Clase 18 - Clnica Mdica I.13.10.11, 10:00 hrs. Dr. Mellado.Alexandra Uherek Peters

ECG BSICO

Para poder entender un ECG es importante recordar los valores normales de los segmentos, losintervalos y de las estandarizaciones. El electrocardiograma es un registro grfico de lospotenciales elctricos que produce el corazn. Se utiliza un Electrocardigrafo, el cual capta lospotenciales que se obtienen desde la superficie del corazn. Los potenciales pueden ser obtenidosdesde la superficie corporal (los ms utilizados) o desde el interior del cuerpo.Puede ser desde el interior (a travs del esfago, intra-esofgico) o a desde de una cavidad delcorazn (intra-cavitario). De hecho en los pacientes post- ciruga cardiaca salen con electrodosepicrdicos que estn anclados por fuera del corazn y despus se les retira. Esto se transmite a unamplificador de seal y queda inscrito en un papel que es termosensible.

Estos son ejemplos de los conectores hacia la piel: (1) los de extremidades,(2) los chupones que hay en el hospital (usados antiguamente) y losconectores que van hacia el ECG (cables de colores comunes). Hoy en dase usan unos papelitos chiquititos redondos que se pegan a la piel (lo maloque tienen es que a veces se despegan cuando el paciente suda mucho ocuando tiene mucho vello).

Lo ptimo son los electrodos redondos de distintos colores que permiten menosinterferencia con mejor transmisin de la seal hacia el ECG: son 4 cables a lasextremidades (3), cuya nomenclatura internacional es: rojo (brazo derecho),amarillo (brazo izquierdo), negro (pierna derecha) y verde (pierna izquierda).Deben saber ese orden para corregir al equipo de salud si se equivoca. Ademsson 6 cables a la regin precordial (V1-V6).Entonces se necesitan electrodos, cables, un amplificador de seal y un inscriptor de papel. Tienenque recordar que con el tiempo el papel se va borrando, asique si quieren guardar un ECG es mejorescanearlo.

DATO: en el ECG de pacientes con Parkinson se va a registrar los movimientos de los msculos,entonces aparecen ondas chiquititas, as como fibrilacin. Habitualmente ocurre en las derivadasde extremidades. Hay un error muy comn, es que le ponen los electrodos al paciente y lo dejancon los brazos en una posicin determinada, parecen relajados, pero no es as y se registran susmovimientos. Asique hay que dejar las extremidades libres. Si tienen muchos artefactos le puedenpedir al paciente que ponga los brazos detrs de las piernas.

PAPEL DE REGISTRO: El papel donde se registra es milimetrado (cuadriculado). Cadacuadrado pequeo equivale a 1mm y cada cuadrado grande, a5mm. Aqu las equivalencias:

1 cm 1 mV

1 mm 0,1 mV 0,04 s5 mm 0,5 mV 0,20 s

Estandarizacin completa o normal: 40 msg (0,04 sg) = 1 mm.

Cada 5 rayitas finas, hay una gruesa y cada 5 rayitas gruesas hay una marca arriba, que indica 1segundo (que estn impresas en el papel). Para calcular el ritmo, de una arritmia irregular porejemplo, buscan las rayitas que indican un segundo, juntan 6 grupos y tienen 6 segundos, cuentanlos complejos en ese tiempo, lo multiplican por 10 y tienen la frecuencia cardaca en un minuto.

La velocidad estndar del papel es a 25 mm/s, que habitualmente est escrito abajo del ECG. Si tengo una velocidad calibrada de 50mm/s y tengo una frecuencia cardiaca de 30, tengo que multiplicarla por dos, ya que el papel esta pasado ms rpido. Cuando hay taquicardias, puede aumentarse la velocidad a 50 mm/s. Cuando hay bradicardias, puede disminuirse la velocidad a 12,5 mm/s.Otra estandarizacin es en relacin a la altura: antes de cada trazado se observa el tamao de 1mV (10mm) que puede ser tambin a la mitad o al doble. Cuando son potenciales de alto voltaje(pacientes con hipertrofia ventrculo izquierdo) y se escapan de la hoja, se tiene que ajustar eltamao a la mitad y por lo tanto el complejo va a ser ms chico.

Estandarizacin completa o normal:

1 milivoltio (mV) = 10 mm 0,1 mV = 1 mm

Derivaciones precordiales de alto voltaje: seleccionar laestandarizacin media.

1 mV = 5 mm

CONCEPTO DE LA GNESIS DEL ECG

Cuando un vector de despolarizacin cardaca (cuando se activa el corazn) se aproxima alelectrodo, produce deflexin positiva, cuando se aleja, produce una deflexin negativa y cuando esperpendicular al electrodo, se observar una lnea plana o una deflexin que tiene un componentepositivo y uno negativo que sirve para calcular el eje en las zonas de necrosis.

DERIVACIONES

1) Extremidades: Plano frontal.a) BIPOLARES: b) MONOPOLARES: AVR(right), AVL (left), AVF (pies). D1, D2, D3 que se denominan segn el electrodo

al cual sedirigen.

*Los grados se los tiene que aprender de memoria.*La V de AVF, AVR y AVL significa vector.

2) Precordiales: Desde V1 hasta V6.

RESUMEN DEL TRINGULO DE EINTHOWEN:representa a las derivadas D1, D2, D3.

Aqu estn todas las derivadas del plano frontal juntas. Enverde se ven las derivadas de extremidades y en azul lasdel tringulo. Esto se usa para calcular el eje: lasextremidades y D1, D2 y D3.Los monitos que se ven para arriba para abajo, les van adar una orientacin, por ejemplo si el eje est en 0:

D1 y D2 son positivos. D3 es negativo ((porque se dirige hacia el otro

lado). AVR negativo. AVL positivo. AVF isobifsica.

POSICIN DE LOS ELECTRODOS (todos de memoria):

Derivadas precordiales: son las de mayor amplitud porque estn ms cercadel corazn. En pacientes que tengan mayor interposicin de aire o en el caso de los pacientesgordos, van a estar alteradas.V1: 4 espacio intercostal borde paraesternal derecho (junto al esternn).V2: 4 espacio intercostal borde paraesternal izquierdo (junto al esternn). V3: equidistante entre V2 y V4.V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavicular.V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior.V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media.

Tienen que aprenderse dnde van los electrodos para tomar bien el ECG porque a ustedes les van apreguntar y al ver un ECG tienen que saber si est bien tomado o no. Tambin hay derivadasposteriores que quedan de tarea (ah va la tarea):

Derivadas posteriores:V7: 5 espacio intercostal, lnea axilar posterior.V8: 5 espacio intercostal, lnea medioescapular (a la altura del ngulo de la escpula).V9: 5 espacio intercostal, lnea paravertebral izquierda.

Importante saber que todas las derivadas del lado izquierdo pueden tomarse tambin al ladoderecho y se colocan a la misma altura en espejo. Las nicas que mantienen su nombre son lasV1 y V2, las siguientes se llamarn V3R, V4R hasta V9R (R de right).Ejemplo donde se utilizan las derivadas precordiales derechas: cuando uno sospecha infarto delventrculo derecho, ah uno utiliza V1, V2 y le agrega V3R y V4R. V3, V4, V5 y V6 son derivadas delventrculo izquierdo, aunque V3 es ms como septal junto a V2, y V1 y V2 son del ventrculoderecho.

PAREDES DEL CORAZN

Tienen que saber topogrficamente a qu segmento del corazn corresponden las distintasderivadas, o sea, de memoria lo que sigue:

Derivaciones izquierdas: D1, AVL, V5 y V6. Derivaciones derechas: AVR, V1 y V2. Pared anterior del corazn: V3 y V4

(tambin se puede llamar anteroseptal). Septal: V1, V2. Lateral baja: V5, V6. / lateral alta: D1, AVL. Pared inferior: D2, D3 y AVF. En pacientes

con IAM de pared inferior la sintomatologaes en el epigastrio.

ONDAS DEL ECG

1) ONDA P: Corresponde a la despolarizacin auricular. La repolarizacin auricular est enmascarada por el complejo QRS.La onda P indica la activacin o despolarizacin de las aurculas y tiene dos componentes:

La parte ascendente aurcula derecha. La parte descendente aurcula izquierda.

Por qu tanto nfasis? Porque cuando hay:

Crecimiento auricular DERECHO (como aumenta la pendiente ascendente) la onda P va atener una ALTURA MAYOR P pulmonares

Crecimiento auricular IZQUIERDO (como es la descendente) la onda P se va a ENSANCHAR,se va a correr un poquito la curva y se puede ver hasta una muesquita arriba, el conceptoimportante es que es ms ANCHA. Como la aurcula est ms grande, demora ms endespolarizarse y la pendiente se retrasa ensanchando la onda P P Mitrlicas .

En el plano frontal es de 0 a +75, por lo tanto, lo normal es que en AVR la onda P sea negativa, aligual que en V1 y V2. Pues como se trata de una derivada derecha y el impulso va hacia laizquierda, se aleja y es negativa. Si en AVR la onda P es positiva est mal tomado. La onda P es positiva en D2, D3 y AVF. Hay algunas excepciones donde es negativa adems en D2,D3 y ah uno habla de ritmos auriculares bajos.

- Duracin normal < 120 ms (0,12 s).- Amplitud normal < 0,25 mm.- |Puede estar mellada y ser normal.- Suele verse bien en II, V1 y V2 (por tener mayor amplitud). Tambin sirve D1, pero cuando

duda de si el ritmo es Sinusal o no, uno le toma un D2 largo o un V1 largo para ver si hay ono onda P.

Cmo nombrar las ondas del complejo QRS

ONDA Q: Se denomina onda Q a toda onda negativa antes deuna onda R. Hay alguna que son patolgicas y otras que no loson.

ONDA S: Toda onda negativa despus de la onda R.

ONDA R: Son ondas positivas que hablan de la activacinventricular. Existen ondas R y R: cuando hay dos ondas Rjuntas la primera es R y la segunda es R. Esa imagen es laTPICA en los bloqueos de rama NO PATOGNOMNICA.

El QS es cuando no hay onda R, lo que indica necrosis.

2) COMPLEJO QRS- En condiciones normales, el complejo QRS < 0,11 mm.- Complejo QRS igual o mayor a 0,11mm, pero menor a 0,12mm es un bloqueo incompleto de

rama.- Complejo QRS igual o mayor a 0,12 es un bloqueo completo de rama.

Otras causas de QRS ancho: Bloqueos de rama (izquierdo o derecho). Son los ms frecuentes. Pueden ser completos o

incompletos dependiendo de la duracin. Hipertrofia ventricular. Marcapasos (porque en algunos, la activacin auricular es directa). Sndromes de pre-excitacin. Alteraciones hidroelectrolticas (como la hiperpotasemia que es lo tpico).

Hipotermia. Necrosis. Extrasstoles ventriculares (que en el fondo son de origen ventricular igual que en el

marcapasos y por eso el QRS es ms ancho). Taquicardia ventricular. Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante (un grupo especial que es la

taquicardia o cualquier ritmo que tenga conduccin aberrante, donde tiene morfologa debloqueo de rama, el QRS es ms ancho).

Miocardiopatas.

3) ONDA T Corresponde a la repolarizacin ventricular. Siempre va en el mismo sentido del QRS que laprecede, salvo en las precordiales derechas (V1, V2). La amplitud y el voltaje son variables.En el ECG normal la onda T:

Siempre es positiva en D1 y D2, y desde V3 a V6 (importante saberlo). Siempre es negativa en AVR, al igual que la onda P. Puede ser positiva o negativa en V1, V2, D3 y AVF. En el resto, puede

variar y depende de cmo est el corazn.

4) ONDA ULa onda U es la que est al terminar la onda T y antes de empezar la onda P,cuando est muy marcada, es signo de hipopotasemia. Normalmente mide 1/3de la amplitud de la onda T de la misma derivacin, o sea, no puede ser msgrande que la onda T. La direccin de la onda U es la misma que la de la onda T de la misma derivacin.Las ondas U son ms prominentes con frecuencias cardiacas bajas, y se ven mejor en precordiales derechas. Se produce por la repolarizacin lenta de la red subendocrdica de Purkinje.

SEGMENTOS

Son los trazos que unen distintos lugares del corazn. Miden distancias entre ondas. En condicionesnormales son isoelctricos (horizontales).

1) SEGMENTO PRVa desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. No se usa en la prctica clnica. Laonda P representa la aurcula y el QRS representa al ventrculo. Por lo tanto el segmento PRrepresenta la conduccin aurculo-ventricular por lo tanto es aqu donde se buscan los bloqueosaurculo-ventriculares.

Los bloqueos de rama se buscan en el QRS: no se olviden que la conduccin en los ventrculoses hacia el lado derecho una rama y hacia el lado izquierdo tiene dos ramas, una anterior y unaposterior, o sea son 3 ramas: esto indica que en el caso de bloqueo completo de rama derecha hayUNA rama bloqueada, y en el bloqueo completo de rama izquierda hay DOS ramas bloqueadas. Encondiciones normales debe ser isoelctrico, pero en pacientes jvenes puede estar un pocoelevado.

El segmento PR sirve para ver bloqueo aurculo-ventriculares y lo normal es de 0,12s hasta 0,20s.

Si es muy largo: indica bloqueo AV (>0,20s) de distinto grado, Si est muy corto: indica sndrome de pre-excitacin ( 0,20s = bloqueo AV (los 3 grados) PR < 0,12s = sndrome de pre-excitacin, taquicardia, ritmos nodales o auriculares bajos

(cuando la activacin auricular se produce ms abajo) 0,11s < QRS < 0,12s = Bloqueo incompleto de rama QRS > 0,12s = Bloqueo completo de rama

2) PUNTO JEl punto J es la unin entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST, tambin debe serisoelctrico, lo principal respecto a esta isoelectricidad es ver los problemas de isquemiamiocrdica.

3) SEGMENTO STVa desde el punto J hasta el inicio de la onda T. Normalmente es isoelctrico. Es importante porqueen el ST se reflejan las lesiones miocrdicas.

INTERVALOS1) INTERVALO PR

Incluye la onda P y el segmento PR. Permite ver cuando demora el estimulo en llegar desde laaurcula hasta el ventrculo.Valores:

- Normal: 120 - 200 msg (3-5 mm).- < 120 msg ( 200 msg (>5 mm): por bloqueo AV de 1er grado (BAV-I).

2) INTERVALO QTVa desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T, se ve en lasprecordiales y a mayor frecuencia cardaca, menos duracin del QT. Elvalor normal es entre 0,35 y 0,45s. Sobre todo en caso de bradicardia hay que fijarse que el QT NO estprolongado.

Causas QT corto: Hiperpotasemia. Hipercalcemia. Digoxina. Repolarizacin precoz (en los atletas).

Causas QT largo: Frmacos antiarrtmicos (Amiodarona). Cardiopata isqumica.

Miocardiopata. Hipocalcemia. Mixedema (en los hipotiroideos). Sndrome de QT largo hereditario (con

o sin sordera), el problema de estos esque son letales porque el QT largo causataquicardias ventriculares como torsinde punta, que pueden causar sncope y muerte sbita. Por eso, dentro del estudio bsico deun paciente con sncope va el ECG y el anlisis del segmento QT.

Hay un clculo con la raz cuadrada de algo que es para el QT corregido que queda de tarea.

Intervalo QT si se encuentra anormalmente prolongado puede generar arritmias ventriculares. Esdependiente de la frecuencia cardaca a mayor frecuencia menor es la intervalo) y tiene que serajustado a dicha frecuencia para su interpretacin.La correccin estndar usa la frmula de Bazett, calculando el intervalo Qt corregido QTc.La frmula es:

Donde QTc es al intervalo QT corregido para la frecuencia, RR es el intervalo desde el comienzo de un complejo QRS hasta el comienzo del siguiente complejo QRS, medido en segundos. Sin embargo, esta frmula no suele ser muy exacta, sobre valorando a frecuencias altas e infravalorando a frecuencias bajas.

CORRELACIN DEL ECG CON EL CICLO DE CONTRACTILIDAD CARDACO

Sstole va desde la onda Q (si es que hay Q) del QRS hasta que se termina la onda T: sedespolariza el ventrculo, se repolariza.

Distole va desde el fin de la onda T, hasta el inicio de la onda Q (o R si no hay Q).

QU SE VE EN EL ECG?1. Nombre y especificar si el paciente siento dolor o no: para ver si es un cuadro coronario o no.2. Fecha y hora.3. Estandarizacin: a 10mm (cuando los voltajes son muy grandes, les bajarn la estandarizacina 5mm y la interpretacin de lo que se ve, en realidad es el doble, o sea, un ECG normal a5mm, en verdad es una hipertrofia) y la duracin de la seal que son 25 mm/s (siempre estescrito). Suele pasar en los consultorios que la mitad de los ECG viene en 25 mm/s y la otra

mitad en 50mm/s]). Cuando hay taquicardia y uno quiere cazar todo eltrazado, lo hace a 50mm/s y cuando est muy lento el corazn, uno locambia a 12mm/s, no muchos se manejan con esto.4) Ritmo: Para evaluar el ritmo, primero ver si hay P o no. Segundo ver si

esas P estn relacionadas o no con los QRS. Si hay una disociacin entre los P y los QRS (aunque

se vea un ritmo sinusal) ya nos est hablando de que hay algn grado de bloqueo. Lo principales ver si hay onda P y su morfologa. Si todas las ondas P son iguales, es un ritmo sinusal, si vacambiando, puede ser una emigracin del marcapaso. Cuando se ven unas positivas y unasnegativas, el marcapasos est migrando incluso fuera de la aurcula. Ver la relacin de la onda Pcon el QRS.5) Eje: se explican diferentes formas de calcularlo mas adelante.6) Medir segmento PR: para ver altiro si hay o no bloqueos A-V o sndrome de pre-excitacin. 7) Ancho del QRS: para buscar los bloqueos de rama: completo, incompleto o hemibloqueo.8) Segmento ST: principalmente para ver si hay problemas isqumicos o no.9) QT: especialmente en las bradicardias.

En ese orden no deberan perderse. Adems hay que tener en cuenta que los ECG no debenrayarse.

Recordando los grados: D1 (0), D2 (+60), D3 (+120), AVF (+90), AVR (-150), AVL (-30).EL EJE NORMAL VA ENTRE -30 Y +90.

CLCULO DEL EJE

(Mirando la figura ms abajo, los cuadrantes estn destacados con azul y las derivadas autilizar para el clculo estn destacadas con naranjo)

El eje del corazn va a variar segn la orientacin del corazn. Tambin va a variar segn la contextura fsica, si es una persona ms gorda, el corazn va a estar ms botado y el eje va a ser diferente. Adems en caso de patologas el eje tambin se puede alterar, como es el caso del IAM. Adems en el IAM van a haber onda Q patolgicas. Para el clculo del eje se utilizan las derivadas D1, D2, D3, AVR, AVL y AVF solamente.Dejamos arriba las derivadas y los dividimos en cuadrantes el crculo: I, II, III, VI. Grados ejes:

Entre -30 y +90: es NORMAL. Si el eje est en el 2 cuadrante: es DESVIACIN A DERECHA. Si el eje est en el 3 cuadrante: es DESVIACIN EXTREMA DERECHA O EXTREMA

IZQUIERDA. Si el eje est desde -30 y hasta -90 (en el 4 cuadrante): es DESVIACIN

IZQUIERDA.

MEMOTECNIA (todo se calcula en funcin del QRS de la derivada mencionada).

Si D1 tienen un QRS (+), lo ms probable es que el eje est en el cuadrante I o IV. Si D1 tiene un QRS (-), quiere decir que el eje est en la otra mitad: cuadrantes II o III.

Luego, Si tomo D1 (+) y adems el AVF es (+), el eje estar en el cuadrante I. Si tomo D1 (+) y adems el AVF es (-), el eje estar en el cuadrante IV. Si tomo D1 (+) y AVF isobifsico, el eje est en 0 (porque en la derivada que es

isobifsica, significa que el impulso elctrico pasa justo perpendicular a ella).Listo, no miro las otras derivadas, se acab el problema. Segundo:

Si tomando D1 (-) y AVF es (+), el eje estar en el II cuadrante. Si tomando D1 (-) y AVF es (-), el eje estar en el III cuadrante. Si D1 es (-) y AVF isobifsico, el eje estar en -90.

Tercero Si D1 es isobifsico y AVF es +90 el eje est hacia abajo Si D1 es isobifsico y AVF es -90 el eje est hacia arriba

Y listo! Con esto empiecen a manejarse =) Para que ustedes CONFIRMEN dnde est el eje es que tienen quebuscar una derivada isoelctrica.

Ejemplo 1:Si D1 (+), el eje est en los cuadrantes I o IV, supongamos que AVF es (+), entonces el ejeest en el cuadrante I. Cul derivada ser isoelctrica? AVR o D2. D2 est en 60 y AVR en 30, entonces ninguno de los dos va a ser completamenteisoelctrico; van a tender a ser isoelctricos.

Ejemplo 2: Si D1 (+) y AVF (-), el eje estar en el cuadrante IV. Cul derivada ser isoelctrica? AVL oD3. De todas las que pasan perpendiculares, hay una que ser ms perpendicular que lasdems, entonces esa sera la isoelctrica.

Lee esta diapo a modo de resumen. Hace nfasis en la Q patolgica que si sobrepasa losvalores indicados, es patolgico.

EJERCICIOS

1) Qu le falta a este ECG?

Nombre, fecha, estandarizacin y velocidad. Ok, pensando que est a 10mV y 25 mm/s: qu ritmo tiene? Es sinusal porque en D2 (que es donde se ven ms claras las P) se ve clarita la onda P.El segmento PR (hay que ir a mirar en D2 y V1) NO est prolongado porque no sobrepasa elcuadrado grande que (de acuerdo a la estandarizacin) equivale a 0,20s, entonces estnormal. La duda que podra surgir es si est o no muy corto, pero aqu est normal.

Pregunta: el PR de dnde hasta dnde se mide? Desde el INICIO de la onda P hasta elINICIO de la onda R (que sera donde termina la onda Q, es decir, en el punto isoelctricoentre la Q y la R)El QRS no es muy anchoLos segmentos son todos isoelctricos? S, por lo tanto no pareciera tener isquemia, no hayonda Q.

Clculo del Eje: D1 est (+), AVF (+) por lo tanto el eje est normal. Cul es el ms isoelctrico? No hay. Entonces calculo el ms cercano a cero que sera lasuma de los cuadraditos hacia arriba y los hacia abajo, sera el ms neutro por decirlo deotro modo. Aqu, el ms isoelctrico sera AVL, por lo tanto el eje debera estar en D2, que esel que pasa perpendicular a l. Si nos damos cuenta en el QRS de D2, est bastante positivo (de hecho es EL MS positivo)por lo tanto lo ms probable es que el eje est para all.

OTRA MEMOTECNIA:

Cuando uno ya se maneja, y para no estar razonando tanto, se puede aprender este monitode memoria y decir: D1 D2 D3(+) (+) (-) = 0(+) (+) Isobif = +30(+) (+) (+) = +60Isobif (+) (+) = +90 y as sucesivamente.

Otra forma de sacar el eje (hay 20mil maneras de sacarlo) es tomarderivadas totalmente distintas que vayan en distintas direccin comoD1 y D3, captando elctricamente un campo muy grande. Busco laderivada ms positiva, la ms negativa y la ms isobifsica. Porejemplo, si la D1 es la ms positiva (por lo tanto hablamos delcuadrante 1 (verde)) y la ms negativa es AVR, Entonces tenemosdos derivadas que nos dicen que es normal. El ms isobifsico es AVFpor ejemplo. Otra forma: Veo el D1, lo mido hacia arriba (lo positivo) y luego midolo que mide hacia abajo, osea la deflexin negativa. Hago lasumatoria: tantos cuadritos hacia arriba, menos tantos cuadritos hacia abajo que me da unnmero y lo marco en mm en el circulito en la derivadaD1. Luego veo el D3, lo mido, lo marco y obtengo el otronmero. Los marco en el eje de la derivada, trazo unaperpendicular y en el punto donde se cruzan pasa el eje.Para esta forma es importante verificar que la D1 estbien puesta en el paciente.

Ej: si en D1, la sumatoria de los cuadraditos es 3 (3rayitas rojas sobre el eje de D1) y en D3 la sumatoria es 8(8 rayitas rojas sobre el eje de D3), trazo la perpendicular

a cada eje que pasa por esos nmeros (3 y 8) y en el punto donde se interceptan las lneas(crculo naranjo) est el eje del corazn. Esto es lo ms exacto. Aunque lo ms fcil es mirar el D1, AVF y buscar las ms isobifsica.

Ejercicio 2:

Este ECG tiene ritmo sinusal, la onda P puede ser negativa en V1 y en V2 (sin dejar de sernormal) normal, en mujeres incluso hasta V3. En AVR obviamente la onda P est negativaporque el vector se aleja. El segmento PR est normal. Pero vemos una onda R y R, por lo que sabemos que hay unbloqueo de rama: falta ver si es completo o incompleto, pero como el QRS est normal, no es

bloqueo completo ni incompleto sino un trastorno inespecfico de la conduccinintraventricular.El QRS normal es hasta menos de 0,11s. Desde 0,11 hasta menos de 0,12 es un bloqueoincompleto de rama (tenga o no tenga RR) y cuando es mayor de 0,12s es un bloqueocompleto de rama (tenga o no tenga R). Lo habitual en los bloqueos de rama son ondasaltas, entonces si les muestro esta imagen hay que ver si tiene o no un bloqueo (lo que se vaa definir en el ancho del QRS)Aqu al menos hay unbloqueo incompleto derama derecha (porqueest en las derivadasderechas) y en el ladocontrario un PUEDEencontrar una S profundao S empastada pero noes condicin para eldiagnstico. El ST indicara isquemia,pero hay que tener encuenta que se toman de a3 al mismo tiempo: D1,D2, D3 al mismo tiempo.AVR, AVL, AVF juntas. V1,V2, V3 al mismo tiempo.V4, V5, V6 juntas.Adems, est corriendo unD2 largo: ven algunaalteracin en el D2? NO!. Para hablar problema isqumico uno tiene que ver un supradesnivel de ST al menos en dosderivadas contiguas de pared anatmica, y aqu slo se observa el supradesnivel en unaderivada. Si V3 y V4 tienen el desnivel podra sospechar isquemia, pero alteraciones aisladascomo esta, hablan de que el electrodo se movi cuando lo estaban tomando.

Ahora cuando tengas un ECG y quieran saber un ritmo tienen que buscar la onda P. Estaonda se ve en D2. En este caso es irregular y estamos frente a una fibrilacin auricular.

NO OLVIDAR La onda P indica la activacin auricular. PR los bloqueos A-V QRS los bloqueos de rama que son completos o incompletos dependiendo el ancho

del complejo. Onda T indica isquemia. Segmento ST indica lesin. Onda U indica trastornos electrolticos. Onda Q indica necrosis .

Otra cosa respecto al eje:Las desviaciones del eje hacia el lado izquierdo (ms de -45) corresponden en su granmayora a un hemibloqueo izquierdo anterior. Se los menciono particularmente porque sonsituaciones especiales. Los hemibloqueos son propios del ventrculo izquierdo y se miran en el eje:

Si el eje est desviado hacia la izquierda (desde -45 a -90), es hemibloqueoizquierdo anterior.

Si el eje est desviado hacia la derecha es hemibloqueo izquierdo posterior. En el caso del hemibloqueo izquierdo anterior: llega hasta el -90 solamente? S!Ms all es extrema izquierda. La causa ms frecuente de la desviacin a izquierda es elhemibloqueo izquierdo anterior, pero tambin estn: hipertensin pulmonar, crecimientoventricular derecho, etc. La desviacin a derecha ya tiene otra connotacin. Por lo tanto, siun paciente tiene un PR prolongado, tiene un bloqueo AV (ya tiene una rama bloqueada), sitiene un bloqueo completo de rama izquierda, tiene 2 ramas bloqueadas. Si juntan un AV conun bloqueo completo de rama izquierda, es casi un bloqueo trifasicular. Bloqueo AV +hemibloqueo izquierdo anterior hemibloqueo izquierdo posterior o un bloqueo de ramaderecha es bifasicular

Chicos para aprender realmente el ECG esimportante que miren mucho y pregunten si haycosas que no entienden.

FIN!