La Historia Natural de la Enfermedad

TALLER No. I

LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

NIVELES DE PREVENCIN

Jos Aranda Pastor

Epidemiologa GeneralEl proceso de la enfermedad o el estado de salud en el hombre dependen de la compleja interaccin de los elementos de la trada ecolgica: agente, hospedero y ambiente; del conjunto causal que resulta de mltiples influencias, caractersticas, variaciones o factores de cada uno de los tres elementos; y de la reaccin o respuesta del hospedero a los estmulos patgenos derivados de dicha interaccin multicausal.

Aceptada la validez de estos conceptos, se pueden establecer dos momentos en el proceso de la enfermedad, el primero ocurre en el medio ambiente, antes de ser afectado el hombre, y el segundo, una vez ha sido afectado. Ambos constituyen la historia natural de la enfermedad. En otras palabras, se entiende por historia natural de la enfermedad, a la manera propia de evolucionar que tiene toda enfermedad o proceso, cuando se abandona a su propio curso.

Clark y Leavell han interpretado y esquematizado excelentemente la historia natural de la enfermedad. Como todo esquema est expuesto a crticas, pero lo consideramos de gran valor didctico mientras no surja otro mejor. Es por eso que lo seguimos en sus partes fundamentales. As pues, en el presente Tema, presentamos La historia natural de la enfermedad y los niveles de prevencin, segn los autores citados.HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

En la historia natural de la enfermedad se pueden diferenciar dos perodos (ver Figura):

I. Periodo de la Prepatognesis

El proceso de enfermedad tiene su origen en otros procesos que ocurren antes de que se inicie 1a enfermedad en el hombre:

A. Proceso en el Ambiente

Mltiples influencias procedentes del medio ambiente fsico, biolgico, social, cultural en el que vive el hombre, estn creando constantemente estmulos de enfermedad mucho antes de que comience la interaccin del estmulo y el hombre, que desencadenar el verdadero proceso de enfermedad.

B. Interaccin de Agente Causal, Hospedero y Medio Ambiente

La compleja interaccin de mltiples factores o variables de cada uno de los elementos de la trada ecolgica puede ocasionar una prdida de equilibrio del sistema ecolgico. Si dicho equilibrio es desfavorable al hospedero, se producir la enfermedad. Por lo tanto, como efecto de dicha interaccin y del desequilibrio resultante, se produce el estmulo de enfermedad que, har que se inicie el verdadero proceso patolgico en el hombre, cuando dicho estmulo entre en interaccin con ste.Si recordamos que una enfermedad aparece como consecuencia de una cadena de acontecimientos que enlazan los elementos de la trada ecolgica, agente-ambiente-hospedero, fcilmente deducimos que la cadena epidemiolgica constituye el perodo prepatognico de la historia natural de la enfermedad.

C. Estmulo de Enfermedad

El estmulo representa la multiplicidad causal o conjunto causal y no la nica causa, que desencadenar el proceso de enfermedad en el hombre.

II. Perodo de la Patognesis o Curso Natural de la Enfermedad en el Hombre

Representa la evolucin de la enfermedad en el hombre, desde su inicio, como resultado de la interaccin con el estmulo de enfermedad, hasta el fin de la reaccin con recuperacin, incapacidad, estado crnico o muerte (ver Figura anterior).

A. Proceso en el Hombre

El perodo de la patognesis o curso natural de la enfermedad acontece en el ltimo eslabn de la cadena epidemiolgica, es decir, en el hospedero. Todo el curso de la enfermedad ocurre en el organismo humano; ya hay enfermedad en el hospedero susceptible.

B. Interaccin del Estmulo-Hospedero

El momento en que entran en interaccin el estmulo y el hospedero se inicia el perodo patognico, es decir, el proceso patolgico en el hombre. Una vez el estmulo de enfermedad ha establecido contacto ntimo con el hospedero, ste producir una respuesta.C. Reaccin del Hospedero

La respuesta o reaccin del hospedero ante el estmulo de enfermedad se traduce en cambios orgnicos y funcionales a travs de todo el perodo patognico, constituyendo las etapas evolutivas del curso natural de la enfermedad.

1. Cambios Tisulares: El organismo humano reacciona con cambios en los tejidos, alteraciones bioqumicas, fisiolgicas, etc.; en general, con una reaccin de tipo morboso.

Estos cambios iniciales no pueden ser demostrados con los mtodos y tcnicas actuales de diagnstico. Si observamos el esquema comprenderemos mejor lo expresado y aceptaremos denominar etapa preclnica al curso natural de la enfermedad hasta este momento. Dicha etapa, representa el perodo de incubacin, perodo de latencia, perodo de acumulacin o exposicin a agentes no vivos, etc., segn el tipo de enfermedad.

2. Signos y Sntomas: Se inicia aqu la etapa clnica con 1a aparicin de algo anormal que llama la atencin. Los cambios tisulares o la alteracin de forma y funcin dan lugar, frecuentemente, a signos y sntomas y a un curso evolutivo de la enfermedad ms o menos tpico.

Estas alteraciones que pueden ser clnicamente diagnosticadas aparecen en el esquema adjunto sobre el HORIZONTE CLINICO, lnea imaginaria que separa la etapa clnica de la etapa preclnica, es decir, la parte mejor conocida del curso de la enfermedad de la otra cuyo conocimiento es insuficiente y constituye la gran laguna de la medicina moderna.3. Defecto o Dao: Si el proceso de enfermedad no ha sido interrumpido por un tratamiento adecuado y prosigue su curso natural en el tiempo, se presentarn lesiones funcionales y orgnicas, es decir, se producir defecto o dao en el organismo del hombre.

4. Estado Crnico, Incapacidad, Muerte o Recuperacin: La evolucin natural de la enfermedad puede finalizar por accin del tiempo, llevando al individuo al estado crnico, dejando incapacidad, produciendo la muerte, o si el tratamiento ha sido efectivo a la recuperacin del hospedero.

En resumen, el perodo prepatognico proceso en el ambiente y el perodo patognico proceso en el hombre constituyen la historia natural de la enfermedad. En otras palabras, la historia natural de una enfermedad comprende desde la compleja interaccin de la trada ecolgica que produce el estmulo de enfermedad, el que a su vez produce una respuesta en el hospedero, hasta los cambios que lo pueden llevar al estado crnico, incapacidad, recuperacin o muerte.

NIVELES DE PREVENCIN

Al esquema de la historia natural de la enfermedad es posible adaptarle otro, para explicar la aplicacin de medidas preventivas. As pues, en el perodo prepatognico ser de gran valor conocer la multiplicidad de factores causales de la trada ecolgica, con el fin de interceptar la interaccin o romper el eslabn ms dbil o el ms accesible de la cadena epidemiolgica y evitar se produzca el estmulo de enfermedad; en el perodo patognico se tratar de interrumpir el curso de la enfermedad en cualquier etapa de su evolucin y prevenir su desarrollo; en este sentido el tratamiento clnico o quirrgico de una enfermedad es considerado como una medida de prevencin, puesto que interrumpe el curso del proceso. Por consiguiente, la interferencia en el desarrollo de la enfermedad se reduce a interponer barreras en distintos momentos de su ciclo evolutivo.

Cuanto mayor conocimiento se tenga de la historia natural de la enfermedad, aunque no sea completo, mayor ser el xito alcanzado en la prevencin, puesto que permitir anticipar medidas que dificulten el inicio o el progreso de la enfermedad.

En la Figura se muestra la aplicacin de las medidas preventivas en relacin a la historia natural de la enfermedad.

Pueden distinguirse tres fases:

- Prevencin Primaria

Con las medidas de prevencin primaria, en el perodo prepatognico, se persigue promover un estado ptimo de salud, proteger especficamente al hombre contra los agentes de enfermedad y establecer barreras contra los agentes ambientales.

- Prevencin Secundaria

Cuando la enfermedad es detectada en los primeros momentos del perodo patognico, las medidas de prevencin consisten en un diagnstico temprano y tratamiento adecuado y precoz. Pero si el proceso es detectado tardamente, un tratamiento adecuado puede prevenir las secuelas y limitar el dao.

- Prevencin TerciariaLas medidas de prevencin terciaria se aplican cuando la enfermedad ha progresado hasta los ltimos estadios de la patognesis y se ha llegado al defecto o incapacidad. La rehabilitacin puede evitar una inutilidad completa y absoluta y del derrumbe moral.

Clark y Leavell subdividen estas tres fases de la prevencin en cinco, a las que denominan niveles de aplicacin de medidas preventivas. Es decir, que dentro de las tres fases de prevencin primaria, secundaria y terciaria hay a su vez cinco niveles de prevencin (Niveles de Leavell y Clark).En cada uno de estos niveles pueden aplicarse una serie de medidas preventivas de acuerdo con el conocimiento que se tenga de la historia natural de la enfermedad.

I. PREVENCIN PRIMARIA

Las medidas de prevencin primaria que se aplican en el perodo de la prepatognesis, es decir, antes de que el hombre est enfermo, se pueden agrupar en dos niveles. El primero, denominado fomento de la salud, rene las medidas de carcter general y el segundo, Proteccin especfica, las especficas.

PREVENCIN PRIMARIA

- Fomento de la Salud

- Proteccin EspecficaPerodo de laPrepatognesis

PREVENCIN

SECUNDARIA- Diagnstico Precoz y Tratamiento Oportuno

- Limitacin del Dao.Perodo

de la

Patognesis

PREVENCIN TERCIARIA

- Rehabilitacin.

A. Fomento de la Salud (Primer Nivel)

En este primer nivel de prevencin, se trata de aplicar medidas generales para mantener o mejorar la salud en general y el bienestar del individuo, la familia y la comunidad. La labor no es especfica contra ninguna enfermedad.1. Objetivos

a. Crear las condiciones ms favorables para resistir el ataque de la enfermedad.

b. Aumentar la resistencia del individuo y colocado en un ambiente favorable a la salud.

c. Crear una ambiente desfavorable a la enfermedad.2. Medidas

a. Educacin sanitaria.b. Alimentacin y estado nutricional adecuados a la fase de crecimiento y desarrollo del individuo y a otros estados fisiolgicos.

c. Condiciones adecuadas para un ptimo desarrollo de 1a personalidad.

d. Vivienda adecuada, recreacin y condiciones agradables en el hogar y en el trabajo.e. Educacin sexual y consejo premarital.f. Exmenes de salud peridicos a grupos aparentemente sanos.

g. Estudios de gentica con el fin de poder aumentar la variedad y la produccin de plantas y animales, para as obtener ms y mejores alimentos.

B. Proteccin Especfica (Segundo nivel)

Este nivel congrega aquellas medidas que persiguen proteger al individuo especficamente contra una o un grupo de enfermedades antes de que sea atacado. Es decir, se colocan barreras para interceptar las causas antes de que lleguen al hombre.1. Objetivos

a. Proteger especficamente contra determinada enfermedad.

b. Proteger con mtodos positivos, comprobados y de eficacia mensurable.2. Medidas

a. Inmunizaciones especficas.b. Adecuada higiene personal.

c. Saneamiento ambiental.d. Proteccin contra los peligros del trabajo.e. Proteccin contra los accidentes.f. Nutrientes esenciales, en cantidad, y cualidad.g. Proteccin contra factores cancergenos.h. Proteccin contra los alergenos.II. PREVENCIN SECUNDARIALa enfermedad ya se ha originado; es el perodo de la patognesis. El hombre ha reaccionado ante el estmulo. Por ello, las medidas de prevencin estn dirigidas a interrumpir el curso del proceso en el hombre. De ah, que dichas medidas tienden a diagnosticar y tratar precozmente la enfermedad (tercer nivel) y evitar que la misma avance y contine deteriorando al individuo (cuarto nivel).A. Diagnstico Precoz y Tratamiento Inmediato (Tercer nivel)

A este nivel, la prevencin consiste en identificar y tratar lo ms pronto posible las enfermedades que no fueron evitadas, debido a que no existen medidas para actuar en el nivel anterior o porque no fueron aplicadas las existentes.1. Objetivos

a. Curar y detener el proceso de la enfermedad.

b. Prevenir la propagacin de enfermedades transmisibles.

c. Prevenir las complicaciones y secuelas.d. Prevenir una incapacidad prolongada.2. Medidas

a. Descubrimiento de casos de enfermedad en los primeros estadios (en individuos).

b. Descubrimiento de casos individuales en grupos de poblacin.

c. Estudio de grupos para detectar enfermedad.

d. Exmenes peridicos selectivos a ciertos grupos de poblacin.

e. Tratamiento inmediato y adecuado de los casos descubiertos.

B. Limitacin del Dao (Cuarto Nivel)

Este nivel se diferencia del anterior, en que el diagnstico se ha hecho tardamente debido a falta de conocimiento sobre la enfermedad o a que el paciente ha recibido asistencia cuando el proceso estaba bastante avanzado.Al fallar en la aplicacin de medidas en los niveles anteriores, se debe procurar, cualquiera sea el estadio en que se encuentre el proceso, limitar el dao que est causando la enfermedad en el organismo humano.1. Objetivos

a. Evitar un mal mayor.

b. Prevenir o demorar las consecuencias de una enfermedad clnicamente avanzada.2. Medidasa. Tratamiento adecuado para impedir un estadio ms avanzado de la enfermedad y para prevenir ms complicaciones y secuelas.

b. Proveer facilidades para limitar el dao y prevenir la muerte.

III. PREVENCIN TERCIARIACuando la enfermedad ha evolucionado hasta los ltimos estadios del perodo de la patognesis, an es posible aplicar algunas medidas de prevencin para evitar la incapacidad total o la muerte. La nica forma de actuar es a travs de la rehabilitacin.

Rehabilitacin (Quinto Nivel)

En este momento del curso natural de la enfermedad la prevencin persigue ms que frenar el proceso, impedir la incapacidad completa una vez que se han presentado lesiones anatmicas y funcionales.La enfermedad evolucion hasta su estadio final. Es un hecho consumado. El individuo est lesionado por la enfermedad, con secuelas, incapacitado parcial o totalmente. Es cierto que contra ciertas enfermedades no existen medidas para actuar a niveles anteriores; otras veces no se han aplicado. Pues bien, ante un cuadro tan desalentador, an pueden aplicarse medidas preventivas con el fin de rehabilitar al individuo fsica, mental y socialmente.1. Objetivos

a. Reintegrar al individuo como factor til a la sociedad.

b. Obtener el mximo uso de sus capacidades residuales.

c. Evitar que el individuo se convierta en una carga permanente, tanto para s mismo como para su familia y para la sociedad.2. Medidas

a. Facilidades en los hospitales, comunidad e industria, para el reentrenamiento y educacin del incapacitado, con el fin de obtener el mximo uso de las capacidades remanentes.

b. Educacin al pblico y a la industria para que utilice al rehabilitado.

c. Mximas facilidades de empleo para el rehabilitado.

d. Ubicacin selectiva del rehabilitado, tratando de aprovechar sus capacidades remanentes al mximo.

e. Terapia ocupacional en hospitales.

f. Uso de colonias de proteccin para el incapacitado total.

.-.

PAGE 1Taller No. I Historia Natural de la Enfermedad Niveles de Prevencin