2.- Evaluacion Pre Operatoria

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Introducción

• Respuesta de cada paciente depende de su “reserva funcional” → determinada principalmente por sus patologías asociadas.

• Toda intervención quirúrgica, debe ser considerada una agresión al organismo eventos adaptativos.

• Manejo integral y de preparación del paciente previo al acto quirúrgico.

• Comienza con el momento en que se plantea la posibilidad de recurrir a la terapéutica quirúrgica como medio para mejorar la salud del paciente.

• Consta de una Fase Diagnóstica y una Fase de Preparación del Paciente.

Manejo preoperatorio - Definición

El encuentro inicial con el cirujano debe estar dirigido:

Confirmación de los hallazgos físicos relevantes

Revisión de la historia clínica

Revisión de las pruebas de laboratorio y exámenes

complementarios que sustentan diagnóstico.

Determinación de la necesidad de la operación

Determinación de la necesidad de la operación

• Recomendar la necesidad de tratamiento quirúrgico.

• Decisión de ampliar las pruebas diagnósticas.

• Indicación de opciones terapéuticas alternativas.

• Explicar el contexto de la enfermedad y el beneficio de diferentes intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas adicionales y posibles alternativas no quirúrgicas cuando esto sea adecuado.

VALORACION PREOPERATORIA

• Reducir morbilidad de la cirugía

• Mejorar calidad de asistencia perioperatoria

• Comodidad del paciente

• Informar al paciente

ANAMNESIS (regla de los 3)

MILLER´S ANHESTESIA seventh edition

OTRAS ÁREAS

• Embarazo• Consumidores

crónicos de alcohol. • Farmacodependiente

s• Infección por HIV

ALERGIAS

REACCIONES ALERGICAS

Antibióticos: (sulfas, PNC, cefalosporinas)

AINESLeche de soja –

huevo (propofol)Succinilcolina –

halogenados (HTM)Latex.

REACCIONES A MEDICAMENTOS:

NauseasVomitoPrurito

EXPLORACION FISICA

• Regla de los 3 (vía aérea, cardiovascular, pulmón)

• Detección de enfermedades no Dx.

• Exploración de nervios en caso de anestesia regional.

• Búsqueda de alteraciones físicas.

EXPLORACION FISICA

• PESO• Medición de TA, en 2

brazos y bipedestación• Auscultación cardiaca• Exploración de pulsos• Auscultación pulmonar• Observación de la

marcha del pte• Exploración de los ojos

• Vía respiratoria, movilidad del cuello. Predictores de vía aérea

• Determinación de alteraciones osteomusculares

• Presencia de alteraciones de coagulación.

Evaluación

Historia Clínica

Patología actual y asociadas Medicamentos, alergias, intolerancia GI o local, OH,

tabaco. Anestesias previas: pesquisar presencia de

complicaciones Historia familiar (hipertermia maligna) Detección de enfermedades no consignadas (cv,

pulmonar, hepáticos, renales, endocrinos, alteraciones neurológicos)

• Hematocrito• Análisis de orina• Electrolitos plasmáticos• Estudio de coagulación• Glicemia • Creatinina• Rx Tórax (>60 )• ECG (> 40 )

Examen físico:• Vía aérea (evaluación

condiciones de intubación)

• Signos vitales• Corazón• Pulmones• Extremidades• Examen neurológico

Exámenes de rutina

Riesgo Quirúrgico

• Probabilidad de un resultado adverso o incluso la muerte del paciente en un procedimiento quirúrgico.

• Factores:– Dependientes del Paciente– Dependientes de la Patología– Dependientes del Acto Quirúrgico

Dependientes del paciente

Dependientes de la patología

Dependientes de la operación

AnestesiaIntervención

quirúrgicaCirujano

Evaluación riesgo quirúrgico - Factores

PeritonitisShock HipovolémicoPolitraumatizado

EdadEstado NutricionalInsuf cardiacaDaño hepático crónico.Patología pulmonarPatología cardiacaPatología renal

Niveles de Urgencia quirúrgica

1. Cirugía de urgencia: inmediata o hasta 48hrs, quemaduras. Ej: fracturas, obstrucción intestinal, apendicitis.

2. Cirugía Electiva: Preparada con anticipación, es decisión del paciente. Ej: Cirugía estética, Reparación de Cicatrices.

1. Cirugía Necesaria: Postergable pero ineludible. Ej: Hernias, Cataratas, Patología Tiroidea, etc

Tipos de cirugías

Invasiva mínima: cualquier técnica involucrada en cirugía que no requiere una incisión amplia. (ej: endoscopía, abdominoscopía o laparoscopía.)

Ambulatoria: cirugía que permite que el paciente regrese a casa el mismo día de la intervención.

Cirugía para pacientes internados: cirugía que requiere que el paciente sea admitido y que permanezca en el hospital.

Cardiovasculares Respiratorias Metabólicas

PAM > 70 mm Hg

FC entre 60 y 150 lpm (se

permite más si el ritmo es sinusal)

PaO₂ > 50 mm Hg(FiO₂

independiente)

Ausencia de Acidosis o Alcalosis

Condiciones mínimas para la cirugía

• Medidas Terapéuticas1. Aspiración de contenido gástrico – Instalación de SNG

2. Evitar compromiso pulmonar (SDRA, Neumonía por aspiración, etc)

3. Restitución de Líquidos – Instalación de CV

4. Medición de Diuresis – Instalación de SV

5. Venodisección y Punción Subclavia – Si la cirugía hace que el paciente pierda líquidos.

Preoperatorio – Cirugía de urgenciaMenor tiempo de preparación. Antes de 48 hrs.

Cirugía electiva

• Fase Diagnóstica:control de comorbilidades– Evaluación Cardiovascular

• Criterios de Goldman: % riesgo de complicación cardíaca o muerte

Cirugía electiva – fase diagnóstica

• Evaluación Respiratoria

– Especial atención en pacientes LCFA, obesos

y fumadores

– Evaluación espirométrica

– Tratamiento broncodilatador, corticoides, dejar

de fumar,etc.


• Evaluación de la Función Hepática

– Pacientes cirróticos con mayor mortalidad– Pruebas Hepáticas

• Tiempo de Protrombina• Albuminemia• AST, ALT, LDH• Bilirrubinemia

– Score Child-Pugh: severidad de la hepatopatía

1. Tiempo de Protrombina

2. Albuminemia3. Transaminasas, LDH4. Bilirrubinemia

A: 5-6 B: 7-9 C: 10-15

Parámetro Puntaje Puntaje Puntaje

1 2 3

Encefalopatía Ninguna Estadio I o II Estadio III o IV

Ascitis AusenteLigera o

controladaModerada con Tto. diurético

Bilirrubinemia (mg/dL)

<2 2 a 3 >3

Albúmina (g/L)

>3,5 2,8 a 3,5 <2,8

Tiempo de Protrombina (segundos)

<4 4 a 6 >6

INR <1,7 1,7 a 2,3 >2,3


• Evaluación de la Función Renal– Pacientes con IR con mayor riesgo de complicaciones– Exámenes

• Presión sanguínea• Electrolitos• Hemograma y Hb

– Evitar fármacos nefrotóxicos: AINES, algunos antibióticos, etc

ElectrolitosCreatinina, Nitrógeno UreicoUremia

• Fase de Preparación

1. Preparación psicológica: Control de la angustia con benzodiazepinas de acción corta

2. Ayuno: 8 a 12 hrs Líquidos 4-6hrs.

3. Aseo General

4. Medicación pre anestésica: Barbitúricos e Hipnóticos

5. Rasurado de la región: Lavado

6. Vestido y presentación del enfermo: sólo camisón, turbante y botas de algodón

7. Vía venosa permeable

Preparación Cirugía electiva

VALORACION DEL RIESGO QX. CLASIFICACION - ASA

ASA I Paciente sano

ASA II Enfermedad sistémica leve, si limitaciones en las actividades diarias. (coompensada)

ASA III Enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero no incapacita su vida ordinaria (descompensación)

ASA IV Enfermedad sistémica incapacitarte que es una amenaza constante para la vida.

ASA V Paciente moribundo, que no se espera que sobreviva mas de 24 horas con o sin intervención

ASA VI Muerte cerebral.

Modificado de www.asa.com

EXAMENES EN PACIENTE SIN PATOLOGIA ASOCIADA

Neonatos: Hb y HtoProcedimientos con

alto sangrado: Hb y HtoMasculino entre 40 y 60

años: EKGMujer menor de 50

años, excepto postmenopáusica y planificación definitiva: prueba de embarazo.

Femenino entre 50 y 64 años: Hb, Hto y EKG.

Masculino o femenino entre 65 y 74 años EKG, HB, Hto, glicemia y creatinina.

Masculino o femenino > 75 años: Hb, Hto, Glicemia, creatinina, EKG, Rx tórax AP y lateral.

ELECTROLITOS

• Na• K• Ca• Cl• Mg

• Corregir desequilibrios electrolíticos

• Alteración en metabolismo de medicamentos (diuréticos)

• Alteraciones en fisiología celular normal, sobre todo cardiaca y muscular. (K, Na, Ca).

PACIENTE CON PATOLOGIA ASOCIADA

• DIABETES

• Paraclinicos para edad, sexo (electrolitos, glicemia, función renal y EKG)

• Controlada entre 120 y 200 mg/dl

• Suspender hipoglicemiantes orales 24 a 48 hrs previas al procedimiento

• Programar cirugía en las primeras horas de la mañana.


• ENFERMEDAD TIROIDEA

• T3, T4, TSH.

• Valoración de órgano blanco.

• EKG, RX tórax, función renal, Hb y Hto.

• Si existen alteraciones solicitar valoración por endocrinología.


• ENFERMEDADES RENALES

• Paraclinicos para edad y sexo.

• Hb y hto

• Electrolitos

• BUN

• Creatinina

• Pruebas de coagulación

• Gasimetria arterial.


• ANTICOAGULANTES O ANTIAGREGANTES

• Dicumarinicos: suspender 2 o 3 días antes, control de tiempos de coagulación.

• ASA: suspender 7 días antes del procedimiento. Solicitar recuento plaquetario, o tiempo de sangría.

• Ticlopidina: suspender 4 días antes del procedimiento.

PREMEDICACION• Aliviar la ansiedad y el dolor. (Benzodiacepinas –

opiáceos)

• Reducir la respuesta refleja indeseable a la intubación.

• Disminuir las secreciones

• Facilitar la inducción anestésica.

• Disminución de riesgo de broncoaspiracion (antagonistas H2 – citrato – dexametasona – ondansetron - metoclopramida )

CONCLUSIONES

• Plan anestésico• Considerar interacciones medicamentosas• Educación al paciente.• Suspensión de medicamentos o consumo de

sustancias toxicas en tiempo prudencial si es requerido

• Firma de consentimiento informado• Premeditación (si es necesaria)• Ayuno

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2.- Evaluacion Pre Operatoria