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manuel-paucara
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ficha
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Versin 01
Fecha 31-10-12
DATOS PERSONALES
Apellidos: Nombres:
Fecha de Nacimiento: Ciudad/Provincia:
Direccin Actual:
Urbanizacin: Distrito:
Telfono Personal: Telfono Referencial:
Cta. Ahorros Bco. BBVA: Cta. Dlares Bco. Crdito:
N de Brevete: Num. Essalud :
Estado Civil:
AFP: Cod. AFP:
Si no se encuentra afiliado a ninguna AFP, declare a cual pertenecera o si ingresara al SNP:
MEDIDAS FISICAS
Estatura: Calzado: Camisaco: Pantaln:
Peso:
DATOS FAMILIARES
Cnyuge:
Hijo N 01
Hijo N 02
Hijo N 03
Hijo N 04
DATOS MEDICOS
Tiene alguna limitacin fsica?
Especifique:
Tiene o ha tenido alguna enfermedad / accidente - fractura / operado / otros?
Especifique:
Antecedentes Familiares Padre y Madre:(alguna enfermedad)
Especifique:
Consumo promedio de alcohol:
Que tipo?
Cuantos cigarros fuma al da?
Cundo dejo de fumar?
Toma algn medicamento/ suplemento?
Cuales?
Paso alguna etapa de su vida laboral examen de Audiometra:
Resultado:
Apellidos y Nombres DNI
FICHA DE DATOS PERSONALES Y DE SALUD
OCUPACIONAL
Natalicio