1.Anestesia Neonatal. 2010. Anzorena

5/12/2018 1.Anestesia Neonatal. 2010. Anzorena - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/1anestesia-neonatal-2010-anzorena 1/52

Anestesia en Cirugía NeonatalAnestesia en Cirugía Neonatal

Dr. Juan Francisco Anzorena-VallarinoAnestesiólogo Pediatra

Servicios Profesionales deAnestesiología y Medicina del Dolor

Centro Médico Hospital NOVATijuana B.C. México



Objetivos a RevisarObjetivos a Revisar

Especificaciones

Líquidos

Temperatura

Ventilación

Circulación

Situaciones clínicas



DefinicionesDefiniciones

Edad conceptual: ± Es la suma de la edad gestacional más las semanas

de edad postnatal

En relación al nacimiento: ±

Prematuro limítrofe 37-38 semanas ± Prematuro moderado 31-36 semanas

± Prematuro severo 24-30 semanas

En relación al peso: ±

Limítrofe 2.5 a 3 kg; ± Moderado 1.5 a 2.5 kg;

± Severo 500 g a 1500 g.



TemperaturaTemperatura

En el RN la menor temperatura ambiente

para poner en juego sus mecanismos

termoactivos es de 22 °C, en el adulto es de 0

° C

El prematuro tiene un centro

termorregulador inmaduro, una franja termo

neutra estrecha (32-34), superficie corporal

grande y grasa parda casi nula.



Termorregulación en el NeonatoTermorregulación en el Neonato

Relación de la temperatura ambiente con los cambios de la

temperatura del recién nacido

Paediatr Anaesth 2005;15:574-9



Efectos de la HipotermiaEfectos de la Hipotermia

Vasoconstricción y aumento de las resistenciasvasculares periféricas

Disminución de FR VT, VA, epitelio bronquial-edema, actividad mucociliar disminuye

SCV: Aumenta FC y volumen de expulsión paradespués disminuir, disritmias

FSC: disminuye de un 6 a un7% por cada gradocentígrado

Acidosis La motilidad gastrointestinal disminuye

Acción sobre farmacocinéticas y farmacodinamia delos medicamentos



Administración de Líquidos

El RN y el prematuro utilizan la mayoría de su

gasto metabólico para mantener la

temperatura y respirar.

En el paciente bajo anestesia, la

hipoglucemia es una causa de retraso al

despertar



Reposición de Líquidos En el preoperatorio el tratamiento va dirigido a evitar la

cetosis y gluconeogénesis y mantener el balance de agua yelectrolitos.

Calcular los requerimientos correspondientes a las horasesperadas de cirugía.

Requerimientos diarios: 3 mL/kg/h o 50-100 mL/Kg/día

Ringer es el más parecido al líquido extracelular.

Pretérmino susceptibles a hipo e hiperglicemia. Dextrosa 5%o al 10% (4-6 mg/kg/min)

Se recomienda el uso de una *Jeringa de insulina paracalcular las dosis de medicamentos



Cálculo de la Reposición de Líquidos

Basales 3 mL/kg/h

Si se abre abdomen 7 mL/kg/h

Si hay peritonitis 10 mL/kg/hIleo 15 mL/k/h

Si se abre tórax 7 mL/kg/h

Si se abren dos cavidades 10 mL/kg/h



¿ Atropina, si o no?¿ Atropina, si o no?

Los RN son vagotónicos (intubación, laringoscopia,hipoxia).

La inervación simpática cardíaca está incompleta alnacimiento.

Gasto cardíaco es dependiente de la frecuencia. Halotano, isofluorano y sevofluorano deprimen la

contractilidad.

La vía aérea es muy reactiva y es fácil que se

produzcan laringoespasmos.



British Journal of Anaesthesia 2000;84:74-178 .

Comparison of the incidence of complications atinduction and emergence in infants receiving oral

atropine vs no premedication

CA Shaw,AA Kelleher, CP Gill, LJ Murdoch,

RH Stables and AE BlackDepartment of Anaesthesia, Great Ormond

Street Hospital for Children NHS Trust, London,

UK.



Premedicación con AtropinaPremedicación con Atropina--fentanil vs. Atropinafentanil vs. Atropina--fentanilfentanil--mivacuriomivacurio

en neonatos no urgentesen neonatos no urgentes

Pediatrics 2006;118:1583-91



Laringe antes y Durante Laringoespasmo

Blanco: ± Movimiento de las

cuerdas vocales.

Amarillo:

± Movimiento de lascuerdas falsas.

Azul:

± Movimiento de los

aritenoides



Laringoespasmo

Respuesta exagerada a la estimulación de laepiglotis y de las estructuras del área que rodean laglotis, que se mantiene aún después que elestímulo ha cesado.

Asociado a broncoespasmo, hipoxia, arritmias,aspiración del contenido gástrico.

Es una de las causas más frecuentes de parocardíaco durante la inducción de la anestesia en elniño.

Los lactantes tienen la mayor incidencia, la cual seconsidera es 3 veces mayor que en cualquier otrogrupo.



Factores de Riesgo deFactores de Riesgo de LaringoespasmoLaringoespasmo

Edad baja. Inflamación actual o reciente de la vía aérea superior.

Cirugía que involucra la vía aérea.

Exposición casera al humo del tabaco.

Anestesiólogo con poca experiencia en pediatría.

Intubación traqueal sin relajantes musculares.

Asma.

Inducción con pentotal > sevoflurano > propofol.

Intubación traqueal > mascarilla laríngea, mascarillafacial.

Acta Anaesth Scand 2009;53:1-9



Factores de Riesgo deFactores de Riesgo de LaringoespasmoLaringoespasmo

1. Lactantes y niños pequeños.2. Inserción de una sonda nasogástrica.

3. Inserción de SET demasiado grandes oinadecuadas.

4. Secreciones acumuladas en la faringe.

5. Inducción anestésica con anestésicos volátiles.

6. Aspiración profunda.

7. Estímulo doloroso.



Maniobras para Manejar elManiobras para Manejar el LaringoespasmoLaringoespasmo en Niñosen Niños

21 casos de laringoespasmo ocurrieron (1/1000)durante 21 452 anestesias en sala de cirugía (19%), opor procedimientos diagnósticos y terapéuticos fuerade sala (81%).

Estos episodios sucedieron durante la emergencia deanestesia (47.6%), inducción (28.6%) y mantenimientode la anestesia(23.8%).

Treinta y ocho % respondieron a reposicionamientode la vía aérea y presión positiva continua de la vía

aérea. A diez pacientes (47.6%) se les administraronrelajantes musculares y a cinco se les intubó

Paediatr Anaesth. 2008;18:297-302.



Caso ClínicoCaso Clínico

RN sano de 30 días programado parahernioplastía.

Se induce con sevofluorano y seconduce bajo intubaciónendotraqueal.

Antes de iniciar la incisión, supresión sistólica es de 65 mm Hg ysu FC es de 130 latidos por minuto.

¿ Cuál sería la mejor conducta aseguir?

a. Efedrina

b. Bolo de 50 mL de líquidosc. Epinefrina

d. Ninguno




RN sano de 30 días programado parahernioplastía.

Se induce con sevofluorano y seconduce bajo intubaciónendotraqueal.

Antes de iniciar la incisión, supresión sistólica es de 65 mm Hg ysu FC es de 130 latidos por minuto.

¿ Cuál sería la mejor conducta aseguir?a. Efedrina

b. Bolo de 50 mL de líquidosc. Epinefrina

c. Ninguno



Comparación de Constantes VitalesComparación de Constantes Vitales

Anestesia Pediátrica 2006. Paladino M.

Edad FR/min FC/min PAS PAD Hb

Prematuro 50-60 130 50 35 16

Término 35-40 125 65 45 17

6 meses 25-30 120 75 50 12

1 a 2 años 20-24 110 95 55 12



Parámetros de la Normalidad Según EdadParámetros de la Normalidad Según Edad

Edad Peso/Kg

F.C.: lpm F. R.: rpm Presión arterialSistólica Diastólica

Prematuros 1 140-160 40-60 39-59 16-36

RN 3-4 120-180 30-50 50-75 30-50

6 m

1 año

7

100-130

20-40 80-10 45-65

10

1-2 a 10-12 20-30 80-105 45-70

2-3 a 12-14 90-120 15-25 80-120 50-80

3-6 a 12-19

6-8 a

8-10 a

19-26 80-110 15-20 85-130 55-90

26-32

10-14 a 32-50 70-100 13-15 90-140 60-95

> 14 a > 50



Circulación de Transición (CT)Circulación de Transición (CT)

CT estado hemodinámico intermedio entre lacirculación fetal y la del adulto.

Persiste hasta que cierran el conducto arterioso, elforamen oval y caen las RVP.

Las RVP caen en tres etapas:

± Inmediata

± Rápida

± Final

Mientras esto sucede los RN toleran mal la hipoxia,hipercarbia, acidosis, hipotermia, estrés



Circulación de TransiciónCirculación de Transición

Si se sospecha permanencia de laCT se deberá:

1. Ventilar con Fi02 elevada

2. Hiperventilar (ETCO2 25mmHg)

3. Alcalinización4. Hidratación

5. Adecuado plano anestésico

6. Inotrópicos.

Situaciones que perpetuan la CT

1. Permaturez

2. Hipoxia

3. Hipercarbia

4. Acidosis

5. Hipotermia

6. Estrés

7. Sepsis

8. cardiopatías




16 semanas de edad, nacido a las 29 semanasde gestación. Se programa para hernioplastíainguinal izquierda. Se induce con sevorano yoxido nitroso. Se canaliza. Permanece estable yse extuba sin complicaciones.

¿ Cuál de las siguientes enunciados son reales

en este paciente?

1. Deberá estar en ayuno hasta 6 horas después de lainducción

2. Está en riesgo de retinopatía por prematurez

3. La deficiencia de líquido deberá reemplazarse con

0.45% de solución salina y 10% de dextrosa4. Está en riesgo de desarrollar apnea y bradicardia




16 semanas de edad, nacido a las 29 semanasde gestación. Se programa para hernioplastíainguinal izquierda. Se induce con sevorano yoxido nitroso. Se canaliza. Permanece estable yse extuba sin complicaciones.

¿ Cuál de las siguientes enunciados son reales

en este paciente?

1. Deberá estar en ayuno hasta 6 horas después de lainducción

2. Está en riesgo de retinopatía por prematurez

3. La deficiencia de líquido deberá reemplazarse con

0.45% de solución salina y 10% de dextrosa4. Está en riesgo de desarrollar apnea y bradicardia



Distribución de Apnea después de Plastia de HerniaDistribución de Apnea después de Plastia de Hernia

Inguinal y otros Procedimientos QuirúrgicosInguinal y otros Procedimientos Quirúrgicos

Hernia Otros

Total de episodios (n casos) 268 505

Apnea central (%) 72 73

Apnea mixta (%) 21 24

Apnea obstructiva 6 3

Los valores son el número de episodios apnéicos que duraron > 6 s (n), o el

porcentaje del número total de episodios de apnea (%)

Anesthesiology 1991;75:22-26



Hernia n = 12 Otros n = 11

Edad gestacional en semanas 29 ± 4 30 ± 4

Edad post conceptual en semanas 42 ± 4 38 ± 3

Peso al nacer en kg 1.42 ± 0.69 1.50 ± 0.72

Peso durante cirugía en kg 3.67 ± 1.05 2.50 ± 0.70

Hematocrito % 34 ± 5 35 ± 12

Tiempo de anestesia en minutos 117 ± 65 95 ± 9

Displasia broncopulmonar 4 1

Historia de apnea 10 8

Valores promedio ± DS o número de infantes

Anesthesiology 1991

Apnea Postoperatoria después de Plastia InguinalApnea Postoperatoria después de Plastia Inguinal

y otros Procedimientos Operatoriosy otros Procedimientos Operatorios



¿ Hasta cuándo existe en el¿ Hasta cuándo existe en el ExprematuroExprematuro el Riesgo de Apnea?el Riesgo de Apnea?

Hasta 46 semanas de edad conceptual inicialmente

Hasta 60 semanas de edad conceptual

Factores de riesgo de apnea:

± Anemia, hematocrito menor de 30%

± Historia de distress respiratorio

± Apnea neonatal

± Enterocolitis necrotizante

± Apnea transoperatoria

± Narcóticos

± Relajantes musculares de larga duración

± Uso de anestesia general vs anestesia regional

Anesthesiology 1995;82:807-808.



Apnea Postoperatoria posterior aApnea Postoperatoria posterior a HernioplastíaHernioplastía

Inguinal enInguinal en neonatos que Nacieron deneonatos que Nacieron de PretérminoPretérmino..





Paciente masculino de 5 semanas de edad con vómito enproyectil, es visto en admisión, letárgico, FR de 45/min sin

gasto urinario desde hace 3 horas. Se hace el diagnóstico de

hipertrofia pilórica y es llevado a quirófano. El manejo más

adecuado sería:

a. Inducción con ketamina, atropina, succinilcolina y maniobra de Sellick para

intubación de secuencia rápida.

b. Inducción con halotano y presión cricoidea

c. Intubación despierto

d. Cateterización de safena despierto e inducción con secuencia rápida conketamina, atropina y succinilcolina.

e. Posponer cirugía.




Paciente masculino de 5 semanas de edad con vómito enproyectil, es visto en admisión, letárgico, FR de 45/min sin

gasto urinario desde hace 3 horas. Se hace el diagnóstico de

hipertrofia pilórica y es llevado a quirófano. El manejo más

adecuado sería:

a. Inducción con ketamina, atropina, succinilcolina y maniobra de Sellick para

intubación de secuencia rápida.

b. Inducción con halotano y presión cricoidea

c. Intubación despierto

d. Cateterización de safena despierto e inducción con secuencia rápida conketamina, atropina y succinilcolina.

e. Posponer cirugía.



ManejoManejo

1. Estabilización hidroelectrolítica y metabólica.

2. Aspiración de contenido gástrico (14Fr).

3. Ingreso a quirófano.

4. Anestesia general.

5. Anestesia regional.

Gastric fluid volume in infants for pyloromyotomy. Cook-Sather y cols. Can J Anaesth. 1997 Mar;44(3):278-83.




¿ En cuál de las siguientes patologías estaríaindicada una evaluación preoperatoria con

ecocardiograma antes de iniciar la anestesia en las

siguientes cirugías?

1. Enterocolitis necrotizante

2. Estenosis pilórica

3. Gastrosquisis

4. Onfalocele

5. Hipospadias




¿ En cuál de las siguientes patologías estaríaindicada una evaluación preoperatoria con

ecocardiograma antes de iniciar la anestesia en las

siguientes cirugías?

1. Enterocolitis necrotizante

2. Estenosis pilórica

3. Gastrosquisis

4. Onfalocele

5. Hipospadias



Diferencias entreDiferencias entre OnfaloceleOnfalocele yy GastroquisisGastroquisis

Características Onfalocele Gastrosquisis

Localización En el anillo umbilical Lateral al cordón

Cordón umbilical Inserto en el saco Normal

Tamaño del defecto De 4 a 15 cm Menor de 4 cm

Anomalías

relacionadas

Muy frecuentes Raras

Saco o cubierta Sí No

Síndromesrelacionados

Sí (trisomías) No

Aspecto intestinal Íntegro y normal Engrosado conexudado

Atresia intestinal 1% 15%

Función intestinal Normal Ileo prolongado



ManejoManejo

1. Preanestésico:

± Estabilizar estado hemodinámico, hídrico y

ventilatorio. Líquidos de 150 a 300

ml/kg/día. SNG,

2. Anestésico:

± Vigilar ventilación, presión intestinal,

disminución del retorno venoso,

disminución del gasto cardíaco. Anestesia

general vs regional

3. Postanestésico:

± Valorar extubación. NPT

Stoll C et al. Omphalocele and gastroschisis and associated malformations. Am J Med Genet 2008;146:1280-5





Hernia Diafragmática CongénitaHernia Diafragmática CongénitaHipoplasia pulmonar según Wiseman y Mac Person

Grupo I.

± Herniación durante la división bronquial. Hipoplasia

severa que conduce a la muerte

Grupo II.

± Herniación durante la división bronquial distal.

Hipoplasia unilateral

Grupo III.

± Herniación en el estadio tardío fetal. Adecuado

crecimiento pulmonar

Grupo IV.

± Herniación después del nacimiento. No hay patología

pulmonar.




1. Deslizarla sonda traqueal al bronquio

derecho.

2. Ventilar con PEEP y administrar furosemide.

3. Pasar una SNG oral y descomprimir el

estómago.

4. Colocar una sonda pleural en el lado derecho.

5. Sacar el tubo y reintubar al paciente.

Un RN prematuro de 32 semanas de gestación ingresa a quirófano para reparación

de hernia diafragmática congénita izquierda. Durante la anestesia general con

sevo/fenta/02 el anestesiólogo nota dificultad para ventilarlo. La SaO2 cae a 65% y la

FC cae a 50/min. ¿ Cuál sería la conducta más apropiada?




1. Deslizarla sonda traqueal al bronquio

derecho.

2. Ventilar con PEEP y administrar furosemide.

3. Pasar una SNG oral y descomprimir el

estómago.

4. Colocar una sonda pleural en el lado derecho.

5. Sacar el tubo y reintubar al paciente.

Un RN prematuro de 32 semanas de gestación ingresa a quirófano para reparación

de hernia diafragmática congénita izquierda. Durante la anestesia general con

sevo/fenta/02 el anestesiólogo nota dificultad para ventilarlo. La SaO2 cae a 65% y la

FC cae a 50/min. ¿ Cuál sería la conducta más apropiada?



Hernia Diafragmática CongénitaHernia Diafragmática Congénita

Clasificación de Wiseman /MacPerson

I Herniación en el estadio de división bronquial

II Herniación en el estadio de división bronquial distal

III Estadio tardío fetal,

IV Después del nacimiento

Más frecuente izquierda (85-90%)

Cardiopatías asociadas PCA, hipoplasia del VI

Trisomías 13, 18,

Síndromes de Goldenhar, Beckwith-Wiedemann, Pierre Robin, Gorlin-Goltz.



Manejo del Neonato con Hernia Diafragmática CongénitaManejo del Neonato con Hernia Diafragmática Congénita

1. Evitar reactividad de la vía aérea

2. Conservar ETCO2, pH, SaO2 estables (predictivo)

3. Se recomiendan bajas dosis de inhalados y altas

dosis de narcóticos

4. Evite el N2O

5. Mantener en el PO al paciente intubado y relajado

para un mejor pronóstico en UCIN




Cuál de las siguientes conductas sería la menos apr o pi adapara la inducción de la anestesia de un recién nacido

programado para reparación de fístula traqueoesofáfica?

1. Intubación endotraqueal con sonda 3.5 sin globo.

2. Inducción inhalada con ventilación espontánea e intubaciónendotraqueal.

3. Inducción inhalada utilizando presión positiva con mascarilla facial e

intubación endotraqueal.

4. Inducción rápida con tiopental i.v. e intubación endotraqueal.

5. Inducción con ketamina i.v. e intubación endotraqueal.




Cuál de las siguientes conductas sería la menos apr o pi adapara la inducción de la anestesia de un recién nacido

programado para reparación de fístula traqueoesofáfica?

1. Intubación endotraqueal con sonda 3.5 sin globo.

2. Inducción inhalada con ventilación espontánea e intubaciónendotraqueal.

3. Inducción inhalada utilizando presión positiva con mascarilla facial e

intubación endotraqueal.

4. Inducción rápida con tiopental i.v. e intubación endotraqueal.

5. Inducción con ketamina i.v. e intubación endotraqueal.



FístulaFístula TraqueoesofágicaTraqueoesofágica

I AE sin FTE (10%) B

II AE con FTE cabo proximal D

III AE con FTE cabo distal (80%) A

IV AE con FTE ambos cabos E

V FTE sin AE C C

Grupo Peso Anomalía

A Mayor de 2500 Sin anomalías

B1 1800-2500 Sin anomalías

B2 Mayor de 2500 Neumoníamoderada yanomalías asociada

C1 Inferior a 1800 Sin anomalías

C2 Cualquier peso Neumonía yanomalías grave



Fístula Traqueoesofágica Asociadada a Defectos Cardíacos

Defectos septales

Tetralogía de Fallot

Coartación aórtica

Síndrome de VATER



Manejo Anestésico de la FístulaManejo Anestésico de la Fístula TraqueoesofágicaTraqueoesofágica

1. Tener en mente la FTE y evitar sobrepresión gástrica evitando el reflujo.

2. Broncoscopía preoperatoria.

3. Inducción inhalatoria tratando de no perder la ventilación espontánea

antes de canalizarse.

4. Ventilar gentilmente sin dar presión positiva.

5. Intubación selectiva de pulmón y regresar el tubo hasta encontrar

simetría de la ventilación.

6. Mantenimiento con técnica balanceada.

7. Valorar extubación.



Ketamina y otros antagonistas de los receptores NMDA, Isofluorano,midazolam, N2O, pudieran no solo producir neuroapoptosis sinopromover deficiencias de aprendizajePéptidos amiloides beta





Mecanismos Moleculares de Neurotoxicidad deMecanismos Moleculares de Neurotoxicidad de

los Anestésicos en Humanoslos Anestésicos en Humanos




Efecto de la Exposición Temprana de Anestesia sobre el AprendizajeEfecto de la Exposición Temprana de Anestesia sobre el Aprendizaje

Porcentaje acumulado de diagnóstico de dificultades de aprendizaje por la edad en laexposición . Se muestran por separado aquellos que tienen cero, uno o múltiplesexposiciones.




Anestesia en Cirugía NeonatalAnestesia en Cirugía Neonatal

ConclusionesEl adecuado manejo del neonato requiere la atención

cuidadosa de factores tales como el manejo delíquidos, conservación efectiva de temperatura, asícomo el hecho de reconocer las condiciones quehacen a este grupo de edad, único, como son la

prevalencia de circulación de transición yprematurez, entre otras.

Documents

1.Anestesia Neonatal. 2010. Anzorena