Lunes 22 de Junio 2009

Lunes 22 de Junio 2009 ANESTSICOS G 3ENERALES (1 Parte) Prof. Dr. ZacarasLos anestsicos generales son frmacos que producen prdida de conciencia, sensibilidad, actividad refleja y motora. Para la realizacin de una anestesia general lo que se persigue es la prdida de la sensibilidad, tiene que calmar el dolor, a ms de eso tiene que haber prdida de la conciencia y lo ms importante de todo es mantener una buena estabilidad del sistema neurovegetativo. Tenemos que tratar de lograr una anestesia general en la cual haya estabilidad del aparato respiratorio y cardiovascular.La anestesia general en s consiste en la utilizacin de un cctel de frmacos que nos permita calmar el dolor, dar inmovilidad, prdida de la conciencia, una buena relajacin muscular y de esta forma mantener una buena estabilidad neurovegetativa para no tener complicaciones durante una intervencin quirrgica.

(Diap 4 Neurotransmisores en el SNC) Esto es lo que ocurre con la anestesia general partiendo de la base que existen neurotransmisores responsables de la produccin de la anestesia. Por ejemplo, en el transmisor GABA, que es siempre un neurotransmisor depresor, inhibidor, tenemos los subtipos de receptores A y B, de tal forma, que el mecanismo de accin se refiere exclusivamente a receptores inicos como por ejemplo: inhibicin de los canales de Cl, Ca y K. Tambin estn los transmisores Glu-Asp que son excitadores, en este tipo de transmisores tenemos subtipos de receptores Ka, NMDA, AMPA que tambin actan sobre canales inicos de Na, K y Ca. Uds. ya conocen que el otro neurotransmisor es la Acetilcolina, que acta sobre receptores muscarnicos y nicotnicos. De tal forma, que a nivel del SNC tambin actan sobrecanales inicos de Na, K y Ca. De esa forma uno puede lograr realizar las acciones farmacolgicas que impidan la neurotransmisin y as obtenerse la anestesia general. Recordar tambin que existe otros tipos de neurotransmisores del SNC: Dopamina, Noradrenalina, Serotonina, Vasopresina, Oxitocina (receptores H1 sobre todo), Taquicininas, Histamina, CCK, NPY, Pptidos, Neurotensinas, Purinas, Somatostatina. De esta forma, permiten mantener el equilibrio en la neurotransmisin interneuronal.

(Diap 5: Anestesia general: mecanismo de accin) Por lo tanto, la anestesia general ocurre por una perturbacin o interrupcin de la neurotransmisin sinptica. As se consigue que el paciente pase de la vigilia al sueo con prdida de la conciencia.

Aquellos que actan sobre canales de Cl y que estimulan receptores GABA deprimindolos son por ejemplo: propofol, alfaxalona, alcohol, halotano, enflurano, isoflurano. Aquellos frmacos que actan sobre canales de Ca y que se une a receptores de Glu-NMDA es por ejemplo: la ketamina, que da una anestesia disociativa.Y el que se une a canales de Na, fundamentalmente a receptores colinrgicos nicotnicos son por ejemplo: isoflurano, enflurano. Son teres fluorados, a ms de existir otros teres fluorados que se usan mucho en anestesia general. Por lo tanto, en la anestesia general hay una potenciacin de neurotransmisores inhibitorios, como son los GABA. stos son lquidos voltiles. O bien, hay una inhibicin de la neurotransmisin excitatoria, como por ejemplo con la ketamina. Al inhibir la estimulacin del receptor permiten la interrupcin de la neurotransmisin.

(Diap 8 Anestesia general: fases) Para comprender bien la anestesia general, uno tiene que recurrir al ter, que hoy en da ya no se usa, pero que anteriormente se usaba en forma de goteo, que nos permita ver que la anestesia general va pasando por diferentes periodos o Fases: Fase I: AnalgesiaFase II: Excitacin o delirio

Fase III: Anestesia quirrgica

Fase IV: Parlisis bulbar

Para poder mirar esos 4 periodos, la anestesia tiene que ser con el ter. Hoy en da utilizando los lquidos voltiles o gases anestsicos o anestesia general intravenosa no nos permiten ver esos distintos periodos. De tal forma, que para lograrlo hay que hacer en forma lenta.

Fase I: Analgesia

Comienza con la primera inhalacin y termina cuando el paciente pierde la conciencia. En ese caso, la prdida de la conciencia hace que aparezcan en ese momento signos y sntomas. Por ejemplo, el paciente tiene temor, est angustiado, puede o no presentar alteraciones de la frecuencia cardaca, en la PA. En este periodo se realizan intervenciones quirrgicas que solamente requieren analgesia. El paciente est CONCIENTE. Fase II: Excitacin o delirio

El paciente muestra movimientos de los msculos de los miembros, y de los ojos. Comienza con la prdida de la conciencia y termina cuando la respiracin se vuelve regular. En este periodo NO se realiza ninguna intervencin quirrgica. Como el paciente ya est inconciente solamente aparecen signos. Puede haber leve aumento de la PA, taquicardia, en el EEG ya muestra sincronizacin del SNC y disminucin del voltaje. Los globos oculares mviles y todos los reflejos estn presentes. Fase III: Anestesia quirrgica.

Comienza cuando la respiracin se vuelve regular y termina con la parlisis bulbar, es decir, parlisis diafragmtica. Generalmente este periodo se divide en 4 planos.

Primer Plano: Va desde que la respiracin se vuelve regular hasta que los globos oculares permanecen fijos. Permite realizar intervenciones quirrgicas, sobre todo del tipo de neurocirugas, ya que todos los reflejos estn presentes y los globos oculares son mviles todava. La PA y la FC se estabilizan, el EEG muestra sincronizacin, y por lo general existe Miosis. La relajacin muscular es muy pobre.

Segundo Plano: Comienza cuando los globos oculares estn fijos y termina con la parlisis de los intercostales superiores. Se profundizan los signos, desaparecen la mayora de los reflejos y solamente persisten los reflejos peritoneal y corneano. Los dems desaparecen. La PA tiende a disminuir, se acelera el corazn, hay un poquito ms de relajacin muscular. Los globos oculares estn fijos. Tercer Plano: Comienza con la parlisis de los intercostales superiores y termina con la parlisis de los intercostales inferiores. Empieza a aparecer midriasis, taquicardia, desciende la PA, hay buena relajacin muscular, desaparecen los reflejos palpebral y corneal. Existe una buena analgesia que permite realizar cualquier intervencin quirrgica, incluyendo la apertura y cierre de trax o de abdomen.

Cuarto Plano: Ya es una anestesia muy profunda. El paciente muestra taquicardia, notoria disminucin de la PA, los reflejos totalmente abolidos, gran relajacin muscular y la respiracin est totalmente deprimida. Requiere asistencia mdica para poder ventilarle al paciente. En este plano ya no se realiza ningn tipo de intervencin quirrgica, teniendo en cuenta que hay una gran depresin neurovegetativa.

Fase IV: Parlisis bulbar

Comienza con la parlisis bulbar y termina con el paro cardiaco. Hay parlisis del centro respiratorio, el pulso es filiforme, casi imperceptible. Hay mucha taquicardia, midriasis extrema y ningn reflejo presente. Si el paciente no es asistido en la parte respiratoria y con hipertensores va al paro cardiaco. Termina entonces con la muerte del paciente. En este periodo no se tiene que realizar ninguna intervencin quirrgica, teniendo en cuenta que la anestesia es muy profunda y ya muy difcil de recuperarle al paciente. La mayora de los anestsicos generales no siguen el patrn de las fases y aunque algunos omiten las fases de induccin (Fases I y II). Por ejemplo, al hacer la anestesia intravenosa o con los ms modernos inhalatorios uno obvia las fases de induccin y rpidamente se llega a la fase o periodo III. Todos llegan a producir depresin generalizada hasta la parlisis bulbar a dosis elevadas. Excepto el xido nitroso, que es un gas anestsico inorgnico y que solamente permite llegar al Periodo o Fase I. Difcilmente se pierde la conciencia. A cada periodo de la anestesia general se le atribuye un 25% de potencia, la mayora de los anestsicos generales tiene una potencia del 100%, excepto el xido nitroso.

Los signos de las fases anestsicas tenan para el anestesista el enorme valor de indicarle el grado de depresin o deterioro del SNC. Los frmacos complementarios (relajantes musculares, anticolinrgicos, etc.) restan toda utilidad a los signos clsicos.

Cmo hoy en da el anestesilogo sabe si la anestesia es profunda o no? Primero, con el reflejo corneano. Se le toca la crnea y tiene que cerrarse el prpado. Segundo, por el lagrimeo. Tercero, por la movilidad del paciente. Si el paciente tiene movilidad, midriasis, taquicardia o hipertensin quiere decir que no est bien dormido y hay que profundizar la anestesia general aumentando la dosis. Entonces, indican anestesia superficial: reflejo palpebral positivo y lagrimeo, ( resistencia bronquial a la insuflacin (tipo trax leoso), apnea o movimientos despus de estmulos quirrgicos.

(Diap 10: Anestsicos generales: Clasificacin) La anestesia general se divide segn la va de administracin.

Anestsicos IntravenososBarbitricos: tiopental, metohexital, tiamilal.Opiodes: morfina, meperidina, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil.Benzodiazepinas: diazepam, lorazepam, midazolam.Otros: etomidato, ketamina, propofol.Anestsicos InhalatoriosGases: xido nitroso (inorgnico) y ciclopropano (orgnico).Lquidos voltiles: Pueden ser teres simples, teres fluorados o bien hidrocarburos halogenados. Ej.: halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano.

En desuso: ter, cloroformo y metoxiflurano.Vamos a empezar con Anestsicos Intravenosos. Tiene sus ventajas: el periodo de las fases de induccin es rpida. Se pasa del periodo I al II y se llega ya al periodo de anestesia quirrgica. Esto ocurre de acuerdo al tipo de droga en forma muy rpida.Los Barbitricos: como el tiopental sdico (cuyo nombre comercial en nuestro pas es Trapanal), el metohexital y el tiamilal.

Del grupo de Opio y derivados: morfina, meperidina, fentanil (el ms utilizado), sufentanil, alfentanil, remifentanil. Son hipnoanalgsicos de gran aplicacin en anestesia general.

Las Benzodiazepinas, que tienen gran utilizacin el diazepam, lorazepam, midazolam. Son ansiolticos, miorrelajantes, sedantes, anticonvulsivantes e hipnticos. Al ser utilizados en forma intravenosa permiten mantener la anestesia general y as lograr relajacin.

Y ya vimos otros que son tambin hipnticos y que producen una depresin rpida del SNC. La ketamina, que produce anestesia disociativa. El propofol (cuyo nombre comercial es Depribn) es un lquido lechoso.

(Diap 12: Anestsicos intravenosos) Ahora vamos a ver lo que ocurre en el SNC, en la zona cortical y subcortical, las respuestas vegetativas que tenemos y la relacin en cuanto a la relajacin o su accin sobre la placa neuromuscular.

Haciendo un anlisis de qu es lo que ocurre a nivel de las funciones corticales del SNC. El primer grupo deprime la frecuencia y la amplitud o voltaje del EEG. Si tenemos una crisis por ejemplo epilptica o una descarga, una disrritmia en el SNC tambin la deprime, y eso hace que sean anticonvulsivantes. Anulan la conciencia, el paciente queda inconciente, y el recuerdo: se produce una amnesia antergrada. Desde el momento que duerme el paciente hasta que se despierta pierde la nocin del tiempo y todo el recuerdo que podra ocurrir durante todo ese tiempo en que estuvo anestesiado. En relacin al segundo grupo, la frecuencia media en el EEG tambin est deteriorada. La amplitud, al contrario, puede exagerarse. En los cuadros de descargas disrrtmicas o focos ectpicos cerebrar puede llegar a producir una convulsin, puede llegar a estimularse la corteza cerebral. Como son hipnoanalgsicos, deprimen la conciencia. En relacin al recuerdo, prcticamente no vara. No producen una amnesia antergrada.

El tercer grupo, tanto la frecuencia como amplitud del EEG son muy variables. Recuerden siempre que la droga de eleccin como anticonvulsivante son las benzodiazepinas, cualquiera sea la duracin de accin, siempre tiene un gran efecto positivo en las convulsiones. En relacin a la conciencia, puede quedar sin efecto. A veces, y en la mayora de los casos, no se pierde la conciencia, sino que se produce sueo, es decir, hipnosis. El recuerdo, por lo general, producen amnesia antergrada. El cuarto grupo, la ketamina da una anestesia disociativa. Eso quiere decir que hay una estimulacin de las funciones motoras, que hace que haya una disociacin de la realidad en relacin a la anestesia del paciente. Sobre todo, al despertar, este paciente tiene fabulaciones, delirios, alucinaciones y mucha movilidad psicomotriz. Estimula la corteza cerebral, por lo tanto la frecuencia en el EEG se encuentra aumentada y la amplitud es muy variable. Puede despertar durante la anestesia general crisis epilpticas. La conciencia tambin es variable y produce un gran deterioro, dando una amnesia antergrada. Si nos fijamos ahora en las acciones subcorticales, la EMG (electromiografa) facial muestra depresin en todos. Mientras que, no existe disminucin del EMG facial con la ketamina y el etomidato, al contrario, hay mayor estimulacin a nivel de la musculatura estriada. En relacin a la respuesta al CO2 se sabe que la acumulacin del CO2 estimula al centro respiratorio. Con el primer y segundo grupo la respuesta est deteriorada y facilita la acumulacin de CO2, la respuesta por lo tanto es ms lenta. Con el tercer grupo tambin existe un deterioro, una miorrelajacin y adems de eso no hay respuesta al CO2. En relacin a la ketamina tambin es variable. Recordar que el grupo de la morfina son hipnoanalgsicos y el tiopental la respuesta es exagerada. Tenemos muchas veces que esperar que se acumule el CO2 para volver a despertarle al centro respiratorio. O si no, no se restaura la respiracin.En relacin a las respuestas vegetativas, deprime el tiopental y hay un aumento con el diazepam. Qu quiere decir eso? Que con el tiopental vamos a lograr gran depresin del centro respiratorio y cardiovascular, que se traduce con parlisis respiratoria, disminucin del inotropismo cardiaco y descenso de la PA. Sin embargo, con el diazepam y la ketamina, uno puede lograr estimulacin, a veces, del centro respiratorio, aumentar la FC y PA.En la funcin neuromuscular, el primer grupo son frmacos que producen relajacin muscular no muy buena, pero s la producen. Los que dan una relajacin muscular muy acentuada son las benzodiazepinas. Con la ketamina y morfina son variables. La morfina prcticamente no acta sobre los receptores nicotnicos perifricos. Por lo cual es muy variable con relacin a la placa neuromuscular.

(Diap 15 Anestsicos intravenosos: Barbitricos) Los Barbitricos pueden ser de acuerdo a la duracin de accin: ultracorta, corta, intermedia y larga. Los que producen anestesia general son barbitricos de accin ultracorta, con rpido inicio de accin y una accin fugaz. El tiopental sdico (nombre comercial: Trapanal) es un barbitrico de accin ultrarrpida, duracin de accin corta. El inicio de accin de 10 a 20 segs. Y la duracin de accin no pasa de media hora. Modo de Accin: hiperpolarizacin, ( despolarizacin, ( liberacin neurotransmisores, que es lo que permite la anestesia general. Conducta Anestsica: Mayor dosis, mayor anestesia general, ms profunda. Pero si el tiopental sdico lo hacemos en bolo al inicio, para poder mantener la anestesia general hay que dar dosis muy grandes. Por eso no hay que dar de entrada dosis altas porque el paciente necesita demasiadas dosis para lograr la anestesia general. Los signos de que uno est con una buena anestesia general son: pupilas normales, mirada fija, no se mueva, permita hacer una buena insuflacin pulmonar, que no tenga lagrimeo ni taquicardia, ( reflejo palpebral, ( reflejos Osteotendinosos. Lo importante recordar del tiopental sdico es que hay relajacin muscular, pero sta es mala. No nos va a permitir abrir cavidades, adems de eso, la analgesia no es buena. Generalmente el paciente puede moverse ante estmulos dolorosos, por ms que est bien dormido. (Diap 16 Anestsicos intravenosos: Barbitricos) Con respecto a su Farmacodinamia, tenemos acciones en: Aparato Cardiovascular: Hipotensin transitoria, sobre todo en el momento de la primera inyeccin. ( leve del GC, ya que deprime el inotropismo, ( flujo cutneo y cerebral ((PIC). Esto tenemos que cuidar en pacientes shockados con hipotensin, taquicardia, mala oxigenacin, etc. NO hacer la anestesia con Tiopental. Demasiado se deprime el corazn y eso lleva a un paro cardiaco. Aparato Respiratorio: sobre todo en el momento de la primera inyeccin, puede haber un espasmo, tambin puede aparecer tos y siempre hay un deterioro de la funcin respiratoria ((CO2), que requiere la ventilacin asistida permanente del paciente, ya sea con mascarilla, intubacin orofarngea o endotraqueal, de tal forma a lograr una buena ventilacin pulmonar. Recordar que ( la reaccin al CO2. Uno tiene que esforzarse por eliminar el CO2.Otros rganos: se produce una no muy buena relajacin de la musculatura estriada. Recordar que el efecto inhibitorio en las contracciones uterinas son pocas y deprime al feto. Es decir, va a nacer con parlisis respiratoria, depresin cardiaca, va a volverse ciantico y seguramente es un paciente que va a hacer epilepsia en el futuro. (Diap 17 Anestsicos intravenosos: Barbitricos) En relacin a la Farmacocintica, recordar que slo se aplica va IV. Si accidentalmente ocurre una extravasacin de la vena se produce un dolor insoportable y necrosis de la zona afectada. La base de su accin aguda (bolo IV) es la redistribucin de tejidos ms vascularizados a los menos vascularizados. En infusiones continuas (coma barbitrico) se equilibran compartimientos, por lo que hay que esperar la biotransformacin heptica para su eliminacin, de esa manera se larga mucho la vida media y es lo que lleva al coma barbitrico. Tiene cintica de eliminacin lineal y se metaboliza en hgado, con una vida media de 6-8 hs (coma barbitrico: 6-60 hs cintica no lineal).

(Diap 18 Anestsicos intravenosos: Barbitricos) Aplicaciones Puede hacerse en una sola dosis para lograr la induccin, en cirugas cortas, puede hacerse la administracin continuada y de esa forma uno va logrando la anestesia general que quiere. Lo ms utilizado es en la induccin anestsica. Luego puede seguirse con opioides, o inhalatorios o mismo tiopental. La administracin continua ( probabilidad de sobredosis y ( tiempo de recuperacin.Continuamos la prxima clase... Que tengan un buen da!Andrea Caballero

Vernica Castillo

Tiopental, Morfina,

Propanidido, Alfentanilo, Diazepam, Ketamina,

Alfadiona Fentanilo Midazolam Etomidato

SNC funciones corticales

Frecuencia media EEG ( ( Variable (

Amplitud media EEG ( ( Variable Variable

Crisis EEG ( ( ( (

Conciencia ( ( Sin efecto Variable

Recuerdo conciente ( Sin efecto ( (

SNC funciones subcorticales

EMG facial ( ( ( (

Respuesta a CO2 ( ( Sin efecto Sin efecto

Respuestas vegetativas ( Sin efecto ( (

Funcin neuromuscular ( Variable ( Variable

PAGE 1