Ministerio de Salud de Chile 11 de Diciembre de 200211 de Diciembre de 2002

Calidad de vida Calidad de vida relacionada con la relacionada con la

salud: Fundamentos salud: Fundamentos MetodológicosMetodológicos

Dr. Jordi AlonsoInstituto Municipal de Investigación Médica

(IMIM-IMAS), Barcelona.

Presentación Presentación

Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)

Tipos de instrumentos de medida

Características métricas de los Instrumentos

Modelo de Salud-EnfermedadModelo de Salud-Enfermedad

• Deficiencia/

Lesión

• Discapacidad

(Actividad)

• Minusvalía

(Participación)

Molecular, Celular…

Limitación funcional Dificultad para

realizar tareas relevantes

Desventaja personal (Orientación, Independencia física, Movilidad, Ocupación, Integración social, Suficiencia económica)

Modelo de Salud-EnfermedadModelo de Salud-Enfermedad

Deficiencia/Lesión

Discapacidad (Actividad)

Minusvalía (Participación)

Quality of life: a modelQuality of life: a model

SymptoSymptom m

StatusStatus

FunctionFunctionalal

StatusStatus

GeneralGeneralHealthHealth

PerceptionPerceptionss

Quality ofQuality ofLifeLife

Characteristics of the environment

Non-medical Factors

Characteristics of the individual

SymptomAmplification

PersonalityMotivation

ValuePreferences

PsychologicalSupports

Social and EconomicSupports

Social andPsychological

Supports

Wilson IB, Cleary PD. JAMA 1995; 273(1):59-65

CV e Indicadores clínicos: CV e Indicadores clínicos: correlación transversalcorrelación transversal

0.37

0.25

0.40.3

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9

1

E. Coronaria(DASI)

Asma (AQLQ)

Cataratas (VF-14)

A. Cadera(EDFC)

(P. Esf.)

(%FEV1)

(AV)

(Examen)

Correlación CV y %FEVCorrelación CV y %FEV11 (EPOC) (EPOC)

0,24

0,45

0,68

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

NHP SGRQ SGRQ*

* EPOC sin comorbilidad

Salud Percibida y MortalidadSalud Percibida y MortalidadHombres, NHANES I, 1992Hombres, NHANES I, 1992

Idler EL et al. Am J Epidemiol 2000; 152:874-83

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

Excellent Very Good Good Fair

Rela

tive

Rela

tive R

isk

Ris

k

Reference: ‘Poor’ healthReference: ‘Poor’ health

Asociación independiente Asociación independiente de CVRSde CVRS

Mortalidad

Capacidad Funcional

Hospitalización

Uso de servicios ambulatorios

Consumo de recursos sanitarios

Instrumento de medida de CVRSInstrumento de medida de CVRS

El instrumento de medida

– (generalmente, un cuestionario)

El manual de administración

El manual de puntuación

Ayudas adicionales para la interpretación

Med Outcomes Trust Bull, 1995; 3(4): i-iv.

Dimensiones de la CVRSDimensiones de la CVRS

Duración de la Vida (mortalidad)Daño/LesiónEstado Funcional:

– Físico– Psicológico– Social

Percepciones de saludOportunidad

Patrick DL, Erickson P. Health status and health policy. Allocating resources to health care. New York: Oxford University Press, 1993.

CVRS: Conceptos genéricosCVRS: Conceptos genéricos

ConceptoConcepto HUIHUI NHPNHP QWBQWB SF-36SF-36 SIPSIP

Oportunidad +

Percepciones + + +

Estado funcional

Social + + + + +

Psicológico + + + +

Físico + + + + +

Daño + + + +

Muerte + +

Ítems del SF-36Ítems del SF-368. Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse?

1 Sí, me limita mucho2 Sí, me limita un poco3 No, no me limita nada

10. Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de metros)?

1 Sí, me limita mucho2 Sí, me limita un poco3 No, no me limita nada

Ítems del AQLQÍtems del AQLQ

7. Se ha sentido preocupado por tener asma?

8. Notó que le faltaba el aire debido al asma?

SiempreCasi

siempreGran parte del tiempo

Parte del tiempo

Poco tiempo

Casi nunca

Nunca

1 2 3 4 5 6 7

SiempreCasi

siempreGran parte del tiempo

Parte del tiempo

Poco tiempo

Casi nunca

Nunca

1 2 3 4 5 6 7

Timelines: Generic measuresTimelines: Generic measures

1970

HSI

HPLPGWB

1971

QWBRosser

1972

1973

Torrance

SIP

1975

HPQMHIQ

1976

HIE

1979

NHP

1980

Duke

1981

FSQ

1986

COOP Charts

1987

SF-20

1988

Duke-17Euroqol

1990

LF-149SF-36SF-6

1992

IHQL

1993

1996

SF-12

McHorney. Annu Rev Public Health 1999; 20:309-35

Timelines: Disease-specific measuresTimelines: Disease-specific measures

Cancer

1948

Arthritis

1949

Stroke

1957

Bronchitis

1959

Obesity

1997

1996

1995

ShoulderVenus Insufficiency

MigraineMultiple Sclerosis

OsteoporosisCerebral Palsy

TraumaUlcer

MITransplantSinusitis

1994

DyspepsiaSexual Functioning

DermatologyUpper ExtremitySpinal Stenosis

DizzinessPregnancy

GIFrailty

Carpal TunnelVaricose Veins

1993

AcneBHP

KidneyPVD

Vision

1992

DementiaSchizophrenia

RhinitisHIV

1991

Psoriasis

1990AsthmaSleep

FatigueESRDBowel

1989

Head Injury

1988

AlzheimersChronic Lung

1987

Diabetes

1986

Dyspnea

1984

CHF

1983

Pulmonary

1982

Back Pain

1980

Heart Angina

1964

Pain

1975

Epilepsy

1978

McHorney. Annu Rev Public Health 1999; 20:309-35

Algunas diferencias entre Algunas diferencias entre instrumentos de CVRSinstrumentos de CVRS

GenéricosGenéricos EspecíficosEspecíficos

Muchas poblaciones o Muchas poblaciones o pacientespacientes

Poblaciones o pacientes seleccionados

Contenido multidimensionalContenido multidimensionalMenos dimensiones, pero más pertinentes clínicamente

Alta comparabilidadAlta comparabilidad Comparabilidad limitada

Poca sensibilidad en Poca sensibilidad en intervenciones concretasintervenciones concretas

Muy sensibles a los tratamientos

Algunos, muy bien evaluadosAlgunos, muy bien evaluados En general, menos calibración

Instrumentos más evaluadosInstrumentos más evaluados (N=3.921)(N=3.921)

InstrumentosInstrumentos EstudiosEstudios

SF-36 408

Sickness Impact Profile 111

Nottingham Health Profile 93

EORTC QLQ-C30 82

QALY 79

EuroQol 77

Health Assessment Questionnaire 62

Arthritis Impact Measurement Scales 59

Quality of Well-Being Scale 53

Garratt A et al. BMJ 2002; 324: 1417-22.

Recomendación:Recomendación:

Incluir un cuestionario genérico y uno específico en los ensayos clínicos y en los estudios epidemiológicos de pacientes.

Dos enfoques de medida de CVRSDos enfoques de medida de CVRS

PSICOMETRÍA:PSICOMETRÍA:Presencia, frecuencia, intensidad

de síntomas, conductas, habilidades, sentimientos.

Obtención de valores escalares homogéneos.

Para discriminar (ordenar) pacientes o poblaciones.

Puntuaciones del SF-36Puntuaciones del SF-36

Alonso J et al. Med Clin (Barc) 1998; 111(11):410-416.

0

20

40

60

80

100

FunciónFísica

Rol Físico DolorCorporal

SaludGeneral

Vitalidad FunciónSocial

RolEmocional

SaludMental

Varones Mujeres

Población general españolaPoblación general española

Puntuaciones del SF-36 en 8 paísesPuntuaciones del SF-36 en 8 países

Alemania, Dinamarca, Estados Unidos, Francia, Holanda, Italia, Japón y Noruega (Proyecto IQOLA, 2002)

Población generalPoblación general

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

FunciónFísica Rol Físico Dolor

SaludGeneral Vitalidad

FunciónSocial

RolEmocional

SaludMental

Sin trastornos HTA DM Artrosis EPOC

Dos enfoques de medida de CVRSDos enfoques de medida de CVRS

ECONOMETRÍA:ECONOMETRÍA:

Las utilidades (preferencia de un individuo por diversos estados de salud bajo condiciones de incertidumbre).

Combinación de mortalidad y discapacidad: AVACs (QALYs).

Análisis económicos y toma de decisiones clínicas.

Escenario A: ARTRITISEscenario A: ARTRITISTiene dolor moderado y rigidez articular.No necesita usar bastón siempre, pero se ha

de apoyar en objetos para caminar.Tiene que tomar aspirinas o medicación

antiálgica periódicamente.Tiene problemas para dormir por la noche, por

el dolor.Puede visitar con frecuencia a sus familiares y

amigos.A veces se siente deprimido o ansioso

Principales métodos para Principales métodos para obtener Utilidadesobtener Utilidades

Standard Gamble

Time Trade-Off

Persons Trade-Off

Rating Scale

Magnitude Estimation

CV: Evaluación de Servicios SanitariosCV: Evaluación de Servicios Sanitarios

Cost / QALY (Cost / QALY (££))

Kidney transplant 4,710

Breast cancer screening 5,780

Heart transplantation 7,840

Cholesterol testing & Tx (all 25-39) 14,150

Home haemodialysis 17,260

CAGB (1 vessel disease, moderate angina) 18,830

Hospital haemodialysis 21,970

Erythropoietin Tx anaemia in dialysis pts. 54,380

Algunas diferencias entre Algunas diferencias entre instrumentos de CVRSinstrumentos de CVRS

PerfilesPerfiles ÍndicesÍndices

Valoración Multidimensional Valor único para la salud

Matices en la interpretación Facilidad para la interpretación

Difícil de resumirFacilidad para el análisis cuantitativo

Conceptualmente justificables Difícil justificación conceptual

CV en Ensayos Clínicos (1980-97)CV en Ensayos Clínicos (1980-97)

Sanders C, et al. BMJ 1998; 317:1192.

Registro de Ensayos Clínicos CochraneRegistro de Ensayos Clínicos Cochrane

Calidad de los datos de CVRSCalidad de los datos de CVRS

Tasa de respuestas insatisfactoria.69% aclaraban que medían CVRS.46% informaban de toda la escala usada.Sólo 16% incluía I.C.Puntuación Jadad de calidad=2,7 (54%).

Registro de Ensayos Clínicos Cochrane (1980-97)Registro de Ensayos Clínicos Cochrane (1980-97)

Sanders C, et al. BMJ 1998; 317:1191-2.

CVRS: Necesidades de CVRS: Necesidades de información clínicainformación clínica

TX de pacientes terminales

TX con eficacia clínica similar

TX distintos de una enfermedad

Rehabilitación

TX de trastornos mentales

CVRS: TX de pacientes terminalesCVRS: TX de pacientes terminales

Improving the quality of life during chemotherapy

for advanced breast cancer. A comparison of

intermittent and continuous treatment strategies.

Coates A et al. NEJM 1987; 317: 1490-5.

La quimioterapia continua mejora la

supervivencia y la CVRS (medida con una EAV).

CVRS: TX de eficacia clínica similarCVRS: TX de eficacia clínica similar

Quality of life and hypertensive therapy in men. A comparison of Captopril with Enalapril. Testa MA et al. NEJM 1993; 328: 907-13.

Los dos IECAs, indistinguibles en eficacia clínica y seguridad, tienen diferentes efectos sobre la CVRS (a favor del Captopril en Salud General y Bienestar).

CVRS: TX distintos de una CVRS: TX distintos de una enfermedadenfermedad

Quality of life, Employment Status, and Anginal Symptoms After Coronary Angioplasty or Bypass Surgery. Pocock SJ et al. Circulation 1996; 94: 135-42.

Ambas estrategias producen mejoría similar en la CVRS y en el empleo al cabo de los años (CABG evita mejor la angina, PTCA permite retorno laboral más precoz).

CVRS y RehabilitaciónCVRS y Rehabilitación

Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Goldstein RS et al. Lancet; 1994; 344: 1394-7.

Un programa de rehabilitación en EPOC grave (8 semanas) no modifica la función pulmonar (%FEV1) pero mejora la CVRS y la tolerancia al ejercicio.

CVRS y RehabilitaciónCVRS y Rehabilitación

There’s No Place Like Home: An Evaluation of Early Supported Discharge for Stroke. Mayo NE et al. Stroke; 2000; 31: 1016-23.

El alta precoz combinada con rehabilitación domiciliaria proporciona mayor recuperación motora y funcional con mayor reintegración comunitaria y salud física (PCS SF-36).

CVRS: TX de trastornos mentalesCVRS: TX de trastornos mentales Olanzapine vs haloperidol in the treatment of

schizophrenia and other psychotic disorders: quality of life and clinical outcomes of a randomized clinical trial. Revicki DA et al. Qual Life Res; 1999; 8: 417-26.

Olanzapine fue más eficaz en reducir los síntomas y en mejorar la CVRS (QLS y MCS a las 46 semanas). La mejoría es modesta.

Applications of Sickness Impact Profile to different populations. Patrick DL, Erickson P, 1993.

2.6

3.7

3.8

5.2

5.3

6.8

8.2

8.6

9.5

9.6

10.3

11.3

11.6

12.2

12.2

13.4

15.6

16.1

16.2

17.2

18.7

18.8

20.4

21.1

23.8

30.4

32.2

0 5 10 15 20 25 30 35

General PopulationDiabetics in Community

HMO EnrolleesUlcerative Colitis

ObesityMyocardial Infarction Survivors

AnginaCrohn's Disease

Home HaemodialysisGeneral Anaesthesia Patients Before

Cardiac Arrest SurvivorsChronic Fatigue

Congestive Heart Failure PatientsHyperthyroidism

Hospital Haemodialysis PatientsHearing-Impaired Elderly

Rheumatoid ArthritisMorning Sickness

COPD Receiving Respiratory Home CarePhysically Disabled Adults in Community

Low Back PainHIV Disease (Stage 3 or 4)

Injured Workers before TreatmentMultiple Sclerosis

Chronic Low Back PainChronic Pain (Non-responsive to Treatment)

Amyotrophic Lateral Sclerosis

Percent Score

Hip replacement: functional capacity Hip replacement: functional capacity before/afterbefore/after

Alonso J, et al. The pain and function of the Hip (PFH) Scale. Orthopedics 2000; 23:1273-1278

CVRS:CVRS: Nuevas necesidades de Nuevas necesidades de informacióninformación

TX de Aspectos no BiológicosEvaluación Coste-EfectividadImpacto de la ComorbilidadCVRS de los Cuidadores

Atributos para evaluar instrumentosAtributos para evaluar instrumentosQuality of Life ResearchQuality of Life Research 2002; 11: 193-205. 2002; 11: 193-205.

1.1. Modelo conceptual y de medidaModelo conceptual y de medida2.2. FiabilidadFiabilidad3.3. ValidezValidez4.4. Sensibilidad a los cambiosSensibilidad a los cambios5.5. InterpretabilidadInterpretabilidad6.6. Carga de administraciónCarga de administración7.7. Métodos de administraciónMétodos de administración8.8. Adaptación culturalAdaptación cultural

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

FunciónFísica

Rol Físico DolorCorporal

SaludGeneral

Vitalidad FunciónSocial

RolEmocional

SaludMental

Consistencia interna SF-36. Consistencia interna SF-36. Población general españolaPoblación general española

Alonso J et al. Med Clin (Barc) 1998; 111:410-416

FiabilidadFiabilidadProporción del error de medida sobre la variabilidad de la medición

Error Estándar de Medida =σ √ 1-R

σ2s+ σ2

e

Variación real entre individuos

Vrei + Error de medidaR = =

σ2s

(I.C.C.)

(Cronbach) =n

n-1

Σσi2

σT21-

Puntuaciones del SF-36 Puntuaciones del SF-36 según Edadsegún Edad

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Función Física Salud General Salud Mental

18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Alonso J et al. Med Clin (Barc) 1998; 111:410-416

0.6

0.65

0.7

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

0 1 2 3 4

Number of chronic conditions

Mean

level of

well-b

ein

g (

W)

N=

32

0

N=

21

7

N=

15

6

N=

16

2

N=

98

4

Fig. 1. Mean symptom-standardized level of well-being (W) for groups of persons reporting specific numbers of chronic conditions (weighted Pearson’s r=-0.96)

Kaplan RM et al. Health Serv Res 1976; 11(4):478-507

PSN e indicadores clínicos PSN e indicadores clínicos 321 varones con EPOC321 varones con EPOC

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

Energía Dolor Reaccionesemocionales

Sueño Aislamientosocial

Movilidadfísica

Disnea SMWD % FEV1

Coeficiente de correlación

PSN: Fracturados y AcompañantesPSN: Fracturados y Acompañantes

0

5

10

15

20

25

30

35

Pain Physical mobility Energy Sleep

E.G. 1st Adm C.G. 1st Adm E.G. 2nd Adm C.G. 2nd Adm

Mínima Diferencia Clínicamente Mínima Diferencia Clínicamente Importante (MDCI)Importante (MDCI)

“La mínima diferencia en una

puntuación en una dimensión de interés

que el paciente percibe como

beneficiosa y que, en ausencia de

efectos secundarios y/o excesivo coste,

justificaría un cambio en el manejo

clínico del paciente”.

Jaeschke R et al. Control Clin Trials 1989; 10:407-15

Valoración estadística del cambioValoración estadística del cambio

Effect sizeSRMGuyatt’s methodROCF ratios comparisonsResponsiveness coefficientReliable change indexRelative efficiency

Hip replacement: functional capacity Hip replacement: functional capacity before/afterbefore/after

Alonso J, et al. The pain and function of the Hip (PFH) Scale. Orthopedics 2000; 23:1273-1278

¿Cómo medir?¿Cómo medir?CRITERIO NHP COOP SF-36

5-10 minutos A A A

Fácil puntuación B A B

Medida amplia B A A

Efecto suelo A A B

Efecto techo D C C

P. Transversal D D C

P. Longitudinal D D D

Validez individual ? C C

A= Excelente; B=Adecuado; C=Inadecuado; D=Muy pobre; ?=No publicado

McHorney CA y Tarlov AR, Qual Life Res 1995; 4: 293-307.