2. Paradigmas en La Investigaciom en Salud (1)

e s p a c i o a b i e r t o

La investigacin en salud pblica: una

reflexin epistemolgica desde las

ciencias de la complejidad

Mara Ins Jara Navarro

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Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (16): 32-56, enero-junio de 2009

M a r a I n s J a r a n a v a r r o

La investigacin en salud pblica: una reflexin epistemolgica desde las ciencias

de la complejidad1*

Research on public health: an epistemological reflection from complex

sciences

Pesquisa em sade pblica: uma reflexo epistemolgica desde as cincias da

complexidade

Fecha de recepcin: 18-11-08 Fecha de aceptacin: 16-03-09

Mara Ins Jara Navarro2*

* Artculodereflexinproductodeponenciasfilosficasenelreadeepistemologaydeconsultorasnacionalesensalud(entreotras,EmergenciaysorpresaenlasIXJornadasdeActualizacinFilosfica:Causalidadoemergencia:dilogoentrefilsofosycientficos,Bogot,2003;LaposibilidadeimposibilidaddelascienciassocialesenelXIVForoNacionaldeFilosofa,Valle,2003;ConsultoraeinvestigacinparaelDiseodeprotocolosparalavigilanciadelVIHEnColombia.CES/OPS,Bogot,2007)einternacionales(entreotras,LainsuficienciaeinevitabilidaddelacienciaparalasaludpblicaenelXCongresoCienciayVida:cienciaeindependenciaenunmundoMonopolar,Montevideo,2004;LoslmitesdelainvestigacinsocialenunasociedadderiesgoenelIICongresoOnlinedelObservatorioparalaCiberntica:Haciaqusociedaddelconocimiento?,ObservatorioparalaCibersociedad,Barcelona,2004).

** Filsofa, Magister en Filosofa y Magister en Investigacin y Tecnologa Educativa. Profesora in-vestigadora de la Universidad de la Sabana y Universidad Javeriana. Editora de la Revista Geren-cia y Polticas de Salud (A2) (ISSN 1657-7027; Web: www.javeriana.edu.co/biblos/revgpsalud.htm. Correo electrnico:[email protected] /[email protected] de correspondencia:Calle40No.6-23Piso8,Bogot,Colombia

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La InvestIgacIn en saLud pbLIca

Resumen

Desde la ciencias de la complejidad, el presente artculo de reflexin, se refiere en esta ocasin, a un problema central y otros derivados de l, relacionados con el proceso actual de investiga-cin en salud pblica: el de la construccin de modelos y otros adjuntos a este: i) los relativos a la explicacin; ii) el referido al enunciado de los problemas de investigacin y, iii) el de la visin del observador. Se defienden dos tesis: i) la insuficiencia de las ciencias para la investigacin de la salud pblica est dada por las limitaciones de los modelos de explicacin reduccionistas y, ii) la posibilidad se encuentra en la aproximacin a la salud pblica como un sistema complejo adaptativo.Palabras clave autor: descentralizacin, neoliberalismo, equidad, Mxico.

Palabras clave autor: salud pblica, sistema complejo adaptativo, modelos de investigacin, explicacin, observador.

Palabras clave descriptor: salud pblica, investigaciones, sistemas de salud, investiga-ciones.

Abstract

Arising from the complexity sciences, the present article of reflection, refers in this opportunity, to a central problem and other that derivate from it, related to the present process of public health research: that of the construction of models and other associated to it: i) those related to the explanation; ii) the one referring to the statement of the research problems and, iii) the vision of the observer. Two theses are defended: i) the insufficiency of sciences for the research of public health, is given by the limitations of reductionist models of explanation and, ii) the possibility is found in the approach to public health as an adaptive complex system.Key words author: decentralization, neoliberalism, equity, Mexico.

Key words author: public health, adaptative complex systems; research models, explanation, observatory.

Key Words plus: public health, research, health systems, research.

Resumo

Desde as cincias da complexidade, o presente artigo de reflexo refere-se nesta ocasio, a um problema central e outros derivados, relacionados com o processo atual de pesquisa em sade pblica a construo de modelos e outros anexos ao tema: a) os relativos explicao; b) o referido ao anunciado dos problemas de pesquisa; e c) a viso do observador. Duas teses so defendidas: a insuficincia das cincias para a pesquisa de sade pblica esta dada pelas limi-taes dos modelos de explicao reducionistas; e a possibilidade encontra-se na aproximao sade pblica como um sistema complexo adaptativo.

Palavras chave: Sade pblica, sistema complexo adaptativo, modelos de pesquisa, explicao, observador

Palavras chave descritor: Sade pblica, pesquisas, sistemas de sade, pesquisas.

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El nico sentido en que la ciencia es ejemplar, es cuando es un modelo de solidaridad humana

Rorty[1]

Introduccin

Enel contextoactualde las ciencias, y enparticulardelascienciassociales,sehacene-cesarioreflexionardesdeotrasperspectivasepistemolgicassobrelaformacomohemosvenidoestudiando,investigandoycompren-diendolasaludpblica,afindepulirnuestraconcienciasobrelosretosysolucionesqueestacompleja1realidadnosexige.

Sibienlascienciasylosprocesosdeinvesti-gacinqueguardanestrecharelacinconlasaludpblicatienenunavenerablehistoria,de notable desarrollo, tambin lo es queestoslogroshanocurridoprincipalmenteenel contexto del paradigmade las cienciasclsicas o la ciencia normal2.Al penetrarenlosfenmenossociales,enloscualeslavidahumanaseconstituyedehechoenunaspecto diferenciador fundamental, hacequeelxitodelparadigmadeinvestigacindisminuya, pues si bien ha funcionandoadecuadamenteenciertoscamposcomolosbiomdicos,demogrficos,epidemiolgicosyclnicos,entreotros,sehacelimitado,dadoquenopermiteadentrarseenel fondodelas interpretaciones culturales, ni en elanlisisdeloscomportamientos,actitudes,creencias,valores,percepcionesdelasalud-enfermedadysusdeterminantes3.

1 Definirlacomplejidadnoesunatareafcil.Maldo-nado[2]destacavariosmodelos,formasyplanosparasucomprensin.Segnesteautor,enelprocesodeconfiguracindelacomplejidadcomoformaderacio-nalidadesposibleidentificartrescaminoslgicos:lacomplejidadcomomtodo,comocienciaycomocosmovisin.LaprimeraseencuentracondensadaenlaobradeMorin,lasegundaestrepresentadaporlosnombresdePrigogine,Maturana,Varela,KauffmanyBak,entremuchosotros,ylaterceracomprendelaEscueladePaloAltoenEstadosUnidosytieneenBatesonasumsclarorepresentante.

2 NosreferimosaqualtrminoacuadoporKuhn[3].3 Sonvarioslosdocumentosproducidosenrelacin

condeterminantesdelasalud.Valepenasealar,

No cabedudaquedicha restriccin sehaintentado superar a travs de la perspec-tiva sistmica4, sin embargo, en aquelloscampos en losqueha tenidoxito (comoenlaciberntica)caeensupropiatrampaporlanecesidadineludibledeusarsistemasformalesparasudescripcin.

Esossistemaspierdentodavavigencia,dadoel contextode las sociedades contempor-neas,caracterizadasporunainevitableprdidadecerteza,explicadaporcomportamientossorpresivosdelaeconoma,lapoltica,lacultura,comodelasalud,cuyasdinmicaspropiasrefle-janunatendencianaturaldeprocesosdecre-cientecomplejizacin5.Entalescircunstancias,

entreotros,dosimportantesyderecientepublica-cin.EldelaCommissiononSocialDeterminantsofHealth(CSDH)delaWolrdHealthOrganization(WHO)[4]yeldelaWHO,tituladoAconceptualframework foractionon thesocialdeterminantsofhealth[5],yeldocumentodeldirectorgeneraldelInstitutoNacionaldeSaluddeSuecia,Gunnargren,sobrelanuevasaludpblica[6].

4 Elpensamientosistmicoestanviejocomolahu-manidad.Entre1920y1950apartirdelabiologaylaingenieradelacomunicacin,seponeatencinalasrelacionesmsquealosobjetos;seatacaelproblemadelaformalizacin(sistemascerrados)ysepostulalaposibilidaddetratarciertosfenmenosdemaneramseficiente,entrminosdecategorasteleolgicasenvezdecausales.Sibienpersistaunatradicinmecanicistaparastapoca,latradicinlaxadelenfoquesistmicotratademoverseauncampomenosrgido,apartirdelanocindesistemaabiertodeBertanlanffy.Enlosaos50comienzaacobrarimportancialanocindeinformacinquelosingenierosdelacomunicacinhacenresaltaryqueSchordingerplanteabaenel40yconocecomoconceptoparapoderhablardesistemasvivos.Eldesarrollodefuturasteorasdeinformacindarlugar a la teorade los autmatas, a la lgica, ala conocida inteligencia artificial y a las cienciascognoscitivas, punto de partida o asiento de lasllamadascienciasdeloartificial.

5 El trmino es fcil comprenderlo a partir de suopuesto, sistemas de complejidad decreciente,que pueden ser explicados descomponindolosensuspartes,hastallegaraloselementosltimosconstitutivosdeltodo,paraposteriormenteproce-derareconstruirlosenfuncinde loselementosfundamentales. En contraste, los sistemas decomplejidadcrecientessonlono-linealesyadapta-tivos,enloscualeseltodonoeslasumaoagregadode loselementosque locomponen, sinoqueesel resultadode lasinergiaentre loselementosen

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losmodelosdedescripcin,comprensinyexplicacinsoncadavezmsobsoletos,porcuantoladinmicapropiadelosfenmenossocialesy,porende,delasaludpblica,esmsimpredecibleysorpresiva,dadasuespe-cificidadquesemanifiestademanerasbitaynica.Siendoas, sehacenecesariounarevisin crticadelparadigmaepistemol-gicodeinvestigacindelasaludpblica,enbsquedadeunanuevavisinquepermitaafrontarlosnuevosproblemasdeunarea-lidadms compleja, caracterizadapor unespiraldecrecienteinequidadydemayoresdescalabrosdelavidasobreelplaneta.

A fin deprofundizar en este supuesto, elpresenteartculodereflexinsereferiraunproblemacentralyaotrosderivadosdelrelacionadosconelprocesoactualdeinvesti-gacinensaludpblica:eldelaconstruccindemodelosyotrosadjuntosaeste:i)losrelati-vosalaexplicacin;ii)elreferidoalenunciadodelosproblemasdeinvestigacinyiii)eldelavisindelobservador.Paratalefectoy,desdelascienciasdelacomplejidad,sedefiendendostesis:i)lainsuficienciadelascienciasparalainvestigacindelasaludpblicaestdadaporlaslimitacionesdelosmodelosdeexplicacinreduccionistasyii)laposibilidadseencuentraenlaaproximacinalasaludpblicacomounsistemacomplejoadaptativo.

Los modelos de investigacin y sus problemas

Losactualesmodelosdeinvestigacincien-tficaaplicadosalestudiodelasaludpblicahacenacopiodelosdelaciencianormal,caracterizadosestosporsersistemasforma-lesdeinvestigacinquesehandesarrollado:i) conuna concepcin lgicadeespacio ytiempopredeterminado; ii) con el usode

unadinmicadeexpansincongradosdelibertaddifcilmentedelimitables,comocualquiersistemavivo.

leyesmecnicasparaobservar cules con-figuracionesaparecenyculesprocesossemanifiestan;iii)conunavisindesistemasauto-contenidos(cerrados),enloscualesesabsolutamenteposibledefinirlosmovimien-tos,comotambincomprobarlosenformafinitayentrminosdevariablesocategorasyiv)conpatronestericospreestablecidos.

Elproblemaque subyaceaestosmodelos,segnPrigogine[7],esqueelinvestigadorseconstituyeenundiseadordepatronesdeestudiosobrelaideadeunarealidadcomoalgodado.Bajoestesupuesto,elinvestigadorpresuponeopartedeunaideaexantedeloquees la realidad,oparael casoquenosataeaqu, consideraque la saludpblicaesuncampodeconocimientoy,especial-mente,uncampodeprctica,susceptibledeserdelimitadoyorganizadocomotal [8].Siendoas,talrealidadseconstruye,estoes,sedefineyselimita,enuntiempo,espacioyusacategoraspredeterminadas.

Esuna realidadquepordefinicines sus-ceptibledeserestudiadaatravsdelusodemodelosdiseadosdemaneraprevia.Eltalsentido,losmodelosgarantizantotalaccesoalfenmenodelasaludpblica,porcuantoesarealidadessusceptibledeserabsolutamen-te explicada,controladaypronosticada.Enestesentido,elinvestigadorconcibelasaludpblicadentrodeunaracionalidadlgicadelespacioytiempopredeterminado,comounarealidadde comportamientosmecnicos ybajopresupuestosoteoraspreestablecidas.

Enefecto,elinvestigador,engeneral,haceusodeunaparticularracionalidad lgica del espacio y el tiempo,paralacualelespacioesconcebido en un plano cartesiano, comountodofinitoybienordenado,enelquelaestructuraespacialincorporaunajerarquadeperfeccinyvalor.Loproblemticodeeste tipode racionalidadesqueesunes-pacioparaelcualeltiemponotienelugar,

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ysilotiene,esuntiempoquenoadmitelatemporalidad6,estoes,noaceptalocontin-gente, la discontinuidad, lo sucedneo, loimpredecible, lo emergente, lo sorpresivo,manifestacionespropiasdecualquiersiste-mavivocomoelhumanoyelsocial.Entalsentido, la investigacin en salud pblicaanalizalosfactoresdeterminantesexternosalasaludylasdimensionescolectivasdelossistemasdeatencin,enunespacioytiempodeterminado,comositalesfenmenosfue-senfcilmentedelimitableseinmutableso,comosilasalud-enfermedadfuesetansolounestadoomomentoesttico.

Porotrolado,lainvestigacinensaludpbli-caensuquehacerconcibelarealidadcomountodo,enelcuallaspartessecomportano funcionandemaneramecnica, estoes,demanera regular,determinadayde fcilcontrol.Esta concepcinexplica los fen-menos y sistemas sociales en trminosdeinteraccionesdemateria7,nadadistintoalaconcepcincartesianaparalacualelmundofsicoesmoldeable,porquelasrelacionesen-treelementosdeloscuerpossonmecnicas,mensurablesysusceptiblesdecomponerseenpartes, y para la cual tambin la com-plejidaddelosfenmenosesposibledeserestudiadadividindolaenpartesseparadasytratndolaunaauna[9].

Nocabedudaqueestasconcepcionesepis-temolgicasyestilosdeinvestigacinhastaahorasealadosestncobijadosasuvezporeldeterminismo8,elcualsostienequecual-

6 Entindaseportemporalidadunapropiedadquerevelalavidamismadelossistemassociales,quenoesestticanirepetiblenimuchomenoscontrolable,peroquetampocoseconstituyeenunestado.

7 Entendidaaqucomoservicios,planes,programas,etc.,defcilidentificacin,definicinymedida.

8 Existendiversasformasdedeterminismo:biolgico(biologicismo),histrico(historicismo);econmico(economicismo), etc. Segn Breilh [10] las tresacepcionesmsfrecuentesquesedanenlacienciaalconceptodeprocesosdeterminadosson: i) losdefinidos, con caractersticas precisas; ii) los quemantienenconexinconstanteyunvocayiii)losque

quiertipodeeventoprovienedirectamentedeuna causade la cual sederiva invaria-blementeundeterminadoefecto.Sinduda,estadoctrina,comolosealaBreilh,niegaelpapeldeterminantedeelementoscomolacontingencia, ladiscontinuidad, y general-menterecurreaunmonismointerpretativoenelqueunsolotipodecausaexplicatodoslosprocesos[10].

Estas concepciones tambinestndirecta-menterelacionadasconprocesosdeabstrac-cindelasaludpblica,expresadosatravsde variableso categorasdeobservacinymedicincomoladelasfuncionesesencialesde saludpblica (FESP) identificadasporlaOrganizacinPanamericanade laSalud(OPS)ylaOrganizacinMundialdelaSa-lud(OMS)[8],quesibienpretendenhacervisible el procesodemedicindeldesem-peodelossistemasdesalud,noloagotan,dadasucomplejidad.Enesteltimosentido,losinvestigadoressebasanenparadigmas,presupuestosoteoraspredeterminadas,loscualesestnsujetosalasmismasreglasynor-masparalaprcticacientficanormal.Esuncompromisotericoqueconllevarequisitospreviosdeestudioyqueelinvestigadorseveobligadoacumplirconlacreenciadequesinellonoesposiblelaverificacinylasustenta-cindelosresultadosdelainvestigacin.

Loproblemticode este hecho es que elcompromiso terico previo implica unaracionalidadde la identidado correspon-dencia, en laque loshallazgos tienenqueidentificarseconlospresupuestostericos.ParafraseandoaKuhn[3]parecieraserqueloscompromisostericosparaunainvestiga-cinfuesenlarealizacindeunapromesa,

tienenunmododedevenirdefinido.Laprimeraestligadaalprincipiocausal,laterceraeslaquemsaportaalaexplicacincientficadelagnesisdelosprocesos,conunasubsiguientedeterminacindelaformaenqueelobjetoadquieresuspropiedades.Sinembargo,estaltimapuedeescaparaldeterminismosisedetieneenelmododedevenir.

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unaconstruccinlogradamediantelaapli-cacindelconocimientodeaquelloshechosqueelparadigmamuestracomoparticular-mentereveladores,aumentandolaextensindel acoplamiento entre esos hechos y lasprediccionesdelparadigmaypormediodelaarticulacinulteriordelparadigmamismo.

Eldiseodemodelos rgidos, comoestos,busca,claramente,obtenerunaeconomaentrminosderecursosutilizados,unagarantaeneldesarrollodelainvestigacin,estoes,lamejorsolucinparaelproblemaplanteadoyuncontroldelfenmenoestudiado.Detrsdeestatendenciasubyacelaideologadequepara investigarsonnecesarios losexpertosconunavisinunilateraldelosfenmenos,tendenciaquehasidoduramentecriticada,enparticulardesdemediadosdelosaos80,encentroseinstitutosdeinvestigacinespe-cializadosensistemascomplejosnolinealesyconelanlisisdelossistemasadaptativosquedanorigenaverdaderosprogramasdeinves-tigacin,vinculadoequiposinterdisciplina-riosytransdisciplinarios9.Dadaladinmicamismade las sociedades contemporneas,cabepreguntarse:

Por qumodelamos la realidad y la re-presentamoscomomito,metforaoteora

cientfica? (...) Por qu nuestramente

remodelaasupropiaexperienciaenfuncin

de smbolos, cuyo significado amenudo

nosotrosmismosnoentendemos?[11].

Definitivamente existe un valor de su-pervivencia evolutiva en el hechode querepresentamoselmundoenfuncindemito,metfora y teora cientfica. Somos losnicosseresentretodaslasdemsespeciesqueutilizamosnuestracapacidadsimblicapara controlar las condiciones denuestra

9 Sepuedenidentificar,entreotros,elGrupodeSantaFe(Anderson,Gell-Mann;Michell-Waldrop,etc.);losdeBruselas(Prigogine,Nicolis,Stengers,etc.)yeldeStuttgart,representadoporHaken,Weidlich.

existenciautilizandodichossmbolos.Nues-tracapacidadpararepresentarysimularlarealidadimplicaquepodemosapropiarnosdelordendelaexistenciayllevarloaservirpropsitoshumanos.

Otros problemas adjuntos al diseo de modelos

Paraahondarunpocomsenestaproble-mtica,nosreferiremosaotrasdificultadesrelacionadosconeldiseodemodelos,queanuestromododeversontres:i)losrelativosalaexplicacin;ii)elreferidoalenunciadodelosproblemasdeinvestigacinyiii)quemuy seguramente rene los anteriores, lavisindelobservador.

Comenzaramos por afirmar que la ex-plicacin tiene sin duda relacin con eldiseodemodelos, por cuanto que estosgarantizansucondicindeposibilidad,comolosresultadosobtenidosysuobjetividad.Sibienesto esposible en fenmenos fsicos,enlossocialesnosiempreloesporcuantoi)enestecampo,ningncomportamientoesidnticoasmismoensudinmica,nienunespaciootiempodeterminado;ii)loscom-portamientosnosonlinealesy,porende,nosonrepetibles,reversiblesynimuchomenospredeciblesdeformatotaly,iii)loqueanesmsimportante,escapanatodaposibilidaddelcontrolydeunamedidapreestablecida,puesalgocaractersticodeestossistemasesloimpredecibleysorpresivodesucompor-tamiento10.

10 Unejemplodeellolosustentalasituacindesa-luddelapoblacinenAmrica,queparael2002presentaba un alto grado de variabilidad entrelos pases de la zona en cuanto a seguimiento yevaluacindelestadode salud;evaluacinde lacalidadde informacin;apoyoexpertoy recursopara el seguimiento y evaluacin del estado desalud; apoyo tecnolgico para el seguimiento yevolucindelestadodesaludyasesorayapoyotcnicoalosnivelessubnacionalesdesaludpblica[8].Estasituacin,sinlugaradudas,porlapropia

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Laexplicacinconnotaunavisinlinealdelos fenmenos sociales que reduce a unasoladimensinlacantidaddeposibilidadeso gradosde libertad ydeexpresionesquepuedan tener, pues talesmodelos presu-ponenuna causa aun efecto (CE)o sibien admitenunamulticausalidad,estasnosepiensandemanera interrelacionadas,niseconcibencomointeraccionesyademssepresentan como las causasposiblesdeunefecto,odevariosefectossucesivosenunespa-cioytiempodeterminado,locualconstituyeigualmenteunexplicacinlineal(C1,C2,C3yC4E1,E2,E3,E4).

Estehechohacequelaexplicacincausalseatambinreduccionistadadoqueloscomple-josfenmenosdelasaludpblicaselimitanaun soloplano emprico, los procesos sereducenalestratonaturaly,finalmente,losprocesosdesalud-enfermedadsecircunscri-benaloindividualbiolgico.ComolosealaBhaskar[13],laexplicacincausalsereducealoreal,loactualyemprico,sinreconocerqueexisteunadimensinno-empricaperotambinreal.Elpuntomedularesqueestaformadeexplicacincausalistanoes sufi-cienteparaadentrarseenunmundocaracte-rizadoporlatransformacin,ladiversidad,laausenciaderegularidadesabsolutas,dondelasconjuncionesconstantessolosonunepi-sodionopermanentedelarealidad.

Deotrolado,estereduccionismocausalnoincorporaeldominiodelosprocesosgenera-tivos,queparaKosik[14]seradesentenderse

dinmicadelsistemaysusfactoresdeterminantes,hasidodefinitivamentediferenteenlosdas,mesesyaosquelehanseguido.OtromuestradeelloeselcomportamientodelamortalidadinfantilenlassubregionesdelasAmricasendosquinquenios,1980-1985y1995-2000,quesealadiferenciassigni-ficativasentreelprimeroyelsegundoporcuantolos ritmos de reduccin no han sido similaresentrelasubreginAndina,AmricaCentralyelCaribelatino,apesardequeenmortalidadesinfantilessuperioresa25pormilnacidosvivospredominanenfermedadesinfecciosas,respiratoriasydiarreicasdemsfcilcontrol[12].

delascondicionesrelacionalesysoloocupar-sedelplanobiolgicoactualyreal,sinteneren cuentaque las enfermedades incluyen,adems,mecanismosgenerativos, esdecir,determinacionesnoconjuntivas(noproduc-todeunaasociacinemprica)yquehacenpartedesudevenirenunacolectividad.

Enfatizandoanmslaexplicacin,presu-poneensusmodelos,untiempoyelespaciodeterminado,comosilasaludpblicaocolec-tivatuvieseuntiempoyespaciodeexpresinestipuladoymsbienlaexpresinespacio-temporalnofueseelresultadodesupropiadinmica,esdecir,delasalud-enfermedadysusdeterminantes.Conestosequieresoste-nerqueeltiempoyelespacionosonunexante,sino,porlocontrario,unexpost,estoes,sonelresultantedeladinmicamismadelasaludpblicaolaconsecuenciadesusdistin-tasexpresionesycomportamientos.Enotraspalabras,lasaludpblicaeslamanifestacindesupropiodinmica;eltiempoyelespaciosonintrnsecosalfenmeno.

Elproblemaquesubyaceaqueslaconside-racindelasaludpblicacomounfenmenomecnico,ynobiolgico;esdecir,comosiste-mavivoquesecaracterizaporserinestable,fluctuante,caticoeincierto.Lacrisisdelosmodelosmecanicistassurgenprecisamenteenelcampodelabiologaentrelosllama-dosbilogosorgansmicos(p.ej.,Haldane,CannonyvonBertanlanffy)quienespusieronenduda si elorganismobiolgicopudieseinvestigarseadecuadamenteporlosmtodosreduccionistasdelaciencia.

El causalismocomomodelo reduccionistaincurre, en efecto, en varios errores sus-tantivos: el error reductivo, que yahemoscomentadoampliamente,yelerrorepiste-molgico,que implica la falsa creenciadequelasleyescausalesyfenmenosempricosocurren como sistemas cerrados [13].Yanocabedudaque lavidasocialnoocurre

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solo en sistemas cerrados. Precisamente,sehainsistidoenquelareduccinenquesebasanlasleyesdecausalidadaconjuncionesconstantesdeeventos,produceunodedosabsurdos:oelengaodecreerqueeltrabajocientficoeselqueproduceleyes,olaauto-inmolacin de negarle a ese trabajo todagestincausal[10].

Enesteordendeideas,losmodelosinsinanopredeterminanunmodode explicacinque generalmente es lineal, contrastable,verificable, sobre la basede compromisostericosymetodolgicosprevios.Esoscom-promisosseconstituyenenellentedeestudioyobservacinquedesvirtaelfenmenoyqueconduceahallarloqueyasetieneenmentequeexisteynonadadiferenteaello.Enestesentido,laexplicacin,comolosos-tieneRescher[15],tienequesercompletaporcuantotienequedarrespuestaatodoslosinterrogantes.Sinduda,cuandosetratacon hechos concretos fcilmente delimi-tados y sedescribenestadoso situacionesde cosascomo un perfil de salud ytransacciones concretas,nohaydudaquelaexplicacinescompletayquenadaselequedaporfuera.

Pero,tomandoencuentaquelavidahumanaysocialsedefineporconstituirsistemas de complejidad creciente,latareaexplicativaesporprincipiodemasiadogrande,pueseldomi-niodelavidahumanaysocialesdemasiadoampliocomoparadescribirloyexplicarlocom-pletamente;setratadesistemascomplejosadaptativos11queporsuscaractersticasdemltiples variables, contingentes,disconti-nuas,impredecibles,irrepetibleseirreversi-bles;demltiplesrelacionesnolineales,decrecimientoenmltiplesdireccionesenlasquenoexisteunvectorcentralsehacen

11 Laadaptacinconnotainteraccionesintempestivas,nodeseadas,obligadaspornaturaleza,incesante,queimplicanuncambiodesupropiaestructurayrelacinconelmedio.

imposiblesdepoderserconocidoscompletayacabadamente.

En sntesis, la explicacin se ha ocupadoparticularmentede sistemas relativamentesimplesocerrados,dadoque:

partedelarazndelgrantriunfodelas

cienciasnaturalesenelcursodelosltimos

siglos reside enque circunscribe su aten-cinasistemasnaturalessimples,consolo

unospocoscomponentesconceptualesque

puedenserrecordadosymanejadosmental-mente[11].

Estaactitud,queconnotauntipoderaciona-lidadinstrumental,conllevaquelosproble-masdeinvestigacinseanformuladosdentrodeesemismoesquema,estoes,que tantolos problemas como las preguntas partandeunpresupuestoodeunatesisinherenteacadaunadelasposiblesrespuestas.Inde-pendientementedelarespuestaporlacualoptemos, lospresupuestos sonalgocon loquehemosdecididoestar comprometidosentodocaso.

Sucedequeconlossistemascomplejosadapta-tivos,comolossociales,difcilmentepodemospartirdeunpresupuestoquenospermitalaidentificacinydelimitacindeunproblema,porcuantoimplicancientosdemilesdede-terminantesquenocorrespondendeningunamaneraauncomportamiento linealyquemsbienserefierenamanifestacionescom-plejasagranescala,queademsimplicanlosdemenor.Dadasestascaractersticas,estosproblemassondedifcilidentificacin,des-cripcinyexplicacin,puesnosonfcilmen-tedelimitados,peroloquetambinresultaimportanteesquesetratadeproblemasquesesucedensorpresivamente,estoes,emer-genenuntiempoyenunespacionoprevistopero,adems,concaractersticasyprocesosdifcilmenteprevisiblesypredecibles.

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En efecto, los problemas propios de lossistemas complejos adaptativospor lascaractersticasanteriormenteanotadasnoson susceptibles de ser resueltos desde laperspectivadeunmodelorgido,yaquealsersucedneosnotienencomienzonifin.Siendoas,aquelproblemaquesecrearesueltonohadesaparecido,sencillamentesehatransfor-mado,constituyndosedeotramanera12.

Porlodichohastaahora,lasolucindelosproblemasestansolounailusin,puestoquetantolosproblemascomolassolucionesnosedefinenporsusfronteras,sinoapartirde susncleos13.Estaesuna ideaprecisa-menteanticartesiana,porcuantoDescartespensabaenladistincinylaclaridadcomocaractersticasintrnsecasalaveracidaddelaidea,siendoquenodebemosdefinirlosproblemasnilassolucionesporlasfronterasconquelosdelimitamos.Talesfronterassonsiempreborrosas y superpuestas.Hayquetratar,entonces,dellegaralcoraznmismodelosproblemasparaalcanzarsussolucio-nes, loquerequiereamenudounprocesomscomplejoymenoslineal,bastantedife-rentealsealadoporlacienciaclsica.

Comovemos,laposibilidaddelainvestigacinenlasaludpblicatienequeverdirectamenteconelobservador;enotrostrminos,dependedelaimagendevidaquesetengay,paraelcasoquenosocupaaqu,delaideaquesobrelasaludpblicaseposea.Loproblemticoesqueesaimagendependesiempredeloqueconocemos,odeloquecreemosconocer,lo

12 Sibienlascienciasclsicashandadoporsupuestoquelosproblemasseresuelven,lanuevacienciayepistemologa de la complejidad desmiente estaposibilidadconelargumentodequelossistemassonuncontinuodemanifestaciones,detalmaneraquecuandounproblemaquesecreaidentificadoyresueltoyanoloes,porcuantosehatransformadomuyseguramenteenotrodistinto,estoes,sehadisuelto[17].

13 Porejemplo,sesuelepensarquelapobrezaesunproblema,cuandorealmentesetratadeunindica-dor;lomismosucedeconlaviolencia.

queconstituyeuntipodeconocimientoquesefundamsenlainformacinypocoenelpensar,estoes,enlacapacidaddeanalizarmsalldeloscaminosyatransitados,tras-cendiendolosyarecorridos.

Esdesdeesta visinque tambin sedebeatenderalasciencias,puestoquedesarro-llar investigaciones cientficasno significaresolverproblemassobrelabasedecondi-ciones externas conocidaspreviamente, nianticipandodesdenuestro puntode vistapropiedadesgeneralesdelasposiblessolu-cionesoadaptandocualquier instrumento(fsico,psicolgico,epistemolgico,etc.)alasexigenciasdeunparticularestadiohistricoounparticularmomentodelavida[16].

Sobrelabasedecondicionesepistemolgicasymetodolgicasexternas,previamenteco-nocidas, sostenemos reiterativamentequeconocemoslosproblemassociales,peroquesloquerealmenteconocemos?;msan,conocemos lo quedecimos conocer?Lacienciahadesarrolladograndesesfuerzosdediscernimiento,perolosprogresosdelacien-ciamsavanzada,comolafsica,nosacercansiempre a algo desconocido que desafanuestrosconceptos,nuestralgica,nuestrainteligencia,plantendonoselproblemadeloincognoscible[18].Siendoas,tenemoslanecesidadvitaldesituar,re-interrogarnues-troconocimientosobrelasaludpblica,esdecir,conocersuscondicionesdeposibilidadylmitesparaacercarnosaloquetiende.

El sentido de la investigacin en salud pblica

Desdehacemuchotiemposereconoce,sinduda,quelainvestigacinesunaactividadimportante en el campode la salud.Laspolticasdestinadasaapoyarlainvestigacinengeneralyenparticularhansidounapartedelaestrategianacionaleinternacionalde

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desarrollodemuchospases.Sinembargo,estereconocimientosehaconcentradoenlainvestigacinbiomdicaconsuhincapienla experimentacin, la especializacin y eldesarrollodenuevastecnologas14.

Porsuparte,lainvestigacinensaludpblicaha centrado su actividad y preocupacinen losdeterminantesde la salud, lo cualincluye aspectos de intereses colectivos,polticos,sociales,econmicosyculturales,que evidentemente influyen en la saluddelpueblocomobienlosealaneldocu-mento producido por laCommission onSocialDeterminants ofHealth (CSDH) ylaWorldHealthOrganization (WHO) [4]yeldocumentodeldirectorgeneraldelIns-titutoNacionaldeSaluddeSueciaGunnargren[6].Dichosdocumentosmuestranensusobjetivosquelasaludpblicanoselimitaalestudiodelaenfermedad,alaexperimen-tacin,laespecializacinyaldesarrollodenuevastecnologas,nialosllamadosbienesyserviciospblicosoalasexternalidadessigni-ficativasoaquellasactuacionesreconocidascomoresponsabilidadesdelosgobiernosodelEstado.Sumiradabuscaindagarmsafondo,acercadelporquyloscmodepre-

14 Una muestra de ello, entre tantas otras, es ladistribucindelosartculosporreaenAmricaLatinayelCaribe,queentre1973y1992mostraba,porejemplo,elpredominiotodavezqueapenasel2,7%delosartculosfueronclasificadoscomodeinvestigacindesaludpblica,mientraslainvesti-gacinclnicarespondeporel53,4%ylabiomdicaporel43,9%.Cuando seanalizaelpromediodecitaciones recibidas por artculos, la situacin dela investigacinensaludpblicaes todavapeor.Mientraselpromediodecitacionesdelosartculosdelosseispasesesdetres(3)porartculo(menosde lamitaddelpromediodecitaciones recibidasporel totaldeartculosde labasedeISI,queesde7,78%),losartculosdeinvestigacinbiomdicarecibenunpromediode4,03%ylosdesaludpblicade1,61%.Noobstanteloanterior,latendenciaalolargodelperiodoesdeuncrecimientorelativodelainvestigacinensaludpblicaydelainvestigacinbiomdica, con la consecuente disminucin dela importancia relativade la investigacinclnica[19].

guntasquetalvezhayansidorespondidasentrminosdeenqumedidaycunto.

Lainvestigacinensaludpblicaharotoloslmitesdeestudio,puesnocabedudaquesonnumerosas las disciplinas (sociologa,antropologa,psicologa, economa,demo-grafa,entreotras),quehancontribuidoasucomprensin,desdeotrasperspectivasym-todos,paralograrunconocimientomultidis-ciplinarioytransdisciplinardeella.ComolosealaGonzlez[20],existeunconsensoenlaliteraturadelanecesidaddeunenfoquemultiytransdisciplinar,msancuandolasaludp-blicanoesunadisciplinaautnoma,dadoquesuobjetodeconocimientonoesespecfico,puespara los intereses institucionaleses lasaluddelapoblacin,paralamedicinasocial,losprocesosdialcticossalud-enfermedadypara lamedicinacolectiva,elestudiode lasnecesidadessocialesdesaluddelapoblacin.Nocabeduda,entonces,quesetratamsbiendeuncampodeconocimientocondiferentesniveles de aproximacin, desde los supe-riores (normativo y valorativo) hasta losinferiores(pragmtico),loscuales,porlgica,respondenapreguntasinterrelacionadasenelprocesodeinvestigacin.

Enefecto,losavancesparalelosdelasdis-tintasdisciplinashandadocomoresultadodiferentesformasdeconceptuaryabordarcuestionestandiversascomolaadopcindedecisionesenmateriadesalud,lapromo-cin de la salud, la supervivencia infantil,elusoindebidodesustancias,lasexualidaddelosadolescentes, laviolenciadomsticaysexualylasrelacionesdegnero.Unpro-gresosimilarenlainvestigacinyevaluacindelaprestacindelosserviciosnoshaper-mitidocomprendermejorlosconocimientos,actitudes,creenciasyvaloresdelosprestado-res,lacomunicacinentreestosysusclientesyaspectosvinculadosconlaaccesibilidadyla calidadde la atencinde la saludparapoblacionesexpuestasaaltoriesgo.

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Enconsecuencia, la investigacinensaludpblicasehavistoenlanecesidaddeexplo-rar,cadavezms,formascreativasdecom-binacindemtodosytcnicascuantitativasy cualitativas, haciendo que las ventajasdeunodeelloscompensenlaslimitacionesdeotroafindequelosestudiosadquieranelmayordelossentidos,msancuandolosproblemas fundamentales para la investi-gaciny laprcticaensaludpblicaestnprofundamentearraigadosasusrespectivoscontextosculturales[21].

No sepuededesconocerqueen lamayorpartede las experiencias investigativas ensaludpblicatambinhanestadoligadas,demaneraimportante,alaepidemiologacomosidichadisciplinaconstituyeselanicavadeexplicacinycomprensin.Laepidemiolo-gaesunadentrodetantasotrasdisciplinasdelnivelempricoquecomolasociologa,laeconoma,etc.,pretendendescribirelmundotalycomoes.Entalsentido,contribuyeconlaplanificacinen salud, la generacindepolticasyprogramasdesaludyesunimpor-tanteinstrumentoalserviciodereflexionesticasyfilosficas[20].

La epidemiologa ha sido utilizada como

instrumentoparalatomadedecisionesenla

focalizacin;elclculodelospaquetes,pisos

yplanesdeatencinbsica(PAB);elestudio

de lasmedidasde reduccindel gasto en

salud;losclculosdesubsidioalademanda;

lareduccinalapticadelasenfermedades

evitables, para calcular el famoso global

burdenofdisease[10].

Si bien es cierto que la epidemiologa hatenidounaimportantepresenciaeinjerenciaenlasdecisionessobrepolticasdesalud,tam-binloesquereflejaunavisinreducidadelasenfermedades,enlamedidaenquetra-dicionalmentenointeractaconpresupuestos

ticos yfilosficos,ni conotrasdisciplinasempricas, quedando vaca de contenidos,limitndosealaaplicacindefrmulasesta-dsticasuotrasaproximacionessin implica-cionesdetrascendencia[20].Entalsentido,lasdecisionessetomanbajounsoloynicoreferente,olvidandoquelasaludpblicaesunconceptomayor,complejo,quecontienenosololasenfermedadessinotambintodoslosfactoresdeterminantesdelprocesodesalud-enfermedad.Estalimitadaperspec-tivaredundaenlaaplicacindemtodosdeinvestigacinyenelusode sus resultados,pues,sinduda,espocoexpresivaensuan-lisis y conclusiones, lo cual reflejagrandesrestriccionesparadarcuentadeloscomplejosproblemasactualesdesaludpblica.

En sntesis, y segn Almeida [22], laslimitaciones de la investigacin en saludpblicaestnreferidas:i)alaseparacintajanteentreinvestigacinbsicayaplicada;ii) a la confusin entre los determinantesde la salud individual y lade losgruposopoblaciones;iii)alinadecuadoestudiodelosdeterminantessociales,culturalesyambien-tales;iv)alusodeunenfoquereduccionistaquenolograestudiarlosproblemasdesaludysusdeterminantes,entodassusdimensionesynivelesdeanlisis,yv)alapocaocasinulanaturalezainterdisciplinariaeintersectorialdelosprocesosydiseosdeinvestigacin.

Estaslimitacionestraencomoconsecuencialanulacorrespondenciaentrelaproduccincientfica y los procesos de formulacin,aplicacinyevaluacindepolticassocialesengeneralydesaludenparticular,cuandolametadelainvestigacinensaludpblicaesladecontribuiramejorarlaspolticasdesaludyapoyarunamejorgestindelosrecursosdesaludenelmbitooperativo,afindemejorarlascondicionesdevidadelapoblacin.

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La posibilidad de la investigacin para la salud pblica

Estaposibilidadnoestenlaeliminacindelosmodelos,puesnocabedudaquelacienciaclsicaseconstituyeenunacondicindepo-sibilidaddeinvestigacinensaludpblica,peronolanica.Siendoas,laposibilidadtambinestencomplementarestamiraday estilodehacer investigacin connuevasformas de praxis y enfoques cientficos yepistemolgicos.

Enotraspalabras,nonosdebemos seguirocupandodeuna formade conocimientoenmarcada por la epistemologa clsica,quesolonospermitaaproximarnosalasaludpblicaa travsdemodelosqueexpliquennicamente enelplanode los fenmenosempricamenteobservables,pues, sinduda,estoseventossonapenasunafraccindelfe-nmenodelasalud,delcualtambinformanpartecomportamientosnonecesariamenteempricoscomoson,pornombraralgunos,lavidapersonal(creencias,valores,signifi-cados,depresiones,adicciones,etc.),lavidaengrupo(creenciascolectivasyculturales),la dimensin familiar (significados de lasrelaciones personales y sociales), las rela-cionesdepoder(econmico,social,polticoy cultural) con susdistintasdimensiones yexpresionesdecomprensin,sentimientos,valores,creenciasyrelacionesecolgicas.

Nosetratadeexcluirlasformastradicionalesde ciencia e investigacinusadas, sinodereconocer otras. El reciente documentoMeasurement andEvidenceKnowledgeNetwork(MEKN),preparadoporlaWHOylaCommissiononSocialDeterminantsofHealth(CSDH)[23],poneenevidenciaestehechoalreconocerlapluralidaddemtodosylacomplejidaddelaexplicacincausal,queemergetantodefactoressocialescomodeevidenciasbasadaseninvestigacin.

TheMEKNwill identify what types of

instrumentsexistorneedtobedevelopsto

measuretheimpactofasocialdeterminants

approach to improvinghealth,as it isme-diatedthroughthehealthsystems.Indoing

so, it will promote the use of combining

mythologies and tobuilding a strengthof

evidenceandwillavoiddisciplinarywarsai-mingtopromotetheuseoftherightmethod

ofevaluationtoanswerspecificquestions.

TheMEKNwillpayparticularattentionto

theroleofqualitativeresearchinassessing

theeffectivenessofapproaches toaddress

thesocialdeterminantsofhealth[23].

Hoy,comodealgunamanerayasehasea-ladoaqu, la saludpblicadebecomenzarpor reconocer que sus problemas son decomplejidadcreciente,estoes,quesucedeny semanifiestanenel contextodeunadi-nmicaqueno es fcilmentedescriptible,niexplicable,puessucaractersticaesladeestar constituidapor sistemasno lineales,crecientesenmltiplesdirecciones,paralosquenoexisteunvectorcentral,sino,porelcontrario,resultanecesarioadscribirlesva-riosydistintos.Conellosesostieneaququenoesposibleladescripcinnilaexplicacindelasaludpblicademaneralineal,porqueello significara la negacin y reduccindesusposibilidadeso,loqueeslomismo,constituiraunanegacinde losgradosdelibertadque tiene, yaqueunadescripcinoexplicacinde la vida socialno se lograexclusivamenteapartirdeloselementosquelacomponenydelasrelacionessimplesquesepredeterminen enun tiempo y espaciofijo.Una aproximacin a su comprensinsolo es posible a travs del anlisis de lapropiadinmicadelavidahumanaysocial,quesiemprecomportasituacionesemergen-tes15, aleatorias, contingentes, sorpresivas,inciertas,pues:

15 Laemergenciaconstituyeunacaractersticaesencialdelacomplejidad.Eslaaparicindeestructurasy/o

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elmundoqueconstruimosnodepende

solo de nosotros, sino que emerge en la

interaccinmultidimensional de los seres

humanos con suambiente,delque somos

inseparables ()Las propiedades ya no

estnenlascosassinoentrelascosasen

elintercambio[24].

Nocabeduda,entonces,quelainvestigacinensaludpblicaexigerupturasepistemol-gicasy,enconsecuencia,nuevasformasdeencausarla:

i)Lainvestigacinensaludpblicarequierelaconstruccindemodelosquesecaracteri-cenporserdesarrolladosdentrodeunaracio-nalidad lgica no clsica16delespacioydeltiempo,estoes,dentrodeunaracionalidadconunacomprensinmltiple,simultneayparaleladelespacioytiempo,puestoquedeladinmicapropiadelossistemascomplejosadaptativos,comolosonlossociales,resul-tansituacionesquesecaracterizanporserunconjuntodiferenciadodelugaresomltiplesespacios(geometradefractales,p.ej.)yuntiemponolineal,dadalairregularidadpropiadesucomportamiento17.

patronesinesperadoseinexplicablesenlossistemascomplejos lo que constituye una caractersticadiferencialcon la fsicaclsica, lacualexplicaelcomportamientoagranescaladelossistemasfsicoscomoresultantedelcomportamientodepartculasindividuales. El concepto fue adoptado por losprimerosevolucionistaspararectificarelconceptode evolucin biolgica a fin de introducir en lcaractersticasde:a)imprevisibilidad;b)libertad(aparente)deunacausayc)denovedadsobreunarealidadexistente.Elconceptohatenidorecientesdesarrollosatravsdelosmodelosmatemticosdesistemascomplejosenmorfognesis;clarosejem-plosenestesentidosonlosdeThom,PrigogineyMandelbrot.

16 Entrelaslgicasnoclsicasestnaquellasquesonrivalesdelasclsicasylasquesoncomplementariasdeellas;asimismo,existeentrecruzamientoentrelaslgicasnoclsicas:lgicaparaconsistente;lgicadelarelevancia;lgicamodal;lgicaspolivalentes;lgicadifusa;lgicatemporalylgicacuntica.

17 Desdeelpuntodevistadelafsica,eltiempoesreversible.Enlossistemascomplejosadaptativosel tiempoes irreversible.Enlosfenmenos irre-versiblesseformanestructurasyseobservancmo

ii)Eldiseodemodelosconunaconcepcin dinmica18 en suestructuray composicin,todavezquelopropiodelavidahumanayso-cialeselreinodelonolineal,delaautonomadeltiempo,delamultiplicidaddeestructurasy de la irreversibilidad.En este ordendeideas,lasaludpblicasecaracterizaporsuinestabilidad,loquehacequepodamosvernacerydesaparecer,intempestivamente,tan-toproblemascomosoluciones,enelsentidodelaautorregulacinpropiadeesesistema.

Sinduda,setienequereconocerqueeldevenirdelasaludpblicaesunarealidadcomplejaenconstantemovimiento,dentrodelacualseproducencontinuosmomentosdecertidum-breeincertidumbre;regularidadeirregulari-dad;conexinydesconexin,etc.Siendoas,eldeterminismo,elcualsostienequecualquiertipodeeventoderivainvariablementedeunacausa,estansolounmomentoentretantosotrosmomentosdel devenir.Es evidente,entonces,queloseventoshumanosnonecesa-riamentedeterminanlossubsecuentes.

Enconsecuencia,laconcepcindemodelosde investigacinquesegestendentrodelanocindinmicade la saludpblicadebeasumir las contradicciones que ocurrendentroyfueradeella,demaneratalqueesaheterogeneidadensmismaseconviertaenelintersopuntodeatencin.Entalsentido,elanlisisquedelsehaganodebeotorgar

algunasregionesdelespacioseorganizangraciasalairreversibilidad.Lossistemassocialesadquie-rennuevaspropiedades,tpicasdesituacionesdeno-equilibrio,situacionesenlasquelejosdeestaraisladosestnmsbiensometidosafuertescondi-cionamientosexternosquehacenquesusestructurasseansensibles,deestadosmltiplesquehacenquesu historicidad sea absolutamente diferente encuestionesdeminutos.Loquesequieresosteneraqu, fundamentalmente, es que los fenmenosirreversibles,comolosonlossociales,constituyenelorigendelaorganizacinmisma,delavidamisma,delosocialylosocialesno-linealidad,esautonomadel tiempo. Una buena presentacin sobre estaconcepcindeltiempolahacePrigogine.

18 Diseoslquidosoprogramasdesimulacin.

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caractersticasintrnsecas,inmanentes,nialosindividuosnialasociedad,nialosserviciosdesalud,sinoquedebeenfatizarlainterpreta-cinenlaspropiedadesyfuerzasqueenellosacontecen.Deestamaneradesaparecerladicotomasujeto-objetoo,enotraspalabras,laprimacaontolgica,paradarpasoa lacomprensindialcticadelasaludpblicao,entrminosdeLorenz[25],alacomprensindeloscomportamientoscomonoperidicos(caticos)delasaludpblica.

iii)Lainvestigacinensaludpblicatambinexigeunaconcepcinyusodiferentede lasteoras.Desdelaperspectivadelascienciasdelacomplejidadcabeafirmarquelacientificidadnoseagotaen las teorasyque lascienciasexigenhoyuntipoderacionalidadcapazdetrascender suspropiasdeterminaciones te-ricasydeadecuarseaunmundoporesenciacambiante,mutablee impredecible.Sedebesuperarentoncesel formalismocristalizadoy la ideade lacompletudde las teoras, in-tentandosermsfielesa lavidahumanaysocial.Elloexigeunmododepensarqueseabracontinuamenteaotrosnivelesdelavidanodeterminados.Paraelloserequiereunusolingsticodistintoalosestablecidos,queentreen juegocon ladinmicapropiade lasaludpblica.As,lasteorassernelresultadoynoelpuntodepartida,porqueprecisamenteenlatareadepensarsepuedeirmsalldelopensado.

En este sentido, la capacidaddeplantearcorrectamenteproblemasresideenubicarlosenrelacinconlavidahumanaysocial,aun-queellononecesariamenteestcontenidoenlateora.Setratadecuestionarlaestructuratericadelacualelproblemaformaparte,paraasconsiderarsiespertinenteresolverlooexplicarlocomoobjetivoterico;dedistan-ciarsedelaestructuratericapormediodelaaperturaalosfenmenosdelasaludpblica,pensndolosmediantelainclusindenuevosniveles, que sirvan para problematizar el

puntodepartida,tratandodesermsfielesalavidayasupropiadinmica19.

El investigador, en consecuencia, debecomprender que la vida humana y socialnoesdistinta,nidistanteal.Esporelloqueesasformasdeexpresindevidanopuedenreducirseaunacuestinlgica,sinoquemsbiendeben constituirse enunanecesidadimperativadelobservadorpornecesitardeesavida,vinculndoseasconlariquezadesushorizontesdevidayconsuautonomacomoserpensante.Esunanecesidadquenosimpul-saairalencuentrodeaquelloquesubyacedetrsdeloestablecido,aencontrarloqueseocultaenloprofundodelordenmanifiestodelavidahumanaysocial20.

Estaposicindelobservadortienequevercon loqueDe laCuesta [27] sealacomoelcarcterreflexivodelinvestigador,quienconstruyeloestudiado,noapartirdeteoraspreconcebidas,sinoempleadolareflexin,estoes,laespeculacin,ladudaylasospecha

19 Estaperspectiva,entretantasotras,estematizadaporHugoZemelman[26].Paral,lateoranoseconstruyeconbaseenunadeduccinoapartirdeunacapacidaddeexplicacinacumulada,sinoenfuncindelaconstruccindelarealidad.

20 En este sentido, la historia del hombre nos hailustradoacercalosesfuerzosporliberarsedees-quemasrgidosdelpensamientoydelaimaginacin,esfuerzosentrelosquecabedestacar,porsulibertadylaprofundacapacidaddeanticipacinencompa-racinconlamismaciencia,aquellosqueprovienendelarte.Elartemantieneunafnporrecuperarlavitalidaddelarealidad,suscontradicciones,elfrenesdesumismoacontecer,sinsujecinanor-masdeequilibriopreviamenteestablecidas,yreflejaeldesafopornoquedarseaprisionadoenloqueyasehacristalizado.Estoponederelievelatendenciadelartistaarecogerelfenmenocomoprocesodecambioymetamorfosisincompleta,quepuedetenersuhomlogoenelesfuerzolgico-epistemolgicoporcaptarlarealidadenmovimiento.

La historia de los rompimientos parametrales,seaenlaciencia,elarteuotrasmanifestaciones,escondeelsecretodelacapacidadmismaparapoderimponersesobrelainercia.Desdeestaperspectiva,elinvestigadordeberomperelplanooposicindeobservadorparacolocarseenlapluralidaddeplanosenlosqueltambinseconstituye,ydeloscualesnoesajeno.

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sobrelodado.Entalsentido,elestudioseadapta,setransforma,secontextualiza,sere-ubicaconbaseenlaexperienciacompartidadelinvestigadoryelfenmenodeestudio,esdecir,dentrodeunareflexibilidad.

Enefecto,elcarcterreflexivodelinvestiga-dorconllevaunarelacinntimaconeltema,conlosinformantesyconelfenmenodeestu-dio,demaneratalquelainfluenciaqueejerceel contextodel fenmenodepreocupacinobliga,enmuchas instanciasdelproceso,ainvalidarlasteoraspredeterminadas,comoelmodelopositivista,muchomscuandoesteparadigmaplanteauna investigacinenunmbitoautnomo,aisladodelmundosocialydeunabibliografapredeterminadaporelinvestigador,demodotalqueloshallazgosseveninfluenciadosporloqueorientalateoraynoporlosprocesosrealesylasimpresionesqueelinvestigadorhayatenido.

Reconocer el carcter reflexivodel inves-tigador implicaun sujeto situado, contex-tualizado,conunacapacidaddereconocerycomprenderalotro,conunaubicacinpropiaynoajenay,conunabiografapropia[27].Desdeestaperspectiva:

Lasteoras()sevanalejandodelasabstrac-cionesabsolutasdelespacioytiempoyreco-nocen lapertinenciadepensarendistintos

escenariosocontextosyqueencadaunode

ellossevanconstruyendodistintashistorias,

quelosresultadosobtenidosdependendelas

perspectivasyqueestassonvariables[28].

Nocabeduda,entonces,quelateoradelacomplejidadpropone la creatividadonto-lgicadelmundo,enelsentidodequelosfenmenos no estn listos ni terminados,esperandoaserreconocidospornosotrosenunprocesodeabstraccinterica.Elpen-samientocomplejonospermiteentenderelcarcterfortuitodelavida,loslmitesdesusaberylanopredictibilidaddelaemergen-

ciadenuevasformasdevida.Conello,estamosdecaraaundemoledorydefinitivogolpealcredodequemediantelasteorasesposibleobtenerconocimientocientfico.Lasteoras,por ende, deben ser tan dinmicas comola vidamisma y deben estar orientadas aromperladicotomasujeto-objetomedianteunanuevavisinontolgicadelmundo.FelixPatio[29]seala,atravsdelunilustrativoejemplo,unaexpresindelanecesidaddetalcambiodeparadigma:

Propongomirar el cncerms all de la

ciencianatural,alaluzdelateoradelcaos

ydelacienciadelacomplejidad,comounfe-nmenoaleatorioenunorganismocomplejo

adaptativodeno-equilibrio.Asconcebido,el

cncerdeporsesunaestructuradisipativa,

muyalejadadelequilibrio,unnuevoestado

de lamateria quedependedeflujos con-tinuosdeenerga y recursos,provenientes

delhusped,oseadelorganismohumano

sobreelcualseconform,peroqueexhibe

unatendenciahaciaelcrecimientocontinuo

eilimitado.Unamaneradecontrolarlosera

induciendosuequilibrioqumicoytrmico,

o sea deteniendo sus proceso de autoor-ganizacin yperpetuacin,puestoque las

estructuras disipativas en equilibrio son

organismosmuertos[29].

Esunhechoquelafilosofadelacienciahadivididolasteorasendosgruposprincipales,apartirdesusproblemasconstitutivos.Enelprimeroestn las teoras clsicaso lasqueKuhn[3]denominanormales.Sonteorasque consideranque losproblemaspuedenser abordados conbase en la tradicin, elestadodeladiscusinylasleyesconocidas.Este grupo de teoras entran dentro de,y dan lugar a, lo que conocemos como lacorrientenormaldelasdiscusionestericas(mainstream theoriesmainstream problems).El segundogrupode teorasque seubicanporfueradeloslmitesdellenguajecientficoyfilosfico(episteme)seilustraenparticular

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enelhechodequenosolohaycosasquenosabemos,sinotambinrealidadesacercadelascualesnoentendemosporquraznnolasentendemos.Pordecirlodeformapuntual,estesegundogrupoponedemanifiesto,porunlado,laincapacidaddelosinvestigadoresdelascienciassocialesydelafilosofaparapreverhechossorprendentesosorpresivosy,porelotro,elhechodequenoexistenpordefinicinargumentosbiendesarrollados.

Puesbien,setrataaqudelreconocimientodedosposicionesfrentealateora:obiennosencontramosenunmundodeterminista,obienenelnodeterminista21.Enelprimercaso, la lgica delmundo descansa ulte-riormenteen loshechos, y loshechos sonsiempre sucedneos.En el segundo caso,esposiblepensardeunamaneradiferente,yendo ms all de lo pensado,asumiendopro-babilidadescontrariasaloshechos,esdecir,pensandocontra-fcticamente22,estoes,re-capacitandosobrelosucedneo,loseventos,losprocesosqueestnteniendolugar,afindeexplicarcmoloshechoshanllegadoasercomosonypensareventualescursosdelosacontecimientosantesdequetenganlugar,einclusoaunquenuncalotengan,puedanlle-garatenerlugar.Enestesentido,elterrenoprimariodetrabajonoseralaexplicacinenelsentidodelaciencianormal,sinoelanlisisdellenguaje,lahermenutica,lase-miologa,elestudiodemetalenguajes,lateoradelaargumentacin,ylafenomenologadelarealidad,entreotros.

21 Una tesisno-determinista,no implicanecesaria-menteunindeterminismo.

22 ElempleodeloscontrafcticosyaeraconocidoenlahistoriadelahumanidaddesdelasreflexioneshistoriogrficasdeTcito.Sinembargo, susiste-matizacin,desarrolloyusoesmuyrecienteenlahistoriadelalgica,siendosuexpresinmsrecienteapartirdeladcadadelos60ycomienzosdelsigloXX,graciasalostrabajosdeRoderickChisholm(1946),NelsonGoodman(1965)RobertStalnaker(1969) y David Lewis (1973). Sin embargo, lostrabajospionerossedebenaRamsey(1946).

iv)Lainvestigacinensaludpblica,deigualforma,debereflexionarsobrelosfundamen-tosdelosconocimientos.Sonmltipleslasreflexionesenlahistoriadelafilosofaydelafilosofade la cienciaen relacinconelproblemadelfundamentodelconocimiento.Sucintamente,valelapenarecordaralgunasmanifestacionesdelasreflexionescrticasenrelacinconsuvalidezycondicindeposibili-dad[17]:i)enelcursodelsigloXIXycomien-zosdeXX,laciencianodejadeverificarquehabaencontradoelindubitablefundamentoemprico-lgicodecualquierverdad.

Ungrupodefilsofosycientficos,deseososdeacabarparasiempreconlapalabrerapre-tenciosa y arbitraria de lametafsica, sepropuso transformar la filosofa en cien-cia, fundadotodassusproposicionessobreenunciadosverificablesycoherentes.Deestemodo,elCrculodeViena(1925-1936)pre-tendifundarlacertidumbredelpensamientoenel positivismo lgico.Sinembargo, lapretendidapurificacindelpensamientoporlaeliminacindetodaslasescorias,impurezaseimpertinenciasresultsercontraproducen-te,yelsueodeencontrarlosfundamentosabsolutossehundiconeldescubrimientodelaausenciadefundamentos.

Lasmanifestaciones de tales expresionesde inconformidad se revelan, entreotros,enfigurascomoHeidegger,quienpusoendudaelfundamentodelosfundamentos,lanaturalezadelser,ysuindagacinseconsa-gralaproblemticadeunfundamentossin fondo.El segundo,Wittgenstein, conel anti-fundamentalismosobre el cualnosdetendremos,dadoelpesofilosficoyepistemolgicoquehatenidohastanuestrosdas, sustentque la imagendelmundoqueseconcibecomounabasesobrelaqueseapoyannuestroscriteriosdeverdad,nues-troconocimientoynuestrorazonamiento,no

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desempeaunpapeldefundamentoepiste-molgicoabsoluto,enelsentidoencualloentendaybuscabaDescartes.Laimagendelmundo,paraelfilsofoaustriaco,nocumplecon los requisitos cartesianos exigidos deunfundamento,yaquenoposeeelcarcteruniversal,absoluto,eternoonecesario.Ellaes,porelcontrario,contingente,histrica,enltimasinjustificable.EstecarcterloexpresaWittgenstein a travs de unamuy bellametfora:

Lasproposicionesquedescribenestaimagen

delmundopodranperteneceraunasuertede

mitologa.Sufuncinessemejantealadelas

reglasdeljuego,yeljuegotambinpuede

aprendersedeunmodopuramenteprctico,

sinnecesidaddereglasexplcitas.

Podramosimaginarquealgunasproposicio-nes,que tienen la formadeproposiciones

empricas,sesolidificanyfuncionancomoun

canalparalasproposicionesempricasque

noestnsolidificadasyfluyen;ytambinque

estarelacincambiaconeltiempo,demodo

quelasproposicionesquefluyensesolidifican

ylasslidassefluidifican.

Lamitologapuedeconvertirsedenuevoen

algofluido,ellechodelrodelospensamien-tospuededesplazarse.Perodistingoentre

laagitacindelaguaenellechodelroyel

desplazamientodeesteltimo,pormucho

quenohayadistincinprecisaentreunacosa

ylaotra[30].

LaimagendelmundoyelconocimientoquedelsetengaesparaWittgensteincomounrocambiante,cuyolechotambinsemueve,aunquedemaneramslenta,avecesdefor-maimperceptible.Estepuntodevistaofreceuncontrasteradicalconlaimagenestticacartesianadelfundamentodelconocimientocomoun edificio erigido sobre cimientosinconmovibles,inmutablesydefinitivos.

Siendoas,loquesabemosyloquecreemossabernodepende,segnWittgenstein,deunsistemargido,absolutoynecesariodecono-cimiento, sinodeun sistemadecreencias,de juiciosempricosmutable.Enotraspa-labras,dependedelaexperiencia,deloquevemos,deloqueomos,deloqueleemos;entrminosgenerales,deloquevivimos.Otramaneradedecirloesqueloquesabemosocreemos saberest sujetoa los juegosdellenguajeyaadquiridos,alaexperienciaquedeellossetengayalosdemsjuegosexis-tentesyconocidos;adems,elsistematotaldenuestrosjuegosdelenguajeformapartedelosfundamentos,esdecir,delaexperiencia,delavida[30].

Nuestro saber, nuestro teorizar, entonces,constituyeunsistemacomplejodecreencias,dejuegosdelenguajesobreloquevemos,hemosvistoyqueotrostambinhanvisto,ysolodentrodeestesistemaesqueotorga-mosunvaloryunreferentedeterminadoanuestro saber, que encuentra lmite en elcarcterfluidoquetienenlasproposiciones.El sistemade teoras, el fundamento delconocimientoylospresupuestos,estoes,laexperienciaque tenemos sobre loshechoso la imagendelmundoque logremosha-cernos, se constituyen en el referente denuestro saber, elemento importante paralaargumentacin,paratenercapacidaddedarbuenasrazonessobreloquesabemosycmolosabemos.

Enqusefundamentalacreenciadeque

todoslossereshumanostienenpadres?En

la experiencia.Pero cmopuedo funda-mentarenmiexperienciaunacreenciatan

segura?Puesbien,lafundamentonosoloen

elhechodequeheconocidoalospadresde

algunoshombres, sino tambinen todo lo

queheaprendidosobrelavidasexualdelos

sereshumanossobrelaanatomayfisiologa

humanasytambin,entodoloqueheodoy

vistodelosanimales.Sinembargo,setrata

realmentedeunaprueba?[30].

49



Sielfundamentodenuestracertezaeslaex-periencia,debetratarseobviamentede la

experienciapasada.

Peroobtengoconocimientono solodemi

experiencia,sinotambindelaexperiencia

delosdems.

Todavapodradecirsequeeslaexperiencia

laquenospermitedarcrditoalosdems.

Peroquexperienciamehace creerque

los libros de anatoma y de fisiologa no

contienen falsedades?Aunque sea verdad

queestaconfianzatambindescansaenmi

propiaexperiencia[30].

Siendoas,nocabedudayaquelaexperien-ciaesreferentedetodaduda,delaspreguntasydelosproblemas,puestoqueapartirdeellaseinterrogayseproblematizaloquesabe y cree saber, dado que es sobre laimagendelmundoquenoshemosformado,quejuzgamos,dudamos,nosinterrogamos[30].

El problema que subyace aqu es el delestatutoepistemolgicodelasaludpblica,entrminosdelaconsideracindelatem-poralidadalaquepertenecensusproposi-cionesoteoras.Estonosllevaapensarqueestascambiandepocaenpoca,porquelaexperiencianoeslamisma,comotampocolaimagendelmundo,raznporlacualnues-tros juegosdel lenguaje,ms annuestrosistemadeproposiciones,tambindeberncambiar23.Sededuceentonceslanecesidad

23 Noobstante, se tieneque reconocerqueexistenalgunas proposiciones que estn fuera de todaduda,delascualestenemoscerteza,puesconsta-tanprecisamentecmosonlascosasdepocaenpoca.Esascertezasestnfueradetodadudaysonpordecirlodealgnmodolosejessobrelosquegiranlasotras.Esdecir,elqueenlaprcticanoseponganendudaciertascosaspertenecealalgicadenuestrasinvestigacionescientficas[30].Portanto,nollamaramosrazonableaquiencreyeraalgocontrarioalaevidenciacientfica.Puestoquecuandoseafirmaporejemploquelatierraexistedesdehacemuchosaos,sonaramuyextraoque

deunareflexincrticasobreloqueconoce-mos y decimos sabersobrelasalud pblica,muchomscuandoelconceptodesalud24 hasidodinmico,comolasdistintasmani-festacionespolticas, sociales,econmicas,filosficasyculturalesdelopblico25.

Dichareflexinsehaceespecialmenteurgen-tecuandolassociedadessehantransforma-doensociedades de riesgo26yconellashansurgidootrosprocesosymanifestacionesdeenfermedades.En efecto, en el contextodedichasociedadlosproblemasdesaluddelapoblacinnoestnsolamentereferidosagrandesepidemiasopandemiasqueazotanalapoblacin,oaproblemasporcarencia

hayaquesuponertalafirmacin,yaqueconstituyeunaproposicinsobre lacualyanocabedudayformarapartedelosfundamentos,dadoquehaadquiridosignificadoconlaevidencia.

24 Sonvariaslastesisexpuestasenestesentido.Cabenombrar,entreotras, larupturadelconceptodeThomasSydenhamenelsigloXVII,expuestaporPedroLainEntrelago[31];losanlisisarqueolgicosdeMichelFoucault[32];eldeAlbertoVasco,enunosdesusreconocidosartculosHaciaunnuevoconceptodesalud[33];EmilioQuevedoconElproceso salud-enfermedad: hacia una clnica yunaepidemiologanopositivista[34], enel cualanaliza en formadetallada las distintas rupturasepistemolgicasdeltrmino,ymsrecientementelasexposicionesdeJaimeBreilh,quienensutextoEpidemiologacrtica[10]acentaenladimensincomplejadelasalud.

25 Existenalgunostrabajosqueserefierendirectamen-tealtemayconceptodelopblico,entreelloslosdeRanelleti,NorbertoBobbio,AcchileMeloncelliyRudolfSmenci.

26 El libroLasociedaddelriesgo:haciaunanuevamodernidad,deBeck[35],tomunhitosimblicoqueseusparaexplayarseenotraseriedetrans-formaciones.SetratabadeldesastredeChernobyl,elcualhabramostradosimblicamenteellmitedelamodernidad.Posteriormenteanotaraotrafecha(cadadelmurodeBerln,1989)desdelacualnosolo se podra hablar de posmodernidad (o unamodernidaddistinta),sinoquetambindeunes-cenarioenelcualseaproximabantransformacionesanmsradicales.SegnBeck,enlamodernidadavanzadalaproduccinsocialderiquezavaacom-paadasistemticamenteporlaproduccinsocialderiesgos.Ydeestamanerasostienequelalgicadelrepartodelariqueza,queprimabaenlasociedadindustrialdeclases,esdesplazadadandolugar,enlamodernidaddesarrollada,alalgicadelrepartodelosriesgos[35].

50



dealimentosovitaminasoproductode lalaborquedesempean los trabajadores, oporfaltadeasistencia,sinoquelasenferme-dadesestntambinreferidasalascondicionesambientales de vida, a los estilos de vida(violencia, exclusin,miseria) a factorespolticos,sociales(guerras),alosriesgostec-nolgicosyaccindeagentestxicos,entretantosotros.

Enverdad,elsigloXXnohasidopobreen

catstrofeshistricas:dosguerrasmundiales,

Auschwitz,Nagasaki, luegoHarrisburg y

Bhopal,ahoraChernobil.Estoobligaaser

prudentesen la eleccinde laspalabras y

agudiza lamiradapara las peculiaridades

histricas.Hastaahoratodoelsufrimiento,

todalamiseria,todalaviolenciaqueunos

sereshumanoscausabanaotrosseresuma

bajolacategoradelosotros:losjudos,los

negros,lasmujeres,losrefugiadospolticos,

los disidentes, los comunistas, etc.Haba

porunapartevallas,campamentos,barrios,

bloquesmilitares,yporotraparte,lascuatro

paredespropias;fronterasrealesysimblicas

tras lascualespodanretirarsequienesen

apariencianoestabanafectados.Todoesto

yanoexistedesdeChernobil.Hallegadoel

finaldelosotros,elfinaldetodasnuestras

posibilidadesdedistanciamiento,tansofisti-cadas,unfinalquesehavueltopalpablecon

la contaminacinatmica.Sepuededejar

fuera lamiseriaperono lospeligrosde la

eraatmica.Ahresidelanovedosafuerza

culturalypolticadeestaera.Supoderes

elpoderdelpeligroquesuprimetodaslas

zonasprotegidasytodaslasdiferenciaciones

delamodernidad[35].

v)Evidentemente,estareflexinepistemo-lgica sobre la saludpblica,nos conducetambinaunanlisissobrelosmtodosdeinvestigacin.

Setienequereconocer,enprincipio,quelosnuevos paradigmas epistemolgicos de la

investigacin social constituyenundesafoa la complejidad y, por consiguiente, unarupturacrticarespectodelosmodosyusostradicionalesdemtodosde investigacin.ElFindelascertidumbres,queesalavezelttulodellibrodelpremioNobelenQumicaIyaPrigogine[36],nossitafrenteaunvastomovimientoypropuestasmetodolgicasdeinvestigacin, que desde hace ya algunasdcadas vienenmostrandoel agotamientode losparadigmas construidos en la edadmoderna.

Lascienciasdelacomplejidadnossealanuncamino,otravadistintadeinvestigacinquevamsalldelasfronterasestablecidasy que supone una eterna reflexin sobreesquemasrgidosderecorridoshabituales,parapensaryendomsalldelopensado,aventurndosealonoevidente.Eltrnsitohaciaelpensamiento complejono implicameramenteuncambiodeparadigma, sinounatransformacinglobaldenuestraformadeexperimentarelmundo.Nose tratadeunanuevareceta,sinodeunnuevomododehacer investigacin,puesnohaymtodo,nohay receta solouna largapreparacin[37].Entalsentido,tampocoesunsistematotalizante,sinounproyectosiemprevigen-teyenevolucin,dadoqueseencarnaenlasmltiplesfigurasdel pensamientoquese recrean,aparecenydesaparecenconeldevenirdelascosas.

La idea que aqu pretendemos defenderesqueeldesafodelacontemporaneidadeseldelaconvivenciaconlaincertidumbreyladiversidad.Paraaceptaresteretoelpensa-miento complejo hapretendido traspasarlosmtodosapriori,oalambradasconcep-tualescreadasporlasdisciplinasmodernasregidas por la pretensinmetdica27,

27 Lanocinclsicademtodonoshacecreerqueesunaexantesounareflexinfundante,anterioreindependiente,garantadeunconocimientoab-solutoyfundamentado.Sinduda,laideamtodoaprioriseencargenlamodernidaddemostrar

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abrindosealpensamientomultidimensio-nal, capaz de producir nuevas formas deconocimiento,msfieles a la realidad.Loquesubyaceaestapropuestaeseldesarrollodediversoscaminosdepensarlaexperienciahumana, recuperando el asombro ante elmilagrodobledelconocimientoydelmis-terio,queseasomadetrsdetodafilosofa,detodaciencia,detodareliginyaundelaempresahumanaensuaventuraabiertahaciaeldescubrimientodenosotrosmismos,nuestroslmitesynuestrasposibilidades.

Enconsecuencia,nosetratadetenerrutaspredefinidascuandoseencaranproblemas,yaquesiasfuese,quedaimpedidalaposibi-lidaddequeaparezcansorpresas.EstaactitudnosrecuerdaaClaudeBernard,unodelosprecursores delmtodo experimental deinvestigacin, quien sealque el experi-mentadordebedudar,huirdelasideasfijasyconservarsulibertaddeespritu:laprimeracondicinquedebellenaruninvestigadoresconservarunacompletalibertaddeesp-rituapoyadaenladudafilosfica.

Siendoas,nosencontramosfrenteamlti-plescaminosomanerasdeinvestigacin,que las cienciasde la complejidad sehanencargadodeproponerafindeabordarsis-temascomplejosadpatativos,deestructurasdisipativasosistemascomplejosnolineales,comoloeseldelasaludpblica.

Frente a estas vas o caminos habra quesealar,enprimerainstanciaque,dadoestos

lasfisurasdeledificiodelconocimiento,nodesdecontenido mismo de una teora, sino desde suforma,poniendoapruebanosolosuveracidadsino tambin supertinencia y relevancia.EsporesoquelassolucionesparticularesdeBaconyDescartes tuvieron relevancia para el desarrollodelacienciaenmomentosenlosquesepusoenteladejuiciolavalidezdelconocimiento.EsporesoquecomolosealanKuhnyKoyrenlosmomentosdecrisisprofundadeunateora,para-digmaocosmovisinseponenenprimerplanolascuestionesmetodolgicas.

rasgoscaractersticosmsgeneralesde lossistemascomplejos28,esprecisoreconocer:

Suconocimientoconstituyelaconstitu-cindeespaciosposiblesydimensionespotenciales,quepocoocasinadatienenquevercon laesferade loreal, lone-cesario, concretoquehamarcadoa laciencia normal o ciencia occidentaldurante25siglos.29

Sonsistemasquesecaracterizanporsuincompletud (Gdel), la incomputabi-lidad (Turing) y la aletaroiedad (Chai-tin).

Pero, ademsdeello, el estudioe investi-gacin sobre saludpblica, como sistemacomplejo,procura:

Determinar lacomplejidaddel sistemasiemprerelativamente a otro u otros sis-temas complejos;y,enestrecharelacinconesto,

El estudio de la complejidad de estesistema,comodecualquierotro,esenrealidadladeterminacindesumxima complejidad, esto es, de su crecimiento en mltiples direcciones en las que no existe vector central30,loqueconlleva,porende,al

Estudiodela emergencia o sorpresa del sistema.

28 Que ms en detalle son de auto-organizacin,criticidadorganizada,emergencia,carcterinten-cional(purposeful),derecursividadopresenciaderetroalimentaciones positivas (increasing return)ynegativas(decreasingreturn),deinestabilidadymltiplesydinmicosequilibrios.

29 GraciasaHeideggersehareconocidoquelahistoriadeOccidentehasidounahistoriadeunameta-fsicadelapresencia,enlaqueseha(su)puestosiempredeentradalaactualidady/orealidaddelmundo,delanaturalezadelser,omssencillamente,deaquellosobrelocualsetrabajaysetematiza

30 Porelcontrario,dadoquesetratadeunsistemacomplejonolineal,esposibleidentificaroadscribiralvariosydistintosvectores.

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Sinduda,estemododehacerinvestigacindesarrollaunareflexincrticaalosprocedi-mientostradicionalesdelaciencianormal,comoyasehasealadoenlosanterioresapar-tadosenrelacinconeltiempo,elespacio,elobservadorydemsaspectos.Siendoasycomoresultadodeellohanemergidounaseriedeestrategiasocaminosparaabordarlacomplejidaddelossistemascomoeldelasaludpblica.Acontinuacinsedescriben,entreotros,dosdelosmsrelevantes:

Anlisis de las transiciones de fase: lacomplejidaddeun sistemacomoeldelasaludpblicaseconoceensudinmi-ca,estoes,a travsdesuscambios.Elttulofsicoenelquesecondensanestoscambioseseldetransiciones de fase31,yestassondinmicascolectivasquetienenlugaralinteriordelsistemaenconside-racinosonpropiasdelsistemamismo.Sedistinguendosnivelesdetransicin:elprimerohabladetransicionesdefasedeprimerordenysetratadesaltosenlaspropiedadesdelsistema.Estoconsisteenqueesesistemapresentaalmismotiem-po(simultaneidad)dosfasesclaramentedistintas.Sinembargo,almismotiempo,enunsegundocaso,sehablatambindetransicionesdesegundoorden,lascualesexhibencorrelacionesentrediferenteslu-garesytiemposencadaescaladetiempo.Elrasgofundamentaldeestafaseestenla pluralidadde correlaciones, lugaresy tiempos, lo cual introduce la ideadeinestabilidad,loqueesequivalentealtr-minodedinmica.Enotraspalabras,lastransicionesdefaseeselconceptoqueseutilizaparaestablecerladinmicadeunsistema,loscambiososaltoscualitativosenelcomportamientodelmismo.

31 Existendiversasexplicacionesacercadelastransi-cionesdefase.Lasmsconocidassonlasdelafsicaolasdelasmatemticas,quehablanindistintamentedesimetrayrompimientodesimetras.

Estudiode laemergencia (sorpresa):elconceptopocoonadatienequeverconeldecausalidad.NaceafinalesdelsigloXIXcomoproductodeladiscusinentreelvitalismoyelreduccionismo.Consisteenlaobservacindefenmenos,propiedadesyprocesosemergentesosorpresivos,quevandesdelosimplehastalocomplejo.Se-gnBar-Yam[38],elestudiosecentraraendistinguirentreunaemergencialocal(ver cmoel comportamiento colectivosepuedeobservarenunapartepequeadelsistema)ylaemergenciaglobal,enlacualelcomportamientocolectivoformapartedeunsistemacomountodo.Paraelestudiodelaemergencialocal,lageome-tradefractalesesdegranayuda,yparaelsegundotipocorrespondeeltrabajodecomputacinoel trabajodealgoritmosgenticosdesimulacin,afindegenerarmodelosdeemergenciaoprocedimientosrestringidosdegeneracinentrminosdeHolland [39],constrained generating procedures(CGP),otambinlosmodelosdecriticalidadautoorganizada(CAO)oself-organized criticality(SOC)propuestosporBack[40].Setratadelestudiodelastransiciones(orden/desorden).Sinduda,estastransicionesnosontanpredeciblescomosecreeylacausalidadbastantepocosirveparaexplicarlas.Porelcontrario,lastransicionesrevelan,yaseaanteunamira-dadesprevenidaoreflexiva,unacantidaddesorpresasonovedades.

Puesbien,estosnuevoscaminosdeinvesti-gacintienenqueverconunanuevaracio-nalidadycienciaque,comohemosinsistidoaqu, esdistinta ydistante respectode lascienciasclsicasytienequevermsbienconlacapacidadde laraznparasorprenderseconsigomismayconelmundo.Lossistemasno-lineales, adaptativos y de complejidadcreciente,comolasaludpblica,nopuedenser comprendidos ni explicados a travsde la identificacinde algunos elementosfundamentalespuestoque sonmsque la

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sumadelaspartes.Sonsistemasvivosquesemanifiestandemltiplesmaneras,endiversasdimensionesyescalas;esdecir,conexpresio-nesdiferentes,paralascualesexistendiversasmedidascomolamedicindelacomplejidadfuncional,estructural,algortmica,enuntiem-poyespaciodevariacinpermanente32.

Nocabedudaquelascienciasdelacompleji-dadysusmtodosnosinvitanacomprenderlarealidaddeunaformadiferenteyquelasi-mulacin,lavadeestudioporestascienciasutilizada,eslamsfielalarealidadyaquenosaproximaasuvida,estoes,asuscom-portamientos.Estaeslaraznporlacualalascienciasdelacomplejidadtambinselesreconocecomocienciasdelavida.

A manera de conclusin

Lacomplejidaddelavidahumanaysociales la complejidad del propio sistema, sudinamismo,suhorizontedeposibilidadesygradosdelibertad,queexigelasuperacindelosmodeloscientficosclsicos,enprocuradeotrosmarcosreferencialesquepermitanabordarlademltiplesmaneras,endiversasdimensionesyescalas,enfin,conexpresio-nesdiferentesyqueseanmsfielesaella.

Elloexigeatenderalosdiversosrdenesyparmetros (contextos)propiosde la vidahumanaysocial,estoes,atiemposyespaciosquecorrespondanasudinmicaynoapa-rmetrosexternosaella.Lavidahumanaysocialnopuedeserestudiadademaneraaislada

32 Lacomplejidaddeunsistemanosecorrespondeautomticamenteconlasmedicionesdelatempo-ralidadenelsentidolinealdelapalabra.As,porejemplo, siunsistemaseencuentraactualmenteenulugarT2,lacomplejidadmximadelsistemapuedenohallarseenesemismotiempo,sinoque,porejemplo,enunfuturoT3oacasoenuntiempoanteriorT-1.Aquescuandoadquierensentidolosespacios-fases,quehacenreferencianoalostiemposrealessinoalostiemposposibles,deevolucinodesplieguedelsistema.

sinoquedebeserinvestigadapormediodelacomparacin,laevaluacinylareferenciaaunfenmenoigualaellaodemayorcom-plejidad,conelfindecomprenderyexplicarmuchomsenquconsistelacomplejidaddeese sistema,elporquyel cmode supropiadinmica.

Talycomosehainsistidoaqu,nosetratadeunmerocambiodeparadigmasinodeunanueva forma de experimentar elmundo,para comprenderlo desde adentro, desdesu propia dinmica ymanifestacin.Losinvestigadores debemos estar preparadosprecisamenteparaexperimentarlosorpre-sivodeunsistemacomplejoadaptativo,estoes,paraeldescubrimiento ymanejode laincertidumbre,lano-linealidady,enconse-cuencia,paraeldescubrimientodemsdeunasolucinposiblealosproblemas.

Nocabedudaqueestostemassondeenver-gadurapolticaysocial,enelsentidomsam-pliodelapalabra,ademsdepreocupacioneslgicas,metodolgicas y epistemolgicas,puesto que como lo seal Pegals haciafinalesdelsigloXX:

Estoy convencidoque las sociedades que

dominenlasnuevascienciasdelacompleji-dadypuedanconvertirelconocimientoen

productosnuevosyformasdeorganizacin

social,seconvertirnenlassuperpotencias

culturales,econmicasymilitaresdelprxi-mosiglo[11].

Lainvestigacinensaludpblicanoencaratan solo la responsabilidadpor el conoci-miento, sino tambinuna responsabilidadsocial, en lamedida en que debe ser unestudioquecontribuyaalatomadedecisio-nesyformulacindepolticastendientesamejorarlasaluddelapoblacin.Esporelloqueelcambioparadigmticoesunaelec-cinqueabarcatantolocognitivocomolotico,loesttico,loprcticoyloemocional,

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sisepiensaenlatransformacindenuestramirada comodenuestromundo con ella.

Giro epistemolgico Cambio de metforas globales

Delaraznpuraalconocimientosocialencarnado.

Delapartculaalared.

Delafonolgicaalasinteligenciasmltiples. Deluniversoalosmulti-mundos(escenariosdiversos).

Cambioenlaestrategiasdeabordaje. Cambioparadigmticoenlasciencias.

Delasteorasapriorialasprcticascognitivas.

Delexperimentocontroladoalasimulacin.

Delconocimientouniversalalasproduccionesdesentidossituados.

Delaconservacinalasdinmicasnolineales.

Delahomeostasisalacreatividadlejosdelequilibrio.

Delalinealidadalanolinealidad.

Delacausalidadalaemergencia.

Fuente:[41]

La saludpblica, como campode conoci-mientoo reginde todos,multi, inter ytransdisciplinar,reclamaqueseaestudiadaensucomplejidaddinmica,encuyointe-rsemancipatorio33solosealacomprensindeasuntostransversalesenbienestarde lasaluddelapoblacin.

Occidentecreyenlascertezasdefinitivas,enelconocimientoabsoluto,enladelimitacindelosproblemasyenelprogresopermanen-te.Esteparadigmaseharoto.EntrminosdeKuhn [3], hahabidouna rupturapara-digmticaconlacuallamiradadelhombrecontemporneo se est abriendoanuevosmodosdeinvestigar,pensar,sentir,actuaryvivirenelmundo.Sehaproducidoungirofundamental e irreversible.Nos hallamosanteunnuevogirocopernicano,anteunanuevarupturaepistemolgicaylatransfor-macindenuestramiradaest implicandoelpasarde labsquedade certezas, de losupuestamentedelimitable,alaaceptacindelaincertidumbre;deldestinofijado,alaresponsabilidaddelaeleccin;delasleyesde

33 EntrminosdeHabermas.

lahistoriaalafuncinhistorizante;deunanicaperspectivaprivilegiada,alsesgodelamirada;deunadinmicapreestablecidadelavidayelmundo,alaincertidumbreylasorpresa.Elencuentroconestanuevavisindelavidayelmundohadejadoaldescubiertonuestraslimitacionesynuestraposibilidades.Haeliminadolasgarantastranquilizadorasy nos ha abierto las puertas al vrtigo dela creacin,a la sorpresa, a lo inesperado.Sabremosaceptareldesafo?

Lainvestigacinensaludpblica,susentidoynecesidad,exigeunsaltoanuevasformasy caminos de investigacin que seanmsfielesa sudinmicaymenosdevotasa lascreencias y pre-concepciones, prejuicios yseguridadesdequienesinvestigan.Lapropiadinmicadelasaludpblicareclamanosolounimperativoepistemolgico,sinotambinunopoltico,social,econmicoytico,estoes,eldegenerarpropuestasdeinvestigacinque contribuyana enfrentar los complejosproblemas de salud pblica, generandorespuestasqueayudenamejorarlasaluddelapoblacin.

DesdeNajmanovich [41],esegiroycambiopuedesintetizarseas:

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