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FASES DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO
EJECUCIÓN PLANEACIÓN
NUEVO DOCUMENTO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
POR DOMINIOS NANDA
ATENCIÓN INTEGRAL
MAYOR
SATISFACCIÓN
DEL USUARIO
Y FAMILIA
ACTUACIONES PROFESIONALES
CON CRITERIOS UNIFORMES Y
CONSESUADOS
MEJOR CALIDAD
ASISTENCIAL
FORMULAR DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
AYUDAR A UTILIZAR LA TAXONOMIA NNN (NANDA-NIC-NOC)
DISMINUIR EL TIEMPO INVERTIDO EN LA CREACIÓN DEL PAE
SATISFACCIÓN PROFESIONAL
VALORACIÓN
DEFINICIÓN:
Es la obtención, organización, validación y registro sistemáticos y continuos de los datos (información)
La valoración se lleva a cabo en todas las fases del proceso de enfermería
TIPOS DE VALORACIÓN
Valoración inicial Valoración focalizada Valoración urgente Nueva valoración
Las valoraciones varían de acuerdo con su propósito, momento, tiempo disponible y estado del paciente.
Las valoraciones de se centran en las respuestas del paciente a un problema de salud.
Una valoración de salud debe incluir las necesidades, los problemas sanitarios, las experiencias relacionadas, las practicas de salud, los valores y los estilos de vida del paciente.
Por lo tanto se debe utilizar el pensamiento critico del profesional de enfermería.
ACTIVIDADES DE LA VALORACIÓN
Obtención de datos Organización de datos Validación de datos Registro de datos
1.- OBTENCIÓN DE DATOS Es un proceso de recopilación de
información sobre el estado de salud del paciente.
La base de datos incluye:
--Historia de enfermería
--Valoración física
--Anamnesis
--Exploración física
--Resultados de Laboratorio y gabinete
TIPOS DE DATOS
Datos Subjetivos: (Síntomas o datos encubiertos) solo son evidentes para la persona afectada y solo dicha persona puede describirlos o verificarlos. Como el prurito, dolor, sensaciones, sentimientos, los valores, las creencias, las actitudes, la percepción del estado de salud personal y de la situación vital de parte del paciente.
Datos objetivos: (Signos o datos manifiestos), son detectables por un observador o pueden medirse o compararse según un parámetro de referencia aceptado. Pueden verse, oírse, sentirse u olerse y se obtienen mediante la observación y la exploración física
FUENTES DE DATOS
Las fuentes de datos pueden ser: Primarias (Paciente) Secundarias (Familiares,
allegados, registros, informes, análisis diagnósticos y de laboratorio.
PACIENTE
La mejor fuente de datos es el paciente.
En caso de que este muy enfermo, sea demasiado joven o se encuentre muy confuso para comunicarse con claridad, no se considera la mejor fuente y se deberá recurrir a las fuentes secundarias.
ALLEGADOS DEL PACIENTE Miembros de la familia Los amigos Los cuidadores Vecinos
REGISTROS DEL PACIENTE Historia clínica Informes de tratamientos (hojas de
enfermería y hoja de indicaciones medicas)
Informes de laboratorio Informes de Estudios de gabinete
PROFESIONALES SANITARIOS
Informes verbales de otros profesionales
Los profesionales de enfermería Trabajadores sociales Los médicos Fisioterapeutas
BIBLIOGRAFIA
Patrones o normas respecto a los cuales se pueda comparar los hallazgos
Practicas de salud culturales y sociales
Creencias religiosas Datos de valoración necesarios
para el estado especifico del paciente
Intervenciones de enfermería y criterios de evaluación pertinentes para los problemas sanitarios del pte.
Información sobre diagnósticos médicos, tratamiento y pronóstico
METODOS DE OBTENCIÓN DE DATOS
OBSERVACIÓN
ENTREVISTA
EXPLORACIÓN
OBSERVACIÓN
Es el proceso de obtención de datos utilizando los sentidos
Es una habilidad conciente y deliberada que se desarrolla mediante el esfuerzo y con un enfoque organizado.
QUE SE OBSERVA?
Vista: Aspecto general: tamaño corporal, peso, postura, signos de sufrimiento o incomodidad, gestos faciales y corporales, color y lesiones cutáneas, anomalías del movimiento, conducta no verbal, etc.)
Olfato: Olores corporales, aliento, olores ambientales.
Tacto: Sonidos cardiacos y pulmonares, ruidos intestinales, capacidad para comunicarse, idioma hablado, capacidad para iniciar una conversación, capacidad para responder cuando se le habla, orientación en tiempo, espacio y persona, etc.
Tacto: Temperatura y humedad cutánea, fuerza muscular, frecuencia, ritmo y volumen de pulso, lesiones detectadas mediante palpación, etc.
ENTREVISTA
Es una comunicación planificadas o una conversación que tiene una finalidad, como por ejemplo, obtener o proporcionar información, identificar problemas que preocupan a ambas partes, evaluar cambios, instruir, proporcionar apoyo u ofrecer asesoramiento o terapia.
ENFOQUES DE LA ENTREVISTA
Entrevista dirigida: Esta muy estructurada y obtiene información especifica.
Entrevista No dirigida: El personal de enfermería deja que el paciente controle el propósito, el tema y el ritmo.
TIPOS DE PREGUNTAS DE LA ENTREVISTA
Preguntas cerradas
Preguntas abiertas
Preguntas neutras
Preguntas inductoras
PREGUNTAS CERRADAS
Se emplean en la entrevista dirigida, son restrictivas, solo requieren de un “si” o un “no”.
A menudo comienzan con: “cuando”, “donde”, “quien”, “que hace” “que es”, “que medicamentos tomo usted”, “le duele ahora” “cuantos años tiene”, “cuando se cayo”
PREGUNTAS ABIERTAS
Se asocian a la entrevista no dirigida, invitan al paciente a descubrir, a elaborar, clarificar o ilustrar sus pensamientos o sus sentimientos
Pueden comenzar con “que”, “como”, “como se encuentra últimamente”, “que le ha traído al hospital”, “que sintió en esa situación”, “puede decirme algo más sobre su relación con su hijo”, “de que le gustaría hablar hoy”
PREGUNTA NEUTRA
Es una pregunta que el paciente puede contestar sin que el profesional de enfermería presione o dirija la respuesta
Se utiliza en entrevistas no dirigidas ejem: “como le hace sentir esto?” “por que cree que ha sido operado”
PREGUNTA INDUCTORA
Suele ser cerrada, se utiliza en la entrevista dirigida y dirige la respuesta del paciente.
Ejemplo: “Le preocupa la cirugía de mañana,¿no?” “Se tomara la medicación, ¿verdad?”
PLANIFICACIÓN DE LA ENTREVISTA
Revisar la información disponible (informe pos operatorio, información sobre la enfermedad actual.
Revisar el formulación o el esquema
Tiempo Lugar Disposición de los asientos Distancia lenguaje
TIEMPO
Cuando el paciente no sienta dolor Cuando se sienta mejor Cuando no esten los familiares o
amigos En el domicilio, cuando el pte, lo
determine Se debe procurar que el pte este
cómodo Que sienta que no hay prisa
LUGAR
Habitación bien iluminada Bien ventilada De tamaño adecuado Libre de ruido, movimientos e
interrupciones Procurar que otras personas no
vean, ni escuchen.
DISPOSICIÓN DE LOS ASIENTOS
Sentarse de frente sin obstáculos entre ambos
Si es grupo, se sugiere un semi circulo, o circulo.
Si el paciente esta acostado, el entrevistador no debe estar de pie.
DISTANCIA
Ni muy grande ni muy pequeña Distancia de 60 a 90 cm. Entre
ambos Tomar en cuenta las necesidades
culturales y personales para determinar más o menos distancia
Los varones suelen requerir más espacio
La ansiedad aumenta la necesidad de espacio
El contacto ocular requiere de más espacio
No tocar al paciente a menos que se requiera en la exploración
LENGUAJE
Convertir la complicada terminología en lenguaje común y de uso habitual
Recurrir a interpretes y traductoras en caso de otro idioma
Explicaciones sutiles de acuerdo al lenguaje
En caso de información escrita, determinar si el pte. Sabe leer y escribir
ETAPAS DE UNA ENTREVISTA
Una entrevista tiene tres etapas: Comienzo o introducción Tema o idea principal Finalización
COMIENZO O INTRODUCCIÓN El objetivo de esta etapa es
“Establecer una relación de compenetración y orientación al entrevistado.
La compenetración es el establecimiento de la confianza y buena voluntad
Puede comenzarse con un saludo, acompañado con una sonrisa o un apretón de manos
Explicar el propósito y naturaleza de la entrevista, el tiempo estimado de la entrevista, lo que se espera del paciente y la utilización de la información.
TEMA PRINCIPAL
Al abordar el tema principal, el paciente transmite lo que piensa, como se siente, lo que sabe, lo que percibe en respuesta a lo que pregunta el profesional de enfermería.
Utilizar adecuadamente las técnicas de comunicación para que ambas partes se sientan cómodas y sirvan al propósito de la entrevista
LA FINALIZACIÓN
Concluir cuando se ha obtenido la información necesaria.
Puede ocurrir esta etapa cuando el paciente esta cansado o bien cuando no quiere contestar las preguntas.
Para finalizar una entrevista habitualmente se emplean las siguientes técnicas:
Ofrecerse a responder preguntas (¿Tiene alguna pregunta? Dar tiempo para responder
Concluir la entrevista diciendo “Bueno eso es todo lo que necesito saber por el momento
Dar las gracias Expresar su preocupación por el
bienestar y el futuro del pte
Planificar el siguiente encuentro Hacer un resumen de la entrevista,
esto tranquiliza al paciente y le hace saber que escuchamos sus respuestas y nos permite hacer hincapié en las situaciones de problema que identificamos, con la esperanza de darle solución a la situación.
EXPLORACIÓN
La exploración física o valoración física, es un método sistemático de recogida de datos que utiliza la observación para detectar problemas de salud.
Para llevar a cabo la exploración se utilizan las técnicas de inspección, auscultación, palpación y percusión.
SISTEMATICA
Cefalo caudal: (Cabeza a pies) cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades superiores e inferiores.
Sistemas orgánicos: S. respiratorio, circulatorio, nervioso, etc.
Se valorar todas las partes corporales así como su funcionamiento y si es necesario se hace una revisión selectiva (de un área especifica)
2.- ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
Habitualmente se utiliza un formato escrito o computarizado que organiza sistemáticamente los datos de la valoración.
Este formato recibe el nombre de: Historia de Enfermería, Valoración de enfermería o formulario de recogida de datos
La FEOC utiliza “La guía de valoración de Datos Básicos”
UNIVERSIDAD DE GUANAJUATOFACULTAD DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA DE CELAYA
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD COMO MARCO DE REFERENCIA PARA LA VALORACIÓNMCE María de Guadalupe Navarro Elías
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La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar; cómo pensar y qué pensar , (Nightingale, 1882).
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VALORACIÓN
Recoger datos
Validar los datos
Organizar los datos
Identificar respuestas humanas / comprobar
primeras impresiones
Informar / anotar los datos
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Recolección de datos
Fuentes directas Entrevista: Al paciente, familia o comunidad. Exploración física
Fuentes indirectas Entrevista a personas significativas Registros de enfermería Expediente clínico (Historia clínica, laboratorio,
exámenes de gabinete, interconsultas etc.)
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Recolección de datos
Valoración
General. Información que se reúne en el contacto inicial, que contempla aspectos de su estado de salud.
Focalizada. Útil para controlar problemas específicos
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Recolección de datos
Entrevista
• Organizar el contenido de la entrevista• No se fíe de la memoria• Dedique tiempo suficiente• Asegure la intimidad• Mantenga centrada su atención• Mantenerse atento, cálido y seguro
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Recolección de datos
Exploración física
• Inspección.• Palpación• Percusión• Auscultación
• El abordaje depende del estado del paciente y de las preferencias de la enfermera.
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Recolección de datos
Identificar datos Objetivos. Lo que usted observa Subjetivos. Lo que el paciente dice
Objetivos Subjetivos
Presión arterial 90/50Llanto Se come todo el desayuno
Siento que nadie me quiereSiento dolor en el costadoTengo malestar estomacal
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Validación de los Datos
Verificar que la información sea real. Esto es un paso elemental en el pensamiento crítico de la enfermera.
Permite evitar: Omitir información importante Comprender erróneamente la situación Centrar la atención en una dirección equivocada Cometer errores al identificar los problemas
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Organización de los datos
• Principio básico del pensamiento crítico que refuerza la capacidad de obtener una imagen nítida del estado de salud del paciente
• Requiere de un diseño de valoración
• Agrupación de datos según una perspectiva teórica
• Agrupación de datos según los sistemas corporales
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Comprobación de primeras impresiones
Implica señalar que información es relevante y cual no.
Tomar decisiones aproximadas sobre lo que podrían sugerir los datos.
Focalizar la valoración para entender mejor la situación.
Determinar relevancia de datos. Recordar principio de causalidad.
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Informe y anotaciones
Fase final de la valoración Anotar a tiempo los datos ayuda a fomentar:
La continuidad La exactitud El pensamiento crítico
Informar todo aquello que sospeche que podría ser anormal
Compare datos del paciente con estándares de normalidad aceptados
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Valoración en Función Dominios de Respuestas Humanas
Promoción de la salud Nutrición Eliminación Actividad y
Reposo
Toma de conciencia de la salud
Resp. Cardiovascular/
respitatoria
Ingestión
Digestión
Absorción
Metabolismo
Hidratación
Sistema Urinario
SistemaGastrointestinal
Sistemategumentario
Sistema pulmonar
Manejo de lasalud
Equilibrio de la energía
Actividad/Ejercicio
Reposo/Sueño
NANDA, 2003NANDA, 2003
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Valoración en Función Dominios de Respuestas Humanas
Percepción/Cognición Autopercepción Rol/Relaciones Sexualidad
Atención Autoconcepto
Autoestima
Imagen Corporal
Roles de cuidador
RelacionesFamiliares
Desempeño Del rol
Orientación
Reproducción
FunciónSexual
IdentidadSexual
NANDA, 2003NANDA, 2003
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Valoración en Función Dominios de Respuestas Humanas
AfrontamientoPrincipios
VitalesSeguridad y protección
Respuestapostraumática
Valores
Creencias
CongruenciaAcciones-Valores
Infecciones
Lesión Física
ViolenciaRespuesta de afrontamiento
Estrés neuro-compartamental
Termorregulación
Peligros ambientales
NANDA, 2003NANDA, 2003
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Valoración en Función Dominios de Respuestas Humanas
Confort CrecimientoDesarrollo
ConfortFísico Crecimiento
DesarrolloConfortAmbiental
ConfortSocial
NANDA, 2003NANDA, 2003
REGISTRO DE DATOS
Es esencial realizar un registro exacto e incluir todos los datos obtenidos sobre el estado de salud del paciente.
Los datos se registran en forma objetiva, sin interpretaciones.
Registrar los datos con las propias palabras del paciente.
UN PUNTO DE VISTA CRÍTICO “La valoración es el reflejo subjetivo en la conciencia del
hombre y la significación que, para él y su actividad, poseen los objetos y fenómenos de la realidad objetiva, según sus propiedades y características, las cuales se reflejan en su conciencia mediante el conocimiento. Cada sujeto social conforma su propio sistema de valores, en dependencia del nivel de coincidencia de sus intereses particulares y los generales de la sociedad en su conjunto, pero también en dependencia de las influencias educativas y culturales que recibe y de las normas y principios que prevalecen en la sociedad en que vive”.
Acosta y Freire “El Modelo de Actuación de Enfermería y su Valor Humanista”
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Valoración – Diagnóstico
Valoración
Valoración
Diagnóstico Diagnóstico