2.- El Proceso de Analisis Causa Raiz en Planta Ejemplo

5/9/2018 2.- El Proceso de Analisis Causa Raiz en Planta Ejemplo - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/2-el-proceso-de-analisis-causa-raiz-en-planta-ejemplo 1/8

Reliability Center, Inc., P.O. Box 1421, Hopewell, VA 23860, 804-458-0645, 804-452-2119,

[email protected], www.reliability.com 1

Calidad del Proceso y el Análisis de Causa Raíz

Parte 1

Por: Robert J. Latino, Sr. VP, Reliability Center, Inc.

Abstracto: Todos hemos escuchado el término: Análisis de Causa Raíz (RCA por sus siglas eninglés) y seguramente cada quién tiene una interpretación diferente de su significado. Esta es larazón por la cual en muchos casos se tiene una forma poco efectiva de usarlo, y hay comunicacióndeficiente o nula entre quienes lo usan. Si estamos usando diversas formas de RCA, entonces, alcomparar nuestros resultados no estaremos comparando "manzanas con manzanas". Aquí vamos aexplorar la disciplina necesaria para darle consistencia a nuestro programa de RCA mejorandototalmente su credibilidad y la comunicación de los resultados.

Desde la evolución del Mantenimiento Productivo Total (TPM) en los EEUU ha habido un movimiento

consistente hacia la exploración de la calidad del proceso en vez de la calidad del producto. Antes dela llegada del TPM, las organizaciones de calidad se contentaban con medir la calidad del productoterminado como salía de la línea. Aún cuando admirable esa medida era demasiado tardía si sehallaban defectos de calidad. El producto, y probablemente todo el lote tenía que ser reprocesado aun alto costo para la organización.

Entonces se introdujeron los principios de W. Edwards Deming de TPM e impulsaron el concepto de"calidad del proceso". En pocas palabras, esto significa que debemos medir variables clave en elproceso para detectar cualquier variación inaceptable. De esta manera, corregimos la variación en elproceso y evitamos la manufactura de productos fuera de especificación. Esta era se estácontinuando dentro del Siglo 21 con la introducción del índice de calidad Six Sigma (99.999996%calidad).

Sumando lo anterior relativo a aplicar el TPM, apliquémoslo a un proceso de no-manufactura como elRCA. Como discutimos anteriormente, RCA tiene diferentes significados para diferentes personas.Algunos aplican esfuerzos indisciplinados como el método de "prueba y error" como su perspectivade RCA. Esto significa que nos percatamos de un problema, y vamos directo a lo que es la causamás obvia, ¡PARA NOSOTROS!. Estamos usando la perspectiva del "producto terminado". Novalidamos ninguna de nuestras suposiciones, simplemente adoptamos una y gastamos dinero en unacompostura esperando que funcione. La experiencia ha demostrado que esta forma de hacerlo escara e inefectiva.

Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de RCA tal como el Árbol Lógico que se empleaen el programa PROACT®. El Árbol Lógico permite representar gráficamente las relaciones de causay efecto que nos conduce a descubrir el evento indeseable y cuál fue la causa raíz del problema.

En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y todos sus detalles

asociados mediante hechos que los soporten. Los hechos deben soportarse con observación directa,documentación y algunos conceptos científicos. ¡No pueden ser rumores ni suposiciones!

Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayoría de las personas insistirían encomenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se presentó, ¿por qué llamónuestra atención? No llamó nuestra atención el rodamiento fallando, sino el hecho de que la bombadejó de proveer algo. Por lo tanto el evento final que llamó nuestra atención fué la falla de la bomba.Una razón o modo de que la bomba fallase fué debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidentecuando vemos el rodamiento dañado evidencia física . La arte alta de nuestro Árbol Ló ico se verá





así:

Evento: Falla de la bomba

Hecho – DCS Verificación

Modo: Falla de RodamientoHecho - Rodamiento Físico

Figura 1.0 – Evento y Modo Apoyado por los Hechos

Continuando nuestra búsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los efectos, nospreguntaremos: ¿Cómo puede fallar un rodamiento? Las hipótesis pueden ser: erosión, corrosión,fatiga o sobrecarga. ¿Cómo podemos verificar cuál de ellas es la verdadera causa? Simplementeharemos que un laboratorio metalúrgico haga un análisis del rodamiento. Para efectos de esteejemplo, digamos que el reporte nos indica que sólo hubo signos de fatiga, ahora nuestro "ÁrbolLógico" avanzará un nivel, y se verá como el la figura 2.0

Figure 2.0 – Hipótesis Adicional

Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hipótesis, iremos probando lo quedecimos a cada nivel del proceso. A medida que avanzamos este proceso reiterativo, vamosvalidando nuestras conclusiones a cada paso del camino. De esta forma, cuando llegamos a

conclusiones en cada etapa, esas conclusiones serán las correctas, porque no estamos haciendosuposiciones, sino las estamos basando en "hechos". Esto también implica que nos comprometemosa efectuar gastos para poder superar las causas que se identifican, que invertiremos dinero en evitarque el problema se repita.

La aplicación del TPM en los procesos de pensamiento, no es un concepto nuevo. Cuandopensamos en experimentación científica, se sigue la misma premisa. Al seguir esos experimentos, separte del desarrollo de diversas hipótesis, y a base de un método de prueba, llegamos a conclusionesválidas. Si lo pensamos bien, este es el "proceso de calidad" que debe seguirse en cualquieractividad de investi acón. Pensemos en: Detectives, Investi adores de Accidentes de Trans orte





(NTSB), Médicos, Investigadores de Incendios, etc. Todos ellos formulan hipótesis y luego tienen quedecidirse por aquella o aquellas que pueden probar lo que dicen o proponen.

En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisión, debemos usar los conceptos de TPMen nuestros procesos administrativos también. La perspectiva del TPM es aplicable a: Maquinaria,

Procesos y Situaciones Humanas. No debemos limitarnos al aplicar estos conceptos.

Calidad del Proceso y el Análisis de Causa Raíz

Parte 2Por: Robert J. Latino, Sr. VP, Reliability Center, Inc.

Abstracto: Si recordamos bien, hace veinte años la mayor parte de nuestros esfuerzos de calidadestaban dirigidos hacia el producto final en las etapas de acabado y empaque. A esas alturas, si algose hallaba defectuoso, teníamos que desechar un lote entero de productos. Ahí llegó el TPM a

establecer la importancia de la "calidad en el proceso" y se iniciaron las iniciativas de ControlEstadístico del Proceso y el Control Estadístico de la Calidad, (SPC y SQC por sus siglas en inglés).Comenzamos a ver la calidad "durante" el proceso de producción para asegurarnos que cuando elproducto terminado saliera de la línea, era un producto de calidad. ¿Podremos hacer lo mismo con el(RCA), Análisis de la Causa Raíz?

Tomando el paralelo del TPM descrito arriba, veamos si se puede aplicar a procesos no demanufactura, como el RCA. A cualquier persona de mantenimiento que le preguntemos, nos dirá queellos están haciendo Análisis de Causa Raíz. Hasta cierto punto, es la verdad, según ellos. Dependedel concepto que se tenga de Análisis de Causa Raíz. Es como si preguntamos: ¿Llevas una vidasana?, la mayoría responderá enfáticamente "SÍ". Sin embargo, ¿qué significa una "vida saludable"para el que pregunta y para el que contesta? Para algunos, simplemente significa estar vivos,

mientras para otros, puede representar llevar una dieta libre de grasas, hacer mucho ejercicio, eincluso hasta pueden estar pensando en vivir de acuerdo a su creencia religiosa.

Así que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proprocione una solución al problema,mientras para otros, representa el reunirse y discutir para llegar a una conclusión; para otros más,RCA representa usar un proceso disciplinado de pensamiento hasta llegar a la verdadera causaoriginal del problema.

1) Cuando nuestro "experto" proporciona una solución, confiamos, hacemos un gasto paraaplicar la solución que propuso, y vemos si funciona. A veces sí funciona, otras no. Estoequivale a la inspección de calidad a la salida de la planta. ¡Es demasiado tarde si hay unerror!

2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos llegando a

conclusiones como resultado del consenso de los participantes. Estamos basándonos enopiniones. Quizás usaron un proceso formal como el diagrama de esqueleto de pescado,pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo estamos verificando lacalidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo.

3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las hipótesissean desarrolladas para ver exactamente por qué ocurrieron las causas, y luego requieretambién una verificación para asegurar si es o no cierto, entonces estamos usando Calidaden el Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar expuestos a la ignorancia.





Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente diagrama abreviado:

Figura 1.0 - Árbol de Disciplina Lógica como el de PROACT ® RCA

Arriba se describe un proceso disciplinado de pensamiento llamado PROACT ®. Regresemos anuestros anteriores escenarios de RCA. Si una bomba crítica fallara, dado el caso, trataríamos quelos mejores de nuestros técnicos la fueran a ver. Quizás concluirían luego de sesuda discusión, quelo que se necesita es un rodamiento de trabajo más pesado.... Dadas las condiciones que hemosanalizado en el diagrama, ¿se resolvería el problema en forma permanente? Naturalmente no.

O qué tal si todos nuestros técnicos de mantenimiento se reúnen y deciden que lo que está mal es el

tipo de lubricante que se está usando... Tampoco con esa acción se resolvería el problema en formadefinitiva.

En cambio si se usa el proceso disciplinado del diagrama, haremos examinar el rodamiento por unmetalurgista o el fabricante, quien nos reportará (de manera científica) que hay evidencia de queexiste fatiga en el material. Nos preguntamos entonces: ¿qué puede estar causando esa fatiga en elrodamiento? Establecemos hipótesis: puede ser por vibración excesiva. Verificamos nuestrosregistros y confirmamos que había demasiada vibración. ¿Qué puede estar causando la vibración?Hi ótesis: Puede ser or desbalance, resonancia o desalineación. Le edimos al mecánico ue la





alineó la última vez que la alineo nuevamente. Observando la forma en que lo hace, nos damoscuenta que no sabe cómo hacerlo correctamente.

Al preguntarle, nos enteramos que él no ha sido entrenado al respecto, sus herramientas no están enbuen estado, no existe un procedimiento a seguir. Ahora ya estamos en conocimiento de la REAL

causa raíz, así que podemos desarrollar las soluciones que, una vez implementadas,¡¡¡TRABAJARÁN!!!

Usando el proceso disciplinado tipo PROACT ® estamos usando un proceso de calidad lo que generaun producto (en este caso un servicio de mantenimiento), de calidad. Sabemos que la solucióntrabajará porque la obtuvimos por el proceso de calidad.

Mientras los estilos indisciplinados de RCA son atractivos para las organizaciones por la rapidez desus resultados, no siempre esos resultados son de calidad. El verdadero RCA requiere que tomemosel tiempo necesario para probar lo que decimos en vez de hacer el gasto o el esfuerzo y arriesgar a

estar equivocados.

Análisis de Causa RaízCalidad del Proceso

Parte 3

Por Robert J. Latino,Sr. Vicepresidente de Desarrollo Estratégico, Reliability Center, Inc.

¿Dónde Concluye el Análisis de Causa Raíz?En el ¿Cómo? o en el ¿Por Qué?

Abstracto: Cuando la mayoría de la gente conduce su versión de un Análisis de Causa Raíz, (RCA),¿Hasta dónde llegan? ¿Cómo se aseguran que el problema no repetirá. estas preguntas son muy realistas cuando somos nosotros mismos quienes nos hallamos en el piso (o en las alturas), trabajando en la solución de un problema bajo la presión de la gerencia directamente tras de nosotros. Si nos consideramos "Detectives de Manufactura", estaremos satisfechos con sólo llegar a los "¿CÓMOS? y los ¿POR QUÉS?

La otra noche estaba yo viendo una serie de TV, que es de mis favoritas por cierto, llamada CSI"Investigadores del Escenario del Crimen". Es una serie acerca de especialistas forenses que usanherramientas de alta tecnología para probar o descalificar hipótesis, principalmente para servir a

detectives y fiscales. Todo el programa evolucionó acerca de varias escenarios de crímenes y de cómose preparan los casos para representar un "caso sólido" ante la corte.

Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Raíz, nosotros también debemosconstruir un "caso sólido". Sin embargo, nuestra corte no será un juez o un jurado, sino uno o másgerentes a quienes les debemos demostrar la necesidad de tomar acciones respecto a lo que recomiendael Análisis de Causa Raíz. Aún cuando los objetivos son diferentes, los medios de investigación tienengran similitud. En ambos casos se debe construir un caso sólido para llegar al fin que deseamos. En elcaso criminal, la sentencia del culpable. En el caso del analista, la meta es poder implementar nuestrasrecomendaciones para que no se repita un evento indeseable.





Viéndolo de esta manera, preguntémonos ¿cuál es el papel que desempeñamos? ¿Somos el ingenieroforense que realiza todas las investigaciones, o el fiscal que quiere ganar el caso? ¿Cual es la diferencia?

La función del ingeniero forense será simplemente la de determinar científicamente CÓMO ocurrió elevento. Esto significa que una serie de causas-efectos se sucedieron hasta llegar a un evento nodeseable. Su papel es el de probar que cada hipótesis, sucedió o no sucedió. Tal como el científicoforense traza un mapa de CÓMO ocurrió el crimen y demuestra que sucedió exactamente así.

Ahora veamos el papel del fiscal y los detectives. ¿Cómo entran en la imagen general del caso? Su papeles determinar el ¿POR QUÉ?

Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas "¿CÓMO?" del rompecabezas y es a los detectives yal fiscal a quienes les corresponde determinar "¿POR QUÉ?" se cometió el crimen o se causó elproblema. En otras palabras, ellos deben determinar el motivo por el cuál la persona actuó paracometerlo.

Lo mismo pasa con nosotros en la industria. Usamos nuestra tecnología: por ejemplo monitoreo devibración, imágenes térmicas infrarrojas, microscopio electrónico, análisis de esfuerzos, de aceite, etc.)

para probar o eliminar las hipótesis, pero toca a los analistas determinar por qué la persona o personastomaron decisiones o efectuaron acciones que resultaron en un problema o falla. Veamos nuestrodiagrama de la parte anterior...





Figura 1.0 PROACT ® RCA Árbol Lógico Disciplinado

El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su función designada. En nuestro intentopara construir un "caso sólido", deberemos asociar las ligas causa-efecto que desembocaron en la falla.Esto incluye poner en juego nuestros recursos científicos para probar nuestra hipótesis. Exploremos eneste caso... El resultado indeseable fue que la bomba dejó de efectuar su función asignada. Para lograr un"caso sólido" deberemos entender las relaciones causa-efecto que dieron como resultado tal evento. Estoimplicará el uso de dispositivos y recursos científicos para probar o eliminar nuestras hipótesis. En el casoque se ilustra veamos "¿CÓMO?" la bomba pudo fallar y usemos la ciencia para probar nuestro caso.

Hipótesis Técnicas de Verificación

Erosión, Corrosión, Fatiga y Sobrecarga Análisis Metalúrgico

Alta Vibración Instrumentos y Vigilancia de la Vibración

Desalineación Tecnología de Alineación Láser

Estas relaciones nos aclaran el "¿CÓMO?", pero y el "¿POR QUÉ?" En este caso alguien dejó la bombadesalineada y tal acción o decisión causó una serie de causas y efectos para que finalmente la bombafallase rematuramente. Los "forenses" a determinaron cómo sucedió ero Por ué al uien habría de





dejar mal alineada la bomba? Es aquí donde debemos entender los motivos por los que la gente decidióerróneamente. Como analistas, si vamos a profundidad en el proceso de pensamiento, llegaremos a saber¿Por qué la persona o personas tomaron tal decisión o acción? (Raíz Latente), descubriremosexactamente la CAUSA RAÍZ y el por qué de la falla física. Veremos que la gente con frecuencia deja elequipo desalineado porque:

?? nunca han sido entrenados en prácticas apropiadas de alineamiento

?? no existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus especificaciones como una prácticarequerida

?? el sistema que se está utilizando está desgastado o inadecuado en algunos casos.

Si no exploramos el "¿Por qué?, es posible que el ¿Cómo? se vuelva a presentar una y otra vez. En elcaso anterior, creen ustedes que el sólo cambiar el rodamiento eliminará el problema en formapermanente? Aún si identificamos una vibración excesiva y tomamos medidas para identificarla máspronto la próxima vez antes que la bomba falle, ¿será la forma de eliminar el problema? Si castigamos almecánico por no haber alineado correctamente, ¿se evitará la falla recurrente?

Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son implementadas, evitaría larecurrencia de la falla en la bomba. Sólo con una acción efectiva sobre el ¿Por qué? podremos evitar queocurra la falla nuevamente.

Si reflexionamos en nuestros esfuerzos de

RCA (Análisis de Causa Raíz),

¿nos estamos deteniendo en el ¿Cómo? (al nivel del forense)?

o estamos llegando al ¿Por qué? (nivel del detective).

Robert J. Latino is Senior Vice-president of Strategic Development and a Senior Consultant for Reliability Center, Inc. Mr. Latino is a practitioner of root cause analysis in the field with his clientele as well as an educator. Mr. Latino is an author of RCI's Root Cause Analysis Methods © training and co-author of Problem Solving Methods © training. Mr. Latino has been published in numerous trade magazines on the topic of root cause analysis as well as a frequent speaker on the topic at trade shows and conferences. His most recent publication is titled "Root Cause Analysis - Improving Performance for Bottom Line Results" He can be contacted at 804/458-0645 or [email protected].

For spanish information your could contact: Ing. Luis A. Sojo B., at 58-212-2394346 ext 103 or 58-414- 3225894 or [email protected]

Documents

2.- El Proceso de Analisis Causa Raiz en Planta Ejemplo