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7/24/2019 2- BRONQUIOLITIS
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GUÍA MÉDICA UCIN 10AS CAUSAS
BRONQUIOLITIS NEONATALUCIN.UCIN.003U
UCI NEONATOS (UF) Versión: 2
DEFINICION
La bronquiolitis es la enfermedad del tracto respiratorio inferior más frecuente
en los dos primeros años de vida. Aunque su mortalidad es baja, su elevada
morbilidad origina una gran demanda asistencial y causa un importante
número de ingresos hospitalarios. Se presenta de forma epidémica durante el
invierno y principio de la primavera. Su etiología es viral, y el virus respiratorio
sincitial (VRS) es el agente que con más frecuencia se aísla.
OBJETIVOS
• Mejorar la calidad de la atención en salud y la utilización racional de recursos en el
trata
miento de neonatos con bronquiolitis,
• Disminuir la variabilidad clínica injustificada en las recomendaciones de prevención
secun
daria para neonatos con bronquiolitis,
• Disminuir la variabilidad clínica injustificada en el uso de indicadores de riesgo para
enfer
medad grave en la evaluación neonatos con bronquiolitis.
• Disminuir la variabilidad clínica injustificada en el uso de pruebas diagnósticas para eva
luar neonatos con bronquiolitis.
ALCANCE
1. Brindar atención especializada en la unidad de cuidado intensivo neonatal a
lactantes o neonatos que se les haya diagnosticado bronquilitis.
2- Garantizar terapia respiratoria en cada turno siguiendo tratamiento médico
indicado y garantizando el aislamiento respiratorio del neonato.
3- Evaluar el egreso al tener estabilidad clínica de síntomas, y continuar
seguimiento por consulta externa de pediatría y terapia respiratoria.
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Elaboró: JUAN FRANCISCO BENAVIDES
Revisó: JOHANNA GARAY BACCA
Aprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimió: Juan Francisco Benavides - 10/26/2015 12:24:58 PMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
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4- Enseñar a los padres sobre los cuidados en el domicilio y medidas preventivas
para evitar reingresos.
5- Los neonatos que egresan con oxigeno se monitorizan con oximetría cada 48
horas en la unidad de cuidado intensivo neonatal.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es eminentemente clínico, teniendo muy en cuenta el ambiente
epidémico. Comienza como un catarro de vías altas y puede empeorar en el
curso de 2 ó 3 días. Para valorar la gravedad se utilizan escalas clínicas. Eldiagnóstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los síntomas que se
presentan en un lactante menor de 2 años y que coincide con una epidemia de
VRS en la comunidad. El cuadro comienza como un catarro de vías altas, con
estornudo, tos, rinorrea y en ocasiones fiebre; y en el transcurso de 2 ó 3
días se intensifica la tos, aparecen los síntomas de obstrucción de la vía
respiratoria inferior con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e
irritabilidad. En los casos más graves, la dificultad respiratoria es marcada y
presenta rechazo de las tomas de alimento y postración. La apnea puede ser la
primera manifestación de bronquiolitis en lactantes pequeños. Dada la evolución
del curso clínico de la bronquiolitis, se recomienda reevaluar a las 24-48 horas atodos los lactantes menores de 12 meses que, en ambiente epidémico
consulten por un catarro de vías altas. A la exploración física, podemos
encontrar retracciones costales (tiraje subcostal e intercostal) y la auscultación
pulmonar puede ser normal, aunque en la mayoría de los casos presenta
espiración alargada, roncus, sibilantes y crepitantes bilaterales. Los hallazgos
radiológicos más comunes son: el atrapamiento aéreo, engrosamientos peri
bronquiales, infiltrados intersticiales y atelectasias laminares o segmentarias. El
hemograma es inespecífico y sólo estaría indicado realizarlo en aquellos casos
en los que sospechemos alguna complicación. Para el diagnóstico de la
hipoxemia se recomienda la pulsioximetría transcutánea.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
.Detección de antígenos virales en las secreciones nasofaríngeas (obtenidas por
aspiración nasal) por inmunofluorescencia o inmunoanálisis. Es la técnica
más usada, ya que se dispone del resultado en el mismo día.
•
Cultivos celulares, es más laborioso y los resultados tardan entre5 y 7 días.
•
Serología, nos dará el diagnóstico a posteriori. Su utilidad se limita a
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estudios epidemiológicos.
Puntos Sibilantes Tiraje F. respiratoria F.cardiaca Ventilación Cianosis 0 No No
<30 <120 Buena, simétrica No
1 Final espiración Subcostal 31-45 >120 Regular, simétrica Sí 2 Toda
inspiración + intercostal 46-60 Muy disminuida
3 Inspiración y espiración +aleteo nasal Tórax silente
Se considera bronquiolitis leve, 1-3 puntos; bronquiolitis moderada, 4-7
puntos y bronquiolitis grave, 8-14 puntos.
TRATAMIENTO
Las medidas de soporte y los agentes ß2-agonistas en casos seleccionados son
las armas terapéuticas con las que cuenta el pediatra de Atención Primaria.
La adrenalina nebulizada es el broncodilatador de elección, pero su uso es
exclusivamente hospitalario.
Medidas de soporte :
–
Mantener una adecuada hidratación (B) por vía oral, con ingesta de líquidosen tomas pequeñas y frecuentes; o en su defecto utilizaremos la vía
parenteral. La cantidad de líquidos a administrar resultará de la suma de las
necesidades basales más las pérdidas teniendo en cuenta la polipnea y la
fiebre. Evitaremos el uso de sonda nasogástrica, ya que favorece la obstrucción
nasal y el reflujo gastroesofágico.
–
Corregir la hipoxia (B) administrando oxígeno suplementario a los pacientes
con una saturación inferior al 95%.
– Lavados nasales con suero fisiológico y aspirar secreciones con suavidad,
para aliviar la obstrucción nasal.
– Antitérmicos si hay fiebre.
– Posición semi incorporada en decúbitosupino.
– Evitar irritantes bronquiales como el humo del tabaco.
–
Ambiente tranquilo. Humidificación/nebulización templada
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Fisioterapia respiratoria
Aunque es una terapia muy utilizada, no existen evidencias que
demuestren que la fisioterapia respiratoria sea beneficiosa (D). ß2-agonistas
Existen múltiples estudios sobre la eficacia de los agentes broncodilatadores,
pero presentan resultados muy variables; desde una mínima mejoría de los
parámetros valorados en las escalas de puntuación clínica hasta un
empeoramiento tras la administración del fármaco.
En la bronquiolitis, la obstrucción de la vía respiratoria se debe a la inflamación,
el edema y las secreciones; por ello, y a pesar de que existen receptores ß-adrenérgicos desde el nacimiento, el efecto del ß2-agonista disminuyendo el
tono del músculo bronquial reduciría, aún más, el calibre de la pequeña vía
aérea. Esto explica la hipoxemia que puede aparecer tras la administración de
este fármaco.
Adrenalina nebulizada
La eficacia de la adrenalina nebulizada en el tratamiento de la bronquiolitis, y
su superioridad frente a ß2-agonistas ha quedado demostrada a la vista de
las evidencias existentes: mejoría de la puntuación clínica y de la oxigenación,
beneficio sobre la función respiratoria y disminución en el porcentaje de ingresos.
Su uso se reserva exclusivamente al medio hospitalario por la posibilidad de
un efecto rebote. La adrenalina nebulizada es, en la actualidad, el agente
broncodilatador de elección en el tratamiento de la bronquiolitis aguda (B).
Corticoides
Numerosos estudios (revisiones sistemáticas y EAC de alta calidad) de muestran
que la administración de corticoides, por vía sistémica o inhalada, no proporcionan
ningún beneficio, ni en la fase aguda ni en la evolución posterior (sibilancias
recurrentes) en los lactantes previamente sanos con un primer episodio de
bronquiolitis (E). Además, los corticoides, pueden presentar efectos adversos nada
despreciables como hiperglucemia o inmunosupresión.
Anticolinérgicos
Los anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) solos o en combinación con los
ß2agonistas no han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis
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aguda (D).
Antibióticos
No se ha podido demostrar que el uso de antibióticos de forma rutinaria sea beneficioso
(E). Sólo están indicados cuando exista un foco bacteriano: otitis media aguda,
sinusitis o neumonía.
Xantinas
A la luz de los estudios disponibles, no se recomienda su uso, pues no se
ha podido demostrar ningún beneficio tras su administración.
Uso hospitalario exclusivo
*La ribavirina es un agente antiviral y su uso está limitado a pacientes con
bronquiolitis grave o que presentan algún factor de riesgo (D):
inmunodeficiencias, prematuridad, enfermedad cardiaca o pulmonar previa, etc.
*El heliox, una mezcla de helio y oxígeno, se ha utilizado con éxito en
algunos ensayos clínicos.
*inmunoglobulina frente al VRS, así como la suplementación terapéutica de
surfactante exógeno estarían indicadas en pacientes con bronquiolitis graveque precisan ventilación mecánica.
*óxido nítrico inhalado se reserva para las formas graves refractarias a las
modalidades convencionales de ventilación mecánica.
* vitamina A, las hierbas médicas chinas (Shuan Huang Lian) o el interferón
están por de mostrar su lugar en el tratamiento de la bronquiolitis.
Bronquiolitis leve, el tratamiento seráambulatorio:
•
Medidas de soporte.
• Salbutamol inhalado, nebulizado a 0,03 cc/kg/dosis, o con MDI y cámara
espaciadora 2 “puffs”. Si responde continuar en domicilio, con cámara
espaciadora
2 “puffs” cada 4 ó 6 horas.
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CRITERIOS HOSPITALIZACION
1. Bronquiolitis grave (= 8 puntos).
2. Bronquiolitis moderada (4-7 puntos) que no responde a ß2-agonistas.
3. Prematuros y lactantes < 3 meses.
4. Enfermedad pulmonar, cardiaca o inmunitaria de base.
5. Vómitos que impidan una adecuada hidratación.
6.
Nivel socioeconómico muy bajo o imposibilidad de la familia
para cuidar al lactante.
COMPLICACIONES
Existen algunos grupos que tiene mayor riesgo de desarrollar un cuadro grave de
bronquiolitis VRS positivo, como: los lactantes menores de tres meses, los
prematuros (= 35 semanas), enfermedad pulmonar crónica (enfermedad
pulmonar crónica del prematuro, fibrosis quística, enfisema Lobar, hipoplasia
pulmonar), cardiopatías congénitas e inmunodeprimidos.
La mortalidad, en general, es baja cuando la población a la que afecta son niñospreviamente sanos (inferior al 1%). Pero aumenta considerablemente cuando se presenta en niños con enfermedad de base como: inmunodeprimidos portratamiento quimioterápico (15%), displasia broncopulmonar (30%),inmunodeficiencias primarias (40%) o hipertensión pulmonar (70%).
PREVENCIÓN
La prevención se basa en las medidas de control para evitar el contagio y la
utilización de Ig VRS en los lactantes con riesgo de desarrollar un cuadro grave.
Las estrategias de prevención en la bronquiolitis deberán adecuarse a la
población a la que va dirigida. Si se trata de la población general, las medidas
irán encaminadas a evitar el contagio. La actuación sobre grupos de riesgo
incluirá, además, inmunización pasiva.
Las medidas higiénicas, tanto en los hogares cómo en los centros sanitarios,
para evitar el contagio son fundamentales para el control de la enfermedad.
Las recomendaciones para los padres incluyen: el lavado de manos, evitar el
tabaquismo pasivo, evitar el contagio a través de hermanos en edad escolar y la
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asistencia a guardería. Asimismo, a los niños con algún factor de riesgo, serecomendará limitar las visitas a consulta y de cualquier actividad programada
(cirugía o ingresos) durante un brote de VRS.
En el medio hospitalario, además de insistir en el lavado de manos, se recomienda
el uso
de mascarillas y batas, aislamiento de los pacientes infectados y limitar las visitas.
Los programas educativos dirigidos a padres y personal sanitario deberían
implementarse, tanto en hospitales cómo en Atención Primaria.
En la actualidad, no existe ninguna vacuna disponible para la prevención de lainfección por
VRS, aunque se han logrado avances en el desarrollo de vacunas de subunidadesy de virus
vivos atenuados.
Con respecto a la inmunización pasiva, disponemos de anticuerpos
monoclonales frente al virus respiratorio sincitial, . Palivizumab es un fármaco
de prescripción y administración hospitalaria. La pauta posológica es la
siguiente:
una dosis mensual intramuscular durante 5 meses, coincidiendo con la estaciónepidémica del VRS. Las indicaciones se encuentran en revisión por
numerosos autores. Parece que existe acuerdo en administrar palivizumab en
los siguientes casos:
1. Displasiabroncopulmonar
2. En todos los prematuros = 28 semanasde gestación.
3. Prematuros entre 29 y 31 semanas de gestación, que tengan 6 meses de
edad o menos al inicio de la estación epidémica del VRS.
El tratamiento con palivizumab no debe afectar al calendario vacunal , que se
seguirá con normalidad.
Tampoco interfiere con la vacunación antigripal, que se puede administrar a
partir de los 6 meses de vida.
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