TUMORS MALIGNES DE LA REGI MXILLOFACIAL

14-TUMORS MALIGNES DE LA REGI MXILLOFACIAL

Els tumors malignes de la regi mxillofacial es poden classificar en :

ITumors orals epitelials.

IITumors mesenquimtics de parts toves.

IIITumors odontgens.

IVTumors ossis.

I-TUMORS ORALS EPITELIALS:

1. Lesions precanceroses o premalignes de la mucosa bucal.

2. Carcinoma epidermoide.

3. Melanoma.

Dintre d'aquest apartat sha de considerar la importncia que tenen les lesions precanceroses de la mucosa bucal, ats que el millor tractament del cncer s la seva profilaxi i el seu diagnstic preco.

1- Lesions _precanceroses de la mucosa bucal

L'etiologia i els factors que poden contribuir a la formaci d'aquestes lesions sn d'una ndole molt variada i cal destacar les:

a - Inflamacions crniques per irritacions de dents trencades (que anirien erosionant la mucosa), prtesis mal ajustades,tabac, alcohol, sfilis , lesions post-irradiaci . Es produeixen lesions de tipus atrfic i queratoide.

b Queratosi, dintre d'aquestes, el captol que ms interessa s el de les disqueratosi.

Queratosi: queratinitzaci o transformaci crnia de les capes superficials de l'epiteli mucs.

Hiperqueratosi:Engruiximent anormal de l'estrat corni, pot ser orto o paraqueratosi

Paraqueratosi: Quan hi ha retenci dels nuclis o fragments nuclears de la zona afectada,en el procs de diferenciaci.

Acantosi: Hiperplsia de la capa de cl.lules espinoses.

Disqueratosi: Una queratinitzaci anormal de cl.lules individualitzades. Alhora, les disqueratosis presenten una forma benigna i una maligna.Aquesta ltima s quan dems presenta l'atpia cel.lular,atipia nuclear i mitosis anormals.(Engeneral, se sobreentn disqueratosi per disqueratosi maligna)

Displsia: Atpies de l'epiteli: o disqueratosi maligna.

Hi han dues varietats antomo-clniques de queratosi: la leucoplsia i el liquen pla bucal.

A) LEUCOPLSIA:

A.1.)Simple (amb hiperqueratosi -orto o para- i acantosi \o benigna) sense displsia i, per tant,no cancergena.

A.2.)Amb displsia epitelial o disqueratosi maligna::ser: maligna perqu hi ha atpia cel.lular, mitosis anormals,etc. s la leucoplsia prpiament dita i pot ser un carcinoma infiltrant, in situ o intraepitelial.

Localitzaci de la leucoplsia: llavi, galtes, comissures, llengua, paladar i sl de la boca.

B) LIQUEN PLA BUCAL:

Hiperqueratosi amb paraqueratosi i imfiltrat limfocitari. s detiologia desconeguda.

Aspecte macroscpic de presentaci:

reticular

queratsic

erosiu

La leucoplsia vol dir nicament"lesi blanca" i,en aquest tema ,la considerarem com a una disqueratosi precancergena. En canvi, el liquen pla s una lesi que es caracteritza per una anatomia patolgica especfica de hiperqueratosi amb paraqueratosi amb infiltrat inflamatori dens amb limfcits i macrfegs.

La leucoplsia per diferenciar-la del liquen pla haurem de recrrer a la bipsia. Si aquesta ens informa d'una disqueratosi amb imfiltrat limfocitari obtindrem el diagnstic de liquenPer ltim, destacar que dintre de les leucoplsies tamb s'inclou una entitat denominada eritroplsia. d'aspecte vermells considerada com a un pas ms cap el cncer de mucosa oral. Hi ha displsia epitelial i papil.les de teixit comjuntiu ambcapil.lars infartats.

El tractament de les leucoplsies ser lexcisi quirrgica.

En la leucoplsia del llavi el seu tractament ser quirrgic i consistir en la realitzaci d'una "vermellectomia" o extirpaci de tota la mucosa del vermell i desplaament de la mucosa de la part interna del llavi cap endavant.(lip-shave).

2- Carcinoma epidermoide

Es considera que el carcinoma epidermoide de la cavitat oral representa el 5% de tots els tumors malignes de l'organisme, i el 90% dels tumors malignes orals. Presenta una morbi-mortalitat elevada, ja que 1 de cada 3 persones mor durant els 5 anys segents al diagnstic.

Com factors de risc i etiopatognics, es consideren:

- alcohol

- tabac

- traumatismes orals crnics.

- radiacions actniques.(llavi).

La lesi inicial normalment s una petita lcera, innocent, superficial, molt variable, leucoplsia amb disqueratosi, pseudoaftes, etc; a les qu aparentment no se'ls dna importncia.Cal recordar, per, que tota petita lesi inicial que no curi espontniament en 10 o 15 dies, suprimint la causa irritativa, cal biopsiar-la.

Hem de tenir en compte de no donar cap tractament abans de la bipsia, ja que molts dels lquids de glopejos contenen alcohol, un factor irritatiu que cal suprimir.

La bipsia ens indicar si s una leucoplsia, un pmfig, un carcinoma (si ha travessat o no la membrana basal) o tamb ens descartar que no sigui res.

Simptomatologia:

- dolor

- creixement rpid (a vegades sn petites lesions que semblen adormides i que un dia comencen a crixer rpidament).

- induraci

- petites hemorrgies

Aspecte morfolgic:

- exoftic o vegetant

- ulcerat

- verrucs. s un tipus antomopatolgic de carcinoma de baix grau de malignitat, per recidivant, tamb sanomena papillomatosi oral florida.

Localitzaci:

- llavis

- llengua (ms freqent)

- sl de boca

- geniva i solc alveolar

- galta

- paladar dur i tou

- si maxil.lar:

s important tenir-ho en compte perqu en els seus inicis dna una simptomatologia gaireb indiferenciable de la sinusitis, ja que cursar amb hipsnia, dificultat respiratria,smptomes oculars (els ms importants ats que indiquen que ha arribat al sl de l'rbita), smptonies neurolgics i dentals. Moltes vegades, el smptoma debutant (malgrat que ser un smptoma que denotar un procs avanat) s que a la persona se li afluixen les dents, com si tingus una paradentsi. Tamb pot ulcerar el paladar.

- trgon retromolar

- amgdala i pilars del vel del paladar

No tots els carcinomes tenen la mateixa malignitat, el de llavi s el ms benigne de tots. Tanmateix, els de la llengua,el del sl de boca, geniva i solc alveolar sn els que metastatitzen mes precoment als ganglis regionals.

Tots els carcinomes d'aquesta zona tenen una gran malignitat local i metastatitzen a distncia molt rarament per, si que ho fan en els ganglis limftics del primer estadi, s a dir, en elscervicals i billateralment.

Grau de diferenciaci histolgica (classificaci de Broders,1927 )

I:Del 0 al 25% de cl.lules indiferenciades

II: Del 25 al 50% de cl.lules indiferenciades

III: Del 50 al 75% de cl.lules indiferenciades

IV: Del 75 ai 100% de cl.lules indiferenciades

Es tindr en compte que a ms proporci de cl.lules indiferenciades que apareguin, ms malignitat. Aix influeix en el pronstic i en les metstasis. i tamb per fer els protocols de tractament, malgrat que no s una cosa exacta al 100% ja que hiha casos en els quals veiem ms mortalitat d'un grau III que d'ungrau IV, encara que el normal s que el IV tingui un grau ms alt de mortalitat que el III.

Pronstic i classificaci tumoral del sistema TNM (1988. Uni Internacional contra el Cncer)

En el pronstic influeixen:

La localitzaci i el tamany.

El grau de diferenciaci histolgica de les cl.lules tumorals, la qual cosa indica la seva malignitat.

Les metstasis ganglionars regionals existents (sn bilaterals en el cncer de terra de boca i altres localtzacions daquesta regi).

Revisi de 1988 AJ C:

T1 2 cm i 4 cm.

T4 massiu (envaeix estructures adjacents ).

N0 no ganglis palpables.

NI un sol gangli ipsilateral menor o igual a 3 cm.

N2 N2a 1 gangli ipsilateral de ms de 3 cm i 6 cm.

M0: no metstasi a distncia perceptible.

M1: evidncia clnica i radiogrfica de metstasi a distncia, que no siguin les adenopaties cervicals.

Estadis

I T1 N0 Mo

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1-2-3 N1 M0

IV T4 N0-1 M0

TX N2-3 M0

TX NX M1

TX =Qualsevol T

NX =Qualsevol N

Tractament del carcinoma epidermoide

El tractament dependr dels estadis i dels protocols, per es basar encirurgia, radioterpia i quimioterpia.

Antigament, el cncer era tractat de manera diferent en funci del centre. Sortosament, aix ja no s aix i el tractament actual del cncer epidermoide s combinat.de cirurgia, radioterpia i quimioterpia amb uns protocols establerts. Normalment se segueix la pauta segent:

1) Bipsia preoperatria i estadiatge per enfocar el tractament.

2) Excisi quirrgica de la lesi, buidatge ganglionar cervical, cirurgia reconstructiva, i radioterpia postoperatria.

3) Quan la lesi s ms avanada es du a terme un tractament de quimioterpia (Cisplat, 5-fluorouracil, Metotrexat ), i radioterpia conjuntes, i posteriorment cirurgia de rescat.

4) Quan es presenten recidives o en un estadi IV molt extens, aleshores nicament s'ha de buscar una bona qualitat devida mitjanant la quimio-radioterpia pal.liativa.

Les metstasis sn per:

. via limftica:

- adenopaties regionals cervicals.

- bilaterals gaireb sempre.

- sn limftics creuats i van a parar a cadenes ganglionars cervicals.

via hematgena

- pulm, fetge, cervell, columna vertebral,

Aquesta via, ms rara, s tardana o b, el que passa s que la simptomatologia s ms tardana.

recidiva local:

La ms important. Es ms freqent la recidiva local que la metstasi limftica o hematgena

.Un altre concepte a tenir en compte del cncer epidermoide s la seva multicentricitat del 10%, s a dir, ms que no pas una recidiva, el que es produeix s l'aparici d'un altre carcinoma primari en un lloc diferent de la mucosa de la zona.

Actualment, s'estan estudiant els marcadors tumorals per encara sn inespecfics i sense utilitat teraputica. Ser a travs dels marcadors tumorals i el tractament mdic dels oncogens com s'haur de tractar el cncer en el futur.

3- Melanoma

Representa el 2% dels tumors malignes de l'organisme i pot aparixer en qualsevol superfcie epidrmica. Tamb representa el 29% de tumors de cap i coll.

El melanoma primitiu de la mucosa oral s rar i de pronstic desfavorable (tot pronstic de melanoma s dolent per, si s de mucosa oral, encara s pitjor).

El tractament consisteix principalment en la cirurgia, i es far radioterpia de les cadenes cervicals, aix com d'entre 7 a 9cicles de quimioterpia ( tamb es pot fer cirurgia de les cadenes ganglionars).

II- TUMORS MESENQUIMTICS DE PARTS TOVES:

Fibrosarcoma, liposarcoma, miosarcoma, angiosarcoma.

III- TUMORS ODONTGENS:

a) Epitelials: Ameloblastoma (malignitat local i tractament dexcisi radical).

b) Mesodrmics: Mixoma o Mixo-fibroma odontgen. Gran.agressivitat, com en el sarcoma. Solen recidivar.

IV- TUMORS OSSIS:

a) Tumor verdader de cl.lules gegants.

b) Sarcoma osteognic.

c) Sarcoma d'Ewing.

d) Limfomes (ossos de la cara i adenopaties cervicals)

- Limfoma hodgkini.( ganglis cervicals)

- Limfoma no hodgkini .

- Limfoma de Burkitt,de localizaci maxillar.

e) Mieloma o plasmocitoma,amb imatge de Rx ssia lacunar mltiple en el crani.

f) Tumors metastsics.(mama,rony,melanoma).