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Novedades en el estudio urodinámico

Luis E. RaSEL FOLKERSMA

cátedra y Servicio de Urología.Hospital clínico de San carlos.

Madrid

INTRODUCCIÓN

Etimológicamente urodinámica significa el estudio del movimiento dela orina en el aparato urinario. Es la disciplina urológica que se encargadel estudio de la función y disfunción del tracto urinario, principalmenteel inferior.

Es una subespecialidad de la urología que lamentablemente carecedel interés de la mayoría de los urólogos por varias razones: requiereunos conocimientos profundos no sólo de anatomía, fisiología y farmaco-

logía sino también de tecnología e informática, el instrumental es de altatecnología y por lo tanto costoso por lo que su utilización es sólo viableen los grandes centros hospitalarios y por último las técnicas de explora-ción consumen mucho tiempo y requieren de un cierto grado de forma-ción del personal sanitario.

En los últimos años sin embargo se ha dado especial importancia alestudio de la patología funcional de la vejiga. La incontinencia urinariaes una de las patologías que mayor gasto económico comporta a lasanidad, hasta hace poco era considerada como síntoma, en 1998 seelevó a la categoría de enfermedad en el primer Congreso Interna-cional sobre incontinencia promovido por la OMS en Mónaco3. Es unaenfermedad que padecen 50 millones de personas en el mundo y 2millones en España (con predominio del sexo femenino)’5. Se ha esti-mado que entre 50 y 100 millones de la población mundial padecen devejiga hiperactiva, en Estados Unidos figura entre las 10 enfermedadescrónicas más frecuentes, porencima de la diabetes y la úlcera péptica3.

clínicas Urológicas de la complutense, 8, 193-235, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid 2000

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194 Luis E. Resel Follcers>na

La urodinámica ha experimentado un extraordinario desarrollo tec-nológico en relativamente poco tiempo, se ha pasado de registrar aisla-damente un único parámetro de forma mecánica a poder registrar y ana-lizar

de forma simultáneavarios

parámetros mediante tecnologíadigital.

La urodinámica tiende a registrar la dinámica miccional de la forma másfisiológica y menos invasiva posible (estudios ambulatorios, menor cali-bre de los catéteres) intentando que sus resultados sean fiables y fácil-mente reproducibles (mejoría en la tecnología de registro) de ahí queesté en constante evolución buscando siempre nuevas vías para alcanzarun correcto diagnóstico etiológico (técnicas combinadas radiológicas,neurológicas...).

Con este capítulo se pretende sintetizar en la medida de lo posibletodas aquellas innovaciones técnicas relevantes así como comentar bre-

vemente algunos aspectos que recientemente están incidiendo en la uro-dinámica, campo que cada vez más esta siendo tema de actualidad en laUrología.

PERSPECTIVA HISTORICA

La urodinámica fue acuñada como término por D. M. Davis en 1953,pero los principios de ésta se remontan al siglo XIX, cuando Budge en1838 consigue apreciar las variaciones de la presión vesical (Pves) intro-duciendo un tubo de vidrio en el interior de la vejiga, Dubois en 1876mediante el empleo de una sonda vesical, describía como se modificabanlas presiones vesicales en relación con los deseos de micción y los cam-bios de posición.

El primer instrumento urodinámico fue el cistometrógrafo, introdu-cido en la clínica urológica por Dick Rose en 1927 que conseguía medirla Pves y abdominal (Pabd) durante el llenado y el vaciado valiéndose deun manómetro de mercurio71. En 1939 se generalizó su uso con el cistó-metro de Lewis, comenzando en la década de lo s cincuenta a medirse la

Pves electrónicamente34.Los inicios de la flujometría datan de 1897 cuando Rehfisch consigueregistrar de forma continua el flujo miccional, mediante la medición delaire desalojado al caer el chorro en un recipiente. En 1925, Gronwall uti-liza un flotador-inscriptor para registrar la altura creciente de la orina quecae en el aparato. El uso clínico del flujo medio fue desarrollado porWilliam Drake en Filadelfia en 1948 (registro continuo del peso del reci-piente colector de orina en relación con el tiempo)’1’, siendo Bodo VonGarrelts en 1956 (Estocolmo) quién desarrolló una versión electrónica,

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Novedades en el estudio urodináníico 195

principio que tras múltiples perfeccionamientos, es el que seutiliza en losinstrumentos modernos34.

La presión uretral fue medida por primera vez por Bonney en 1923,midiendo la presión mínima necesaria para introducir liquido en la ure-

tra a través de un catéterSí>. Goran Enhórning en 1956 mide la presiónuretral (Pura) relacionada con la Pves con un catéter perforado34,siendo Lapides y colaboradores en 1960 los que sientan las bases de latécnica actual utilizando un manómetro de agua conectado a un catéter16 Y en la uretra proximal55. En 1969, Brown y Wickham mejoraron laforma de medir la Pura usando un sistema de irrigación de suero salinoa un flujo constante dentro de la uretra a través de un catéter especial-mente diseñado con múltiples orificios laterales10, más adelante Glea-son y cols. añadieron un motor de tracción del catéter a velocidad cons-tante y una bomba de infusión50. La utilización de microtransductoresfue descrita por Millar y Backer en 1973, y su uso para medir la Pura lodescubrieron Asmussen y Ulmstein en 1975. Recientemente han sur-gido dos innovaciones en cuanto al uso de material piezoeléctrico y Wc-nología con fibra óptica para la medición de la Pura que todavía no sehan adaptado para su uso clinico en la mayoría de los equipos conven-cionales38.

La visualización radiológica del tracto urinario inferior (TUI) durantela fase de vaciado se realizó en 1954 porFrank Hinman Jr y Miller E. R.,el siguiente paso que combinaba la fluoroscopia con estudios de presión

flujo y perfil uretral fue realizado porMiller E. R . en 1967~~ y desarrolladoposteriormente porTurner-Warwick.Los principios de la electromiografia (EMG) datan de 1848, cuando

Du Bois-Reymond demostró que la contracción muscular producía unacorriente eléctrica medible, dos años más tarde Von Helmholtz cons-truyó un instrumento capaz de medir la velocidad de conducción ner-viosa. Estos dos descubrimientos condujeron al desarrollo de la EMGmoderna. Butchthal y asociados en 1954 definieron el término de uni-dad motora y en 1955 Franksson y Petersen en Estocolmo midieron porprimera vez la actividad muscular en relación con la fase de vaciadovesícaF~, dando el primer paso en lo que hoy se conoce como neurou-rología.

Es importante remarcar el papel que ha desempeñado la sociedadinternacional de continencia (ICS) en la urodinámica cuando en 1973 seconstituyó su Comité para la estandarización de la terminología con elfin de unificar criterios y establecer una terminología estandarizada paradescribir la función del tracto urinario inferior mediante la elaboraciónde una serie de informes que inicialmente eran muy genéricos (cisto-

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196 Luis E. Resel Folkersma

manometría, perfil uretral y unidades de medida)5 y que recientementese han focalizado en temas muy concretos (Estudios pronóstico enpacientes con disfunción del TVI.)56. Al fin y al cabo se trata de quetodos hablemos un mismo lenguaje y nos ahorremos interminables dis-

cusiones terminológicas23, se pretende que la estandarización de la ter-minología sirva de base a la comunidad científica para que los investiga-dores puedan presentar y realizar comparaciones entre los diferentesestudios que utilizan dichas exploraciones, hasta el punto de que actual-mente se recomienda que en las publicaciones escritas figure una alu-sion a estos estándares en el apartado de métodos semejante a: «méto-dos, definiciones y unidades conforme a lo s estándares recomendadospor la Sociedad Internacional de Continencia, excepto cuando se especi-figne lo contrario».

ENVEJECIMIENTO

Con la disminución de la tasa de natalidad en la mayoría de los paí -ses desarrollados y el aumento de la esperanza de vida se esta produ-ciendo una inversión de la pirámide poblacional que poco a poco nosencamina hacia la uro-geriatría. Actualmente en España hay 4, 8 millo-nes de personas con más de 65 años, lo que representa el 1 2% de lapoblación espaíiolai’5, las nrevisiones nnra nl Ofllfl -~- r~-~

- - y- pal ~u’v ~uit ue dproxlma-clamente 6.200.000 personas por encima de los 65 años y algo más de1.600.000 alrededor de los 80 años67, por lo que los cambios anatomo-funcionales asociados al envejecimiento están ahora de «máxima actua-lidad».

Durante el envejecimiento se producen unos cambios anatómicos,bioquímicos y neurofisiológicos que afectan a la funcionalidad del TUI ya otros órganos del sistema (tracto urinario superior y sistema nerviosocentral y periférico), que van a repercutir indirectamente sobre el TU,hechos que se deben conocer y teneren cuenta a la hora de interpretar

lo s resultados del estudio urodinámico (Tabla nY 1).En las mujeres hay una predisposición especial a la incontinenciadebido no sólo al envejecimiento (disminución del tono del esfínterexterno y suelo pélvico) sino también al déficit estrogénico (atrofia de lamucosa y muscular uretral que condicionan una disminución de la pre-sión de cierre uretral)84 ~ así el 25% de las mujeres mayores de 65 añospadece este problema frente al 1 0% dc los hombres15.

Es difícil atribuir esta serie de cambios funcionales específicamente alenvejecimiento, sin considerar la influencia de otros factores patológicos

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Novedades en ei estudio urodinárnico 197

TABLA NY 1

Cambios funcionales del TUI asociados al envejecim iento

(médicos, farmacológicos, movilidad) que se dan en al anciano (el 7 5% delos sujetos mayores de 65 años padecen al menos una enfermedad cró-nica). Hace falta que se diseñen estudios de forma prospectiva y compa-rativa con los sujetos jóvenes para llegar a conocer con exactitud de queforma el envejecimiento fisiológico modifica directamente la función deun sistema determinado54 85

TECNOLOGIA DE REGISTRO

La mejoría de la tecnología de registro de los fenómenos fisiológicosha conducido a un mayor conocimiento del funcionamiento del tractourinario, la aplicación de la microelectrónica y la informática a los estu-dios urodinámicos ha sido responsable del gran desarrollo de la urodiná-mica en los últimos años.

El principal empeño de la urodinámica es poder registrar la funcióndel tracto urinario de la forma más fisiológica posible procurando ser

cada vez menos invasivos en las exploraciones y que éstas tengan unmínima repercusión artefactual en la fisiología propia del aparato uri-narIo.

Dejando a parte los avances informáticos para el análisis de los datospor ser un tema demasiado extenso, nos centraremos específicamenteen los catéteres y transductores de presión, encargados de transformarlo s cambios de presión del tracto urinario en una señal eléctrica que esamplificada y grabada en nuestro aparato. Son tres los sistemas de regis-tro de la presión:

— Alteración en la percepción del deseo miccional. — Disminución de la habilidad para posponer la micción. — Disminución de lacapacidad vesical.

— Disminución de la contractilidad vesical. — Aumento del residuo posmiccional (no debe ser> SOcc). — Disminución del tono del suelo pélvico y esfínter externo uretral. — Disminución de la presión uretral máxima y presión de cierre uretra?. — Disminución de la longitud funcional de la uretra. — Aumento de las confracciones no inhibidas del detrasor. — Aumento de la FMN (>excreción deE» y sal nocturna).

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198 Luis E. Resel Folkersma

— Catéteres con transductores de presión externos de membrana. — Catéteres con microtransductores de presión en estado sólido. — Catéteres con microtrausductores de presión de fibra óptica.

CATETERES CON TRANSDUCTORES DE PRESIÓN EXTERNOSDE MEMBRANA

Es el sistema que utilizan la mayoría de los equipos convencionales yse basa en un sistema manométrico de perfusión de fluidos a través deun catéter registrándose los cambios de presión del inteiior vesical en untransductor posicionado a la altura de la sínfisis del pubis del paciente yque está conectado a una columna de liquido situada a una altura prede-

terminada (100 cm), para ello se requiere una conexión con el pacientemediante vías llenas de líquido.Los catéteres para la cistomanometría y test de presión-flujo (P/F~

son de dos vías y tienen un calibí-e de 1 0 Charrier (Ch) y para el perfiluretral son de tres vías y 8 Ch de calibre, aunque cada vez más se tiendea utilizar catéteres de menor calibre (3-8 Ch) en lo s estudios para repro-ducir mas fisiológicamente la dinámica miccional.

Las desventajas consisten en el mayor tiempo consumido en la cali-bración del sistema, necesidad de ajustar a cero repetidas veces ante lo scambios de posición y frecuencia de artefactos por burbujas o acodadu-ras del catéter en cambio sus ventajas radican en que es más económicoy duradero (fabla n .0 2).

CATETERES CON MICROTRANSDUCTORES DE PRESIÓNEN ESTADO SÓLIDO

Los microtransductores proporcionan una mayor calidad y reproduel-bilidad de los registros de presión, originalmente Asmussen y Ulmstenutilizaban dos catéteres, una para llenar la vejiga y otro en el que se regis-traban las presiones, actualmente se disponen de catéteres 8 Ch de dosvías49, donde van montados los microtransductores separados entre si auna distancia de 7 cm (miden simultáneamente la presión intravesical eintrauretral), llenándose la vejiga por el mismo catéter

En un principio se utilizaron para realizar el perfil uretral, pero cadavez se encuentran más aplicaciones (medir el punto de presión de fuga,perfil uretral miccional.), su principal inconveniente radica en su fragili-dad y alto coste que limitan en gran parte su uso clínico rutinario. Estos

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Novedades en el esludio urod¿ná,nico

TAIRA NY 2Diferencias entre lo s diferentes transductores

Desventajas

Transductor externo Microtransductor Fibra óptica

— Mayor tiempo

consumido en

calibración,

— Necesidad de recetar

repetidas veces,

— Mayor número de

artefactos,

— Tiempo de resp.

Prolongado (25 mseg) — Frágil y caro.

.— No adaptados al uso

clínico rutinario.

— Artefactos por

descargas

electrostáticas y

electromagnéticas.

Ventajas

Transductor externo Microtransductor Fibra óptica

— Adaptados al uso

clínico rutinario

— Económicos.

— Mayor calidad y

reproducibilidad.

— Menor tiempo de resp.

(10 mseg).

— Menor tiempo

consumido en

calibración.

— Menor calibre.

microtransductores pueden ayudar para el estudio y lograr una mayorcomprensión de la dinámica miccional en la investigación49.

CATETERES CON MICROTRANSDUCTORES DE PRESIÓNDE FIBRA ÓPTICA

Estos transductores fueron desarrollados inicialmente para la medi-

ción de las presiones intracardiacas y fueron adaptados para evaluar uro-dinámicamente el TUI por Chiang y asociados13. Consiste en un catétercon dos fibras ópticas y una membrana reflectante móvil en la punta(Figura 1). Una fibra transmite la señal luminosa que se refleja en lamembrana, lo s cambios en la reflexión debidos a las presiones aplicadassobre dicha membrana, se transmiten por la segunda fibra óptica. Laseñal es registrada y analizada por un fotodetector situado en el interiorde un monitor de presión digital compacto, donde es transformada a uni-dades de presión en cm H

20.

199

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200 Luis E. Resel Folkersrna

MICROTRANSDUCTOR

MEMBRANA REFLECTANTE

Figura 1. Catétercon microtransductor dc fibra óptica. (Modificado por Belville y colsfi

Debido al pequeño calibre del catéter que varia entre 4-5Ch, se pue-den utilizar de dos maneras, una es introduciendo éste en el interior deotro catéter de dos vías (calibre 8 Ch) realizando el llenado vesical poruna de las vías a un ritmo de perfusión no superior a 120 mil/mm, paraevitar distorsiones’3 y la otra se basa en situar un catéter más en vejigapara el llenado vesical durante la cistomanometría, para retirarlo poste-riormente y dejar únicamente el de 5 Ch de fibra óptica para el test de

presión-flujo6.Debido a su pequeño calibre, al igual que los mierotransductoresestándar se minimiza la influencia sobre el flujo, resistencia uretral yactividad del esfínter, además el tiempo de respuesta es de 10 milise-gundos (mseg), en contraste con los 25 mseg de la técnica convencional.A diferencia de los microtransductores convencionales el sensor de fibraóptica es inmune a los artefactos producidos por las descargas electros-táticas y electromagnéticas, no es frágil, se puede utilizar hasta 50 veces6y es bastante más económico. El inconveniente es que en el perfil ure-

1 ’PUERTO DE CALIBRACIÓN

(AL MONITOR)

FIBRA ÓPTICA

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201 Novedades en ci estudio u,vdinárnico

tral obtiene unos registros de Pura menores comparados con los micro-transductores.

Puede que el futuro de la urodinámica siga el camino de la fibra óptica

como está pasando hace tiempo en el campo de las telecomunicaciones,gracias a la rapidez y fiabilidad en la transmisión de datos. Futuros desa-rrollos pueden incluir un catéter con un canal sensor dual más una víaseparada para el llenado, reducir todavía más el calibre del catéter, dis-minuir el tamaño del monitor digital para el desarrollo de técnicas ambu-latorias y su aplicación para el estudio del tracto urinario superior

La nanotecnología, término que procede de la ciencia-ficción, es yauna realidad y se utiliza para el esLudio del tracto digestivo (nanocámaraque se ingiere y posteriormente se defeca, registrando y grabandodurante el tiempo en el que viaja por el tracto digestivo). Es otra posible

vía de estudio del TUI.

FLUJOMETRIA

Es una de las exploraciones mas utilizada por los urólogos para la eva-luación de la disfunción del TUI, es barata, simple de utilizar, no invasivay nos permite valorar de forma objetiva la micción. A pesar de su utilidaden la identificación de aquellos pacientes con alteraciones en el vaciadohay que tener en cuenta sus limitaciones, es inespecífica ya que no per-mite diferenciar entre una obstrucción y un detrusor hipoactivo, tampocosirve para diferenciar entre diferentes tipos de incontinencia urinaria, nipara predecir los resultados del tratamiento quirúrgico.

El parámetro más estudiado desde el punto de vista clínico es el flujomáximo (Qmax), el flujo medio (Qmed) presenta una alta correlación conel Qmax y por tanto no aporta más información73. El Qmax dependedirectamente del volumen vaciado (para ser representativo tiene que sermayor de 100 Cc), pero también del sexo, edad, además de tener su pro-pio ritmo circadiano. Nos centraremos en estos aspectos menos conoci-dos y que pudieran etiquetarse de «novedosos».

SEXO FEMENINO

Las características flujométricas de la mujer están descritas breve-mente en la literatura9’ ~‘I,15 , 2 6 . 38 al contrario que en los varones, hasta lafecha se dispone de información muy limitada acerca de los valores flu-

jomét~cos normales.

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202 Luis E. Resel Folkersrna

Lo normal es que el Qmax varíe entre 20-36 ml/seg, la morfologíasuele ser acampanada, pero el tiempo de flujo es más corto que en varo-nes38 ~ Para un mismo volumen las mujeres tienen un Qmax mayor quelos varones de la misma edad18 (Figura 2), en mujeres el Qmax aumenta5,6 ml/seg. por cada 100 ml. vaciados siendo el aumento en varones de2,5 ml/seg. por cada 100 ml vaciados. La gestación, el peso o la fase delciclo menstrual parecen no tener influencia sobre el Qmax51, éste s i dis-minuye en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), inestabilidad vesi-cal, infecciones de orina y cistocele9’ 8 en las que también se aprecia undescenso del flujo medio (Qmed) y aumento del volumen residual’t

La mayoría de los flujómetros disponibles comercialmente están basa-dos en transductores gravimétricos y de discos rotatorios, lo s dos siste-mas son igualmente válidos, pero tienen un error de medición en cuanto

al volumen orinado ent;-e 1 - 8% y de Qmax entre 4-15% ~~ .El tiempo de latencia desde que comienza la micción hasta que éstase registra en el flujómetro es de 1-1,4 seg. en la mujer y 1,1-1,6 seg. enel varón38.

NIÑOS

El primero que midió el flujo en niños fue Kaufman en 1957, desdeentonces muchos autores han publicado las valores medios y desviacio-

Flu jo máx.<mI/seg)

Mujeres

40

30

20

lo

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Volumen < m í)

Hombres

Figura 2. comparación de Qmax para volúmenes >150 mL entre varones y mujeres.

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Novedades en e’ estudio urodinánjico 203

nes estándardel Qmax en niños81 , los valores normales varían entre 8-29mL/seg., incluso se ha publicado que en mas del 90% de lo s niños, lacurva de flujo es similar al adulto35.

En general para volúmenes > 100 mL. el Qmax es mayor en niñas,pero cuando es menor de 100 mL el Qmax es parecido en ambos sexos.La capacidad vesical depende del tamaño del niño y como los niños deigual edad difieren en altura y peso, la mejor forma de estimar el tamañodel niño es la superficie corporal, en esto se basan los nomogramas deMiskole81, que proporcionan una forma de evaluar lo s flujos miccionales(en percentiles) de ambos sexos a estas edades según unos valores deárea de superficie corporal (0,92-1,42 m2) (Figuras Sa y 3b). La media deflujo en niñas con superficie corporal> 1,42 m2 era similar a los valores enadultos aunque ligeramente disminuidos, mientras que en niños lo s flujos

fueron mayores a pequeños volúmenes y menores a grandes volúmenesque en adultos.

SC : 0,92-1,42 m 2SC < 0,92 m 2

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Figura 3a. Nomogramas de Miskolc en ninos.

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Luis E. Resel Folkersma

SC: 0,92-1,42 m2

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Fzgzíra Sa. Non3ogranoas de Miskolc en niñas.

ANCIANOS

En varones se observa un descenso en el Qmax que varía entre0,5-2 ml/seg por década en sujetos normales

39 ~, va disminuyendo pro-gresivamente desde 18,5 ml/seg a los 50-55 años, hasta 10 ml/seg enhombres de 76-80 años y 6,5 ml/seg en mayores de 80 años39. Sin

embargo la disminución del Qmax por década en mujeres es tan mínimoque no es necesario tenerlo en cuenta’8’ ~ (Figura 4). Hay que tener encuenta el grado de reproducibilidad del Qmax en ancianos que alcanzauna media del 40 % ~’ .

Se han hecho múltiples nomogramas para evaluar lo s datos flujomé-tricos, lo s más utilizados son lo s de Siroky (desviación típica del Qmax yQmed respecto a la media) (Figura 5) y lo s de Haylen (en porcentajes)(Figura 6), aunque lo ideal sería construir un nomograma tridimensionalque tenga como variables el Qmax, volumen orinado y la edad.

204

SC < 0,92 m 2

20

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00

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Novedades en el estudio urodina,n,co 205

Flu jo máx. 50<mllseg>

40

30-

20

10-

o

Mujeres

Hombres

10 20 30 40 50 ~ 70 80

Edad

Figura 4. Qmax pordécadas en varones y hembras normales.

Flujo máximoFlujo medio

O uraml/seg 30

25

20

15

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Media

100 200 300 400 500 100 200 30 0 400 50 0

Volumen (mí)

Figura 5. Nomograma de Siroky.

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Luis E. Resel Folkersma

Mujoros

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Figura 6. Nomogramas de Haylen. Qmax: flujo máximo; Qined: Flujo medio.

RITMO CIRCADIANO Y CAMBIOS POSTURALES

Se ha demostrado que hay cambios circadianos en el Qmax, volumenmíccional y tiempo de micción, así el Qmax es mayor durante la tardeque por la mañana a pesar de tener volúmenes menores35, en contrapar-tida la capacidad vesical aumenta durante la noche (en pacientes conHBP esta disminuida)59, al igual que el volumen vaciado, el tiempo demicción y el tiempo al Qmax7.

En personas de edad media hay un pico de diuresis entre las 12 -21 : 00 , mien-tras que en ancianos hay 2 entre las 15 -18 : 00 horas y entre las 23 -1 : 00 horas,responsable en parte del aumento de la frecuencia miccional nocturna59,aunque todavía no hay datos disponibles para definir cual es el límiteentre lo fisiológico y lo patológico.

Asimismo lo s resultados de la flujometría varian según la postura adop-tada, tumbados lo s pacientes tienen flujos máximos menores que de pie osentados, aunque no se han visto diferencias en cuanto al volumen residual68.

FLUJOMETRIA AMBULATORIA

Sc ha debatido muy a menudo acerca de la fiabilidad de las medicio-nes y los problemas asociados con la obtención de la flujometría bajo

206

Qmax

Qmed

0 ~ 0

00 200 400 500 0 4 0 0 604 0 ‘40 100 000 404 500 400

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Novedades en el estudio urodinamníco 207

unas circunstancias estandarizadas, los pacientes son incapaces de reía- jarse para orinar en el hospital, hay cambios circadianos en el Qmax yvolumen orinado, hay variabilidad entre las mediciones tomadas conse-

cutivamente, por lo que se recomienda que al menos setomen 2-3 regis-tros, cualquier decisión tomada a partir de un sólo registro es cuestio-nable7’ ~.

La flujometría ambulatoria permite registrar el flujo urinario de lamanera más fisiológica posible, el manejo en casa es fácil tras una expli-cación detallada al paciente y los resultados obtenidos son tan fiablescomo los de la flujometría tradicional. Los resultados son almacenados enel flujómetro portátil y luego transferidos al ordenador para un ulterioranálisis. No sólo permite evaluar las disfunciones del TUI sino que tam-bién nos permite estudiar con más profundidad el ritmo circadiano del

flujo miccional.Pero no todos disponen de esta tecnología, generalmente debido aproblemas presupuestarios, recientemente se ha publicado en la litera-tura un método de registro bastante más barato, el «stream test cup» 1 6 ,que se basa en un recipiente de plástico en forma de vaso, con un orifi-cio en el fondo que permite un flujo máximo de salida de 12 ml/seg ycon una línea roja que marca el nivel que alcanzarían 200 ml de liquidosaliendo a un flujo de 12 ml/seg. El paciente orina sobre este recipientesosteniéndolo de forma horizontal respecto al suelo y sobre el water, siel Qmax es menor de 12 ml/seg, la orina nunca alcanzará esta línea ya

que sale más rápido de lo que entra, si el flujo es mayor de 12 ml/seg,entonces la alcanzará y rebasará. De esta forma se puede evaluar ambu-latoriamente las disfunciones del TUI con un coste mínimo (6 copascuestan unas mil pesetas), indicando cual de esos pacientes son subsi-diarios de un estudio más exhaustivo. Evidentemente, aún se requiereuna mayor experiencia con este método para comprobar la fiabilidad desus resultados.

Muchos estudios se han centrado en los problemas sobre la validez yfiabilidad de esta prueba en cuanto a los artefactos, reproducibilidad y

variación en la interpretación de sus resultados inter e intra-observado-res. De Beek y asociados publicaron que sólo un 36% de los urólogosencuestados acertaron en el diagnóstico de la flujometría. Algunos auto-res dudan incluso de la fiabilidad diagnóstica de la prueba, afirmando quees uno de los procedimientos no sólo más utilizado sino probablementetambién el más mal empleado en la práctica urológica diaria36. Actual-mente se están haciendo esfuerzos para mejorar el valor diagnóstico dela flujometría (creación de nuevos parámetros) y facilitar la interpretaciónde sus resultados (software, nomogramas).

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208 Luis E. Pese! Folkersma

CISTOMANOMFTRÍA

Es el método que mide la relación presión/volumen de la vejiga, se

encarga de estudiar la fase de llenado vesical. Se emplea para evaluar unaserie de parámetros:

— Sensación vesical.— Capacidad vesical. — Actividad del detrusor.— Acomodación.

El llenado vesical se efectúa a través de un catéter (uretral o suprapú-bico) utilizando habitualmente liquido, antes se utilizaba gas (CO ) pero era

bastante irritante. Las caracteristicas del fluido pueden afectar a fo s resulta-dos de la prueba, soluciones ácidas y la temperatura fría provocan inestabi-lidad, soluciones alcalinas estabilizan vejigas previamente inestables17. Losritmos de infusión continua que recomienda la ICS son: <10,10-100 y>100 mí/mm. El ritmo de diuresis en hombres es aproximadamente de1 ml/kg/h, siendo el incremento máximo fisiológico de basta 15m1/kg/h’5,así en una persona de 60 kg, el ritmo de diuresis sería de 60 ml/h ó1 mí/mm, de esta forma ritmos de infusión por encima de 15 mí/mm esta-rian por encima de lo normal. Klevmark propone el método de la cistoma-nometría lenta controlada (ritmo de infusión < 20 mí/mm) basándose en

que el ritmo de infusión convencional es continuo y frecuentemente con unalto ritmo (habitualmente 50 mí/mm), diferente del llenado natural que eslento, intermitente y con un ritmo variable durante la fase de almacena-miento. Otros autores recomiendan ritmos de infusión de 35 mí/mm, ya queritmos mayores pueden conducir a valores falsamente menores de capaci-dad vesical y acomodación y falsamente mayores de presión del detrusor(Pdet) y de punto de presión de fuga25. El test urodinárnico no es fisiológico(llenado vesical a rangos no fisiológicos, corta duración de la prueba, gradode inmovilidad durante la misma, cateterización uretral...) pero es la mejor

prueba disponible para investigar la función del TUI91.La ICS propone una lista no exclusiva < l e términos descriptivos parala sensación vesical como primera sensación, normal y fuerte deseo deorinar, dolor y urgencia2. La sensación de repleción vesical es subjetivapor lo que hay que ser cautos acerca de su valor diagnóstico, un patrónde sensación normal es la percepción de tres sensaciones distintas (pri-mera sensación, normal y fuerte deseo de orinar), probablemente el valordiagnóstico más importante es la ausencia de una o más sensaciones queindicarían una posible n e u r o p a t í a ~ 9~ 1 .

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Novedades en eí estadio urodinanaca 209

De acuerdo con la ICS, la inestabilidad vesical no es una enfermedadsino condición objetivada en el estudio urodinámico. En un trabajo sobrevoluntarios sanos, se observo inestabilidad vesical en un 1 8% durante la

cistomanometría convencional que llegó a un 6 9% con el estudio ambula-tono25 92 , Zinner afirma que es un término clínicamente inapropiado ypropone el de contracciones fásicas del detrusor. Aquellas mujeres coninestabilidad vesical, tienen un menor porcentaje de éxito en la cirugíaanti-incontinencia, sin embargo es un tema controvertido, ya que algunasse resuelven con la cirugía, por lo que debe ser considerado como un fac-tor de riesgo y no como una contraindicación de la cirugía28. La variabili-dad natural de la inestabilidad vesical entre 10~2 5% 28 , es muy similar a laque aparece de novo después de una cirugía, su relevancia clínica, portanto, ha de ser siempre juzgada de forma individual, en relación con los

síntomas y signos de cada paciente.La capacidad vesical es mayor en hombres que en mujeres, ésta dis-minuye en la inestabilidad vesical al igual que la acomodación32 9 1 •

La ICS todavía no ha definido cuales son los valores normales de laacomodación, hay una gran diversidad de criterios, unos opinan que elincremento de la acomodación debe ser menor de 6 cm H

20, otrosqueal final del llenado no debe superar los 15-20 cm H20 o que la relaciónvolumen/presión no debe ser menor de 12,5 ml/cm H20’

7, pero estosson valores calculados a partir de un único punto en la curva de presión-volumen, tratando a la acomodación como si fuera una propiedad estática.

Gilmour y asociados midieron la acomodación de forma dinámica, digita-lizando todos los valores de la curva presión-volumen y propusieron los10 ml/cm H

20 como valor mínimamente aceptable de la acomodación al75% de la capacidad vesical, recomendando ritmos de infusión de35 mí/mm, ya que ritmos mayores pueden conducir a valores aparente-mente menores de capacidad y acomodación y valores mayores de pre-sión máxima del detrusor y punto de presión de fuga

25.

PUNTO DE PRESIÓN DE FUGA (PPF)Es un término que proviene originariamente de los estudios videou-

rodinámicos. El PPF del detrusor (FPFdet) es especialmente útil en aque-líos pacientes con alteraciones neurológicas, siendo estudiado en un prin-cipio por Sehiifer (1976) y Griffiths (1985), describiendo la relación entrela Pdet y la resistencia uretral de salida en el instante del flujo. La resis-tencia de salida incluye tanto al cuello vesical-uretra proximal como esfín-ter externo uretral, por lo que un aumento de la PPFdet nos refleja un

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210 Luis E. Pese! Folkersrna

aumento de la resistencia de salida pero no a que nivel, este se puededeterminar con la fluoroscopia combinada57.

Es importante saber el PPFdet durante las contracciones no inhibidasdel detrusor (Figura 7), ya que nos puede orientar sobre la existencia de

otras patologías asociadas como una obstrucción del TUI, disinergiadetrusor esfinteriana o micción no coordinada, a partede que PPFdet ele-vadas así como Pdet que sobrepasan los 40 cm 1120 tienen un alto riesgode deterioro del TUS ya que alteran la función vesical, ureteral y renal.

Figura 7. Punto de presión de ffigadel detrusor (PPFdct): Se aprecia fuga de orine durantela contracción no inhibida del detrusor a una prenson dc 56 en’ U».

La ICS define la incontinencia urinaria de estrés como una fuga deonna en ausencia de una contracción del detrusor, «cuando la presión

vesical supera a la presión uretral máxima». El PPF abdominal (PPFabd)está fundamentalmente orientado a detectaruna disfunción intrínseca delesfínter uretral (DIEU). Para determinar el PPFabd debe monitorizarse laPdet y verificar que es normal, cuando el llenado vesical llegue a 200 mlse insta al paciente a que se ponga de pie y realice la maniobra de V al-salva (Figura 8), si hay fuga debe repetirse una o dos veces más para obte-ner una media; si no hay fuga se le dice que tosa y s i sigue sin fuga serepite la maniobra a los 300 ml. U n PPFabd menor o igual de 65 cm H

20indica una posible disfuncién intrínseca del esfínter (Incontinencia tipo III

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Novedades en el estudio urodinanuco 211

FiguraS. Punto depresión de fugaabdominal (PPFabd): fuga urinaria durante la maniobrade Valsalva a una presión de 5 5 cm H

20.

de Blaivas) y cuando es mayor o igual de 100 cm Hp puede estar aso-ciada a una hipermovilidad uretral, en el medio quedan lo s pacientes con

ambos defectos combinados57.

Generalmente los aparatos incorporan un retraso en la grabación delflujo, de tal forma que registrar instantáneamente la presión precisa quegenera un flujo medido no puede ser reproducido por los equipos disponi-bles. Song y asociados utilizan un catéter de 5 Ch de fibra óptica para medirla PPFabd llenando la vejiga con 250 ml de suero mezclado con índigo car-mín mediante otro catéter de 1 4 Ch que posteriormente retiran. Colocan unagasa en el meato uretral y determinaban la PPFabd cuando se teñía la gasac on e l índigo carmín. A pesar de la potencial utilidad del PPF todavía haymuy pocos datos acerca de la seguridad y reproducibilidad de su medición78.

Se está estudiando la relación de el PPFabd con la presión uretral decierre máxima y la el PPFdet con la presión de apertura del detrusorsiendo los resultados poco concluyentes por el momento.

TEST DE PRESIÓN-FLUJO

Los estudios de presión-flujo han sido realizados durante décadas yaunque se ha]];í establecido como parte fundamental del estudio urodiná-

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212 Luis E. Rese! Folkersma

mico, la técnica en s í ha variado muy poco, la interpretación de sus resul-tados, sin embargo, ha cambiado notablemente desde lo s trabajos inicia-les de Von Garrets (1956)8. Se comenzó a medir la presión vesical (Pves)

durante el vaciado ya en 1897 por Rehfisch pero siguiendo la dinámica defluidos a través de un tubo rígido, es en la década de lo s 60 cuando sedescubrió que elTUI se comportaba como un tubo distensible por lo quese desarrollaron nuevos principios fisiológicos27.

Hay dos formas de realizar el estudio, una es utilizando el mismocatéter de la cistomanometría que no debe exceder los 8 Ch, aunqueactualmente se dispone de catéteres de 6 Ch y otra manera es usandodos catéteres, uno para el llenado que posteriormente se retira dejandoel otro catéter que mide la Pdet durante el vaciado que suele de 5-6 Ch,incluso se puede llegar a calibres de 3 Ch (catéteres epidurales, tecno-

logia de fibra óptica), de esta forma se interfiere lo mas mínimamenteposible en la fisiología de la micción. Los flujos medidos sin catéter(libres) son mayores que los registrados durante el test de presión-flujo,así como el volumen residual y debido al retraso en el registro del flujo,Griffiths recomienda que sea personalmente el explorador el que mar-que la Pdet al. flujo máximo 0,5-lseg antes, para evitar artefactos. Ya concatéteres de 7 Ch en mujeres se artefactan lo s resultados del estudio (dis-minución del Qmax, morfología interrumpida y aumento del tiempo demicción)29 3 1 • La técnica en sí puede afectar adversamente en los resul-tados de la prueba, por lo que el conocimiento clínico de estas limitacio-nes puede mejorar nuestra comprensión y capacidad para hacer uncorrecto diagnóstico en pacientes con síntomas del tracto urinario infe-rior (STUI)31.

Hay múltiples nomogramas que intentan distinguir específicamente laobstrucción de la no obstrucción en el varón a partir de los datos obteni-dos en el estudio (Fabla n.0 3). Los más empleados son el de Abrams-Grif -fiths, que es el más antiguo y el de Schafer (Figura 9), éste último es másespecífico ya que no sólo indica si hay obstrucción o no sino que tambiénmarca la severidad de la obstrucción, tipo (constrictiva o compresiva) y

grado de contractilidad del detrusor. Recientemente la ICS ha propuestoun nomograma provisional (Figura 9) que es muy similar a ] de Abrams-Grifflths, sólo que ha reducido los márgenes de la zona equívoca entre laobstrucción y la no obstrucción, con el objetivo de que los investigadoresutilicen el mismo método y así poder comparar los resultados, aunquetodavía no se disponen de datos clínicos claros que permitan determinarcual de estos métodos puede ser considerado el de referencia87.

Hasta la fecha no hay una definición urodinámica estándar de obstruco-ción del TUI (OTUI) o deterioro de la contractilidad en la mujer’230 ~ ~. Los

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213 Novedades en el estudio urodinámico

TAni,A N.0 3

Métodos de análisis del estudio presión-flujo

Método

NomogramaAbrams/GriffithsNomogramaSpangbergURAIinPURRSclÚter PURRC Io- IES S

OB’Spanbergy col.DAMPFNúmero A/G

Objetivo

Diagnóstico

DiagnósticoResistenciaResistenciaResistenciaResistencia

ResistenciaResistenciaResistenciaResistencia

Númerode puntos P/F

1

1

11

MuchosMuchos

MuchosMuchos

21

Pendiente

asumida

de la URR

CurvaLinearCurvaCurva

LinearLinear o curva

LinearLinear

04H~4j

,b.fr~

-o--o -

44,4’—,

54—--,,

A

— -o-o-o.-

--o—

--o

Nomograma de Abrams-Griffiths.Nomograma de SchMenNomograma de la ICS.

Número de

parámetros

112

21111

‘30

E

Figura 9. A)B)

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nomogramas de Abrams-Grifflths y Scháfer, no pueden ser aplicados en lamujer, ya que ésta presenta una dinámica miccional diferente2931’ ~ muchasorinan con Pdet muy bajas o mediante relajación de los músculos del suelopélvico o prensa abdominal sin generar Pdet significativas29. La prevalenciade mujeres con obstrucción parece ser más frecuente de lo que se recono-cía previamente (mayor que 2 , 7 -8% ) y probablemente ha sido subestimada2~>3 0 , <~ Los valores de corte propuestos para la obstrucción varian según lo sautores, el más reciente consiste en un Qmax en la flujometría libre, menorde 12 ml/seg con una Pdet mayor de 20 cm H

2030 y para el detrusor hipo-

contráctil un Fmax menor de 12 ml/seg con una Pdet menor de 15 cmH

2 QJÚ• Unos afirman que el U RA es el mejor parámetro para predecir la pro-sencia (le disfunción miccional en la mujer, proponiendo unos valores de

corte según la edad

88 y otros se basan en criterios estrictamente videourodi-

námicos (obstrucción objetivada radiológicamente, en presencia de contrac-ción del detrusor)611. Pero es difícil diagnosticar la obstrucción en la mujerutilizando sólo estos valores de presión-flujo, ya que existe una enorme varia-bilidad en el rango de valores, hacen falta realizar nomogramas específicos12’< 1 por lo que es necesario recopilar el mayor número de datos.

En mujeres se dan mayores porcentajes de obstrucción del TUI concistoceles grados 1 1 1 -T V (70 % ) que en grados 1- I I (3%), la etiología no estábien esclarecida pero parece ser de origen mecánico ya que se resuelvecon la reducción del l)rolapso vaginal. Se ha demostrado entre un 35-59%de IUE ocultas en los cistoceles severos después de reducir el cistocele(no hay diferencias con lo s diferentes métodos utilizados, paquetes decompresas, pesarios en anillo, espéculo de Graves...), por lo que la deei-sion de realizar una reducción quirúrgica del prolapso asociada a una téc-nica de anti-incontinencia debería estar basada en los hallazgos urodiná-micos con y sin reducción del cistocele0.

Cerca de un 20-30% de lo s pacientes sometidos a una resección transure-tral de próstata no tenían obstrucción urodinámica del T U W 9 , esto es especial-mente relevante en pacientes mayores (>75 años) que tienen un mayor riesgode niorbimortalidad y complicaciones postoperatorias. Se ha demostrado en

un estudio que un 6 0% de varones mayores de 80 afios con Qmax entre 10-15ínl/seg no tenían obstrucción del TUI, por lo que se recomienda el d i a gnó s - otico urodinámico de OTUI antes de la cirugía en aquellos pacientes ancianos~1.

PERFIL DE PRESIÓN URETRAL

Es una exploración controvertida con defensores y detractores, nosólo en cuanto a la utilidad clínica de la exploración en sí , si no también

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Novedades en el estudio urodinainíco 215

en cuanto al método de realización y grado de reproducibilidad, sinembargo ha sido una de las exploraciones que más innovaciones tecno-lógicas ha brindado a la urodinámica. Tiene un importante papel en la

determinación del grado de competencia esfinteriana, especialmente enmujeres con IUE y varones sometidos a prostatectomía radical, así comola posible afectación del esfínter en patologías de origen neurológico.

Hay múltiples formas de realizarla:

— Perfil de presión uretral estitico. — Perfil de presión uretral dinámico.

— Perfil de presión uretral miccional.— Conductancia eléctrica uretral.

En los primeros se puede utilizar la perfusión de fluidos a través deun catéter de 3 vías de 8Ch según la técnica de Brown-Wickhamsiguiendo el principio hidrodinámico de un tubo rígido, pero actual-mente el sistema más ampliamente utilizado se basa en el uso de micro-transductores, según la técnica descrita por Asmussen y Ulmsten, yaque se ha demostrado una mayor consistencia, rapidez y exactitud en losresultados, aconsejándose realizar al menos dos determinaciones conse-cutivas.

En el perfil de presión uretral estático, la presión uretral máxima

de cierre (PUMC) normal varía entre los 30-40 cm H20

5073, todavía no hasido posible definir cual es el límite inferior de la PUMC que predisponea padecer una IUE. PUMC menores o igualesa 20 cm H

20 están asocia-das a altos rangos de fracaso (18-54%) después de un procedimientoestándar anti-incontinencia (suspensión retropúbica o transvaginal)

35’ 50 ,así la identificación de la disfunción intrínseca del esfínter uretral preo-peratoria es fundamental para la elección del procedimiento a realizar.Las dificultades se basan en que no se ha establecido un criterio para defi-nir claramente la disfunción intrínseca del esfínter así como tampoco hayun consenso en su manejo clínico80. Con catéteres de fibra óptica se regis-

tran durante el perfil valores de PUMC menores que con los microtrans-ductores, se debe de tener en cuenta para evitar un sobrediagnóstico debaja presión uretral22.

Se ha utilizado el PPFabd para la posible identificación de la disfun-ción esfinteriana, McGuire diagnostica la IUE tipo III de Blaivas conPPFabd menores de 60 cm H» (vejiga llena y paciente de pie>, otrosabogan por valores menores de 100 cm 1120 mediante el test de estrésen decúbito ya que afirman que tiene mayor sensibilidad y especifici-dad35.

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216 Luis Ji . Pese!Fú!kersma

El perfil de presión uretral dinámico se usa casi exclusivamenteen la mujer siendo su principal indicación la 1U E 5 0 . Mide la transmisióndel incremento de presión abdominal a la uretra, en condiciones norma-les la PUMC dinámica es positiva, en los pacientes incontinentes es nega-

tiva o no varía63’ QLa inestabilidad uretral se ha definido vagamente como una caída

involuntaria de la presión uretral que causa fuga de orina, siendo causaúnica de IUE en el 2% de los casos43. Urodinámicamente se ha definidode varias formas, como una caída de presión uretral de 15-25 cm 119 ocomo una disminución de un tercio de la PUMC. Se registra en el puntode máxima presión uretral durante 2-3 minutos seguido después demaniobras de provocacion.

El perfil de presión uretral miccional fue introducido antes que

los estudios de P/F estandarizados79, y se utiliza principalmente en eldiagnóstico de la obstrucción delTUI. Se realiza según técnica de Brown-Wickham, utilizando un catéter de tres vías de 30 cm tic longitud conunos sensores de presión colocados uno en la punta y el otro a 1 0 cm dedistancia, además tiene unos marcadores radiopacos que permiten iden-tificar donde se mide la presión vesical y uretral mediante fluoroseopia.El catéter se retira de forma manual a una velocidad dc 5 mm/seg, deesta forma se evita que sea expulsado durante la micción.

En sujetos normales, las presiones registradas en vejiga y uretrasupramembranosa son isobáricas, con un gradiante de presión fisiológico

de menos de 5 cm~

se considera que hay una obstruccióncuando elgradiante es mayor de 11 cm H

2020. También puede detectar obstrucción

en uretra anterior cuando los presiones registradas son superiores a lo s25-30 cm H

20, que es la presión uretral distal estática míccional normal.A diferencia de los estudios de P/F, no requiere medir el flujo ni necesitade análisis computerizados, pudiendo localizar la obstrucción desde elcuello hasta el meato

20, y en mujeres diferenciar la obstrucción del cuellovesical del producido por un cistocele. Esta técnica requiere el uso defluoroscopia combinada (que no está al alcance de todos) y cierta expe-

riencia para la interpretación diagnóstica?S>, no está ampliamente desarro-llada y necesita la solución de algunos problemas técnicos y clínicos parauna mayor difusión’1.

La técnica para medir la Conductancia eléctrica uretral en su per-fil estático y dinámico es similar a la de Brown-Wickham, salvo que seregistra simultáneamente la presión abdominal. Se utiliza un catéter de7 Ch al que se le han colocado dos electrodos separados 1 mm entre si ,a los que se les aplica una corriente (voltaje 20 mV y frecuencia de50 Khz), midiendo la amplitud de la corriente entre lo s electrodos. La

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Novedades en el estadio urodinámieo 217

conductanciava siendo progresivamente menor desde la vejiga hasta queentra en el cuello vesical (en vejiga mide 120 microamperios), permanececonstante a lo largo de la uretray cae bruscamente cuando los electrodos

salen del meato y entran en contacto con el aire (Figura 10). Se objetivala IUE cuando se observan variaciones positivas de la conductanciasimultaneas con la tos (fuga de orina)~5. También se ha utilizado paraestudiar la inestabilidad uretral y para asegurar el cierre uretral durantela cirugía reparadora. Es un técnica fácilmente reproducible aunque suvalor clínico todavía no ha sido bien establecido.

“EJ¡CA

1PRESION

1NTRAIJRETRAL(Cm H20>

•40

CONDUCTANCIA(mlcroArnperlos>

o

Interno

1 11 1 33 1 13 u

1 3 11 1 u

a

— 3 3

3M u! URETRA t MEU

Figura 10 . Perfil de conductancia eléctrica uretral. PPU: perfil de presión uretral, cPU:conductancia eléctrica uretral, MIU: meato interno uretral, MEU: meato externo uretral.

Se observa como la conductancia en vejigabaja a nivel del MIU, se mantiene constantementebaja a nivel dela uretra para caer a cero cuando los electrodos salen fuera del MIJE.

Catéter

Electrodos

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218 Luis E. Resel Folkcrsina

EXPLORACIONES NEUROFISIOLÓGICAS

ELECTROMIOGRAFÍA

Existen varios t ipos de electrodos para medir lo s potencialesbioeléctricos pro-ducidos por la despolarización del músculo, básicamente se distinguen do s tipos.

— Electrodos de superficie que miden la actividad de un conjuntode unidades motoras y pueden ser anales, vaginales, montadosen catéteres uretrales y cutáneos (los más utilizados).

— Electrodos profundos o de aguja que registran selectivamente laactividad eléctrica de una unidad motora y son wire, monopolares,bipolares/concéntricos. Para obtener un registro satisfactorio, la

superficie de la punta debe tener una área menor de 1 mm2.Entre los dispositivos de registro se encuentran, el registro gráfico,

oscilógrafo de señal luminosa (más sensible) y acústico72, pero gracias alos avances tecnológicos se puede registrar de forma digital, lo que nospermite no sólo la medición de la EMG y otros signos, sino que los datosse pueden almacenar y analizar más tarde.

De todos los componentes del estudio urodinámico, la EMG es laexploración diagnóstica que es más sensible a la técnica del explorador ydebe ser el médico quien la realice para llegar a un diagnóstico, espe-cialmente en los electrodos de aguja.

La colocación de lo s electrodos de registro dependerá del tipo de elec-trodo, se ha descrito una técnica para registrar la actividad del esfinter periu-retral en la mujer, se coloca al paciente en decúbito lateral y se visualiza lapared anterior vaginal con un especulo, donde se posiciona el electrodo deaguja a través de dicha pared, lateral a la uretra52. Siroky no necesita electro-dos de aguja con longitud mayor de 25 mm ya que en va¡ones emplea el inús-culo bulbocavernoso y en mujeres el esfinter anal superficial (a las 1 2 horas).

Con la EMG se recogen dos tipos de información:

— La coordinación o falta de ella del esfínter con la contracción deldetruson

— La integridad de la inervación, especialmente relevante en aque-lías mujeres en las que se observa una disfunción intrínseca delesfínter (denervación, reinervación).

Para ello se realizan la EMG perineal asociada a la cistomanometría yestudio de P/F (electrodos de superficie) y la EMG del músculo estriado

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Novedades en eí estudio urodinámico 219

(electrodos de aguja), esta última, debe realizarse como mínimo seis mesesdespués de la lesión neurológica, en caso de neuropatía del esfínter si lalesión es completa aparecerán ondas de fibrilación y ondas positivas, s i es

incompleta, habrá una reinervación por parte de las neuronas supervivien-tes por lo que se observarán potenciales polifásicos (mayor de un 15 % ) ydurante la contracción muscular, el patrón interferencial será marcada-mente menor. La presencia de neuropatía es frecuentemente observada enaquellas mujeres con partos por vía vaginal (80% después del primerpa r t o )7 < 3 , sobre todo cuando ha habido un mayor trabajo de parto.

Desafortunadamente, las técnicas neurofisiológicas de la actualidad noson capaces de distinguir una miopatía primaria del detrusor de una alte-ración de su inervación autonómica. La EMG de la vejiga es muy difícil,porque los potenciales de acción del músculo liso tienen unas amplitudes

más bajas y es una exploración muy sensible a las interferencias endóge-nas y exógenas, a los artefactos mecánicos y eléctricos procedentes de larespiración y actividad cardiaca. Scheepe y cols. han registrado la activi-dad eléctrica de la vejiga en perros durante la estimulación de raícessacras anteriores (S3) junto con una cistomanometría, utilizando un sis-tema de análisis de espectro potenciado en 3D y otro sistema para elimi-nar los artefactos. Dentro de las diferentes bandas de frecuencia en laEMG del detrusor, la más relevante parece estar situada por encima de lo s3 Hertzios, ya que había una alta correlación entreel aumento de la Pdettras la estimulación de raíces sacras y la EMG vesical75. Los potenciales de

acción son principalmente bifásicos, de una duración de 100-250 ms y unaamplitud entre 100-500 V (los potenciales de unidad motora normales sonbi o trifásicos, con una duración mayor de 10 ms y una amplitud mayor de3000 19. Aunque todavía no se han definido cuales son lo s parámetroselectromiográficos normales, si se pueden distinguir diferentes patronespara determinar los distintos estados funcionales y electrofisiológicos delas células musculares lisas40. Esta nueva técnica tiene el potencial depoder ayudarnos en el diagnóstico de varias disfunciones vesicales y en laevaluación del efecto de nuevos fármacos sobre la musculatura vesical.

También se usa la EMG de cuerpos cavernosos (SPACE), principal-mente para el estudio de la disfunción eréctil, valorando la posible lesiónneurológica del nervio cavernoso74.

POTENCIALES EVOCADOS

Estudian la integridad de determinadas vías neurológicas, para ellose observa el tiempo transcurrido (tiempo de latencia) desde que se

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220 Luis E. Rese! Fo!kersma

estimula un reflejo especifico hasta que se produce la respuesta motorao sensitiva72. Sólo nos referiremos a ellos de la forma más somera posi-ble.

Los potenciales evocados motores estudian el arco reflejo sacro(S2-S4) que tiene su vía aferente en el nervio pudendo en caso de esti-mulación del glande y probablemente una vía autonómica en caso deestimulación del cuello vesical73. Cuando el estimulo llega a la medulaespinal se produce un reflejo multisegmentario que genera una res-puesta motora del músculo bulbocavernoso a través del nervio pudendo.Para su registro, se coloca un electrodo con los dos poíos superiores enla cara dorsal del pene o en el clítoris para estimular el arco reflejo y seregistran los potenciales evocados mediante un electrodo de aguja colo-cado en el músculo bulbocavernoso. Se mide el tiempo de latencia trans-

currido desde la estimulación hasta que aparecen los potenciales, debidoa los artefactos, se recomienda realizar unas 20-30 estimulaciones y reco-ger el tiempo más corto. En caso de estimulación del glande, el tiempode latencia es inferior a 40 ms y entre 50-70 ms cuando se estimula elcuello vesical, ambos potenciales son simétricos y con una amplitud de50-200 ,1W2.

Para medirlos potenciales evocados somatosensoriales del ner-vio pudendo, se estimula un determinado nervio periférico sensitivo(nervio dorsal del pene) y se recogen los potenciales que se generan anivel medular o cerebral mediante electrodos de superficie. Se realiza unpromedio de 1000 estimulaciones, la respuesta cortical tiene forma de Mo W , con 3 deflexiones negativas (Nl, N2, N3) y dos positivas (Pl, P2).Las más importantes son el periodo de latencia Pl y N2. Se consideraque el periodo de latencia cortical normal para Pl es de 42 1+2,1 ms y de51,4±3,9ms para N2, el periodo de latencia espinal normal varía entre12-17 m s72 ’ ~.

El potencial evocado simpático genital se utiliza para valorar laactividad simpática D1O-L2, estudiando los potenciales evocados cutáneosen la región genital. Les electrodos de registro (superficiales) se colocan

en el pene (distal: activo; proximal: referencia), y lo s de estimulación enmano o pie (maleolo interno); el electrodo de derivación atierra se colocaa nivel del tercio superior del miembro inferior73. Se realizan un prome-dio de 20 estimulaciones de carácter interrumpido (para evitar la habi-tuación). El periodo de latencia normal es de 1,2-1,6 seg. La abolición dela respuesta cutánea a la estimulación eléctrica podría señalar una lesiónde las vías simpáticas73.

Se está estudiando en modelos animales las vías sensoriales de lavejiga, registrando los potenciales evocados corticales que se generan

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Novedades en el estudio urodiná,nico 221

tras la estimulación de la vejiga (distensión), mediante electrodos coloca-dos en el mastoides derecho, izquierdo o lóbulo frontal (respuestas de 2-5 seg. después del estimulo). Esto abre nuevas perspectivas para el estu-

dio de las diferentes disfunciones vesicales neurogénicas, que podríaconducir al desarrollo de técnicas de biofeedback para la intensificacióno restauración de una sensibilidad vesical deteriorada40.

ESTUDIOS COMBINADOS

VIDEDURODINMICA

Es probablemente el mejor método para el estudio de la función del

TUI, ya que permite la realización de un estudio urodinámico junto conla visualización del TUI durante el llenado y el vaciado. Lamenta-blemente no todos los centros disponen de esta tecnología. Como mediode infusión se usa contraste yodado a temperatura ambiental. General-mente se utilizan dos catéteres, uno para el llenado (5-14 Ch), que seretira posteriormente dejando un catéter del mínimo calibre para el testde P/F, realizándose la cistouretrografía con un arco en C (Figura 11).La posición del cuello vesical se mide desde el margen superior de la sín-fisis del pubis.

En la fase de llenado, se valora la morfología vesical, presencia de

reflujo vesicoureteral, posición de la base vesical y uretra proximal enreposo y Valsalva, así como la competencia del cuello vesical73. La obser-vación del movimiento del cuello vesical y competencia esfinterianadurante la tos y las maniobras de Valsalva nos permite estudiar la IUE enla mujer, bien utilizando la clasificación de Blaivas o bien considerandocomo hipermotilidad uretral, un descenso mayor de 2 cm durante el Val-salva (a un volumen vesical mínimo de 150 ml)48. La existencia de un cue-lío vesical abierto en reposo, en ausencia de inestabilidad vesical, nosobjetiva una disfunción intrínseca del esfínter uretral (DIEU) o IUE tipoIII de Blaivas, mejor que cualquier otra exploracton.

Se puede determinar el PPFdet y PPFabd, observando la fuga de con-traste, incluso algunos autores se valen de esta técnica para definir laDIEU como un PPFabd menor de 60 cm de 1130 en conjunción con uncuello vesical abierto en reposo48.

Durante la fase de vaciado, se observa si hay reflujo, divertículosvesicales o uretrales, morfología de la pared vesical, la apertura coordi-nada del cuello vesical y nos ayuda a diagnosticar y localizar cualquiertipo de obstrucción, ya sea funcional o anatómica, única o múltiple. No

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Luis E. Resel Fo!kersma222

Figura 1!. Equipo de vidcourodinámica (Hospital Dr. Negrín. cortesía del Dr. Rapariz).

hay un criterio universalmente aceptado para el diagnóstico de OTUI enla mujer, la videourodinámica nos brinda un- simple y práctico métodoque sirve no sólo para el diagnóstico de OTUI, sino que además nos obje-tiva su etiología, como la falta de relajación del esfínter durante el vaciado(disinergia, pseudodisinergia, micción no coordinada, síndrome de Hin-man), prolapso pélvico, obstrucción primaria del cuello vesical, secunda-ria a cirugía anti-incontinencia (entre 2,5-24%), estenosis uretral (sobretodo a nivel distal en ancianas), divertículos uretrales, etc.

Nitti y cols, siguen sólo criterios videourodinámicos para definir laOTUI en la mujer, es decir, evidencia radiológica de obstrucción enpresencia de contracción del detrusor de cierta magnitud, no proponenvalores de corte porque el rango de valores es muy extenso y en oca-siones las definiciones urodinámicas de OTUI, pueden fallar en aque-líos que están obstruidos y sin embargo tienen parámetros de P/Fnor-males60.

La obstrucción también puede ser determinada en el perfil de presiónuretral miccional, pero es una técnica empleada principalmente en hom-

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Novedades en el estudio urodiná,nico 223

bres, ya que en la mujer es más difícil de medir debido a la cortedad dela uretra, además queda por determinar el gradiante de presión en lamujer que nos oriente hacia una OTUI.

Esta exploración no carece de algunas desventajas, es invasiva,expone al paciente a radiación, tiene un cierto grado de subjetividad en lainterpretación de las imágenes, hay una falta de estandarización para laobstrucción radiológica20 y la significación clínica de hallazgos radiológi-cos anormales aún permanece confusa29.

No todos los pacientes con IEU ti OTUI precisan de un estudio vide-ourodinámico, hacen falta más investigaciones, para determinar lasmodalidades diagnósticas óptimas en el estudio de las disfunciones vesi-cales.

ECOURODINAMICA

Es una de las exploraciones que más potencial tiene dentro del campode la urodinámica y a partir de la cual se han desarrollado numerosasvías de investigación, gracias a que es una prueba no invasiva, económicay que no requiere una gran curva de aprendizaje. Tradicionalmente se hautilizado para medir el volumen residual posmiccional como una alterna-tiva a la medición por cateterismo, teniendo en cuenta su menor fiabili-dad. Recientemente se han desarrollado sistemas ecográficos portátiles

para medir el residuo y que constan de un transductor abdominal unidoa un dispositivo con una pantalla digital para visualización de imágenes yque dispone de un software que calcula automáticamente el volumen vesi-cal, pero lo s residuosmedidos fueron menores que lo s obtenidos porcate-terismo (un 60,6% de seguridad de detectar residuos menores de 50 ml ysólo un 27% de seguridad para volúmenes entre 50-150 ml)4.

Se suele considerar significativo un residuo posmiccional mayor de 50ml o mayor del 10-20% delvolumen miccional, pero no es una prueba muyfiable de OTUI, porque su ausencia no descarta la obstrucción y puede

estar hasta en un 50% de pacientes con síntomas urinarios pero sin0TU173.En la mujer se utilizado la ecografía transvaginal para estudiar la ines-

tabilidad vesical en un intento de reducir el número de cistomanometrías.Median el grosor de la pared vesical cuando estaba vacía (menos de 50 m í)en tres puntos diferentes y calculaban la media. Aquellas mujeres sinto-máticas, sin signos de OTUI, con un grosor mayor de Smm, tenían ines-tabilidad vesical con una sensibilidad del 8 4% y especificidad del 8 9% (care-cían de inestabilidad cuando presentaban un grosor menor de 3,5 mm)44.

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Se han realizado múltiples intentos para correlacionar los paráme-tros clínicos y ecográficos con la obstrucción infravesical, con el fin desustituir al test de P/F por ser una prueba invasiva. Entre los paráme-

tros prostáticos para predecir un posible OTUL, los mas significativosson el índice de la zona transicional (volumen ZT/volumen total) y elárea proporcional de un circulo teórico de la próstata (APCT). Se puedepredecir una OTUI, cuando el índice de la ZT es mayor de 0,4342 o elAPCT es mayor de ~ Kojima afirma que este último parámetro esmás determinante basándose en que el cambio más importante en eldesarrollo de la OTUI por la hiperpíasia benigna de próstata (HBP), esel cambio de forma, no de volumen. Entre los parámetros vesicalesinvestigados para valorar una OTUI, figuran el grosor de la pared vesi-cal (generalmente calculado como la media de tres mediciones diferen-

tes) proponiendo como sospecha de obstrucción, una hipertrofia mayorde 5 mm54, el problema está en que el grosor de la pared depende delvolumen vesical, por lo que este valor no es muy fiable, debería medirseen las diversas fases del llenado. Kojima y cols. proponen como pará-metro más especifico el peso vesical, calculado a base de medir el gro-sor de la pared y el volumen vesical46 (Figura 12). Estimaron comovalor de corte los 35 gr. por encima del cual, un 88% tenían OTUI, perola hipertrofia del detrusor también puede deberse a factores neurogé-nicos (hiperreflexia, acomodación disminuida, disinergia...) y a mesta-

DE =D L + O

VT =< 4 x D E3>1 3VP = VT — VIPVEA = VP x gravedad específica <1-O)

Figura 12. cálculo de peso vesical medianteecografia abdominal (P\JFAX C: grosor de lapared vesical, vi: volumen intravesical, Di: diámetro interno, DE: diámetro externo, ‘iT:

volumen vesical total, VP: volumen de la pared vesical0

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Novedades en el estudio urodinámico 225

bilidad vesical, siendo muy difícil distinguir la causa de la hipertrofiasólo con los ultrasonidos.

La vídeo cisto-uretrosonografia miccional fue desarrollada a princi-

pios de la década de los ochenta para el estudio del cuello vesical y ure-tra posterior24, evitando el riesgo de irradiación que existe con la fluo-roscopia. Ha demostrado ser una técnica con una alta sensibilidad yespecificidad en la evaluación de las disfunciones en el vaciado, visuali-zando la apertura secuencial del cuello, uretra prostática y esfínterestriado durante la fase miccional. También se pueden evaluar mediantecistomanometría combinada con EMG del esfínter, pero es más difícil derealizar y precisa de una habitación aislada eléctricamente, mientras quela ecografía puede realizarse en cualquier lugar. Las desventajas radicanen que la presencia de un transductor transrectal puede interferir en los

reflejos sacros de la micción, afectar psicológicamente al paciente y com-primir a la uretra83.Ozawa y cols. diseñaron un sistema de Doppler color transperineal

combinado con flujometría, para medir la velocidad del flujo en la uretraprostática, desarrollando un brazo robotizado que sostenía el transductorcontra el periné, basándose en que la orina, a pesar de no tener suficien-tes células, si tiene microburbujas de gas y micropartículas ecodensasque permiten una adecuada visualización y medición con Doppler. Eligie-ron la vía transperineal porque por vía abdominal no se visualiza bien lauretra prostática y por vía transrectal provoca durante la micción una

compresión directa sobre uretra prostática que es inevitabl&2. Calcularonel área funcional de corte de la uretra prostática (Qmax deflujometría/velocidad máxima de flujo con Doppler) y vieron que fue sig-nificativamente inferior en el grupo de pacientes obstruidos, así modera-das velocidades de flujo junto con Qmax elevado era sugerente de noOTUI, y elevadas velocidades con Qmax disminuidos indicaban OTUI.

Ha pesar de los muchos esfuerzos realizados, todavía está por desa-rrollar un método no invasivo que sea lo suficientemente sensible paraevaluar la contractilidad del detrusor y la resistencia al flujo de salida.

La ecografia se ha utilizado en el estudio de la IUE en la mujer, entodas sus vías de exploración (transvaginal, transreetal, perineal, abdo-minal e intraluminal). Por vía transrectal se puede visualizar el movI-miento del cuello vesical-uretra proximal durante el reposo y el Valsalva,tomando como referencia el pubis y un catéter de cistomanometría conun balón de 2 cm3, que nos ayuda a localizar el cuello. Al final de la cis-tomanometría se miden el eje uretral, ángulo vésico-uretral posterior,ángulo pubocervial y ángulo rotacional (Figura 13), en reposo y duranteel Valsalva registrándose simultáneamente la presión abdominal (Figu-

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Figura 13. Esquema de los diferentes ángulos medidos porecografía.A) Eje uretral,E) Angulo vésico-uretral posterionc) Angulo pubocervical;

D) Angulo rotacional.

ra 14). Se valora entonces en indice de movilidad [(valores en Valsalva -

valores en reposo) /Presión abdominal], que viene a indicar el número degrados que se modifica un ángulo por cada cm H20 que se incremente la

presión abdominal66. En teoría para la valoración conjunta y sincrónica de

la IUE mediante cistomanometría y ecografía, la mejor vía es la transrec-tal, ya que en caso de que se diera algún grado de modificación, la vaginaamortiguaría el efecto del trausducton

También se ha medido el volumen del esfínter uretral por ecografíatransrectal en aquellas mujeres con alteraciones en el EMG. Se observa-ban volúmenes de esfínter mayores (3,05 + 0,23 cm2) en las mujeres conla EMG alterada, comparado con sujetos normales (1,3 + 0,09 cm2)61.Queda por determinar la significancia clínica de estos hallazgos en lasmujeres con disfunción en el vaciado.

ELECTROMIOGRAFIA SINCRÓNICA

En un principio la EMG se introdujo como una parte del estudio uro-dinámico con el fin de estudiar la adecuada relajación del esfínter uretraldurante la micción, utilizando inicialmente electrodos de superficie. Encasi) de hallazgos patológicos, éstos se confirman mediante EMG selec-tiva del esfínter uretral con electrodos de aguja. El patrón de oro (Gold

6

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Novedades en el estudio urodinámico 227

Figura 14 . Ecourodinámica de la IUE. Medición de los diferentes ángulos con registro

simultáneo de la presión abdominal durante el Valsalva.

standard) en el diagnóstico de la disinergia detrusor-esfinteriana, es lacistomanometría asociada a EMG selectiva del esfínter.

Pero también se ha utilizado para estudiar patologías sin causa neu-rológica, como las disfunciones miccionales no neurogénicas (síndromede la micción no coordinada) que tienen una prevalencia del 12~25% 86 .Veerecken y cols. estudian la inestabilidad uretral mediante el registrosincrónico y simultáneo de la Pdet, y presión uretral con EMG selectivadel esfínter anal. Diagnosticaba la inestabilidad uretral cuando había des-

censos o incrementos claros de la presión uretral acompañados de reac-ciones análogas en la EMG (silencio o aumento de actividad). Afirmanque la micción no coordinada es un término inadecuado, porque sólo serefiere a la fase de vaciado, cuando de hecho, también existen alteracio-nes durante la fase de llenado, como la inestabilidad vesical y uretral. Enel estudio urodinámico no se suele registrar la presión uretral durante lafase de llenado, en mujeres la inestabilidad uretral causa urgencia senso-rial entre otros síntomas con una prevalencia del 6,4%, asociándose a ines-tabilidad vesical en el 42% de los casos86.

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228 Luis E. Pese! Folkers>na

El uso de métodos neurofisiológicos para el estudio del TUI estáincrementándose en los últimos años. Varios autores han centrado susinvestigaciones en la deficiencia funcional del suelo pélvico como unimportante

factorde

laJUE . La IUE

puededeberse a

dañoen

lainerva

-ción periférica del esfínter uretral, que se objetiva por un prolongadotiempo de latencia del nervio pudendo, también se demuestra con elregistro de un aumento de la densidad de las fibras en la musculaturaperineal, método indirecto que detecta lesión nerviosa por la reinerva-ción77 . Aanestad y cols. estudiaron la IUE analizando el patrón interfe-rencial y densidad de fibras de la musculatura perineal y esfinteriana.Por un lado asociaron al perfil de presión uretral una EMG selectiva delmúsculo puborectal y del esfínter anal y por otro combinaron la cisto-manometría con EMG del esfínter anal, obteniendo registros durante el

reposo, tos y máxima contracción voluntaria. En el grupo de pacientescon IUE observaron un incremento en la densidad de fibras en la mus-culatura perineal lo que indicaba una lesión nerviosa, en la EMG combi-nada con la cistomanometría se demostró una disminución en el númerode ondas/seg en el patrón interferencial que podría explicarse por unapérdida de unidades motoras o por una falta de activación central’.

ESTUDIOS URODIN MICOS AMBULATORIOS

Debido a que es un tema que se va a tratar con más profundidad enotro capitulo de este libro, sólo comentaremos algunos aspectos básicos.Es probablemente el método más fisiológico para estudiar el compor-

tamiento del TUI. La cistomanometría convencional no es fisiológica porvarios motivos: rangos de infusión no fisiológicos a un ritmo continuo,inadecuada temperatura del liquido infundido, corta duración de laprueba, grado de inmovilidad del paciente, exploración realizada en unambiente no familiar.)” ~ El estudio ambulatorio evita estos inconve-nientes, sin embargo requiere una labor mas intensa, un mayor consumo

de tiempo, siendo una modalidad menos económica que precisa de unpersonal especialmente formado y de la colaboración del paciente44.Les datos obtenidos con el estudio ambulatorio difieren en cierta

medida de los obtenidos con el estudio urodinámico normal, se obtienenrangos de acomodación más altos (mayores de 90 ml/cm E»), es massensible que la cistomanometría convencional en la detección de inestabi-lidad vesical (hasta en un 6 9% de mujeres asintomáticas), los volúmenesorinados son menores (263 ml versus 460 m í) y las presiones máximas deldetrusor durante la micción son mayores (9 9 cmE»versus 60 cm H

90).

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Novedades en e! estudio urodinámico 229

Las variaciones de la técnica según los diferentes equipos y la ausen-cia de una terminología especialmente adaptada para esta exploración eslo que hace necesario una estandarización de la técnica y de la termino-

logia porparte de la 1C 58 9 .

ESTUDIOS EN RESERVORIOS URINARIOS INTESTINALES

En 1993 la ICS estableció un comité para la estandarización de la ter-minología y valoración de las características funcionales de los reservo-nos intestinales, con el objeto de permitir informar de los resultados delos estudios de una forma uniforme y poder comparar los diferentesseries y técnicas quirúrgicas82. Esto se hace necesario desde que ya se

está observando la evolución a lo largo de varios años de neovejigas orto-tópicas de sustitución realizadas tanto en hombres como en mujeres acausa tumores vesicales infiltrantes. Debido a que el conocimiento actualsobre las características fisiológicas de dichos reservorios intestinales esbastante limitado, algunas de las definiciones terminológicas son necesa-riamente vagas e imprecisas.

La sensación es difícil de valorar ya que suele interpretarse el llenadocomo plenitud, pesadez, flatulencia, por lo que la evaluación de la capaci-dad resulta también dificultosa.

La clasificación de las disfunciones de los reservorios urinarios intes-

tinales tienen que ver sólo con la fase de almacenamiento, que puedenestar relacionados con la disfunción del propio reservorio o de la salida.La razón de utilizar un reservorio es mejorar o proveer la función dealmacenamiento de bajas presiones, buena capacidad, acomodación yproporcionar la continencia; la necesidad de evacuar el reservorio porcateterismo vesical intermitente, no se ve como un fracaso82.

En el momento actual no hay suficiente datos para definir una aco-modación normal, aumentada o disminuida. Por otro lado, lo s segmentosintestinales tienen su propia actividad peristáltica, la hiperactividad de un

reservorio se define como un grado de actividad que causa síntomas enel TUI y/o signos de deterioro del TUS, en ausencia de otras causascomo obstrucción ureteral y/o reflujo, pero tampoco se ha establecidoaún una definición exacta de la actividad normal o aumentada. El diag-nóstico de hiperactividad no debe ser realizado sin que haya transcurridoun intervalo razonable. Se considera que el reservorio alcanza su madu-rez llegando a su máxima capacidad, al año de evolución. La presencia decontracciones no inhibidas en reservorios que se han destubularizado yreconfigurado es de etiología desconocida21.

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25 0 Luis E. Pese! Fodeersrna

El escape de orina puede producirse por un aumento excesivo de lapresión del reservorio, hiperactividad, sobredistensión o incompetenciadel mecanismo de cierre. La incidencia de incontinencia nocturna en

pacientes con neovejigas ortotópicas es del 15-40%, 1-2 años después dela cirugía2í. Se cree que los factores que influyen en la incontinencia noc-turna de los reservorios son un volumen residual aumentado, un incre-mento en la frecuencia y amplitud de las contracciones no inhibidas y talvez los cultivos de orina positivos.

ESTUDIO DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR

En este campo de la urodinámica se esta produciendo un desarrollo

impresionante gracias a los nuevos avances tecnológicos (Doppler color,radioisótopos, catéteres angiovasculares especialmente adaptados...),pero cuyo análisis detallado escapa a las posibilidades de esta revísion.

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