11 Articulo de Caso Clinico Ortodoncia Marzo 2011

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Volumen 2, Número 2, Marzo-Abril 2011

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ORTODONCIA 1

CONSIDERACIONES EN EL DIAGNÓSTICO Y LA PLANIFICACIÓN ORTOQUIRÚRIGICO DE UNA MALOCLUSIÓN CLASE III C.D. ESP. WALTER ROSPIGLIOSI SAENZ * CD. ESP. GILMER TORRES RAMOS ** ESP. LUCIANO SOLDEVILLA GALARZA*** C.D. HUGO J. LUQUE LUQUE **** * Docente Asesor ** Docente Multidisciplinario *** Coordinador de la Segunda Especialidad en Ortodoncia - UNMSM **** Alumno egresado de la Segunda Especialidad en Ortodoncia de la UNMSM RESUMEN Las maloclusiones Clase III son una de las deformaciones dentofaciales más complejas de tratar. El reconocimiento y su tratamiento es una de las más grandes responsabilidades que el clínico afronta, ya que, un diagnóstico incorrecto llevaría a un tratamiento incorrecto que no sólo incomodaría al mismo paciente, sino también a sus familiares y al mismo clínico. Por tanto, es vital distinguir los casos de maloclusiones de Clase III camuflables de aquellos que son eminentemente quirúrgicos. La Cirugía Ortognática es por hoy un procedimiento viable que de forma conjunta con la ortodoncia permite la corrección de los diferentes tipos de Deformaciones Dentofaciales que aquejan a la población así como ofrecerle la opción de mejorar su apariencia facial y dental dentro de un marco de funcionalidad y estabilidad. Su éxito radica en la realización de un adecuado diagnóstico y planificación del tratamiento de forma conjunta entre el ortodoncista y cirujano máxilofacial.

En el presente artículo se muestran las consideraciones a tomar en el diagnóstico y planificación en el tratamiento ortoquirúrgico de una maloclusión Clase III severa. Se presenta el caso de un paciente femenino con una maloclusión dental y esquelética de Clase III que fue tratada en edad temprana con aparatos ortopédicos, ortodoncia fija y con extraccionessin tener buenos resultados, sino por el contrario dificultando el tratamiento ortodóncico-quirúrgico en el periodo postpuberal. Se describe el caso en su diagnóstico y la planificación del plan de tratamiento, ya que los procedimientos ortoquirúrgicoexige ser precisos con el mínimo de errores posibles. Palabras clave: tratamiento quirúrgico-ortodóncico, maloclusión esquelética, maloclusión de clase III. SUMARY



Class III malocclusion is one of the most complex dentofacial to be treated. The knowing and treatment is one of the most responsibilities facing the clinician, since an incorrect diagnosis would lead to incorrect treatment that not only inconvenience the patient, but also their families and at the same clinic. It is therefore vital to distinguish the cases of Class III malocclusions camouflaged as those that are predominantly surgical. Orthognathic Surgery is now a viable procedure in conjunction with orthodontics allows correction of different types of dentofacial deformities that affect the population and offer the option to improve facial and dental appearance within a framework of functionality and stability. Its success lies in achieving a proper diagnosis and treatment planning jointly between the orthodontist and oral surgeon. In this article, I present the considerations to take in the diagnosis and treatment planning ortoquirúrgico a severe Class III malocclusion. A case of a female patient with a dental malocclusion and skeletal Class III who was treated at an early age with orthopedic, fixed orthodontic and extractions without having good results. That difficultedthe surgical orthodontic treatment in the period postpubertal. Described the case as a diagnosis and planning treatment to ortoquirúrgico, because thatprocedures required to be accurate with few errors as possible. INTRODUCCIÓN Uno de los tratamientos más difíciles de abordar son las maloclusiones de Clase III, sea causado por un prognatismo mandibular, una retrusión maxilar o una combinación de ambas. Su abordaje puede ser desde edad temprana (dentición mixta temprana) o tardía en el periodo postpuberal. El dilema de si tratarla mediante la intervención ortopédica o tratarla tardíamente por medios quirúrgicos todavía carece de consenso claro y unánime. Mientras las maloclusiones Clase III leves y moderadas podrían ser camuflables con tratamientos ortopédicos y ortodóncico, las maloclusiones severas son eminentemente quirúrgicos. La opción quirúrgica permite no sólo corregir las relaciones sagitales dentarias y esqueléticas, sin o también permite devolver al paciente su salud articular (ATM), mejorar las vías aéreas, estabilidad

oclusal, y un significativo facial de los tejidos blandos. La ortodoncia convencional carece la posibilidad de solucionar todas las deformaciones faciales y brindar los beneficios que sólo la cirugía puede brindar. Un buen diagnóstico llevará, sin duda, a un buen tratamiento y evitará tratamientos innecesarios o erróneos de maloclusiones severas que requieres tratamiento quirúrgico. El objetivo de este artículo es enfatizar las bases para un buen diagnóstico y planificación de pacientes Clase III quirúrgico.

La mordida nos indica el problema, la cara nos indica cómo debemos tratar la mordida. Los modelos de estudio, análisis cefalométrico y análisis facial juntos deben proporcionarlas piedras angulares para el diagnóstico acertado. Modelos y el examen clínico indican al médico que la corrección de la mordida es necesario. El análisis facial identifica los rasgos faciales positivos y negativos y dicta cómo la mordida se corregirá para optimizar los objetivos de la estética facial. Si el



problema esquelético es lo suficientemente importante como para alterar el equilibrio facial, el problema es lo suficientemente grave como para ser corregido sólo con tratamiento ortodóncico. La armonía oclusal es lograda con el deseo de lograr cosmética facial, por lo que la ortodoncia y la cirugía deben ser utilizados con ese fin. Si el movimiento ortodóncico no puede producir los cambios faciales necesarios, la cirugía está indicada. Cada herramienta de diagnóstico contribuye a la percepción del médico de los problemas faciales y oclusales. Modelos de estudio, cefalometría la base del cráneo, los exámenes clínicos y cefalometría de tejidos blandos se han utilizado para guiar el tratamiento facial. En conjunto, estas herramientas ayudan para formular un plan de tratamiento preciso para la mordida y la cara. Sin embargo, estas herramientas podrían influir en la planificación del tratamiento en forma negativa. EXAMINACION DE MODELOS El diagnóstico y planificación del tratamiento de los cambios faciales faciales hechos en modelos no son fiables. Cuando los cambios de la mordida se basan exclusivamente en la evaluación del modelo, el resultado de la cara puede ser negativo. Los modelos son esenciales para el estudio de las necesidades de espacio, formas de arco, y las relaciones entre las arcadas, pero no arrojan luz sobre los problemas faciales y por lo tanto no puede guiar con precisión o predecir los cambios faciales. Drobocky y Smith1 estudiaron 160 pacientes (modelos Clase I) quienes se les habían extraído los cuatro primeros premolares, y concluyó que "de diez a quince por ciento de los

casos, se podría definir perfiles excesivamente planos después del tratamiento." RADIOGRAFÍA CEFALOMÉTRICA El análisis cefalométrico incluyen todos los análisis populares de ortodoncia (por ejemplo, Steiner y Ricketts) que valoran las estructuras faciales en relación a la base de cráneo (por ejemplo, SN y FH). Con la llegada de las radiografías cefalométricas, estos análisis se desarrollaron para guiar las correcciones oclusales. Era la teoría de que cuando los dientes se enderezan y la oclusión se corrige en relación a la base del cráneo, resulta con una óptima estética facial.2-4 Desafortunadamente, la dependencia del análisis cefalométrico y la planificación del tratamiento a veces lleva a problemas estéticos.5-12 La suposición de que la corrección de mordida basada en relación a la base de cráneo conlleva a corregir la estética facialno siempre es cierto y podría, en algunos casos, dar lugar a resultados faciales indeseables.5-15 Cuando la base del cráneo se utiliza como línea de referencia para medir el perfil, pueden arrojar resultados falsos ya que la base del cráneo es tan variable como las estructuras dentales y faciales que mide. La valoración de una variable a otra variable conduce a la variables resultados facial

(Fig. 1). Fig. 1 Trazados idénticos con diferentes angulaciones de la

base del cráneo. Diagnóstico de la izquierda es la protrusión maxilar, lo que indica la retracción ortodóncica del incisivo superior como tratamiento.Diagnóstico de la derecha es retrusión mandibular, lo que indica la cirugía de avance mandibular.



A diferencia del análisis cefalométrico, medir y comparar los cambios con los exámenes faciales es difícil. Los valores normativos están disponibles, pero no se utilizan para orientar el diagnóstico y las decisiones de movimiento del diente con la claridad de los valores cefalométricos. Esto ha llevado a algunos a enfatizar el examen clínico para la planificación del tratamiento ortodóncico. En 1993, Arnett y Bergman, 13,14 presentaron un análisis organizado, en 3 dimensiones de la estructura facial. Esto se ha actualizado después al integrar la exploración facial con el diagnóstico clínico y cefalométrico de los tejidos blandos.15 El análisis clínico se basa en puntos de referencia clave de interés para un óptimo tratamiento ortodóncico-quirúrgico de ortodoncia. Las áreas específicas de estudio se utilizaron para el diagnóstico, la planificación del tratamiento de ortodoncia, los patrones de extracción, y la planificación del tratamiento quirúrgico. La posición natural de la cabeza, la relación céntrica en el primer contacto dentario, y relajada posición de los labios son necesarios para evaluar con precisión la cara. La posición de la cabeza es preferido debido a su precisión demostrado a lo largo de puntos de referencia intracraneal. La posición natural de la cabeza tiene una desviación estándar de 2° en comparación con un 4° a 6° de desviación estándar para los puntos de referencia intracraneal diferentes.16, 17 El paciente debe estar con los labios relajados porque demuestra la relación de los tejidos blandos en relación con los tejidos duros sin compensación muscular y para detectar anomalías dentoesqueléticas. El examen clínico es de 3 dimensiones y es más útil para

mostrar las formas y contornos.13-15 En particular son explorados: el borde orbitario, subpupilar, y la base de los contornos alares. Las fotografías no son adecuados debido a las variaciones en la postura de la cabeza, la localización de la mandíbula, y la posición del labio. Rasgos de la evaluación fueron seleccionados en base a su importancia para el diagnóstico de 3 dimensiones y la planificación del tratamiento13-

15La vista frontal13-15 proporciona información sobre las líneas medias, los niveles, el contorno, y las alturas de la cara. Los formularios pueden ser utilizados para el registro de los resultados (Fig. 2), y esta información se utiliza para determinar el diagnóstico y el plan de tratamiento para el paciente. La exploración clínica de la cara se utiliza exclusivamente para evaluar estos tres factores: facial-oclusal, desviaciones de la línea media, y el contorno facial en general. La planificación vertical facial es determinada porinformación obtenida en el examen clínico facial y más tarde objetivamente confirmada con el análisis cefalométrico de los tejidos blandos. La vista de perfil 13-15 se utiliza para evaluar las proyecciones de la cara.Esta evaluación debe llevarse a cabo con las articulaciones en reposo, sentado, lo que muestra las verdaderas posiciones de la mandíbula y el análisis de perfil. Las proyecciones se dividen en tercio medio superior, maxilar, y el área mandibular. (Fig. 2). CEFALOMETRÍA DE TEJIDOS BLANDOS El examen clínico es muy importante y proporciona información tanto en el perfil y de vista frontal. Es, sin embargo, subjetiva. La ventaja de la cefalometría de tejidos blandos es que proporciona la capacidad de hacer mediciones objetivas de las estructuras importantes y sus relaciones.13-15 La



cefalometría de tejidos blandos es un método de cuantificación de la falta de armonía facial y la identificación de sus causas subyacentes. Esto es sumamente importante porque, por regla general, una mejor estética facial se logra si los problemas de fondo son identificados y tratados en su origen. La cefalometría de tejidos blandos analiza el perfil y las medidas de las alturas y proyecciones de la cara, tiene dos componentes: análisis cefalométrico de los tejidos blandos y la planificación del tratamiento cefalométrico. ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE TEJIDOS BLANDOS El 2-plano del análisis cefalométrico de tejido blando destaca medir las posiciones y relaciones de las partes de la cara (Fig. 3, izquierda). Para el análisis cefalométrico de los tejidos blandos, un paciente se evalúa en la posición natural de la cabeza, con los cóndilos centrados, en el primer contacto en RC, y los labios en reposo. Las posiciones vertical y horizontal de puntos de referencia de los tejidos blandos y duros se registran en relación con la posición natural de la cabeza o la línea vertical verdadera. Mujeres y hombres, los valores y las desviaciones estándar son registrados en las siguientes áreas:15,18 factores óseos y dentales, espesores de tejidos blandos, la altura de la cara, proyecciones de la línea vertical verdadera, y los valores de la armonía. Los factores dentoesqueléticos15, 18 tienen una gran influencia en el perfil facial. Estos factores se modifican con el tratamiento para producir un perfil equilibrado y armonioso. El perfil al final del tratamiento depende en gran medida por la forma en que el ortodoncista y el cirujano administran los componentes dentoesqueléticos. En particular, los valores de la armonía, 15,18 como su nombre indica, ofrece una lectura sobre el equilibrio entre las dos partes de la cara. Ellos son indicadores sensibles de

desequilibrio de la cara. Pueden identificar desequilibrio entre dos puntos de referencia incluso cuando las señales se encuentran dentro de rangos normales.



Figura 2



Figura 3. Análisis cefalométrico de tejidos blandos. Izquierdo preoperatorio; derecho postoperatorio.

Figura 2



PLANIFICACIÓN CEFALOMÉTRICA DEL TRATAMIENTO El perfil es planificado mediante el set-up cefalométrico15, 18 (Fig. 3, derecha). Los problemas dentales y faciales identificados con la clínica y los tejidosblandos se corrigen con la secuencia de planificación de tratamiento cefalométrico. Los valores de los tejidos blandos y cefalométrico normales son utilizan para localizar las estructuras dentares y esqueléticas para que soporte a los tejidos blandos en una proporción balanceada. Siete pasos 15, 18 están involucrados en la planificación cefalométrica: 1. Corrija la torsión de los incisivos superiores 2. Corrija la torsión de los incisivos inferiores 3. La posición del incisivo superior (Lefort I) 4. Rotación automática de la mandíbula a 3 mm de sobremordida 5. Mover la mandíbula a 3 mm de resalte 6. Ajuste el plano oclusal maxilar

7. Evaluar la proyección del mentón y la altura RELATO DEL CASO

Paciente femenino de 16 años 2 meses de edad acude a consulta por “tener la mordida invertida y dolor articular de la ATM. Al interrogatorio manifiesta que a los 10 años de edad utilizó una máscara facial por un período de 12 meses. A los 12 años le instalaron aparatología ortodóncica fija y extracción de premolares inferiores. Después de 2 años empieza a manifestar dolor articular asociado al uso de elásticos intermaxilares, al cumplir los 3 años, le retiran la aparatología sin mejorar su mordida ni su aspecto facial. La paciente deja de buscar opciones ortodóncicas y asiste a la Clínica de Postgrado de la UNMSM en busca de un tratamiento ortodóncico-quirúrgico.



Figura 4

Conclusiones:

· Desbalance del tercio medio e inferior · Proporciones del tercio inferior alterada con exceso vertical del mentón · Quintos faciales no proporcionales · Canteo y asimetría vertical leve



Figura 5. Análisis de tejidos blandos en una vista de perfil. Conclusiones: 1. Perfil Facial Cóncavo. 2. Desbalance entre el tercio medio facial y tercio inferior facial. 3. Protrusión labial. 4. Protrusión mandibular. 5. Surco mentolabial profundo. 8. Exceso vertical del mentón.



VISTA INTRAORAL



OBSERVACIÓN:

· En la consulta privada le indicaron una férula oclusal de uso nocturno. · Debido a no alcanzar los objetivos de tratamiento le indicaron el uso de

una PPR para disminuir el impacto sicológico y social del paciente



ANÁLISIS DE MODELOS



Figura 23, 24, 25. Proyección cefalométrica y cambios luego de la cirugía

Figura 23

Figura 24

Figura 25 Figura 24



DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Paciente femenino de 16 años y 2 meses con antecedentes de tratamiento ortodóncico y dolor articular temporomandibular, sin crecimiento, dolicofacial leve y dentición permanente presenta:

· Maloclusión NR de Angle con características de Clase III y mordida cruzada anterior.

· Patrón esquelético Clase III por retrusión maxilar y protrusión mandibular

· Presentó un crecimiento mandibular a predominio vertical.

· Base craneal corta. · Perfil total cóncavo · Desbalance entre el tercio medio facial y tercio

inferior facial. · Tercio inferior cóncavo y aumentado. · Exceso antero posterior y proyección anterior

mandibular. · Exceso vertical de rama mandibular y

sagitalmente anteroposicionada. · Exceso antero posterior y vertical del mentón ;

protrusión de mentón. · Surco mentolabial profundo. · Incisivos retruidos y lingualizados. · Guía incisal alterado (OB, OJ) · Discrepancia arco-diente superior e inferior

positiva · Ausencia de piezas dentales 16, 26, 34, 44 · Terceras molares inferiores ausentes,

superiores en formación. · Malposiciones dentarias individuales · Interposición lingual · Ruido articular bilateral y con antecedentes de

dolor articular: Luxación de disco con reducción bilateral.

· RC-MI 0.5 mm

PLAN DE TRATAMIENTO PRIMERA FASE:

· Estabilizar la ATM con férula oclusal inferior · Interconsulta a otorrinolaringología · Inter. Al fonoaudiólogo · Int. foniatra

SEGUNDA FASE: ORTODONCIA PRE QUIRÚRGICA

MAXILAR: · Aparatología Edgewise con exodoncia de 1.5 y

2.5

MANDÍBULA · Aparatología Edgewise sin extracciones

TERCERA FASE: CIRUGÍA ORTOGNÁTICA. · Osteotomía Le Fort I de rotación horaria · Osteotomía sagital bilateral de rama mandibular

de retroceso

CUARTA FASE: ORTODONCIA POSTQUIRÚRGICA · Estabilización quirúrgica y finalización con

aparatología fija ortodóncica.

EVOLUCIÓN Con el uso de férula oclusal se estabilizó la ATM durante 4 meses. Se le indicó al paciente que lo use las 24 horas del día. En ese periodo de 4 meses, los ruidos articulares disminuyeron casi al 100%, mientras que el dolor si disminuyo en su totalidad. Figura 26



Figura 26. Colage fotográfico en la primera fase de tratamiento: Uso de férula oclusal de

estabilización usado las 24 horas durante un periodo de 4 meses

Figura 26. Colage fotográfico en la segunda fase de tratamiento: Uso de arcos restangulares



Luego se procedió a la segunda fase con aparatología fija ortodóncicaEdgewise. En la actualidad, el paciente se encuentra en su fase prequirúrgica con arcos de trabajo 0.018” x 0.025” superior e inferior. Figura 27 DISCUSION El tratamiento tardío siempre ha sido de alguna manera controversial, muchos odontólogos luego de tener alguna experiencia frustrante relacionada con la complejidad del tratamiento en la dentición mixta, han elegido posponerlo hasta que todos los dientes hayan erupcionado. Sin embargo, los beneficios de un tratamiento temprano no deberían ser negados ya que éste puede evitar que la maloclusión se vuelva más severa, y ocasionalmente pudiera reducir la necesidad de cirugía y de los problemas psicosociales generalmente presentes.15 El tratamiento ortodóncico ideal debería ser aquel que persigue los objetivos individuales de tratamiento, usando además una terapia de equipos mínimos, y un período de tratamiento activo corto, el suministro de una retención adecuada evitando la recidiva, con poco o ningún dolor, permitir la corrección temprana en el aspecto dental y esquelético para minimizar los problemas de armonía. Propone mejorar el desarrollo oclusal con el tratamiento temprano, lo que además, puede promover salud física y mental, establecer y mantener un sistema oclusal balanceado durante el desarrollo de la dentición. La mayoría de las condiciones óptimas deberían estar satisfechas con la prevención e intercepción a edades tempranas.12 Se afirma que el diagnóstico temprano de las maloclusiones Clase III debería llevarse a cabo en la práctica de la ortodoncia contemporánea

e instaurar un tratamiento lo más temprano.10 Se prefiere iniciar el tratamiento cuando estén presentes los primeros molares, incisivos centrales y laterales permanentes.10 Sin embargo, el dilema de tratar una maloclusión Clase III tempranamente por medio de una intervención ortopédica o tardíamente por medios quirúrgicos, todavía carece de un consenso claro. El éxito de una intervención ortopédica temprana depende de la habilidad de modificar terapéuticamente el esqueleto facial en crecimiento. Se han reportado no tan favorables con aparatos como la mentonera y con aparatos de protracción maxilar. Un aspecto clínico importante es saber si es posible modificar significativamente y de forma permanente el patrón de crecimiento genético establecido.17 Por tanto, las malocluciones Clase III severas deberían ser tratadas quirúrgicamente a fin de evitar varios tratamientos previos ineficaces. CONCLUSIÓN En conclusión, el modelo de análisis de la base del cráneo y cefalometría son insuficiente para la planificación quirúrgica facial y ortodóncica. Una combinación de la clínica, la cara, y el análisis cefalométrico de tejidos blandos es eficaz para guiar el tratamiento de la oclusión y la cara en los 3 planos del espacio para un mejor resultado estético. RECOMENDACIONES · Diagnosticar bien las maloclusiones Clase III, ya

que sólo son tratadas con tratamientos ortodóncico-quirúrdico.



· Elaborar un buen diagnóstico y planificación del caso conjuntamente con el ortodoncista y el cirujano bucomaxilofacial.

· Se debe utilizar todos los exámenes auxiliares requeridos, ya que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico es planificado en milímetros de precisión.

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