin porque entonces cada raz puede retirarse por separado; pero a menudo la fractura dentaria es evitable en la mayora de los casos con un correcto diagnstico clnico y radiogrfico y con una tcnica adecuada. La fractura de una raz no debe verse necesariamente como resultado de un error o tcnica defectuosa del odontlogo. Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raz: Dientes que, debido a un tratamiento endodncico previo, son ms frgiles. Anquilosis de la raz dentaria en el hueso alveolar. Hipercementosis. Dientes con grandes destrucciones coronarias y que han sido reconstruidos mediante la utilizacin de amalgamas o resinas con o sin

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pernos intrarradiculares. Tambin podemos incluir aquellos dientes que han sido tallados para una prtesis fija. Hueso denso o esclertico, particularmente en personas mayores y en algunas etnias africanas. Dientes con races largas, puntiagudas, curvas y divergentes. Este tipo de races si estn empotradas en hueso compacto tienen gran tendencia a fracturarse. Los primeros bicspides superiores son, en frecuencia, los que siguen a los cordales en cuanto a probabilidad de fractura, ya que aqullos tienen unas races bifurcadas muy afiladas y endebles, aun teniendo presente que estn contenidas en un hueso ms esponjoso. Acceso inadecuado. Cuando el paciente no tiene una apertura bucal correcta, y existe un acceso deficiente de los dientes posteriores. En muchas ocasiones las fracturas se suelen producir por una mala aplicacin de la fuerza ejercida sobre el diente. Esto puede ser debido a: Mala colocacin del frceps (falta de alineacin de los bocados del frceps con el eje longitudinal del diente o prensin de stos sobre la corona, en lugar de la raz o cuerpo radicular, etc.). Utilizacin de un frceps inadecuado. Movimientos errneos. Ejercer fuerzas no controladas. Los dientes con grandes destrucciones, sern ms problemticos por la falta de tejido dentario donde poder ejercer la fuerza con el frceps. No obstante, si el mango del frceps no se mantiene firmemente, los bocados pueden resbalar fuera de la raz y fracturar la corona del diente. Debemos recordar que, si aplicamos frceps muy anchos, se produce solamente un punto de contacto entre el diente y el frceps, y ejercer una fuerza, incluso moderada, puede ser causa de fractura. Por ello es recomendable que las puntas o mordientes del frceps contacten con dos o ms puntos del diente; as la fuerza transmitida est mejor distribuida y no existen tantas posibilidades de fracturarlo. Igualmente debe tenerse presente que la presin que se ejerza con el frceps debe ser aplicada lo ms hacia apical posible, con lo cual mejorar el brazo de palanca y disminuirn

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las posibilidades de fractura. Por ello el diente debe ser cogido por la zona radicular y nunca por la corona. En muchos casos, las fracturas podran ser evitadas con la realizacin de una buena historia clnica y un detallado estudio clnico y radiolgico de los dientes que deban extraerse, lo cual por otra parte es obligatorio llevar a cabo. Con ello podremos evidenciar la posicin, forma y anatoma de las races dentarias u otras posibles causas de fractura, y as poder actuar de la forma ms adecuada. A pesar de todo esto, la prisa es generalmente una de las causas principales de estos errores, que se pueden evitar si el odontlogo trabaja tranquila y metdicamente. Siempre que al efectuar una exodoncia encontremos una resistencia mayor de lo normal, no deberemos nunca intentar hacer ms fuerza para completarla, sino que lo procedente es investigar el porqu de esa mayor resistencia. Segn cual fuera la causa de la dificultad, podr estar indicada la odontoseccin o el abordaje quirrgico en lugar de seguir intentando acabar la extraccin por la fuerza ya que en este caso lo ms probable es que consigamos fracturar el diente. La manera de proceder con un resto radicular, ya sea resultado de un intento de exodoncia antiguo o en el mismo acto operatorio.No obstante recordemos que la conducta a seguir ante una fractura dentaria ser: Inspeccin de la porcin del diente que se ha extrado, lo cual nos dar una idea tanto del tamao como de la posicin del fragmento que queda en el alvolo. Realizar un examen radiogrfico, que en muchos casos nos mostrar cual ha sido la causa de la fractura. Normalmente la complejidad de la forma de las races es sorprendente, por lo que lo raro es que las races no se fracturen ms a menudo. Siempre que sea posible intentaremos hacer la exresis de este resto radicular, ya sea por el abordaje convencional (frceps y botadores de races) o, si es necesario, mediante abordaje quirrgico con las distintas tcnicas descritas (alveolectoma, odontoseccin, preparacin de un colgajo, etc.). A causa del traumatismo ocasionado por la fractura del diente, se producen desgarros de la enca, esquirlas seas, fragmentos dentarios sueltos y queda la pulpa expuesta. La enca desgarrada y la lesin del 7

periostio producen una hemorragia abundante. Por ello el primer gesto ser preparar el campo operatorio, eliminando los fragmentos seos y dentarios, cohibir la hemorragia de las partes blandas, etc., para obtener una buena visibilidad. De no ser posible en la misma sesin, se programar la exodoncia quirrgica ya sea por el mismo profesional o remitindola a un especialista en Ciruga Bucal. As pues, en estos casos especiales en los que el paciente est fatigado, la anestesia es insuficiente, faltan disponibilidades tcnicas, etc., diferiremos la intervencin unos das dando analgsicos, una antibioticoterapia de cobertura y procurando en todo caso eliminar cualquier tejido pulpar expuesto. Lo que no debe hacerse nunca es coger o tomar conjuntamente la raz y el hueso alveolar adyacente con el frceps, gesto ms fcil de realizar en el maxilar superior, puesto que esto acarrea cierta prdida de hueso alveolar y deja una herida sea anfractuosa que puede causar problemas en el postoperatorio. En el caso de quedar un pice radicular (fragmento de raz cuya dimensin mayor es menor de 5 milmetros) en la profundidad del hueso, sin sntomas inflamatorios ni presencia de lesiones periapicales, y cuya exodoncia representar gran dificultad con peligro de lesionar estructuras nobles (seno maxilar, paquete vsculo-nervioso dentario inferior,etc.), o que exigir una ostectoma exagerada, podramos decidir dejar dicho resto radicular. Otro ejemplo sera la extraccin del tercio apical de la raz palatina de un molar superior que puede significar la eliminacin de gran cantidad de hueso alveolar, el desplazamiento del fragmento de diente al seno maxilar o dejar una comunicacin bucosinusal. En estos casos se debe valorar siempre la relacin beneficio/riesgo que implica la extraccin de la raz fracturada. Est claro que esta opcin representa una medida de prudencia, ante un resto radicular con poco potencial de dar problemas y que las maniobras de exodoncia podran acarrear graves secuelas. Se debe informar al paciente de la decisin adoptada y se efectuarn controles peridicos para evitar posibles complicaciones. Hay que remarcar que la regla debe ser siempre completar la exodoncia por el peligro de infeccin inmediata o secundaria que presentan los restos radiculares abandona 8

Fractura de la raz palatina del Abordaje quirrgico y extraccin sin provocar una comunicacin bucosinusal dos en el hueso maxilar. Distintos estudios histolgicos, confirman que pequeos fragmentos no infectados que estn en la profundidad del hueso se suelen tolerar bien, pero los grandes e infectados deben extraerse. En algunos casos muy concretos en los que se ha podido movilizar toda la raz dentaria y posteriormente se nos ha fracturado, podemos intentar colocar un instrumento de endodoncia (lima o hedstrom de los .La lima se introducir en el interior del conducto radicular realizando pequeos movimientos de rotacin en direccin apical hasta que quede totalmente trabada en las paredes del conducto, en este momento se harn movimientos laterales y hacia fuera con el fin de extraer la raz fracturada .La extraccin de un resto radicular siempre ser ms fcil si antes se ha luxado ligeramente el diente; es lgico tambin que, si primero se consigue la subluxacin dentaria, el peligro de fractura sea menor. b. Luxacin o fractura de dientes vecinos En ocasiones se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas al efectuar procedimientos exodncicos. Estas lesiones comprenden aflojamiento o subluxacin, avulsin, y fractura. La subluxacin del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicacin de los elevadores que transmiten la fuerza del brazo de palanca al diente adyacente con lo que se consigue el aflojamiento de ste (punto de apoyo sobre el diente luxado en vez de hacerlo sobre el hueso, por elegir un frceps demasiado ancho para el espacio interdentario existente, o por eliminar demasiado hueso al hacer la exodoncia quirrgica). Aun con el correcto uso de los botadores, se transmite cierta presin al diente adyacente a travs del tabique seo interdentario. As, por ejemplo, no debe emplearse un elevador en la superficie mesial de un primer molar permanente, porque se puede desalojar el segundo premolar que es ms pequeo y tiene slo una raz. En todo caso, se recomienda colocar, durante la accin de los elevadores, un dedo sobre el diente adyacente para sostenerlo y evitar que cualquier fuerza transmitida lo afecte. Si la movilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento, pero si sta es mayor, se deber realizar su ferulizacin con los dientes vecinos 9

durante 2 a 4 semanas; en ambos casos se deber controlar la vitalidad del diente afectado y advertir al paciente que consuma una dieta blanda. La extraccin de un diente contiguo tambin suele producirse por el uso inadecuado de los frceps y elevadores; es un accidente muy inusual y, en los casos en que se presenta, las races del diente avulsionado suelen ser cnicas o fusionadas, o el diente est afecto de un proceso periodontal grave. Ante una avulsin de este tipo, deberemos reimplantar el diente en su alvolo y ferulizarlo a los dientes vecinos. El tratamiento endodncico nunca se debe hacer en este primer gesto teraputico; se ejecutar con posterioridad. Si el diente no se ha desarrollado por completo, es posible incluso que conserve su vitalidad pulpar. La fractura de la corona del diente adyacente se puede producir cuando el frceps o el botador resbala y lo golpea, o tambin por ejercer una fuerza excesiva contra l con un elevador mal colocado. Si el diente contiguo tiene una caries importante, este problema puede aparecer con ms frecuencia. El tratamiento a realizar ser conservador. Es tambin posible la fractura o lesin de las restauraciones de los dientes vecinos. Para prevenir este tipo de accidentes, aconsejamos ser muy cuidadosos con las maniobras operatorias de extraccin dentaria especialmente en los dientes en vestbulo o linguoversin y en los dientes incluidos. La luxacin del germen de un diente permanente es posible en las maniobras de extraccin de su temporal correspondiente o contiguo, al tener stos unas races no reabsorbidas que lo abrazan. El estudio radiolgico previo a la extraccin ya nos demostrar la existencia de esta posibilidad y nos permitir adoptar las medidas pertinentes. La extraccin de un germen dentario permanente puede ocurrir durante la extraccin de un molar temporal con infeccin apical, debido a que el germen del premolar se adhiere al tejido suprayacente por medio de tejido fibroso. Al efectuar una anestesia general es posible daar otros dientes, en especial los incisivos superiores que se pueden avulsionar por el uso incorrecto del abrebocas y de distintos apoyos (laringoscopio, etc.). El anestesista debe detectar la presencia de dientes mviles, de coronas o puentes, de dientes con grandes restauraciones, etc. con el fin de evitar esta eventualidad. c. Dientes o races desplazados a los espacios anatmicos vecinos

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La proyeccin de un diente o de una raz suele ser excepcional, y acontece por falta de control por parte del odontlogo, de maniobras de exodoncia violentas o por un Movimiento intempestivo del paciente. Puede producirse: Hacia cualquier espacio anatmico vecino con riesgo de provocar procesos infecciosos agudos. Hacia el conducto dentario inferior, donde la extraccin de un resto radicular de pequeo tamao puede ser muy difcil. Hacia el seno maxilar con la grave secuela de la aparicin de una sinusitis o de una comunicacin bucosinusal. Hacia la va digestiva. No existen riesgos importantes. Hacia la va respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo que exige maniobras de urgencia (extraccin con broncoscopia, etc.). Estos desplazamientos hacia los espacios anatmicos vecinos se producen por la perforacin de las corticales vestibular o lingual/palatina; se puede empujar un diente entero o una raz hacia distintas zonas. En los molares inferiores puede proyectarse una raz hacia la celda submaxilar. Como resultado de los movimientos masticatorios y de la deglucin y por accin de la gravedad, esta raz tiende a desplazarse hacia abajo, lo que dificulta su localizacin y extraccin. Durante la extraccin de un cordal inferior, ste puede desplazarse hacia el suelo de la boca, y alojarse ya sea por encima o por debajo del msculo milohioideo. Tambin hemos tenido ocasin de ver personalmente un paciente en el que un cordal entero fue desplazado hacia la zona laterocervical, tres traveses de dedo por debajo del ngulo mandibular. Las causas suelen ser que el cordal una vez luxado, resbala por la cortical interna de la mandbula que por su delgadez puede fracturarse con gran facilidad, o que al forzar con el elevador, desplazamos el diente hasta ubicarlo en diferentes lugares (Gay Escoda y cols.).La recuperacin de un resto radicular desplazado al conducto dentario inferior es bsicamente un problema de acceso y visualizacin. Deberemos eliminar el hueso localizado sobre el conducto mandibular, controlando en todo momento la posible hemorragia y evitando la lesin del nervio alveolar inferior. 11

En el maxilar superior tambin puede suceder, con las races de molares y premolares que, por las mismas causas, puedan llegar a ubicarse entre los tejidos musculares. As, las races vestibulares de estos dientes empujados lateralmente a travs de la pared externa del maxilar superior, quedarn sobre la insercin del msculo buccinador. Por ello, el odontlogo al utilizar botadores en esta zona, debe colocar un dedo de su mano izquierda sobre la cortical externa con el fin de controlar cualquier movimiento de una raz en esta direccin. El espacio infratemporal queda directamente por detrs y por encima de la tuberosidad del maxilar superior. En este espacio existen importantes estructuras neurovasculares. Al hacer una extraccin en esta zona del tercer molar superior, deber tenerse especial cuidado de no desplazarlo hacia detrs. Igualmente se han descrito casos de cordales alojados en la fosa amigdalina, la regin geniana, la fosa pterigomaxilar,etc. Resolveremos estos casos con un abordaje quirrgico especfico para realizar su exresis siempre con un estudio radiolgico previo para localizar correctamente la raz o el diente. El abordaje de algunas zonas, como el espacio infratemporal, exigen una tcnica muy depurada con una visualizacin adecuada y diseccin cuidadosa. En caso contrario podemos desencadenar una hemorragia masiva o importantes secuelas neurolgicas. El acceso a la zona del suelo de la boca es tambin muy comprometida, en especial cuando el resto radicular se encuentra por debajo del msculo milohioideo. Debemos presionar el tejido submandibular hacia arriba y preparar un amplio colgajo envolvente en el lado lingual y, si no se ve, deberemos abrir una va cutnea como si se fuera a abordar la glndula submaxilar. 2. ACCIDENTES EN RELACIN CON LOS HUESOS MAXILARES a. Fractura del hueso alveolar Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar una extraccin dentaria; su extensin puede ser variable, limitndose normalmente al alvolo del diente extrado, especialmente por su lado vestibular. A menudo representa un accidente inevitable que facilita la luxacin y avulsin dentaria. Por ello es habitual que, al hacer la inspeccin del diente extrado, podamos ver fragmentos de hueso alveolar adheridos a la raz. Esto suele ser debido a la inclusin accidental del hueso alveolar entre los bocados del frceps 12

o a la configuracin de las races, la forma del alvolo, o a cambios patolgicos del hueso en s. Puede suceder que el hueso alveolar fracturado se desprenda por completo o que quede adherido al periostio. El fragmento alveolar que est bien insertado al periostio se puede dejar en su sitio, sujetado con puntos de sutura a travs de los mrgenes gingivales de la herida de extraccin, evitando as la formacin de defectos irregulares en la cresta alveolar. Pero si el fragmento seo ha perdido ms de la mitad de su fijacin peristica, deberemos eliminarlo ya que, con toda seguridad, no ser viable al haber perdido su irrigacin sangunea, por lo que dejarlo en su sitio constituira motivo de complicaciones infecciosas postoperatorias. No obstante, esta accin nos producir una prdida sea relativamente importante o una irregularidad en el tamao de la cresta alveolar con los problemas que ello comportar para colocar una prtesis estable y bien equilibrada, y con el problema sobreaadido de haber perdido parte del hueso maxilar, lo que favorece la aparicin de bases seas atrficas para las prtesis. Esta eventualidad podr ser solucionada con distintas tcnicas: injertos de hueso autlogo ("onlay o inlay"), distraccin osteognica alveolar, etc. Si en el hueso alveolar quedan espculas de hueso o zonas puntiagudas, deberemos regularizar el alvolo con pinza gubia o con fresado con motor convencional (fresa de acero nmeros 15-30); al mismo tiempo irrigaremos la zona con agua destilada o suero fisiolgico estriles con el fin de asegurarnos una buena limpieza del campo operatorio. As pues, tanto con evidencia de fractura alveolar como sin ella, se impone efectuar una revisin alveolar completa despus de toda exodoncia. La palpacin de las corticales tanto vestibular como lingual/palatina con los dedos, es un buen mtodo para evaluar las posibles esquirlas o espculas seas que puedan quedar desprendidas. Debemos recordar, una vez ms, que los frceps deben estar siempre apoyados sobre el diente, lo ms hacia apical posible, pero nunca deben coger el hueso alveolar; en caso contrario, se fracturan o aplastan, de manera inadvertida, fragmentos de hueso alveolar. Estos pueden reabsorberse sin dar sntomas o actuar como secuestro en el alvolo o en otras zonas, originando un proceso supurativo crnico, con proliferacin de tejido de granulacin, dando lugar al llamado segn algunos autores (Laskin) Granuloma pigeno postextraccin. 13

Ante esta eventualidad deben eliminarse los fragmentos de hueso sueltos con una cureta y limpiar adecuadamente la zona operatoria; es imprescindible la eliminacin de todo el tejido de granulacin. La extraccin de un canino superior generalmente se ve complicada por la fractura de la cortical externa, especialmente si el hueso alveolar ha sido debilitado por la avulsin del incisivo lateral y del primer premolar previamente. Si estos tres dientes van a ser extrados en una sesin, se reduce la incidencia de fractura de la cortical externa si el canino se extrae en primer lugar. La lesin de la cortical interna suele acontecer durante la extraccin del cordal inferior. Deberemos proceder con el mismo criterio antes descrito, aunque en esta zona tenemos el inconveniente de la presencia del nervio lingual, con la posibilidad de poderlo lesionar, ya sea de forma traumtica o por una infeccin u ostetis secundaria que inducir una fibrosis importante. Por las caractersticas del diente extrado (cordal en mesioversin) o por el traumatismo operatorio pueden existir o podemos provocar prdidas seas que comportarn patologa periodontal de los dientes contiguos. Estos defectos seos pueden comprometer la viabilidad de los dientes afectados pero dependiendo de la gravedad de las lesiones aplicaremos tcnicas de regeneracin tisular con membranas reabsorbibles y hueso autlogo o con el uso de biomateriales que favorecen la formacin de nuevo hueso como polvo de cortical desmineralizada, hidroxiapatita porosa, HTR, etc. b. Fractura de la tuberosidad Durante la extraccin de un segundo o tercer molar superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala aplicacin de los elevadores o de algn tipo de frceps como los Physick son sus causas principales. Esta complicacin puede ser resultado de la invasin antral de la tuberosidad, hecho comn cuando est presente un molar superior aislado, en particular si tiene races divergentes, hipercementosis o presenta sobreerupcin. Otra causa predisponente poco comn es la geminacin patolgica que ocurre entre el segundo molar superior y el tercero erupcionado o semierupcionado. Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaa de una hemorragia importante, debemos parar la extraccin con el frceps o elevadores 14

y preparar un colgajo mucoperistico vestibular amplio; se liberar la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos, con diseccin roma. Posteriormente extraeremos ambas y realizaremosla sutura de los tejidos blandos, con puntos de colchonero, que retiraremos pasados de 10 a 15 das. Si la tuberosidad est slo luxada y bien adherida al periostio, tras extraer el cordal superior, puede optarse por dejarla en su sitio, regularizarla y limpiar adecuadamente la herida operatoria. En estos casos, si el fragmento es grande, deberemos inmovilizarlo con una sutura, frula o placa palatina. Si el fragmento es pequeo y sin periostio, habr perdido su irrigacin, por lo que deber procederse a su exresis puesto que, si no, actuara como un secuestro seo y favorecera la infeccin. En casos especiales, puede posponerse la exodoncia para que cure la fractura y efectuar posteriormente la extraccin quirrgica del tercer molar superior. As deberamos inmovilizar el fragmento seo hasta que ocurra la unin y sea posible la extraccin dentaria mediante diseccin. Este procedimiento funciona bien en el tratamiento de otros tipos de fractura alveolar, pero no se recomienda en la fractura de la tuberosidad maxilar que complica la exodoncia, ya que raras veces se logra la unin firme y sta se desprende al intentar de nuevo la extraccin. As pues al ser la tcnica muy laboriosa y como los resultados no son mejores que si eliminamos la tuberosidad fracturada, puede procederse a su exresis. Posteriormente se formar hueso nuevo en esta zona, que ser una base slida para una prtesis. Si durante la exodoncia la tuberosidad maxilar queda adherida al diente, se deber ir con mucho cuidado de no desgarrar la mucosa y el revestimiento antral ya que en caso contrario se podra producir una comunicacin bucosinusal. Para evitar la fractura de la tuberosidad deben utilizarse adecuadamente los elevadores o botadores, los periosttomos, etc., logrando as una correcta expansin alveolar. Asimismo la utilizacin de un colgajo y la ostectoma controlada de la tuberosidad en los casos en que puedan preverse dificultades, evitarn la fractura y posible prdida de hueso maxilar. Cuando debamos efectuar exodoncias mltiples, se recomienda extraer el primer y el tercer molar superiores y despus el segundo molar, ya que si extraemos antes los otros dientes debilitamos la zona de la tuberosidad maxilar aumentando as la posibilidad de su fractura. Si el estudio radiogrfico previo a la intervencin quirrgica muestra la presencia de un seno maxilar grande (casi siempre afecta 15

ambos lados), debe prevenirse la posible fractura de la tuberosidad y disponer de los medios suficientes para manejarla de forma eficaz si llega a acontecer. Si se produce una comunicacin bucosinusal y el seno maxilar est sano, es suficiente con alisar los bordes seos y suturar la enca. Si el seno maxilar est infectado, se debe hacer una antrostoma nasal y es posible que deba realizarse posteriormente una intervencin de Caldwell- Luc, y al mismo tiempo un colgajo vestibular o/y palatino para el cierre mucoso de la comunicacin. c. Fractura mandibular Es una complicacin muy poco frecuente, que por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si estn en inclusin intrasea profunda a nivel del ngulo mandibular y en segundo lugar a nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandbula puede estar reducido por una gran reabsorcin sea. Tambin puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se acta sobre dientes con patologa asociada como hipercementosis. Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteracin patolgica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa. Por todo esto, la fractura mandibular no implica necesariamente negligencia, y puede ser una complicacin potencial de muchas extracciones difciles. Si se presenta cualquiera de estas condiciones, la extraccin se efectuar nicamente despus de un estudio clnico y radiolgico minucioso, y se debe informar al paciente previamente de esta eventualidad. Todo ello nos puede cargar de razones para considerar que estos casos es mejor tratarlos en centros especializados en Ciruga Bucal. El tratamiento ser comentado en el captulo correspondiente, aunque lo importante es actuar de forma adecuada para prevenir esta posibilidad. No obstante, de producirse esta complicacin, deber referirse el paciente inmediatamente a un centro especializado (Servicio de Ciruga Bucal o de Ciruga Maxilofacial) y realizarse: Extraccin del diente incluido contenido en el foco de fractura. Reduccin de la fractura e inmovilizacin del foco mediante osteosntesis con miniplacas de titanio y opcionalmente bloqueo intermaxilar. 16

Regularizacin de los bordes de la herida y sutura de los tejidos blandos. Tratamiento antibitico y sintomtico. d. Luxacin del maxilar inferior La luxacin puede definirse como una prdida de la relacin entre los componentes de una articulacin, no autorreducible. As pues, la dislocacin completa o luxacin de la articulacin temporomandibular se refiere al desplazamiento, que no puede autorreducirse, del cndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea. La luxacin puede ser unilateral o bilateral. En estos casos se presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca durante los tratamientos odontolgicos, pero en otros casos puede presentarse de forma recidivante o crnica. En las extracciones de dientes inferiores que puedan ser largas o dificultosas, puede prevenirse la luxacin de la articulacin temporomandibular, manteniendo la mandbula sostenida con la mano izquierda. El uso incorrecto de los abrebocas o el mantenerlos mucho tiempo colocados en la boca puede provocar este cuadro de luxacin de la articulacin emporomandibular, que como en la mayora de los casos suele ser en direccin anterior, y afecta preferentemente a sujetos con una predisposicin especial. Los pacientes con hiperlaxitud ligamentosa tienen una mayor predisposicin a padecer este tipo de luxaciones por este motivo se presenta ms a menudo en las mujeres. En muchos casos suelen ser recurrentes, y el paciente tiene una historia clnica con varios episodios de luxaciones. Pacientes que estn tomando medicaciones con efectos extrapiramidales como por ejemplo fenotiacinas y tranquilizantes mayores, pueden tener una mayor predisposicin a padecer luxaciones. Si se produce la luxacin, el cndilo mandibular se desplaza ms all de la eminencia articular anterior y a menudo se impacta en la fosa infratemporal por delante de aqulla y no puede entrar otra vez en la fosa glenoidea hasta que se reduzca la luxacin. La luxacin anterior bilateral origina la protusin de la mandbula con apertura de la boca. El mentn se dirige hacia abajo y hacia delante. Los pacientes experimentan dolor y dificultad o imposibilidad para comer, deglutir y hablar. A menudo presentan pnico y sialorrea. Si la luxacin es unilateral, la mandbula se desva hacia el lado no afecto. La luxacin temporomandibular aguda puede ser tratada por 17

reduccin manual (maniobra de Nelaton o maniobra de Dupuis). Ello se facilita con la administracin simultnea de relajantes musculares, infiltracin periarticular anestsica o sedantes. Sin embargo, a veces la reduccin manual no es posible y slo puede llevarse a cabo con el paciente ingresado en la clnica y bajo los efectos de una sedacin profunda o una anestesia general con relajacin muscular completa. En los casos de luxacin bilateral bloqueada se efecta la maniobra, de Nelaton: colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza bien apoyada; el odontlogo se sita delante del paciente y con los dedos pulgares introducidos en el interior de la boca sobre la regin molar de la mandbula, hacemos fuerza hacia abajo; los otros dedos, cogen extrabucalmente las ramas horizontales de la mandbula y las desplazan hacia abajo y atrs. En un primer movimiento se intenta realizar el descenso de la snfisis; este movimiento de descenso forzado exagera la apertura bucal y permite suavizar parcialmente la contractura mandibular. En un segundo movimiento se hace la retropulsin y descenso de la rama ascendente mandibular (movimiento de rotacin hacia atrs), con lo que se logra la reubicacin de la cabeza del cndilo mandibular en la fosa glenoidea. En los casos de luxacin unilateral se efecta la maniobra de Dupuis: el paciente debe sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el trax del odontlogo, que se sita detrs de l. La mano del lado de la luxacin se coloca como en la maniobra de Nelaton y con la otra se coge la regin sinfisaria. La reduccin se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta la snfisis debe hacer presin sobre el grupo incisivo inferior provocando una apertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en la regin molar del lado luxado, hace una fuerte presin de arriba-abajo para vencer la contractura de los msculos elevadores y favorecer el descenso mandibular. El cndilo mandibular se libra de la eminencia articular anterior y se repone en su lugar, en la fosa glenoidea (fosa mandibular). Debemos advertir al paciente que durante los prximos das no abra en exceso la boca, ni bostece, ya que se podra repetir la luxacin. En ocasiones se ha relacionado la disfuncin craneomandibular con algunas tcnicas de Ciruga Bucal. As algunos autores aceptan que en ocasiones la extraccin quirrgica laboriosa o traumtica de los cordales incluidos acta 18

como

desencadenante

de

patologa

disfuncional

de la articulacin

temporomandibular.

3. ACCIDENTES EN RELACIN CON LOS TEJIDOS BLANDOS a. Desgarro mucoso Las laceraciones en las partes blandas vienen asociadas generalmente a mala tcnica quirrgica, fuerzas excesivas o exodoncias complicadas, a la no realizacin, o la realizacin incorrecta de la sindesmotoma, extraer. Es un accidente tambin a la incorrecta colocacin del frceps cuando s e toma el diente que se va a que ocurre muy frecuentemente. Su tratamiento consiste en la sutura. b. Hematomas Un accidente frecuente y al cual no se le asigna la importancia que tiene, es el ocasionado por el hematoma operatorio. Consiste en la difusin de la sangre, siguiendo planos musculares, o a favor de la mayor resistencia que le oponen a su paso los tejidos vecinos del lugar donde se ha practicado una operacin bucal. El hematoma se caracteriza por un aumento de volumen a nivel del sitio operado y un cambio de color de la piel vecina; este cambio de color sigue las variaciones de la transformacin sangunea y de la descomposicin de la hemoglobina; as toma primeramente un color rojo vinoso, que hace ms tarde violeta amarillo. El cambio de color de la piel dura varios das y termina generalmente por resolucin al octavo o noveno. Pero la coleccin sangunea en s puede infectarse, produciendo dolor local, rubor, fiebre intensa, reaccin ganglionar. Todo este cortejo dura aproximadamente una semana. Su tratamiento consiste en colocar bolsa de hielo para disminuir el dolor y la tensin, sulfamidoterapia y antibiticos; si el hematoma llega a abscedarse ser menester abrir quirrgicamente el foco con bistur, electrocauterio o separando los labios de la herida operatoria, por entre los cuales emerger el pus; un trozo de gasa yodoformada mantendr la va de drenaje. 4. ACCIDENTES EN RELACIN CON EL TEJIDO NERVIOSO 19

Es una lesin infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede dar sobre todo en la regin del nervio dentario inferior. El traumatismo operatorio puede provocar la seccin, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos. En ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo e intempestivo sobre el alvolo de un diente muy cercano al nervio. a. Nervio Dentario Inferior El nervio alveolar o dentario inferior est contenido en el conducto mandibular o dentario inferior, que es oval, con una media de ancho de 2,9 0,7 mm por 2,5 0,6 mm de altura. Suele tratarse de un conducto nico pero en un 0,95% de casos existen conductos bfidos. Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar inferior, con el cual a menudo tiene relaciones anatmicas muy estrechas. La relacin es variable dependiendo de distintos factores: posicin del cordal, longitud de las races, altura y espesor del cuerpo mandibular. Tambin puede aparecer este tipo de complicaciones tras extracciones de primeros y segundos molares inferiores. Pueden producirse contusin, compresin, estiramiento o una simple herida del nervio, lo que acarrear una anestesia dolorosa pasajera, pero es tambin posible la seccin, cuando este molar es atravesado por el nervio; entonces la anestesia ser permanente o en todo caso, durar de 1 a 3 aos. En estos casos puede existir una "anestesia dolorosa" que se exagera con el fro. Estos problemas tienen tendencia a atenuarse, especialmente los dolores, persistiendo la insensibilidad labial con hormigueos a los cuales el paciente va dando cada vez menos importancia aunque en algunos casos pueden quedar neuralgias secundarias. Este tipo de accidente es generalmente previsible por los datos radiogrficos, pero en algunos casos es inevitable; por ello debe prevenirse al paciente antes de la intervencin quirrgica, la cual deber ejecutarse con la mxima prudencia. Esto se puede producir porque a veces los datos radiogrficos son contradictorios o la posicin presumible de las races respecto al nervio dentario inferior no coincide con la situacin real.

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La lesin del nervio dentario inferior produce la anestesia del hemilabio inferior, de la piel del mentn, de la mucosa gingival y de los dientes del lado afectado. La anestesia del hemilabio inferior es conocida en la literatura francesa como Signo de Vincent. Ante la lesin consumada caben distintas actitudes de acuerdo a su magnitud. Si es una compresin, debe eliminarse el agente irritante, seo, dentario o la zona de fibrosis, que la causa. Si es un desgarro por estiramiento, es probable la recuperacin entre 6 semanas y 6 meses. Si la recuperacin no se produce, es posible que exista un desplazamiento de las paredes seas con compresin nerviosa; esto puede indicar la necesidad de realizar una descompresin quirrgica. Si se ha formado un neuroma traumtico, ste puede escindirse para, despus, reanastomosar o colocar un injerto nervioso. Cuando hay un arrancamiento, la anestesia es permanente y slo podran intentarse tcnicas de microciruga nerviosa. Al desaparecer la anestesia, puede quedar una anestesia parcial o, al revs, un dolor neurlgico moderado o grave. Por paradjico que parezca, se dan casos en que existe a la vez dolor y anestesia parcial. As puede estar abolida la reaccin a los cambios fsicos, tales como el tacto, el calor y el fro, mientras persiste la sensacin de dolor. Los dientes quedan entumecidos y no perciben los cambios trmicos, aunque si se efecta un tallado en estos dientes el dolor es pronunciado, lo que demuestra que conservan su vitalidad, y con el tiempo hasta recobran su sensibilidad normal. b. Nervio Mentoniano Puede lesionarse durante la extraccin de las races de los premolares inferiores, al realizar una incisin mucosa en la regin premolar, en el curso de una alveolectoma para la extraccin de un bicspide, o al efectuar la avulsin quirrgica de un diente incluido en esta regin. Las incisiones de descarga vestibular deben siempre alejarse de esta zona, y situarse o por delante del primer premolar o por detrs de segundo premolar, lo que permitir descubrir el foramen mentoniano y as proteger el nervio con un separador. Las molestias que siguen a esta lesin no son, por lo general, tan severas ni de duracin tan prolongada como en el caso del nervio dentario inferior y no 21

hay nunca repercusin dentaria. El nervio mentoniano, exceptuando una pequea porcin, no est incluido en un conducto seo rgido, y por tanto no hay compresin sobre el nervio por la inflamacin postoperatoria. Esto puede explicar, en parte, que los sntomas no presenten tanta gravedad. El dolor, aun en estos casos, puede ser muy acentuado y siempre hay anestesia de las regiones inervadas que puede durar desde unos das a meses o aos. c. Nervio Lingual La manipulacin de la zona lingual del tercer molar inferior puede ser peligrosa por las estrechas relaciones existentes con el nervio lingual; por ello debemos ser cuidadosos en esta regin, y as por ejemplo, no pondremos suturas profundas que puedan lesionarlo. Al contrario, las colocaremos a poca distancia del borde del labio interno de la herida operatoria. En ocasiones, este problema se ha relacionado con la existencia de un pequeo foco de necrosis localizado en la vecindad de la espina de Spix, inducido por las soluciones anestsicas con adrenalina u otros vasoconstrictores usados en la anestesia troncular. No obstante remarcamos nuevamente que lo ms frecuente es que esta anestesia provenga de un traumatismo operatorio. La seccin del nervio lingual producir la anestesia de la hemilengua, en la parte anterior a la V lingual, lo que se traduce sobre todo en graves autolesiones que se producen por la mordedura involuntaria de la lengua que pueden ser, en ocasiones, de tal magnitud que obliguen a efectuar una glosectoma parcial. La lesin del nervio (no seccin) producir hipoestesia, disestesia y/o hiperestesia que tardarn ms o menos en regresar segn la gravedad de la lesin histolgica. Tambin habr trastornos de la gustacin que posiblemente pasarn inadvertidos ya que tambin implican una determinada rea (la misma) lingual. Slo se pueden poner de manifiesto con una exploracin dirigida del tipo gustometra qumica o bien electrogustometra. En ningn caso existir trastorno alguno de la movilidad, ya que bsicamente sta se debe al nervio hipogloso, prcticamente imposible de daar en cualquier tcnica de Ciruga Bucal. Tampoco habr trastornos de tipo trfico asimismo propios de la lesin del nervio hipogloso.

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d. Nervio Nasopalatino y Nervio Palatino Anterior La manipulacin de la zona nasopalatina, por ejemplo, al hacer la extraccin de un mesiodens, o en la zona palatina entre el segundo o tercer molar por una exodoncia, puede acarrear lesiones de estos nervios. La sintomatologa en estos casos no es importante, y de hecho pasa la mayora de veces desapercibida por el propio paciente. 5. DESPLAZAMIENTO DEL DIENTE A OTROS ESPACIOS Puede ser el diente completo o parte de el. El desplazamiento suele ocurrir en regiones vecinas o distantes. Las consecuencias son mnimas o sumamente graves, las causas son siempre una mala aplicacin tcnica o imponderables debidos a situaciones muy ectopicas, relaciones anatmicas desfavorables o movimientos incontrolados del paciente. La profilaxis se har teniendo en cuenta estas consideraciones, realizando una tcnica con todo el rigor quirrgico que el caso requiere y, por ultimo valorando muy bien la capacidad de cada uno para llevar acabo la intervencin. El tratamiento consiste en retirar el diente de su nuevo alojamiento por el profesional calificado para ello estos desplazamientos pueden ser: a. Seno Maxilar Penetracin de un molar o una raz en el seno maxilar. Puede ocurrimos que, al intentar efectuar la extraccin de un molar o de una raz de un molar o premolar con maniobras bruscas o rea lizando una fuerza excesiva en direccin hacia el interior del alvolo, se nos introduzca el diente o el resto radicular en el seno maxilar. Ante todo se deber determinar cul es la localizacin exacta de esta raz, ya que puede encontrarse: Dentro del seno maxilar, desgarrando la mucosa sinusal y situn dose en el interior de la cavidad. La existencia de comunicacin bucosinusal puede hacerse patente mediante las maniobras descritas anteriormente). Por debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla). La raz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un quiste o granuloma apical, pero sin perforar la mucosa antral). 23

Para determinar la localizacin exacta ser necesario un estudio radiogrfico ms o menos amplio, normalmente efectuaremos una ortopantomografia y radiografas periapicales), pero en numerosas ocasiones se hace necesario un estudio mediante tomografa computadorizada (TC). Para su extraccin se deber efectuar siempre un abordaje quirrgico y nunca se intentar por va alveolar, a menos que la raz est relativamente cerca. En ocasiones se pueden intentar otras maniobras sencillas, para ver si el resto radicular sale, como por ejemplo: hacer soplar al paciente por la nariz con las fosas nasales tapadas, la limpieza con suero fisiolgico y aspiracin quirrgica, o la introduccin de una larga tira de gasa iodoformada que, al sacarla, a veces arrastra la raz. De todas formas creemos que lo ms oportuno es indicar directamente un abordaje quirrgico del seno maxilar (Caldwell-Luc), elevando un colgajo mucoperistico para poder tener una buena visualizacin. Se efecta as la exresis del diente o de la raz directamente. Si la mucosa sinusal est sana, no debe hacerse su exresis o curetaje. Por el contrario, si existen plipos, hiperplasia de la mucosa sinusal, etc., se indicar la limpieza completa del seno maxilar con una contraapertura nasal. En la mayora de casos, sea cual sea el mtodo teraputico a utilizar, se recomienda complementarlo con una antibioticoterapia de cobertura por va sistmica, durante 8 a 15 das. Podemos tambin recomendar desinfeccin local, instilaciones nasales, inyecciones intrasinusales de antibiticos, etc. La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente, pero la incidencia de esta complicacin se podra reducir siguiendo estas reglas: No aplicar el frceps a un diente o raz superior si no hay suficiente superficie expuesta que permita una correcta prensin bajo visin directa. Si se produce la fractura del pice de la raz palatina de un molar superior, no intentar su exodoncia a menos que haya una indicacin clara para retirarla o que se pueda aplicar una tcnica quirrgica correcta. Nunca intentar extraer una raz superior fracturada aplicando instrumentos desde el alvolo. Debe hacerse un colgajo mucoperistico, ostectoma y colocar un elevador desde arriba para hacer su extraccin, alejndola del seno maxilar y dirigindola hacia abajo y afuera 24

b. Espacio Submucoso Se observa en races vestibulares de premolares y molares superiores que se alojan entre la mucosa y la cortical externa, por debajo del periostio correspondiente; estn situados por encima de las intrusiones del succionador. Hay que distinguir esta situacin de la intrasinusal; colocando el dedo ndice sobre la lmina sea externa se aprecia muy bien el movimiento de la raz hacia vestibular. Se practica una pequea incisin arqueada a nivel correspondiente y se extrae sin dificultad con un elevador o cucharilla. c. Fosas Nasales Puede ser en la extraccin de un canino superior incluido por empuje de la raz seccionada o en los intentos de exodoncia de un diente supernumerario. En situacin muy alta. El diente o fragmento queda generalmente por debajo de la mucosa que tapiza el suelo nasal. Evoluciona expulsndose por va nasal, tras la perforacin mucosa espontnea, la raz se puede eliminar mediante un estornudo o puede emigrar hacia las coanas posteriores. Segn al situacin mas o menos anterior, se intenta el acceso al piso nasal des de una va vestibular o correspondiente ya al dominio del especialista rinlogo. d. Suelo de Boca Estas complicaciones se pueden observar en la extraccin de molares inferiores. Aunque se han descrito desplazamientos de un tercer molar completo hacia la regin lingual, al intentar la odontoseccin con escoplo, es ms probable que se produzca la exodoncia de un resto radicular debido al mnimo espesor de la cortical interna y a la depresin a ala altura de la fosa submandibular. Palpando con el dedo en al cara interna del cuerpo mandibular se evita este desplazamiento en las maniobras de apalancamiento del elevador; cuando se produce, se aprecia dicha raz en situacin submucosa. La extraccin implica el despegamiento amplio de la mucosa lingual y casi siempre la des insercin del msculo milohioideo. Puede ser una intervencin muy laboriosa que se complique con hematomas infeccion del suelo de la boca 25

e. Conducto Dentario Inferior Es un accidente posible en la extraccin de races del segundo o tercer molar inferior, por enclavamiento del pice con el elevador. El campo es difcil y con mala visibilidad. Para su eliminacin se necesita una amplia ostectomia vestibular. La lesin vascular y la hemorragia dificultan aun ms el rescate radicular. El control de la hemostasia se puede conseguir presionando con una gasa durante un tiempo prolongado de unos 10 minutos. El abandono del resto radicular conlleva un riesgo de anestesia, parestesia o neuralgias del territorio dentario. 6. FRACTURA DE INTRUMENTAL Aunque parece una posibilidad bastante difcil, se nos puede fracturar alguna pieza del instrumental usado en la exodoncia. Esto suele suceder por usar material en mal estado, o por aplicar una fuerza excesiva; as, pueden romperse las puntas de los botadores o cucharillas, o fresas que estn muy desgastadas, o instrumentos demasiado finos como ciertos elevadores. La actitud ante este tipo de accidente deber ser la de extraer en la misma intervencin este fragmento de instrumental localizado normalmente en el alvolo o en los tejidos adyacentes. Si no, deberemos programar una nueva intervencin quirrgica, para poder eliminarlo, dado que en muchas ocasiones estos cuerpos extraos acaban produciendo una variada gama de trastornos 7. MUERTE La peor catstrofe que le puede ocurrir a una clnica dental es la muerte en el consultorio de un paciente. La muerte por urgencias medicas desdichadamente ocurren aun en los cuartos de urgencia de los hospitales y por su poca frecuencia no podemos mantener la practica de como manejarlas. Afortunadamente las peores consecuencias de las urgencias mdicas pueden ser prevenidas y tratadas responsablemente con un reconocimiento rpido de los primeros signos y sntomas y con procedimientos bsicos que el Odontlogo debe implantar en su clnica. Las urgencias mdicas MAS FRECUENTES en una clnica dental Son: Sincope vasopresor. Sindrome de hiperventilacin. 26

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Convulsiones. Hipotension ortostatica. Reacciones alergicas leves. Las urgencias mdicas MENOS FRECUENTES son:

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Insuficiencia adrenal aguda. Anafilaxis. Obstruccion de las vias areas. Asma. Angina del pecho. Infarto del miocardio. Sobredosis. Hipoglicemia. Accidentes cerebro vasculares.

PREVENSION Podemos prevenir una gran cantidad de urgencias mdicas y hasta estar preparados para un evento si conocemos el estado de salud fsica y squica del paciente. La utilizacin y la evaluacin cuidadosa con el paciente de una HISTORIA MDICA bsica nos puede alertar ante posibles problemas mdicos. La anamnesia mdica debe incluir informacin como: condicin cardiaca, asma, desmayos o convulsiones, medicamentos, alergias, experiencias anteriores con los Odontlogos, etc. Una respuesta positiva nos obliga a hacer una pausa y a documentarnos mas sobre la condicin exacta de salud del paciente y a estar preparados para las urgencias especificas causadas por la enfermedad. Para poder dar tratamiento a las urgencias mdicas necesitamos de un EQUIPO Y MEDICAMENTOS bsicos y esenciales. Se recomienda mantener solamente lo que sepamos utilizar y localizar y el personal auxiliar debe estar entrenado para asistirnos. Dentro del EQUIPO esencial que debemos tener en una clnica estn: 1. Equipo de oxigeno 2. Bolsa Ambu 3. Estetoscopio y esfignomanometro 4. Bolsas pequeas de papel 27

5. Cnulas oro o nasofaringes 6. Pinzas hemostticas, agujas, escalpelos o un cricotiroidotomo Este equipo es importante ya que la mayora de las urgencias son por dificultad cardiovascular o respiratoria en la que se requiere presin positiva de aire y oxigeno y liberacin de las vas areas. Los MEDICAMENTOS en un juego de emergencia deben ser seleccionados por las urgencias que anticipemos y solo debemos mantener un medicamento para cada accin teraputica deseada y en una forma ordenada. Los ms indicados son: 1. Epinefrina, ampollas de 1ml con 1mg/ml, 1:1,000, subcutnea. Se recomienda tener una ampolla y su jeringa en un lugar muy accesible (Fig.6) por ser el medicamento de eleccin ante un shock anafilctico. 2. Diazepan (Valium), ampollas de 2ml con 5mg/ml, IM o IV. Es el tratamiento de eleccin por ataques convulsivos o post hiperventilacin. 3. Naloxone (Narcan), ampollas de 1ml con 0.4mg/ml IV. Este es el antagonista de los narcticos como el Demerol y debe incluirse en nuestro kit si en la oficina se efecta sedacion intravenosa. 4. Hidrocortisona (Solu-Cortef), viales de 100mg/2ml IM O IV. Se indica para combatir la recurrencia del shock anafilctico. 5. Difenhidramina (Benadryl), cpsulas de 50mg y ampollas de 50 mg/ml, p.o. e IM respectivamente. Este antihistamnico se indica para reacciones alrgicas menores con las cpsulas y si son mayores va parenteral. 6. Solbutamol (Ventolin), aerosol bucal. Los broncodilatadores en aerosol son de eleccin ante un ataque leve de asma en el consultorio. 7. Teofilina (Aminofolina), viales de 250mg/20ml IV. Indicada para un ataque severo de asma. 8. Nitroglicerina, tabletas sublinguales, parches o cremas cutneas. Se deben mantener en caso de que el paciente olvide sus pastillas al ir a su cita dental y ocurra una angina de pecho. 9. Dextrosa al 50%, viales de 100ml, IV o paquetes de azcar refinada. Si un diabtico descompensado presenta un cuadro hipoglicemico tanto el azcar disuelto en agua, si esta conciente o la dextrosa al 50% por va IV pueden hacer reaccionar al paciente.

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10. Dextrosa al 5%, unidades de 500ml, junto con un set de infusin, catteres y agujas intravenosas. Debemos mantener esto en nuestro botiqun para hidratar al paciente y para administrar medicamentos IV. Todos estos equipos y medicamentos se pueden deteriorar o expirar por lo que debemos ejecutar un sistema de revisin anual de su frescura y funcionamiento. COMPLICACIONES MEDIATAS 1. INFECCIONES a. Alveolitis Infeccin ptrida del alvolo dentario despus de una extraccin, es una complicacin frecuente y molesta y la ms engorrosa de la exodoncia. Para su produccin intervienen diversos factores; la conjuncin de alguno de ellos desatan sta afeccin que en muchas oportunidades se vuelve alarmante por la intensidad de sus sntomas: el dolor. Este proceso se presenta de maneras diversas: Formando parte de inflamaciones seas ms extendidas, ostetis periostitis seas, flemones perimaxilares, etc. Inflamacin a predominio alveolar, doloroso, alveolitis plstica. Alveolitis seca, alvolo abierto sin coagulo, paredes sea expuestas dolorosas, tejido gingival poco infiltrado muy doloroso, sobre todo en los bordes. En la alveolotis plstica fracturados. La alveolitis seca es tpica. Generalmente despus de una extraccin laboriosa se nos presenta una lesin en que por falta o desaparicin prematura del coagulo el alvolo abierto queda en comunicacin con la cavidad bucal, con sus paredes seas desnudas y sus bordes gingivales separados. Las paredes seas tienen un color grisceo. Sin embargo, no se forma secuestro y pasan a veces 29 se trata en general de reacciones ante cuerpos con un alvolo sangrante y

extraos, sobre todo esquirlas seas y a veces esquirlas dentarias de dientes

mas de 20 das antes de que el proceso cicatrizal se revele y durante ese tiempo el sntoma dolor acompaa la lesin con una tenacidad continua. El principal factor para la produccin de la alveolitis es el traumatismo operatorio, el cual debe actuar junto con otros. Anestesia local.- los productos qumicos de la anestesia local tienen un poder txico sobre los tejidos perialveolares. Al ser extrado bajo anestesia un diente portador de un proceso periapical, de una lesin de periodonto y de una alveolitis las condiciones infecciosas se exacerban y se instala una alveolitis post operatoria. Estado general del paciente.- debilitado por una enfermedad general o con trastornos metablicos varios. Entre los factores traumticos hay que mencionar la excesiva presin sobre las trabculas seas realizadas por los elevadores , las violencias ejercidas sobre las tablas alveolares, la elevacin de la temperatura del hueso por el uso de las fresas . Factores bacterianos.estos tienen importancia en la alveolitis: los principales invasores son los del tipo anaerobios, especialmente bacilos ficiformes y espiroquetas esta bacteria , por efecto de sus toxinas y por una accin sobre las terminaciones nerviosas sobre el hueso alveolar sera la productora del dolor alveolar. Tratamiento. Lavado de la cavidad con un chorro de suero fisiolgico caliente y agua oxigenada este lavaje tiene por objeto el retirar las posibles esquirlas , restos de coagulo, fungosidades y detritus, delicadeza pues el alvolo esta muy sensible. Suave secamiento de la cavidad con gasa esterilizada ; se colocan rollos de algodn y eyector de saliva para aislar el campo operatorio. Se introduce en la cavidad alveolar el alvogil cuyo compuesto es : Tambin se puede utilizar el cemento quirrgico. b. Osteitis Cuando la inflamacin se da a nivel alveolar y estn interesados dos o tres o cuatro alvolos, la afeccin se denomina ostetis en cambio, cuando toma 30 debe efectuarse con suma

gran parte de la porcin alveolar e igual proporcin de la basilar, con intensa recuperacin de la afeccin local sobre el estado general se denomina osteomielitis. OSTEITIS DE LOS MAXILARES. Las ostetis de los maxilares son procesos circunscritos que abarcan una extensin de 2 a 3 alvolos. Estas ostetis, por lo general, no tienen repercusin sobre el estado general y de frecuencia igual para ambos huesos; pueden ser estudiados segn los siguientes tipos clnicos: a) Ostetis circunscrita del reborde alveolar.Este tipo de ostetis se da a consecuencia de un accidente de la exodoncia por ejemplo la extraccin de un diente retenido o un diente normalmente erupcionado que origina la fractura de las tablas maxilares o el tabique interradicular. Cuadro clnico.- despus de una extraccin laboriosa se inicia a los pocos das la afeccin, con dolor intenso, sin pausa, con exacerbaciones nocturnas; el trismus y la halitosis se da desde el primer hasta el tercer molar. El alvolo se presenta tumefacto y la enca despegada, la boca del alvolo llena de melones carnosos y fungosidades en las cuales brota pus mal oliente. Al introducir la sonda se percibe un hueso rugoso que se desplaza fcilmente indicando el secuestro. Radiograficamente es inconfundible la lesin; pero en algunas ocasiones ser necesario tomar una radiografa de otro ngulo pues la lnea de fractura puede pasar inadvertida. Tratamiento.- se realiza la misma tcnica operatoria ya indicada. b) Osteitis circunscrita centrales.El proceso tiene idnticos caracteres que las sealadas para la osteomielitis; el detalle que los diferencia es la demarcacin del proceso. Radiograficamente.- se descubren manchas con contornos irregulares. Tratamiento.- eliminar el factor causante, realizando la eliminacin del diente y as evoluciona favorablemente el cuadro. c) Osteitis crnica.- son aquellas osteitis que se encuentran ocultas y no tienen sntomas de causa aparente y que son descubiertas radiograficamente. Ocasionalmente no se encuentra afectado el estado general del paciente solo se presentan dolores tipo neurlgicos. 31

Tratamiento.- al descubrirse la osteomielitis el tratamiento debe ser quirrgico se propone eliminar los focos osteoliticos y las granulaciones. En los casos en que se sospeche de la lesin por los dolores neurlgicos se realizar una incisin exploradora.

c.

Abscesos

Suelen deberse a la reaccin de focos crnicos dentarios que no han sido churreteados tras la exodoncia, o la infeccin por cuerpo extraos como esquirlas seas, trtaro, restos de obturaciones, etc. Se observa en pacientes con las defensas debilitadas, que no han seguido un tratamiento con antibiticos, adecuado o en extracciones poco regladas y muy elaboradas. No es raro encontrar estas complicaciones e manera tarda, pasadas las 4 o 5 semanas, en la extraccin quirrgica de los terceros molares inferiores retenidos. Cuando hay acumulo de pus es preciso evaluarlo con el drenaje oportuno. Hay que distinguir estos procesos supurados, con enrojecimiento cutneo, y fiebre, de un edema inflamatorio traumtico postoperatorio. d. Celulitis

Tumefaccin dolorosa del tejido blando de la boca y la cara, resultante de una propagacin difusa de exudado purulento a lo largo de los planos faciales que separan los fascculos musculares. La celulitis se presentan de dos formas: Celulitis Circunscritas: 1. Forma Aguda.Celulitis serosa.- Se caracteriza por aumento de volumen de la zona vecina al pice del diente culpable. La piel se presenta rojiza, calida. A la palpacin, el aumento de volumen es circunscrito, con un punto de mayor dolor que se encuentra en las vecindades del pice dentario. La fluxin evoluciona de dos formas: la restitucin se hace espontneamente o merced al tratamiento del diente causal (endodoncia o exodoncia) y la

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supuracin . es importante recordar, en caso de exodoncia, que el empleo de las anestesias deben hacerse alejadas del foco inflamatorio. Celulitis flemonosa o flemn circunscrito.- evoluciona hacia el absceso, estos procesos tienen repercusin sobre el estado general: fiebre, insomnio, pulso elevado, escalofros cefaleas, vmitos, etc. Estos sntomas generalmente remiten cuando el proceso supurativo se abre al exterior, ya sea espontneamente o quirrgicamente. Los sntomas locales son siempre ruidosos, con aumento de volumen de la zona afectada y desaparicin de los surcos anatmicos. La palpacin es dolorosa, la piel se encuentra caliente, roja, tensa y brillante. El dolor local es intenso, el surco vestibular ha desaparecido por la tumefaccin. el color de la enca es rojo o rojo vinoso. Esta cubierta de saburra y restos que la masticacin, impedida por el dolor, no puede barrer. El trismus esta siempre presente. 2. Flemn gangrenoso.Cuando las defensas del paciente no son suficientes para vencer el ataque, el proceso pude adquirir caractersticas mucho ms graves, el estado general se encuentra muy comprometido, las partes vecinas al proceso se esfacelan, necrosan y destruyen y son eliminadas por las vas creadas quirrgicamente. El tratamiento consistir en abrir ampliamente el absceso y el paciente ser tratado con sueros, vacunas, quimioterpicos y antibiticos. 3. Formas subagudas y crnicas.A. Formas subagudas: La inspeccin clnica permite reconocer una "tumoracin" con limites perfectos, asentado con gran base sobre el maxilar, ligeramente doloroso al tacto. El lugar de mayor tumefaccin y dolor se ubica frente al pice del diente causal. Casi siempre se inicia por un proceso agudo que se contina con esta variedad. Tratamiento.- se debe realizar la exodoncia de la pieza causante y la eliminacin del proceso apical junto con ella. El absceso debe ser evacuado, de ser posible, por va bucal, para evitar las cicatrices antiestticas. B. Formas crnicas : La celulitis, sin el tratamiento correspondiente, se desarrolla en las vecindades del diente, una tumefaccin apenas saliente bajo los tegumentos, cuya coloracin 33

no se ha modificado. Este proceso est bien delimitado y es de consistencia dura o renitente. La lesin no se acompaa de reaccin ganglionar y no hay alteracin en el estado general. Eliminados el diente causante y el foco periapical, generalmente el proceso tarda mucho tiempo en realizar la restitucin integral. Los antibiticos lo mejoran extraordinariamente. C. Formas fistulosas : Abandonadas a su suerte, las celulitis y los abscesos consiguientes se abren camino a travs de la mucosa o la piel por medio de la fstulas que presentan bordes caractersticos, elevados y rojos. Ejerciendo presin sobre las partes vecinas, mana por la fstula el pus caracterstico. El tratamiento debe ser causal; eliminacin del foco y de la lesin celular. e. Sinusitis

Se produce en la extraccin de dientes antrales infectados o terceros molares, al producirse una comunicacin bucosinusal. La simple acumulacin de pus en la cavidad sinusal, puede traducirse como un empiema que debe ser tratado. f. Estomatitis Gangrenosa

Es un tipo de gangrena que destruye las membranas mucosas de la boca y otros tejidos. Se presenta en nios desnutridos que residen en reas de higiene deficiente. Causas La causa exacta se desconoce, pero puede deberse a bacterias llamadas organismos fusoespiroquetsicos. Este trastorno se presenta con mayor frecuencia en nios pequeos, 2 a 5 aos de edad, severamente desnutridos, que con frecuencia han padecido enfermedades Sntomas Causa destruccin del tejido en forma sbita, rpida y progresiva. Las encas y el revestimiento de las mejillas se inflaman y desarrollan lceras. Las lceras producen un drenaje ftido, causando mal aliento y un olor de la piel. como sarampin, escarlatina, tuberculosis, cncer o inmunodeficiencia.

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La infeccin se disemina a la piel y el tejido de labios y mejillas muere. El proceso puede finalmente destruir el tejido blando y el hueso. La destruccin final de los huesos alrededor de la boca causa deformidad y prdida de los dientes. Tratamiento El tratamiento con antibiticos y una nutricin adecuada detienen el progreso de la enfermedad. Se puede necesitar ciruga plstica para extirpar los tejidos destruidos y reconstruir los huesos de la cara, con el fin de mejorar la apariencia facial y la funcin de la boca y de la mandbula. 2. HEMORRAGICOS a. Hemorragias Siempre despus de una intervencin quirrgica, incluidas las exodoncias convencionales, se debern dar unas instrucciones; en ellas se explica al paciente que siempre existe un pequeo sangrado que suele ceder en los 30-60 minutos posteriores. Hay que recordar que idealmente la colocacin de un punto de sutura es un mtodo eficaz de prevenir la alveolorragia. Si a pesar de todo existe sangrado, podramos diferenciar las hemorragias por causas locales y las de causas generales. 1. Hemorragias postoperatorias de causas locales Son aquellas que se presentan despus de la exodoncia y que se pueden deber a la existencia de los siguientes problemas: Una herida mucosa (gingival o de otras partes blandas bucales), especialmente si los tejidos estn inflamados. Una fractura parcial del hueso alveolar o de espculas seas que quedan en el interior del alvolo. Persistencia de un pice fracturado que sigue en su sitio. La presencia de un granuloma no cureteado. Una herida arterial o venosa. Enjuagues bucales efectuados tras la extraccin dentaria, succin persistente o aspiracin repetida del alvolo.

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Cercana de tumores muy vascularizados como el angioma, los pulis, etc., al lugar de la exodoncia. Cada prematura de la escara de un vaso electro coagulado. Ante este tipo de hemorragia vamos a seguir el mismo mtodo que antes hemos explicado: En este caso como el paciente ya no tiene anestesiada la zona, vamos a anestesiarla, con una solucin que no contenga ms de 1:100.000 de epinefrina, ya que cantidades mayores nos podran hacer detener la hemorragia por vasoconstriccin, y cuando su efecto cediera volvera a sangrar. Limpieza de la cavidad bucal con suero fisiolgico o agua destilada estriles y una buena aspiracin de la zona sangrante para poder evaluar la causa del sangrado. Limpieza de la cavidad alveolar, con extraccin de los cogulos y restos de estructuras seas que hayan podido quedar en el alvolo. Se irriga profusamente con solucin salina estril; as, podremos ver cul es el problema local que se nos presenta. Si es un problema vascular intentaremos, con pinzas hemostticas tipo mosquito curvo sin dientes, colocar una ligadura o hacer la electrocoagulacin del vaso sangrante. Posteriormente tanto si tenemos causas en los tejidos blandos, como si es por un sangrado seo, rellenaremos el alvolo con una gasa o material reabsorbible (colgeno texturado, gasa de gelatina, etc.) Si exista hemorragia en el hueso, podremos o bien presionar el punto sangrante con un mosquito con el fin de colapsar la zona con un fragmento de esponjosa adyacente o bien colocar cera de hueso. Se realizar la sutura de los bordes de la herida, y quedar bien empaquetado el material reabsorbible colocado. Se le indicar al paciente que muerda una gasa durante unos 15 30 minutos. Si existe infeccin, daremos un tratamiento antibitico. De forma optativa algunos autores aceptan la administracin local o por va sistmica, de medicacin hemosttica (cido Epsilon-aminocaproico, cido tranexmico, etc.). En general nosotros no lo consideramos recomendable. No obstante, si no hay una contraindicacin especfica (posibilidad de producir una trombosis que ya se sabr por la anamnesis, tal como sucede en el paciente que toma anticoagulantes) el uso de cido tranexmico, en forma de colutorio, representa una ayuda de eficacia comprobada por su accin antifibrinoltica. 36

2. Hemorragias postoperatorias de causas generales Cuando existen problemas de hemostasia, se nos pueden presentar hemorragias al cabo de varias horas, incluso das, despus de haber efectuado la extraccin dentaria. Una buena historia clnica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo: - Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulacin, por dficit de factores y que han sido detectados con anterioridad. - Pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, como el Acenocumarol (Sintrom), heparina, o con antiagregantes plaquetarios: Aspirina, Ditazol, Triflusal, Epoprestenol, Ticlopidina o Dipiridamol (Persantin), etc. Este dato nos tiene que poner en aviso de que estos pacientes debern suspender su medicacin previamente a la extraccin dentaria para evitar la hemorragia. Siempre nos deberemos poner en contacto con el mdico especialista que controle a estos pacientes, para que nos recomiende cul es la mejor pauta a seguir para dicho paciente, antes de realizar la exodoncia. - En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que ste padece una alteracin en su sistema de hemostasia, por lo que se nos presentar la hemorragia sin que nosotros lo podamos evitar. Si esto aparece, deberemos, en primer lugar, hacer todas las acciones anteriormente descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado, deberemos referir al paciente a un centro hospitalario para que le puedan hacer los estudios hematolgicos completos, y porque, adems, si la prdida de sangre es muy cuantiosa, se debern efectuar transfusiones. En el caso de que exista la falta de un factor de coagulacin se le deber administrar dicho factor o bien medicamentos del tipo de los antifibrinolticos (cido epsilonaminocaproico, cido tranexmico) o tratamientos sustitutivos (concentrados de plaquetas, fibringeno, plasma fresco, etc.). Est tambin indicada la medicacin general coadyuvante que luche contra la ansiedad y la agitacin (ansiolticos, sedantes, etc.). Prescribiremos antibiticos si hay infeccin. Los antiinflamatorios estarn indicados con prudencia, ya que algunos de ellos potencian la accin de los anticoagulantes. Al contrario, los corticosteroides actan favorablemente a nivel de la hemostasia primaria. Ante todo paciente que en la historia clnica relate episodios hemorrgicos se deber realizar, siempre, un estudio completo de la hemostasia, pidiendo: hemograma, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, 37

plaquetas, fibringeno, para poder ver cul es la causa de esas posibles hemorragias. El recuento de plaquetas vara segn el analizador, pero suelen estar entre 200.000 y 400.000/ml. El tiempo parcial de tromboplastina (PTT) es anormal en los trastornos de coagulacin de la va intrnseca. El trastorno que se observa ms frecuentemente es la hemofilia (dficit de factor VIII). Una pequea alteracin de este tiempo puede suponer un problema de consecuencias graves. El tiempo de protrombina sirve para conocer la va extrnseca, y suele ser anormal en hepatopatas. En este caso, para observar una repercusin clnica, debe existir una alteracin importante de la prueba. b. Equimosis y Hematomas Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se han empleado tcnicas quirrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma es una coleccin sangunea que puede difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de la extraccin, normalmente a travs de las fascias musculares. Los hematomas suelen ser ms frecuentes en las personas de edad avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque sus tejidos son ms laxos. En estos casos la equimosis o coloracin de la piel producida por la infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo puede llegar a ser muy aparatosa. Existe un aumento de volumen en la zona afecta, as como un cambio de color que ir variando segn se vaya transformando la sangre que est en su interior; as el color virar desde rojo-vinoso a violeta-amarillo. Este cambio que se puede observar en el color de la piel puede durar 8-9 das y a menudo se desliza por la fuerza de la gravedad hacia zonas cercanas, como por ejemplo el cuello y la zona esternal. Para intentar disminuir la posible formacin de hematomas, podemos aplicar fro a intervalos de 10 minutos, posteriormente a la exodoncia, durante un mximo de 12-24 horas. Si se produce su infeccin, deber tratarse con antibioticoterapia. Normalmente los hematomas se reabsorben en un perodo de tiempo que oscila

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entre 5 y 14 das. No obstante, en ocasiones el hematoma se organiza, en cuyo caso se precisar su eliminacin quirrgica. 3. MECANICOS O TRAUMATICOS a. Ulceracin Yugal o Lingual Cuando el tercer molar se encuentra en linguoversin o en vestbuloversin, puede traumatizar la mucosa yugal o lingual y producir una ulceracin banal, pero este microtrauma repetido puede inducir una leucoplasia, que incluso puede llegar a transformarse en un carcinoma de clulas escamosas. Este hecho es muy raro pero no es aconsejable esta irritacin constante, adems de que, normalmente, esta ulceracin es motivo de preocupacin por parte del paciente y puede ocasionar sintomatologa: dolor, quemazn, etc. b. Lesiones en el Segundo Molar Cuando el cordal est en mesioversin u horizontal, hecho muy frecuente, ste ejerce una presin importante sobre la cara distal del segundo molar, que segn sea por encima o por debajo del cuello dentario, implicar una lisis o caries a nivel del cuello o la corona dentaria o una rizolisis de la raz distal. Debe tenerse la precaucin de no confundir estas lesiones con las sombras, que producen en las radiografas la superposicin de los molares por angulacin horizontal incorrecta del cono de rayos X o por la vestibuloversin del tercer molar incluido. Las lesiones en el cuello o corona dentaria pueden conducir a una caries con afectacin dentinaria e incluso pulpar con las complicaciones habituales que esto puede implicar. La reabsorcin radicular del segundo molar se suele observar preferentemente en hombres jvenes menores de 30 aos. Este tipo de problemas, en especial en las destrucciones por debajo del cuello dentario, puede comportar la extraccin de este segundo molar y del cordal que, por su inclinacin no podr ser aprovechado; no obstante, en los pacientes jvenes si el tercer molar no est demasiado inclinado, puede dejarse que siga su evolucin a la espera de que su fuerza eruptiva le haga adoptar una posicin funcional en la cavidad bucal.

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c. Desplazamientos Dentarios Los desplazamientos dentarios son producidos por la presin y empuje que ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en especial en el grupo incisivo-canino, y que son motivo de apiamiento dentario anterior. Cuando todos los dientes estn erupcionados en la arcada dentaria, la presin de los cordales es bilateral y perturba la correcta alineacin del grupo incisivo- canino, al separar los puntos de contacto, si bien este hecho es motivo de gran controversia. Pueden existir distintos tipos de movimientos: Rotacin de los incisivos. Malposicin de todo el grupo incisal. Acabalgamiento de los incisivos. Retrusin de los incisivos con respecto a los caninos que estn en vestibuloversin. Estas anomalas incisivo-caninas favorecen la aparicin de caries interproximales y de enfermedad periodontal. d. Alteraciones de la Articulacin Temporomandibular La aparicin de patologa de la articulacin temporomandibular (ATM), que puede ir desde un simple problema muscular a una grave disfuncin discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molar produce en la oclusin dentaria (apiamiento anterior, desplazamientos de molares, contacto prematuro del cordal en erupcin, etc.) y con alteraciones reflejas articulares. En este ltimo caso principalmente aparece dolor articular sobre todo en pacientes distnicos y pititicos. 4. TUMORALES Se deben en la mayora de los casos a la infeccin crnica del saco pericoronario, a la infeccin apical, a la periodontitis y a la aparicin de quistes del folculo dentario, porque el tercer molar no ha podido erupcionar correctamente. a. Granulomas

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El proceso infeccioso crnico local puede inducir la formacin de tejido de granulacin que se encuentra sobre todo en la cara posterior del tercer molar aunque tambin puede aparecer en sus caras vestibular, mesial y lingual. En la radiografa se evidencia un simple engrasamiento del saco pericoronario que traduce la existencia de este espesamiento o membrana, ms o menos gruesa, de tejido de granulacin que deber ser eliminada al hacer la extraccin del tercer molar. Es tambin frecuente la aparicin de granulomas apicales en el tercer molar, cuando stos estn afectados por caries extensas. b. Quistes Paradentales Pueden aparecer granulomas marginales en las zonas anterior o posterior. Se trata de procesos osteolticos que producen imgenes radio transparentes, a expensas de la vacuolizacin o proliferacin epitelial de los restos celulares del saco pericoronario. Actualmente se acepta que el origen de estos quistes paradentales es el ligamento periodontal (restos epiteliales de Malassez) del tercer molar. Radiogrfcamente se observa una rarefaccin sea bien delimitada que cubre el borde anterior de la rama ascendente, dando el aspecto de "croissant" alrededor de la cara distal del cordal. Esta imagen radio transparente puede estar situada en la cara mesial del tercer molar, cuando est en mesioversin. Estas lesiones anteriores pueden destruir el hueso alveolar interdentario situado por detrs del segundo molar. Algunas otras lesiones granulomatosas pueden evolucionar a qusticas, que, segn su situacin, sern quistes posteriores, laterales o anteriores. Estos ltimos pueden producir la rizolisis de la raz distal del segundo molar. Estos quistes y granulomas son indicacin formal para la exodoncia, puesto que aparecen siempre molestias como dificultad al cerrar la boca, dolor, trismo, traumatismo de la mucosa inferior por el tercer molar superior, etc. c. Quistes Radiculares La infeccin puede propagarse al pice dentario y provocar la formacin de granulomas perirradiculares, pero igualmente pueden aparecer quistes

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directamente o sobre un granuloma previo. El estmulo de los restos epiteliales periapicales puede acarrear la aparicin de un quiste que rodea la raz dentaria. d. Quistes Foliculares o Dentgeros y Queratoquistes El tercer molar inferior es el diente que participa con mayor frecuencia en la formacin de quistes foliculares. Cuando el cordal est completamente incluido, pueden aparecer quistes a expensas del folculo dentario; veremos en este caso una imagen qustica unilocular que se inserta en el cuello del diente causal. Estos quistes pueden alcanzar dimensiones considerables, llegar al ngulo y a la rama ascendente mandibular, e intruir o distalizar el cordal. La mayora de autores consideran que un folculo dentario de 2-3 mm de grosor con bordes bien definidos en la radiografa periapical o de 5 mm en la ortopantomografa, nos debe orientar al diagnstico de quiste dentgero. Los quistes foliculares pueden infectarse y dar procesos supurativos de gravedad variable, capaces incluso de producir ostetis y osteomielitis. Muchas veces estas lesiones permanecen asintomticas largo tiempo y mientras tanto van creciendo. A menudo se descubren en un examen radiogrfico de rutina, pero en otros casos pueden causar tumefaccin intrabucal o facial, dolor, etc. Est indicado extirpar el quiste folicular del cordal y extraer el molar incluido. No se recomienda en estos casos efectuar tcnicas de marsupializacin del quiste. En algunas ocasiones el tejido dentario que debe formar el tercer molar evoluciona hacia la formacin de un quiste primordial. En estos casos no observaremos la presencia del cordal en la placa radiogrfica sino que veremos una imagen qustica radio transparente. Los quistes primordiales presentan una importante queratinizacin por lo que se conocen como queratoquistes. Otros quistes maxilares como el quiste dentgero o el quiste radicular pueden tener tambin una membrana qustica ms o menos queratinizada. e. Ameloblastomas y Tumores Malignos El tercer molar puede estar implicado en la aparicin de ameloblastomas y tumores malignos, en la mayora de los casos a expensas de quistes foliculares y queratoquistes. Los quistes foliculares y pericoronarios del tercer molar y los quistes primordiales, despus de una exresis incorrecta, pueden recidivar como 42

ameloblastomas; esto implica que, siempre que efectuemos la extraccin de un cordal y obtengamos un tejido sospechoso, debamos remitirlo al anatomopatlogo para su estudio histolgico. El ameloblastoma suele dar una imagen radio transparente uni o multilocular. Tambin es posible que sobre un quiste folicular pueda aparecer un carcinoma, lo que debe hacernos perseverar an ms en el control de estos casos. En la regin del cordal pueden formarse neoplasias benignas y malignas, tanto de partes blandas como seas, pero tambin pueden aparecer en ella metstasis de tumores con predileccin sea. No debemos dejar nunca un tercer molar, si con ello se compromete la extirpacin correcta de una lesin neoplsica. Adems, nunca se debe dejar un diente incluido en una zona que habr de ser irradiada con posterioridad, por el peligro de aparicin de una osteorradionecrosis. Al contrario, si se ubica en un hueso ya irradiado, generalmente es mejor dejarlo intacto a menos que aparezca sintomatologa grave, debido igualmente al riesgo de que la osteorradionecrosis complique la exodoncia. Cuando el procedimiento quirrgico es indispensable, deber efectuarse con el mnimo traumatismo de los tejidos blandos y del hueso, y con una prolongada y potente cobertura antibitica pre y postextraccin.

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BIBLIOGRAFA

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TRATADO DE CIRUGA BUCAL. TOMO I. Cosme Gay Escoda Leonardo Berini Ayts.

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