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Hipertrofia amigdalina bilateral como primeramanifestación de linfoma de linfocitospequeños B con patrón interfolicular

Danny Soria-Céspedes,1Javier Baquera-Heredia,1Adolfo Pardo,2Carlos Ortiz-Hidalgo1,3

1Departamentode Patología.2Departamentode Cirugía3Departamentode Biología Celulary Tisular, UniversidadPanamericana, DistritoFederal, México

Autores 1 y 2, CentroMédico ABC (AmericanBritish Cowdray), DistritoFederal, México

Comunicación con:Carlos Ortiz-Hidalgo.Correo electrónico:cortiz@abchospital.com

REPORTES BREVES

Palabras clavelinfoma linfocítico

pequeñohipertrofianeoplasias tonsillaressíndromes de la apnea

del sueño

Key wordslymphoma, small

lymphocytichypertrophytonsillar neoplasmsleep apnea syndromes

RESUMENEl linfoma de linfocitos pequeños B afecta tejidoganglionar o extraganglionar de manera difusa, concentros de proliferación (pseudofolículos) que re-emplazan la arquitectura normal. Existen patronesde infiltración poco frecuentes, como el interfoli-cular que puede ser de difícil diagnóstico histoló-gico y probablemente corresponda a afecciónparcial o inicial de la enfermedad. Los linfomasamigdalinos por lo general se presentan como cre-cimiento unilateral o lesión fungante/ulcerada enlas amígdalas; la mayoría corresponde a linfomasdifusos de células grandes B, siendo los linfomasde bajo grado excepcionales. Se reseña el casode un paciente de 54 años de edad con linfoma delinfocitos pequeños B y patrón interfolicular queafectaba las amígdalas palatinas, manifestado clí-nicamente por crecimiento bilateral/simétrico de lasamígdalas y apnea del sueño.

SUMMARYB-cell small lymphocytic lymphoma typically involvesnodal or extranodal tissues as a diffuse proliferationwith proliferation centers (pseudofollicules) obliter-ating normal architecture. But there are unusualpatterns of involvement including interfollicular pat-tern that can be difficult to recognize histologicallyand probably represent partial or early involvementby neoplasm. Tonsillar lymphoma usually presentseither as a unilaterally enlarged palatine tonsil or asan ulcerative and fungating lesion over the tonsillararea. Most lymphomas that involve the tonsil arediffuse large B cell lymphomas and primary low-grade lymphomas are exceptional. We present aprimary B-cell small lymphocytic lymphoma affect-ing palatine tonsils with interfollicular pattern in a 54year-old man that clinically presented with symmet-ric / bilateral tonsillar enlargement and sleep apnea.

Introducción

El linfoma/leucemia de linfocitos pequeños es un lin-foma B (LLP-B) de bajo grado que característicamentees de curso indolente, con sobrevida aproximadamentede 10 años.1-3 Por lo general este tipo de linfoma sepresenta con linfadenopatía cervical en estadios avan-zados, siendo raro el diagnóstico temprano.2 El diag-nóstico de LLP-B se efectúa ante la presencia delinfocitos neoplásicos (en tejido ganglionar o extra-ganglionar), sin infiltración en sangre periférica omédula ósea. Los pacientes con infiltración de lamédula ósea corresponden a leucemia linfocítica cró-nica.1,3 La Organización Mundial de la Salud consi-dera ambas neoplasias como parte de un espectro dela misma enfermedad.1,3 De los procesos linfoproli-ferativos que afectan las amígdalas, el más frecuentees el linfoma difuso de células grandes B, siendo loslinfomas de bajo grado, entre ellos el linfoma de lin-

focitos pequeños, muy raros y pocas veces diagnosti-cados en estadios tempranos.4

Reseñamos la evolución de un adulto con hiper-trofia bilateral de amígdalas palatinas y apnea delsueño, en quien por el estudio histopatológico delas amígdalas palatinas se identificó infiltración delinfoma de linfocitos pequeños con inmunofenotipoB; la médula ósea resultó negativa. Comentamos laimportancia del examen patológico en el diagnósti-co temprano de las neoplasias linfoides en las amíg-dalas.

Caso clínico

Hombre de 54 años quien acudió a consulta por obs-trucción de vías respiratorias altas de un año de evo-lución, asociada a infecciones de vías respiratoriassuperiores de repetición y apnea del sueño. No pre-

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Linfoma de linfocitospequeños B

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expansión paracortical (interfolicular). La zonaparafolicular estaba infiltrada por linfocitos peque-ños, monótonos, con escaso citoplasma, núcleos re-dondos, cromatina condensada y algunos nucléolospequeños, alternando con escasas células grandes, conescaso citoplasma y nucléolo pequeño central (para-inmunoblastos), sin formación de centros de prolife-ración (figura 1). Por inmunohistoquímica, las célulasneoplásicas de la paracorteza expresaron CD20(DAKO 1:50), CD5 (Bio S.B. 1:30), CD23 (CellMarque 1:25), CD43 (DAKO 1:150) y fueron nega-tivas a CD10 (Bio S.B. 1:30), ciclina D1 (DAKO1:300), con un índice de proliferación medido conKi-67 (Cell Marque 1:25) de 20 % (figura 2). Con lascaracterísticas morfológicas e inmunofenotípicas, eldiagnóstico fue linfoma/leucemia de linfocitos peque-ños B con patrón de infiltración interfolicular en amíg-dalas palatinas. Se realizó posteriormente biopsia demédula ósea, la cual resultó negativa para infiltraciónneoplásica.

sentó adenomegalias, fiebre, diaforesis ni pérdida depeso. El paciente tenía antecedente de hipertensiónarterial sistémica de 30 años de evolución, bajo trata-miento. A la exploración naso y orofaringe se obser-vó hipertrofia bilateral y simétrica de las amígdalaspalatinas, sin adenomegalias sistémicas ni otras alte-raciones clínicas evidentes. Los estudios de laborato-rio se encontraron dentro de los parámetros normales.Se realizó amigdalectomía palatina bilateral sin com-plicaciones quirúrgicas ni posoperatorias.

Macroscópicamente ambas amígdalas palatinaspesaron en conjunto 16.7 g y en promedio cadauna midió 3 × 2.3 × 1.5 cm. La superficie externaera de aspecto edematoso, con hipertrofia de las crip-tas y hemorragia reciente. Al corte, la superficie erasólida, gris-rosada, blanda y ligeramente nodular(figura 1).

Histológicamente ambas amígdalas presentaronpreservación parcial de la arquitectura, con folículoslinfoides con centros germinales activos y acentuada

Figura 1. Amígdalas palatinas edematosas, derecha (A) e izquierda (B), con hipertrofia de las criptas yhemorragia reciente. C) Expansión parafolicular, con persistencia de un centro germinal (derecha) einfiltración del epitelio escamoso (arriba) (hematoxilina-eosina, 100x). D y E) Linfocitos neoplásicospequeños, monótonos, con escaso citoplasma, núcleos redondos, cromatina condensada y algunosnucléolos evidentes (hematoxilina-eosina, 1000x)

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Discusión

El LLP-B por lo general se manifiesta con linfadeno-patía cervical y en estadios avanzados, siendo pocofrecuente el diagnóstico temprano con afectación ex-clusiva amigdalina.1-3 Histológicamente (si afectaganglios linfático o sitios extraganglionares) el LLP-B se caracteriza por proliferación monótona de linfo-citos pequeños, redondos, con escasas células grandes(prolinfocitos y parainmunoblastos) que pueden for-mar agregados, llamados pseudofolículos o centrosde proliferación. Las células neoplásicas expresanCD20, CD19, CD5, CD23 y son negativas a CD10 yciclina D1.1,3 El patrón de infiltración más común esel difuso, sin embargo, puede haber infiltración inter-folicular, que se presenta en 8 a 17 % de los casos, yse ha postulado que corresponde a una etapa inicialde la enfermedad.3 Es importante conocer e identi-ficar este patrón de infiltración interfolicular por-que puede ser confundido histológicamente conproliferación benigna interfolicular (generalmentesecundaria a problemas virales), o con prolifera-ciones neoplásicas T.3-6

El paciente presentó afectación exclusiva deamígdalas con distribución interfolicular de lascélulas neoplásicas y la biopsia de médula ósea nomostró afección neoplásica leucémica. De acuer-do con Gupta y colaboradores, este patrón de afec-tación interfolicular del LLP-B posiblemente sedeba a que las células neoplásicas se originan delinfocitos B CD5/CD23 positivos recirculantes delcentro pregerminal, que se alojan en la zona delmanto y posteriormente crecen hacia la paracorteza,dejando los folículos linfoides libres.3 Otra hipóte-sis es que la proliferación es difusa y que los folículosson secundarios a la liberación de citocinas produ-cidas por las células neoplásicas, originando un pa-trón interfolicular.3

De los procesos linfoproliferativos que afectanlas amígdalas, el linfoma difuso de células grandes Bes el más frecuente (66.7 %). Los linfomas de bajogrado (linfoma de la zona marginal extraganglionar[0.3-6 %], linfoma de células del manto [3-4 %] ylinfoma folicular de bajo grado [6-9 %]) son raros ypocas veces diagnosticados en estadios tempranos.4El paciente descrito acudió a consulta por problemasde apnea del sueño e hipertrofia amigdalina bilateraly simétrica. Las causas de la apnea del sueño son di-versas en niños y adultos. En los niños, la causa máscomún es la hipertrofia amigdalina; en los adultos, lahipertrofia amigdalina es rara pero puede producirapnea del sueño.7 En un informe de Zonata y colabo-radores,7 solo 14.4 % de los pacientes adultos estu-diados con apnea del sueño presentó hipertrofia

amigdalina. El estudio de pacientes adultos con estesíndrome es complejo y multifactorial, y las causaspueden dividirse en centrales (lesiones del sistemanervioso) y obstructivas. Dentro de estas últimas de-ben considerarse las variaciones anatómicas de lasvías respiratorias superiores y alteraciones craneofa-ciales (estructura faríngea y huesos circundantes demenor tamaño en relación al promedio), así como pro-blemas de la musculatura/inervación faríngea (trau-ma, inflamación).8

Hay informes de apnea del sueño producida porenfermedad linfoproliferativa, la mayoría de las ve-ces originada en la faringe.9,10 Solo encontramos uncaso reseñado por Tsou y colaboradores de linfoma/leucemia linfocitico de células pequeñas B en un adul-to con hipertrofia bilateral de amígdalas y apnea delsueño.2 Sin embargo, a diferencia del caso aquí pre-sentado, aquel tuvo infiltración difusa amigdalina einfiltración neoplásica en la médula ósea. No encon-tramos en la literatura médica ningún caso de linfo-ma/leucemia de linfocitos pequeños B con patrón deinfiltración interfolicular con afectación exclusiva delas amígdalas palatinas y sin infiltración en la médulaósea al diagnóstico.

Figura 2. Inmunohistoquímica. Las células neoplásicas linfoidesparacorticales muestran positividad en la membrana a CD20 (A), CD5 (B),CD23 (C) y CD43 (D).

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Linfoma de linfocitospequeños B

en amígdala palatina

En resumen, llevamos a cabo el informe de unadulto que clínicamente presentó síndrome de apneadel sueño e hipertrofia amigdalina bilateral y simétri-ca causada por infiltración de linfoma/leucemia delinfocitos pequeños B, con patrón histológico inter-folicular, que corresponde a una etapa inicial de laenfermedad, el cual ilustra la importancia del estudiohistopatológico e inmunohistoquímico en las lesio-nes linfoproliferativas tempranas.

Referencias

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2. Tsou YA, Cheng YK, Lin CD, Chang WC, Tsai M.Small B cell lymphocytic lymphoma presenting asobstructive sleep apnea. World J Surg Oncol 2004;2(1):26-29.

3. Gupta D, Lim M, Medeiros J, Elenitoba-JohnsonK. Small lymphocytic lymphoma with perifollicular,marginal zone, or interfollicular distribution. ModPathol 2000;13(11):1161-1166.

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