1.Anestesia Neonatal. 2010. Anzorena

Anestesia en Cirugía NeonatalAnestesia en Cirugía NeonatalDr. Juan Francisco Anzorena-Vallarino

Anestesiólogo Pediatra

Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor

Centro Médico Hospital NOVATijuana B.C. México

Objetivos a RevisarObjetivos a Revisar

• Especificaciones

• Líquidos

• Temperatura• Ventilación• Circulación• Situaciones clínicas

DefinicionesDefiniciones• Edad conceptual:

– Es la suma de la edad gestacional más las semanas de edad postnatal

• En relación al nacimiento:– Prematuro limítrofe 37-38 semanas– Prematuro moderado 31-36 semanas– Prematuro severo 24-30 semanas

• En relación al peso:– Limítrofe 2.5 a 3 kg; – Moderado 1.5 a 2.5 kg;– Severo 500 g a 1500 g.

TemperaturaTemperatura

• En el RN la menor temperatura ambiente para poner en juego sus mecanismos termoactivos es de 22 °C, en el adulto es de 0 ° C

• El prematuro tiene un centro termorregulador inmaduro, una franja termo neutra estrecha (32-34), superficie corporal grande y grasa parda casi nula.

Termorregulación en el NeonatoTermorregulación en el NeonatoRelación de la temperatura ambiente con los cambios de la

temperatura del recién nacido

Paediatr Anaesth 2005;15:574-9

Efectos de la HipotermiaEfectos de la Hipotermia

• Vasoconstricción y aumento de las resistencias vasculares periféricas

• Disminución de FR VT, VA, epitelio bronquial-edema, actividad mucociliar disminuye

• SCV: Aumenta FC y volumen de expulsión para después disminuir, disritmias

• FSC: disminuye de un 6 a un7% por cada grado centígrado

• Acidosis • La motilidad gastrointestinal disminuye• Acción sobre farmacocinéticas y farmacodinamia de

los medicamentos

Administración de Líquidos

• El RN y el prematuro utilizan la mayoría de su gasto metabólico para mantener la temperatura y respirar.

• En el paciente bajo anestesia, la hipoglucemia es una causa de retraso al despertar

Reposición de Líquidos• En el preoperatorio el tratamiento va dirigido a evitar la

cetosis y gluconeogénesis y mantener el balance de agua y electrolitos.

• Calcular los requerimientos correspondientes a las horas esperadas de cirugía.

• Requerimientos diarios: 3 mL/kg/h o 50-100 mL/Kg/día• Ringer es el más parecido al líquido extracelular.• Pretérmino susceptibles a hipo e hiperglicemia. Dextrosa 5%

o al 10% (4-6 mg/kg/min)• Se recomienda el uso de una *Jeringa de insulina para

calcular las dosis de medicamentos

Cálculo de la Reposición de Líquidos

Basales 3 mL/kg/h

Si se abre abdomen 7 mL/kg/h

Si hay peritonitis 10 mL/kg/h

Ileo 15 mL/k/h

Si se abre tórax 7 mL/kg/h

Si se abren dos cavidades 10 mL/kg/h

¿Atropina, si o no?¿Atropina, si o no?• Los RN son vagotónicos (intubación, laringoscopia,

hipoxia).• La inervación simpática cardíaca está incompleta al

nacimiento.• Gasto cardíaco es dependiente de la frecuencia.• Halotano, isofluorano y sevofluorano deprimen la

contractilidad.• La vía aérea es muy reactiva y es fácil que se

produzcan laringoespasmos.

British Journal of Anaesthesia 2000;84:74-178.

Comparison of the incidence of complications at induction and emergence in infants receiving oral atropine vs no premedicationCA Shaw, AA Kelleher, CP Gill, LJ Murdoch, RH Stables and AE Black Department of Anaesthesia, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust, London, UK.

Premedicación con Atropina-fentanil vs. Atropina-fentanil-mivacurio Premedicación con Atropina-fentanil vs. Atropina-fentanil-mivacurio en neonatos no urgentesen neonatos no urgentes

Pediatrics 2006;118:1583-91

Laringe antes y Durante Laringoespasmo

• Blanco:– Movimiento de las

cuerdas vocales.

• Amarillo:– Movimiento de las

cuerdas falsas.

• Azul:– Movimiento de los

aritenoides

Laringoespasmo• Respuesta exagerada a la estimulación de la

epiglotis y de las estructuras del área que rodean la glotis, que se mantiene aún después que el estímulo ha cesado.

• Asociado a broncoespasmo, hipoxia, arritmias, aspiración del contenido gástrico.

• Es una de las causas más frecuentes de paro cardíaco durante la inducción de la anestesia en el niño.

• Los lactantes tienen la mayor incidencia, la cual se considera es 3 veces mayor que en cualquier otro grupo.

Factores de Riesgo de LaringoespasmoFactores de Riesgo de Laringoespasmo• Edad baja.• Inflamación actual o reciente de la vía aérea superior.• Cirugía que involucra la vía aérea.• Exposición casera al humo del tabaco.• Anestesiólogo con poca experiencia en pediatría.• Intubación traqueal sin relajantes musculares.• Asma.• Inducción con pentotal > sevoflurano > propofol.• Intubación traqueal > mascarilla laríngea, mascarilla

facial.

Acta Anaesth Scand 2009;53:1-9

Factores de Riesgo de LaringoespasmoFactores de Riesgo de Laringoespasmo

1. Lactantes y niños pequeños.2. Inserción de una sonda nasogástrica.3. Inserción de SET demasiado grandes o

inadecuadas.4. Secreciones acumuladas en la faringe.5. Inducción anestésica con anestésicos volátiles.6. Aspiración profunda.7. Estímulo doloroso.

Maniobras para Manejar el Laringoespasmo en NiñosManiobras para Manejar el Laringoespasmo en Niños

• 21 casos de laringoespasmo ocurrieron (1/1000) durante 21 452 anestesias en sala de cirugía (19%), o por procedimientos diagnósticos y terapéuticos fuera de sala (81%).

• Estos episodios sucedieron durante la emergencia de anestesia (47.6%), inducción (28.6%) y mantenimiento de la anestesia(23.8%).

• Treinta y ocho % respondieron a reposicionamiento de la vía aérea y presión positiva continua de la vía aérea. A diez pacientes (47.6%) se les administraron relajantes musculares y a cinco se les intubó

Paediatr Anaesth. 2008;18:297-302.

Caso ClínicoCaso Clínico• RN sano de 30 días programado para

hernioplastía. • Se induce con sevofluorano y se

conduce bajo intubación endotraqueal.

• Antes de iniciar la incisión, su presión sistólica es de 65 mm Hg y su FC es de 130 latidos por minuto.

• ¿Cuál sería la mejor conducta a seguir?

a. Efedrinab. Bolo de 50 mL de líquidosc. Epinefrinad. Ninguno

Caso ClínicoCaso Clínico• RN sano de 30 días programado para

hernioplastía. • Se induce con sevofluorano y se

conduce bajo intubación endotraqueal.

• Antes de iniciar la incisión, su presión sistólica es de 65 mm Hg y su FC es de 130 latidos por minuto.

• ¿Cuál sería la mejor conducta a seguir?a. Efedrinab. Bolo de 50 mL de líquidosc. Epinefrinac. Ninguno

Comparación de Constantes VitalesComparación de Constantes Vitales

Anestesia Pediátrica 2006. Paladino M.

Edad FR/min FC/min PAS PAD Hb

Prematuro 50-60 130 50 35 16

Término 35-40 125 65 45 17

6 meses 25-30 120 75 50 12

1 a 2 años 20-24 110 95 55 12

Parámetros de la Normalidad Según EdadParámetros de la Normalidad Según Edad

Edad Peso/Kg

F.C.: lpm F. R.: rpm

Presión arterialSistólica Diastólica

Prematuros 1 140-160 40-60 39-59 16-36

RN 3-4 120-180 30-50 50-75 30-50

6 m1 año

7 100-130

20-40 80-10 45-65

10

1-2 a 10-12 20-30 80-105 45-70

2-3 a 12-14 90-120 15-25 80-120 50-80

3-6 a 12-19

6-8 a8-10 a

19-26 80-110 15-20 85-130 55-90

26-32

10-14 a 32-50 70-100 13-15 90-140 60-95

> 14 a > 50

Circulación de Transición (CT)Circulación de Transición (CT)• CT estado hemodinámico intermedio entre la

circulación fetal y la del adulto.• Persiste hasta que cierran el conducto arterioso, el

foramen oval y caen las RVP.• Las RVP caen en tres etapas:

– Inmediata– Rápida– Final

• Mientras esto sucede los RN toleran mal la hipoxia, hipercarbia, acidosis, hipotermia, estrés

Circulación de TransiciónCirculación de Transición

• Si se sospecha permanencia de la CT se deberá:1. Ventilar con Fi02 elevada2. Hiperventilar (ETCO2 25

mmHg)3. Alcalinización4. Hidratación5. Adecuado plano anestésico6. Inotrópicos.

• Situaciones que perpetuan la CT

1. Permaturez2. Hipoxia3. Hipercarbia4. Acidosis5. Hipotermia6. Estrés7. Sepsis8. cardiopatías

Caso ClínicoCaso Clínico

• 16 semanas de edad, nacido a las 29 semanas de gestación. Se programa para hernioplastía inguinal izquierda. Se induce con sevorano y oxido nitroso. Se canaliza. Permanece estable y se extuba sin complicaciones.

• ¿Cuál de las siguientes enunciados son reales en este paciente?

1. Deberá estar en ayuno hasta 6 horas después de la inducción

2. Está en riesgo de retinopatía por prematurez

3. La deficiencia de líquido deberá reemplazarse con 0.45% de solución salina y 10% de dextrosa

4. Está en riesgo de desarrollar apnea y bradicardia


• 16 semanas de edad, nacido a las 29 semanas de gestación. Se programa para hernioplastía inguinal izquierda. Se induce con sevorano y oxido nitroso. Se canaliza. Permanece estable y se extuba sin complicaciones.

• ¿Cuál de las siguientes enunciados son reales en este paciente?

1. Deberá estar en ayuno hasta 6 horas después de la inducción

2. Está en riesgo de retinopatía por prematurez

3. La deficiencia de líquido deberá reemplazarse con 0.45% de solución salina y 10% de dextrosa

4. Está en riesgo de desarrollar apnea y bradicardia

Distribución de Apnea después de Plastia de Hernia Distribución de Apnea después de Plastia de Hernia Inguinal y otros Procedimientos QuirúrgicosInguinal y otros Procedimientos Quirúrgicos

Hernia OtrosTotal de episodios (n casos) 268 505Apnea central (%) 72 73Apnea mixta (%) 21 24Apnea obstructiva 6 3

Los valores son el número de episodios apnéicos que duraron > 6 s (n), o el porcentaje del número total de episodios de apnea (%)

Anesthesiology 1991;75:22-26

Hernia n = 12 Otros n = 11

Edad gestacional en semanas 29 ± 4 30 ± 4

Edad post conceptual en semanas 42 ± 4 38 ± 3

Peso al nacer en kg 1.42 ± 0.69 1.50 ± 0.72

Peso durante cirugía en kg 3.67 ± 1.05 2.50 ± 0.70

Hematocrito % 34 ± 5 35 ± 12

Tiempo de anestesia en minutos 117 ± 65 95 ± 9

Displasia broncopulmonar 4 1

Historia de apnea 10 8

Valores promedio ± DS o número de infantes

Anesthesiology 1991

Apnea Postoperatoria después de Plastia Inguinal Apnea Postoperatoria después de Plastia Inguinal y otros Procedimientos Operatoriosy otros Procedimientos Operatorios

¿Hasta cuándo existe en el Exprematuro el Riesgo de Apnea? ¿Hasta cuándo existe en el Exprematuro el Riesgo de Apnea?

• Hasta 46 semanas de edad conceptual inicialmente

• Hasta 60 semanas de edad conceptual

• Factores de riesgo de apnea:– Anemia, hematocrito menor de 30%

– Historia de distress respiratorio

– Apnea neonatal

– Enterocolitis necrotizante

– Apnea transoperatoria

– Narcóticos

– Relajantes musculares de larga duración

– Uso de anestesia general vs anestesia regional

Anesthesiology 1995;82:807-808.

Apnea Postoperatoria posterior a Hernioplastía Apnea Postoperatoria posterior a Hernioplastía Inguinal enInguinal en neonatos que Nacieron de Pretérmino.neonatos que Nacieron de Pretérmino.


Caso ClínicoCaso Clínico• Paciente masculino de 5 semanas de edad con vómito en

proyectil, es visto en admisión, letárgico, FR de 45/min sin gasto urinario desde hace 3 horas. Se hace el diagnóstico de hipertrofia pilórica y es llevado a quirófano. El manejo más adecuado sería:

a. Inducción con ketamina, atropina, succinilcolina y maniobra de Sellick para intubación de secuencia rápida.

b. Inducción con halotano y presión cricoidea

c. Intubación despierto

d. Cateterización de safena despierto e inducción con secuencia rápida con ketamina, atropina y succinilcolina.

e. Posponer cirugía.

Caso ClínicoCaso Clínico• Paciente masculino de 5 semanas de edad con vómito en

proyectil, es visto en admisión, letárgico, FR de 45/min sin gasto urinario desde hace 3 horas. Se hace el diagnóstico de hipertrofia pilórica y es llevado a quirófano. El manejo más adecuado sería:

a. Inducción con ketamina, atropina, succinilcolina y maniobra de Sellick para intubación de secuencia rápida.

b. Inducción con halotano y presión cricoidea

c. Intubación despierto

d. Cateterización de safena despierto e inducción con secuencia rápida con ketamina, atropina y succinilcolina.

e. Posponer cirugía.

ManejoManejo

1. Estabilización hidroelectrolítica y metabólica.

2. Aspiración de contenido gástrico (14Fr).

3. Ingreso a quirófano.

4. Anestesia general.

5. Anestesia regional.

Gastric fluid volume in infants for pyloromyotomy. Cook-Sather y cols. Can J Anaesth. 1997 Mar;44(3):278-83.

Caso ClínicoCaso Clínico• ¿En cuál de las siguientes patologías estaría

indicada una evaluación preoperatoria con ecocardiograma antes de iniciar la anestesia en las siguientes cirugías?

1. Enterocolitis necrotizante

2. Estenosis pilórica

3. Gastrosquisis

4. Onfalocele

5. Hipospadias

Caso ClínicoCaso Clínico• ¿En cuál de las siguientes patologías estaría

indicada una evaluación preoperatoria con ecocardiograma antes de iniciar la anestesia en las siguientes cirugías?

1. Enterocolitis necrotizante

2. Estenosis pilórica

3. Gastrosquisis

4. Onfalocele

5. Hipospadias

Diferencias entre Onfalocele y GastroquisisDiferencias entre Onfalocele y GastroquisisCaracterísticas Onfalocele Gastrosquisis

Localización En el anillo umbilical Lateral al cordón

Cordón umbilical Inserto en el saco Normal

Tamaño del defecto De 4 a 15 cm Menor de 4 cm

Anomalías relacionadas

Muy frecuentes Raras

Saco o cubierta Sí No

Síndromes relacionados

Sí (trisomías) No

Aspecto intestinal Íntegro y normal Engrosado con exudado

Atresia intestinal 1% 15%

Función intestinal Normal Ileo prolongado

ManejoManejo1. Preanestésico:

– Estabilizar estado hemodinámico, hídrico y ventilatorio. Líquidos de 150 a 300 ml/kg/día. SNG,

2. Anestésico:– Vigilar ventilación, presión intestinal,

disminución del retorno venoso, disminución del gasto cardíaco. Anestesia general vs regional

3. Postanestésico:– Valorar extubación. NPT

Stoll C et al. Omphalocele and gastroschisis and associated malformations. Am J Med Genet 2008;146:1280-5

Hernia Diafragmática CongénitaHernia Diafragmática Congénita Hipoplasia pulmonar según Wiseman y Mac Person

• Grupo I.– Herniación durante la división bronquial. Hipoplasia

severa que conduce a la muerte

• Grupo II. – Herniación durante la división bronquial distal.

Hipoplasia unilateral

• Grupo III.– Herniación en el estadio tardío fetal. Adecuado

crecimiento pulmonar

• Grupo IV.– Herniación después del nacimiento. No hay patología

pulmonar.


• 1. Deslizarla sonda traqueal al bronquio derecho.

• 2. Ventilar con PEEP y administrar furosemide.

• 3. Pasar una SNG oral y descomprimir el estómago.

• 4. Colocar una sonda pleural en el lado derecho.

• 5. Sacar el tubo y reintubar al paciente.

Un RN prematuro de 32 semanas de gestación ingresa a quirófano para reparación de hernia diafragmática congénita izquierda. Durante la anestesia general con sevo/fenta/02 el anestesiólogo nota dificultad para ventilarlo. La SaO2 cae a 65% y la FC cae a 50/min. ¿Cuál sería la conducta más apropiada?


• 1. Deslizarla sonda traqueal al bronquio derecho.

• 2. Ventilar con PEEP y administrar furosemide.

• 3. Pasar una SNG oral y descomprimir el estómago.

• 4. Colocar una sonda pleural en el lado derecho.

• 5. Sacar el tubo y reintubar al paciente.

Un RN prematuro de 32 semanas de gestación ingresa a quirófano para reparación de hernia diafragmática congénita izquierda. Durante la anestesia general con sevo/fenta/02 el anestesiólogo nota dificultad para ventilarlo. La SaO2 cae a 65% y la FC cae a 50/min. ¿Cuál sería la conducta más apropiada?

Hernia Diafragmática CongénitaHernia Diafragmática Congénita

Clasificación de Wiseman /MacPerson

I Herniación en el estadio de división bronquial

II Herniación en el estadio de división bronquial distal

III Estadio tardío fetal,

IV Después del nacimiento

• Más frecuente izquierda (85-90%)

• Cardiopatías asociadas PCA, hipoplasia del VI

• Trisomías 13, 18,

• Síndromes de Goldenhar, Beckwith-Wiedemann, Pierre Robin, Gorlin-Goltz.

Manejo del Neonato con Hernia Diafragmática CongénitaManejo del Neonato con Hernia Diafragmática Congénita

1. Evitar reactividad de la vía aérea

2. Conservar ETCO2, pH, SaO2 estables (predictivo)

3. Se recomiendan bajas dosis de inhalados y altas dosis de narcóticos

4. Evite el N2O

5. Mantener en el PO al paciente intubado y relajado para un mejor pronóstico en UCIN

Caso ClínicoCaso Clínico• Cuál de las siguientes conductas sería la menos apropiada

para la inducción de la anestesia de un recién nacido programado para reparación de fístula traqueoesofáfica?

1. Intubación endotraqueal con sonda 3.5 sin globo.

2. Inducción inhalada con ventilación espontánea e intubación endotraqueal.

3. Inducción inhalada utilizando presión positiva con mascarilla facial e intubación endotraqueal.

4. Inducción rápida con tiopental i.v. e intubación endotraqueal.

5. Inducción con ketamina i.v. e intubación endotraqueal.

Caso ClínicoCaso Clínico• Cuál de las siguientes conductas sería la menos apropiada

para la inducción de la anestesia de un recién nacido programado para reparación de fístula traqueoesofáfica?

1. Intubación endotraqueal con sonda 3.5 sin globo.

2. Inducción inhalada con ventilación espontánea e intubación endotraqueal.

3. Inducción inhalada utilizando presión positiva con mascarilla facial e intubación endotraqueal.

4. Inducción rápida con tiopental i.v. e intubación endotraqueal.

5. Inducción con ketamina i.v. e intubación endotraqueal.

Fístula TraqueoesofágicaFístula Traqueoesofágica

I AE sin FTE (10%) B

II AE con FTE cabo proximal D

III AE con FTE cabo distal (80%) A

IV AE con FTE ambos cabos E

V FTE sin AE C C

Grupo Peso Anomalía

A Mayor de 2500 Sin anomalías

B1 1800-2500 Sin anomalías

B2

Mayor de 2500 Neumonía moderada y anomalías asociada

C1 Inferior a 1800 Sin anomalías

C2 Cualquier peso Neumonía y anomalías grave

Fístula Traqueoesofágica Asociadada a Defectos Cardíacos

• Defectos septales

• Tetralogía de Fallot

• Coartación aórtica

• Síndrome de VATER

Manejo Anestésico de la Fístula TraqueoesofágicaManejo Anestésico de la Fístula Traqueoesofágica

1. Tener en mente la FTE y evitar sobrepresión gástrica evitando el reflujo.

2. Broncoscopía preoperatoria.

3. Inducción inhalatoria tratando de no perder la ventilación espontánea antes de canalizarse.

4. Ventilar gentilmente sin dar presión positiva.

5. Intubación selectiva de pulmón y regresar el tubo hasta encontrar simetría de la ventilación.

6. Mantenimiento con técnica balanceada.

7. Valorar extubación.

Ketamina y otros antagonistas de los receptores NMDA, Isofluorano, midazolam, N2O, pudieran no solo producir neuroapoptosis sino promover deficiencias de aprendizajePéptidos amiloides beta

Mecanismos Moleculares de Neurotoxicidad de Mecanismos Moleculares de Neurotoxicidad de los Anestésicos en Humanoslos Anestésicos en Humanos


Efecto de la Exposición Temprana de Anestesia sobre el AprendizajeEfecto de la Exposición Temprana de Anestesia sobre el Aprendizaje

Porcentaje acumulado de diagnóstico de dificultades de aprendizaje por la edad en la exposición . Se muestran por separado aquellos que tienen cero, uno o múltiples exposiciones.


Anestesia en Cirugía NeonatalAnestesia en Cirugía NeonatalConclusiones

El adecuado manejo del neonato requiere la atención cuidadosa de factores tales como el manejo de

líquidos, conservación efectiva de temperatura, así como el hecho de reconocer las condiciones que hacen a este grupo de edad, único, como son la

prevalencia de circulación de transición y prematurez, entre otras.

Documents

1.Anestesia Neonatal. 2010. Anzorena