Auscultacin Cardaca Frecuencia Cardaca
APRENDIENDO A TOMAR LOS
SIGNOS VITALES O CONSTANTES VITALESLa triada constituida por el
pulso, la frecuencia respiratoria y la presin arterial suele
considerarse el indicador basal del estado de salud del paciente,
razn por la cual se los conoce como constantes vitales o signos
vitales. Pueden medirse en fases muy tempranas de la exploracin
fsica o integrarse en diferentes partes de sta.
PULSO
El pulso puede palparse en diferentes zonas del organismo,
aunque el pulso radial es el ms empleado como medida selectiva para
indicar la frecuencia cardaca, es decir, el nmero de ciclos
cardacos por minuto. El pulso radial se palpa con los pulpejos de
los dedos segundo y tercero en la porcin lateral de la cara flexora
de la mueca y no slo se debe contar el nmero de pulsaciones, sino
que tambin, hay que tomar nota del ritmo, la amplitud y el contorno
de la onda pulstil.
Los pulsos se palpan mejor sobre las arterias cercanas a la
superficie corporal y descansan sobre huesos. Los vasos arteriales
son: la cartida, la braquial, la radial, la femoral, la popltea, la
dorsal del pie y la tibial posterior.La pulsacin arterial es, en
esencia, una onda de choque de la sangre de fuerza variable, que
disminuye segn se aleja del corazn. De todos los pulsos arteriales,
los carotdeos son los ms fciles de acceder y ms cercanos al origen
cardaco, por lo que son los ms valiosos para evaluar la actividad
cardaca. Los pulsos arteriales de las extremidades se exploran para
determinar la suficiencia de la circulacin arterial en general. Se
debe palpar al menos un pulso en cada extremidad, normalmente en el
punto ms distal.
Localizacin de los Pulsos
Carotdeo: En el cuello, inmediatamente medial y por debajo del
ngulo de la mandbula (no palpe ambos lados simultneamente).
Braquial: Inmediatamente medial al tendn del bceps.
Radial: Lado medial y ventral de la mueca (presin suave).
Femoral: Inferior y medial con respecto al ligamento inguinal;
si el paciente es obeso, en la mitad del trayecto entre la espina
ilaca anterosuperior y el tubrculo del pubis (presione aqu ms
profundamente que en otras zonas).
Poplteo: Fosa popltea (presione firmemente), el paciente debe
estar en prono, con la rodilla flexionada.
Dorsal del pi (Pedio): Lado medial del dorso del pie, con ste
ligeramente en dorsiflexin (el pulso puede ser difcil de detectar e
incluso no ser palpable en algunas personas sanas).
Tibial posterior: Por detrs y algo inferior con respecto al
malolo medial (el pulso pude ser difcil de localizar y no ser
palpable en algunas personas sanas).
Figura 2 Palpacin de los Pulsos: A. Carotdeo, B. Braquial, C.
Radial, D. Femoral, E. Poplteo, F. Dorsal del pi (Pedio), G. Tibial
posterior.
La frecuencia del pulso (frecuencia cardaca) se determina
contando las pulsaciones durante 60 segundos (o multiplicando por 2
el conteo de 30 segundos). La frecuencia del pulso en reposo, en el
adulto, debe estar entre 60 y 90 por minuto. Ver Cuadro 1, Valores
de referencia por edades.
Auscultacin Cardaca Frecuencia CardacaDado que todos los ruidos
cardacos son de frecuencia ms bien baja y se mantienen en niveles
difcilmente detectables por el odo humano, se debe ser muy estricto
a la hora de conseguir un ambiente silencioso. Dado que los
estremecimientos y los movimientos aumentan los ruidos adventicios,
y teniendo en cuenta que la comodidad es importante, conviene
asegurarse de que el paciente est caliente y relajado antes de
comenzar. Sin embargo, el estetoscopio deber siempre aplicarse
sobre el trax al descubierto. Es frecuente cometer el error de
intentar escuchar de una sola vez todos los ruidos durante el ciclo
cardaco. Tmese el tiempo necesario para aislar los ruidos, y cada
pausa durante el ciclo, escuchando de forma separada y selectiva
los latidos que hagan falta para evaluar los ruidos. Toma tiempo
localizados, por lo que no se debe apresurar. No d saltos con el
estetoscopio de un lado a otro: es preferible medir con el fonendo
el trayecto marcado. Esta maniobra evitar que se pasen por alto
ruidos importantes, en especial los ruidos anmalos ms ampliamente
transmitidos, y permite seguir la pista de un ruido desde su punto
ms intenso hasta su localizacin ms lejana (por ejemplo, en la axila
o la espalda).
CUADRO 1
VALORES NORMALES DE FRECUENCIA CARDACA PULSO
EdadesFrecuencia por minuto (x)
Recin nacido130 140 x
6 meses de edad120 140 x
1 ao de edad100 120 x
2 aos de edad90 100 x
Pre-escolar90 100 x
Escolar80 100 x
Adulto60 90 x
Como los sonidos se transmiten en la direccin del flujo
sanguneo, los ruidos cardacos se escuchan mejor sobre zonas a donde
va la sangre una vez que ha traspasado una vlvula. Aborde
sistemticamente las zonas precordiales en una secuencia que le
resulte cmoda, auscultando desde la base hacia el apex o desde el
apex hacia la base.La auscultacin se debe realizar en cada una,
pero sin limitarse a stas, de las cinco reas cardacas, empleando
primero el diafragma y despus la campana del estetoscopio. Realice
una firme presin con el diafragma y una ligera presin con la
campana.
Existen cinco focos de auscultacin tradicionales, localizados en
las reas que a continuacin se enumeran (ver Figura 1).
Artico (zona de la vlvula artica): Segundo espacio intercostal
derecho, en el borde esternal derecho. Pulmonar (zona de la vlvula
pulmonar): Segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde
esternal izquierdo. Pulmonar Secundario: Tercer espacio intercostal
izquierdo, en e! borde esternal izquierdo. Tricspide: Cuarto
espacio intercostal izquierdo, en la parte inferior del borde
esternal izquierdo. Mitral o Apical: En el apex (punta) cardaco: En
el quinto espacio intercostal izquierdo, lnea
medioclavicular.Mientras examina cada uno de los cinco focos de
auscultacin recuerde que debe desplazarse a intervalos muy pequeos.
No es posible obtener una auscultacin completa saltando de un foco
aislado al siguiente. En cada pausa escuche de forma selectiva cada
uno de los componentes del ciclo cardaco. Deje que el estetoscopio
siga a los sonidos donde quiera que se dirijan.
Valore de forma global la frecuencia y el ritmo cardaco anotando
en todo momento la zona donde lo est escuchando. Inste al paciente
a que respire con normalidad y a que detenga la respiracin despus
de haber exalado el aire.
Tome nota de la frecuencia cardaca.
Los ruidos cardacos son producidos por:
Primer Tono o Ruido Cardaco (R1) lubb, Cierre de las vlvulas
mitral y tricspide durante la sstole cardaca.
Segundo Ruido o Ruido Cardaco (R2) dubb, Cierre de las vlvulas
artica y pulmonar.
Familiarcese con los trminos: bradifigmia, taquifigmia,
bradicardia, taquicardia y arritmia.
Figura 1 Focos de Auscultacin CardacaFrecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria se determina mediante inspeccin
simple, observando el ascenso y descenso del trax del paciente y la
facilidad o dificultad con que se efecta la respiracin. Se
determinar el nmero de ciclos respiratorios (inspiracin y
espiracin) que se producen en 1 minuto, observando igualmente la
regularidad y el ritmo del patrn respiratorio, as como la
profundidad de las inspiraciones y el empleo o no de la musculatura
auxiliar.
Determine la frecuencia respiratoria. Debe ser de 12 a 20
respiraciones por minuto; la relacin respiraciones/latidos cardacos
es aproximadamente 1:4. No es necesario que advierta al paciente de
que va a contar el nmero de respiraciones, ya que ello suele
producir una respuesta inconsciente que puede inducir a error; es
mejor que cuente las respiraciones mientras est tomando el pulso.
Compruebe las frecuencias en momentos en que el paciente no sepa lo
que est haciendo. Las frecuencias respiratorias pueden variar en
los diversos estados de vigilia y sueo. A menudo es til observar la
conducta del paciente con respecto a la frecuencia
respiratoria.
Observe el patrn (o ritmo) de la respiracin y la forma en que se
mueve el trax. La expansin del trax debe ser simtrica
bilateralmente. Lo normal es que el paciente respire con facilidad,
regularidad y sin dificultades aparentes. El patrn de respiraciones
debe ser uniforme, no demasiado superficial ni muy profundo.
Aprecie cualquier variacin en la frecuencia respiratoria.
Familiarcese con los trminos: taquipnea, bradipnea, apnea,
disnea, ortopnea, y disnea paroxstica nocturna.CUADRO 2
VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
EdadesFrecuencia por minuto (x)
Recin nacido40 60 (Promedio 50) x
6 meses de edad30 40 (Promedio 40) x
1 ao de edad35 x
2 aos de edad16 20 x
Pre-escolar20 25 x
Escolar18 - 20 x
Adulto12 - 20 x
Presin arterial o Tensin arterialLa medicin de la presin
arterial es una medida perifrica de la funcin cardiovascular. La
medida indirecta de la tensin arterial se realiza mediante un
estetoscopio y un esfigmomanmetro aneroide o de mercurio. Tambin
existen esfigmomanmetros electrnicos que no precisan el empleo del
estetoscopio.
El esfigmomanmetro est compuesto por un manguitoo en cuyo
interior se encuentra alojada una cmara inflable, un manmetro y una
perilla de goma provista de una vlvula de control de presin, con la
que se infla y desinfla la cmara del manguito.Existen diversos
tamaos de manguito. La talla apropiada depende del tamao de la
extremidad del paciente. Para los adultos debe seleccionarse una
anchura equivalente a la tercera parte o la mitad de la
circunferencia de la extremidad. La longitud de la cmara hinchable
debe ser unas dos veces el ancho (es decir, aproximadamente 80 % de
la circunferencia de la extremidad), de manera que no llegue a
rodearla por completo. En los nios, el manguito debe cubrir
aproximadamente las dos terceras partes del antebrazo o muslo.
Tanto si se trata de nios como de adultos, un manguito demasiado
ancho dar unos valores muy bajos, mientras que uno demasiado
estrecho proporcionar lecturas artificialmente elevadas. El tamao
adecuado del manguito garantiza una distribucin homognea de la
presin sobre la arteria, proporcionando una medida correcta.
La tensin arterial se suele medir en el brazo del paciente y
debe registrarse en ambos brazos al menos una vez. El brazo del
paciente debe estar un poco flexionado y apoyado cmodamente en una
mesa, almohada o sobre su mano. Asegrese de que el brazo est
desnudo. Centre el manguito desinflado sobre la arteria braquial,
en posicin inmediatamente medial al tendn del bceps, con el borde
inferior 2 3 cm por encima del pliegue antecubital. Aplique un
manguito de tamao apropiado de forma ajustada y segura, pues un
manguito suelto puede dar una medicin inexacta, inferior a la
debida.
Si comprueba antes la tensin sistlica mediante palpacin,
dispondr de una ayuda que le evitar equivocarse por un silencio
auscultatorio cuando aplique el estetoscopio. Coloque los dedos de
una mano sobre la arteria braquial o radial. Infle el manguito
rpidamente con la pera, 20 30 mmHg por encima de la que produjo la
desaparicin del pulso braquial. Desinfle el manguito lentamente, 2
3 mmHg por segundo, hasta que vuelva a notar al menos dos latidos
del pulso braquial. Este punto es la presin sistlica palpable.
Desinfle en seguida el manguito completamente.Coloque a continuacin
la campana del estetoscopio sobre la arteria braquial y, una vez
esperados 30 segundos, infle de nuevo el manguito hasta una presin
20 30 mmHg superior a la presin sistlica palpable. La campana del
estetoscopio es ms eficaz que el diafragma para transmitir el
sonido de bajo tono que produce la turbulencia de flujo sanguneo en
la arteria (ruidos de Korotkoff). Desinfle el manguito lentamente,
como se describi antes, escuchando los siguientes ruidos: Dos
latidos consecutivos indican la presin sistlica y tambin el
comienzo de la fase 1 de los ruidos de Korotkoff. En ocasiones, los
ruidos de Korotkoff se escuchan, desaparecen y vuelven a aparecer
10 15 mmHg despus (fase 2). El perodo de silencio es el hueco o
silencio auscultatorio. Debe tener en cuenta esta posibilidad o
infravalorar la presin sistlica o sobreestimar la presin diastlica.
El hueco auscultatorio aumenta en el caso de hipertensin sistlica
en personas ancianas (con prdida de flexibilidad arterial),
mientras que disminuye en los casos de pulso paradjico, por
taponamiento cardaco u otros procesos cardacos constrictivos.
Detecte el punto en que los ruidos, con un primer chasquido
(fase 3), se ocultan (fase 4). Es la seal de la inminente
desaparicin de los ruidos de Korotkoff. Observe el punto en que
desaparecen los ruidos (fase 5). Es el segundo ruido diastlico.
Desinfle completamente el manguito.
La American Heart Association recomienda registrar 3 valores de
tensin arterial: las medidas sistlica y las dos diastlicas (por
ejemplo, 110/76/68). Si solamente se registran dos, sern las
presiones sistlica y la segunda diastlica (por ejemplo, 100/68). La
diferencia entre las presiones sistlica y diastlica es la presin de
pulso. La oscilacin normal es aproximadamente de 100 140 mm Hg para
la presin sistlica y de 60 90 mm Hg para la diastlica (segunda). La
presin de pulso debe oscilar entre 30 y 40 mm Hg o ser, como mucho,
de 50 mm Hg.
Repita el proceso en el otro brazo. Las lecturas entre ambos
brazos pueden variar un mximo de 10 mm Hg, con tendencia a ser
mayor en el brazo derecho. La lectura mayor debe considerarse como
la ms aproximada a la tensin arterial del paciente. Registre los
dos grupos de mediciones.
Como la presin sistlica es ms lbil y responde ms fcilmente a una
amplia gama de estmulos fsicos y emocionales, normalmente la
hipertensin se define en razn de la presin diastlica, que suele ser
ms estable. Un paciente puede considerarse hipertenso si en tres
mediciones consecutivas de presin diastlica se obtienen valores
iguales o superiores a los 90 mmHg. A este nivel se considera leve,
moderada cuando alcanza los 105 mmHg y grave cuando supera los 115
mmHg. La mayor parte de los casos de hipertensin en el adulto no
tienen una causa manifiesta y se denomina esencial. Dado que la
elevacin de la presin arterial puede ser el nico dato clnicamente
significativo, las personas hipertensas son con frecuencia
asintomticas.Si la presin diastlica en los brazos supera los 90
mmHg o si se sospecha de coartacin de la aorta o insuficiencia
artica, la valoracin de la presin deber realizarse en las piernas.
El paciente habr de hallarse en decbito prono si es posible. Si la
posicin es de decbito supino, la pierna deber estar lo menos
flexionada que sea posible. Centre el manguito para muslo sobre la
superficie posterior, colocndolo en el tercio distal del fmur. Mida
la presin sobre la arteria popltea segn el mismo procedimiento que
en la arteria braquial. En este caso puede resultar til una medicin
Doppler. Las presiones en las piernas, en general superiores a las
de los brazos, sern inferiores en los casos de coartacin de la
aorta e insuficiencia artica.
Si el paciente toma frmacos antihipertensivos, presenta una
deplecin de volumen sanguneo o sufre de mareos o vrtigos
posturales, la presin arterial en el brazo debe medirse con el
paciente de pie. Normalmente, cuando el paciente se incorpora desde
una posicin tumbada, se produce una ligera (o nula) disminucin de
la presin sistlica y un leve ascenso de la diastlica. Sin embargo,
si existe una hipotensin postural, son de esperar una significativa
cada de la presin sistlica (mayor de 15 mmHg) y un descenso de la
diastlica. A la hipotensin postural pueden contribuir las prdidas
de sangre, incluso moderadas (como una donacin de sangre), los
frmacos, las enfermedades del sistema nervioso autnomo o la
estancia prolongada en decbito. A los pacientes con este tipo de
riesgo se les debe tomar la tensin arterial primero en posicin
supina y despus en bipedestacin.
La exactitud de medicin tcnicamente impecable de la lectura de
tensin arterial puede estar desvirtuada por algunos procesos:
Arritmias cardiacas: Un latido desajustado infrecuente puede
quedar ignorado; pero si se mantiene la irregularidad, lo mejor es
hacer la media de varias determinaciones de presin y anotar el
margen de incertidumbre. Regurgitacin artica: Los ruidos de la
regurgitacin artica no desaparecen, por lo que ocultan la presin
diastlica. Congestin venosa: Un flujo venoso lento, producido por
cualquier proceso patolgico, puede causar una estimacin a la baja
de la presin sistlica, as como una estimacin por exceso de la
diastlica. Las insuflaciones repetidas y lentas del manguito tambin
pueden producir una congestin venosa. Sustitucin valvular: Los
ruidos pueden orse hasta la marca cero, escuche cuidadosamente el
primer enmascaramiento del sonido (fase 4 de Korotkoff) para
determinar la presin diastlica.Pautas para medir correctamente la
tensin arterial Suele ser preferible utilizar un manguito grande a
uno pequeo ya que es ms fcil adaptarlo con comodidad al brazo. El
tamao del manguito se mide por la amplitud de la pera de insuflacin
y no por la del manguito en s. La hipertensin es un diagnstico que
se debe realizar con el paso del tiempo. Una serie de mediciones
efectuadas en un mismo da pueden no ser concluyentes. Por supuesto,
esto no es aplicable a la hipertensin maligna, que requiere
tratamiento inmediato. La columna de mercurio tal vez sea el
mecanismo ms fiable entre todos los disponibles para medir la
tensin arterial. Recuerde que los esfigmomanmetros aneroides
tienden a perder precisin con los aos y con el uso. Las tensiones
tomadas con el paciente en decbito supino tienden a ser inferiores
a las que se toman con el paciente sentado. Cuando est documentando
en el tiempo las tensiones arteriales de un determinado paciente,
tmelas siempre en la misma posicin. Los estndares que se utilizan
actualmente se han adaptado al paciente sentado, excepto en el nio
pequeo. Recuerde que la tensin arterial aumenta con la edad.
A ms talla o mayor peso del individuo (sea nio o adulto), ms
fcil es que presente una tensin arterial ms elevada que una persona
ms delgada o ms baja de su misma edad. Una tensin arterial muy
elevada, aunque no infrecuente, para la edad del paciente puede ser
atribuible al exceso de talla o de peso.
Niveles de tensin arterial y grados de hipertensin arterial en
adultosCUADRO 3NIVELES DE TENSIN ARTERIAL
ClasificacinSistlica
mmHgDiastlicammHg
Tensin Arterial Norma< 120< 80
Prehipertensin120 13980 89
Hipertensin Nivel 1140 15990 99
Hipertensin Nivel 2 160 100
Hipertensin Sistlica Aislada> 140< 90
Familiarcese con los siguientes trminos: hipotensin,
hipertensin, hipotensin ortosttica, hipertensin maligna,
hipertensin de bata blanca o reactiva, crisis hipertensiva,
hipertensin sistlica aislada.Temperatura
La determinacin de la temperatura corporal proporciona con
frecuencia una indicacin muy valiosa en cuanto a la gravedad de la
patologa del paciente. En los casos de infeccin bacteriana, sobre
todo en nios de corta edad y en pacientes ancianos, puede
constituir el parmetro diagnstico ms importante.
La determinacin de la temperatura corporal puede realizarse en
diversas zonas del organismo, siendo las ms frecuentes la boca, el
recto y la axila. Otro lugar que cada vez tiene ms aceptacin es la
membrana timpnica, que es de fcil y rpido acceso y de naturaleza no
invasiva.CUADRO 4
VALORES NORMALES DE TEMPERATURA CORPORAL
ClasificacinTemperatura (C)
Hipotermia< 36 C
Normal36,5 37,5 C
Fiebre leve (febrcula)37,5 38 C
Fiebre moderada38 39 C
Fiebre alta39 40 C
Hiperpirexia> 40 C
.-.
