PANCREATITIS AGUDA

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

Inflamacin aguda de una glndula pancretica previamente sana, por una inadecuada activacin intracelular de las enzimas pancreticas y, que si el paciente sobrevive al brote, cura sin secuelas.Pancreatitis aguda

*Muchas complicacions ocorren en los bacinetes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

Litiasis biliar 30-75% Mujeres > 60a

Alcoholismo Hombres

Idioptica (20%) .....Microlitiasis???

Nios traumatismos enfermedades sistmicasEtiologa

85-95%

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

Etiologa

Hipertrigliceridemia.Post-ERCP o post-IQ ( estmago, via biliar)Obstruccin del conducto pancretico ( tumores, pncreas divisum o anular).Frmacos ( azatioprina, clortiazida, estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas, penicilina.).Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV, cndida, ascaris, Schistosoma,..)Hiperparatiroidismo.

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

Fisiopatologa

Enzimas pancreticos inactivos(pro-enzimas)Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodenoEnzimas activosEnzimas duodenalesNORMAL

Activacin intraglandular e intracelularAutodigestin (necrosis)PANCREATITIS AGUDAEnzimas pancreticos inactivos(pro-enzimas)Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular??Enzimas duodenales

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

Diagnstico clnicoDolor (85-100%)

-Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso.

Nuseas y vmitos (54-92%)

Distensin abdominal (paresia intestinal)

Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner

PANCREATITIS AGUDA

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner

PANCREATITIS AGUDA

Diagnstico bioqumicoLeucocitosisElevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar)Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas)Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos :

Amilasa>3 veces el valor normalMuy sensible, poco especfico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina.LipasaMs especfico, dura 3-5 dasTAP (pptido activador tripsingeno)Marcador ms precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria. UCIAS TAUL: perfil hemiabdomen derecho

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

Diagnstico diferencialPerforacin vscera huecaColecistitis agudaIsqumia mesentricaEmbarazo ectpicoIAMApendicitisDiverticulitis

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

Signos de gravedad

CLNICOS BIOQUMICOS Taquicardia, Hipotensin Insuf. respiratoria y/o renal CID, shock Signos de Cullen y Turner Peritonitis Amilasa/LipasaMarcadores imflamatorios: TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN elastasa, procalcitonina

Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) PCR > 150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86%

HemoconcentracinHtc >44% y no 24hNecrosi y FMOMayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Qu PA ser grave?

Criterios clnicos y bioqumicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni especficos para identificar a los pacientes con PA grave.

Scores MultifactorialesRANSON GLASGOW APACHE IIAPACHE II O (Obesidad)

Score Radiolgico

BALTHAZAR (TC)

> 48 horas (no tiles valoracin inicial) 24h, clculo complejoidealmente 48-72h

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Criterios de RANSON

IngresoEdad > 55 aLeucos > 16000Glucosa > 200 mg/dlGPT > 250 mg/dlLDH > 350 UI/lA las 48 horas Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Dficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de lquidos >6LRanson

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Evaluacin radiolgicaRadiografia simple abdomen Estudios baritadosRadiografia de traxEcografia abdominalTC abdominalRM abdominalAngiografia y/o embolizacin

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Evaluacin radiolgicaRadiografia simple abdomen y estudios baritados

Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...).No tiles en la fase inicial de la enfermedad

Radiografia de trax

Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar).

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Evaluacin radiolgicaEcografia abdominal. (ileo paraltico inicio)

Diagnstico etiolgico (litiasis). Gua de procedimiento percutneo.

Paciente con diagnstico de PA hay que hacer ecografa abdominal ( litiasis biliar) en las primeras 24-48 horas.

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Evaluacin radiolgicaTC abdominal.Diagnstico y evaluacin de las PA.Deteccin de complicaciones.Gua de procedimientos intervencionistas.

Angiografa +/- embolizacin. Evaluacin y tratamiento de las complicaciones vasculares.

RM abdominal.Alternativa al TC.

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Indicaciones TCEstudio inicialIdealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro - PA grave (Ranson 3).- PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora.- Duda diagnstica.Estudio seguimiento:Descartar complicaciones

- PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta.- Qualquier PA con mala evolucin clnica.

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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ndice de severidad por TCInflamacin pancretica

A Pncreas normalB Aumento de tamao focal o difuso del pncreas.C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancreticaD Coleccin pancretica NICA.E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas retroperitonealPuntos01234Necrosis pancreticaNo necrosis< 30 % 30-50 %> 50 %0246Balthazar 1994

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Manifestaciones morfolgicasPncreas normal o de tamaoInflamacin peripancretica

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Manifestaciones morfolgicasPncreas normal o de tamaoInflamacin peripancretica.Complicaciones locales

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Manifestaciones morfolgicasPncreas normal o de tamao.Inflamacin peripancretica.Complicaciones locales

Colecciones lquidasNecrosis pancreticaPRECOCES

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Manifestaciones morfolgicasPncreas normal o de tamao.Inflamacin peripancretica.Complicaciones locales

Lquido intraabdominalNecrosis pancreticaPRECOCES

AbscesoPseudoquisteComplicaciones vascularesTARDAS>4 semanas

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Aparicin de lquido abdominalTC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal anterior y saco menor)40%

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Lquido abdominal Aparicin precoz Evolucin imprevisible: - Autoresolucin 50% Absceso Pseudoquiste

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

Necrosis pancretica Aparicin precoz (48-72h) rea difusa o focal de pncrees no viable TC: rea pancretica con baja/nula captacin de contraste ev.Pncreas viableNecrosis pancretica

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Necrosis pancretica GRADACINNecrosi < 30% 0% mort / 50% morbilidadNecrosi >30% 29% mort / 94% morbilidad

Indicador pronstico de gravedadBalthazar et al. Radiology 1990:174:331-336

Pacientes sin necrosis0 % mortalidad / 6 % complicaciones

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Necrosis pancreticaDX: PAAF 18-20G (anlisis bacteriolgico)

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Necrosis pancretica infectadaTratamiento: Desbridamiento quirrgico

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Absceso

Coleccin de pus circunscrita TC: coleccin lquida con paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior.> 4 semanasDX: Puncin aspiracin

Tratamiento: Drenaje percutneo

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Pseudoquiste

Coleccin lquida encapsuladaPseudo-pared no epitelializada (tejido de granulacin / fibrosis)TC: coleccin lquida con pared que capta contraste ev> 4 semanas50 % resolucin espontnea50 % estabilizacin o complicacin

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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Pseudoquiste

Complicaciones Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAFVasculares - Sangrado

- Formacin pseudoaneurisma - Trombosis venosa

Obstruccin intestinal / biliar Dolor abdominal

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

Pseudoquiste

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

Complicaciones vasculares

1.HEMORRAGIA Pseudoaneurisma A. esplnica/gastroduodenal TC angiografa y embolizacin31-07-0411-08-04

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

Complicaciones vasculares

2.TROMBOSIS Eje espleno-portal Vena esplnica - Infartos esplnicos

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

TratamientoAporte hemodinmicoTratamiento dolorPrevencin infeccinAporte nutricionalTratamiento endoscpicoTratamiento quirrgicoTratamiento percutneo

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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TratamientoAporte hemodinmicoReposicin agressiva de volumen :4-6 L/dia

Prevenir hemoconcentracin Necrosis

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

TratamientoTratamiento dolorInicialmente pauta AINEs: Paracetamol 1 gr/8h Nolotil 2 gr/h

Si insuficiente MRFICOS:Morfina bolus / PCA / perfusi No evidencia presin esfnter Oddi

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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TratamientoPrevencin infeccin ???SOLO SI NECROSISINFECCIN NECROSIS (30%) PA GravePrincipal causa de morbimortalidad.Aparicin tarda ( 2-3 semanas).BGN, stafilococo, hongos.ATB que penetren en tx pancretico:imipenem, cefalosporinas 3, quinolonas.

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

TratamientoAporte nutricional-Dieta absoluta

-Nutricin precoz

-Nutricin enteral mejor que parenteral

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

TratamientoTratamiento endoscpicoPersistencia de la obstruccin biliar empeora el pronstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana.CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS

Ictericia ColangitisCPRE recomendado:

PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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TratamientoTratamiento quirrgico

NECROSIS PANCRETICA INFECTADA. > 2 SEMANAS

-Ciruga precoz Complicaciones graves asociadas:

-Perforacin o isquemia intestinal. -Sangrado.Colecistectoma ( PA biliares).

65% Mortalidad

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA

Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306

Lee MJ et al. Percutaneous Intervention in acute pancreatitis. Radiographics 1998;18:711-724

Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: assesment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603-613

Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR 2004;183(5):1261-1265

Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2124-2150

Stimac D et al. The Role of Nonenhanced MRI in the Early Assessment of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007;102:997-1004

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicacions ocorren en los bacinetes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.*Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.