2 Analisis Causal Dra Lopez 30Maig2013

Gesti dels errors en transfusi:Incidents i quasi incidents

M.Lpez SoquesComissi dHemovigilnciaDepartament de Salut30 de maig de 2013

Objectiu

Eines de classificaci Eines (algunes) de tractament de lerror

Error en ladministraci de components:

Una malaltia de freqncia estable 1/6.000 2 vctimes Etiologia Tractament No forma part del curriculum dels professionals No es tracta amb medicina preventiva No es classifica: nic o en cadena...

Com ens equivoquem?

Error de concentraciFallada en la realitzaciduna tasca de rutinaque normalmentrequereix un esfor escs datenci (ja hosabem fer).

Error de coneixementFallada en una situacinova on cal resoldre unproblema amb esfor datenci.

Com ens equivoquem?

Error de verificaciFallada per no seguir les normes dunprotocol, o escollir un protocol equivocat.

Tamb hi ha errors de desaprofitament de la formaci, errors de comunicaci, errors inclassificables...

Error hum

Error latent

INCIDENT

Identification and classification of the causes of events in transfusion medicine. Kaplan HS, Battles JB, Van der Schaaf TW, Shea CE, and Mercer SQ. Transfusion 1998;38:1071-1081.

1. Disseny inadequat del software, dels equips o dels materials.

2. Qualitat inadequada dels protocols: complicats, imprecisos... o absents.

3. Cultura. Decisions en les que influeixlactitud del grup: no fer quelcom perqu mai sha fet. Per ex: braalets.

4. Formaci. Errors en la transmissi de coneixements importants al personal nou o inexpert.

5. Prioritzaci. Seguretat transfusional en un nivell inferior quan hi ha altres prioriats.Ex:decisions dotaci de personal.

Com ens equivoquem? els errors latents

INCIDENT

Combinaci error actiu hum +error latent

Titanic, 1911

Error hum

Error latent

INCIDENT

Reaccions i Errors transfusionals notificatsen el perode 2003-2012

n %

1. Reaccions transfusionals 4660 73.86

1.1 Reaccions Immunes 3916 84.03

1.2 Malestar A-T 459 9.84

1.3 Complicacions CV/metabliques 259 5.55

1.4 Complicacions infeccioses 4 0.08

1.5 Hemosiderosi 18 0.38

1.6 Altres (Trombocitopenia A-T, Hematria) 4 0.08

n %

2. Errors transfusionals 1649 26.14

2.1 Incidents (el component sha transfs) 381 23.11

2.2 Quasi incidents (el component no sha transfs) 1268 76.89

Notificacions reportades (n=6309) Incloses (n= 6309)

Reaccions i Errors transfusionals notificatsen el perode 2003-2012

n %

1. Reaccions transfusionals 4660 73.86

1.1 Reaccions Immunes 3916 84.03

1.2 Malestar A-T 459 9.84

1.3 Complicacions CV/metabliques 259 5.55

1.4 Complicacions infeccioses 4 0.08

1.5 Hemosiderosi 18 0.38

1.6 Altres (Trombocitopenia A-T, Hematria) 4 0.08

n %

2. Errors transfusionals 1649 26.14

2.1 Incidents (el component sha transfs) 381 23.11

2.2 Quasi incidents (el component no sha transfs) 1268 76.89

Notificacions reportades (n=6309) Incloses (n= 6309)

1.649 errors23% incidents

Quasi incidents

Aproximaci perillosaNear missIndstria petroqumica,navigaci aria.FreqentsLlions gratuitesque permeten modificaractuacions o breforar el protocolexistent.

Incidents de prescripci mdica2003-2012

n=85

1)Error hum o error actiu:= el que es veu.

2)Error de sistema o error latent:= el que no es veu.

Solucions:Capacitar el personal mdic

Distingir el metge format del metge no format Ensenyar un mdul amb 5 punts fonamentals:

1. Situacions que mereixen sang irradiada2. Situacions que poden produir sobrecrrega

circulatria 3. Informaci activa al malalt i famlia4. Informaci passiva als malalts a les sales i CCEE

dHematologia5. Carnet per autodefensa

Solucions:Emprar nous instruments i tecnologia

Sang irradiada1. InfermeriaHemovigilncia

Vost precisa sang irradiada a malalt i familiars.

2. Preselecci automtica: arrossegar la indicaci a les segents sol.licituds electrniques.

3. Alerta electrnica manual al programa del Servei de Transfusi

4. Vincular la sol.licitud amb el fitxer informtic Farm. de malalts de fludarabina.

Sobrecrrega circulatria1.Vincular el pes del malalt a la

sol.licitud de transfusi

2. Alerta electrnica en iniciar: si pes inferior a 50 Kg si hipoalbuminmia Insuficincia renal Reacci previa EAP, de

sobrecrrega circulatria. Proposta de fraccions CH. Complimentaci automtica

de darrers resultats Hb

X

49 Kg

Transfusions errnies al 2012 (n= 16)

Errors dIdentificaci a la capalera Tx. ABO incompatibles (n=3),

- No es va complir el protocol i no es va realitzar cap comprovaci (n=3)- En 1 cas es va donar la mort del malalt (G:4 i I:2)

Tx. ABO compatible (n=5)- No es va complir el protocol i no es va realitzar cap comprovaci (n=5)

n= 8

Errors al Servei de transfusi _ Tx. ABO incompatibles (n=2)

- Es lliuren i transfonen Hematies A per malalt O (20 ml). - Es va produir una reacci de malestar AT.

Tx ABO compatible (n=3)- Es lliuren i transfonen components destinats a un altre malalt

- En 1 cas es va enviar el component a una estaci de tub pneumtic errnia.

n= 5

Errors dExtracci _ Tx ABO compatible (n=3)

Extracci a malalt correcte, mostres i petici identificades amb dades dun altre malalt. No es van detectar els tres errors a la capalera.

n= 3

Errors dextracci: suma de 2

1)Error hum o error actiu:error que comet el personal encontacte directe amb la interfasemalalt/sistema sanitari, s a dir, elpersonal sanitari = el que es veu.

2)Error de sistema o error latent:Consequncies duna decisi de laorganitzaci = el que no es veu.

Anlisi de causa arrel del MERS-TMMedical event reporting system-Transfusion Medicine. Kaplan HS, Battles JB, Van der Schaaf TW, Shea CE, and Mercer SQ. Identification and classification of the causes of events in transfusion medicine. Transfusion 1998;38:1071-1081.

Solucions:Capacitar el personal per lextracci pretransfusional

Distingir el personal format del personal no format Ensenyar un mdul dextracci. Infermeria

Hemovigilncia. Aplicar una llista de verificaci de 5 punts:

Identificar el malalt positivament Col.locar braalet sense interrupci Confirmar braalet Retolar mostres a capalera No retolar tubs que hagi extret una

altra persona!

Solucions:Capacitar el personal per lextracci

InfermeriadHemovigilncia o coach

Solucions:Formaci controlada i amb data de caducitat

NHS The Queen ElizabethTransfusion Desist Notice You are employed A register of all staff

competent. You must not draw blood

samples Transport or administer any

blood component I confirm that I have read

Vost no pot extreure mostres

Formaci registrada Necessria per

treballar Per password Amb avs 2-3 anys

Solucions:Comunicaci amb el malalt

Comissi dHemovigilncia Ho fem tot pel malalt pero sense el malalt? 2013 Transfusion Awareness Campaign:

'Do you know who I am? 2014 Transfusi segura: depn tamb del malalt

Solucions:Errors dextracci: invertir en tecnologia

Braalets preformatsamb lectorHemoCod i softwareGrifols i softwareVeridentia i softwareBraalets preformatsamb/sense lector

BloodTrackLector de codi de barres:Codi barres tridimensionalCodi del personal extractorCodi braalet admissionsWiFiImpressora de butxaca1 sola etiqueta per tub 1 sol tub

stop





n= 8

Errors al Servei de transfusi _ Tx. ABO incompatibles (n=2)

- Es lliuren i transfonen Hematies A per malalt O (20 ml). - Es va produir una reacci de malestar .



n= 5

Errors dExtracci _ Tx ABO compatible (n=3)

- Extracci a malalt correcte, mostres i petici identificades amb dades dun altre malalt

n= 3

No es van detectar els tres errorsa la capalera

Incidents del Servei Transfusi 2003-2012

n=213Errors al Servei de transfusi _ Tx. ABO incompatibles (n=2)

- Es lliuren i transfonen Hematies A per malalt O (20 ml). - Es va produir una reacci de malestar AT.



30%

1. Error hum o error actiu:error que comet el personal en contacte directe

amb la interfase malalt/sistema sanitari, s a dir, elpersonal sanitari. = el que es veu.

2. Error de sistema o error latent:consequencies retardades duna deciside la organitzaci.= el que no es veu.

Solucions:Automatitzar el Servei de Transfusi

The Serious Hazards of Transfusion (SHOT) (1996-2008): 3040% de sang equivocada originats en el laboratori de transfusi de lhospital.

Catalunya 2011 i 2012 = 30% errors S.T.

Soluci: Automatitzar si> 10 grups/setmana

Competncia i Formaci tots torns*

*UK Transfusion Laboratory Collaborative: Recommended minimum standards for hospital transfusion laboratories.

Chaffe B et al. Transfusion Medicine,2009;19:156-158.

Per mantenir la competncia del personal que no treballa de forma permanent en transfusi,

cada any es far un perode de 10 dies de treball supervisat en el laboratori del servei de

transfusi.

Solucions personalitzadesTecnologia nivell 6 (European Adoption Model, EMRAM)

Si sol.licitud electrnicamedica de sang irradiada...

...noms podemdispensar sangirradiada. BST:E3847V00

E4404V00

Circuit de la sol.licitud de sang i transfusi

Est acotat

Niveles HIMSS





n= 8

3

6,5

4,6

3,1

6

3 2,4

5,9

10

2

4

6

8

10

2003-04 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Capalera

Pensar en lerror latent i en el personal habitual

Solucions: tecnologia low costLlista de verificaci

checklist 2010-2012 20.000 components Complimentaci: H.Esperana 66-100% H.Mar 76-97% 0/20.000 errors

didentificaci 14/300.000= 1/21.0000 Catalunya

Solucions: tecnologia low costBE braalet i educaci

Transfusions ABO incompatibles(1 ml a 250ml)

Transfusions de sang incorrecta

2000-2002Pre-hemovig.

4/19.398 1/9.699 0.0100%

2003-2013 0/77.330 1/38.665 0.0025%

p=0.0014

Solucions: invertir en tecnologia high profile Transfusi de sang errnia

*How do we monitor hospital transfusion practice using an end-to-end electronic transfusion management system?Michael F. Murphy*, Edward Fraser et al. Transfusion. 2012. 52:12: 25022512.

de vena a vena

34.000 components/any. 575.000 $/any. 17$ a cada component.

Tecnologia high profile i infermeria dhemovigilncia

Per ensenyar i aprendre la nova tecnologia, sha de conixer b la tcnica clssica.

a.Lerror s hum i no hi podem fer res. b.Lerror transfusional desapareix si eliminem les

persones que cometen errors humans. c.Lerror transfusional disminueix si modifiquem

les condicions de treball.

Moltes grcies!

Prova final

X

Nmero de diapositiva 1ObjectiuError en ladministraci de components:Error en ladministraci de components: Com ens equivoquem? Com ens equivoquem?Nmero de diapositiva 7Nmero de diapositiva 8Nmero de diapositiva 9Nmero de diapositiva 10Nmero de diapositiva 11Nmero de diapositiva 12Solucions:Capacitar el personal mdicSolucions:Capacitar el personal mdicSolucions:Emprar nous instruments i tecnologia Transfusions errnies al 2012 (n= 16)Nmero de diapositiva 17 Solucions:Capacitar el personal per lextracci pretransfusional Solucions:Capacitar el personal per lextracci Solucions:Formaci controlada i amb data de caducitat Solucions: Comunicaci amb el malaltSolucions:Errors dextracci: invertir en tecnologiaSolucions:Errors dextracci: invertir en tecnologiaTransfusions errnies al 2012 (n= 16) Incidents del Servei Transfusi 2003-2012n=213 Solucions:Automatitzar el Servei de Transfusi Nmero de diapositiva 27Transfusions errnies al 2012 (n= 16)Solucions: tecnologia low costLlista de verificaciSolucions: tecnologia low costBE braalet i educaciNmero de diapositiva 31Tecnologia high profile i infermeria dhemovigilnciaProva final

Documents

2 Analisis Causal Dra Lopez 30Maig2013