150176 Condiciones Generales Salud Global - Enero 1 de 2013

8/18/2019 150176 Condiciones Generales Salud Global - Enero 1 de 2013

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SEGURO DE SALUD

Plan Salud Global

www.suramericana.com


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CÓDIGO NOTA TÉCNICA - 01/02/2011 - 1411 - NT-P - 35 - N-02-90-002

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CÓDIGO CLAUSULADO - 01/01/ 2013 - 1411 - P - 35 - F-02-90-170

SEGUROS DE SALUD

Plan Salud Global


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SECCIÓN I - COBERTURAS ................................................................................................................................................................. 3

Coberturas en colombia....................................................................................................................................................................... 3

Coberturas en el exterior (fuera de colombia)..................................................................................................................................... 3

SECCIÓN II- EXCLUSIONES.................................................................................................................................................................. 3Exclusiones aplicables a todos los amparos........................................................................................................................................ 3

Exclusiones adicionales para la cobertura de Asistencia en viaje.......................................................................................................4

SECCIÓN III – LIMITACIONES DE COBERTURA................................................................................................................................... 5

SECCIÓN IV – ANEXOS OPCIONALES................................................................................................................................................... 5

SECCIÓN V - CONDICIONES GENERALES ................................................................................................................................................ 6

SECCIÓN VI - OBLIGACIONES DEL TOMADOR Y DE LOS ASEGURADOS ........................................................................................... 7

SECCIÓN VII - LOS ASEGURADOS ....................................................................................................................................................... 7

SECCIÓN VIII - COBERTURAS .............................................................................................................................................................. 8

Tratamiento hospitalario en Colombia................................................................................................................................................. 8

Tratamientos ambulatorios en Colombia ............................................................................................................................................ 8

Tratamiento Hospitalario en el Exterior...............................................................................................................................................10

Tratamientos ambulatorios en el Exterior..........................................................................................................................................10

Asistencia en Viaje ...............................................................................................................................................................................10

SECCIÓN IX – PRIMAS Y AJUSTE DE TARIFAS ................................................................................................................................... 12

SECCIÓN X – TERMINACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO................................................................................................................12

SECCIÓN XI – RENOVACIONES............................................................................................................................................................ 12

SECCION XII - EXONERACIÓN DE PAGO DE PRIMAS......................................................................................................................... 12

SECCIÓN XIII - PRESENTACIÓN DE LAS RECLAMACIONES................................................................................................................12

SECCION XIV - RETICENCIA O INEXACTITUD.......................................................................................................................................12SECCION XV - PRUEBAS MEDICAS.....................................................................................................................................................12

SECCIÓN XVI........................................................................................................................................................................................12

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ÍNDICE

SEGUROS DE SALUD

SEGUROS DE VIDAPlan Salud Global


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CÓDIGO CLAUSULADO - 01/01/2013 - 1411 - P - 35 - F-02-90-170 CÓDIGO NOTA TÉCNICA - 01/02/2011 - 1411 - NT-P - 35 - N-02-90-0023

CAMPO 1 2 3 4 5

DESCRIPCION Fecha a partir de la cual se utiliza Tipo y número de la Entidad Tipo de Documento Ramo al cual accede Identificación de la proforma

CÓDIGO CLAUSULADO 01/01/2013 14 11 P 35 F-02-90-170

CÓDIGO NOTA TÉCNICA 01/02/2011 14 11 NT - P 35 N-02-90-002

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., en adelante llamada SURAMERICANA, con domicilio principal en la ciudad de Medellín, Departamentode Antioquia, República de Colombia, concede al asegurado los amparos que se estipulan en la SECCIÓN I – “COBERTURAS”, con sujeción a lodispuesto en las definiciones, exclusiones, límites de cobertura, condiciones generales y particulares contenidas en la póliza y en la legislaciónaplicable a este seguro. Estos amparos se otorgan en consideración a la solicitud presentada por el tomador y a lo consignado en los demás

documentos suministrados por el mismo para tales efectos, los cuales hacen parte de este contrato.

Suramericana indemnizará al asegurado los gastos en que este incurra por los servicios, exámenes, terapias, procedimientos y tratamientoshospitalarios necesarios que se listan a continuación, siempre y cuando sean prestados durante la vigencia de este seguro y su causa directasea una enfermedad originada, o un accidente ocurrido, durante su vigencia.

Por lo tanto, los accidentes ocurridos o las enfermedades originadas directa o indirectamente con anterioridad al ingreso del asegurado a lapóliza, por tratarse de hechos ciertos, no son asegurables, por expresa disposición del artículo 1054 del código de comercio.

1. COBERTURAS EN COLOMBIA - HABITACIÓN INDIVIDUAL.

- UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

- HONORARIOS POR VISITAS MÉDICAS.

- HONORARIOS QUIRÚRGICOS Y DE ANESTESIÓLOGO.

- GASTOS HOSPITALARIOS. - PRÓTESIS, STENT, COIL, CARDIODESFIBRILADOR,

MARCAPASOS, ESTIMULADOR DE MÉDULA ESPINAL.

- DONACIÓN DE ÓRGANOS.

- MATERNIDAD.

- CONSULTAS PRENATALES.

- MEDICAMENTOS Y EXÁMENES PRE O POST HOSPITALARIOS.

- ENFERMERA.

- CIRUGÍAS AMBULATORIAS, FRACTURAS, LUXACIONES YESGUINCES.

- EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO.

- TRATAMIENTO AMBULATORIO POR CÁNCER O LEUCEMIA.

- HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL.

- CIRUGÍAS AMBULATORIAS, FRACTURAS LUXACIONES YESGUINCES.

- ASISTENCIA EN VIAJE.

- TRATAMIENTO AMBULATORIO POR CÁNCER O LEUCEMIA.

- MEDICAMENTOS SECUNDARIOS A LAS SESIONES DE QUIMIO,RADIOTERAPIA U HORMONOTERAPIA.

- HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL.

- TRATAMIENTO AMBULATORIO POR VIH O SIDA. - TRATAMIENTOS FUERA DE HOSPITAL O CLÍNICA.

- EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO.

- LABORATORIO CLÍNICO

- INFILTRACIONES.

- TERAPIAS.

- PLAN DE ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA.

- GASTOS FUNERARIOS.

- ASISTENCIA EN VIAJE.

SEGURO DE SALUDPlan Salud GlobalSEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

2. COBERTURAS EN EL EXTERIOR (FUERA DE COLOMBIA) - HABITACIÓN SEMIPRIVADA.

- UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

- HONORARIOS MÉDICOS, QUIRÚRGICOS Y DE ANESTESIÓLOGO.

- GASTOS HOSPITALARIOS.

- PRÓTESIS. STENT, COIL, MARCAPASOS, CARDIODESFIBRILADOR,ESTIMULADOR DE MÉDULA ESPINAL.

SECCIÓN II – EXCLUSIONES

1. EXCLUSIONES APLICABLES A TODOS LOS AMPAROS TRATAMIENTOS HOSPITALARI OS Y/O AMBULATORIOS,

EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO O LABORATORIO CLÍNICO,TERAPIAS COMO CONSECUENCIA DE O POR:

1.1 ENFERMEDADES, ANOMALÍAS O MALFORMACIONES

CONGÉNITAS, EXCEPTO LO ESTABLECIDO EN EN LA SECCIÓNIII LIMITACIONES DE COBERTURA.

1.2 ENFERMEDADES PREEXISTENTES A LA CONTRATACIÓN DELSEGURO.

1.3 ALCOHOLISMO Y/O DROGADICCIÓN.

1.4 ESTRABISMO, EXCEPTO PARA LOS ASEGURADOS QUE HAYANNACIDO CON DERECHO AL AMPARO AUTOMÁTICO.

1.5 DEFECTOS DE REFRACCIÓN VISUAL. QUERATOCONO.

1.6 OBESIDAD DE CUALQUIER TIPO, INCLUYENDO LA OBESIDADMORBIDA. CIRUGÍA BARÍATRICA DE CUALQUIER TIPO.

1.7 TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS, A MENOS QUE SEANCONSECUENCIA DIRECTA DE UN ACCIDENTE CUBIERTOPOR LA PÓLIZA. NO SE CONSIDERARÁN ACCIDENTE LAS

FRACTURAS DENTALES CAUSADAS POR LA INGESTIÓN DEALIMENTOS.

1.8 E N F E R M E D A D E S P E R I O D O N T A L E S Y S U SCOMPLICACIONES, ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓNTEMPOROMANDIBULAR, TRASTORNOS DE LA MORDIDA OTRASTORNOS DEL DESARROLLO MANDIBULAR O MAXILAR.NO SE RECONOCERÁN LOS REEMPLAZOS DE PRÓTESISDENTALES COMPLETAS O INCOMPLETAS.

SECCIÓN I – COBERTURAS


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1.9 MAMOPLASTIAS DE CUALQUIER TIPO. EXCEPTO AQUELLASRECONSTRUCTIVAS A CONSECUENCIA DE CÁNCER DE SENO.

1.10 DIETAS, ADELGAZAMIE NTO, REJUVENE CIMIEN TO,COSMETOLOGÌA, CÁMARA HIPERBÁRICA, QUIROPRAXIA YSIMILARES.

1.11 RINOPLASTIA, CIRUGÍA ESTÉTICA, CIRUGÍA PLÁSTICA,EXCEPTO LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA FUNCIONAL COMOCONSECUENCIA DE ACCIDENTE CUBIERTO POR LA PÓLIZA.

1.12 FERTILIDAD O INFERTILIDAD, TRATAMIENTOS, AYUDASDIAGNÓSTICAS O DISPOSITIVOS PARA EVALUAR O MEJORAREL DESEMPEÑO SEXUAL, LIGADURA DE TROMPAS,VASECTOMÍA, INSERCIÓN O RETIRO DE DISPOSITIVOS,FECUNDACIÓN INVITRO, INSEMINACIÓN ARTIFICIAL.

1.13 PATOLOGÍAS DEL FETO. PRUEBAS GENÉTICAS. ABORTOPROVOCADO, SUS SECUELAS Y COMPLICACIONES.

1.14 CHEQUEOS MÉDICOS O DE DIAGNÓSTICO, EXÁMENES DEINGRESO, CHEQUEOS EJECUTIVOS.

1.15 COMPLICACIONES O SECUELAS DE UN TRATAMIENTO NOAMPARADO POR LA PÓLIZA.

1.16 ENFERMEDADES SICOLÓGICAS O SIQUIÁTRICAS,ENFERMEDADES MENTALES, ESTADOS DE DEMENCIA,PSICOTERAPIA, PSICOANÁLISIS O PSICOTERAPIA

PROLONGADA, TERAPIA NEUROPSICOLÓGICA ONEUROPSIQUIATRICA, ESTADOS DEPRESIVOS, CURAS DESUEÑO, REPOSO O DESCANSO. EXCEPTO LO ESTABLECIDOEN LA SECCIÓN III – LIMITACIONES DE COBERTURA.

1.17 LA COMPLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICOREALIZADO PARA LA EXTRACCIÓN DE UN ÓRGANO CON FINESDE DONACIÓN, EXCEPTO EN LOS CASOS EN QUE EL DONANTEY EL RECEPTOR SE ENCUENTREN ASEGURADOS EN UNA DELAS PÓLIZAS DE SALUD DE SURAMERICANA.

2. CONSECUCIÓN DE ÓRGANOS A TRASPLANTAR.3. SUMINISTRO Y APLICACIÓN DE VACUNAS.4. SUMINISTRO DE ANTEOJOS, LENTES MULTIFOCALES,

LENTES DE CONTACTO, AUDÍFONOS, APARATOS O EQUIPOSORTOPÉDICOS.

5. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS COMO

CONSECUENCIA DE GUERRA CIVIL O INTERNACIONAL. LASLESIONES INMEDIATAS O TARDÍAS CAUSADAS POR FISIÓN OFUSIÓN NUCLEAR. ASÍ COMO LAS LESIONES SUFRIDAS POR ELASEGURADO CUANDO PARTICIPE DIRECTAMENTE EN HUELGA,MOTÍN, ASONADA, REBELIÓN, REVOLUCIÓN, SEDICIÓN.

6. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS QUEREQUIERA EL ASEGURADO COMO CONSECUENCIA DE ACTOSDE TERRORISMO EN EL EXTERIOR.

7. LA ATENCIÓN DEL PARTO, CONTROLES Y COMPLICACIONESDEL EMBARAZO EN EL EXTERIOR (FUERA DE COLOMBIA). ASÍMISMO LE QUEDA EXCLUIDA AL RECIÉN NACIDO LA ATENCIÓNMÉDICA U HOSPITALARIA QUE REQUIERA EN EL EXTERIORPREVIA A SU REGRESO A COLOMBIA.

8. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Y/O AMBULATORIO, EXÁMENESDE DIAGNÓSTICO EN EL EXTERIOR (FUERA DE COLOMBIA),

INICIADO O REALIZADOS CON POSTERIORIDAD AL DÍANOVENTA (90) DE PERMANENCIA CONTINUA DEL ASEGURADOEN EL EXTERIOR.CUANDO SE TRATE DE UN TRATAMIENTO HOSPITALARIO Y/OAMBULATORIO QUE SE HAYA INICIADO CON ANTERIORIDADAL DIA 90 DE PERMANENCIA CONTINUA DEL ASEGURADO ENEL EXTERIOR, TENDRÁ COBERTURA HASTA EL DÍA EN QUE ELASEGURADO SEA DADO DE ALTA DEL HOSPITAL O CLINICA.

9. TRASTORNOS DEL SUEÑO, TRATAMIENTO HOSPITALARIO OAMBULATORIO DEL RONQUIDO, UVULOPALATOPLASTIA.

10. LAS LESIONES SUFRIDAS POR EL ASEGURADO CUANDOPARTICIPE EN ACTOS ILÍCITOS.

11. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS COMOCONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE EN COMPETENCIASDEPORTIVAS PROFESIONALES O AMATEURS DE DEPORTESO ACTIVIDADES DENOMINADOS DE ALTO RIESGO Y/OEXTREMOS, TALES COMO: MOTOCICLISMO, AUTOMOVILISMO,PLANEADORES, VUELO EN COMETAS, ULTRALIVIANOS YSIMILARES, PARAPENTE, BUNGEE JUMPING, PUENTING,RAFTING, DOWNHILL, PARACAIDISMO, ESCALAJE DE

MONTAÑAS, ENTRE OTROS.12. LOS MEDICAMENTOS, LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS,LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS O QUIRÚRGICOS Y LOSDISPOSITIVOS O INSUMOS MÉDICOS (INTERVENCIONES)EXPERIMENTALES O EN INVESTIGACIÓN.

13. LOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA UN TRATAMIENTOAMBULATORIO (NO HOSPITALARIO), EXCEPTO LOS AMPARADOSEXPRESAMENTE POR LA PÓLIZA.

14. EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICO PROCESADOS EN ELEXTERIOR, INDEPENDIENTE DE QUE LA MUESTRA HAYA SIDOTOMADA EN COLOMBIA.

15. TRATAMIENTOS HOSP ITALARIOS Y/O AMBULATORIOSREALIZADOS EN INSTITUCIONES O POR PROFESIONALESNO AUTORIZADOS POR LA RESPECTIVA AUTORIDADGUBERNAMENTAL PARA LA PRÁCTICA Y/O REALIZACIÓN DEPROCEDIMIENTOS MÉDICOS.

16. LOS TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS O AMBULATORIOSCONOCASIÓN DE FENÓMENOS O CATÁSTROFES DE LANATURALEZA TALES COMO: TERREMOTO, ERUPCIÓNVOLCÁNICA, INUNDACIONES.

17. TRATAMIENTOS HOSPI TALARIOS O AMBULATORIOS OCOBERTURAS MÉDICO ASISTENCIALES NO DETERMINADASO PREVISTAS EXPRESAMENTE DENTRO DE LAS COBERTURASDE LA PRESENTE PÓLIZA.

2. EXCLUSIONES ADICIONALES PARA LA COBERTURA DEASISTENCIA EN VIAJEEN ADICIÓN A LAS EXCLUSIONES ANTERIORES, PARA LACOBERTURA DE “ASISTENCIA EN VIAJE” TAMBIÉN APLICANLAS SIGUIENTES:

a) LOS SERVICIOS QUE EL ASEGURADO HAYA CONCERTADO

POR SU CUENTA SIN EL PREVIO CONSENTIMIENTO DELPROVEEDOR DE LA ASISTENCIA EN VIAJE, SALVO EN CASO DEFUERZA MAYOR QUE LE IMPIDA COMUNICARSE CON ESTOS.

CUANDO EXISTA DE POR MEDIO LA FUERZA MAYOR, ELASEGURADO EN TODOS LOS CASOS DEBERÁ COMUNICARSECON EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA EN VIAJE DENTRO DELAS 24 HORAS SIGUIENTES A LA OCURRENCIA DEL EVENTOMÉDICO.

b) SI LOS SERVICIOS NO PUEDEN SER PRESTADOS POR FUERZAMAYOR, AL ASEGURADO LE SERÁN REEMBOLSADOS LOSGASTOS INCURRIDOS DE ACUERDO CON EL COSTO MÉDICORAZONABLE, USUAL Y ACOSTUMBRADO EN EL PAÍS DONDESE PRESTÓ LA ATENCIÓN MÉDICA, SIN SOBREPASAR LA SUMAMÁXIMA DE LA COBERTURA AFECTADA.

c) TRATAMIENTOS O CHEQUEOS MÉDICOS PROGRAMADOS.

CONTROLES MÉDICOS.d) LOS SERVICIOS REQUERIDOS POR EL ASEGURADO COMOCONSECUENCIA DE SUICIDIO O LAS LESIONES DERIVADASDE TENTATIVA DE SUICIDIO.

e) LOS SERVICIOS REQUERIDOS POR EL ASEGURADO COMOCONSECUENCIA DE ESTADOS PATOLÓGICOS PRODUCIDOSPOR INGESTIÓN DE SUSTANCIAS TÓXICAS, ALCOHÓLICAS,NARCÓTICOS, ESTUPEFACIENTES O POR ENFERMEDADESMENTALES.

f) GASTOS POR CONTROL DEL EMBARAZO Y ATENCIÓN DEL PARTOg) SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA SIDA.

h) ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.


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El Tomador podrá elegir opcionalmente si contrata el anexode consulta Externa, limitada o Ilimitada por vigencia anual.

1.1. LIMITADAPor cada Consulta Médica y por Vigencia Anual, se reconocerámáximo hasta las sumas aseguradas contratadas por elasegurado e indicadas en la carátula de la póliza.

1.2. ILIMITADASe reconocerá máximo por cada Consulta Médica hasta el valorasegurado indicado en la carátula de la póliza, menos el Copagoestablecido para esta cobertura.Parágrafo 1: No obstante estar excluidos los tratamientossiquiátricos y sicológicos, las consultas medicas ambulatorias,se reconocerán de la siguiente forma:Consulta siquiatrica. Hasta 12 consultas por vigencia anualpor asegurado

Consultas sicológicas. Hasta 10 consultas por vigencia anualpor asegurado. Adicionalmente deberán ser realizadas a travésde la red de médicos en convenio con SURAMERICANA y noexistirá reembolso.Parágrafo 2: Las consultas de medicina alternativa”Bioenergética”, estarán limitadas a 12, por vigencia anualpor asegurado.

Se reconocerán los Honorarios Médicos y los GastosHospitalarios en que incurra el asegurado como consecuenciade una atención de urgencia por enfermedad, menos el Copagoa cargo del asegurado.

SURAMERICANA a través de entidades locales especializadas encada ciudad, prestará por conducto de ellas a sus asegurados,el servicio de Atención de Emergencias, Urgencias o ConsultasMédicas Domiciliarias las 24 horas del día, en los términos ycondiciones en que habitualmente la entidad especializadalos presta, conforme al anexo de prestación del servicio de laentidad, que se adjunte a esta póliza.Es entendido que el asegurado que voluntariamente contrateeste anexo, conoce el nombre de la entidad especializadaprestadora del servicio en su respectivo domicilio y conoce dela responsabilidad exclusiva de ésta por cualquier falla en laprestación del mismo.

Mientras el asegurado se encuentre incapacitado totalmentepara desempeñar todas las actividades propias de su trabajocomo consecuencia de un tratamiento hospitalario, cirugíaambulatoria en quirófano, fractura, luxación o esguince de

tercer grado, amparado por la póliza, tendrá derecho a que sele indemnice diariamente la suma asegurada de acuerdo conuno de los siguientes procedimientos:

4.1. POR TRATAMIENTO HOSPITALARIO.

a. Mientras el asegurado permanezca hospitalizado se lereconocerá por cada día de hospitalización la suma diariapactada.

b. Si inmediatamente después de salir del hospital o clínica elasegurado continúa incapacitado, se le reconocerá la sumadiaria asegurada hasta por un máximo de días igual alnumero de días que estuvo hospitalizado, sin que la sumatoriasobrepase el número de días que haya sido incapacitado porel medico tratante.

1. CONSULTA EXTERNA AMBULATORIA

2. URGENCIAS POR ENFERMEDAD – HOSPITALIZACIÓNINFERIOR A 24 HORAS. (cobertura sujeta a copago)

3. EMERGENCIA MÉDICA DOMICILIARIA.

4. INCAPACIDAD DIARIA.

SECCIÓN III - LIMITACIONES DE COBERTURA

SECCIÓN IV – ANEXOS OPCIONALES

LOS EVENTOS DESCRITOS A CONTINUACIÓN, ESTÁN SUJETOS AUN PERÍODO DE CARENCIA, NO OBSTANTE CORRESPONDAN A UNTRATAMIENTO PROGRAMADO O URGENTE.

1. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS HOSPITALARIOS OAMBULATORIOS NO URGENTES: A PARTIR DEL PRIMER (1er)DÍA DEL SÉPTIMO (7°) MES DE PERMANENCIA CONTÍNUA

DEL ASEGURADO EN LA PÓLIZA.2. PRUEBAS DE ALERGIA O PRUEBAS DE PARCHE: A PARTIR

DEL PRIMER DÍA DEL SEGUNDO AÑO DE PERMANENCIACONTÍNUA DEL ASEGURADO EN LA PÓLIZA.

3. SEPTOPLASTIA FUNCIONAL (NO ESTÉTICA), HERNIAINGUINAL, UMBILICAL Y EPIGÁSTRICA: A PARTIR DELPRIMER (1er) DÍA DEL TERCER (3er) AÑO DE PERMANENCIACONTINUA DEL ASEGURADO EN LA PÓLIZA.PARÁGRAFO: A PARTIR DEL PRIMER ( 1er) DÍA DEL SÉPTIMO(7) MES DE INICIO DE VIGENCIA DE LA PÓLIZA O DELINGRESO DEL ASEGURADO A LA PÓLIZA, SE RECONOCERÁLA SEPTOPLASTIA, CUANDO SEA CONSECUENCIA DE UNACCIDENTE, EL CUAL DEBERÁ HABER SIDO ATENDIDO COMOUNA URGENCIA DENTRO DE LAS CUARENTA Y OCHO ( 48 )HORAS SIGUIENTES A SU OCURRENCIA Y SE ADJUNTEN LASRADIOGRAFÍAS CON SUS RESPECTIVAS LECTURAS, EN LASCUALES SE IDENTIFIQUE EL TRAUMA.

4. TRATAMIENTO DE UNA ENFERMEDAD CONGENITA: APARTIR DEL PRIMER (1er) DÍA DEL MES TRECE (13) DEL

Previa solicitud del Tomador se podrán conceder los siguientes anexos,los cuales tendrán pago de prima adicional, estarán sujetos a lasCondiciones Generales, Exclusiones y Limitaciones de la póliza desalud a la cual acceden y sólo ofrecerán cobertura dentro del territoriocolombiano.

INGRESO DEL ASEGURADO A LA PÓLIZA, SE RECONOCERÁPARA LOS TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS O QUIRÚRGICOSAMBULATORIOS REALIZADOS EN COLOMBIA, SIEMPRE YCUANDO EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD SE HAYAREALIZADO CON POSTERIORIDAD AL 1 DE SEPTIEMBRE DELAÑO 2006 Y AL INGRESO DEL ASEGURADO A LA PRESENTEPÓLIZA.

5. ESTADOS COMATOSOS IRREVERSI BLES: TRATAMIENTOHOSPITALARIO HASTA POR UN MÁXIMO DE SESENTA (60)DÍAS CALENDARIO POR VIGENCIA ANUAL.

6. LOS TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS POR ACCIDENTEAMPARADOS POR LA PÓLIZA TENDRÁN UN TIEMPO MÁXIMODE COBERTURA DE CINCO (5) AÑOS, CONTADOS A PARTIRDE LA FECHA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE.

7. TRATAMIENTOS SIQUIÁTRI COS HOSPITALARI OS: SERECONOCERÁ POR VIGENCIA ANUAL Y POR ASEGURADOUN MÁXIMO DE CINCUENTA (50) DÍAS CALENDARIO PARAEL MANEJO DE LAS CRISIS AGUDAS.

8. ESCLEROTERAPIA: A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SEXTO(6to) AÑO DE ASEGURAMIENTO CONTINUO DEL ASEGURADOEN LA PÓLIZA, SE RECONOCERÁ POR VIGENCIA ANUAL YPOR ASEGURADO HASTA 10 SESIONES.

9. LOS TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS O QUIRÚRGICOSAMBULATORIOS EN INSTITUCIONES FUERA DE CONVENIOSE INDEMNIZARÁN A LOS COSTOS RAZONABLES, USUALESY ACOSTUBRADOS.

Parágrafo: Si el asegurado no contrata el anexo opcional deConsulta Externa Ambulatoria tendrá un copago superior conrelación al asegurado que contrate dicho anexo.Reembolsos:Los Honorarios Médicos estarán limitados al ValorAsegurado indicado en la carátula de la póliza.


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4.2. POR TRATAMIENTO QUIRÚRGI CO AMBULATORIO ENQUIRÓFANO.

Cuando al asegurado se le practique una cirugía ambulatoriadentro de un quirófano, se le reconocerá la suma diariaasegurada hasta por un máximo de cinco (5) días, sinsobrepasar el número de días que haya sido incapacitado porel médico tratante.

4.3. POR TRATAMIENTO AMBULATORIO DE FRACTURAS,LUXACIONES Y ESGUINCES DE TERCER GRADO.Cuando el asegurado sea incapacitado como consecuenciade una fractura, luxación o esguince de tercer grado, se lereconocerá la suma diaria asegurada hasta por el máximo dedías indicado en la relación de procedimientos que se enunciana continuación, sin sobrepasar el número de días que haya sidoincapacitado por el médico tratante.

La cobertura de este anexo termina en los siguientes casos:a. Cuando se cancele la póliza de Salud Global a la cual accede.b. Al terminar la vigencia de la póliza en la cual el asegurado

cumpla los setenta (70) años de edad.c. Por voluntad de una de las partes, mediante aviso escrito dado

a la otra. Si la decisión es de SURAMERICANA, tal aviso sedará con anticipación no inferior a diez (10) días a la fecha determinación.

TERMINACIÓN DEL ANEXO

SECCIÓN V – CONDICIONES GENERALES

DEFINICIONES

1. TOMADOR. Es la persona natural o jurídica que celebra para simisma y/o sus familiares y trabajadores, el contrato de seguro.

2. ASEGURADO. Es la persona natural que adquiere el derecho debeneficiarse de la póliza.

3. AFILIADO. En los contratos colectivos es la persona natural quetiene el carácter de cabeza de hogar.

4. PROFESI ONALES E INSTITUCI ONES ADSCRITAS O ENCONVENIO. Son las personas naturales y jurídicas legalmenteautorizados para la práctica de actividades médicas, o laprestación de servicios de salud, tales como: Médicos,Odontólogos, Terapeutas, Hospitales, Clínicas, Centros de Salud,

Centros de Radiología y de Ayudas Diagnósticas, LaboratoriosClínicos, Centros de Ortopedia, que tienen convenio deprestación de servicios con SURAMERICANA y figuran en eldirectorio de profesionales e instituciones.

5. ACCIDENTE. Es el hecho súbito, violento, externo, visible yfortuito, que produzca en la integridad física del aseguradolesiones corporales evidenciadas por contusiones o heridasvisibles, o lesiones internas médicamente comprobadas.

6. ENFERMEDAD. Es la alteración del estado normal de lasalud, según diagnóstico médico.

7. TRATAMIENTO HOSPITALARIO. Es el ingreso a unaInstitución Hospitalaria para recibir tratamiento médico y/oquirúrgico con una duración superior a 24 horas.

8. TRATAMIENTO AMBULATORIO.Es el tratamiento médico y/oquirúrgico que no requiere la hospitalización del paciente oésta tiene una duración inferior a 24 horas.

9. HOSPITAL O CLÍNICA. Es el establecimiento legalmenteregistrado y habilitado para prestar en él servicios médicosy quirúrgicos.

10. ENFERMEDADES PREEXISTENTES . Son aquellasenfermedades, defectos o condiciones de salud existentes

con anterioridad al ingreso del asegurado a la póliza y quepor constituir un hecho cierto no son objeto de este contratode seguro.

11. PRÓTESIS. Es un dispositivo diseñado para reemplazar unaparte faltante del cuerpo o para mejorar el funcionamientode una parte del mismo.

12. TRASPLANTE DE ÓRGANOS. Es la implantación de unórgano extraído de un donante humano, en el organismo delasegurado, con restablecimiento de las conexiones vasculares,arteriales y venosas.

13. CRISIS AGUDA. Es el cambio rápido que sobreviene en unaenfermedad de curso cíclico.

14. VALOR ASEGURADO MÁXIMO POR VIGENCIA ANUAL. Es lasuma Máxima de indemnización a la que tiene derecho un

asegurado durante la vigencia anual de la póliza, por conceptode una o más reclamaciones.Parágrafo: 1. Cuando la totalidad de los tratamientos realizadosal asegurado durante la vigencia de la póliza se efectúendentro del territorio colombiano, el valor Asegurado Máximopor Vigencia Anual no tendrá límite máximo.Parágrafo: 2. Cuando al menos uno de los tratamientosrealizados al asegurado durante la vigencia de la póliza seefectúe en el exterior, el Valor Asegurado Máximo por VigenciaAnual será el indicado en la carátula de la póliza.

15. ESTADOS COMATOSOS IRREVERSIBLES. Son aquellos casosen los que sólo artificialmente se mantienen las funcionesvitales aisladas del cuerpo, al haberse suprimido total eirreversiblemente la actividad cerebral.

16. EXAMEN DE LABORATORIO CLÍNICO. Es el realizado a

cualquier parte de tejido, secreción o excreción corporal, parael diagnóstico o seguimiento de alguna patología, realizado enuna institución debidamente autorizada para ello.

17. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO. Se consideran como tales losexámenes diferentes a Laboratorio Clínico.

18. GASTOS HOSPITALARIOS. Son los gastos necesarios parael cuidado médico del asegurado mientras permanezcahospitalizado (derechos de sala de cirugía, los elementosy suministros quirúrgicos, los exámenes de laboratorio,imágenes diagnósticas, instrumentación, materiales deanestesia, medicamentos, sangre, plasma y sus derivados,sala de recuperación, material de osteosíntesis, lentesintraoculares, rayos x, ambulancia terrestre en los casos enque el estado de salud del paciente lo requiera, alquiler demuletas y caminador).

19. ORTESIS: Es el dispositivo ortopédico que reemplaza parcial ototalmente las funciones de un miembro con incapacidad física,invalidez o dismetría. Sirve para sostener, alinear ó corregirdeformidades y para mejorar la función del aparato locomotor.

20. TERAPIA OCUPACIONAL. Terapia que se realiza con elpropósito de ayudar a la persona a adquirir el conocimiento,las destrezas y actitudes necesarias para desarrollar las tareascotidianas requeridas y conseguir el máximo de autonomía ointegración, cuando dicha capacidad está en riesgo o dañadapor cualquier causa.

21. DEDUCIBLE. Es la suma a cargo del asegurado resultante deaplicar el porcentaje establecido en la póliza al total de la sumafacturada.

En ningún caso la indemnización podrá exceder de trescientossesenta y cinco (365) días.

RELACIÓN DE PROCEDIMIENTOS

FRACTURA DE

Fémur

Pelvis

Tibia y Peroné

Columna

Maxilar

Brazo y Hombro

45 días

45 días

45 días

20 días

15 días

15 días

Antebrazo

Codo

Luxaciones

Rótula

Tobillo

Pie(s)

15 días

15 días

15 días

15 días

15 días

15 días

Clavícula

Omoplato

Costilla(s)

mano(s)

Esguince de 3ergrado

10 días

10 días

10 días

10 días

10 días

DÍAS DE

INCAPACIDAD

FRACTURA DE DÍAS DE

INCAPACIDAD

FRACTURA DE DÍAS DE

INCAPACIDAD


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1. Tramitar en su totalidad la solicit ud y declaraci ón deasegurabilidad, declarando de forma veraz el estado de saludde los solicitantes y demás preguntas realizadas en dichoformulario.

2. Estar afiliados y activos en el Plan Obligatorio de Salud,

Régimen Contributivo.

1. PERSONAS ELEGIBLES PARA INGRESAR A LA PÓLIZA

a. Personas cuyo país de residencia es Colombia. En los casosque el asegurado se traslade a residir en el exterior, la pólizacaducará automáticamente, excepto para aquellos casos enel que el Tomador acepte la exclusión de cobertura en elexterior propuesta por SURAMERICANA.

b. El Tomador en los contratos familiares y el Afiliado en loscontratos colectivos.

c. El cónyuge o compañero (a) permanente del Tomador o delAfiliado.

d. Los hijos solteros dependientes económicamente delTomador o del Afiliado.

e. Los padres dependientes económicamente del Tomador o delAfiliado.

f. Los hermanos dependientes económicamente del Tomadoro del Afiliado.

2. EDAD MÁXIMA DE INGRESO

a. Tomador o Afiliado, cónyuge, progenitores, menores de 60años.

b. Hijos o hermanos, menores de 35 años, (en pólizascolectivas).

SECCIÓN VI - OBLIGACIONES DEL TOMADOR Y DE LOS ASEGURADOS

SECCIÓN VII – LOS ASEGURADOS

3. Pagar de forma oportuna la prima correspondiente segúnla periodicidad de la póliza, incluyendo los impuestos que lograven.

4. Cancelar a los Médicos y/o Instituciones en convenio, el costodel copago, para acceder a aquellas coberturas que así lo

estipulan.

3. EDAD MÍNIMA DE INGRESO

Mayores de seis (6) meses de edad, excepto para los menoresnacidos durante la vigencia de la póliza, quienes podránsolicitar su inclusión a partir de la fecha de su nacimiento,o para los menores que soliciten el seguro acompañados almenos por uno de los padres.

4. EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA

En las Pólizas Familiares no existirá edad límite depermanencia. En las pólizas colectivas sólo se limitará lapermanencia a los hijos y hermanos solteros, dependientes

del afiliado, quienes podrán permanecer en la póliza comoasegurados hasta finalizar la anualidad en que cumplan lostreinta y cinco ( 35 ) años de edad.

5. INCLUSIÓN DE ASEGURADOS

La inclusión de nuevos asegurados se efectuará a partir deldía en que el contrato inicie una nueva mensualidad.

6. AMPARO AUTOMÁTICO DEL RECIÉN NACIDO

Los niños que nazcan durante la vigencia de esta póliza y cuyamadre biológica haya estado asegurada por un período mínimoy continuo de 300 días anteriores al parto, quedarán amparadosautomáticamente a partir del primer día de nacidos sin pagoadicional de primas, hasta finalizar la vigencia en curso, para

22. COPAGO. Es una suma fija a cargo del asegurado para lascoberturas que así lo establecen. Los copagos se modificaránanualmente a partir del primero ( 1ro) de enero de cada año.

23. COSTO MEDICO RAZONABLE, USUAL Y ACOSTUMBRADO.

Es el Valor razonable, usual y acostumbrado por un insumo oservicio médico u hospitalario, que se cobraría al aseguradopor la mayoría de los médicos e instituciones médicas dentro

de la zona geográfica que fue prestado el servicio.24. PRE – CERTI FICACIÓ N. Aplica para los tratamientosrealizados en los Estados Unidos de Norteamérica. Elasegurado deberá obtener en todos los casos la autorizaciónde parte de SURAMERICANA, la cual deberá ser solicitadapor lo menos con siete (7) días de antelación a la fecha deinicio del tratamiento hospitalario y/o ambulatorio. Si eltratamiento tuviese cobertura, deberá ser atendido a travésdel Proveedor de Servicios y dentro de la Red de Médicos eInstituciones que SURAMERICANA tiene convenida para talefecto.

Para la pre-certificación el asegurado deberá adjuntar osuministrar la siguiente documentación:

a. El informe previo de hospitalización.

b. La historia clínica y el resultado de los exámenes previos.Adicionalmente SURAMERICANA podrá solicitar losrequisitos adicionales que crea convenientes.

c. Nombre del estado y de la ciudad donde será intervenido.

d. Fecha en la cual se realizará el tratamiento.

e. Nombre de la Institución y del Médico tratante.

25. EXPERIMENTAL O EN INVESTIGACIÓN.

a. Intervenciones: Se definen como intervenciones losmedicamentos, las pruebas diagnósticas, los procedimientosmédicos o quirúrgicos y los dispositivos o insumos médicos.

b. Práctica usual: Se denomina “práctica usual” al uso deintervenciones avaladas por guías de práctica clínica basadasen evidencia médica o al uso de la intervención por la mayoría

de la comunidad médica en ausencia de lo anterior.Experimental o en investigación:

Una intervención se considerará experimental o eninvestigación, hasta que la evidencia médica de calidadpublicada sobre sus riesgos, beneficios, seguridad y eficaciasean suficientes para establecerlos como práctica clínica usual.La evidencia médica debe provenir únicamente depublicaciones de estudios clínicos realizados porinvestigadores independientes, revisados por pares, endonde se pueda evaluar críticamente la validez científica.Por lo tanto una intervención se considera experimental oen investigación cuando cumple al menos con una de lassiguientes categorías:

a. Experimentales y en investigación: No se conoce el riesgoabsoluto en humanos. Su uso es exclusivo a estudios clínicos.

b. No experimentales pero aún en investigación: Se conocesu seguridad y efectividad pero no se ha establecido laequivalencia a intervenciones similares o a la práctica usual.Se puede considerar el uso clínico de éstas intervenciones encontextos muy especiales, idealmente dentro de un ensayoclínico, pero el cubrimiento por las pólizas no será mayor alcosto de la práctica usual.


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lo cual será necesario que se notifique mediante comunicaciónescrita a SURAMERICANA la inclusión del menor informandosu nombre, fecha de nacimiento, tipo y número del documentode identificación. Para vigencias posteriores deberá cancelarsela respectiva prima. Adicionalmente, tendrán derecho a quese les retire la exclusión, 1.1 “Enfermedades, Anomalías oMalformaciones Congénitas”.

7. EXCLUSIÓN DE ASEGURADOS

El Tomador en los contratos familiares, el Tomador o el Afiliadoen los contratos colectivos, podrán solicitar en cualquiermomento mediante comunicación escrita la exclusión de unoo varios asegurados y su retiro se hará efectivo a partir de lafecha en que SURAMERICANA reciba dicha comunicación.

SECCIÓN VIII – COBERTURAS

Los asegurados tendrán derecho a las coberturas que sedescriben en esta SECCIÓN, de acuerdo con lo establecido enlas Exclusiones, Limitaciones, Condiciones Generales y demásSECCIONES de la póliza.

1. TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN COLOMBIA1.1. Habitación Individual.

Cubre los gastos causados por pensión diaria (incluyehabitación, dieta alimenticia y servicio general de enfermería).

Si el asegurado se ve obligado o voluntariamente toma unahabitación de mayor valor a la contratada, el sobrecosto correrápor su cuenta.

1.2. Unidad de Cuidados Intensivos.

1.3. Honorarios por Visitas Médicas.

1.3.1. Pre y/o Posthospitalarias.

Se reconocerán hasta el número de visitas indicado en lacarátula de la póliza. El valor máximo por visita médica seráel indicado en la carátula de la póliza.

1.3.2. Tratamientos Hospitalarios no Quirúrgicos.

Se reconocerán hasta dos (2) visitas médicas diarias durante

los primeros cinco (5) días de hospitalización, a partir del díasexto (6), se reconocerá una (1) visita médica diaria.

El valor máximo por visita médica será el indicado en lacarátula de la póliza para Visitas Pre y/o Posthospitalarias.

Cuando al asegurado se le practique una cirugía no tendráderecho a Honorarios por visitas médicas hospitalarias.

1.3.3. Tratamientos Hospitalarios Simultáneos.

Cuando el estado de salud del asegurado lo requiera, sereconocerá una visita médica diaria por especialidad, con unmáximo de tres (3) visitas diarias.

1.3.4. Tratamiento Médico en la Unidad de Cuidados Intensivos .

Se reconocerá por honorarios médicos diarios hasta dos vecesla suma indicada en la carátula de la póliza para Visitas Pre

y/o Posthospitalarias.1.4. Gastos Hospitalarios.

1.5. Prótesis, Stent, Coil, Marcapasos, Estimulador de MédulaEspinal, Cardiodesfibrilador.

Parágrafo 1: Cuando se trate de Extremidades Superiores y/oInferiores, se reconocerá como suma máxima anual la indicadaen la carátula de la póliza.

Parágrafo 2: Si el asegurado requiere del reemplazo de una delas anteriores Prótesis, ésta se reconocerá siempre y cuandocumpla con los siguientes requisitos:

a. Que la Prótesis inicial haya sido reconocida por la póliza deSalud de SURAMERICANA.

b. Que haya transcurrido un período mínimo de tres ( 3 ) añosentre la fecha de colocación de la prótesis anterior y la fechaen la cual vaya a ser reemplazada, y

c. Que durante este período el asegurado haya permanecidocontinuamente en la póliza.

1.6. Honorarios Quirúrgicos y de Anestesiólogo.

Cuando el asegurado utilice un médico que pertenece al

Directorio de Profesionales en Convenio, se le reconoceránlos honorarios al 100%.

Si el asegurado utiliza los servicios de un Médico que nopertenece al Directorio de Profesionales en Conveniose le reconocerán los Honorarios Quirúrgicos y/o delAnestesiólogo, sin exceder en un 20% las tarifas pactadas entreSURAMERICANA y los Profesionales en Convenio radicados enla ciudad donde se realizó el procedimiento quirúrgico.

Parágrafo: De no existir convenio en una determinada ciudad,se aplicarán las tarifas pactadas entre SURAMERICANA y losmédicos en convenio de la misma especialidad, pertenecientesa la ciudad de Medellín.

1.7. Maternidad.

Tendrán derecho al amparo de maternidad:

En Pólizas Colectivas: La asegurada cuyo embarazo se iniciedespués de 30 días de su ingreso a la póliza.

En Pólizas Familiares: Las aseguradas que cumplan con uno(1) de los siguientes requisitos:

a. Que el embarazo se inicie después de 30 días de su ingreso a lapóliza y siempre y cuando desde el inicio del embarazo hastasu terminación hayan dos (2) o más personas aseguradas.

b. Que el embarazo se inicie con posterioridad al día cientoochenta (180) de vigencia continua de la asegurada en lapóliza, cuando se encuentre como única asegurada.

La asegurada tendrá derecho a las siguientes coberturasdela SECCIÓN VIII: Habitación Individual, Unidad de CuidadosIntensivos, Honorarios por Visitas Médicas Hospitalarias,

Gastos Hospitalarios, Honorarios Quirúrgicos y deAnestesiólogo.

1.8. Donación de Órganos.

Siempre y cuando el asegurado sea la persona a trasplantar,se reconocerán los gastos incurridos por el donante efectivocomo consecuencia del procedimiento quirúrgico para laextracción del órgano con fines de donación.

Se reconocerán las siguientes coberturas establecidas enla SECCION VIII: Habitación Individual, Unidad de CuidadosIntensivos, Gastos Hospitalarios, Honorarios Quirúrgicos yde Anestesiólogo y los Exámenes de laboratorio.

Adicionalmente están incluidos los gastos del transporte delórgano a trasplantar.

2. TRATAMIENTOS AMBULATORIOS EN COLOMBIA.

Bajo esta cobertura se reconocerán única y exclusivamente:

2.1. Medicamen tos y Exámenes de Laborat orio pre o posthospitalarios y/o pre o post quirúrgicos.

Siempre y cuando correspondan al tratamiento de laenfermedad o el accidente que originó la Hospitalización ocirugía, se cubren:

a. Los medicamentos prescritos dentro de los treinta (30) díascalendario anteriores a la hospitalización y/o cirugía.

b. Los medicamentos prescritos dentro de los treinta (30) díasposteriores a la salida del hospital o clínica, los cuales sereconocerán máximo para un mes de tratamiento.


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c. Los Exámenes realizados dentro de los treinta (30) díascalendario anteriores y/o treinta (30) días calendarioposteriores a la Hospitalización y/o cirugía.

2.2. Enfermera.Se reconocerá el servicio de una enfermera, cuando conposterioridad a un Tratamiento Hospitalario o a una Cirugíaambulatoria, el asegurado requiera por prescripción médicadel cuidado domiciliario para la realización de actividades de

enfermería (no incluye cuidado personal). El valor máximo diario por Honorarios de Enfermería será

el indicado en la carátula de la Póliza y se reconocerá unmáximo de 20 días por evento médico.

2.3. Consultas Prenatales.Siempre y cuando la asegurada tenga derecho a la coberturade la maternidad de acuerdo con las condiciones establecidasen el Numeral 1.7. se reconocerá por vigencia anual para lasconsultas prenatales hasta la suma indicada en la carátulade la póliza.El valor máximo por consulta prenatal será el indicado en lacarátula de la póliza para Honorarios por Visitas Médicas,Pre y/o Posthospitalarias.

2.4. Cirugías, Tratamientos de Fracturas, Luxaciones y Esguinces. El asegurado, tendrá derecho a las siguientes coberturas

establecidas en la SECCIÓN VII I : V isitas Pre y/oPosthospitalarias, Gastos Hospitalarios, HonorariosQuirúrgicos y de Anestesiólogo, Medicamentos y Exámenesde Laboratorio.Parágrafo: Si como consecuencia de un accidente el aseguradorequiere de una Ortesis como parte del tratamiento inicial einmediato a la urgencia, se reconocerán los gastos incurridoshasta una suma máxima equivalente a un (1) SMMLV. Quedanexpresamente excluidas las Ortesis post quirúrgicas.

2.5. Tratamiento por Cáncer o Leucemia.Se reconocerán los gastos incurridos por el asegurado porconcepto único y exclusivo de:

a. Las sesiones de Quimioterapia, Radioterapia, Cobaltoterapiay Hormonoterapia.

b. Las Consultas Médicas y los Exámenes de Control que

correspondan al tratamiento del cáncer o leucemia. El valormáximo por consulta médica, es el indicado en la carátula dela póliza para Visitas Médicas Pre y/o PostHospitalarias.

2.6. Medicamentos Secundarios a las Sesiones de Quimioterapia,Radioterapia, Cobaltoterapia y Hormonoterapia, porTratamiento de Cáncer o Leucemia.Siempre y cuando el asegurado se encuentre en tratamientode quimio, radio u hormonoterapia, tendrá derecho a que sele reconozca por vigencia anual hasta la suma indicada en lacarátula de la póliza, los gastos incurridos por la compra delos siguientes medicamentos: Antieméticos, Antidiarreicos,Antidepresivos, Analgésicos, Bloqueadores H2 y de la bombade protones (Medicamentos para la enfermedad ácidopéptica) y Cremas lubricantes (para las quemaduras de lapiel), Radio protectores y los inmunomoduladores.

2.7. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o VIH. Se

reconocerán los gastos incurridos por consultas médicas,exámenes de control y medicamentos, siempre y cuandocorrespondan al tratamiento del SIDA o del VIH.

El valor máximo por consulta médica, será el indicadoen la carátula de la póliza para Visitas Médicas Pre y/oPostHospitalarias.

2.8. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal.2.9. Exámenes de Diagnóstico.

Se reconocerán los gastos incurridos por concepto de losexámenes de diagnóstico, diferentes a Laboratorio Clínico.Deducible para reembolsos: Cuando el examen sea practicadosin autorización previa de SURAMERICANA (reembolso) seaplicará un deducible del 20%.

Parágrafo primero: La Prueba de esfuerzo se reconocerásiempre y cuando sea médicamente necesaria segúnpertinencia médica.

Parágrafo Segundo: Siempre y cuando la asegurada tengaderecho a la cobertura de la maternidad de acuerdo con lascondiciones establecidas en el numeral 1.7, se reconocerántres Ecografías Obstétricas por vigencia anual, excepto enlos casos de embarazos de alto riesgo, en los cuales se

autorizarán las ecografías necesarias, según pertinenciamédica.2.10. Exámenes de Laboratorio Clínico.

Deducible para reembolsos: Cuando el o los exámenes seanpracticados sin autorización previa de SURAMERICANA, seaplicará un deducible del 20%.

2.10.1.Opción Sin Copago.Se reconocerá por vigencia anual, hasta la suma indicadaen la carátula de la póliza.

2.10.2.Opción Con Copago.Se reconocerán los gastos incurridos, menos el copagocorrespondiente.

2.11. Infiltraciones. Se reconoce el procedimiento médico. Los medicamentos

quedan a cargo del asegurado.2.12. Tratamientos Fuera de Hospital o Clínica.

Se reconocerán por vigencia anual y hasta la sumaasegurada indicada en la carátula de la póliza, los gastosincurridos por consultas médicas, exámenes de laboratorio ymedicamentos que requiera el asegurado para el tratamientode la (s) siguiente (s) enfermedad (es): Poliomielitis, Tétano,Diabetes, Epilepsia, Hepatitis, Hiper o Hipotiroidismo,Lupus; Tuberculosis, Cirrosis Hepática, Difteria, FiebreReumática, Glaucoma, Litiasis, Ulcera Péptica y TratamientosOdontológicos por Accidente. El valor máximo por consultamédica es el indicado en la carátula de la póliza para VisitasMédicas Pre y/o Post Hospitalarias.

2.13. Terapias (cobertura sujeta a copago).Se reconocerán las Terapias Físicas (músculo-esquelética),

del Lenguaje, Respiratorias, Cardiacas, Ortópticas,Linfáticas, Puvaterapia, Pleópticas, Pélvicas, Ocupacionales,Deglución, Vestibulares y la Escleroterapia.El valor máximo por cada sesión será el indicado en lacarátula de la póliza.Parágrafo 1: Las Terapias ocupacionales y de Degluciónestarán limitadas a veinte (20) sesiones por vigencia anual.Parágrafo 2: Las sesiones de Escleroterapia estaránlimitadas a diez (10), por vigencia anual y por asegurado.Adicionalmente deberán ser realizadas en la red deInstituciones ofrecida por SURAMERICANA y no existiráreembolso.

2.14. Funerarios.Independiente del lugar donde fallezca el asegurado(Colombia o el exterior), se reconocerá hasta la sumaasegurada, siempre y cuando la causa de la muerte no seaconsecuencia de una exclusión de la póliza.

2.15. Plan de Atención Médica Hospitalaria Domiciliaria - PAMD -Este servicio se prestará en los casos que exista acuerdoentre el médico tratante, el asegurado y su familia, conaceptación de SURAMERICANA, previa evaluación médica.Bajo este programa el asegurado tendrá derecho a: Serviciosmédicos, medicamentos, exámenes de laboratorio ydiagnóstico, los cuales les serán prestados exclusivamentepor conducto de los Profesionales e Instituciones de la saludadscritos para este fin a SURAMERICANA.

Este servicio sólo será prestado en las ciudades de Bogotá,Medellín, Cali, Barranquilla, Cartagena.


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3. COBERTURAS EN EL EXTERIOR (FUERA DE COLOMBIA).

3.1. TRATAMIENTO HOSPITALARIO O QUIRÚRGICO AMBULATORIO,TRATAMIENTOS DE FRACTURAS, LUXACIONES Y ESGUINCES,EN EL EXTERIOR (FUERA DE COLOMBIA)

3.1.1 HABITACIÓN SEMI PRIVADA (NO INDIVIDUAL).

3.1.2 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

3.1.3 GASTOS HOSPITALARIOS.

3.1.4 PRÓTESIS. STENT. COIL. MARCAPASOS. ESTIMULADOR DEMÉDULA ESPINAL. CARDIODESFIBRILADOR.

Parágrafo: Cuando se trate de Extremidades Superioresy/o Inferiores, se reconocerá como suma máxima anual laindicada en la carátula de la póliza.

3 .1 .5 HONOR A R I OS M É D I COS, Q UI R ÚR GI COS Y D EANESTESIÓLOGO.

Se reconocen los Honorarios Quirúrgicos y del Anestesiólogo,sin sobrepasar los Costos Razonables, Usuales yAcostumbrados.

3.2. TRATAMIENTOS AMBULATORIOS EN EL EXTERIOR (FUERA DECOLOMBIA).

Bajo esta cobertura se reconocerán única y exclusivamentelos siguientes tratamientos y/o Exámenes.

3.2.1. TRATAMIENTO POR CÁNCER Y LEUCEMIA.

a. Las sesiones de Quimioterapia, Radioterapia, Cobaltoterapiay Hormonoterapia.

b. Las Consultas Médicas y los Exámenes de Control quecorrespondan al tratamiento del cáncer o leucemia.

3.2.2. HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL.

Se reconoce por vigencia anual hasta la suma indicada enla carátula de la póliza.

3.2.3. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO.

Se reconoce por vigencia anual hasta la suma indicada en

la carátula de la póliza.3.3. DEDUCIBLES.

Para los casos de tratamientos médicos o quirúrgicos, queinicialmente hayan sido atendidos a través de la coberturade Asistencia en Viaje, el valor pagado por el proveedor deasistencia médica será acreditado a favor del asegurado,como pago parcial o total del deducible que le corresponderíaasumir.

3.3.1. TRATAMIENTO HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOSREALIZADOS EN LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMÉRICA.

a. El 15% del total de la suma facturada, con un máximo de US15.000, siempre y cuando haya existido la Pre-Certificación.

b. El 40% del total de la suma facturada, para los casos en los

cuales no haya existido la Pre-Certificación.3.3.2. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOSREALIZADOS EN AMÉRICA, EXCEPTO EN LOS ESTADOSUNIDOS.

El 15% del total de la suma facturada, con un máximo deUS 15.000.

3.3.3. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOSREALIZADOS EN EL RESTO DE MUNDO (EUROPA, ASIA,ÁFRICA, AUSTRALIA).

El 25% del total de la suma facturada, con un máximo deUS 15.000.

4. ASISTENCIA EN VIAJE.

SURAMERICANA garantiza la puesta a disposición delasegurado de una ayuda material inmediata en forma deprestación de servicios, para cuando requiera de ella comoconsecuencia de una urgencia por enfermedad o accidente,amparado por la póliza y ocurrido en el curso de un viaje porfuera de su domicilio habitual. Los servicios serán prestados a

través de una entidad o proveedor especializado en este tipo deservicios que para tal fin ha contratado, la cual se denominaráProveedor de Asistencia en Viaje.

El derecho a la cobertura comenzará a partir del kilómetrocien (100), contados desde la dirección que figura en la pólizadel asegurado.

Las coberturas para este amparo, están sujetas a lascondiciones generales, exclusiones y limitaciones de la Póliza

4.1. OBLIGACIONES DEL TOMADOR Y/O ASEGURADO.

Cuando el asegurado requiera hacer uso de los serviciosofrecidos por la Asistencia en Viaje, deberá solicitar laautorización del servicio al número telefónico indicado enel carné de Asistencia en Viaje, que la compañía le entregaconjuntamente con la póliza. Si por causa de fuerza mayor no le

fuera posible solicitar inmediatamente la autorización, deberáhacerlo dentro de las 24 horas siguientes, en caso contrariopierde el derecho a cualquier indemnización por esta causa.

4.2. SUMA MÁXIMA ANUAL POR ASEGURADO.

Cuatro mil (4.000) Salarios Mínimos Diarios Legales Vigentes.

4.3. ASISTENCIA EN EL EXTERIOR.

Esta cobertura se extiende por un período máximo de noventa(90) días continuos contados a partir de la fecha en que elasegurado sale del país. A partir del día noventa y uno (91) depermanencia continua del asegurado en el exterior terminala cobertura.

4.3.1. Asistencia Médica y Hospitalaria por Enfermedad o Accidentedel Asegurado.

a. Consulta médica general y especializada.b. Exámenes médicos complementarios.

c. Fisioterapia. En los casos de trauma hasta 10 (diez) sesiones,según prescripción médica.

d. Medicamentos. Los medicamentos ambulatorios tendrán unlímite máximo de 260 SMDLV.

e. Odontología de urgencia: limitada al tratamiento del dolory/o extracción de la pieza dentaria, hasta un máximo de 130SMDLV, con un límite por pieza de 40 SMDLV.

f. Hospitalizaciones para tratamiento médico.

g. Intervenciones quirúrgicas: en los casos de emergencia querequieran este tratamiento.

h. Terapia intensiva y unidad coronaria: cuando la naturaleza de

la enfermedad o lesiones así lo requieran.i. Complicaciones del embarazo: siempre y cuando el embarazo

sea menor a 32 semanas, con una cobertura máxima de US 5.000.

j. Tratamientos hospitalarios psiquiátricos como consecuenciade crisis agudas, con una cobertura máxima de US 10.000.

4.3.2. Traslados Médicos.Cuando el asegurado se viera afectado por una enfermedad oaccidente grave y fuera necesario su traslado a una instituciónclínica, Asistencia en Viaje se hará cargo del transporte, pormedio de locomoción disponible, ambulancia, avión, automóvilu otro, hasta el establecimiento médico más indicado según la


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naturaleza de las heridas o de la enfermedad, y exclusivamentedentro de los límites territoriales del país donde se encuentreel asegurado.Si el asegurado o sus familiares decidieran efectuar eltraslado desconociendo la opinión del Departamento Médicodel Proveedor de Asistencia en Viaje, ninguna responsabilidadrecaerá sobre Él por dicha actitud, siendo el traslado, su

costo y sus consecuencias únicamente por cuenta y riesgo delasegurado y/o sus familiares.4.3.3. Repatriación Sanitaria.

Cuando el Departamento Médico del Proveedor de Asistenciaen Viaje estime necesario efectuar la repatriación sanitariadel asegurado, esta se hará en avión de línea aérea regularhasta Colombia.Cuando se haya prestado el servicio de repatriación sanitaria,se deberá transferir al proveedor de la Asistencia en Viaje elboleto aéreo original no utilizado, a su contravalor.

4.3.4. Transporte o repatriación de los acompañantes.En caso de que una enfermedad o accidente grave de uno delos asegurados impida la continuación del viaje, se cubriránlos gastos de traslado de los acompañantes siempre y cuandoestos se encuentren asegurados hasta su domicilio habitual,siempre y cuando estos últimos se vieran impedidos pararealizar tal traslado.

4.3.5. Acompañamiento de menores.En el caso de enfermedad o accidente grave del asegurado queesté viajando solo con uno o varios menores de hasta 15 añosy a condición de que estos sean también asegurados, se harácargo del pasaje de ida y vuelta de una persona designada por lafamilia o de un acompañante del Proveedor de la Asistencia enViaje, para viajar con él o ellos hasta su domicilio en Colombia.

4.3.6. Gastos de Hotel por convalecencia.Se cubrirán los gastos de alojamiento y alimentación enun hotel, cuando por prescripción médica el aseguradorequiera prolongar su estancia para tratamiento médico porenfermedad o accidente. Para el reconocimiento de esta

cobertura se requerirá de la autorización previa del Proveedorde la Asistencia en Viaje.Esta cobertura tiene como límite Máximo diario de 25 SMDLV,hasta por cinco (5)días.

4.3.7. Desplazamiento de un familiar por hospitalización delasegurado.

Cuando la hospitalización del asegurado, sea superior a 5días, se cubrirán los siguientes gastos de un acompañante:

a. El transporte desde Colombia, de ida y vuelta al lugar de lahospitalización, en clase turista.

b. Los gastos de alojamiento y alimentación en un hotel, con unlímite máximo diario de 25 SMDLV, hasta por diez (10) días.

4.3.8. Repatriación en caso de defunción y Transporte de los

acompañantes asegurados.SURAMERICANA a través del Proveedor de la Asistenciase hará cargo de los restos mortales, desde el lugar dedefunción hasta la ciudad de residencia del asegurado.El medio de transporte es a elección del Proveedor deAsistencia en Viaje.

Una vez prestado el servicio se deberá transferir al proveedorde la Asistencia en Viaje el boleto aéreo original no utilizado,a su contravalor.

Cuando los acompañantes asegurados no puedan efectuarsu desplazamiento en el medio de transporte utilizado

durante el viaje, o que con anterioridad no se hubieseadquirido el regreso, se cubrirán los gastos de traslado delos acompañantes asegurados.

4.3.9. Viaje de Regreso.SURAMERICANA a través del Proveedor de Asistencia enViaje se hará cargo de la diferencia del costo del pasajeaéreo de regreso del asegurado cuando su pasaje originalsea de ida y vuelta y de tarifa reducida con fecha fija olimitada de regreso, y no se pueda respetar dicha fecha porrazones de enfermedad o accidente del asegurado, habiendosido asistido por el Proveedor de Asistencia en Viaje. Igualbeneficio regirá si el asegurado debiera regresar a Colombiapor fallecimiento de un familiar directo (padre, cónyuge, hijoo hermano).

4.3.10 Regreso Anticipado.En caso de siniestro grave (incendio, explosión, robo condaños y violencia, etc.) en el domicilio del asegurado cuandoéste se encuentre de viaje, si no hubiese ninguna personaque pueda hacerse cargo de la situación, y su pasaje originalde regreso no le permitiera el cambio gratuito de fecha,SURAMERICANA a través del Proveedor de Asistencia enViaje tomará a su cargo el pago de la penalidad o diferenciade tarifa que corresponda o el costo de un nuevo pasaje en

clase turista desde el lugar en que el titular se encuentrehasta su domicilio. El evento que generará dicha asistenciadeberá ser fehacientemente acreditado mediante ladenuncia policial correspondiente. Cuando se haya brindadoeste servicio, el titular deberá transferir al Proveedor deAsistencia en Viaje el cupón no utilizado del boleto aéreooriginal o su contravalor.

4.3.11 Envío urgente de medicamentos.SURAMERICANA a través del Proveedor de la Asistenciaen Viaje, se encargará de los costos del envío de losmedicamentos indispensables, de uso habitual delasegurado, siempre y cuando no sea posible obtenerloslocalmente en el lugar donde se encuentra o sustituirlospor otros. Será por costo del asegurado el valor de losmedicamentos y los gastos por impuestos de aduana.

4.3.12 Asistencia Administrativa.

En caso de pérdida o robo de un documento importante parala continuación del viaje en el exterior se le proporcionaráal asegurado la asesoría necesaria para reemplazar dichodocumento, para lo cual deberá contactar al Proveedor deAsistencia en Viaje.

4.3.13 Transmisión de Mensajes Urgentes. El Proveedor deAsistencia en Viaje se encargará de transmitir los mensajesurgentes y justificados a los asegurados que los requieran.

4.4. ASISTENCIA EN EL TERRITORIO COLOMBIANO.

4.4.1. Traslados Médicos. Cuando el asegurado se viera afectadopor una enfermedad o accidente grave y fuera necesario sutraslado a una institución clínica, Asistencia en Viaje se harácargo del transporte, por medio de locomoción disponible,ambulancia, avión, automóvil u otro, hasta el establecimiento

médico más indicado según la naturaleza de las heridas ode la enfermedad, y exclusivamente dentro de los límitesterritoriales del país. Un médico o una enfermera segúnel caso, acompañará cuando sea necesario al aseguradoenfermo.

4.4.2. Desplazamiento y Estancia de un Familiar por hospitalizacióndel Asegurado. Cuando la hospitalización del asegurado, seasuperior a 5 días, se cubrirán los siguientes gastos de unacompañante:

a. El transporte en territorio Colombiano de ida y vuelta al lugarde la hospitalización en clase turista.

b. Los gastos de alojamiento y alimentación en un hotel comolímite Máximo diario de 13 SMDLV, hasta por diez (10) días.


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SECCIÓN IX – PRIMAS Y AJUSTES DE TARIFAS

SECCIÓN X – TERMINACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO.

SECCIÓN XI – RENOVACIONES

SECCIÓN XII – EXONERACIÓN DE PAGO DE PRIMAS

SECCIÓN XIII - PRESENTACIÓN DE LAS RECLAMACIONES

SECCION XIV - RETICENCIA O INEXACTITUD

SECCION XV - PRUEBAS MEDICAS

SECCIÓN XVI

4.5. PREEXISTENCIASPara el presente anexo de asistencia en viaje, significa: Lasurgencias médicas derivadas de una enfermedad o accidenteanterior al viaje, serán atendidas con un límite máximo de2.000 SMDLV, siempre y cuando que la causa de la asistenciano sea una preexistencia para la póliza de Salud Global a lacual accede esta cobertura.

1. Cálculo y Pago. Las primas están calculadas para períodosde un (1) año con pago anual y deben cancelarse a más tardardentro del mes siguiente contado a partir de la fecha deexpedición de la póliza, o si fuera el caso, de los certificadoso anexos que se expidan con fundamento en ella.

2. Pago Fraccionado. El Tomador puede optar por el pago anual,semestral, trimestral o mensual de la prima.

3. Ajuste de Tarifas. La tarifa a cobrar por cada aseguradoal inicio de una nueva vigencia anual, será el establecidopor SURAMERICANA, con base en los rangos de edad bajolos cuales ha sido calculada la tarifa. La tarifa podrá sufrirmodificaciones según los estudios actuariales que analizany valoran la variación en las frecuencias y severidades enla utilización de los servicios. Esto pudiera llevar a quese modifiquen o reajusten los diferentes rangos de edadexistentes actualmente.

TIPO DE PÓLIZA RANGOS DE EDAD ( AÑOS)

FAMILIAR: 00 – 14, 15 – 40, 41 – 50, 51 – 59, 60 – 65, 66 – 70,71 o Más Años

COLECTIVA: 00 – 59, 60 o Más Años.

Cuando uno cualquiera de los asegurados cumpla la edadcorrespondiente a cualquiera de los rangos de edad definidospara este contrato, se ajustará el precio correspondienteal asegurado, de acuerdo con las tarifas vigentes para talgrupo de edad. El reajuste se hará efectivo en la fecha de lasiguiente renovación.

1. POR PARTE DE SURAMERICANA.a. Falta de Pago. El no pago oportuno de la prima producirá

la terminación automática del contrato, quedando a salvoel derecho de SURAMERICANA de exigir el pago de la partedevengada de ella y de los gastos causados con ocasión dela expedición o de la renovación del contrato.

b. Por desafiliación del asegurado durante la vigencia delseguro al Plan Obligatorio de Salud.

c. Por incumplimiento del Tomador o de los Asegurados de susobligaciones, definidas en el presente contrato.

2. POR PARTE DEL TOMADOREn cualquier momento, mediante comunicación escritaenviada por el Tomador de la póliza a SURAMERICANA.

EL TOMADOR está obligado a declarar sinceramente los hechoso circunstancias que determinan el estado del riesgo, según elcuestionario que le sea propuesto por SURAMERICANA. La reticenciao la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos porSURAMERICANA, la hubieran retraído de celebrar el contrato oinducido a estipular condiciones más onerosas, producen la nulidadrelativa del seguro.Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionariodeterminado, la Reticencia o la Inexactitud producen igual efectosi el Tomador ha incubierto hechos o circunstancias que impliqueagravación objetiva del estado del riesgo. Si la Inexactitud o Reticenciaprovienen de error inculpable del Tomador, el contrato no será nulopero SURAMERICANA sólo estará obligada, en caso de siniestro, apagar un porcentaje de la prestación asegurada, equivalente al que

la prima estipulada en el contrato represente con respecto a la primaadecuada al verdadero estado del riesgo.

Mientras esté pendiente cualquier reclamación SURAMERICANA,asumiendo los costos tendrá derecho a hacer examinar a losasegurados cuando y cuantas veces lo requiera razonablemente; asímismo a solicitar los documentos que considere necesarios.

Teniendo en cuenta que los seguros de daños por disposición legalson meramente indemnizatorios, del valor a pagar por la presentepóliza estarán excluidos los valores reconocidos por otros segurostales como: SOAT o coberturas del Régimen de Seguridad Social.

El contrato tiene una duración de 365 días calendario,contados a partir de la fecha de su expedición. Se renovaráautomáticamente por períodos anuales, y a criterio deSURAMERICANA, de acuerdo con los estudios actuarialesque valoran la variación en las frecuencias y severidades enla utilización reajustará las tarifas anualmente.No obstante lo anterior, la renovación quedará sujeta al pagooportuno de la prima correspondiente a la nueva vigencia,de acuerdo con lo estipulado en la SECCIÓN IX – PRIMAS YAJUSTE DE PRIMAS.En caso de renovación del contrato al Tomador se leinformarán las nuevas tarifas que regirán, por lo menoscon diez (10) días calendario de anticipación a la fecha determinación del contrato.

1. Reclamaciones. El Tomador presentará a SURAMERICANA la

reclamación, diligenciada en los formularios suministradospor ésta, acompañada de las facturas médicas y hospitalariasen originales, debidamente canceladas.Cuando ocurra el fallecimiento de cualquiera de losasegurados, a los formularios de reclamación se deberánadjuntar las facturas en original de los gastos de entierro ocremación, debidamente canceladas.Toda indemnización que SURAMERICANA deba efectuaren virtud del presente contrato será pagada al Tomadoro asegurado en las pólizas familiares o al Afiliado en laspólizas colectivas o, en su defecto, a quien demuestrefehacientemente haber hecho los pagos que la sustenten.Igualmente, cuando se trate de una reclamación portratamiento médico o quirúrgico o de una ayuda diagnósticarealizada en el exterior, el monto a indemnizar será liquidadoa la tasa representativa del mercado, correspondiente al día

de inicio de la hospitalización o de la fecha de la prestacióndel correspondiente servicio médico.

2. Pérdida del derecho a Indemnización. La mala fe del Tomador,o de cualquiera de los asegurados en la reclamación o en lacomprobación del derecho al pago del siniestro, causará supérdida.

3. Coexistencia del Seguro. Cuando cualquier aseguradoestuviere amparado por otro u otros seguros que cubranlos mismos riesgos, deberá declararlo al presentar lareclamación, quedando SURAMERICANA autorizada parapagar la indemnización, con las otras aseguradoras ola misma compañía, en proporción a la cuantía de susrespectivos contratos y sin exceder su responsabilidad dentrode los límites establecidos por la póliza.La inobservancia de esa obligación, acarreará la pérdida delderecho a la prestación asegurada.

En caso del fallecimiento del Tomador asegurado, en laspólizas familiares SURAMERICANA exonerará del pagode primas hasta finalizar la vigencia anual en curso, a laspersonas que figuren como asegurados en la póliza.


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Oficina principal: Carrera 64 B Nº 49A-30 Medellín - Colombia. Teléfono: (4) 260 2100

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150176 Condiciones Generales Salud Global - Enero 1 de 2013