Tumores Intestino Delgado Dr. H. Zepeda G.2008

NEOPLASIAS

Poco frecuentes, app 2% de todo el tracto gastrointestinal. Varias hiptesis en su etiologa: a) Sistema inmunitario de la mucosa b) rpido trnsito que disminuira contacto de carcingenos con mucosa. c) Ph alcalino de jugo entrico d) Ausencia de bacterias que convierten algunos alimentos en carcingeno. e) Presencia de enzimas en la mucosa intestinal que destruiran ciertos carcingenos .

Neoplasias benignas.

Adenomas.

Los hay de 3 tipos: a) Adenoma verdadero o simple. b) Adenoma velloso. c ) Adenoma de las glndulas de Brunner.

Estos adenomas en un 20% se encuentran en el duodeno, 20% en el yeyuno; son generalmente asintomticos y rara vez se malignizan. Su tratamiento es la reseccin endoscpica.

Leiomiomas.

Es la lesin ms sintomtica del msculo lisoson ms frecuentes en el yeyuno, generalmente son nicos, cuando son de crecimiento intraluminal producen obstruccin y de crecimiento extraluminal producen intususpeccin.

El diagnstico por lo general se hace con angiografa y su tratamiento es la reseccin quirrgica.

Lipomas.

Ms frecuentes en ileon, intramurales, nicos, submucosos y pequeos. Causan obstruccin y hemorragias de la mucosa que los cubre. No se malignizan.

Plipos de Peutz-Jeghers.

Sndrome autosmico dominante, consiste en pigmentacin melantica mucocutanea y plipos gastrointestinales, en especial en yeyuno, ileon y colon, tambin en recto y estomago.

Su tratamiento es la reseccin quirrgica limitada solo al rea comprometida.

Hemangiomas.

Pueden ser mltiples. Pueden sangrar en forma intermitente. El diagnstico es angiogrfico o endoscpico.

Tratamiento por reseccin quirrgica o por endoscopia, con electrocoagulacin o laser.

Neoplasias malignas.

De comienzo no dan sntomas en alrededor del 50%, pero cuando crecen y se hacen sintomticos, destaca el dolor abdominal en un 80%, obstruccin en un 30%, presencia de masa abdominal,15%, hemorragia 10%.

Adenocarcinoma

30-50% de los cnceres del intestino delgado. Ms frecuente en duodeno y yeyuno proximal. El 50% compromete la ampolla de Vater. Ms frecuente en el hombre. El tratamiento es siempre quirrgico y debe ser amplio incluyendo: ganglios linfticos regionales, reseccin periampular, pancreatoduodenectoma, y hemicolectoma derecha en tumores del ileo terminal.

Carcinoides.

Se originan en las clulas de Kulchitsky y se conocen como argentafines.Se clasifican segn su sitio embriolgico de origen y el producto que secretan. El potencial de malignidad depende de su tamao.

Tamao % de metstasis

< 1 cm 2 %1-2- cm 50 % >2 cm 80-90 %

La clnica se presenta por lo general con dolor abdominal, obstruccin intestina, diarrea y sindrome carcinoide ( episodios de rubor cutneo, broncoespasmo, diarrea, y colapso vasomotor ), este ltimo ocurre en el 5% de los pacientes.

El diagnstico se realiza por lo general con imagenologa, en especial con angiografa.

El tratamiento es quirrgico y depende del tamao del tumor, en tumores menores de 1 cm y sin metstasis, solo se har reseccin del segmento intestinal comprometido.

En tumores mayores y mltiples y con ganglios comprometidos, se debe realizar una reseccin amplia de intestino y mesenterio.

Los carcinoides apendiculares se presentan en pacientes entre 20 y 40 aos, ubicados en la punta del apndice. Si son mayores de 2 cm se debe ampliar la ciruga con una hemicolectomia derecha.

Sarcomas

Representan el 20% de los tumores malignos del intestino delgado, siendo los ms frecuentes los leiomiosarcomas. Frecuencia igual en ambos sexos. Por lo general se presentan con hemorragia digestiva alta y obstruccin intestinal. Se diseminan por va hematgena y por invasin directa. E pronstico depende del grado histolgico de la lesin y la sobrevida vara entre 60 y 80 % en los de bajo grado y un 20 % en los de alto grado.

El tratamiento indudablemente es la reseccin quirrgica, del segmento comprometido.

Linfomas.

Representan entre el 10-15 % de los tumores malignos del intestino delgado, su ubicacin ms frecuente es el ileon, ya que en este segmento existe la mayor cantidad de ganglios.

Los linfomas pueden ser primarios, siendo linfomas no Hodgkin B o pueden ser metstasis de una enfermedad generalizada. Son ms frecuentes en el sexo femenino y pueden ser mltiples.

El estmago carece de tejido linfoide, en relacin a linfomas gstricos se ha resposabilizado al H. Piloris en la aparicin de tejido denominado MALT en la mucosa gstrica , como responsable de la aparicin del Linfoma MALT.

La etapificacin de los no Hodgkin se realiza mediante la clasificacin de Ann Arbor modificada.

Etapa Descripcin

EI Linfoma limitado a tracto gastrointestinal sin rebasar diafragmaEI 1 Infiltracin tumoral limtada a la mucosa y submucosaEI 2 Infiltracin tumoral que rebasa la submucosa EII Linfoma que adems infiltra ganglios linfticos sin rebasar diafragma EII 1 Infiltracin de los ganglios linfticos regionalesEII 2 Infiltracin de ganglios linfticos a distancia EIII Linfoma con infiltracin gastrointestinal y/o de los ganglios linfticos a ambos lados del diafragma. EIV Infiltracin localizada de ganglios linfticos asociada a afectacin diseminada de rganos no gastrointestinales.

Tratamiento

Depende del estado de la enfermedad en el momemto del diagnstico.Etapas I y II incluye reseccin del segmento involucrado ms mesenterio adyacente Biopsia de hgado, ganglios periaorticos fuera del campo de reseccin, se recomienda para una mejor etapificacin. La esplenectoma no est indicada.

En etapas avanzadas , se realizan cirugas de reseccin de masas tumorales . L a quimio y radioterapia para etapas I y II es controversial.

Tumores metastsicos.

El intestino delgado es sitio de metstasis por extensin directa o por va hematgena de, melanomas, hipernefromas, cnceres de mama y pulmn.

Enfermedad diverticular.

Los divertculos pueden ser :

Congnitos.

Son los divertculos verdaderos, comprometen las 3 capas de la pared intestinal.

Adquiridos.

Son falsos, solo sale la mucosa y submucosa a travs de un defecto de la capa muscular de la pared.

Divertculo de Meckel.

Es el ms comn del tubo digestivo, es congnito, resulta del cierre incompleto del conducto onfalomesentrico o vitelino del recin nacido. Se ubica por lo general entre 40 y 60 cm de la vlvula ileosecal.

La inflamacin aguda de este en el nio o en el adulto joven , puede confundir con un cuadro de Apendicitis Aguda.

La presencia de este divertculo inflamado en un saco herniario, constituye la llamada hernia de Littre.

Su tratamiento es la reseccin quirrgica, con anastomosis terminoterminal del segmento de ileon comprometido.

Divertculos duodenales.

Ms del 90% son asintomticos. Los dos tercios de ellos son periampulares y pueden llegar a producir cuadros de obstruccin, perforacin, hemorragia, pancreatitis recurrentes, colangitis por deformacin mecnica del coldoco. Cuando comprometen la ampolla de Vater, esfinteroplasta a travs de la pared comn de la ampolla y el divertculo.

Divertculos yeyunales e ileales.

Son ms frecuentes, mltiples y falsos, salen por el borde mesentrico del intestino. Pueden causar cuadros obstructivos, diverticulitis aguda, hemorragias o perforacin. El tratamiento es la reseccin quirrgica y anastomosis trmino terminal.

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