Cíngulo Pectoral, Axila y BrazoTranscripción de Cátedra por el profesor Juan Brunstein - 2012

La clase trata de la parte más proximal del miembro superior, que comprende las estructuras óseas: Clavícula, escápula y húmero; los diferentes músculos y ligamentos, que le dan estabilidad dinámica y estática, la irrigación proveniente de, principalmente, la arteria axilar y la inervación (el plexo braquial). Se distinguen tres regiones: Hombro, axila y brazo.

REGIÓN DEL HOMBRO

Región del Hombro

Articulaciones

Partiendo por las articulaciones de esta región, diremos que son tres. De proximal a distal: esterno-clavicular, acromio-clavicular y escápulo-humeral, las cuales relacionarán las distintas estructuras óseas involucradas, y se verán reforzadas por ligamentos.

Articulación Esterno-clavicular Tipo: Sinovial Subtipo: Selar Articula: Manubrio esternal y la clavícula Ligamentos asociados: Interclavicular,

esternoclavicular anterior, esternoclavicular posterior, costoclavicular.

Hay presencia de disco articular

Articulación Acromio-clavicular Tipo: Sinovial Subtipo: Plana Articula: Acromion de la escápula con la extremidad acromial de la clavícula Los ligamentos que refuerzan esta articulación son los ligamentos coraco-claviculares

medial y lateral, además de ligamentos intrínsecos.

Los movimientos de estas dos articulaciones están asociados, actuando en conjunto como si fueran un balancín (Cuando la articulación proximal esta por ejemplo hacia arriba, o sea si la clavícula el extremo proximal está más alta, el extremo acromial va a estar más abajo). En los movimientos de elevación del brazo, se produce una rotación de la clavícula, lograda a través del músculo subclavio. Cuando uno encuentra una fractura de clavícula y la fija, por ejemplo con una especie de corchete, se podría decir, fija esa fractura, esa rotación ya no actúa tan espontáneamente y podría causar un pellizcamiento.

Ligamentos intrínsecos: Son aquellos que refuerzan directamente la cápsula, engrosándola.

Ligamentos extrínsecos: No están en relación directa con la cápsula.

Articulación Escápulo-humeral (Glenohumeral) Tipo: Sinovial Subtipo: Esferoídea Articula: Cavidad glenoidea de la escápula con la cabeza del húmero

Es la articulación más importante del hombro. Presenta una estabilidad estática, dada por ligamentos, y una estabilidad dinámica, dada por músculos.

Rodete glenoideo o labrum: Estructura compuesta de fibrocartílago presente en la cara articular glenoidea de la escápula, que contribuye a aumentar la superficie articular para la cabeza del húmero. Posee tres caras:

Una base, que va adherida a la superficie articular Una cara que mira hacia la cavidad intra-articular Y una cara que mira y se adhiere, en algunas partes, a la cápsula.

Este rodete entra en contacto directo con el tendón de la cabeza larga del bíceps y eso, cuando encontramos patologías de hombro que involucran esta zona, va a ser una patología asociada, es decir, con bastante frecuencia cuando hay una lesión de labrum, ésta involucra a la porción larga del bíceps, haciendo que la lesión sea más compleja.

Ligamentos intrínsecos: Glenohumeral superior, refuerza por anterior, superior y posterior Glenohumeral inferior, refuerza por anterior, inferior y posterior Glenohumeral medio, permite el espacio para que haya una comunicación entre las bursas

subtendinosas.Por posterior, no hay muchos refuerzos directos de la cápsula. Esto porque no hacen falta, debido a la gran cantidad de músculos y la forma misma de la escápula, que está orientada de tal manera que su cara articular mira hacia adelante, disminuyendo el riesgo de luxación posterior.

Luxación anterior de hombro: Es la más frecuente. Son fundamentales los ligamentos anteriores del hombro.

Bursa: También llamada bolsa sinovial, es membrana sinovial llena de líquido sinovial, envuelto en una Fascia de refuerzo. Amortigua la fricción entre los elementos de una articulación.

Región del Hombro

MúsculosClasificados en toráco-apendiculares anteriores y posteriores y escápulo-humerales. Estos elementos brindarán de estabilidad dinámica y movimiento al apéndice, en este caso, el miembro superior.

Músculos Toráco-apendiculares anteriores Pectoral mayor. Inserciones: Clavícula, Esternón, Húmero y cartílago común de las costillas

3, 4 y 5. Acción: Aducción del miembro superior, rotación medial. Pectoral menor. Se inserta en el proceso coracoides, y en las tercera, cuarta y quinta

costillas. Acción respecto al hombro: Estabilización y proyección anterior de hombros. Subclavio. Inserción en la parte inferior de la clavícula. Acción: rotación de la clavícula Serrato anterior. Inserción en el borde medial de la escápula y las digitaciones van a las

caras antero laterales de las primeras diez costillas. Acción: estabilización de la escápula. Importancia clínica: al ser fundamental en la estabilización de la escápula, su disfunción podría generar pellizcamientos de hombro, que es la consulta por dolor de hombro más frecuente en hombres por sobre los 40 años

Músculos Toráco-apendiculares posterioresSuperficiales

Trapecio. Acción sobre el hombro: Elevación del miembro superior y retracción (aducción de las escápulas)

Dorsal ancho. Acción: rotación medial del húmero. Músculo trepador, genera un brazo de palanca para hacer rotación medial, aducción y extensión.

Profundos Elevador de la escápula. Acción: elevar la escápula Romboides mayor y menor. Inserción: Procesos espinosos vertebrales y borde medial de

la escápula. Acción: Estabilizadores de la escápula, aducción de la escápula. Su importancia clínica se asocia a la del serrato anterior.

Músculos escápulo-humeralesEn el proceso coracoides, se inserta un tendón común de dos músculos: Cabeza corta del bíceps y el músculo coracobraquial. Este último flexiona el brazo en la articulación glenohumeral.

El manguito rotador: Participa en la estabilización dinámica del miembro superior. Conformado por cuatro músculos: Subescapular por anterior y Redondo menor, infraespinoso y supraespinoso por posterior.

Subescapular: Junto a la cabeza larga del bíceps son los estabilizadores dinámicos anteriores del húmero. Evita la luxación en conjunto con el ligamento transverso.

Bursitis de hombro: Inflamación de la bursa subacromiodeltoidea (que puede estar dividida en una bursa subacromial y otra subdeltoidea)

Receso axilar inferior, es necesario en la extensión del miembro superior. Su disfunción provoca lo que se denomina hombro congelado

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REGIÓN AXILAR

Región Axilar

Características

La axila constituye un área de transición entre el cuello y el brazo, se encuentra debajo de la articulación escápulo-humeral

Fascia axilar: Parte de la fosa axilar está conformada por la Fascia axilar, que tiene que ver con el fondo de la axila. Está formada por continuaciones de las fascia cervical profunda, del músculo subclavio, la doble del pectoral mayor y el ligamento suspensorio de la axila, que nace da la parte inferior de la fascia del pectoral menor.

Límites: Tiene forma de pirámide truncada, en que el límite superior está abierto y es por donde entrarán los elemento vásculo nerviosos propios de la región.

Pared medial: Primera a cuarta costilla y músculos intercostales

Pared anterior: Músculo pectoral mayor y menor; Fascia pectoral y clavipectoral

Pared posterior: Músculo subescapular, Músculo redondo mayor y dorsal ancho Pared lateral: Húmero y Músculo coracobraquial

Región Axilar

Contenido

El contenido de la región axilar es: La arteria y vena axilar, linfonodos y estructuras nerviosas, los fascículos del plexo braxial.

Plexo BraquialTiene raíces, troncos, fascículos y nervios terminalesRaíces del plexo están profundas al músculo escaleno, surgen de C5 a T1 y se encuentran fuera de la fosa axilar. Forman los troncos:

C5-C6 tronco superior C7 tronco medio C8-T1 tronco inferior

A este nivel, la arteria axilar está inferior al tronco inferior.Importante. NO olvidar: El nervio frénico, que participa en la respiración, recibe ramos de C3, C4 y C5. No olvidar dijo el profe, muy importante. Se verá después en tórax. IMPORTANTE.

En la región axilar hay un entrecruzamiento entre los troncos y se forman los tres fascículos, nombrados en relación a la arteria axilar: lateral, posterior y medial. Luego, los fascículos anteriores, el lateral y el medial, formarán una especie de letra M, de donde surgen los nervios musculocutáneo, mediano y ulnar. El nervio del medio de la M es el mediano. El fascículo posterior da origen a los nervios axilar y radial.

Nervios NO terminales Origen FunciónDorsal de la escápula Raíz C5 Motora: Romboides mayor, romboides menorTorácico largo Raíces C5, C6 Y C7 Motora: Serrato anteriorSupraescapular Tronco superior Motora: Supraespinoso, infraespinosoSubclavio Tronco superior Motora: subclavioPectoral lateral Fascículo lateral Motora: Pectoral mayorPectoral medial Fascículo medial Motora: Pectoral mayor, pectoral menorCutáneo braquial medial

Fascículo medial Sensitiva: Piel de la cara medial del tercio distal del brazo

Cutáneo antebraquial medial

Fascículo medial Sensitiva: Piel de la cara medial del antebrazo

Subescapular superior Fascículo posterior Motora: SubescapularToracodorsal Fascículo posterior Motora: Dorsal anchoSubescapular inferior Fascículo posterior Motora: Subescapular, redondo mayor

Observación: Puede existir un asa comunicante entre los nervios pectorales

Nervios terminalesLos nervios terminales inervarán todos los elementos del miembro superior, y se analizarán a medida que avancen las clases, uno a uno, específicamente.

Zonas de pellizcamientoEn el plexo braquial, se puede dar en tres niveles:

Primer nivel: entre los escalenos, donde aparece todo el plexo. Pellizcamiento produce Síndrome de los escalenos

Segundo nivel: Debajo del músculo subclavio Tercer nivel: Debajo del músculo pectoral

Drenaje linfáticoEs importante conocer muy bien el drenaje linfático, puesto que es asiento de muchas patologías, por ejemplo, el cáncer mamario. En la región axilar, se encuentran entre 18 y 22 linfonodos. De distal a proximal:

Alcance: Raíz del plexo no tiene nada que ver con raíz de nervio espinal, es solo un alcance de nombre. No está relacionado con las raíces motoras y sensitivas. Todo nervio espinal transporta componentes simpáticos, ganglios cervicales medios en este caso.

La compresión (Pellizcamiento) de una raíz nerviosa puede producir dolor. En este caso, el paciente nota el dolor en el territorio cuya sensibilidad recoge la raíz, y no en el lugar en el que ésta está siendo comprimida. Ese tipo de dolor se denomina irradiado

Braquiales, pectorales y subescapulares Centrales (alrededor de cinco) Apicales

Los linfonodos apicales, ubicados en el ángulo yugulo-subclavio, reciben el drenaje linfático del miembro superior.

Arteria axilarA la región axilar, por la parte superior, ingresan los principales elementos vasculares del miembro superior. La arteria subclavia pasa a denominarse arteria axilar luego de pasar tras el músculo escaleno anterior. Se distinguen tres porciones, que están en relación al músculo pectoral menor (la que queda profunda a este músculo es la segunda porción).

División de la arteria axilar Primera porción: Torácico-superior Segunda porción: Tronco toracoacromial y torácica lateral Tercera porción: Toracodorsal, circunfleja de la escápula y circunflejas humerales

El tronco toracoacromial, a su vez, se divide en cuatro ramas: Subclavia, acromial, torácica y delotidea.

Dos arterias que surgen de la arteria subclavia (fuera de la región axilar) y que son importantes para miembro superior, son:Arteria dorsal de la escápula, recorre el borde medial de la escápula.Arteria supraescapular, que irriga los músculos supraespinoso e infraespinoso.

Anastomosis peritubercular: Reune varias arterias (circunflejas humerales, rama acromial de la toracoacromial y componentes de la arteria supraescapular) alrededor del tubérculo mayor de la zona del manguito rotador

Vena axilar

La vena basílica perfora la fascia, profundizándose, en el tercio medio del brazo, donde acompaña a la arteria braquial hasta la región axilar, donde continua como vena axilar.

Por lo general, las venas que acompañan a las arterias por profundo son dos en las regiones distales y una en las proximales. En este caso, solo hay una vena axilar, en la que drenan las venas del sistema superficial (basílica) y profundo (braquiales y braquiales profundas) del miembro superior.

REGIÓN BRAQUIAL

Región Braquial

MúsculosLos músculos de la región braquial son cuatro, tres por anterior y uno por posterior.

Cara anterior del brazo Bíceps braquial. Es el más superficiel, posee dos cabezas.

Acción: supinación del antebrazo y flexión del brazo. Inervación: nervio musculocutáneo.

Braquial. Profundo, es el principal flexor del antebrazo. Inervación: nervio musculocutáneo.

Coracobraquial. Es perforado por el nervio musculocutáneo. Acción: aducción y flexión del antebrazo. Inervación: nervio musculocutáneo.

Cara posterior del brazo Tríceps braquial. Tiene tres cabezas. La cabeza larga llega hasta el tubérculo

infraglenohideo, las cabezas se reúnen en una aponeurosis que se inserta en el olecranon de la ulna. Acción: extensión del antebrazo. Inervación: nervio radial

Región Braquial

Paquete vasculonervioso

Arteria braquial, continúa de la arteria axilar, luego de pasar por los bordes inferiores del músculo redondo mayor y músculo pectoral mayor. Apenas se forma, nace su componente más importante, la arteria braquial profunda, que irriga el compartimiento anterior del brazo.

El nervio mediano es anterior a esta arteria, para luego medializarse y el nervio ulnar es posterior, y luego pasa por la parte posterior del codo hacia el antebrazo, en el surco ulnar.

Músculo deltoides: No es considerado un músculo del brazo, se inserta en la tuberosidad deltoidea del húmero, la cara anterior de la clavícula y el borde posterior de la espina de la escápula. Acción: Es el músculo más importante en la flexión, abducción y extensión del brazo. Inervación: nervio axilar.

El nervio radial llega a la región posterior del brazo, al surco radial del húmero, atravesando el triángulo tricipital, donde inervará al músculo tríceps braquial.El cuadrilátero permite el paso de los vasos circunflejos humerales posteriores, que hacen paquete vasculonervioso con el nervio axilar.

Riffo dice que las cosas que no se explican en la clase pueden aparecer en los controles, certámenes y exámenes. Es fundamental el estudio previo de la bibliografía recomendada de los stp. Durante la clase no se pasó la osteología de esta parte, pero están bastante claras en las transcris del 2010 y 2011. Recuerden meterse a www.morfo.cl :D

Transcriptor: Diego Soto Vega

En esta imagen se distinguen el espacio cuadrangular o cuadrilátero, el espacio triangular y el intervalo triangular inferior. Estos espacios permiten el paso de diferentes paquetes vasculonerviosos.