1era Clase Oftalmologia

CIENCIAS CLÍNICAS 2008 – II

ÁREA DE OFTALMOLOGÍAÁREA DE OFTALMOLOGÍA

INTEGRANTES:

ADANAQUÉ BURGA, Paúl

ADRIANZEN HERNANI, Mauro

AGUILAR CIEZA, Aldo

AGUILAR MEJÍA, Celia

ARRIAGA DELGADO, Janina

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OJO. AGUDEZA ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OJO. AGUDEZA VISUAL. PATOLOGÍA DE PÁRPADOS Y VISUAL. PATOLOGÍA DE PÁRPADOS Y

ANEXOS.ANEXOS.

ANATOMÍA EXTERNA

ANATOMÍA INTERNA

CAVIDAD ORBITARIA

Sistema lagrimal. 1 Glándula

lagrimal principal. 2 Puntos y canalículos lagrimales. 3 Canalículo

común. 4 Saco lagrimal.

5 Conducto lacrimonasal.

6 Meato inferior

MUSCULOS EXTERNOS

CONJUNTIVA

UVEA

ANGULO IRIDIOCORNEAL

CRISTALINO

VÍTREO

CAPAS DE LA RETINA

AREAS ESPECIALES DELA RETINA

NERVIO ÓPTICO

FISIOLOGÍA OCULAR

ÓRBITA

• Protege de los impactos (huesos + tejido adiposo)

• Huesos: periostio resistencia.• G.O colocado sobre la grasa

intraorbitaria.• Tejido graso retroocular:

almohadilla ( amortigua y soporte)– Mus. Extraoculares.

– Ramas Art. Oftálmica.

– Nervio óptico

– Ramas III, IV, V, VI

– Ganglio ciliar

– Filetes simpáticos y parasimpáticos.

PÁRPADOS

• Cubren la entrada a la cavidad orbitaria.

• Parpadeo: acto inconsciente, contínuo, responde en forma refleja a estímulos.

– Distribuir la lágrima en forma homogénea.

– Favorecer la circulación lagrimal.– Evitar el deslumbramiento por

exposición del ojo a luz excesiva.– Proteger al ojo de proyectiles.– Proteger al ojo de la desecación por

exposición al aire.

APARATO LAGRIMAL

• Mantener húmeda la superficie ocular.

• Proporcionar una superficie óptica pulida.

• Atrapar y enjaguar detritus.• Proporcionar agentes

antimicrobianos.• Lubricar la interfase óculo-

palpebral.• Proporcionar nutrientes a la

córnea.

MÚSCULOS EXTRAOCULARES

• Se insertan en superficie

exterior y paredes de órbita.

• Contracción coordinada para

mantener ejes visuales

paralelos entre si o

convergentes.

GLOBO OCULAR - CAPA EXTERNA

• Córnea y esclerótica.

• Compuesta por fibras colágenas: resistencia y transparencia

• Proteger el contenido ocular.

• Mantener la forma del globo ocular.

• Superficie para la inserción de los músculos extraoculares.

CÓRNEA ESCLERÓTICA

Fibras colágenas ordenadas: paralelas

F.C Desordenadas

Fibras colágenas delgadas F.C más gruesas.

Hidratación: 70% Hidratación 99%

CAPA MEDIA – ÚVEA

• Iris: pupila: Permita paso y regula cantidad de luz

– Esfínter de la pupila (fibras circulares). Parasimpático: Miosis

– Dilatador de la pupila (fibras radiales). Simpático: Midriasis

• Cuerpo ciliar:– Producción humor acuoso:

receptores beta adrenérgicos: anhidrasa carbónica.

– Acomodación: musc. Ciliar.

• Coroides:– Nutrir a las otras dos capas y

recoger productos de desacho.

Iris, cuerpo ciliar y coroides.

CAPA INTERNA

• Epitelio pigmentario (externa)– barrera hemato-ocular.

– eliminación de deshechos (fotorreceptores)

– Capta, almacena, distribuye y metaboliza a la vitamina A.

• Retina neurosensorial

(Retina)

Fotorreceptores

Células bipolares

Células ganglionares

Nervio óptico

R

E

T

I

N

A

Nervio óptico Nervio óptico

QUIASMA

Cuerpos geniculados

Corteza occipital

Nervioóptico

Llegan a quiasma

Algunas fibras cruzan el lado opuesto y otras no

Emergen cintillas ópticas que terminan en cuerpo geniculado lateral del tálamo

Sinapsis con neuronas cuyos axones forman radiaciones ópticas

Se proyectan a corteza del lóbulo occipital o área visual

Imagen en retina

Luz atraviesa capas de retina fotorreceptores

Bastones: céls alargadas, estimulados con baja intensidad luminosa. Primero pigmento rodopsina abs luz (opsina+retinal)-->Isomerización --> hiperpolarización --> bipolares sinaptan con bastones.

Conos: 3 conos para rojo, azul y verde. Colres de la luz activan selectivamente los distintos fotopigmentos.

Conos y bastones liberan neurotransmisores

Despolarización de neuronas bipolares

Excitación de neuronas ganglionares

Se inicia impulso nervioso por unión de axones de n. ganglionares que forman el nervio óptico

CAPA INTERNA

Retina periférica.

Rodopsina (sensible todas λ)

Visión contrastes

Predominan en mácula

Alta calidad visual

Eritropsina (λ roja)

Cloropsina (λ verde)

Cianopsina (λ azul)

HUMOR ACUOSO

• Delante del cristalino (cámara

anterior y posterior)

• Determina la presión

intraocular.

• Reemplaza a la sangre en la

nutrición de tejidos

avasculares, como son la

córnea y el cristalino.

HUMOR VÍTREO

• Por detrás del cristalino.

• Nutrición del cristalino y la retina.

• Absorbe y redistribuye las fuerzas

aplicadas a los tejidos oculares

circundantes, amortiguando los

traumas dirigidos al globo ocular.

AGUDEZA VISUAL

GENERALIDADES

“Capacidad de discriminación visual de lejos y de cerca”

Integridad funcional

Globo ocular Anexos Nervios ópticos

AGUDEZA VISUALAGUDEZA VISUALDISMINUIDADISMINUIDA

TRASTORNOS EXTERNOS OCULARES:

Trastornos de párpados, vías lagrimales y conjuntivales.

TRASTORNOS DE LA REFRACCIÓN-MIOPÍA-ASTIGMATISMO -HIPERMETROPÍA PRESBICIA

EXCEPTO

No causan disminuciones significativas de la agudeza visual

Enfermedades sistémicas

Padecimientos neurológicos

ORGANIZACIÓN ÓPTICA DEL OJO

SISTEMA ÓPTICO OCULARSISTEMA ÓPTICO OCULAR

CÓRNEA(± 42 dioptrías)

CRISTALINO(18 dioptrías)

ORGANIZACIÓN ÓPTICA DEL OJO

DIÁMETRO AXIL DELGLOBO OCULAR

Demasiado grande

Poder de la córnea excede lo necesario

MIOPÍA

CÓRNEA

Curvaturas en forma irregular ASTIGMATISMO

Forma de la córnea produce una menor cantidad de dioptrías

Diámetro axil del ojo es menor

HIPERMETROPÍA

AGUJERO ESTENOPEICO

A un ojo con agudeza visual menor de lo normal, ocluyendo el otro ojo, se hace que vea a través de un pequeño agujero de 1.5 mm., hecho en el centro de un medio opaco, y se sostiene aproximadamente a 2 cm. de los párpados y se observa a través de él.

PRUEBA DEL AGUJERO ESTENOPEICO

AGUJERO ESTENOPEICO

AGUJERO ESTENOPEICO

DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL

Problema ocular o del sistema nervioso

Trastorno de la refracción

MEJORA

SI

NO

VISIÓN CERCANA

ACOMODACIÓNEL CRISTALINO

“ZOOM”< 6 metros

MEDICION DE LA AGUDEZA VISUAL CERCANA

NO BRINDA MAYORES DATOS

Pacientes encamados con imposibilidad de traslado

Medir la agudeza visual cercana a 40 cm

Transponer a través de las cartillas fabricadas ex profeso, el resultado a la agudeza visual lejana

EXCEPTO

VISIÓN LEJANA

LA AGUDEZA VISUAL

COMO EL OBJETO MAS PEQUEÑO QUE UNA PERSONA PUEDE VER A UNA DISTANCIA DETERMINADA.

AGUDEZA VISUAL = Distancia de la prueba Distancia típica

MEDICION DE LA AGUDEZA VISUAL LEJANA

El numerador del quebrado es de 6/ lo que significa que se está examinando a 6 m.

El denominador del quebrado se obtiene de las tablas de agudeza visual (cartilla de Snellen).

AGUDEZA VISUAL = Distancia de la prueba Distancia típica

COMO EXAMINAR LA AGUDEZA VISUAL LEJANA

2.Tape perfectamente un ojo con un oclusor o con la palma de la mano, repitiendo el mismo procedimiento para el otro ojo.

1º Sitúe al paciente a una distancia de 6 m (20 pies), con la cabeza a la altura de una cartilla de Snellen bien iluminada

CARTILLA DE

SNELLEN


3º Si el paciente ve menos de 20/40 con un ojo o con los dos ojos.

Repetir la prueba viendo a través de un agujero estenopeico.


4º Anote los resultados de la letra más pequeña que el paciente puede ver. Si éste no vio la línea examinada en forma completa, anote ésta como máxima visión.

Por ejemplo: OD: (ojo derecho) 20/20 OI: (ojo izquierdo) 20/40 AE* = 20/20


5º Si el paciente no puede leer la letra más grande de la cartilla de Snellen no habrá expresión numérica de la agudeza visual.

Probar si paciente es capaz de ver su mano y contar los dedos a una distancia < de 6 m

Por ejemplo: OD: 20/200 OI: cuenta dedos a 2 m

Otro ejemplo sería: OD: cuenta dedos a 4 mOI: cuenta dedos a 30 cm


6º Si no es capaz de ver los dedos de la mano con uno de los dos ojos

Por ejemplo: OD: cuenta dedos a 30 cm OI: movimiento de la mano

Probar a 15 cm de un ojo y detecte si puede distinguir los movimientos de la mano.


7º Si no es capaz de definir movimientos de la mano.

Por ejemplo: OD: movimiento de mano OI: percibe y proyecta luz

Otro ejemplo: OD: percibe y proyecta luz OI: no percibe luz

Examinar con una fuente luminosa si el ojo distingue la luz y si es así, mueva la lámpara hacia diferentes sectores para conocer si el ojo examinado puede percibir de dónde proviene la luz.

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DE LA PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DE LA PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL

QUE REFERIR

• Todo paciente con visión menor de 20/40 que no mejore con agujero estenopeico

• Todo sujeto con visión de 20/40 que manifieste síntomas de visión disminuida.

• Todo sujeto con una diferencia de 2 o más líneas de agudeza visual entre un ojo y otro.

PATOLOGIA DE PÁRPADOS

RECUERDO ANATOMO-FUNCIONAL.

Músculo orbicular : VII. Cierra párpado.

Músculo elevador del párpado: III

Músculo de Müller o tarsal superior : simpático

Músculo tarsal : simpático.

Tarsos palpebralesSeptos orbitariosLigamentos

palpebrales externo e interno

Piel

Capa muscular

Conjuntiva palpebral

Capa fibrosa

CORTE SAGITAL DEL PARPADO SUPERIOR1. Piel 2. Músculo orbicular 3. Septum 4. Aponeurosis del músculo elevador del párpado superior. 5. Músculo de Müller. 6. Conjuntiva palpebral 7. Tarso 8. Conjuntiva tarsal

CARA POSTERIOR DE LOS PÁRPADOS1. Conjuntiva tarsal: 30 mm x 10 mm. 2. Punto lacrimal superior: mira hacia atrás y abajo 3. Aberturas de las glándulas de Mebornio ( 37). 4. Tarso superior: 10 mm. de altura. 5. Tarso inferior. 4 mm. de altura.

Glándulas de Zeis (sebáceas modificadas).

Glándulas de Moll (sudoríparas modificadas)

Glándulas de Meibomio

Orzuelo

Chalazion

ALTERACIONES EN LA POSICIÓN

LESIONES QUÍSTICAS

LESIONES TUMORALES

Entropión Ectropión Ptosis Retracción palpebral Triquiasis

Quiste de Moll Quiste de Zeis Quiste sebáceo

ALTERACIONES INFLAMATORIAS

BenignasMalignas

ENTROPIÓNInversión del párpado. – Involutivo (senil)– Cicatricial– Congénito– Espástico

Hiperemia conjuntival intensa causada por el roce de las pestañas al introducirse el párpado hacia dentro.

ECTROPIÓN

• Involutivo Más frecuente.

• Cicatricial:• Paralítico: • Congénito.

Cambios tróficos de la conjuntiva tarsal

en un ectropión senil de larga evolución.

Ectropión cicatrizal secundario a cirugía previa del párpado inferior con retracción

cutánea.

PTOSIS.

– Senil: más frecuentes.

– Distrofia del músculo elevador,

– Lesión del III par – Miastenia gravis:

distrofia muscular progresiva (Duchenne) , distrofia miotónica.

RETRACCIÓN PALPEBRAL.

TRIQUIASIS

• Alteración de las pestañas

• Éstas crecen de forma anómala en dirección al globo ocular

a)Traumática

b) Procesos inflamatorios : blefaritis, chalazión, penfigoide ocular, síndrome de Stevens-Johnson, herpes zoster oftálmico.

• Tratamiento inicial : retirada de las pestañas que crecen hacia el globo mediante una pinza fina.

• Tratamiento de la queratitis : antibióticos tópicos y en caso de dolor excesivo puede asociarse un AINE tópico.

El tratamiento definitivo : crioterapia del folículo, electrólisis o ablación con láser. Cuando estas técnicas fracasan puede realizarse cirugía.

BLEFAROSPASMO

• Contracciones involuntarias del músculo orbicular.

• Se debe a trastornos hipercinéticos del VII par craneal.

• Se produce en pacientes entre 40 y 60 años• Ceden durante el sueño. • Tratamiento : toxina botulínica , si no hay

respuesta : resección quirúrgica del músculo

LESIONES TUMORALES:BENIGNAS

Papiloma pediculado Xantelasmas bilaterales.

Queratoacantoma del párpado inferior.Angioma en el borde libre palpebral.

MALIGNAS:

Epitelioma basocelular

Carcinomas de glándulas

sebáceas.

Epitelioma espinocelular.

ALTERACIONES INFLAMATORIAS

B LEF ARITIS / MEIBOMITIS

• Blefaritis estafilocócica

• Blefaritis seborreica • Blefaritis atópica• Meibomitis.

Blefaritis seborreica . escamasuntuosas en el borde libre en cualquier zona de la pestaña .

Tratamiento• Higiene palpebral

diaria.• Compresas calientes

• Pomadas tópicas de

antibióticos• TETRACICLINA, 250

mg 4 v/d por vía oral, o DOXICICLINA, 100 mg 2 v/d

O RZUELO

Inflamación palpebral secundaria a infección bacteriana, de una glándula del párpado.

• Internos.• Externos.

Orzuelo interno que produce inflamación del párpado inferior.

Orzuelo externo abscesificado que expulsa

su contenido a través de la piel.

• Suelen resolverse espontáneamente

El diagnóstico diferencialCelulitis preseptal. Granuloma piógeno

CHALAZIÒN • Inflamación lipogranulomatosa crónica de una

glándula palpebral, por el bloqueo de su conducto de drenaje y acumulación de secreciones.

Chalazión en el párpado superiorque produce inflamación palpebral secundaria.

Eversión del párpado. Se aprecia lesión lipogranulomatosa en la conjuntiva tarsaI.

ALTERACIONES DE LOS ANEXOS

ÓRBITA.• Enoftalmos.

– Desplazamiento del globo hacia atrás. Poco frecuente

– Debido a atrofia de la grasa orbitaria

• Exoftalmos o proptosis.

– Desplazamiento del globo hacia adelante. Más frecuente.

– Debido a la presencia de una masa orbitaria, de una anomalía

vascular o de un proceso inflamatorio.

– Dist. entre el ROE y el vértice de la córnea es > 20mm, o

cuando existe una asimetría entre ambas órbitas 2 ó 3mm.

OFTALMOPATÍA TIROIDEA

Etiología Clínica

Diagnóstico Tratamiento

Forma típica enf de Graves-Basedow.

Signo más precoz de una tirotoxicosis incipiente.

Síndrome de retracción palpebral. Alteraciones de la motilidad palpebral. Alteraciones pigmentarias.

CC + ExoftalmometríaRadiologíaTC, la RM US orbitaria.

Corticoides sistémicos crónicos para el

exoftalmos.

Cuadros severos: inmunosupresores,

radioterapia orbitaria o Qx.

Colirio de guanetidina, lágrimas artificiales

Exoftalmo tiroideo.

CELULITIS ORBITARIA

Etiología

Clínica

Tratamiento

Estafilococo dorado

Estreptococo

Haemophilus influenzae.

Preseptal, afecta sólo al tejido palpebral subcutáneo,

Orbitaria, existe compromiso de las estructuras de la órbita. Exoftalmos

unilateral, edema palpebral inflamatorio, quemosis conjuntival, alteración de la

motilidad ocular, dolor periocular y alteraciones de la visión. Afección grave

que puede dar lugar a una trombosis del seno cavernoso.

ATB EV e ingreso hospitalario. La preseptal puede ser inicialmente tratada de forma ambulante, pero con estrecha vigilancia.

Celulitis preseptal, como complicación de dacriocistitis aguda

TROMBOFLEBITIS DEL SENO CAVERNOSO

Etiología

Clínica

Tratamiento

Complicación severa de infecciones orbitarias y de otras infecciones regionales

Cuadro de instauración violenta, con exoftalmos rápido y severo, que con

frecuencia se hace bilateral.

Edema de párpados y raíz nasal, quemosis conjuntival, parálisis ocular parcial

o total del III, IV, y VI pares, y dolor ocular y regional por afectación del V

par. Fiebre, taquicardia y posible propagación a meninges. PL.

ATB precoz y enérgica, haciendo cultivos de nasofaringe, conjuntiva y hemocultivo.

FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA

Etiología

Clínica

Tratamiento

Traumática

Espontánea (ateromas).

Depende de la cuantía de la fístula. Cursa con exoftalmos de instauración rápida, pulsátil, con vasos epiesclerales muy congestivos (en cabeza de medusa) y dilatación venosa retiniana. Aumento de la PIO, producido por el aumento de la presión venosa epiescleral.A veces aparece oftalmoplejia y soplo en el lado afecto. Px refiere dolor, diplopía, déficit visual y percepción de ruido pulsátil intracraneal.

Observación, suelen resolverse por trombosis espontánea. Si no es así, el tto será neuroqx.

Tumores orbitariosTumores orbitarios

T.O. infantiles T.O. infantiles T.O. del adulto T.O. del adulto

Gliomas del nervio óptico

Tumores quísticos

Rabdomiosarcomas

Tumores metastásicos

Gliomas del nervio óptico

Tumores quísticos

Rabdomiosarcomas


Tumores vasculares

Meningiomas

Tumores linfomatosos

Tumores propagados desde los

senos paranasales

Tumores derivados de glándula lagrimal


Tumores vasculares

Meningiomas

Tumores linfomatosos

Tumores propagados desde los

senos paranasales

Tumores derivados de glándula lagrimal


APARATO LAGRIMAL

DACRIOADENITISDACRIOADENITIS

OJO SECO OJO SECO

• QUERATOCONJUNTIVITIS SECAQUERATOCONJUNTIVITIS SECA

• DEFICIT DE MUCINADEFICIT DE MUCINA

DACRIOCISTITISDACRIOCISTITIS

DACRIOADENITIS

Agudas Crónicas

Por parotiditis, sarampión, gripe, erisipela.

CLÍNICA.

Aumento de tamaño de la glándula, que se

hace dura y dolorosa a la palpación. Edema

palpebral, con ptosis mecánica e incurvación

del borde palpebral en forma de «S». Suele

también haber adenopatía preauricular.

TRATAMIENTO.

El del proceso causal y AINEs sistémicos.

Si hay infección purulenta, ATB con o sin

drenaje.

Síndrome de Heerfordt: fiebre, uveítis y

parotiditis bilateral.

Síndrome de Mickulicz: tumefacción in-

dolora conjunta de glándulas salivales y

lagrimales por invasión de tejido linfoide.

Puede ser producido por sífilis, TBC,

sarcoidosis, linfomas y leucemias.

OJO SECO

QUERATOCONJUNTIVITIS SECA DÉFICIT DE MUCINA

ETIOLOGÍA.

Atrofia y fibrosis del tj glandular x infiltración

de cél mononucleares.

Puede aparecer sola o asociada (sd de

Sjögren). Se observa en lesiones

granulomatosas, inflamatorias o neoplásicas.

CLÍNICA.

Irritación, sensación de cuerpo extraño,

escozor, fotofobia y visión borrosa

transitoria. Aparecen erosiones epiteliales

punteadas en la parte inferior de la córnea,

filamentos en el epitelio corneal y disminu-

ción de la secreción lagrimal, detectada

por un test de Schirmer anormal.

ETIOLOGÍA.

x lesión de las células caliciformes x

hipovitaminosis A, cicatrización

conjuntival por sd de Stevens-Johnson,

penfigoide, quemaduras químicas o

tracoma.

CLÍNICA.

El test de Schirmer puede no ser anor-

mal. Los sx aparecen porque la capa

acuosa permanece muy poco tpo sobre

la córnea al faltarle la capa de mucina.

Test de Schrimer

DACRIOCISTITIS

Del recién nacido Del adulto

Infección del saco lagrimal x imper-

foración del CLN. Se produce

epífora y episodios recidivantes de

tumefacción y enrojecimiento en la

zona del saco, además de supura-

ción por los puntos lagrimales.

Tratamiento:

Colirio antibiótico.

Inflamación del saco lagrimal.

+ fcte en φ > 50 años.

Varios cuadros clínicos.

• Dacriocistitis aguda supurada

• Dacriocistitis crónica

• Mucocele del saco

Dacriocistitis aguda complicada con celulitis preseptal

CONJUNTIVA.

Conjuntivitis

C. Infecciosa Proliferaciones conjuntivales

C de etiología inmune

Conjuntivitis Conjuntivitis InfecciosaInfecciosa

ViralesVirales BacterianasBacterianas

•Fiebre adeno-

faringoconjuntival

•Queratoconjunti-

vitis epidémica

•Queratoconjunti-

vitis hemorrágica

epidémica

Aguda Del recién nacido Chlamydia

•Conjuntivitis gonocócica •Conjuntivitis estafilocócica y neumocócica •Conjuntivitis herpética •Conjuntivitis de inclusión

Inyección conjuntival

C. DE ETIOLOGÍA INMUNE

C alérgica C papilar grande

C por contactoC vernal

C quimicas

Queratocon-juntivitis

flictenular

Conjuntivitis papilar gigante

Proliferaciones Conjuntivales

Proliferaciones Conjuntivales

Pinguécula Pinguécula Pterigion Pterigion

Pterigion

TumoresConjuntivales

Benignos Malignos

•Nevus •Angiomas •Dermoides •Granulomas •Melanosis precancerosa

•Espinocelular

•Carcinoma in situ

•Melanoma maligno

Alteraciones en la musculatura

AMBLIOPÍAAMBLIOPÍA

Etiología Diagnóstico Tratamiento

• Estrábica.

• Por deprivación o

desuso.

• Ametropías y

anisometropías.

• Nistágmica.

Determinación

de la

agudeza visual

Corrección

óptica

ESTRABISMOESTRABISMO

Etiología Diagnóstico Tratamiento

• Alteraciones

neuromusculares

idiopáticas

• Acomodativos

• Interferencia

sensorial

• Mecánicos

• Test de Hirschberg

• Test de la oclusión

(cover test).

DIAGNÓSTICO ≠.Con el epicantus,

Corregir el defecto

de refracción, pero

si a pesar de esto

persiste la desviación,

Hay que recurrir a la

cirugía una vez tratada

la posible ambliopía.

PARALISIS PARALISIS OCULOMOTORASOCULOMOTORAS

Etiología Tipos de parálisis Tratamiento

• Diplopía

binocular

• Confusión

• Tortícolis

Sintomático.

Definitivo.

Miogénicas. Neurógenas.

• Del III par • Del IV par. • Del VI par

Paresia VI pc izquierdo.

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