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FICHA PARA ALUMNOS
DEPARTAMENTO DE ORIENTACIN
FICHA DE IDENTIFICACIN DE ALUMNOSFOTO
Fecha de aplicacin____________________ GRUPO: ______________________I. Datos Generales:
Matrcula:_________________ Escuela:_________________________________________________
Nombre:____________________ Apellido Paterno:_________________ Apellido Materno:_____________
Direccin:_____________________________________ Poblacin o Colonia__________________________
Municipio:____________________ Estado:___________________ Cdigo Postal:_____________________
Lugar de Nacimiento:_______________________ Fecha de Nacimiento:_____________________________
Nacionalidad:_________________ Estado Civil:_______________ CURP:___________________________
Telfono Particular:_____________ Celular:_________________ Correo Electrnico:__________________
II. Informacin Familiar:
Estado civil actual de los padres:
Casados ( ) Divorciados ( ) Unin Libre ( ) Otro: ____________________Vive tu padre? S ( ) No ( ) Nombre______________________________________Edad_______
Ocupacin______________________________________ Nivel de estudios___________________________
Vive tu madre? S ( ) No ( ) Nombre______________________________________Edad_______
Ocupacin______________________________________ Nivel de estudios___________________________
Tienes hermanos? Si ( ) No ( )
NombreEdadNivel de estudiosCohabita
Conoces el ingreso familiar aproximado (mensual): SI ( ) NO ( )
Si tu respuesta fue afirmativa De cunto es? _______________________________
Gasto familiar aproximado (mensual): ____________________________
Cuenta la familia con casa propia? S ( ) No ( )
Con cules de los servicios siguientes cuenta la casa familiar?
Energa elctrica ( ) Agua corriente ( ) Drenaje ( ) Alumbrado pblico ( ) Recoleccin de basura ( )Dispone tu familia de automvil propio?
S ( ) No ( ) Marca___________________________ Modelo __________________________
III. Informacin socioeconmica personal:
Dispones de automvil propio? S ( ) No ( ) Marca___________________Modelo____________
En qu te transportas a la escuela? ________________________________________________________
Tienes seguridad social? S ( ) No ( ) Cul? ___________________________________
Dispones de computadora propia? S ( ) No ( )
Est conectada a Internet? S ( ) No ( )
Estado civil: Casado__________ Soltero__________ Unin libre __________
Tienes algn empleo? S ( ) No ( )
Recibes apoyo econmico de tu familia? S ( ) No ( ) Monto aproximado(semanal) ___________
Aproximadamente, cunto gastas en comidas y transporte al da? ________________Con quin vives actualmente? ______________________________________________________________
Cuntas comidas haces al da? ______________________________________________________________
IV. Informacin Acadmica:
Primaria:
Nombre_________________________________________________________________________________
Poblacin___________________________________
Fecha de Inicio____________________________ Terminacin_____________________________________
Secundaria:
Nombre_________________________________________________________________________________
Poblacin___________________________________
Fecha de Inicio________________________________Terminacin_____________________________________
V. Informacin de Salud.
Estatura_____________ Peso _____________ Tipo de sangre______________
Con qu frecuencia acudes al dentista? _______________________________________________________
Usas anteojos? S ( ) No ( ) Gradacin de los anteojos ________________________
Te aplicaron el cuadro bsico de vacunas? S ( ) No ( )
Si es afirmativa la respuesta a alguna de las preguntas siguientes, especifica el padecimiento:
Algn tipo de ciruga? S____ No ____ Especifica_____________________________________________
Algn tipo de alergia? S____ No ____ Especifica______________________________________________
Algn tipo de limitante fsico? S____ No_____ Especifica______________________________________
Algn problema auditivo? S_____ No_____ Especifica__________________________________________
Alguna adiccin? S _____ No ______ Especifica______________________________________________
Algn padecimiento emocional? S____ No____ Especifica______________________________________
Qu tipo de enfermedad padeces actualmente? _________________________________________________
VI. Actividades Recreativas.
Pasatiempo favorito: __________________________________Horas por semana: ______________________
Deporte(s) que practicas: _____________________________________ Horas por semana: ____________
Cuntas horas por da dedicas a ver televisin? _______________Cuntas horas al da estas frente a una computadora?_______________________________ Cul es el uso ms frecuente que le das? ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Te gustan las redes sociales? Si________ No___________ Si tu respuesta es afirmativa, explica cules y cual es la finalidad de estar en ellas. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre y firma del aplicador______________________________
Nombre y firma del alumno
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