1ra Lectura Terapia Conductual

7/23/2019 1ra Lectura Terapia Conductual

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

C a p í t u l o 4 4

Tratamientos psicológicos (III).Terapia de conducta

P. Salorio del Moral

INTRODUCCIÓN

A

l comienzo del siglo XX, se originaron y de-sarrollaron movimientos rivales en la Psico-logía, contribuyendo cada uno a dar formaa su campo actual (Davidoff, 1989).

En EE.UU. a principios de la década de 1900, ver-siones de las ideas de W. James y W. Wundt domina-ban la Psicología, denominándola Ciencia de la Con-ciencia. Ante esta situación y con la idea de convertirla Psicología en una Ciencia respetada, en 1913 J.Watson rechazó las ideas existentes y a partir de sutrabajo “Psychology as the Behaviorist Views it”crea un nuevo movimiento en la Psicología, el Con-ductismo que se centra en el estudio de la conductaobservable rechazando por tanto el método de la in-trospección que dominaba la Psicología hasta ese mo-mento. Considera que la conducta es “la respuesta delorganismo que se mantiene pasivo y se adapta al me-dio que lo estimula”. Esta respuesta puede ser exter-na, explícita y observable e interna, no observable.

Según Barcia (1969) la importancia de Watsonradica en consagrar el término de Conductismo (Be-haviorism), introducido por McDougall (1912), paradesignar una postura psicológica, y darle una signifi-cación como ningún otro autor supo hacerlo.

El conductismo actual no proviene de Watson, si-no de Thorndike fundamentalmente, de Paulov yBechterev. Por tanto podemos considerar que su te-

oría es por un lado el producto de una serie de auto-res y por otro, no es más que una simple reducciónde la doctrina de Thorndike (Barcia, 1969).

En los Estados Unidos, Thorndike y más tardeSkinner junto a sus colaboradores demostraron có-mo el ambiente podía modificar la conducta volunta-ria, introduciendo conceptos tales como reforza-miento, castigo y control de estímulos. Desde unpunto de vista amplio, Skinner postuló que las con-secuencias ambientales de la conducta determinabanel aumento o disminución de la frecuencia de esta enel tiempo.

En Rusia Paulov y sus colaboradores demostraronlos principios básicos del aprendizaje por contigüidady la forma como podían adquirirse, extinguirse y ge-neralizarse las asociaciones nuevas (Agras y Berko-witz, 1996).

De todo lo anterior vemos que los antecedenteshistóricos de la terapia de conducta se centran en elconductismo y las teorías del aprendizaje.

ANTECEDENTES TEÓRICOS DE LA TERAPIADE CONDUCTA

—Condicionamiento clásico de Paulov. —Conductismo de Watson. —Teoría del aprendizaje de Thorndike. —Condicionamiento operante de Skinner.

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA TERAPIADE CONDUCTA

La terapia de conducta (TC) tiene un amplio pasa-do y una corta historia. Franks (1993) refiere queexiste desde el comienzo de la “humanidad” ya quelos principios básicos del refuerzo y del castigo posi-

tivo y negativo se han utilizado de manera intuitivadurante miles de años, aunque por supuesto sin pro-posiciones formales sobre los principios implicados.

A finales de los años 50 se registran notables in-tentos para sistematizar estos principios, constitu-yendo el nacimiento de la TC, tal y como la conoce-mos en la actualidad.

La terapia de conducta surge en un momento enel que la psicología había abandonado las especula-ciones filosóficas en favor de la metodología científi-co-experimental.

El desarrollo de estos nuevos conceptos en la psi-cología fueron paralelos al desarrollo del psicoanálisisy desde los años 50 se realizaron intentos para inte-grar las más recientes teorías del aprendizaje y la psi-coanalítica. En este sentido la obra de Dollard y Miller(1950) titulada Personalidad y Psicoterapia muestraya una primera tentativa de reconciliación entre la clí-nica y el laboratorio. En este libro los autores intentanintegrar en términos de principios del aprendizaje, lasconsideraciones del psicoanálisis sobre el desarrollo yel tratamiento de los problemas psicológicos. Estaobra viene a ser una traducción en “aprendizaje” delos términos psicoanalíticos, pero no aporta nadanuevo a los métodos de tratamiento (Bouchard ycols., 1981). La mayoría de estos intentos no fueronaceptados ni por los teóricos del aprendizaje ni de losdel psicoanálisis, quizás porque no añadieron nadanuevo que pudiera comprobarse científicamente.

Sobre los años 50-60 el desarrollo de la investiga-ción en determinadas áreas dentro de la Psicología yel rechazo a la corriente psicodinámica contribuyó aformar el núcleo teórico de este nuevo enfoque. Sur-ge, por tanto la terapia de conducta como una nuevaforma de entender y tratar los trastornos del com-portamiento (Agras y Berkowitz, 1996).

Barcia refería en el año 1969 que tres pueden serlos motivos que han llevado al desarrollo actual de laterapéutica conductista: su brevedad, el desarrollocada vez mayor de los supuestos teóricos en los quese apoya y el predominio cada vez mayor de la psi-quiatría anglosajona.

Siguiendo a Franks (1993) encontramos que en lahistoria de la terapia y modificación de conducta sepueden establecer cuatro períodos, coincidiendo conlos cuarenta años de existencia:

PRIMERA DÉCADA

Los años sesenta. Este primer período se va a ca-racterizar por una época llena de ideologías y polé-

micas, en la que los terapeutas conductuales se unie-ron en un frente común contra los psicoanalistas.Aunque fue un período turbulento sirvió para que laTC empezara a establecerse como un respetable yalternativo método terapéutico. Así en el año 1969,Barcia realizó un análisis bibliométrico del númerode publicaciones sobre técnicas terapéuticas en psi-quiatría en el intervalo 1959-1968, encontrandouna escasez de publicaciones en relación a esta tera-péutica frente a otras técnicas, aunque observa unaumento en los últimos 3 o 4 años de este intervaloy un mayor desarrollo en los países anglosajones, In-glaterra y Estados Unidos. En ese momento Barciaafirmaba que la terapéutica conductista en pocotiempo iba a ocupar un lugar preponderante en elconjunto de las terapéuticas psiquiátricas, como asíha ocurrido.

SEGUNDA DÉCADA

Los años setenta. Supone un paso de una épocade búsqueda de adeptos y proselitismo al momentode acomodar el campo de conocimientos. La TC seadentró en diferentes áreas de intervención. Se datambién una expansión intelectual de conceptos ymetodología que van más allá de la teoría del apren-dizaje tradicional. Se desarrollaron métodos de trata-miento más sofisticados. Por último, un aspecto im-portante a señalar en este período fue la revolucióncognitiva que invadió gran parte de las áreas de lapsicología.

TERCERA DÉCADA

Los años ochenta. En este período se continuócentrando el interés en una metodología cada vezmás sofisticada y un salto todavía más grande haciaperspectivas que van mucho más allá de la teoría delaprendizaje tradicional.

CUARTA DÉCADA

Los años noventa. En este momento la atenciónse centra en la dificultad para lograr la unión de unaperfeccionada sofisticación metodológica (que pro-viene de un reconocimiento cada vez mayor de las li-mitaciones de la metodología conductual tradicional) junto con una viva conciencia de las contribucionespotenciales de disciplinas y formas de pensar que nose habían considerado dignas de ser exploradas, has-ta la actualidad, por la terapia conductual tradicional.

No existe una sola orientación, técnica o concep-to dentro de la modificación de conducta o terapiade conducta, pero sí encontramos una serie de as-pectos comunes a todos aquellos que se llaman a símismos “terapeutas conductuales”, como son: “un

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TRATAMI ENTOS PSIC OLÓGI COS (III). TERAPIA DE CONDUCTA

compromiso con la evaluación, intervención y losconceptos que descansan en algún marco teórico delaprendizaje E-R, inmerso a su vez dentro de la meto-dología científico-comportamental” (Franks, 1993).

La terapia de conducta no tiene un solo país deorigen, ni parte de la teoría de un solo autor, sinoque podemos encontrar tres corrientes fundamenta-les: la corriente sudafricana con autores como Wol-pe, creador de la terapia por inhibición recíproca; lacorriente inglesa representada por Eysenck, Shapiroy Yates y la escuela Skineriana Americana (Bouchardy cols., 1981).

LA CORRIENTE DE WOLPE

A raíz de sus trabajos, a principios de los años 50,sobre la adquisición y extinción de la respuesta deansiedad en el gato, formula el principio teórico dela inhibición recíproca. Su posición es pauloviana,considerando que la ansiedad neurótica es una res-puesta condicionada a eliminar. Para él la terapiaconsiste en romper el vínculo condicional entre algu-nas situaciones y la respuesta de ansiedad, utilizandotécnicas terapéuticas basadas en el principio de la in-hibición recíproca.

LA ESCUELA INGLESA

Como máximo representante encontramos a Ey-senck. Para él la neurosis es una conducta inadapta-tiva cuya adquisición se explica en términos de con-dicionamiento clásico. La terapia va a consistir enromper o crear vínculos condicionales usando losprincipios del aprendizaje de la psicología experi-mental. A diferencia de Wolpe que elaboró primeroun modelo teórico para después aplicarlo a los casosclínicos, este enfoque parte del estudio experimentalde casos clínicos individuales o colectivos. Otros re-presentantes son Shapiro y Yates.

LA ESCUELA DE SKINNER

Para Skinner y sus colaboradores cualquier con-ducta está controlada por sus consecuencias en elambiente, así los cambios o la ausencia de cambiosen el ambiente que siguen inmediatamente a unaconducta, hacen que esta aumente en frecuencia,disminuya o permanezca estable. Para comprenderuna conducta hay que hacer un análisis funcional delos vínculos entre esta conducta y el ambiente en elque es emitida. En esta escuela se habla de “modifi-cación de conducta” y no de “terapia”. Cuando sequiere modificar una conducta inadaptativa o adap-tativa el procedimiento será siempre el mismo: análi-sis funcional, definición de la modificación deseada(en términos conductuales precisos), reestructuración

del ambiente en términos de modificación de lasconsecuencias de la conducta a crear o eliminar, eva-luación continua de los resultados de la modificaciónaportada a la conducta. Dentro de esta escuela pode-mos nombrar los trabajos de Ayllon y Azrin (1968)con pacientes psiquiátricos.

TERAPIA DE CONDUCTA: DEFINICIONES

Aunque las técnicas de modificación de conductahan surgido, en sus momentos iniciales a la sombrade la teoría del aprendizaje, en la actualidad sería im-preciso y reduccionista considerarlas como merosdesarrollos de estas teorías.

Si nos centramos en las primeras definiciones, es-tas encierran esta idea. Así, en el año 1964, Ey-senck define la terapia de conducta (TC) como “elintento de cambiar el comportamiento humano ylas emociones de manera beneficiosa, con base enlas leyes de la moderna teoría del aprendizaje”.

Wolpe y Lazarus (1966) refieren que el objetivo dela terapia de conducta es siempre cambiar hábitosque se consideran indeseables. El logro de este objeti-vo depende de la aplicación de una o más de las trescategorías de operaciones del condicionamiento.

Bandura (1969) centra su definición en el estudiode los principios psicológicos básicos que gobiernanla conducta humana dentro del esquema conceptualdel aprendizaje social.

Mayor y Labrador (1983) refieren que a este tipode definición se les puede hacer una serie de objecio-nes, como las siguientes: a) Presuponer que todas lasconductas anormales se adquieren, se explican ypueden modificarse en base a términos o a teoríasdel aprendizaje; b) Sólo pueden utilizarse los procedi-mientos derivados de las teorías del aprendizaje paramodificarlas; c) No se tienen en cuenta todas las po-sibles aportaciones de otras áreas de la psicología.

Como alternativa a estas definiciones Yates (1973)propone la siguiente:”La terapia del comportamien-to es el intento de utilizar sistemáticamente aquelcuerpo de conocimientos empíricos y teóricos queresultan de la aplicación del método experimentalen psicología y en disciplinas íntimamente relacio-nadas (fisiología y neurofisiología) con el fin de ex- plicar la génesis y el mantenimiento de los patro-nes de conducta anormales; y de aplicar dichoconocimiento al tratamiento o prevención de esasanormalidades por medio de estudios experimen-tales controlados del caso individual”.

Rimm y Masters (1980) incluyen bajo el rótulo deterapia de conducta una gran cantidad de técnicasespecíficas que emplean principios psicológicos (es-pecialmente del aprendizaje) para tratar la conductahumana desadaptada. Entre las técnicas incluidas bajo este rótulo se encuentran: la desensibilización sis-temática, el entrenamiento aversivo, el modelado, elcondicionamiento operante, la extinción y el condi-

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cionamiento aversivo, así como ciertas técnicas diri-gidas a modificar patrones de pensamiento.

Pelechano (1974) (citado por Mayor y Labrador,1983) en su definición de terapia de conducta hacereferencia al aprendizaje social, así dice:”La terapiade conducta y/o modificación de conducta podríadefinirse en la actualidad como la psicología expe-rimental humana orientada hacia modelos expli-cativos de aprendizaje social”.

La AABT ( American Association Behavior The-rapy) (1975) la definía de la siguiente manera: “Laterapia de conducta implica, principalmente, laaplicación de los principios derivados de la investi- gación en la psicología experimental y social, parael alivio del sufrimiento de las personas y el progreso del funcionamiento humano. La terapia deconducta pone el énfasis en una valoración siste-mática de la efectividad de estas aplicaciones. Laterapia de conducta implica el cambio ambiental yla interacción social, más que la alteración directade los procesos corporales por medio de procedi-mientos biológicos. El objetivo es esencialmenteeducativo. Las técnicas facilitan un mayor auto-control. En la aplicación de la terapia de conduc-ta, normalmente se negocia un acuerdo contrac-tual en el que se especifican procedimientos yobjetivos mutuamente agradables. Aquellos queemplean los enfoques conductuales de modo res- ponsable se guían por principios éticos amplia-mente aceptados” (citado por Franks, 1993). Conesta definición intenta cubrir todos los frentes.

Lo que está claro es que no podemos estableceruna única, clara y contundente definición de terapiade conducta, sino que nos encontramos con dos cla-ses de definiciones:

LAS DEFINICIONES DOCTRINALES

Que intentan vincular la terapia de conducta adoctrinas, teorías, leyes o principios del aprendizaje.

LAS DEFINICIONES EPISTEMOLÓGICAS

Que intentan caracterizar la terapia de conductaen términos de los distintos modos de estudiar los fe-nómenos clínicos.

En general las definiciones doctrinales tienden aser más limitadas, por lo que no se ajustan a toda laterapia conductual, mientras que las epistemológicasson demasiado acomodaticias, por tanto, potencial-mente aplicables a muchas terapias no conductuales.

Teniendo en cuenta muchos aspectos anterior-mente referidos, Mayor y Labrador (1983) definen laterapia de conducta y/o modificación de conductacomo: “una orientación terapéutica que considerala conducta normal y anormal regidas por los mis-mos principios, que recurre a la evaluación objeti-

va y a la verificación empírica y, por ello, utiliza procedimientos y técnicas basados en la psicologíaexperimental para eliminar conductas desadapta-das, sustituyéndolas por otras y para enseñar con-ductas adaptadas cuando estas no se han produci-do”.

O como refiere Fernández Trespalacios (1994) laterapia de conducta es: “el conjunto de técnicasmediante las cuales se utilizan los procesos delaprendizaje, contrastados por la psicología experi-mental, para eliminar los conjuntos de síntomasque constituyen los síndromes neuróticos, talescomo los trastornos de ansiedad, fobias, trastornoobsesivo-compulsivo, por ejemplo”.

MODALIDADES DE TERAPIA Y MODIFICACIÓNDE CONDUCTA: TÉCNICAS

Podemos clasificar las técnicas de modificación deconducta en los siguientes grupos:

—Técnicas basadas en el condicionamiento clá-sico.

—Técnicas basadas en el condicionamiento ope-rante.

—Técnicas basadas en las teorías del aprendizajesocial.

TÉCNICAS BASADAS EN EL CONDICIONAMIENTO CLÁSICO

El desarrollo de estas técnicas conductuales ha es-tado vinculado desde un punto de vista histórico a lasconcepciones dominantes en psicología experimen-tal sobre la ansiedad y el miedo. Desde los primerostrabajos experimentales, la investigación experimen-tal en este campo ha considerado la ansiedad comouna respuesta emocional compleja susceptible de sercondicionada y modificada de acuerdo con los princi-pios del aprendizaje.

La concepción de la ansiedad que predominó enlas primeras investigaciones neoconductistas, consi-deraba la ansiedad como una respuesta emocionalcondicionada de carácter aversivo relacionada con elimpulso. Ansiedad y miedo eran equivalentes. Asi, laansiedad, se refería exclusivamente a los aspectos dela respuesta y el miedo hacía también referencia alos estímulos que provocan la respuesta: la ansiedadante estímulos o situaciones específicas. En este con-texto la ansiedad es considerada como una respuestaemocional normal, sólo se puede considerar comouna conducta desadaptativa, patológica, cuando larespuesta es excesivamente frecuente o intensa o seproduce ante estímulos que no suponen una amena-za o peligro real para el organismo.

El énfasis del conductismo en la conducta obser-vable, llevó a que la investigación sobre la ansiedadse centrara fundamentalmente en el estudio de sus


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componentes fisiológicos y conductuales: respuestasautonómicas y conducta motora externa.

Basándose en este modelo de la ansiedad apare-cen las primeras técnicas terapéuticas.

Desensibilización sistemática

La desensibilización sistemática (DS) es probable-mente el método de terapia conductual más conoci-do, el que ha suscitado más investigaciones, discusio-nes y controversias en el plano teórico.

El creador de esta técnica fue Wolpe (1952). A raízde una serie de experimentos sobre la adquisición ytratamiento de las neurosis experimentales en gatossiguiendo el modelo del condicionamiento clásico.

La DS intenta ser una nueva versión de estos pro-cedimientos adaptada a la situación clínica. Por unaparte se manipula la presentación gradual de los estí-mulos fóbicos, en la imaginación o in vivo, mediantela elaboración de una jerarquía de situaciones relati-vas al objeto fóbico y en segundo lugar se utiliza unarespuesta antagónica a la ansiedad: la relajaciónmuscular, estos dos componentes se compaginandando lugar al método estándar.

Según Wolpe, el mecanismo explicativo subyacen-te a la técnica es el llamado contracondicionamien-to por inhibición recíproca. La utilización de estemodelo explicativo supone la consideración de lasneurosis como un patrón de conducta aprendido.Para este autor, las neurosis se identifican con ansie-dad, que se manifiesta a través de las respuestas au-tonómicas condicionadas.

El contracondicionamiento es una forma de en-tender el mecanismo de la extinción según el cual lasrespuestas aprendidas no desaparecen porque se de-biliten sus lazos asociativos con los estímulos, sinoporque son reemplazadas por respuestas nuevas y lainhibición recíproca sería el proceso fisiológico porel que se produce esta sustitución, aplicándolo a laconducta neurótica de ansiedad, la inhibición recí-proca se puede enunciar de la siguiente manera: “ Siuna respuesta antagónica a la ansiedad (en estecaso la relajación muscular profunda) es evocadaen presencia de los estímulos ansiógenos, de tal forma que se produce la supresión total o parcialde la respuesta de ansiedad, entonces se debilita-rán los lazos asociativos entre los estímulos ansió- genos y las respuestas de ansiedad”.

La presentación de los estímulos ansiógenos esgradual y paulatina, siendo primero en la imagina-ción y después en la vida real, a través de la elabora-ción de una jerarquía de situaciones ansiógenas.

En la actualidad la DS es una técnica poco utiliza-da, ya que ha sido sustituida por la exposición in vivoante la situación temida. En ocasiones esta técnica deexposición in vivo no se puede llevar a cabo con al-gún tipo de sujetos, por lo que esta técnica es útil ydebe ser la que se aplique (Agras y Berkowitz, 1996).

Técnicas de exposición: implosióne inundación

Las técnicas de exposición como procedimientosclínicos de reducción de la ansiedad fueron introduci-das por Malleson (1959) y Stampfl y Levis (1967) enun intento de aplicar a nivel humano los principios y

procedimientos de extinción desarrollados en el con-texto de las investigaciones sobre el aprendizaje deevitación animal.

El objetivo de este tipo de técnicas es reducir o eli-minar las respuestas desadaptadas de ansiedad, du-rante un período de tiempo prolongado en ausenciade consecuencias reales dolorosas.

Las diferentes investigaciones existentes han indi-cado que la exposición a los estímulos fóbicos es unfactor importante en el tratamiento de las fobias.

La terapia implosiva

Representa un enfoque conductual para el trata-miento de la psicopatología y que emplea el esque-ma del condicionamiento clásico. Se basa en el prin-cipio de la extinción experimental directa, es decir, lapresentación del estímulo condicionado en ausenciadel estímulo incondicionado.

Según este enfoque los síntomas son conductasaprendidas que provienen de la evocación de estímu-los asociados con experiencias condicionadas, pasa-das, específicas y aversivas.

El objetivo de esta terapia consiste en detener laconducta de evitación, exponiendo al paciente a tan-tas situaciones evitativas como sea posible, intentan-do finalmente obtener una exposición completa alestímulo condicionado (EC). Tanto la exposición alEC y la subsiguiente respuesta emocional no son se-guidas por una respuesta incondicionada (RI) comodolor físico, entonces se hallan presentes las condi-ciones para desaprender la asociación entre EC yrespuesta emocional.

Consta de dos partes:• Construcción de una jerarquía de evitación com-

puesta por los estímulos directamente asociados alos síntomas.

• Presentación de los estímulos al sujeto con la in-tención de producir el mayor grado de ansiedad po-sible. La escena se presenta hasta que el sujeto dejade sentir ansiedad.

De esta técnica se deriva la inundación o preven-ción de respuestas.

Inundación

Se provoca una confrontación inmediata del sujetocon su miedo, sin posibilidad de escape, es decir, se leexpone a la situación que teme y permanece en ellahasta que el miedo se desvanece. Esta confrontación

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puede ser imaginada o in vivo. Estas técnicas siguenel procedimiento que aparece reflejado en la Tabla I.

Existen además la exposición asistida por el tera-peuta, que consiste en acompañar al paciente a la si-tuación temida, proporcionándole instrucciones di-rectamente mientras el paciente se enfrenta a ella.En el transcurso de la sesión el terapeuta puede retaral paciente a que experimente niveles más altos deansiedad.

Por último señalar que también existe la terapiade exposición en grupo. Consiste en una combina-ción de las instrucciones individualizadas y practican-do la educación en grupo con respecto a la fobia.Suele aplicarse durante dos semanas con una fre-cuencia diaria y con un tiempo de tres horas.

Procedimientos aversivos

En relación a los métodos aversivos, existe todauna serie de aspectos contradictorios y paradójicos.

Estas técnicas han sido de las primeras en ser utili-zadas en la modificación de conducta, pero en la ac-tualidad no están de moda y apenas existen investi-gaciones actualizadas.

Las técnicas aversivas intentan asociar un com-portamiento no deseado y socialmente sancionadocon una estimulación desagradable, externa o inter-na, o bien reorganizar la situación de tal manera quelas consecuencias de este comportamiento no desea-do sean lo suficientemente desagradables para el queemite esta conducta, y deje de realizarla. En amboscasos lo que se pretende es que se establezca unaconexión entre el comportamiento a eliminar y lareacción aversiva. Se espera que el desarrollo de talconexión y el progreso de la misma genere una si-

tuación tal en el individuo (fisiológica o cognitiva) queprovoque un cese total en la emisión de la conductaa eliminar (Mayor y Labrador, 1983).

Existen dos procedimientos aversivos, que son di-ferentes entre sí:

Castigo

Consistente en la presentación de un estímulo no-civo inmediatamente después de la emisión de unarespuesta no deseada, con el propósito de reducir laprobabilidad de ocurrencia futura de dicha respuesta.

El estímulo aversivo lo puede proporcionar el tera-peuta (una descarga eléctrica, un ruido blanco a tra-vés de unos auriculares, un olor desagradable...) oque sea el propio paciente el que se lo proporcionabajo la dirección del terapeuta (golpearse con una go-ma en la muñeca, un ruido fuerte,..) (Cáceres, 1993).

El castigo se utiliza muy poco en terapia de con-ducta y sólo en aquellas situaciones donde la conduc-ta en cuestión es amenazante, incluye daños físicos ydonde otros procedimientos como el refuerzo positi-vo o la extinción han fallado.

Si la aplicación del castigo no implica una mejoríainmediata, se debe suspender el tratamiento.

Terapia aversiva

Las terapias aversivas se explican mediante el es-quema del condicionamiento clásico. Según esto laterapia va a seguir el siguiente esquema:

—La asociación de algunos elementos constituti-vos de la constelación estimular que están presentesen el comportamiento no deseado (EC, beber alco-hol) con el estímulo nocivo preseleccionado (EI, des-carga eléctrica) hará que el EC provoque respuestascondicionadas de aversión (náuseas, ansiedad, otras).

—El EC, al ver que tiene la capacidad de provocartales respuestas condicionadas (RC) facilitará la evita-ción o escape, es decir, rechazo del alcohol en el ca-so del bebedor.

Las recaídas tras este tipo de tratamiento suelenser frecuentes, debido a que la exposición ante el es-tímulo original tiende a debilitar la respuesta porcondicionamiento clásico y por eso ha ido disminu-yendo el interés por esta técnica.

TÉCNICAS BASADAS EN EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE

Podemos remontar el origen de estas técnicas alcomienzo de la humanidad, en el momento en quelos humanos se dan cuenta de que pueden controlarla conducta de los demás por medio de la recompen-sa y el castigo (Pear, 1993). Desde un punto de vistacientífico se pueden centrar los orígenes en la teoría


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Inundación en imaginación Inundación in vivo

Determinar las áreas problema Se centra en las conductasevitativas

Elaboración de una lista Seleccionar las conductasde situaciones ansiógenas de evitación a modificar y

analizar los estímulos quelas provocan

Entrenamiento en imaginación Exposición ante situacio-de imágenes neutras nes reales en las que apa-

rezca el estímulo temido im-pidiendo que se produzcala respuesta de evitación

Presentación de forma repetida y Si aparecen respuestas fi-prolongada las descripciones siológicas de la ansiedad

• de los items de la jerarquía no terminar la sesión hastaque desaparezca

Tabla I




del aprendizaje de Thorndike, pero fundametalmen-te Skinner (1935) fue uno de los primeros que dis-tinguió un tipo de condicionamiento basado en larecompensa, que denominó condicionamiento ope-rante. Este tipo de condicionamiento consiste en unaumento de la probabilidad de la respuesta al ser se-guida por un reforzador.

Las respuestas que pueden aumentarse al ser se-guidas por un reforzador, o puede ser controlada porsus consecuencias se llaman operantes o respuestasoperantes.

Existe una serie de conceptos en el condiciona-miento operante que se deben conocer, en la Tabla IIaparecen definidos.

Los reforzadores positivos están relacionados contres principios operantes:

Reforzamiento positivo

Consiste en la aplicación de un reforzador positivocontingente a la ocurrencia de la respuesta, lo que ha-rá que la respuesta se fortalezca y aumente su frecuen-cia. Si la frecuencia de esta respuesta no aumenta, elestímulo elegido como reforzador no es el adecuado.

Castigo negativo

Ocurre cuando se retira un reforzador a un indivi-duo contingente a una conducta no deseada. Esteprocedimiento se debe utilizar junto al reforzamientopositivo contingente sobre conductas alternativas de-seables.

Extinción

Cuando se rompe la unión o contingencia entre laconducta y el reforzador positivo que la mantiene. Aleliminar el refuerzo positivo se debilitan las conduc-tas y ello puede llevar a la desaparición.

Los reforzadores negativos están relacionados con

los siguientes principios:

Reforzamiento negativo

Consiste en retirar un reforzador negativo o estí-mulo aversivo contingentemente a una determinadaconducta. El sujeto de esta forma escapa o evita elreforzador negativo.

Castigo positivo

Se lleva a cabo un castigo postivo cuando aplica-mos un estímulo contingentemente a una conducta yse produce una disminución en la probabilidad deque la conducta ocurra.

Siguiendo a Pear (1993) la mayoría de los progra-mas de condicionamiento operante se componen delos siguientes pasos:

—Identificar la conducta objetivo que se ha de au-mentar o disminuir, especificando esta conducta deforma tan precisa como sea posible.

—Registrar la conducta tan objetivamente comosea posible, estableciendo una linea base para poderevaluar los efectos del procedimiento.

—Introducir un programa creado para producir elaumento o la disminución deseados en la conducta.

—Modificar el programa si no ocurre el aumentoo la disminución deseados en la conducta.

—Asegurar la generalización del cambio de con-ducta, es decir, que se puedan generalizar a otrasconductas deseables y que continuen después de laterminación del programa.

Un programa operante implica la aplicación deuna serie de procedimientos que la investigación y lateoría indican cuales serán más efectivos en cada ca-so. Entre estos procedimientos podemos señalar: Elreforzamiento, moldeado o adquisición de conductasnuevas, encadenamiento o aprendizaje de conductascomplejas, control de estímulos, técnicas para la re-ducción de conductas operantes, técnicas aversivas,economía de fichas.

TÉCNICAS BASADAS EN LA TEORÍADEL APRENDIZAJE SOCIAL

Dentro de estas técnicas encontramos el Entrena-miento en habilidades sociales (EHS). Es una de lastécnicas de terapia de conducta que más se utilizanen la actualidad, pero también una de las más difici-

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Reforzador Cualquier estímulo que aumente laprobabilidad de ocurrencia deuna respuesta

Refuerzo positivo Cuando los estímulos que se in-cluyen en el ambiente fortalecenla repuesta precedente inmediata

Refuerzo negativo Si los estímulos que retiramos delmedio fortalecen la repuesta pre-cedente inmediata

Reforzador Aquellos que se originan externa-extr ínseco mente al individuo, en su medioambiente exterior

Estos pueden ser:—Primarios, no aprendidos—Secundarios: materiales, socia-

les, actividades, fichas

Reforzador Son reforzadores internos, no ob-intr ínseco servables para el observador ex-

terior

Tabla II



les, ya que requiere conocimientos de diferentes áre-as de la psicología (Caballo, 1993).

Esta técnica alcanzó su mayor difusión sobre losaños setenta, pero en la actualidad sigue siendo unárea de continua investigación y aplicación y esto esasí por la relevancia que se les da a las habilidadessociales en el desarrollo de la persona, de forma quela falta de ellas se relaciona con distintos problemaspsicopatológicos y con deficiencias en el ajuste socialy en los logros futuros (Gil, 1983).

Ha habido grandes problemas a la hora de definirqué es una conducta socialmente habilidosa, porqueen esta conducta intervienen diferentes factores quela están determinando, factores culturales, o la edad,el sexo, la clase social y la educación.

En un intento de definición, Caballo (1988) definela conducta socialmente habilidosa como:”ese conjunto de conductas emitidas por un individuo enun contexto interpersonal que expresa los senti-mientos, actitudes, deseos, opiniones o derechosde ese individuo, de un modo adecuado a la situa-ción, respetando esas conductas en los demás yque generalmente resuelve los problemas inme-diatos de la situación mientras minimiza la proba-bilidad de futuros problemas”.

El entrenamiento en habilidades sociales se podríadefinir, según Goldsmith y Mafall (1975) (citado porCaballo, 1993) como”un enfoque general de la te-rapia dirigido a incrementar la competencia de laactuación en situaciones críticas de la vida” o co-mo refiere Curran (1985) (citado por Caballo, 1993)“un intento directo y sistemático de enseñar estra-tegias y habilidades interpersonales a los indivi-duos con la intención de mejorar su competenciainterpersonal individual en clases específicas de si-tuaciones sociales”.

Después de realizar un análisis del déficit de habili-dades sociales en términos conductuales concretos,tono de la voz, evitación del contacto visual, posturacorporal, todo programa en entrenamiento en habili-dades sociales debe estar orientado hacia los siguien-tes objetivos:

—Información sobre las respuestas más adecua-das y eficaces en las distintas situaciones sociales.

—Prácticas de las respuestas más adecuadas. —Moldeamiento de las conductas emitidas. —Mantenimiento y generalización de las respues-

tas.A veces este entrenamiento no es suficiente por lo

que deben establecerse otras intervenciones comoson:

• Reducción de la ansiedad social en situacionessociales problemáticas.

• Reestructuración cognitiva, en donde se inten-tan modificar valores, creencias, cogniciones y/o ac-titudes del sujeto.

• Entrenamiento en solución de problemas.El entrenamiento en habilidades sociales puede ser

aplicado tanto de forma individual como grupal. Am-

bas formas de aplicación son positivas por lo que serecomienda programas mixtos, en los que las sesio-nes de grupo se combinen con ensayos individuales.

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA Y MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

Vamos a estructurar las aplicaciones clínicas deacuerdo a aquellos trastornos en los que la terapia ymodificación de conducta han sido más eficaces.

1. Trastorno por ansiedad: —Trastorno por angustia con agorafobia —Fobia simple. —Fobia social. —Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).2. Trastornos depresivos.3. Trastornos de la alimentación.4. Trastornos psicóticos.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Trastorno por angustia con agorafobia

Las técnicas que mejores resultados tienen en eltratamiento del trastorno de angustia (Panick attacks)son las técnicas cognitivo-conductuales. En los casosde un trastorno de angustia sin agorafobia las técni-cas respiratorias y cognitivas (cuyo objeto es que elpaciente preste atención a los pensamientos auto-máticos y aprenda a replanteárselos sin atribuirlesese valor catastrófico) son las que presentan una ma-yor eficacia. Cuando existe agorafobia las técnicasde exposición in vivo son las que presentan mejoresresultados (Cottraux, 1994).

Analizando diferentes trabajos de revisión sobre lastécnicas conductuales aplicadas en estos trastornos,encontramos que Mattick y cols. (1990) revisando 51estudios sobre el trastorno de angustia y agorafobia,en los que se analiza la eficacia de tratamientos far-macológicos, terapias conductuales (relajación, tera-pia asertiva, terapia cognitiva y exposición en imagi-nación) y tratamientos combinados medicación yterapia conductual, concluyen que la terapia cogniti-vo-conductual en la que se incluyen exposición a lossíntomas de angustia y situaciones temidas bajo la di-rección de una persona experta, reduce permanente-mente la angustia y la agorafobia.

En este mismo sentido, otro estudio llevado a ca-bo por Laraia y cols. (1989) en el que se revisa laaplicación de las terapias de conducta en el trastornode angustia, encuentran que las técnicas cognitivas ylas de exposición son las más eficaces en estos tras-tornos. En esta misma línea encontramos el trabajode revisión realizado por Cote y cols. (1993).

En la última década la tendencia es a realizar estu-dios controlados sobre la eficacia de tratamientoscombinados, medicación y terapia de exposición, para


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tratar el trastorno por angustia con agorafobia. Clum(1989) compara la efectividad de la medicación frentea los tratamientos conductuales en pacientes con tras-torno de angustia, llegando a la conclusión de que nose puede establecer qué tipo de tratamiento puede sermás eficaz que el otro. Lo que sí está claro es que lacombinación de ambos da lugar a mejores resultados.Laberge y cols. (1987) revisando la literatura sobre lacombinación del tratamiento farmacológico y conduc-tual del trastorno de angustia con conductas de evita-ción, concluye que es mayor la eficacia del alprazolamy clonazepam. Por otro lado, Klosko y cols. (1990)afirman que en estudios controlados la terapia cogniti-vo conductual puede ser tan efectiva como el alprazo-lam para reducir el pánico o la angustia.

Después de estas referencias podemos concluir di-ciendo que en general el tratamiento más efectivo eneste tipo de trastorno es una combinación de medi-cación y técnicas cognitivo-conductuales, siendoen el caso de la agorafobia la técnica más eficaz la deexposición in vivo.

Fobia simple

Las fobias simples son fáciles de tratar. Más del90% de los casos mejoran mucho o son completa-mente resueltas mediante métodos de exposición.

Cottraux (1994) refiere que cuando se trata deuna fobia simple, el tratamiento debe desarrollarse alo largo de 10 sesiones y consistirá en explicarle alpaciente el principio de la exposición prolongada yrepetida a las situaciones ansiógenas reales (exposi-ción in vivo), que es el elemento activo más impor-tante de todas las técnicas descritas para el trata-miento de las fobias. Con ello se pretende establecerla habituación de las respuestas emocionales y la ex-tinción de las conductas de evitación.

Entre las técnicas más eficaces en este tipo detrastorno encontramos: La desensibilización sistemá-tica, que como ya hemos visto es el primero y másconocido de los métodos conductuales para el trata-miento de las fobias, la desensibilización in vivo y laexposición gradual in vivo.

Jakubowska (1989) haciendo una revisión de la li-teratura, encontró que el enfoque conductual es elmás efectivo en el tratamiento de las fobias.

Agras y Berkowitz (1996) refieren que la mejormanera de tratar la fobia es mediante la terapia deexposición gradual, ya que la medicación en la fobiasimple es prácticamente ineficaz. Existen muchos es-tudios que demuestran la eficacia de este tipo de in-tervención, siendo además muy fácil de aplicar.

Se puede utilizar la exposición con ayuda del tera-peuta durante la situación fóbica y organizar ensayosde exposición directamente. Una alternativa es queel terapeuta utilice instrucciones sobre la práctica dela exposición y pida al paciente que lleve un controlescrito de tal práctica.

Podemos concluir refiriendo que el tratamiento deelección en la fobia simple es la exposición gradualin vivo o en imaginación, porque por un lado res-ponden rápidamente al tratamiento y por otro, co-mo lo demuestran la mayoría de los estudios de se-guimiento, se mantiene la mejoría con el tiempo.

Fobia social

Actualmente existen muchos estudios que tratansobre la fobia social y su abordaje terapéutico.

Los estudios controlados sugieren como trata-mientos de elección una combinación de una técnicade exposición y de reestructuración cognitiva, siendoeste abordaje muy útil para prevenir recaidas (Agrasy Berkowitz, 1996).

Fontaine-Delmotte y Fontaine (1994) refieren queel tratamiento conductual de la Fobia Social se basaen las diferentes modalidades de intervención queexisten para otros trastornos fóbicos. El objetivoconsiste en someter al paciente a una exposición re-petida y prolongada a los estímulo fobógenos, elimi-nando las conductas de evitación y huida.

El terapeuta antes de comenzar la exposicióndeberá analizar los aspectos cognitivos que están de-bajo de la fobia, es decir, evocar detalles sobre losmiedos que tiene el paciente a ser evaluado negativa-mente por los otros.

La fase de exposición en este tipo de fobia es difi-cil porque la inhibición ansiosa suele ser importantey porque además, resulta dificil establecer una gra-duación en la exposición.

Cuando un paciente sometido a este tipo de trata-miento no mejore, debe pasar a una terapia de gru-po ya que esta es una situación intermedia entre elcara a cara con el terapeuta y la situación real y ade-más es una situación social de “laboratorio” en laque el sujeto se siente protegido.

Los aspectos más importantes del tratamientoconductual de la fobia social son: planear cuidadosa-mente las situaciones de exposición, asegurarse detener un número apropiado de oportunidades de ex-posición y proporcionar apoyo para las experienciasde fracaso.

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

El tratamiento conductual eficaz en el abordaje deltrastorno obsesivo-compulsivo es la terapia de expo-sición con prevención de respuesta, sobre todocuando existen rituales. En este sentido Cottraux(1989) revisando la literatura existente antes del año1990, encontró como tratamiento de elección en elTOC, cuando existen rituales, la terapia de exposi-ción con prevención de respuesta. Describe el autorque esta técnica tuvo éxito entre el 50-70% de lospacientes que completaban el tratamiento. También

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refiere que los pacientes con rituales de lavado eranmás fácilmente tratados que aquellos que presenta-ban rituales de comprobación, observando tambiénque las rumiaciones persistían aunque mejoraran losrituales. Estudios de seguimiento entre 1-6 años de-mostraron que el 78% de los pacientes que comple-taron el tratamiento de exposición con prevenciónde respuesta estaban mejor en un 60% de los ritualespor término medio.

O’Sullivan y Marks (1991) revisando 21 estudiosde seguimiento de trastornos fóbicos y TOC, en-cuentran que después de una terapia de exposiciónla mejoría duró en un 70-80% de pacientes conTOC, aunque en algunos casos permanecían sínto-mas residuales. En estos estudios también se combi-naba estas técnicas con medicación llegando a laconlusión de la ineficacia de la medicación sola.

Siguiendo a Penadés y cols. (1996) debemos se-parar los pacientes que presentan rituales de aque-llos que sólo presentan obsesiones o rumiaciones yaque el abordaje terapéutico va a ser diferente.

Cuando se dan rituales el tratamiento de elecciónsigue siendo en la actualidad la Exposición in vivocon prevención de respuesta.

Esta técnica consiste en exponer al paciente a situa-ciones de la vida real que implican una urgencia de re-alizar el ritual compulsivo, evitando el paciente llevar acabo el ritual. Con este método según Penadés y cols.(1996) se obtiene una reducción significativa o la eli-minación de los síntomas en el 80% de los pacientes.

Existen variaciones de esta técnica dando todas re-sultados semejantes. Estos diferentes procedimientosson: inundación, exposición gradual (provoca menostensión y es más fácil de llevar a cabo), autoexposi-ción y exposición llevada a cabo por el terapeuta.

Cuando encontramoa a un paciente con obsesio-nes puras o rumiaciones, la técnica que se considerómás adecuada en un primer momento fue la deten-ción del pensamiento, pero investigaciones poste-riores han demostrado que es una técnica débil y quesólo produce efecto en la fase de mantenimiento.

Como señalan Stanley y Turner (1995) una técni-ca que está en experimentación es la exposición me-diante reproducción magnetofónica del contenidoobsesivo.

En el caso de dudas obsesivas puede resultar útil laintención paradójica. Esta técnica consiste en llevaral paciente a provocar y exagerar sus rumiacioneshasta reducirlas al absurdo y de esta forma romper elcírculo vicioso de la ansiedad.

Según Penadés y cols. (1996) existen unos facto-res en los TOC que pueden considerarse de mal pro-nóstico para el éxito del tratamiento cognitivo-con-ductual. Estos factores aparecen reflejados en laTabla III.

En la actualidad para luchar con estos signos demal pronóstico que la terapia conductual no es capazde afrontar se están haciendo aportaciones desde laterapia cognitiva, lo que implica que el mejor aborda-

je terapéutico de los TOC sea la terapia cognitivo-conductual más tratamiento farmacológico (Penadésy cols. 1996; Zetin, 1992; Baxter y cols., 1992).

TRASTORNOS DEPRESIVOS

Si bien el tratamiento conductual puro no es eladecuado para el tratamiento de la depresión unipo-lar no psicótica, sin embargo el abordaje cognitivo-conductual es eficaz y se ha estudiado extensamenteen ensayos clínicos controlados.

Según Cottraux (1994) la terapia cognitivo-con-ductual de la depresión consiste en una psicoterapiabreve que se desarrolla aproximadamente en 20 se-siones, siendo su periocidad de 1 a 2 veces/semanay con una duración total de 3 a 6 meses. Este abor-daje implica el empleo de técnicas cognitivas y con-ductuales para modificar los sistemas de creenciasnegativos de los sujetos depresivos y enseñarles a di-ferenciar los hechos de su apreciación subjetiva. Elterapeuta desempeña un papel activo sirviéndose detécnicas conductuales y cognitivas para enseñar alpaciente a verificar sus pensamientos depresivos tan-to a lo largo de las sesiones terapéuticas como du-rante “los ensayos en la realidad” en la vida diaria.

Entre los procedimientos terapéuticos utilizados seincluyen: la resolución de problemas combinada conel aprendizaje de habilidades de enfrentamiento y unexamen de las cogniciones autoderrotistas.

La mayoría de los estudios actuales sobre la efica-cia de este enfoque, lo comparan con el tratamientofarmacológico, concluyendo que el mejor tratamien-to es el combinado entre técnicas cognitivo-conduc-tuales y fármacos antidepresivos.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Los dos principales trastornos de la alimentación,la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa tienen dosabordajes terapéuticos diferentes desde el enfoquede la terapia o modificación de conducta.


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Falta de implicación en el tratamiento

Depresión concomitante severa

Ansiedad severa

Ideación sobrevalorada

Presencia de trastorno de personalidad asociado

No disminución de la ansiedad después de las sesionesde exposición

Enlentecimiento obsesivo

Tabla III




Anorexia nerviosa

Las pacientes con anorexia nerviosa, debido a lagran pérdida de peso y a las posibles complicacionesfísicas como consecuencia de la inanición suelen ensu gran mayoría necesitar ingreso hospitalario, elloimplica que el abordaje psicológico debe ser realiza-

do desde el principio y continuarse una vez recupe-rada físicamente la paciente de forma ambulatoria.

La mayoría de los autores están de acuerdo enque desde el punto de vista conductual las técnicasutilizadas son aquellas basadas en el condicionamien-to operante.

En este sentido Buceta (1990) refiere que en losúltimos quince años el tipo de técnica utilizada es elreforzamiento positivo de manera contingente al au-mento de peso. Otras técnicas empleadas en estosprogramas de tratamiento es la información y educa-ción nutricional, y un “feedback” diario sobre susprogresos en relación con el peso y la dieta seguida,la técnica de prevención de respuesta, con la inten-ción específica de evitar vómitos provocados. Otratécnica también utilizada en algunos programas es ladesensibilización sistemática, utilizada específica-mente para tratar la ansiedad relacionada con la in-gesta de alimentos, el miedo al aumento de peso, elmiedo a los cambios en la apariencia física y otros te-mores de las pacientes.

Entre las técnicas utilizadas para modificar las cog-niciones irracionales relacionadas con la dieta, losalimentos autoprohibidos, peso, imagen corporal ne-gativa, la baja autoestima, el perfeccionismo, el sen-timiento de inutilidad y la falta de eficacia, encontra-mos: entrenamiento en relajación, reestructuracióncognitiva, técnicas de resolución de problemas y pa-ra tratar la ansiedad social se tiende a aplicar un en-trenamiento en habilidades sociales (Saldaña, 1994).

Bulimia nerviosa

Desde el punto de vista psicológico el abordaje te-rapéutico de elección en la bulimia nerviosa es la ex-posición con prevención de respuesta y la terapiacognitivo-conductual, aunque actualmente se está in-vestigando obteniéndose buenos resultados con lapsicoterapia interpersonal, como muestran estudiosrecientes (Fernández, 1997).

En este sentido Ruiz y cols. (1994) haciendo unarevisión sobre estudios al respecto, refieren que sibien la terapia cognitivo-conductual es más eficazque las técnicas no directivas en la reducción de lasconductas bulímicas, a largo plazo no se obtienen re-sultados superiores a los obtenidos con la psicotera-pia interpersonal.

La técnica de exposición con prevención de res-puesta consiste en exponer al paciente ante estímu-los discriminativos o elicitadores de la conducta pro-blema (episodios bulímicos o vómitos), como pueden

ser alimentos prohibidos o con alto contenido calóri-co (fase de exposición) e impedir acto seguido que seproduzca la conducta problema (fase de prevenciónde respuestas), como serían los episodios bulímicos olos vómitos.

Esta técnica de modificación de conducta fue utili-zada por primera vez en la bulimia nerviosa por Ro-sen y Leitemberg en el año 1982. La desventaja deesta técnica es que tanto los episodios bulímicoscomo los vómitos no obedecen sólo a estímulos ex-ternos (productos alimentarios específicos) sino queintervienen estímulos internos (ira, frustración, sole-dad...) (Fernández, 1997).

En conjunto parece que hay un consenso en consi-derar a la terapéutica cognitivo-conductual como lafundamental en el tratamiento de la bulimia nerviosa,y se utiliza para cambiar la conducta de los pacientes,sus actitudes hacia la imagen y el peso e incluso otrasdistorsiones cognitivas como son la baja autoestima yel perfeccionismo, pero asociada a tratamiento far-macológico antidepresivo con sesiones de terapia in-terpersonal, cuyo objetivo en estos pacientes es el dereducir las emociones negativas que aparecen comoconsecuencia del déficit en la esfera interpersonal, demanera que se produzca una reducción indirecta delos episodios bulímicos. (Ruiz y cols., 1994).

TRASTORNOS PSICÓTICOS

El enfoque conductual en el tratamiento de lostrastornos psicóticos es coadyuvante del tratamientofarmacológico y va dirigido a mejorar los problemasde conducta específicos, es decir, a la rehabilitaciónsocial del paciente.

Hasta finales de los años setenta, el abordaje con-ductual de los trastornos psicóticos se basaba princi-palmente en el empleo de los principios del condico-namiento operante. Los principales estudios deeficacia en el tratamiento colectivo llevaron a la mejo-ría del comportamiento intrahospitalario, con el em-pleo de reforzadores secundarios (fichas) que dieronlugar a lo que se conoce con el nombre de”economíade fichas”. La falta de generalización y de duración delos beneficios apareció rápidamente y seguramentepor considerar que el comportamiento psicótico se-guía las mismas reglas de aprendizaje que el compor-tamiento normal (Chambon y Marie-Cardine, 1994).

Los tratamientos conductuales que se han aplica-do en esquizofrénicos crónicos consisten en técnicasque pretenden extinguir conductas específicas y ellomediante programas de control del refuerzo.

Los programas de “economía de fichas” pretendí-an generar habilidades útiles para la mayoría de lospacientes. Actualmente el entrenamiento en habili-dades sociales, con un enfoque individual, ejecutadomediante programas complejos y sofisticados de re-habilitación, es el tratamiento de elección en el pa-ciente esquizofrénico.

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Entre las habilidades que se enseñan, se encuentran,mantener el contacto visual, reaccionar más rápida-mente a la comunicación interpersonal, variar la voz deentonación y reforzar las respuestas sociales de otros.Se utilizan como técnicas el modelamiento de conduc-

tas prosociales, role playing, biofeedback en video yen la práctica. Un número de estudios controlados handemostrado que en un 70% se dan cambios clínica-mente significativos como resultado del entrenamientoen habilidades sociales (Agras y Berkowitz, 1996).


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1. Agras WS, Berkowitz RI. Terapia de Conducta. En Talbott JA, Hales RE, Yucofsky C (Ed.). Tratado de Psiquiatría, 2ª Edición. An-cora. Barcelona, 1996.

2. Barcia D. Significación actual de la Terapéutica Conductista. En: D. Barcia y J. Obiols (Dir.) Terapéutica Conductista. Barcelona. 1969.3. Baxter LR Jr, Schwartz JM, Bergman KS et al. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for

obssesive disorder. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 681-689.4. Buceta JM. Programas de Modificación de Conducta para el tratamiento de la Anorexia Nerviosa. En: JM Buceta y AM Bueno

(eds.) Modificación de Conducta y Salud. Eudema Universidad. Madrid. 1990.5. Bouchard MA, Granger L, Ladoucer R. Historia y Principios. En: R. Ladoucer, MA. Bouchard, L. Granger (eds.) Principios y apli-

caciones de las Terapias de Conducta. Madrid. 1981.6. Caballo VE. El entrenamiento en habilidades sociales. En: VE Caballo (comp.). Manual de Técnicas de Terapia y Modificación de

Conducta. S.XXI, 2ª Edición. 1993.7. Caballo VE. Teoría, evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales. Promolibro. Valencia. 1988.8. Caceres J. Procedimientos aversivos. En: VE Caballo (comp.). Manual de Técnicas de Terapia y Modificación de Conducta. S.XXI,

2ª Edición. 1993.9. Cote G, Gauthier JG, Laberge B, Cormier HJ et al. Le traitment cognitivo-comportamentale du trouble de panique: une recesioncritique des ecrits. Canadian Journal of Behavioural Science 1993; Vol. 25 (1): 45-63.

10. Cottraux J. Behavioural psychotherapy for obsessive-compulsive disorder. Special Issue: Behavioural psychotherapy into the1990’s. International-Review-of-Psychiatry 1989; Vol 1 (3): 227-234.

11. Cottraux J. Fobia Simple. En: R Ladouceur, O Fontaine, J Cotraux. (Eds.). Terapia Cognitiva y Comportamental. Masson. Barcelo-na. 1994.

12. Cottraux J. Crisis de Angustia y Agorafobia. En: R. Ladouceur, O. Fon-Taine, J. Cottraux (eds.). Terapia Cognitiva y Comporta-mental. Masson. Barcelona. 1994.

13. Cottraux J. Trastorno Obsesivo-Compulsivo. En: R. Ladouceur, O. Fon-Taine J. Cottraux (eds.). Terapia Cognitiva y Comporta-mental. Masson. Barcelona. 1994.

14. Clum GA. Psychological interventions vs. drugs in the treatment of panic. Behavior-Therapy 1989; Vol. 20 (3): 429-457.15. Chambon O, Cardine MM. Psicosis. En: R. Ladouceur, O. Fon-Taine, J. Cottraux (eds.). Terapia Cognitiva y Comportamental. Mas-

son. Barcelona. 1994.16. Davidoff L. Introducción a la Psicología. 3ª Edición. McGraw-Hill. México. 1989.17. Fernández Trespalacios JL. ¿Qué es la Psicología?. Una visión actual de sus puntos de vista teóricos y de sus aplicaciones. Gráficas

Maravillas. Madrid, 1994.

18. Fontaine-Delmotte M, Fontaine O. Fobia Social. En: R. Ladouceur, O. Fon-Taine, J. Cottraux (eds.). Terapia Cognitiva y Compor-tamental. Masson. Barcelona. 1994.19. Franks CM. Orígenes, historia reciente, cuestiones actuales y estatus futuro de la Terapia de Conducta: Una revisión conceptual. En:

VE Caballo (comp.). Manual de Técnicas de Terapia y Modificación de Conducta. S.XXI, 2ª Edición. 1993.20. Fernández Aranda F. Tratamiento Psicológico de la Bulimia Nerviosa. En: V. Turón (ed.). Trastornos de la alimentación. Anorexia

Nerviosa, Bulimia y Obesidad. Masson. Barcelona. 1997.21. Gil F. Entrenamiento en habilidades sociales. En: Mayor J, Labrador FJ (eds.). Manual de Modificación de Conducta. Alhambra-Uni-

versidad. Madrid. 1983.22. Jakubowska V. Aplication of behavioural therapy in treatments of phobias. Przeglad-Psychologiczny 1989; 32 (4): 997-1017.23. Klosko JS, Barlow DH, Tassinari R et al. A comparation of Alprazolam and behavior therapy in treatment of panic disorder. J Con-

sult Clin Psychol 1990; 58: 77-84.24. Laberge B, Gauthier J, Cote G. Medication et therapie comportamentale dans le traitment du trouble de panique avec evitement ge-

neralise. Revue-de-Modification-du-comportement 1987; Vol. 17 (4): 221-241.25. Laraia MT, Stuart GW, Best CL. Behavioural treatment of panic-related disorders: A review. Archives of Psychiatric Nursing 1990;

Vol. 3 (3): 125-133.26. Mattick RP, Andrews G, Hadzi PD, Christensen H. Treatment of panic and agoraphobia: An integrative review. Journal of Nervous

and Mental Disease 1990; Vol. 178 (9): 567-576.

27. Mayor J, Labrador FJ. Manual de Modificación de Conducta. Alhambra. Madrid. 1983.28. O’Sullivan G, Marks I. Follow-up studies of behavioral treatment of phobic and obssesive compulsive neurosis. Psychiatric-Annals.Vol. 2 (6): 368-373.

29. Pear JJ. Métodos Operantes. En: VE Caballo (comp.). Manual de Técnicas de Terapia y Modificación de Conducta. S.XXI, 2ª Ed. 1993.30. Penades R, Jorquera A, Gasto C. Estado actual del tratamiento cognitivo-conductual del trastorno obsesivo-compulsivo. Revista de

Psiquiatría de la Fac. Med. Barna 1996; Vol. XXIII, 1: 24-29.31. Rimm DC, Master JC. Terapia de Conducta. Trillas. Madrid. 1980.32. Ruiz ME, Salorio P, Navarro F, Rodado J. Avances en el tratamiento de los trastornos de la alimentación. Anales de Psiquiatría

1994; Vol. 10 (6): 223-234.33. Saldaña C. Trastornos del Comportamiento Aliementario. Fundación Universidad-Empresa. Madrid. 1994.34. Stanley A, Turner S. Current status of Pharmacological and Behavioural treatment of obssesive-compulsive disorder. Behavior The-

rapy 1995; 26: 163-186.35. Zetin M, Kramer MA. Obsessive-compulsive Disorder. Hospital- and-Community-Psychiatry 1992; Vol 43 (7): 689-699.

Bibliografía

Documents

1ra Lectura Terapia Conductual