Evaluación de Riesgos y Seguridad del Paciente

MESA REDONDAMESA REDONDA

TraslaciónTraslación de la Información Generada por un Sistema de Notificación Voluntaria de Errores de Medicación a la Políticaa la Política de Utilización de Medicamentos

Vicente Faus FelipeDirector de Área de Farmcia y NutriciónAgencia Sanitaria Costa del SolAgencia Sanitaria Costa del Sol

GuiónGuión

•Introducción

•Barreras para una comunicación efectiva en los centros

•Bases de un Sistema de Comunicación de Errores de Medicación

•Principio del Sistema de Comunicación de Errores de MedicaciónPrincipio del Sistema de Comunicación de Errores de Medicación

•Caracterísiticas del feed-back del SCEM

Objetivo:j

Seguridad del paciente

Muchas alternativas, muchos caminos, un objetivoj

Comunicación anónima de errores de medicación

Prospectivo: AMFERetrospectivo: ACR Prospectivo: AMFERetrospectivo: ACR

Barreras para una comunicación efectiva en los centrosBarreras para una comunicación efectiva en los centros

Cultura de culpa: “sharp end” vs “blunt end”

Falta de liderazgo:Farmacéutico es el profesional más idóneo pero...Precisa del apoyo y compromiso de la dirección y resto de líderes de las unidades clínicas.A i l l d l d b blA nivel governamental y departamental debe establecerse la seguridad como una prioridad.

F lt d t ió l l l i ióFalta de protección legal a la comunicación:Presente en otros países, no es la norma sino la excepción

Paradoja del Benchmark:Paradoja del Benchmark: Más errores no significan peor calidad sino mejor (y viceversa)...de momento.

U, D. Medication Error Reporting Systems: Problems and Solutions. New Medicine, 2001, 1, 61-65

Barreras para una comunicación efectiva en los centrosBarreras para una comunicación efectiva en los centros

Miedo a la culpa:

Falta de tiempo:Presión asistencial

Percepción de inutilidad del sistema:“N i d ” ”T d l d b ”“No sirve para nada”...”Todo el mundo sabe que pasa”

Clara definición sobre qué es un incidente a informar: N h j d l iNo es una hoja de reclamacionesNo llega al comité de empresa...El informador debe conocer el procedimiento y su baseEl informador debe conocer el procedimiento y su base.

Leape, L. L. Reporting of adverse events. N Engl J Med, 2002, 347, 1633-1638

Barreras para una comunicación efectiva en los centrosBarreras para una comunicación efectiva en los centros

Aspectos éticos: Falta de trasparenciaMerma en el derecho de justicia al paciente

Obligación moral de informar al paciente/familiar del error

Benn, J et al. Feedback from incident reporting: information and action to improve patient safety. Qual Saf Health Care, 2009, 18, 11-21

Sorry works!Sorry works! “We beleive in building strong relationships with Sorry works!Sorry works! We beleive in building strong relationships with patients and families pre-adverse event using Five-Star Customer Service, and saving those relationships post-adverse event with disclos e and apolog ”

www.sorryworks.netwww.sorryworks.netdisclosure and apology”

Barreras para una comunicación efectiva en los centrosBarreras para una comunicación efectiva en los centros

Aspectos humanos: vergüenza

“Elephant in the room”.

Ceguera por vergüenza.

E f fEs una fuerza muy fuerte que se enfrenta a la mejora de la calidad, mayor en servicios/personas “i t t ”“importantes”

Davidoff, F. Shame: the elephant in the room. Qual Saf Health Care, 2002, 11, 2-3

Bases de un Sistema de Comunicación de Errores de MedicaciónBases de un Sistema de Comunicación de Errores de Medicación

1.- Voluntario2.- Debe invitar a la participación (de todo el personal e incluso pacientes)2. Debe invitar a la participación (de todo el personal e incluso pacientes)3.- Debe posibilitar el anonimato4.- Aunque no sea anónimo debe ser confidencial5.- Debe definir claramente una linea no punitiva6.-Debe promover la comunicación de errores reales y potenciales, así como de los daños sufridos por los pacientesde los daños sufridos por los pacientes.7.- Debe permitir feed-back del análisis de los errores periódico

Bases de un Sistema de Comunicación de Errores de MedicaciónBases de un Sistema de Comunicación de Errores de Medicación

Uso: Fácil de utilizarDisponiblidad: formato electrónico y en papelClasificación:

Taxonomía estandarizadaTaxonomía estandarizada

“Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000". Otero MJ et al. Farm Hosp 2008; 32: 38-52

Contemplar la gravedad del resultado en el pacienteContemplar la gravedad del resultado en el pacienteExplotación: Debe permitir la selección y acceso fácil a los datos agregadosDiseño: Debe estar enfocada al análisis de Causa-Raíz.

www.ismp-espana.org

Principio del Sistema de Comunicación de Errores de MedicaciónPrincipio del Sistema de Comunicación de Errores de Medicación

La investigación a nivel local de incidentes y el análisis de datos agregados pueden generar información sobre debilidades de sistemas de trabajo y procesos

Battles JB et al. The attributes of medical eventreporting systems: experience with a prototype medical event-reporting system for transfusion medicine. Arch Pathol Lab Med 1998;122:231–8.

Principio del Sistema de Comunicación de Errores de MedicaciónPrincipio del Sistema de Comunicación de Errores de Medicación

La comunicación de errores no es un objetivo en sí misma sino lo queLa comunicación de errores no es un objetivo en sí misma sino lo que hacemos con ellos, la repercusión de su análisis en los procesos del centro

El feed-back no es la información sobre tasas de errorescomunicados, ni un cuadro de mando sobre registro por plantas

El análisis correcto de los errores tiene dos dimensiones:

a) Información a los profesionales de lo que está ocurriendo alerta

b) Acciones tomadas para evitar su repetición tilid d utilidad

Principio del Sistema de Comunicación de Errores de MedicaciónPrincipio del Sistema de Comunicación de Errores de Medicación

Análisis de artículos publicacados sobre sistemas de comunicación de errores de medicación

2500 2 134

2000

2.134

1000

1500 1%1%

500 29

0Artículos Registro EM Artículos sobre MEDIDAS

Battles JB et al. The attributes of medical eventreporting systems: experience with a prototype medical event-reporting system for transfusion medicine. Arch Pathol Lab Med 1998;122:231–8.

Principio del Sistema de Comunicación de Errores de MedicaciónPrincipio del Sistema de Comunicación de Errores de Medicación

–Es verdad –dijo el principito–. ¿Y qué haces tú con las estrellas?q

–Las administro. Las cuento y las recuento –dijo el hombre de

i E difí il Pnegocios–. Es difícil. ¡Pero soy un hombre serio!

El Principito. Antoine de Saint-Exupéry

Caracterísiticas del feedCaracterísiticas del feed--back del SCEMback del SCEM

Algunas consideraciones previas:

Confidencialidad vs Anonimato: Importante filtrar previamente los registros para asegurar confidencialidad.

Ej: Neonatos, Oncológicos

Aprovechar los near miss:Aprovechar los near-miss:

Tienen igual validez para ver fallos en el sistema.No tienen problema legal ni tabú para su comunicaciónNo tienen problema legal, ni tabú para su comunicación.Tienen menos “sesgo retrospectivo”.Ocurren 300-400 veces más que los errores,

Kaplan, H. & Barach, P. Incident reporting: science or protoscience? Ten years later. Qual Saf Health Care, 2002, 11, 144-145

Benn, J et al. Feedback from incident reporting: information and action to improve patient safety. Qual Saf Health Care, 2009, 18, 11-21

El feedEl feed--back del SCEM en el Hospial Costa del Solback del SCEM en el Hospial Costa del Sol

P ió d l d t

¿Por dónde empezar?:

Preparación de los datos

Importante filtrar previamente los registros para eliminar lo que no son errores (peticiones de personal q ejas de trato etc)errores (peticiones de personal, quejas de trato, etc)

Clasificar los registros por grupos relacionados.

Medicación de riesgo (ACO, insulinas, MTX...)AlergiasProblemas de dosificaciónProblemas de dosificaciónConciliación de la medicación (interna/externa)Vías de administración erróneasCitostáticosCitostáticosOtrosNo evaluablesPreparaciónpIdentificación del paciente...

Benn, J et al. Feedback from incident reporting: information and action to improve patient safety. Qual Saf Health Care, 2009, 18, 11-21

El feedEl feed--back del SCEM en el Hospial Costa del Solback del SCEM en el Hospial Costa del Sol

Análisis de los datos

•Comisión de Farmacia y Terapéutica•Comisión de Farmacia y Terapéutica•Comisión de Seguridad•Comisión de Calidad

Se entrega un documento con los errores agrupados y descritos, clasificados en función de su relación

En una posterior reunión se debaten propuestas

Se redacta informe definitivo, que se muestra en la intranet y se envía a , q yla lista de correo de directivos y responsables de las unidades

Caracterísiticas del feedCaracterísiticas del feed--back del SCEMback del SCEM

Controversias sobre evidencia de la utilidad de las medidas

Existe poca información y de mala calidad sobre medidasExiste poca información y de mala calidad sobre medidasEs cuestionable su aplicabilidad y validez externa.Shojania, K. G et al. Safe but sound: patient safety meets evidence-based medicine. JAMA; 2002, 288, 508-513

No es necesario demostrar que hacer buena letra evita errores de medicaciónmedicación.Leape, L. L et al. What practices will most improve safety? Evidence-based medicine meets patient safety. JAMA; 2002, 288, 501-507

La investigación “cualitativa” es válida en estos aspectos frente a la “cuantitativa”, a menor coste. Ej: la pulsoximetría en la monitorización del paciente no tiene evidencia

Kaplan, H. & Barach, P. Incident reporting: science or protoscience? Ten years later. Qual Saf Health Care, 2002, 11, 144-145

j p pde utlidad

Caracterísiticas del feedCaracterísiticas del feed--back del SCEMback del SCEM

El análisis debe incluir otras fuentesCMBD

I803 Phlebitis and thrombophlebitis of lower extremities unspecifiedI739 Peripheral vascular disease unspecifiedI10X E ti l ( i ) h t iI10X Essential (primary) hypertensionT814 Infection following a procedure not classified elsewhereB956 Staph aureus as cause of disclassified to other chaptersB956 Staph aureus as cause of disclassified to other chaptersN390 Urinarytract infection site not specifiedL592 Bypass of femoral artery by anastomosis of femoral artery to popliteal artery using prosthesis

ReclamacionesSolicitudes judicialesSolicitudes judicialesAuditorías de procesos

Hogan, H et al What can we learn about patient safety from information sources within an acute hospital: a step on the ladderof integrated risk management?. Qual Saf Health Care; 2008, 17, 209-215

Gracias

vfaus@hcs.es@