REMI510N DE RECLAMACIONE5 POR 51

FECHA: 13 - t)3: -;go Lt-! . CIUDAD/MUNICIPIO

ASEGURADORA: h\nf;5,~\),0\S [to NUM.5ERVICIO: _

5EGURO: CONTRAlO: _

TIPO DE RECLAMO c:::::J Exequlas

ASEGURADO PRINCIPAL: ~J.L..!'-llJ.~.!..!!.JcU.!.-~.I..Lu..ullfLpL __ 'CC: 19 Cfj 2'380ASEGURADO AF~qADO: ~.---- -rr--r-r-r-r-__ ....,.,. ,cc:_-:-_-:-- _RECLAMANTE: t1l}'~(})\\uBtX\'\C}ltt ¥itll~d{) cc. 1.4 rrO Orl.PARENTESCO: t\1lmlj)'!Q NUM.POLIZA: _

TElEFONO DE CONTAClO: ----r-rr----- CElULAR: "3\ 1 1331C:.4:bDIRECCION DE CORRE5PONDENOA: (01\(' q 1F 9 - h 5 COli toDEPARTAMENTO: \}Qly drl Cnutt)

o

• DOCUMENTOS ANEX05

§iESP R MUERTE:

Fotocopia de cedula asegurado principal

Registro Civil de defuncl6n 0 fotocopia autenticada

c:::::J

c:::::Jc:::::J Historia clinica completa

c:::::J Declaration Extrajuicio

c:::::J

c:::::J

SI ESPOR EXEQUIAS:

c:::::J Factura original de gastos lunerarlos

c:::::J Reglstro civil de defunci6n 0 fotocopla

Fotocopia de la poliza (si es PAP) autenticada

Fotocopla documento de identidad de los beneficiariosc:::::J Certificaci6n de ra fiscalia. necropsla

Levantamiento de cadaver

Documentos que apruebe calidad de

o acta de levantamlento de cadaver

FOlocopia cedula persona que asuml6

gastos funerarlos v/o asegurado principal

Historia Cllnica

Documentos que propietario, apruebe

calidad de arrendatarlo 0 poseedor

(si es doble cup6",)

Fotocopia de la cedula del lailecldo

Ultima lactura de gas debidamente pagada

Registro civil de matrimonio y nacirnientos

Certlficaclon de la fiscalia, necropsia

Propietarlo, arrendatarlo 0 poseedor

/ (Solo doble cupen)en Ultima factura de gas debidarnente pagada4=l Otros _

51E5 POR IN(APACIDAD T Y P 0 ENFERMEDADES GRAVES:

c:::::J Fotocopia de cedula del asegurado

c:::::J Ultima factura de gas debidamente pagada

c:::::J HiSloria cllnica

c:::::J Calificacion de invalidez

c:::::J Fotocopla de la paliza (si es PAP)

c:::::J Documentos que apruebe calldad de propietario, arrendatario

o poseedor (51es doble cupon)c:::::J Otros _

ASEGURADORA ~l1berty c:::::J Sura

OBSERVACIONES:

Asqur>elo """"polPAP~Stcuro w futuro prote-aldo (Ubeny y Sura): CorrMponde a I,. personi Que aparece como titular en la palizaDC Sttvro ProttctOl' y Stauro b:equ111: ts el prop,etario. arrendataric, tenedor 0 poseed04' del predio Que corresponde a 'a suscrlpc16n en lacual Sot ~ttI aa~yoII s,quro.AKlutado A.feet.do: £. ta person,aa qulen ka afKlado directamente el siniesvo. es dear et fallecido 0 inGCIpac;itado.pvede ser el mismoasqurido Drindpal 0 un lse-gurado en txtqulisRedamlntt: La l)ef1Onl que firm, II50Udtud para hacer fi redlmo effflivo de 11p6nta.PAP. ~uro soufuturo prote,ldo (Uberty V Sura~:Generalmente GUindo hiV vario, benefic-ianos reglstradcs en la ceuea es II pe~na quien..... ......,. ....... '" _I", .......... ,. ",-"",.n",I_""" flNftll Ill> ,.lI>"'-',.to. .......... rn;J.-1A" 0"".2,"" 2 1:102 ........ ·2,.t,...."

G5~" tU~ (ci'r(rn I?-O 14

Roldanillo. mana 2014 L.~,J~ ~ J<o>.::

Senores:

Me dirijo a ustedes comedidamente con el fin de rectarnar seguro liberty por faltecimlenrc

de mi hermana sra LUZ MARY RODRIGUEZ RENGIFO identoficada con cedula 29992380.

Puesto que ya se habia hecho reclamacion por mcapacidad permanente y fue negada

GASES DE OCCIDENTE

ASUNTO: RECLAMACION SEGURO L10ERTY POR MUERTE CONTRATO 1269750

Atentamente.

lrlll) A,l",,,t£"tll;. \'·"11,,1

<iG«S d~n, ifnI<

FECHA,,/3$-2dc/tORA _

'lo. SUSCPIPCIOIiI g 6 9' 1.50"o.ATEI;C bN yO Y zl<! .RECIBIDOPOR d4"tMtt' ,I,~R£Cl:BlDOftAAAU:tIOtO 07. ICA" _,,-::>

registro Civil de detunct6n

CC 29770071

Anexos:

d.p. y respuesta anterior

cc

formula rio reclamacien siniestro

NOTIFICAR: calle 99·63 centro - Roldanillo, valle

Tel 3147334646

\,. . ...RlDPUBLICA DE.COL0MBIA;.IQENTIFICACION PERSONAL

I': ..pEOLlLA O.E..t)lUOAOA~IAot - .... _.

'.

j'FECHA DE NACIMIENTO 15~OCT-1954

J••••

ROLDANILLO(VALLE)

LuGAR DE NACIMIENTO

1.60EST"TURA

0+G.S.RH

1MDICE OEAECHO

23-AGc.1976 ZARZAL IFECt-lA '{ LUGAR Of exPEOICION .I.-J-~)--jl--

RtGISTR.ADOf\ NA()OtIAL.c:ltAlM "'1[l..,.c:H(~TO"!.$

".31091 ()(H)O 15-4615. F.OO20992380- 20C)904180010790701" 1

• -. ..• • •

I _.... ......_._tt>s SEINICIO O;('IDENTAL DE SALlID SA

S.O.S • •...... FN'lC ("('I>Vlf-kA11YAnF lRAAA.""''-~''A,CV) nr Rr"\1

fR(lfrEs('o;' COnz.,u...E ClLs( CP HO

.1..: c:c:&4l14Gl 60 1M 'A(" "'I"

..FlliACtoH t,!;), 0000CJIS.fle.a51~1 (CH.\.; 19....... ..

~<I T\A.UAI\'All£ Oft CAl ""'"A '"'E&, '2 ..6241:

...s: ,( ,·.,.,LUfPI\RT,liME"". ,L~ANAHT TIl. .~.J'I

, .t.""'" .,....

.. 269750(od'g" d. ,,1''''000 J>Ornpago eledlO"UO Digllc los tnumINOS onlOl d,1 gu,OIl

96540794·4

h1ado de (Ulo1, 1·23907606Me! 111<1"""0: SEPTIEMBREPoriado I",,,ado , • • I • • •f1I 01 2O'~ 06 09 20.3fod,o II""de """ 261SEPI2013Fed. de 111<1.".1600: •0'iI lOll

g, l.010J10 .DO 00g, 03,5S6.00 00 00.DO 72-41.00 .DO 00m 711» .DO 00m .t.OQ m 00

• lUZ MARY RODRIGUEZ RENGIfO

CR2NCl6· '9 PlSC01

LOSARAAYAHES-. _.B<lncolombia

PIlnto de Slrv te 10 P1!OAGUAS POLOlJillLOC.dioo Punto dO Slrvl.lo ll63. 132U.... rlo , COOI;o e6JJFocha 1 Hare Ir .... ecI6n18!t412611II lH1

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C.dl;o dOl Convtnlo laS9"ooln atn.II.lar 10 0 CGr\von10 'GASES lIE OCCIDENTE""' ... 0 Cuonla RKludodorl 06000936610 ""-J- r..-_I.~ c-"....II,

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Recuercle

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cooPtratlvl lultlectlva con !Qcci6n deoharra y crWlo. aAHCOlO"8IA S.I. noa~uI' nln;una rG"&9OtIsabllldlldrasPlc.todlt lat OPRI'ac lona, prop ias rial izadaspar ,I Cor,.. """,a!.EI Cor",,,,,,, .. 1 no podr' cdlrar par.~l .l~ • 105 tliantas 0 usuariosc:o-l~lant' 0 llf"if" ralat:looadas con 18".... 11<160do I.. .",,1.100.En do roc: 1.... 1On por f..,.,ee""1 COO la II".. '18M IS 123')cit AltnCll<! 01 CHonl. _10lIII1 a,FAIAA CONSEiM nlA TlRILLA COlli) ~IEO£ u OPERAClONEf£CTUADA.

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,REPUBLICA DE COLOMBIA

Ind4(ativoSerial...EFUNCI6N 06204311REGIS RO ~IV

\

REGISTRADURIA DE ROLDANILLO - COLOMBIA - VALLE - ROLDANILLO·········e~.II"Kn'O ...;;... -

~ RODRIGUEZ RENGIFO WZ MARY••...•.• :_•••••. ',' ••••.••.•.•.•.....•.••• :..:._____ Oocumento d. Jdent.lfleaciOn (0111' r ntllllot'l'O) • s.IItO (tftletras) -1

CC 29.992.380························· . .. FENENINO·················

COLOMBIA VALLE ROLDANILLO" •••.•...•••••••••••.••.•••.•••.••••..••••

Mo ~ ~ 11 141 ,orn.":--r1~I 0.' b & b4 :O~' ••

.. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..-. ---,_

..................................................................

OO'..4.,dm~."".~~~;;~;;~~~~~~~~~~~~L:::::::::~__-=::~ .__-= Aof'li-dos y ~ ,PTPk'tOIOROZCO COLONI A ALCI BI ADES· •...••••..•..•••••••.••••.••...•....•.••••

----- __-

-=,..- -AP'ftn' tpmbrss sse' !!tC , _....................................................................................................................................Dpcument9l dt Id®lincad60ro.."ir;nu~·m;S.!i'oil.)_.:::.::::::=-I-=::::-----=F1mu------ -. . .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

~~'~~ :~~!?"::' : lDOCU!l""ts>lde fds!l"f!gc~J." y f\Ume.0) , !I" • ~. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. J

f'. ffi r~Fe~~ :, •."t~[!!Jcnl'6I r,u '-,t=t==-I-I---- NOfl,br. y fJ"l'(1 11;' fJn<:ion"no qu" OU·,lrl:-:·., -=- ~ p ~ ~ ~ - AIME GOMEZ RAMIREZ········· .-

=.._..-~-~.,;l-=ow •

-

Senores:

Roldanillo. 17 septiembre 2013

Gases de Occidente

ASUNTO: RECLAMACION SEGURO LIBERTY INCAPACIDAD PERMANENTE

Cordial Saludo

Me d.nJo a ustedes comedidamente con el fin de soucnar reclamaci6n incapac.dadpermanente de rru hermana sra LUl MARY RODRIGUEZ RENGIFO identificada con cc

29992380

Anexos:

valoraci6n medica de COOM[VA Cos Naluratentrgl. Nal.rat

GUles de Occidmt«FECHA: 12-0r-JO~ORA: _

No. SUSCRIPCI6N: I'6 t(1-50totocooia de cedula

Atentamente, No. ATENCI6N: -;;--,-_-,,-

RECIBIDO POR. tf&r//';d; Ct ~.LL<..RECIDIDO PARA (StuDiO NOt;u~CEPTACi6N _;

MARGARITA RODRIGUEZ RENGIFO

cc 29 770071

Notificar en calle 9 9-63 Centro

Tel. 3147334646

Gases de Occidente S.A. E.s.P.

San~ago de Cali. 26 de sept.ernbre de 2013

SelloraMARGARfTA RODRIGUEZ RENGIFOPropletario. poseedor. suscriptor ylo usuarioSusorlpclOn nurnero 269750Calle 9 N"9-63Tel8fono: 3147334646Roidanilio

PQR-50207

"

Rad0caci6n 152786

Asunto: Reclamaci6n p6l1za de segura

Respetada Senora:

En atenci6n a su cornurucacicn recibida en nuestra Cornpanla el 17 de Sepuernbrede 2013, en la cual nos 50"C110el estud,o de la indernruzacicn por mcapacioad denuestra suscriptora Luz Mary Rodriguez Rf'ngifo, Le informamos que se procedro aenvlar la docurnentacion a la aseguradora Liberty, para que se realiee el estudio dela indemnizaci6n por Incapacidad.

La aseguradora Ie enviara respuesta en treinta dlas habiles, en la direcci6n denobficaci6n que usted anexo en la carta de remisi6n.

Agradecemos haberse pues!o en contactc con nosotros

5, precisa de informacI6n adicional, comuniquese al teh~fono 418 73 33 en CallResto de municipios del Valle y '::auca con nuestra linea gratu,ta 018000 528888.

A!entamente,

Diana Alejandra Corrales ~nozcaAnalista de Peticiones, Quejas y Reclamos

I NOMBRE OE USUARIO CEOULA FIRMA FECHAlHORA IControComerca'Cil prcnape Bodega 2 r,so3PBX 4187300·6647300· Fa. 4187345e-mad gases<ltlOUQa deOC de(l'. comCa' . Colombia

Bogota 0 C., II de octubre de 2013

SefIoraMARGARITA RODRlGUEZ RENGIFOCalle 9 t 9·63 Centronoldanillo. vaue

Objcr.i6n NO 2696

Asunto:RECLAMACl6N pOlIZA NO. 912057435lNIESTRO NO. GC-2013-11-212ASEGURAOO(A): LUZ MARY RODRlGUEZ RENGIFO - IDENTlFICAOON NO 29992380VALOR $ 6.120.000TIPO DE OBJECION: Enfermedad PreexistenteSUC. DE ATENOON: BOGOTA

Respt::a<:a ScIIora.

Nos refenmos a la redamao6n presentaoo per usted bajO c1 amparo de INCAPACIDAD TOTAL YPERMANENTE, con ocasi6n de 1a p61tzJ y paoente olados en Ia refeo-e<lda.

AI respecto, LIBERTY SEGUROS S.A., lamenta comunlCarle que en esta oportun,dad no podr.! atender dernanera favorable su solicitud y la cbjeta rormalmcnte. tenlendo en cuenta las conslderaclones exouestes en 1apresente comenlcacon.

Sea 10 pflmero manifestar, 10 contempjado en las condlOones particulares de la p6l1za. en rela06n con clamparo so 1Otado:

"INCAPAcrOAO TOTAL Y PERMANENTEUBlfRTY PflWIRA Ai ASEGVRAOo, E1. IOU DE LA SUMA CD'I1RATAlM EN EL C£RnACAOO 0E1.SEGURO, POR LA lNVAUOEZ LABORAL DEL ASEGURADO OR/G//iADA !'OR QJALQUlER CAUSA NOEXaUlOA.PAllA rooos LOS EFECTOS SE ENTlENDE POR /NCAPAODAD TOTAL Y PERMANENTE LA SIJ,"RlDAPOR EL ASEGURAOO NENOR DE SETENTA Y UN ANOS DE EDAD (11) QUE HA YA SIOOOCASIONAOA Y SE MANIFIESTE ESTANCO ASEGURACO BAJO EL PRESENTE PROGRA,./A.QUE PRODUZCALESlONES ORGANlCAS 0 ALTERAOONES FUNOONALES DE POR VIDA IMP/DAN ALA PERSONA DESEMPENARTODAS LAS OCUPAOONES 0 ENPLEOS RENUNERAOOS ( .)PARA LA OPERANCIA DEL AMPARO SE REQUIERE QUE LA INVAUDEZ LABORAL SEACALiFICADA POR LA JUNTA DE CAUFICAcrON DE INVAUDEZ DEL NINISTERIO DEPROTECCION SOCIAL CON UN PORCENTNC DE PERDJDALABORAL IGIJAL0 SUPERIORAi SO>v.(Negnlla ajena a/ teao)

Eo desarrollo de 10anteriormente expuesto, el eiaoe condioonaoo preve en sus exdusiones la euseocia decobertura para aquellos eventos causados 0 relaoonados por enferrnedades preeXlstentes:

"EXCLUSIONES

I.JtJerty quedara ~ de cumpllr con '" 0()6g4a6n de pagar iii indemniuodn 51 Itt ",usa de '"recliJt1IiKI6n, es consecvenaa de 0 eta reladon.Hia con:til Cua/quif:c @usa D enfffll1i!d.Jd fis!Cjl D meoW preeXIStence. tJut: hjJYiI sm dlMlnggtqrd.z 0CQOoqda oor el asequradQ COIl aQterloadi/d a &z cpatrataci6n del seouro.

"En octvbn:/2009 se presenca en conSUltil de neurologiil Uf)8 hlstDrliJ de 2 ,Ifcs de dlS6tn4, debtlldaden mll!mlxos mfef'lores con dId9ncstlC'O neurolOglCO InoertD ITIiJflejado con MedICinll 1I/t<¥1I4tIViIYreficre temblor en repose. se encontrd con bradlQumeSl8, ngidez, temblor en mtemlxo "'fenorIZQuierdo (pie, plem8IzquierdiJ). 51!dliJ{)nostICiJenfermcdad de Parkmscn ( .) •

En esre contexto, una vez revlsodos los documentos lportados, encontramos en Ia HlstorwI Oinoca del po.:lef1teLUZ MARY RODRIGUEZ RENGIFO. la Sioulcntc Informaci6n que nos permne ,n(em que el hecho qcesustenl~ 18 reclamaclon se encuentra excluldo, al motlvarse en una patologia la cual vlcne conngurAndoseantes de 18 entrada vigencla de 13 pOllza:

AslliIs COSIS, nos enoonttamos en piesello. de UOI ENFERMEOAD PREEEXISTENTE, 13 cual se eocuentrdexpresameflte exdt.riclay que fue cIIagnOSOClIda con antenondacl a '" fedla de ~OdadCin del amparo Ind vidudl,esto es, 31/121/2009; pol' 10 tanto estamos Irunersos en un eIIef'lto que resUlta ""'Pf'OO!(Iente, habodI cuentaque iii Incapaodad que se redarna es dcrlvada de Ia atada patoIogia. cuyos antecedentes, tueronIdenll(lCados, conocldos y padeodos con antenoridad allnlOO de iii Vl9encia de Ia pOIlzaotada en e! asunto.

En consecuenoa, 10 antes expuesto demuestra la ausencia de cobertura de la rectamacten rormlilada y parende iii IberiKJOO de respoosabohdad para el pago de la Indemnlzad6n, en los termmos y condICiones delcantratO de seguros y ia ley.

Cualquler Inquietud 0 adaraci6n adicional con gusto 18 8tcnderemos.

Cordlalml" te, ;J