2003 Terapia Manual en Las Disfunciones de La ATM

RESUMEN

Las lesiones de la articulacin temporomandibular ennumerosos casos se relacionan con el raquis cervical yla postura en general. El tratamiento osteoptico delsndrome crneomandibular da buenos resultados,asociado al trabajo del odontlogo. Es un trabajo deequipo.

PALABRAS CLAVES

Articulacin temporomandibular; Sndromecrneomandibular; Manipulaciones; Espasmosmusculares; Disfunciones del cndilo mandibular;Oclusin dental.

ABSTRACT

The injuries of the TMJ in numerous cases are related tothe cervical spine and with posture in general.Theosteopathic treatment of the cranio-mandibularsyndrome gives good results, associate with theodontological work. It is a team work.

KEY WORDS

Temporomandibular joint; Cranio-mandibularsyndrome; Manipulations; Muscular spasm; Dysfunctionsof TMJ; Dental occlusion.

Artculo

65

Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-829

F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacintemporomandibular

Manual therapy in temporomandibular joint dysfunctions

Correspondencia:Escuela de osteopata de MadridSan Flix de Alcal, 428801 Alcal de HenaresMadrid

Profesor de la Escuela deOsteopata de Madrid.

Fecha de recepcin: 10/9/03Aceptado para su publicacin: 4/11/03

FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:38 Pgina 65

INTRODUCCIN

La articulacin temporomandibular (ATM) es muypoco conocida. Su anatoma, su biomecnica y su pato-loga estn poco estudiadas.

La osteopata es uno de los medios de tratamiento deesta articulacin, la terapia manual puede dar excelen-tes resultados.

PRESENTACIN ANATMICA

La ATM es una condlea que comprende un meniscointraarticular (figs. 1-3). Est sometida a la influencia dedos grupos musculares:

Un grupo muy potente, los msculos masticadores,los que cierran la boca, que pueden ejercer una fuer-za de presin de ms de 500 kg./cm2.

Masetero (fig. 4). Temporal (fig. 5). Pterigoideo externo (fig. 6).


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Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 10

Fig. 1. Esqueleto de la mandbula.

Fig. 2. La cavidad glenoidea del temporal.

Fig. 3. La articulacin temporomandibular.

Fig. 4. Msculo masetero.


Pterigoideo interno o masetero interno (fig. 7). Esfenomandibular.

Un grupo menos potente, los supra e infrahioide-os que abren la boca, participando en la deglucin(fig. 8).

Estos grupos musculares son susceptibles de espas-marse, de provocar as dolores referidos, aumento de lasfuerzas de presin, y desrdenes mecnicos intra-articu-lares.

NOCIONES DE BIOMECNICA3-5

Distinguimos 3 tipos de movimientos2:

Abertura/cierre. Lateralidad o deduccin. Propulsin/retropulsin.

Los movimientos ms importantes son la abertu-ra-cierre y la diduccin, indispensables tanto en lamasticacin como en la fonacin.

Durante la abertura de la boca se produce un movi-miento de rototranslacin1:


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Fig. 5. Msculo temporal.

Fig. 6. Relacin entre el msculo pterigoideo externo y el meniscointraarticular de la ATM.

Fig. 7. El msculo digstrico.


Rotacin de los cndilos en la articulacin me-nisco-mandibular bajo la accin de los hioideos(digstrico).

Translacin de adelante hacia atrs en la articula-cin temporomeniscal bajo la accin de los pteri-goideos externos. El menisco se desliza bajo elcndilo temporal.

Es a la inversa cuando se cierra, los pterigoideos ex-ternos realizan una contraccin excntrica, permitiendoel retorno del menisco y del cndilo.

Los msculos motores son los maseteros; los pterigoi-deos internos y los temporales.

La diduccin est permitida por la contraccin del hazinferior del pterigoideo externo contralateral.

LA OCLUSIN DENTAL

La relacin de engranaje de los dientes determina laposicin centrada de las ATM2 (fig. 9): una mala oclu-sin dental es generadora de espasmos musculares detrastornos mecnicos y por lo tanto de dolores.

Por eso, es importante tener oclusin equilibrada. Esel primer tiempo del diagnstico antes del tratamientomanual.

Una mala oclusin dental ser responsable de una tra-yectoria de evitamiento1 durante el cierre de la boca, depresiones articulares anormalmente elevadas. La posi-cin de los dientes est sometida a la influencia de losempujes linguales a los cuales se oponen los msculos delas bocas (orbiculares de los labios, etc.) (fig. 10).

FUNCIN PATGENA DE LOS ESPASMOSMASTICADORES

Los msculos masticadores tienen como vocacin po-sicionar muy finamente la mandbula en el espacio. Esposible ejercer una presin nicamente sobre un dien-te.

Los espasmos van a perturbar la biomecnica intraar-ticular y sern fuentes de dolores, isqumicos, fuente deuna buena parte de dolores del sndrome crneomandi-bular7,11-14.

El tratamiento de eleccin es la tcnica del spray andstretch del Dr. Travell8 que permite aumentar la vascula-rizacin muscular, activar el gate control system parasuprimir el dolor, relajar los msculos espasmados(fig. 11).

Otras tcnicas como el stretching, la relajacinpost-isomtrica o las tcnicas de Jones igualmente soneficaces34 (figs. 12-14).

LAS DISFUNCIONES INTRAARTICULARES

Describimos 2 tipos de disfunciones6-10.


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Fig. 8. Los msculos hioideos.


Disfuncin posterior del cndilo11-14 (fig. 15)

El mecanismo es ms bien traumtico directo (cada,puetazo...). Esta lesin est mantenida por un espasmodel haz posterior del msculo temporal.

El menisco est anterior, se produce un ruido articulardurante la abertura de la boca. La abertura est limitada yaque el menisco impide que el cndilo descienda. La barbi-lla est desviada del lado homolateral dibujando una C.

El menisco est anterior, se produce un chasquido ala abertura de la boca que est limitada porque el menis-co impide el descenso del cndilo. La barbilla desva dellado homolateral

Disfuncin anterior del cndilo11-15 (fig. 16)

El menisco est POSTERIOR. Se produce un chas-quido durante el cierre de la boca. La barbilla est des-viada del lado opuesto dibujando una Z.


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1112

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4342 41 31 32

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GD

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25

24

23

2221

Fig. 9. Contactos oclusalesfisiolgicos en posicin deoclusin centrada segnRAMFJORD2.

Fig. 10. Msculos de la lengua y el orbicular de los labios.



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A B

C D

Fig. 11. A la izquierda, puntos gatillos del msculo temporal y zonas de dolores referidos segn TRAVELL18 y a la derecha puntos gatillodel msculo mastero y zonas de dolor referido segn TRAVELL18. Trigger en la porcin alta del msculo.

Dolor

Msculo estirado

Espasmo

Inhibicin

Alarma

Fro

Piel

Tensin

Trigger

Fig. 12. Representacin esquemtica de las vas neurgenas patolgicas y accin del spray fro sobre la piel, y sobre el punto triggermiofascial activo18.


El menisco est posterior, se produce un chasquido ala abertura de la boca. Se asocia un espasmo del haz pos-terior del temporal. La barbilla se desva del lado con-tralateral.

Estas disfunciones responden bien a las tcnicas demanipulacin.

RELACIN MANDIBULO-CERVICAL

El equilibrio de los ATM posee una funcin prepon-derante sobre el equilibrio del raquis cervical20,22,24

(figs. 17): los msculos cervicales forman parte ntegradel sistema. Existe una reciprocidad tnica entre el hazanterior del msculo temporal y el trapecio superior:los dos son msculos antigravedad. Se espasman en si-nergia.

La cervicalgia es uno de los signos clnicos del Sn-drome crneomandibular. En un gran nmero de casosel tratamiento del sistema masticador es uno de los pun-tos importantes para el raquis cervical.


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Fig. 13. Tcnica de spray and stretch del masetero.

Fig. 14. Tcnica de Jones.

Fig. 15. Cndilo posterior y subluxacin anterior del menisco.

Fig. 16. Condilo anterior y subluxacin posterior del menisco.


SIGNOS CLNICOS DEL SNDROME CRNEOMANDIBULAR1,29-31

Dolores del odo y del ATM

Pueden estar relacionados con el conflicto articular,la irritacin de la raz sensitiva de C3, o a los doloresreferidos musculares.

Laterodesviacion de la mandbula durante la abertura de la boca

Causadas por los espasmos musculares del haz pos-terior del temporal homolateral y del pterigoideo ex-terno contralateral.

Tambin puede estar relacionado con el BLO-QUEO MANDIBULAR debido al hecho de queel cndilo anterior sale primero durante la aber-tura.

Disminucin de la abertura

Observamos una abertura de menos de 4,5 cm encaso de espasmos de los msculos del cierre (masete-ros, pterigoideos, temporales).

Chasquido meniscal

Posee varios orgenes:

Conflicto articular temporo-menisco-mandibular:sobre todo en caso de hipermovilidad reaccional dellado anterior.

Incoordinacin motriz entre el pterigoideo externoy los otros msculos masticadores1,35,36.

Mecanismo del chasquido precoz del menisco: (disfuncin anterior del cndilo)

Cuando el cndilo ANTERIOR se traslada anterior-mente debe saltar el espesor del menisco15-17,19, produ-


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Postura normal

Desequilibrio posterioren caso de problema oclusal

sin desequilibrio podal

Clase I

Clase II, divisin 1 Figs. 17. Trastornos oclusales y postura.


ciendo el CLIC, lo que coloca el cndilo en la parte cen-tral, ms fina del menisco.

Despus del CLIC, la traslacin del cndilo y la aber-tura de la boca, se producen con una mecnica menis-cal aparentemente normal.

Mecanismo del chasquido tardo del menisco: (disfuncin posterior del cndilo)

Cuando empieza la traslacin anterior del cndiloPOSTERIOR, ste encuentra el menisco subluxado an-teriormente y no lo puede pasar, se bloquea.

Zumbidos en el odo y vrtigos

Las etiologas posibles son dobles:

Angioespasmo de la arteria vertebral despus de unafijacin cervical produciendo una disminucin de lavascularizacin del odo interno (arteria cerebelosainferior), isquemia de los centros labernticos.

Fijaciones del hueso temporal irritando la arteria ca-rtida interna o el VIII nervio craneal, nervio auditivo.

Cefaleas

Las causas son plurifactoriales:

Fijaciones C1-C2-C3 pudiendo repercutir sobre laarteria vertebral, el nervio de Arnold; y responsa-bles de espasmos musculares alggenos.

Fijacin occipucio-temporal: a nivel del agujero ras-gado posterior, hace el 90 % de la materia venosacraneal.

Dolores referidos a partir de los msculos mastica-dores o de los msculos cervicales superiores.

Cervicalgias

Se explican por la relacin antigravedad trapeciosuperior-haz anterior del temporal14. Esta engendrauna modificacin de las lneas de gravedad. Existeuna relacin tnica entre los msculos del cuello ymasticadores.

Un espasmo de los msculos masticadores es sinni-mo de prdida de la lordosis cervical a travs dellargo del cuello.

MECANISMOS DEL DESPLAZAMIENTOMENISCAL16,17,19

Desplazamiento meniscal temporario

La laxitud ligamentosa permite al menisco desplazar-se: hay hipermovilidad. El menisco reduce relativamen-te su posicin anormal durante la abertura de la boca.

Historial de chasquidos, lo que corresponde al snto-ma mayor: el chasquido puede ser doloroso.

Chasquido reproducible en la abertura de la boca, au-sencia de restriccin en traslacin de los cndilos.

Estadio de inicio

Chasquido desde ms de 6 meses. Chasquido no reproducible a la movilizacin lateral. Chasquido reproducible durante la abertura de la

boca, inmediatamente despus de haber empezadola traslacin condilar o en la propulsin.

Ligera laterodesviacin de la barbilla durante laabertura de la boca.

Radiologa negativa.

Estadio tardo

Chasquido desde ms de un ao. Chasquido reproducible durante la abertura de la

boca. Protrusin restringida con sensacin de bloqueo. Chasquido reproducible durante el cierre de la boca

y la retropulsin. Laterodesviacin de la barbilla durante el cierre y la

retropulsin: la laterodesviacin se hace del lado dela lesin.

Radiologa: ligeros cambios degenerativos.

Desplazamiento meniscal permanente

En un segundo tiempo, el tejido retromeniscal pierdesu elasticidad y la movilidad meniscal disminuye: adhe-


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rencias se desarrollan. El chasquido se produce al finalde la abertura de la boca.

Historial de chasquidos y restriccin de movilidad: eldolor y la limitacin de movimiento son los signos prin-cipales.

Disminucin de la abertura activa y pasiva.Dolor al estiramiento pasivo.Laterodesviacin a la abertura.En la radiografa se puede observar:

Modificaciones artrsicas. Disminucin en traslacin del cndilo.

Nota: se puede tambin observar:

Restriccin articular repentina despus de una pe-rodo de chasquidos.

Restriccin de diduccin de lado contralateral a lalesin.

Crepitaciones articulares.

Desplazamiento semi-permanente del menisco

Chasquido reproducible durante la abertura de laboca, con restriccin de movilidad.

Limitacin en la protrusin con sensacin de bloqueoy chasquido, seguida de una desaparicin repentina dela restriccin y vuelta a una abertura normal sin chas-quido, esto despus de haber desplazado lateralmente lamandbula, o bien despus de aplicar una presin fuer-te sobre la mandbula.

Desviacin de la mandbula del lado afectado.La radiologa puede ser positiva o negativa.

TRASTORNOS ESTOMATOGNTICOSY DESEQUILIBRIO POSTURAL

Existen varios captores que influyen sobre nuestroequilibrio postural21,25:

Los ojos. La oclusin y el sistema masticador. Los pies. La piel.

Etiologa de los trastornos posturales31

1. Disfunciones de los captores posturales:

Pies. Sistema estomatogntico. Msculos oculares (neuropatas de compresin

del VI motor ocular externo y paresias delmsculo recto externo del ojo).

2. Disfunciones vertebrales (vrtebras claves de b-veda y piedras angulares) y sacras.

3. Cicatrices (cutneas, viscerales + +).

Las disfunciones craneales (Flexin del temporal, late-ral strain de la sincondrosis esfeno basilar) pueden teneruna influencia importante sobre la postura global delpaciente provocando una hipoconvergencia ocular porneuropata de compresin del VI-nervio motor ocularexterno que inerva el msculo recto externo.

Los pies representan un terreno de tratamiento im-portante en osteopata parietal, as como el sistema mas-ticador y los ojos en osteopata craneal: es decir comouna disfuncin craneal puede repercutir sobre todo elcuerpo, y a veces como puede provocar sntomas a dis-tancia sin ninguna relacin aparente a primera vista.

El aparato masticador hace parte del sistema tnico postural21,25

1. El aparato masticador une las cadenas muscularesanteriores y posteriores.

2. La mandbula y la lengua pertenecen a las cadenasmusculares anteriores (papel pivote del hueso hioi-des).

3. El maxilar superior por intermedio del crneo esten relacin con las cadenas posteriores.

4. Hay ncleos del trigmino a lo largo del tronco ce-rebral y numerosas eferencias hacia formaciones,interviniendo en el equilibrio tnico postural (n-cleos de los nervios motores oculares, tlamo e hi-potlamo, XI).

5. Distintas experimentaciones confirman la influen-cia del aparato masticador sobre el apoyo podal, as


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como la influencia del apoyo podal sobre el apara-to masticador. Los desequilibrios del aparato mas-ticador descompensan el sistema tnico postural,de la misma manera que los desequilibrios postu-rales perturban el sistema masticador.

Varios modos de descompensacin pueden inter-venir25:

Por el sistema muscular. Por el sistema oculomotor y distintas formaciones

centrales. Por descompensacin del ncleo del XI. Por descompensacin craneal.

Las disfunciones crneomandibulares son frecuen-tes en:

Trastornos de la oclusin. Patologas linguales y trastornos de la deglucin.

Los dimorfismos craneofaciales2,21,23

Son de diferentes tipos y debern estar considera-dos en las tres direcciones del espacio.

Distintas patologas pueden encontrarse, se dividenen dos sub-grupos: las clases II y III.

Las clases II divisin 1, en las cuales los incisivosestn orientados hacia delante, con una ausencia,generalmente, de contacto anterior al cual se aso-cia una disfuncin lingual.

Las clases II divisin 2 dnde los incisivos estnorientados hacia atrs, existe generalmente una su-pra oclusin asociada.

Las clases II arrastran la cabeza y los hombros ha-cia delante: la posicin mandibular condiciona laposicin cervico-escapular.

Las clases III estn representadas por los progna-tismos mandibulares, con una posicin baja de lalengua, desplazan la cabeza hacia atrs.

Una retrognacia mandibular7 es frecuentementeacompaada de: cifo-escoliosis, hiperlaxitud ligamen-

tosa, genu valgo, pies planos; el conjunto correspondea un desequilibrio muscular y ligamentoso desde laedad joven. Puede haber influencia recproca de las dis-morfosis maxilares sobre la totalidad del sndrome y re-cprocamente por eso es interesante tratar las dismor-fosis maxilares y las deformaciones revelantes de laortopedia: gimnasia general, ayudando al endereza-miento raqudeo que produce el mismo propulsinmandibular; en bsqueda un equilibrio general delcuerpo, se puede conseguir un mejor equilibrio man-dibular.

DIAGNSTICO DE UN DESEQUILIBRIO DEL MASTICADOR

Empieza por el examen cuidadoso del raquis cervical.

Estudio de la movilidad activa (figs. 18-20)

Durante los movimientos de abertura, de cierre y di-duccin, anotaremos sobre un grfico:

Todo movimiento doloroso. Todo chasquido meniscal. Toda limitacin de movimiento.


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Abertura normal Abertura con laterodesviacin

BA

Fig. 18. Laterodesviacin de la barbilla en la abertura activa de la boca39.


Palpacin de los msculos masticadores (figs. 21-23)

Palparemos los msculos en la bsqueda de PUN-TOS TRIGGERS reproduciendo los dolores referidos.

Palpacin de la movilidad de los cndilosmandibulares

Nos esforzaremos en poner en evidencia el cndilo an-terior que se desliza hacia adelante el primero, y el cn-dilo posterior que sale con un tiempo de retraso.


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Fig. 19. Medida de la abertura de la boca. Fig. 21. Palpacin del msculo temporal.

Fig. 22. Palpacin del pterigoideo externo.Asimetra en la aberturade la boca

C

B

A

Palpacin de los cndilosen la abertura de la boca

Dedos en los conductosauditivos externos

Fig. 20. Palpacin de la ATM a la abertura de la boca39.

Fig. 23. Palpacin del digstrico.


Este test indica el sentido de las manipulaciones quehay que efectuar.

Tests de movilidad analticos de la ATM (figs. 24A-C)

Permiten por una parte de confirmar la disfuncin(cndilo anterior o posterior) y por otra parte de identi-ficar el tejido responsable del dolor (hueso-cartlago,cpsula o ligamentos, menisco, msculos).

Una resistencia elstica en propulsin traduce un es-pasmo del haz posterior del temporal.

Una resistencia elstica en retropulsin traduce unespasmo del pterigoideo externo.

Un dolor que aumenta en traslacin anterior bajodecoaptacin se debe a la cpsula o a los frenos me-niscales.

Un dolor que aumenta en traslacin posterior bajocompresin se debe al hueso subcondral o al cart-lago articular.

Un dolor que aumenta en traslacin anterior bajodecoaptacin con un tope fuerte en el movimientose debe al menisco subluxado.

Examen de la oclusin dental (figs. 25-27)

No debe existir ningn contacto durante la diduc-cin del lado que no trabaja.


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Figs. 24A-C. Tests de movilidad analticos de la ATM.

A

B

C

Test de movilidad en propulsinTest de movilidad en diduccin

Test de movilidad en retropulsin


Los contactos dentales son estudiados gracias a pa-pel carbn.

La llamada quinesiologa es muy interesante paraponer en evidencia una interferencia oclusal.

Si el examen es positivo, el paciente es enviado alodontologo.

Examen osteopatico craneal y raqudeo

Examen radiolgico

Es un examen premanipulativo, permite eliminar lascontraindicaciones a las manipulaciones.

Los clichs dinmicos en abertura-cierre permitenconfirmar el diagnstico mecnico (tabla 1).

PAPEL DE LAS TCNICAS OSTEOPATICAS

Accin sobre los msculos

Msculo energa, estiramientos, tcnicas funcionales,thrust. La eleccin de la tcnica variar segn el tipo deproblema presentado por el tejido diana:


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Fig. 25. Test de movilidad en diduccin.

Fig. 26. Bsqueda de una mala oclusin dental en diduccin.

Fig. 27. Bsqueda de las interferencias oclusales: se estudia los contactos oclusales.

Tabla 1. Diagnstico diferencial del dolor segn el tejido

Traslacinanterior

Traslacinposterior

Traslacinanterior bajotraccin

Traslacinanterior bajocompresin

Traslacinposterior bajotraccin

Dolor

Final de amplitudelstico

DolorFinal de amplitud

elstico

Si aumenta el dolorSi disminuye el dolor

Aumento de larestriccin dura

Disminucin deldolor

Aumento del dolor

Frenos meniscaleso cpsula

Espasmo haz posteriortemporal o digstrico

Hueso o meniscoEspasmo pterigoideo

externo

LigamentosHueso

Subluxacin anteriormenisco

Cpsula

Hueso, cartlago articular


Si el msculo est hipotnico, los estiramientos o lastcnicas funcionales no tendrn efectos mientrasque, por el contrario, el msculo energa, las tcni-cas neuromusculares o los thrusts sern eficaces.

Si el msculo est hipertnico, muy espasmado, elstretching, la inhibicin o las tcnicas funcionalespermitirn retirar energa y reducir el tono. Losthrusts sern ineficaces y difciles de emplear.

Accin sobre los ligamentos

Slo son eficaces las tcnicas de bombeo, de articula-cin, y los estiramientos.

Accin sobre las cpsulas articulares

Slo son eficaces las tcnicas con thrust.El thrust estira la cpsula, lo que estimula los recepto-

res de Ruffini as como los msculos. Esto estimula losreceptores de Golgi.

LAS TCNICAS DE THRUST PARA DISFUNCION POSTERIOR LA ATM O SUBLUXACION ANTERIOR DEL MENISCO11,33,35-36 (figs. 28-30)

En ningn caso deben ser realizadas fuera de los lmi-tes fisiolgicos de las amplitudes de los movimientos:en las tcnicas con thrust, si se emplea una velocidadsuficiente puede obtenerse la separacin de las carillasarticulares incluso en el medio de las amplitudes articu-lares.

La puesta en tensin reductora debe respetar los ejesde los movimientos y los planos articulares: el thrustdebe ser breve, de corta amplitud, para no provocartraumatismos, y muy rpido para sorprender las defen-sas musculares.

El thrust provoca el estiramiento de las cpsulas ar-ticulares (corpsculos de Ruffini) y de los msculosmonoarticulares (corpsculos tendinosos de Golgi), loque lleva hacia la mdula espinal un reflejo aferente, lacual responde inhibiendo las motoneuronas alfa ygamma.


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Fig. 28. Tcnica de thrust sentado para cndilo posterioro subluxacin anterior del menisco.

Fig. 29. Tcnicas de thrust en diduccin para cndilo anterior.


Metas. Abrir la articulacin, capturar el menisco su-bluxado, anteriorizar el cndilo mandibular.

Indicaciones. Disfuncin posterior del cndilo man-dibular, subluxacin anterior del menisco, sndromecrneo mandibular, trastornos de la oclusin, test demovilidad para cndilo posterior positivo.

Contraindicaciones. Fracturas recientes, tumores, os-tetis, hemorragias.

CONCLUSIONES

El tratamiento manual del ATM da buenos resulta-dos: sin embargo, el parmetro emocional y psicosom-tico es casi constante, no puede ser ignorado.

Numerosas cervicalgias no pueden ser tratadas sinabordar esta articulacin.

El tratamiento manual necesita una cooperacin entreel fisioterapeuta, el ostepata y el cirujano-dentista. Eltratamiento casi siempre es pluridisciplinario.


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Fig. 30. Tcnica de thrust en diduccin en decbito supino paradisfuncin de cndilo posterior.


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2003 Terapia Manual en Las Disfunciones de La ATM