Este formato se refiere a las remuneraciones de renta de 5ta categoría que hayas percibido durante el presente año como trabajador dependiente; es decir, si has trabajado en planilla de alguna otra empresa. Si has laborado bajo la modalidad de planilla en el presente año, debes presentar el certificado de quinta categoría que te entregará tu anterior empleador y marcar la opción 2”. Si nos has percibido renta de quinta categoría en el presente año deberás de marcar la opción 1.

DECLARACIÓN JURADA

YO,…………………………………………………………………………………………………………

IDENTIFICADO CON NÚMERO DE D.N.I. ………………….

Declaro lo siguiente:

1. No he percibido renta de quinta categoría en el presente año, por lo que no

cuento con certificado de retenciones.

2. He percibido renta de quinta categoría, y hago entrega de dicho certificado.

(copias de boletas de pago y certificado).

3. He percibido renta de quinta categoría, y me comprometo a entregar dicho

certificado a la brevedad.

Se efectúa la presente declaración a efectos de lo dispuesto en el art. 41, inciso c) del D.S. Nº

122-94-EF, Reglamento de la Ley del Impuesto a la Renta.

FIRMA: …………………………………….. FECHA:…………………………………………….