Marcos 9, 16-17

“Maestro, te he traído a mi hijo que tiene un espíritu mudo y cuando se apodera de él le tira por tierra, le hace echar espumarajos, y rechinar los dientes, y se queda tieso…”

CARRASCAL ASTOLA, Williams

Medico Internista

Hospital III Emergencias Grau

Historia 1815: se definen las crisis de “gran mal y de pequeño mal” (Esquirol)

1825: se relata la esclerosis mesial del hipocampo (Bouchet)

1860: se describen las crisis epilépticas no convulsivas (Falret)

1867: es descrita la epilepsia mioclónica juvenil (Herpin)

1880: se describe la esclerosis mesial del hipocampo como causa

de crisis (Sommer)

1880: antes de conocerse los estudios de electro-encefalografía, se

afirma que la causa de la epilepsia es una descarga brusca,

momentánea y excesiva de células inestables de la sustancia gris

(Jackson)

Historia 1912: se introduce en fenobarbital en el tratamiento de la epilepsia

1929: se inicia la era de los estudios de la actividad eléctrica

cerebral (Berger)

1938: se lanza al mercado la fenitoína

1950: en esta década se inician los tratamientos quirúrgicos de las

epilepsias

1970: Primera Clasificación de las Crisis Epilépticas

1981: Segunda Clasificación de las Crisis Epilépticas

1989: Clasificación de Síndromes Epilépticos

Clasificación ILAE 1989

Clasificación ILAE 2010

Estadisticas 5% de la población tendrá alguna convulsión en su

vida.

Epilepsia incidencia del 0,3%

EE 2% de las atenciones en salas de urgencia

3.5% de los ingresos a UCI.

Estatus epiléptico mortalidad del 1-7%

EE refractario mortalidad puede llegar al 50%

12% de los EE son la debut de una epilepsia

Definiciones Convulsiones

Fenómeno paroxístico debido a descargas anormales, excesivas e hipersincronicas de un grupo de neuronas del SNC.

Epilepsia

Convulsiones recurrentes por un proceso crónico subyacente

FISIOPATOLOGIA

Cambios en la permeabilidad de la membrana con alteración de los canales iónicos.

Liberación de aminoácidos excitadores.

Potenciación de neuromoduladores.

Alteraciones en las dendritas postsinápticas.

Reducción del potencial inhibidor.

Acoplamientos sinápticos de subpoblaciones neuronales.

Complicaciones Cerebrales Aumento PA

Aumento del flujo cerebral 200 a 600%

DO2 (a-y) disminuye luego aumenta

Aumento lactato cerebral

Vasodilatación y aumento PIC

Hiperglicemia inicial por catecolaminas y glucagon

Exposición prolongada a NT excitatorios

Mecanismos compensatorios utiles hasta los 30 min.

Complicaciones Sistemicas Actividad muscular Acidosis lactica

Hipoventilacion Acidosis respiratoria

Hiperkalemia por acidosis y daño muscular

Arritmias

Hiperactividad del SNA Hipertermia

Hipersecresion salivar y bronquial

Sudoracion profusa

Falla renal por DH, rabdomiolisis y mioglobinuria

Muerte Súbita e inesperada en Epilepsia

Estatus Epiléptico Emergencia neurológica

Crisis epiléptica con duración suficiente o suficientemente frecuente para dejar daño neurológico irreversible

Duración de mas de 30 minutos, o subintrantes

Episodio convulsivo de mas de 5 min

EE refractario mas de 30-60 min con tto.

Clasificación del EE Convulsivo

Parcial: limitadas y no alteran nivel de conciencia

Generalizado: las mas frecuentes, puede ser de inicio parcial o generalizado, luego de 30 a 60 min EE sutil.

No convulsivo: subdiagnosticado, ausencias

Parcial

Generalizado

EE Etiologia Con epilepsia previa

Modificación o incumplimiento del tratamiento

Abuso/deprivación de alcohol Infección intercurrente Deprivación de sueño Embarazo y parto Otras (similares a no epilépticos)

Sin epilepsia previa Sintomático

Infección febril sistémica en niños Infección aguda del SNC (meningitis,

encefalitis) Enfermedad cerebrovascular Traumatismo craneoencefálico Abstinencia a tóxicos (alcohol) o fármacos

(psicofármacos) Intoxicación farmacológica (isoniacida,

tricíclicos, neurolépticos) y de otras sustancias (cocaína, estricnina)

Tumores o abscesos cerebrales Alteraciones metabólicas (hipocalcemia,

hipoglucemia, hiperglucemia no cetósica, hiponatremia, encefalopatía hipóxicoisquémica, falla renal)

Radioterapia Contraste vía endovenosa

Idiopático

Manejo Pre Hospitalario Identificación de convulsión

Asegurar la vía aérea

Control FV

Benzodiacepina parenteral

Diazepam 10 mg EV

Midazolam 5 mg IM

Manejo Hospitalario Cuidados Generales Control de vía aérea

Tubo de mayo, aspiración de secreciones

Vía EV

Oxigenoterapia

Intubación

Monitoreo de FV y glicemia

Si hay hipoglicemia: glucosa + tiamina

SNG si hay intoxicación

Exámenes auxiliares e imágenes

Tratamiento Objetivos Cese de las convulsiones y prevenir secuelas

Prevenir la aparición de SE en pacientes con historia de susceptibilidad.

Mantener las funciones vitales.

Prevenir y manejar las complicaciones sistémicas.

Prevenir la recurrencia de convulsiones.

Tratamiento farmacológico Se divide en 4 niveles

Según el tiempo de administracion de medicamentos

Niveles 1 y 2 consenso

Niveles 3 y 4 sin consenso

Primer Nivel 0-5 minutos

Diazepam 10 a 20 mg EV 2-5 min (A)

Lorazepam 2 a 4 mg EV 2 min (A)

Repetir dosis 2 a 5 min

Primer Nivel 0-5 minutos Diagnóstico de Estatus Convulsivo.

Tipo de SE.

Estado clínico.

Anamnesis inicial y examen físico.

Mantener vía aérea, manejo secreciones.

O2, vía venosa.

Monitorizar, exámenes iniciales.

Balance hídrico, diuresis.

Posición decúbito lateral derecho.

Documentar EEG.

Segundo Nivel 5-30 minutos Fenitoina (Recomendación Grado A)

20 mg/kg

25-50 mg/min

Cuidado en ancianos

Hipotensión y arritmias

Diluir en salino

Dosis adicional 5-10 mg/kg

Segundo Nivel 5-30 minutos

Valproato 15-60 mg/kg en 5 min luego 1-1,5 mg/kg/h

Levetiracetam 1 g/15 min.

Tercer Nivel 30-60 minutos Intubacion y VM

Fenobarbital

20 mg/kg

100 mg/min

Sedacion, depresion, respiratoria, hipotension, neurotoxicidad y rash.

Dosis adicional 5-10 mg/kg

Cuarto Nivel 60 minutos Anestesia general con barbitúricos de acción rápida

Tiopental sódico 3 mg/kg en 3-5 min seguido de 2-5 mg/kg/h.

Pentobarbital 5-20 mg/kg a 0,2-0,4 mg/kg/min luego 2,5 mg/kg/h

Cuarto Nivel 60 minutos Propofol controversia por efecto pro convulsivante 1-2

mg/kg en 5 min luego a 2-10 mg/kg/h

Midazolam 0,2 mg/kg bolo, luego 0,5 -2 mg/kg/h

80 – 90 minutos Recuperacion satisfactoria escasa

Reevaluar pasos anteriores buscando factor precipitante

Otros farmacos de utilidad incierta

Carbamacepina

Topiramato

Ketamina

Isofluorano

Lidocaina

Magnesio

Lamotrigina

Gracias por su atencion