Q COMSTmjCTOIU Ctaici IMccltaJa.

INSPECCION FISICA Y FUNCIONAMIENTO DE VEHICULO

VEHICULO:

PATENTE: H%

KILOMETRAJE

HOROMETRO

7

1 F E C H A : DIA M A R E A E N j d UE SE DESEMPEARA EL VEHICULO

Contrato ADA

LISTA CHEQUEO TURNO A OBSERVACIONES

y R . Wl N/A Padrn vehculo

Permiso circulacin

Seguro accidente terceros >/. Revisin tcnica

Botiquin X Extintor

Triangulo

Clialeco reflectante

Placas patentes N/ Barra antivuelco

Neumticos delanteros ^/ Neumticos traseros y Espejos laterales exteriores ^/ Espejo retrovisor interior

Asientos delanteros y Asientos traseros / H Luces interiores

.. a ^ i

Luces delanteras principales

Luces delanteras secundarias /

Luces traseras y . Luces de retroceso < / A Luces de Luces de freno $ Luz de patente

Luces de tablero J / Manillas de puertas J Seguros de puertas

Alzavidrios

vidrio parabrisas J vidrios laterales

LISTA C H E Q U E O TURNO A OBSERVACIONES N/A

vidrio trasero

Limpia parabrisas

Nivel limpiavidrio

Nivel agua radiador

Nivel Aceite motor

Nivel aire neumticos

NkieLAc-MolL. Pedal aceleracin

Pedal Freno

Pedal Embrague

Portaln trasero

Portalones laterales

Estado general carrocera

Estado general motor

7 f Sistema de frenos Sistema elctrico V Sistema direccin NOTA:

CONDUCTOR SALIENTE

NOMBRE Y FIRMA

JEFE TERRENO

NOMBRE Y FIRMA

y TOMA CONOCIMIENTO ( Prevencin de Riesgos)

J

y.