2. Complicaciones Crónicas Diabetes

7/23/2019 2. Complicaciones Crnicas Diabetes

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COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES

La Historia de la diabetes cambia con la insulina.

Antes de la insulina moran de sepsis, Si eran diabticos Tipo 1 moran deCetoacidosis

Cuando aparece la insulina, viven ms tiempo y empiezan las complicacionescrnicas, !or"ue antes solo #aba de tratamiento la alimentacin.

La diabetes es tan anti$ua "ue estn en escritos milenarios c#inos, en el papirode ebers, es decir cultura e$ipcia, en esas pocas tenia esta l$ica, si la personabota az%car se trata a la diabetes con az%car , entonces miel y vino dulce y eseera el tratamiento, toda la az%car " botaba se le repona. &so #asta 1'((, si$losde tratar de reponer la az%car perdida.

La teora del !ndulo, )el ser #umano va de e*tremo a &*tremo+. As sucede enla teraputica de la diabetes. Se pasan de los 1'(( al Tratamiento de anyn#am,

pasa de puro az%car al otro e*tremo. -ieta de inanicin

anyn#am, sino unciono dar tanta az%car, entonces, instaura la dieta, a base deverdura, )-ieta de la inanicin+.

&n los /(0s, Los diabticos pueden consumir casi de todo, se le "uitan az%caresde absorcin rpida, c#ocolates, caramelos despus tiene "ue comer arroz,

papa, yuca, camote. Solo -eben estructurar la alimentacin de modo " reciban elaporte de carbo#idratos comple2os, o 3bras y eso es #oy en da el tratamiento,basada en esta problemtica aparecen las complicaciones crnicas.

14'5, aparece la 16 publicacin seria de complicaciones crnicas en uncin dela $lucosa

1471 parece la insulina y se usa en 1477, Son 8( a9os, "ue aparecen lascomplicaciones crnicas

&l libro de :os#ly, el -r. :os#ly Hablaba de relacin; mayor $lucosa mayorcomplicaciones.

&mpieza #ablarse, #aba " controlar la $lucosa por"ue era probable"ue esodisminua las complicaciones,

Hubo un ensayo, Clinical Trial, el ensayo clnico, diabetes Tipo I, inicia en 14/(

y acab en el 1447 con la publicacin en el 144


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primeros 1( a9os, impacto de la en microvasculares, 1( a9os ms =7( a9os>vemos el impacto en eventos cardiovasculares ?acrovasculares

@!-S, muestra el &ecto le$ado o de la memoria metablica.

Hoy en da el Tratamiento es intensivo Buscando rpidamente controlar a lapersona y no esperar muc#os a9os

&studio ACCDE- es peli$roso ser muy intensivo, cuando la persona tienemuc#os a9os de muy mal control

Clnica &uropea de Finlandia ST&D7 se$uimiento a 1( a9os de $ente3nlandesa, muestra me2ora de ries$os de #acer eventos de enermedadescardiovasculares en el tratamiento intensivo.

S&E ?GS AE&SIJDS &S ?GS B&&FICIDSD !AEA LA !&ESDA.

Busco el me2or control, la me2or memoria metablica.

COMPLICACIONES CRNICAS

"RANDES VASOS#

o ?acroan$iopatas =Ateroesclerosis>o &nermedades cardiovasculares =Coronarias>o &nermedades Cerebrovasculares =-CJ>o &n miembros ineriores =Claudicacin intermitente>

PE$UE%OS VASOS &MICROAN"IOPAT'AS (R)R* Reti+a) Ri,-+(Copli/a/i-+ /l0si/a de la Diabetes*

o Eetinopataso Ei9n =eropatas>

NEUROPAT'AS

o !olineuropatiaso ?ononeuropatiao Compromiso del Sistema ervioso Autonmico

PIE DIAB1TICO

Ca2sa de 3ospitali4a/i-+

o Ineccioneso Cetoacidosis, #iperosmolaridad =88K>o Hospitalizacin !reinsulnica

1. -CJ =lo "ue ms predomina >&stadistica casi nacional, "ue se

parece ms a los Asiticos. osparecemos a los Asiticos ,


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7. I?A

COMPLICACIONES CRNICAS

El I+terediario ole/2lar (ROS# espe/ies rea/ti5as de o6i7e+o*

Cuando la $lucosa esta alta permanentemente esta alta entonces aumentan lasEDS,

Hay cambios en la uncionalidad de los te2idos, Hay prolieracin celularinapropiada.&l te2ido !roliera donde no debe , en los podocitos del ri9n

El 89 /abio a+at-i/o, de complicacin renal en el diabtico, aumentopodocitario,proli:era/i-+ podo/itaria la se9al lo dan las EDS

;< Se altera la pereabilidad!su endotelio se altera y de2a escapar suero,normalmente en nuestro endotelio, circula la san$re, pero 2ams escapa suero,en el -iabtico, #ay escape.

Se puede ver en el ondo de o2o, vamos a ver en la Eetina, e62dados bla+do!en el pericito del endotelio de la retina, se escapa suero por alteracin de la

permeabilidad vascular y se acomp9a de prdida de la ad=esi5idad /el2lar!entre Cel endotelial y Cel endotelial #ay uniones A! ,pero en el diabtico sealteran estas uniones y por eso #ay escapae,trasudacion y eso #ace "ue #aya

perdida de suero, protenas y se ve en los &*udados blandos del o2o.

&sto lo intermedia las sustancias metablicas,por e2emplo la VIA DEL SORBITOL

VIA DEL SORBITOL

La $lucosa se osorila, y normalmente se osorila 7 veces, se divide en 7$liceralde#do, y entra a rebs pero " pasa si esta eleva la $lucosa en ormacrnica , por"ue no #ay insulina o no act%a,, entonces La $lucosa permanece alta

y no entra al Mu2o de ormacin de ener$a, circula en el or$anismo, entoncestiene " ser metabolizada , lo normal es "ue vaya a rebs pero no entra a rebs ,yentonces se abren vas " normalmente no se usan como La va de los polioles ,"ue es una orma de usar $lucosa cuando est muy alta y no #ay comodesaparecerla , una orma " el diabtico desaparece la $lucosa es "ue laempieza orinar =poliuria>

!ero a nivel celular si$ue alta, entonces Las clulas abren vas metablicas y laJa de los polioles por e2emplo Ja de los polioles , "ue e*plica la neuropata

La enzima "ue convierte lucosa en Alco#ol de $lucosaL@CDSA&n SDEBITDL =por la enzima Aldosa reductasa>


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-entro del nervio se convierte en sorbitol

en los nervios #ay aldosa reductasa, "ue convierte la $lucosa en sorbitol , y la$lucosa empieza a ser metabolizada dentro del nervio.

La $lucosa entra al nervio por diusin simple, a travs de membrana perineural,se orma sorbitol es impermeable no sale, se "ueda y no sale, cambia laosmolaridad, 2ala a$ua adentro del nervio para e"uiparar osmolaridades, y$enera edema, #inc#azn y dolor.

&l dolor a$udo , es por el edema del nervio, producto del sorbitol " esimpermeable ,2ala a$ua, se #inc#a y duele.

&l sorbitol es una va abierta , el sorbitol tiene " metabolizarme a $lucosa.

Se convierte en ructosa y usa ener$a , @sa A- , Nuita ener$a para

transormarse en ructosa, la ructosa 3nalmente es metabolizada a H7D y CD7.

&l uso de ener$a deviene del consumo de osomioinositol, materia prima para lamielina.

Si el nervio tiene alto el sorbitol, se "ueda sin mielina.

Si #ay alto sorbitol en el diabtico consume osomioinosito y se "ueda sinmateria prima para la mielina. Caminan asi por"ue &stn dismielinizados.

: esto lleva a &nermedades desmielinizantes como &LA =esclerosis lateral

amiotro3ca> "ue es patolo$a neurol$ica autoinmune y #ay alteraciones$enticas

@na alteracin metablica "ue lleva a la desmielinizacion es la -iabetes, pero depsimo control .

o pueden caminar bien

?ielina es bsica para el sistema propioceptiva, del cordn posterior, "ue nospermiten "ue podamos caminar con o2os cerrados sin caernos, el diabtico, nopuede caminar con sus o2os cerrados, por"ue se cae, no percibe.

Adems se abre la Ja de las He*osaminas

La ructosa O!, entra para se metabolizada, consume ener$a, @-!

&l -iabtico &n vez de producir ener$a, la $asta, la usa. !or ello es tpico "ueba2a de peso, duerme, est cansado.

PC#enzima para el metabolismo celular.se$undo mensa2ero

Hay una Isoorma activa y otras Inactivas

Se empiezan a ormar Isoenzimas de la !C, pero no las normales "ue usamosLas personas sanas no la usan.


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&n el diabtico la $lucosa elevada Altera el $enoma y altera la produccin de laenzima, y no se produce la isoenzima normal.

La tasa de cncer=al$unos> es mayor en -iabticos

La $lucosa elevada Altera un $enoma "ue es la !C, produce la isoormainactiva , &l metabolismo de la $lucosa se altera.

!or eso la clula diabtica produce ms cncer, Cambia su uncionalidad.

A"Es(prod2/tos >+ales de 7li/osila/i?+ a5a+4ada*

Hb $licosilada, se usa para control y a#ora desde el 7(1( para el d* de &&@@ yen &uropa, se utiliza por"ue es cil de medir.

Hb tiene un tiempo de vida media, < meses =$lbulo ro2o>.La #b $licosilada lamides cada < meses

Todas las protenas del diab@ti/ose $licosilan, aun ni9o diabtico le encuentrancon catarata, se orman por"ue se #an $licosilado las protenas del cristalino, "uetiene muc#o col$eno.

La mano del diabtico es acartonada, dura. &stn $licosilada las protenas de lamano, tienen tendinitis nodular. Son protenas " no se metabolizan no van a lasan$re .!ero, Hay protenas "ue van a la san$re,y son las A&s. Todas la

protenas se tienen " metabolizar, se metabolizan=como aminocidos ;dipptido,tripeptidos y son as > y salen por la orina ,como acido urico, urea. Si a untripeptido en el enlace se llena de $lucosa, esta impide "ue se raccione eldipptido,o tripetidoslos -B los tienen circulantes, "ue no se pueden eliminar,son basuritas.

Los A&S salen por la orina pero otras circulan

Los A&s alteran la uncionalidad celular.

Los no -iabeticos,tenemos A&s pero ba2os

Los diabeticos Cantidades elevadas de A&s

osotros Tenemos receptores para A&s,para basurita

al circular en cantidades abundantes, estimulan el re/eptor de los podocitos=el ms estudiado>, es por"ue el estimulo de los A"Es sobre los re/eptores e+podo/itos! y a la se9al #acen "ue empiece a prolierar, proli:era/i-+podo/itaria.(8< /abio a+at-i/o*

ROSaumentan el estrs o*idante, Formando las placas de ateroma


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Captura de sustancias $lucosiladas y o*idadas, por el macra$o tisular, losa$ocita, pero se llenan, "ue se orma la estra $rasa, es la primera ase de placade ateroma

Ba2a la produccin de D*ido nitrico =vasodilatador>

La altera/i-+ de "LU ele5ada 2e +o e+tra al C. de rebs

&n el -B #ay una !seudo#ipo*ia no #ay produccin de ener$a, y se abren lasvas de los polioles, Ja de la #e*osamina,!C, A&s. : &stress o*idativo, "ueinter3ere con la actividad del -A

La $lucosa inter3ere con la actividad del -A

La epi$entica, los cambios " producimos en nuestros $enes, mediante nuestraactividad, por e2emplo el tabaco, produce muc#os cambios epi$enticos. La$lucosa elevada tambin $enera cambios epi$enticos.

Induce cambios en Bsubunidad O8,.relacionada a da9o endotelial

&l -B malcontrolado , tiene una Inamacin crnica del endotelio, por"ue #ayelevacin de Bsubunidad O8, y esto lleva a produccin de IL inMamatorias

Se pide a#ora !CE de alta sensibilidad, no de los marcadores de a9o endotelial"ue acerca a la persona A inarto de miocardio o -CJ. Inducida por el actornuclear B, marca la inMamacin y da9o endotelial crnico

?etil$lio*al. Aumenta los A&s.

LAL@CDSA &L&JA-A S& TEASFDE?A & SDEBITDL & &L !&EI&@EDControl intensivo de $lucosa reduce complicaciones Pestudio @!-S 78 K menorde eventos microvasculares

@!-S mostr "ue es importante el Control de la !resin Arterial, es tanimportante como controlar la $lucosa.

-B es poliarmacia; Frmacos para la HTA, -B,-islipidemias=Tri$licridos,Colesterol>, AAS,

IFAETD y ACJ Q 8(K Hospitalizacion por complicaciones macrovasculares elprimer mundo .!ero en !er% por ,inecciones,pie dibtico, tuberculosis

COMPLICACIONES CRNICAS# ACTORES DE RIES"O EN DM;

!redisposicin $entica

Eesistencia Insulnica

Taba"uismo

Hiper$lucemia

Hipertensinarterial

-islipidemia

Dbesidad


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Se "uera comprobar si era importante usar un IECA en esas personas conries$o, se #izo un ensayo, pero ya no #acen por"ue a#ora se les da a todos.

Se dii+2e e+ ries7o de =a/er i+:arto o ACV.(;;*

Estudio HD!&, deostr- "ue personas "ue tienen -B si ser HTensa , o los "uetienen enermedad vascular sin ser diabticos, se van a avorecer con su uso.

otas de pie de la -iapositiva;

&l estudio HD!& =Heart Dutcomes !revention &valuation> realiz elacompa9amiento de 4.74' pacientes con ms de 88 a9os, com evidencia deenermedades vasculares o diabetes, as como con otro actor de ries$ocardiovascular. &llos ueron ele$idos indiscriminadamente para recibir ramipril P1m$da P o placebo por 8 a9os. Los pacientes "ue recibieron ramipril presentaronuna reduccin de un 77K en el ries$o de desarrollar un desenlace cardiovascularcompuesto =inarto del miocardio, accidente cerebral o muerte>.

ESTUDIO CARE

Cuando #ay problemas lipdicos, sin " sean valores muy altos.

5184 pacientes estudiados con pravastatina vs. placebo 8/O con -?A los 8 a9os se detuvo el estudio ,se demostr "ue Los 2saba+ estati+a sebe+e>/iaba+. Ta+to Diab@ti/os /oo +o diab@ti/os

otas de pie de la -iapositiva;

&l estudio CAE& =C#olesterol and Eecurrent &vents> compar el eecto de laPRAVASTINA en 8/O pacientes diabticos lue$o de un inarto de miocardio previo.-espus de 8 a9os de acompa9amiento, los pacientes diabticos presentaron unareduccin de un 7'K en los eventos cardiovasculares.

ETUDIO S # SCANDINAVIAN SIMVASTATIN SURVIVAL STUDY

&n "uienes #aban tenido I?A , se estudi, si se bene3cian usar estatinas inclusocon valores de colesterol normales.

Se Eedu2o mas del 8(K de #acer un NUEVO INARTO mortalidad, se le dapor"ue esta al mar$en del nivel del colesterol.

Los "ue usaban Simvastatina , tenian una sobrevida, reduccin del 88K deries$o de #aber muerte.

&n esta diapositiva est representada la curva aplan?eir de proporcin de lospacientes diabticos en el estudio 5 S =Scandinavian Si+5astati+Survival Study> "uepermanecieron durante O a9os de acompa9amiento sin eventos cardiovasculares. &ste


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ensayo clnico analiz el eecto de lasi5astati+a=7( a 5( m$ da> en la sobrevida yen la ocurrencia de eventos cardiovasculares de pacientes diab@ti/os /o+ i+:arto alio/ardio pre5io o an$ina pectoris. Como se puede observar en la curva, los pacientes"ue #icieron uso de la simvastatina presentaron una reduccin de un 8(K en laocurrencia de nuevos eventos cardiovasculares.

NEROPAT'A DIAB1TICA#

Aumento de la e*crecin urinaria Q 8((m$ en 75 #oras. &n presencia deretinopata y sin otras causas.

DB)8#eropata A partir del 8Va9o de enermedad

Tienen menor prevalencia de neropata

DB);#eropata desde el inicio de la enermedad

Tienen mayor prevalencia de neropata

!ro$resin de enermedad no #acia el 1((K , Si tiene 7( a9os de enermedad, siantes nunca lo #izo ya no lo va #acer, la neropata se estabiliza. Lle$a al tope yse estabiliza la posibilidad de #acer la enermedad, es $entico.

Si a los 7( ,ltra/i-+ 7loer2lar#-epura ms de lo normal

I> ormoalbuminuria; &@A W 7( X$min P Hiper3ltracionClCr Q 15( mlmin

7> SIL&T&, A! =cambios anatomopatol$icos, clnica silente>, #ay cambiopodocitario>

?icroalbuminuria; &@A 7( 7(( X$min =&@A; &*crecin urinaria>=aumento del

ries$o de muerte, indicador de da9o endotelial>=Eeversible>5> ?acroalbuminuria; &@A Q 7(( X$min =Irreversible, orina espumosaranca>dilisis, y en un a9o pasa a ;

8> Insu3ciencia Eenal Crnica

YY Jer e"uivalencias .unidadesZZ

TRATAMIENTO DE LA MICROALBUMINURIA


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F pa/ie+tes DM; i/roalb2i+Gri/os NORMOTENSOS e+alapril 5s.pla/ebo por H a,os.

- ?e2orando la $lucosa

- Fase III pero normotensos.

- Se cerr el estudio a los O a9os ,

- A un $rupo enalapril, estabilizaron su microalbuminuria

- Los "ue usaban placeboaumentaba microalbuminuria #asta lle$ar a?acroalbuminuria

- Uso de IECA establi4a , es importante ,desde el inicio , en etapamicroalbuminurica

- Blo"ueadores de ueron aumentando

BLO$UEADDORES DE RECEPTORES DE AN"IOTENSINA

Irbesarta+

I&CA y AEA; Ambos son i$uales no #ay estudios "ue di$an para decir cual esme2or

MEDIDAS PARA PREVENIR EL PRO"RESO DE LA NEROPAT'A DIAB1TICA

Dbtener el me2or control $lucmico posible =HbA1cW ',(',8K>

?antener la presin arterial 178'8 mmH$

Eeducir el nivel de proteinuria =W 1,( a (,< $75 #>

Eeducir el nivel de colesterolL-L W 1(( m$dl

Suspender el ci$arrillo

Eestrin$ir la in$estin proteica a W (,/ $[$

RETINOPAT'A DIAB1TICA ORMAS CL'NICAS

No)proli:erati5a (Ba/ "ro2+d & De :o+do*

No proli:erati5a

Proli:erati5a


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No)proli:erati5a (Ba/ "ro2+d & De :o+do*

8 :ase #Vasos 5e+osos Tortuosos por"ue aumenta la tasa de 3ltracin retinal alaumentar la L@C entonces 2ala a$ua. &l ri9n depura muc#o pero el ri9n tieneuna arteriola aerente y eerente, #ace 2ue$o de presiones y se salva el ri9n, dedepurar 15( depura normal con una $lucosa de 7((, lo lo$ra por"ue #ay

arteriolas aerenteseeretems

&n la retina es un r$ano terminoterminal, lle$a la san$re y acaba,

Aumenta tasa 3ltracin retinal.Ee$resa ms san$re tienen "ue tener Jasostortuosos para soporta la cantidad de san$re "ue #a aumentado,

Cambio Eetinal .Cambio JasoJenoso "ue se vuelve muy tortuoso.

; :aseSale suero uera del vaso y se orma e*udado blando, "ue se le poneinsulina y me2ora , Se reabsorbe el suero, y desapareci el e*udado blando .Sereabsorbe todo.

!asa a la etapa NO PROLIERATIVA LEVE ; Ademas -& vasos tortuosossy e*udado blando, #ay ?icroHemorra$ia tipo picadura de pul$a, aumentala presin , parece o sarpullido o picadura de pul$a. Como es e*udacin desuero, ,empieza a llenarse de colesterol pla"uetas, se vuelve e*udadoduro, pla"ueta amarillento, y lo "ue se vuelve reabsorbibles se vuelve unacicatriz, as le des insulina, ya no cambia as se "ueda para toda la viadael diabtico mientras no toma la macula no se da cuenta. Sse "ueda

cie$o bruscamente Jisin borrosa, es por"ue se #a comprometido la mcula. La macula esta A

discos al lado temporal. Si este pedacito, se rodea de e*udados duros, seedematosa la mcula. Je borroso y se asusta ,en un solo o2o, Lo "ue va aocurrir , es la unica ce$uera "ue es reversible en el -B.

E&tino$ra3a, y le pasa LAS&E a los vasos "ue causan edema , lo mandan areposar Identi3ca los vasos "ue estn causando el

edema por lo tanto lo mandan a reposar, Avastin para disminuir la

neoormacion de vasosEdea de a/2la es 2+a /e72era Re5ersible, e+ etapa +o proli:erati5a)

Como son zonas is"umicas prolieran nuevos vasos. ETAPA PROLIERATIVA

La retina est !e$ada al corin

Se $olpea la cabeza y se desprende la retina.

&n caso de diabtico mal controlado, se cae la retina, no puede #acer actividadessicas,incluso el acto de pu2ar puede desprender la retina, re3ere ver color ro2o,

Ce$uera Irreversible.


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Se usa LAS&E "ue es Terapia Salvadora, 2unto con el Avastin.

ACTORES DE RIES"O DE RETINOPAT'A

Tiempo de diabetes

rado de #iper$lucemia

Hipertensin arterial

-islipidemia

europata autnoma , laspresiones se #aceninmane2ables,la a$rava

eropata

!resin intraocular ,$laucoma, ce$uera se$ura.

?iopa, causa dedesprendimiento de la retina

por"ue su o2o pasa de serredondo a ovaladito

&mbarazo, mu2eres 2venesdiabticas, tener muy buene*amen de ondo de o2o. Lo"ue tenia en 1(a9os de -B ,en 4 meses puede

complicarse

NEUROPAT'A

NEUROPAT'A PERI1RICA

M0s pre5ale+te

!olineuropata peririca distal y simtrica

?ononeuropata europata autnoma

POLINEUROPAT'A PERI1RICA DISTAL Y SIM1TRICA

-* !recoz; electromio$raa, velocidad de donduccin

SJ+toas

Asintomticos

Adormecimiento !arestesias

Hiperestesa

-olor , en $uante en media oen bota y bilateral distal


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Se9ales

-isminucin de sensibilidad

-ebilidad

Atro3a

Interoseos lumbircales primero sensitvo y lue$o motor.no puedenescribir ,les alta uerzaa

o revierte

MONONEUROPAT'A

!arlisis acial temprana

!arlisis del


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Edea! autonmico, proteinuria normal,problema autonmico "uerevierte solo.

ArtropatJa de C=ar/ot

A2e+to del 2Ko sa+72J+eo peri:@ri/o!#emo$rama , el pie se ponero2o puede ser uni o bilateral.

Disi+2/i-+ de resp2esta a =ipo7l2/eia, primero etapaadrenr$ico y lue$o neuro$lucopnica.

ReeKo /ardio5as/2lar a+oralEeMe2o de Jalsalva =da Bradic>,& -Ble da ta"uicardia al pu2ar.

Dis:2+/i-+ del es-:a7o! alteracin eso$ica de la motilidad, loconunden con neoplasia

ReeKo p2pilar a+oral! anisocoria, "ue puede conundir con

enclavamiento, pero pre$untar primero si es diabtico.

DIA"NSTICO CL'NICO

Anamnesis del dolor yoparastesias.

Investi$acin de reMe2os;

Eotuliano, a"uiliano.

Investi$acin de sensibilidad;

Jibratoria, al$sica ytrmica.

Investi$acin de capacidaduncional;

Atro3a musculares.

?odi3cacin de lnea deuerza del pie

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Eemover actores de ries$o;alco#ol, tabaco =#ay neuropatia alco#olica, y tb laneuropatia alco#olica>

?e2orar el control metablico

?edicamentos;

antidepresivostricclicos

in#ibidores selectivosde la serotonina

anticonvulsivantes;te$retol y $abapentina

antiarrtmicos;lidocana y me*iletine

Acupuntura


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pre$untan por lo "ue es ms com%n en pacientes -B

La alteracin ms recuente es el estre9imiento, desde el punto de vistasintomtica, pero la i potencia, se aecta pero no lo cuenta , o no lo tomaen cuenta, por"ue piensan "ue es normal de la edad.

ran estre9imiento,Sudoracin parcelar, suda solo la cabeza .o se cambiade polo o pantaln.

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