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GUA DE NIOSH SOBRE ENTRENAMIENTO EN ESPIROMETRA

GUA DE NIOSH SOBRE ENTRENAMIENTO EN ESPIROMETRA

1 de Marzo de 2007

Elaborada por:

CDC/ CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIN DE ENFERMEDADESInstituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional/ NIOSH

Divisin de Estudios de Enfermedades RespiratoriasDepartamento de Vigilancia Epidemiolgica

Morgantown, Virginia Occidental 26505

Y

EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIASMxico DF, Mxico

El desarrollo de la versin original (1991) de esta gua fue patrocinada por el fondo (NIOSHGrant) nmero T15-0H-071-25

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CONTENIDO DE LA GUA DE NIOSH SOBRE ENTRENAMIENTO ENESPIROMETRA

EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD ............................................................................. iv

RECONOCIMIENTOS ..................................................................................................................v

RESPONSABLESDEL PROYECTO .......................................................................................... vi

ANUNCIO PARA TODOS LOS PARTICIPANTES DEL CURSO ........................................... vi

INTRODUCCIN ....................................................................................................................... 0-1

METAS Y OBJETIVOS DEL CURSO 0-2

UNIDAD 1: REVISIN DE LA ANATOMA Y FISIOLOGA PULMONAR 1-1A. El sistema respiratorio 1-1B.

Mecanismos de la respiracin 1-3C. Mecanismos para proteger a los pulmones de los riesgos que son transportadospor el aire

1-7D.

El hbito de fumar y las enfermedades pulmonares ocupacionales1-9

E. Enfermedades pulmonares ocupacionales 1-9

UNIDAD 2: REVISIN DE LA ESPIROMETRA 2-1A.

Definicin de la espirometra 2-1B. Tipos de espirmetros 2-1C.

Medidas importantes de la funcin ventilatoria 2-5D. Limitaciones de la espirometra 2-11E. Exactitud y precisin 2-12

UNIDAD 3: PROGRAMA DE GARANTA DE CALIDAD 3-1A.

Componentes de un buen programa de control de calidad en la espirometra 3-1B. Verificaciones de la calibracin y otras medidas de control de calidad de los equipos3-4C. Control de las infecciones 3-7

UNIDAD 4: TCNICA ESPIROMTRICA 4-1A. Preparacin del equipo 4-1B.

Prepare al sujeto 4-2C. Posicin del sujeto 4-3D. Realice la prueba 4-5E. Verifique la aceptabilidad y reproducibilidad de la maniobra 4-7F. Repita la prueba cuando sea necesario 4-9G. Archivo de registros y pruebas 4-10H. Trazos de muestra 4-11

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UNIDAD 5: CLCULOS ESPIROMTRICOS BSICOS 5-1A.

Capacidad vital forzada (CVF) 5-1B. Clculo de la variabilidad excesiva de la CVF 5-2C. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) 5-7D. Clculo de la variabilidad excesiva del VEF1 5-10

E.

Extrapolacin retrgrada 5-13F. Clculo del volumen extrapolado excesivo 5-22G. VEF1como porcentaje de la CVF (VEF1/CVF%) 5-30H.

Flujo meso-espiratorio forzado (FEF25-75%)(OPCIONAL) 5-35I. Conversin a unidades BTPS 5-42

UNIDAD 6: LA COMPARACIN DE VALORES OBSERVADOS CON LOS NORMALESESPERADOS 6-1

A. Espirometra normal 6-1B. Estudios de referencia de espirometra 6-2C. El lmite menor del rango normal (LMN) (LLN) 6-3

D.

Cmo determinar valores esperados usando tablas de referencia 6-4UNIDAD 7: COMPARACIN DE LOS CAMBIOS DE ESPIROGRAMAS DESEGUIMIENTO 7-1

A. Justificacin para la comparacin de cambios 7-1B.

Interpretacin de los cambios en espirogramas de seguimiento 7-1

UNIDAD 8: REVISIN DE LOS ESTNDARES PARA EL EQUIPO ESPIROMTRICO8-1

UNIDAD 9: EJERCICIOS ADICIONALES 9-1

UNIDAD 10: EJERCICIOS ADICIONALES MIDIENDO EL VOLUMEN EXTRAPOLADO10-1

APNDICE A: GLOSARIO DE TRMINOS USADOS FRECUENTEMENTE ENESPIROMETRA A-1

APNDICE B. UNA REVISIN SOBRE RIESGOS PULMONARES OCUPACIONALESB-1

APNDICE C. REVISIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OCUPACIONAL C-1A. Algunas de las enfermedades pulmonares que muestran un patrn obstructivo C-1B. Algunas de las enfermedades pulmonares que muestran un patrn restrictivo C-2C.

Algunas de las enfermedades pulmonares que muestran un patrn ya sea obstructivo orestrictivo C-3

APNDICE D. PROGRAMAS DE VIGILANCIA RESPIRATORIA D-1

APPENDIX E.EL ESTNDAR DEL COTTON DUST DE LA OSHA E-1

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APNDICE F. ESTNDARES DE LA SOCIEDAD AMERICANA DEL TRAX F-1

APNDICE G. LISTA DE VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE LAESPIROMETRA G-1

APNDICE H. ESQUEMA GENERAL DE LOS CLCULOS ESPIROMTRICOS H-1APNDICE I. CLCULOS MATEMTICOS BSICOS I-1

APNDICE J. CONVERSIONES MTRICAS J-1

APNDICE K. OTROS FACTORES A TOMAR EN CUENTA AL CALCULAR BTPS K-1

APNDICE L. TABLAS DE VALORES ESPERADOS L-1

APNDICE M. TABLAS DE PATRONES OBSTRUCTIVOS Y RESTRICTIVOS M-1

REFERENCIAS REF-1

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Exoneracin de responsabilidad

Las opiniones, hallazgos y conclusiones expresadas aqu, no son necesariamente las del InstitutoNacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH), ni las del Instituto Nacional deEnfermedades Respiratorias de Mxico (INER), ni tampoco el que se mencionen nombres o

productos constituye una aprobacin por parte de NIOSH o del INER.

NOTA: Debido a las limitaciones propias de impresin de la GUA DE NIOSH SOBREENTRENAMIENTO EN ESPIROMETRA,la distancia que representa un segundo, puedevariar de un espirograma al otro. Mida en la parte superior del espirograma para determinar ladistancia de un segundo en cada uno de los ejemplos y de los ejercicios.

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RECONOCIMIENTOS

La versin original de este manual se complet en 1991 bajo la direccin del Dr. Audrey R.Gotsch, Director del Programa de Educacin Continua y Extensin Extramuros (UOSHERC) yprofesor asociado de Medicina Comunitaria y Ambiental, de la Escuela de Medicina UMDNJ-

Robert Wood Johnson. En 1994, la Sociedad Americana del Trax (ATS) actualiz susrecomendaciones para la espirometra. El manual fue actualizado en 1997 por el Dr. JohnHankinson para reflejar los cambios en las recomendaciones para espirometra de la ATSemitidas en 1994. El manual fue editado y actualizado por la Dra. Lu-Ann Beeckman-Wagner en2004 para expandir los procedimientos de control de calidad y para reflejar nuevas ecuaciones dereferencia espiromtrica. La traduccin al espaol del manual fue realizada por el Dr. FlorencioDe la Concha y por el Dr. Rogelio Perez-Padilla, del Instituto Nacional de EnfermedadesRespiratorias de Mxico, y Dra. Mara Sofa Lioce-Mata, del Instituto Nacional para laSeguridad y Salud Ocupacional (NIOSH).

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AUTORIDADES Y PERSONAL DEL PROYECTO

La Gua de NIOSH sobre entrenamiento en espirometra fue preparada por:

Oficial de Proyecto NIOSHDra. Lu-Ann F. Beeckman-WagnerRama de Vigilancia Epidemiolgica

Divisin de Estudios en Enfermedades Respiratoriasy

Dra. Mara Sofa Lioce-MataEspecialista en Salud Ocupacional

Mdico Investigador SeniorOficina del Director

Instituto Nacional de Enfermedades RespiratoriasDr. Rogelio Perez-Padilla, y el Dr. Florencio de la Concha (traductores)

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ANUNCIO A TODOS LOS PARTICIPANTES DEL CURSO

La Seccin (h) (iii) de Cotton Dust Standard(29 CFR 1910.43) promulgada por OSHA en 1978,y corregida el 13 de Diciembre de 1985, establece lo siguiente: Adems del personal constituidopor mdicos certificados, cualquier otra persona que lleve a cabo las pruebas de funcin

pulmonar sealadas por esta seccin, debern haber completado un curso de espirometraaprobado por NIOSH.

Dentro de NIOSH, la responsabilidad de aprobar los cursos haba sido delegada a la Divisin deEntrenamiento Desarrollo y Capacitacin (Division of Training and Manpower Development),pero actualmente es parte de la Divisin de Estudios de Enfermedades Respiratorias.Losrequerimientos mnimos para aprobar el curso vienen contenidos en el Apndice D del Standard,e incluye los criterios para los equipos, los tcnicos, la interpretacin, el contenido del curso y lashoras de instruccin.Adems, NIOSH ha establecido criterios para la calificacin del personal ascomo del formato del curso.

Cuando NIOSH aprueba un curso, est avalando el hecho de que dicho curso cumple losrequisitos mnimos de OSHA/NIOSH para la enseanza de las personas, con relacin a larealizacin de espirometras en la Industria Cotton Dust.Esto no implica que el sujeto que tomael curso, quede certificado por NIOSH como tcnico en funcin pulmonar.Dicho estudiante haaprobado simplementeel curso aprobado por NIOSH.El Standard no exige que se complete unsegundo curso ni tampoco que se tome un curso de actualizacin para completar el primer cursoaprobado por NIOSH.

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Introduccin

Antecedentes: LaGua NIOSH de entrenamiento en espirometra se basa en dospublicaciones previas,El libro NIOSH de trabajo de espirometra y elManual NIOSH deespirometra en medicina ocupacional.En el nuevo desarrollo curricular, el material que abarca

el Manual NIOSH de Espirometra en Medicina Ocupacional, ha sido simplificado eincorporado dentro del contenido delLibro NIOSH de trabajo de espirometra. Se haagregado nuevo material que incluye una comparacin de los espirmetros de volumen y deflujo, una serie de trazos volumen/tiempo y flujo/volumen, as como procedimientos paragarantizar el control de calidad, el anlisis de los riesgos y las enfermedades pulmonaresocupacionales y adems, informacin sobre la Estandarizacin en espirometra de la SociedadAmericana de Traxactualizacin de 1994(1).

La Sociedad Americana de Trax es la seccin mdica de la Asociacin Americana del Pulmn(American Lung Association).Esta sociedad ha tenido una posicin de liderazgo en laestandarizacin y mejoramiento de los instrumentos espiromtricos y de sus prcticas.Su primera

serie de estndares denominado Declaracin de laATS-Taller Snowbird sobreestandarizacin en Eespirometra, fue incorporado porOSHA en el Cotton Dust Standard, quese promulg en Junio 23, 1978.Los estndares del taller Snowbird se revisaron en 1987(2), y denuevo, en 1994, para ser publicados como LaEstandarizacin de la ATS sobreespirometraActualizacin de 1994(1).

OBJETIVO: LaGua de NIOSH sobre entrenamiento en espirometra fue elaborada con elobjeto de ser utilizada como material adjuntoal curso de espirometra aprobado por NIOSH.Nointenta ser un material de tipo autodidctico.El aprendizaje de la espirometra requiere deobservacin, demostracin y prcticas manuales.

PBLICO AL QUE VA DIRIGIDO: Esta guaest dirigida a quienes son responsablesdirectos de llevar a cabo las espirometras en un sitio de trabajo.Va a ser de inters especial paralos mdicos interesados en la salud ocupacional, las enfermeras, as como otros profesionales dela salud.

NOTA: Debido a las limitaciones propias de impresin de laGUA DE NIOSH SOBREENTRENAMIENTO EN ESPIROMETRA, la distancia que representa un segundo, puedevariar de un espirograma al otro.Mida en la parte superior del espirograma para determinar ladistancia de un segundo en cada uno de los ejemplos y de los ejercicios.

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META Y OBJETIVOS DEL CURSO

META: La meta de este curso es aumentar el nmero de tcnicos en espirometra que:

1. Utilizan mtodos estandarizados para lograr espirogramas que sean aceptables y

reproducibles.2. Realizan de manera correcta los clculos de los parmetros espiromtricos bsicos.3. Establecen procedimientos adecuados para garantizar el control de calidad de los equipos de

espirometra.4. Reconocen las aplicaciones, ventajas y limitaciones de la espirometra en el rea ocupacional.

Objetivos: Al final de este curso, los estudiantes debern ser capaces de:

Unidad 1: Revisin de la anatoma y fisiologa pulmonar

Describir de manera breve:

a.

La funcin del sistema respiratorio y el mecanismo de la respiracin.b. Los mecanismos dentro del sistema respiratorio para proteger a los pulmones de losriesgos transportados por el aire.

c. Las enfermedades obstructivas y restrictivas.

Unidad 2: Revisin de la espirometra

Describir de manera breve:a.

Trminos espiromtricos comunes.b. Los espirmetros de volumen y de flujoc. Los trazos volumen/tiempo y flujo/volumen.d. La maniobra espiratoria forzada, la capacidad vital forzada (CVF), y el volumenespiratorio forzado en el primer segundo (VEF1).e. El papel de la espirometra en la evaluacin de la funcin pulmonar y en la deteccin de

las enfermedades pulmonares ocupacionales.f. Las limitaciones de la espirometra como instrumento de tamizaje.g. La importancia de la exactitud y precisin en la espirometra.

Unidad 3: Programa de garanta de calidad

Llevar a cabo procedimientos para garantizar el control de calidad:a. Calibrar el volumen en los espirmetros de flujo y en los de volumen.b.

Verificar que el sistema mecnico de registro est funcionando adecuadamente.c. Verificar la exactitud de la lectura de la temperatura ambiental.d. Verificar que el inicio de la prueba comience en el momento adecuado, y en el lugar

adecuado, sobre el papel cuadriculado.e. Verificar que el VEF1derivado de manera electrnica, sea calculado usando el mtodo

de extrapolacin retrgrada.


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f. Verificar que los valores esperados normales (calculados de maneraelectrnica) seancalculados de manera correcta.

g. Mantener un diario de calibracin y mantenimiento de registros de espirometras.h. Llevar a cabo procedimientos apropiados para el control de infecciones de acuerdo al

espirmetro que se est usando.

Unidad 4: Tcnica espiromtrica

a.

Preparar de manera correcta el equipo, previo a la espirometra.b. Identificar aquellos sujetos en los que es necesario posponer la prueba.c. Preparar a los sujetos para que realicen la prueba.d.

Llevar a cabo la prueba de manera correcta.e. Determinar la aceptabilidad de los espirogramas obtenidosf. Determinar las razones por las cuales el sujeto presenta dificultades para completar una

prueba satisfactoria, y llevar a cabo un asesoramiento sobre las correcciones que setienen que hacer al repetir las pruebas.

g.

Obtener al menos dos espirogramas que sean reproducibles de una serie de tres que seanaceptables.h.

Mantener un registro del paciente que incluya los siguientes datos: fecha/hora, talla,sexo, raza, posicin durante la prueba, temperatura ambiental, presin baromtrica,espirmetro utilizado, pruebas realizadas, resultados de las pruebas, valores esperadosnormales utilizados, as como comentarios sobre la cooperacin y el esfuerzo del sujeto.

Unidad 5: Clculos espiromtricos bsicos

Calcular correctamente las mediciones bsicas para interpretar los resultados de la prueba:a.

La capacidad vital forzada (CVF) y la variabilidad entre las dos mayores CVF.b. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF

1) y la variabilidad entre los

dos VEF1mayores.c. La extrapolacin retrgrada y el volumen extrapolado.d. El VEF1/CVF%e. El flujo meso-espiratorio forzado (FEF25-75%) (Medicin opcional)f. Convertir a BTPS

Unidad 6: La comparacin de valores observados con los valores normales esperados

a.

Seleccionar las tablas de valores normales esperados que sean apropiadas para los sujetosy las condiciones del sitio de trabajo.

b. Usar la misma serie de valores esperados para todos los clculos espiromtricos y parafuturas comparaciones.

c. Determinar los valores normales esperados del sujeto y calcular el porcentaje de losvalores esperados de dicho sujeto.

d. Enumerar los factores que afectan los valores esperados normales (Ejm: edad, sexo, talla,raza).

e. Calcular el factor de correccin para la raza, de acuerdo a las categoras tnicasapropiadas y de acuerdo a las circunstancias del sitio de trabajo.


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Unidad 7: Comparacin de los cambios de espirogramas de seguimiento

a. Determinar el cambio absoluto y el porcentaje de cambio, o cambio porcentual, en losespirogramas de seguimiento.

b. Identificar aquellos factores no patolgicos comunes que pueden potencialmente afectar

los cambios en los espirogramas durante el seguimiento (Ejm: edad, talla, estacin delao, hora del da, etc).

Unidad 8: Revisin de los estndares para el equipo espiromtrico

a. Enumerar las especificaciones para los espirmetros y los equipos de calibracinestablecidas por el Cotton Dust Standard, as como las recomendaciones de la SociedadAmericana del Trax.

Unidad 9: Ejercicios adicionales

a. Completar de manera exitosa estos ejercicios.Unidad 10: Ejercicios adicionales para medir el volumen extrapolado

a. Completar de manera exitosa estos ejercicios.


Versin en espaol aprobada por CDC Multilingual Services Order # 5188

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UNIDAD 1: REVISIN DE LA ANATOMA Y FISIOLOGA PULMONAR

A. El sistema respiratorio.

Una persona puede vivir por varias semanas sin alimento y varios das sin agua, pero solamente

unos pocos minutos sin oxgeno. Cada clula en el cuerpo necesita un suministro continuo deoxgeno para producir energa y crecer, repararse o reconstituirse, as como para mantener lasfunciones vitales. El oxgeno debe estar disponible para las clulas de manera que ellas lopuedan utilizar. Deber ser incorporado dentro del cuerpo como aire purificado, enfriado ocalentado, humidificado y entregado en las cantidades adecuada.

El sistema respiratorio es el vnculo para esta fuente vital de oxgeno. Incluye el diafragma y losmsculos del trax, la nariz y la boca, la faringe y la trquea, el rbol bronquial y los pulmones.Cada uno de estos elementos ser tratado ms adelante. (Vase figura 1-1. El sistemarespiratorio). Tambin se encuentran involucrados el torrente sanguneo, el corazn y elcerebro. El torrente sanguneo capta el oxgeno de los pulmones para distribuirlo al resto del

cuerpo y regresa el dixido de carbono hacia ellos para su remocin. El corazn crea la fuerzapara desplazar la sangre a la presin y velocidad adecuada a travs de todo el cuerpo. El finofuncionamiento del sistema completo es regulado por el cerebro y el sistema nervioso autnomo.

Una persona en reposo respira alrededor de 6 litros de aire por minuto. El ejercicio intenso puedeincrementar esta cantidad hasta cerca de 75 litros por minuto (3). Durante un perodo de trabajode 8 horas, con actividad moderada, la cantidad de aire respirado puede estar alrededor de los 8.5m3(300 pies cbicos). Habitualmente se piensa que la piel, con su rea de superficie de 1.9 m 2(20 pies cuadrados), presenta la mayor exposicin al aire que cualquier otra parte del cuerpo. Sinembargo, son en realidad los pulmones quienes tienen la mxima exposicin, con un rea desuperficie expuesta al aire de 28 m2(300 pies cuadrados) durante la fase de reposo, y de hasta 93

m2

(1,000 pies cuadrados) durante una respiracin profunda (4).

El sistema respiratorio es susceptible al dao causado por materiales txicos inhalados eirritantes, debido a que el rea de superficie de los pulmones expuesta al aire es sumamentegrande y a que el cuerpo tiene una gran necesidad de recibir oxgeno. La capacidad del sistemarespiratorio de funcionar de manera apropiada tiene un gran impacto en el organismo. Lasenfermedades de cada una de sus partes pueden conducir a una enfermedad o daar otrosrganos vitales. Por ejemplo, la enfermedad pulmonar ocupacional puede llevar a unacardiopata.

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Figura 1-1- EL SISTEMA RESPIRATORIO

Pulmnderecho

Esfago

Glotis

Faringe

Bronquio

Espaciopleural

Lengua

Laringe

Trquea

Vasrespiratoriassuperiores

Costillas

Pulmnizquierdo

Diafragma

Tomado de la obra: Una introduccin a las enfermedades pulmonares ocupacionales, de laAsociacin Americana del Pulmn (American Lung Association). Nueva York, NY.Macmillan. 1979: pp 10. (5).


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B. Mecanismo de la respiracin

El aire que contiene el oxgeno entra al cuerpo a travs de la nariz y la boca. De ah, atraviesa lafaringe o garganta en su camino hacia la trquea. La trquea se divide en dos vas areasprincipales llamadas bronquios, los cuales llegan a los pulmones; uno al pulmn derecho y otro

al pulmn izquierdo. Los bronquios se subdividen o se ramifican en varias ocasiones formandobronquios ms pequeos, quienes a su vez se vuelven a ramificar en varias ocasiones formandobronquiolos. Estos bronquios y bronquiolos se denominan el rbol bronquial debido a que lassubdivisiones o ramificaciones que sufren se parecen a las ramificaciones de un rbol, slo queen una posicin inversa. Despus de alrededor de 23 divisiones, los bronquiolos terminan en losconductos alveolares. Al final de cada conducto alveolar, se encuentran cmulos de alvolos(sacos alveolares). El oxgeno transportado a travs del sistema respiratorio es finalmentetransportado al torrente sanguneo a nivel de los alvolos (Vase figura 1-2. Diagramaesquemtico de la va area).

La trquea, los bronquios principales y aproximadamente la primera docena de divisiones de los

bronquios ms pequeos tienen ya sea anillos o placas de cartlago en sus paredes que les evitancolapsarse o que bloqueen el flujo de aire. El resto de los bronquiolos y los alvolos no tienencartlagos y son muy elsticos. Esto permite que respondan a cambios en la presin conforme lospulmones se expanden y se contraen.

Los vasos sanguneos del sistema de la arteria pulmonar acompaan a los bronquios y a losbronquiolos. Estos vasos sanguneos tambin se ramifican en unidades cada vez ms pequeashasta terminar en capilares, los cuales se encuentran en contacto directo con los alvolos. Elintercambio gaseoso sucede a travs de esta membrana alveolar-capilar cuando el oxgeno sedesplaza hacia adentro y el dixido se desplaza hacia fuera del torrente sanguneo (Vase figura1-3. Imagen ampliada de los alvolos y los capilares). Aunque los 300 millones de alvolos

que se encuentran en el pulmn son microscpicos, representan en su conjunto un rea desuperficie equivalente a las dimensiones de una cancha de tenis (6).

La capacidad de difusin mide la facilidad con la cual el intercambio gaseoso se lleva a caboentre los alvolos y los capilares. Ciertas enfermedades pulmonares que afectan a los alvolos ya la pared de los capilares, pueden interferir con la difusin y reducir la cantidad de oxgeno quellega al torrente sanguneo. La espirometra no mide la capacidad de difusin, sin embargo, estase puede medir con una prueba de laboratorio donde se utiliza un instrumento con un costoaproximado entre $20,000 y $40,000.Este movimiento de aire hacia adentro y hacia fuera es lo que denominamos ventilacin. Lacontraccin de los msculos inspiratorios (el principal msculo inspiratorio es el diafragma)

hace que se expanda la cavidad torcica, generando una presin negativa. El flujo de aireresultante que se dirige hacia los pulmones se denomina inspiracin. Durante una inspiracinmxima, el diafragma se contrae forzando al contenido dentro del abdomen a desplazarse haciaabajo y hacia fuera (Vase figura 1-1). Tambin intervienen los msculos intercostales externos,que se encuentran entre las costillas. Estos msculos se contraen y elevan a las costillas durantela inspiracin, incrementando de esa manera el dimetro de la cavidad torcica. Adems de estosmsculos, los msculos escalenos y esternomastoideos del cuello pueden utilizarse duranteventilaciones extremas o en condiciones de insuficiencia respiratoria.


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FIGURA 1-2. DIAGRAMA ESQUEMTICO DE LAS VAS AREAS

Diagrama esquemtico de las vas areas. Subdivisin progresiva del rbol traqueo-

Bronquiosubsegmentariogrande(alrededor de 5generaciones)

Bronquiosegmentario

Cartlago

Bronquio pequeo(alrededor de 15generaciones)

BRONQUIOS

LBULOS

Bronquiolosterminales

Conductos alveolares ySacos alveolares

Bronquiolosrespiratorios(3

rdenes)

BRONQUIOLOS

ACINOS

bronquial, donde se ilustran las vas areas de conduccin y las unidades respiratorias.Tomado de E.P. Horvath Jr., S.M. Brooks, y J-L- Hankinson [1981]. Manual deEspirometra en Medicina Ocupacional. Departamento de Salud y Servicios Humanos delos Estados Unidos. p.5 (6).


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FIGURA 1-3. IMAGEN DE ACERCAMIENTO DE ALVOLOS Y CAPILARES

Clula intersticial

Intersticio

Macrfagoalveolar

Alvolo(espacio areo)

Capa desuperficie activa

(surfactante)

Luz capilar

Clula alveolartipo II

Clula alveolartipo I y

su ncleoClula endotelial

su ncleo

Tomado de E.P. Horvath Jr., S.M. Brooks, y J-L- Hankinson [1981]. Manual de Espirometra enMedicina Ocupacional. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. P.9(6).

La espiracin normal es un proceso pasivo y es resultado de la elasticidad natural tanto delpulmn expandido como de la pared torcica. (Sin embargo, cuando la respiracin es rpida, losmsculos intercostales internos y los msculos abdominales se contraen ayudando a sacar el airede los pulmones de una manera ms rpida y completa). Se puede pensar al pulmn como loopuesto a una esponja. Cuando una esponja es exprimida y liberada, su elasticidad hace queregrese a su tamao original. Al final de una inspiracin, la elasticidad del pulmn causa queregrese a sus dimensiones ms pequeas, lo cual ocurre entre respiracin y respiracin. Lacapacidad del pulmn para lograr esto se le denomina elasticidad o rebote elstico.

El grado de rigidez o de distensibilidaddel tejido pulmonar va a afectar la cantidad de presin

necesaria para aumentar o disminuir el volumen del pulmn. La distensibilidad pulmonar puedeafectar a la elasticidad. Conforme aumenta la rigidez, el pulmn pierde cada vez ms lacapacidad de regresar a su tamao normal durante la espiracin. Las enfermedades pulmonaresse discuten ms adelante en esta unidad.

La magnitud de la resistenciaal flujo del aire tambin puede afectar a los volmenespulmonares. La resistencia es una medida de la facilidad con la cual el aire pasa a travs de lasvas areas. Esta resistencia est determinada por el nmero, la longitud y el dimetro de las vas


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areas. Un individuo con un alto grado de resistencia puede no ser capaz de exhalar de maneracompleta, quedando de esa manera el aire atrapado en los pulmones.

La capacidad total de los pulmones resulta en ocasiones til para comprender la patologapulmonar. Una estimacin razonable de la capacidad pulmonar total se puede obtener al

combinar varios parmetros volumtricos. (Vase figura 1-4. Volmenes pulmonares). Losparmetros ms comunes son:

1. Volumen corriente(tambin conocido como volumen tidal o VT, volumen en marea, eningls: Tidal Volumen): es, durante una respiracin tranquila y relajada, el volumen deaire que es inhalado o exhalado con cada respiracin.

2. Volumen de reserva espiratoria o VRE (Expiratory Reserve Volume): es la mximacantidad de aire que es exhalada de manera forzada despus de una inspiracin normal yuna espiracin normal. La cantidad de aire exhalado ser mayor que la que haba sidoinhalada inmediatamente antes.

3. Volumen de reserva inspiratoria o VRI(Inspiratory Reserve Volume): es la mximacantidad de aire que puede ser inhalada de manera forzada despus de una inhalacinnormal.

4. Volumen residual o VR(Residual Volume): es la cantidad de aire que permanece en lospulmones despus de la espiracin mxima.

5. Capacidad vital o CV(Vital Capacity): es la mxima cantidad de aire que puede serexhalada despus de una inhalacin mxima. La capacidad vital es la suma del volumentidal, del volumen de reserva inspiratorio y del volumen de reserva espiratorio. (La

cantidad de aire que puede ser exhalada con un esfuerzo mximo despus de unainhalacin mxima se denomina capacidad vital forzada[Forced Vital CapacityoCVF]). La CVF es el volumen que es medido en la espirometra y se discutir con mayordetalle ms adelante.

6. Capacidad pulmonar totalo TPT(Total Lung Capacity, TLC): es la suma de lacapacidad vital y del volumen residual.

(El lector puede encontrar de utilidad referirse al apndice A. Glosario de trminosfrecuentemente usados en espirometra, cuando se lea esta y otras unidades subsecuentes.)


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Figura 1-4. VOLMENES PULMONARES.

Reserva inspiratoria

Volumen tidal

Reserva espiratoria

Capacidadvital

Volumen residual

Capacidadpulmonar

total

C. Mecanismos para proteger a los pulmones de los riesgos que son transportados por el aire.

Los contaminantes del aire pueden estar en forma de gases (vapores), lquidos o slidos (humosy polvos). (Vase el apndice B, una revisin de los riesgos ocupacionalespara el pulmnpara una discusin sobre los tipos ms frecuentes de riesgos pulmonares que se observan en elmbito ocupacional.) Diferentes txicos qumicos o materiales irritantes que son inhaladospueden lesionar al rbol traqueo-bronquial o los pulmones. Estas sustancias pueden tambincausar dao en otras partes del cuerpo debido a que los pulmones ofrecen una va importante deexposicin.

Para que una sustancia peligrosa afecte los pulmones, debe primero pasar a lo largo del rboltraqueo-bronquial y alcanzar los alvolos. Los mecanismos de defensa del organismo previenenque alcancen el pulmn todas las partculas excepto aqullas ms pequeas. En trminos

generales, una persona puede ver a simple vista partculas tan pequeas como aqullas de 50micras de dimetro (el smbolo m es la abreviacin de la palabra micra). Para poner esto enperspectiva diremos que hay 25,400 micras en una pulgada o 10,000 micras en un centmetro.Algunas partculas ms pequeas pueden ser en ocasiones vistas si una fuerte luz es reflejada enellas (tales como las manchas que pueden ser vistas cuando la luz del sol pasa a travs de unaventana). Las partculas de un tamao respirable son menores a 10 micras y no pueden detectarsesin un microscopio.

El tamao, la forma y la masa de las partculas determinan el lugar dentro del sistemarespiratorio donde son depositadas. Las partculas mayores de 5 micras, habitualmente nopermanecen flotando en el aire lo suficiente como para ser inhaladas o atrapadas por la nariz. Las

partculas ms pesadas se eliminan rpidamente si es que son inhaladas. Es ms probable que laspartculas de tamao intermedio (1-5 micras) se depositen en la traquea y en los bronquios. Laspartculas ms pequeas (0.01-1 micras) alcanzan con mayor probabilidad los bronquiolos, losconductos alveolares y los alvolos. Las partculas fibrosas o de forma irregular tienden a quedaratrapadas a nivel de los bronquiolos o a nivel de sus encrucijadas. Sin embargo, algunas fibras ypartculas pequeas viajan fcilmente a los alvolos debido a sus propiedades aerodinmicas.

Los pulmones tienen varios mecanismos para protegerse de la contaminacin por partculas y por


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agentes infecciosos. Los finos vellos de la nariz ofrecen la primera lnea de barrera para filtrargrandes partculas de polvo y de otros materiales. Sin embargo, cuando el individuo haceejercicio o trabaja intensamente, necesita respirar a travs de la boca y de esa manera quedasuperado el filtro nasal.

El reflejo de la tos limpia a la traquea y a los bronquios principales de los materiales extraos .En cualquier momento que los materiales irritantes toquen las paredes de las vas areas, el traxy los pulmones contraatacan rpidamente. Como resultado de esto, el aire es forzado a salirrpidamente de los pulmones, con lo que habitualmente se expele al irritante.

La traquea, los bronquios y los bronquiolos mayores estn tapizados con finas clulas ciliaresque tienen estructuras filiformes. Estas clulas se encuentran cubiertas por una delgada capa democo que atrapa el material extrao. Los cilios van a oscilar rtmicamente, moviendo el materialatrapado hacia la garganta donde se puede tragar o escupir y de esa manera se puede eliminar delcuerpo. Este proceso se denomina escalador mucociliar (vasefigura 1-5. Escaladormucociliar).

FIGURA 1-5. ESCALADOR MUCOCILIAR

El recubrimiento traqueal donde se muestran las clulas ciliadas y las clulas caliciformes ascomo la recubierta de moco. Esto, en conjunto, se denomina escalador mucociliar.

Clula caliciforme(en el momentode secretar)

Clula caliciforme

Clula ciliada

Moco

Membranabasal

Tomado de E.P. Horvath Jr., S.M. Brooks, y J.L. Hankinson [1981]. Manual de Espirometra en

Medicina Ocupacional. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.Cincinnati, p.9 (6).

Los macrfagos alveolares son clulas especializadas que se movilizan con el objeto de destruirbacterias y virus. En los pulmones sanos, la produccin de macrfagos y de moco aumentaconforme es necesario para remover materiales extraos y despus retorna a niveles normales.Al toser, inmediatamente se remueven las partculas irritantes y al escalador mucociliar puedetomarle unas cuantas horas expulsar el material extrao. Sin embargo, a las reas ms profundas


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de los pulmones puede tomarles considerablemente ms tiempo para quedar despejadas de laspartculas (7). Los pulmones que reciben prolongadas o repetidas exposiciones a contaminantesdel aire, eventualmente puede resultar sobrepasada su capacidad, debido al ritmo de depsito demateriales y a la constante irritacin. Como resultado, los contaminantes se acumulan,contribuyendo al desarrollo de las enfermedades pulmonares ocupacionales.

D. El fumar y las enfermedades pulmonares ocupacionales

El fumar va a contribuir a las enfermedades pulmonares de varias maneras. Debido a la irritacinque produce en las va areas, se altera, en primer lugar, el mecanismo de defensa natural delpulmn y la actividad de los macrfagos y del escalador mucociliar. Por s mismo, el hbito defumar es la principal causa de enfermedades pulmonares y cardacas graves y ciertos tipos decncer. Tiene tambin un efecto sinrgico con otros carcingenos pulmonares como es el caso delos compuestos de asbesto, cromo y uranio as como el arsnico. El trmino sinergista significaque el efecto combinado de dos o ms sustancias es mayor que la suma de sus efectos porseparado. El hbito de fumar aumenta el riesgo de cncer de pulmn en un 15%, la exposicin

crnica a asbestos, en un 4%, pero de manera conjunta, el riesgo aumenta hasta un 60% y nosolamente se queda en un 19% (8). Como consecuencia de esto, aquellos fumadores que recibenuna exposicin ocupacional prolongada a otros contaminantes del aire, desarrollan enfermedadesdel corazn y del pulmn, as como cncer, de manera mucho ms frecuente que los sujetos nofumadores que tienen un grado de exposicin comparable; asimismo, estas enfermedadesprogresan de una manera ms rpida debido al dao adicional ocasionado por el fumar en lospulmones.

E. Enfermedades pulmonares ocupacionales

La espirometra es utilizada para detectar anormalidades pulmonares que se expresan con

patrones obstructivos y restrictivos, o con una combinacin de ambas. (Vase apndice C.Revisin de la enfermedad pulmonar ocupacionalpara encontrar una descripcin de lasenfermedades pulmonares ocupacionales mejor conocidas. Vase tambin el apndice D.Programas de vigilancia respiratoria, para obtener informacin acerca de la espirometra en lavigilancia mdica de la enfermedad pulmonar ocupacional). Las alteraciones o las enfermedadesobstructivas interfieren con el paso del aire hacia adentro o hacia fuera de los pulmones. Elproceso de la enfermedad subyacente altera frecuentemente el dimetro o la integridad de lasvas areas, causando un aumento en la resistencia al flujo del aire debido a broncoespasmo,edema de la mucosa, as como un aumento en la produccin de secreciones. El enfisema es unaforma de enfermedad obstructiva. Cuando los individuos con enfisema exhalan (en particular silo hacen de manera forzada) ocurre un mayor estrechamiento de la va area o inclusive un

colapso. El asma y la bronquitis crnica son enfermedades obstructivas frecuentes. Lasenfermedades restrictivas tales como la asbestosis y la silicosis, son causadas por cambios en eltejido fibroso que reducen la capacidad de expandirse del pulmn (vgr. presentan unadistensibilidad disminuida) pero que no necesariamente afectan al flujo del aire. Aquellostrastornos que afectan el funcionamiento neuromuscular de la pared torcica pueden producirtambin un patrn restrictivo. Otras enfermedades pulmonares, tales como la neumona, puedenmostrar tanto patrones obstructivos como restrictivos.



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UNIDAD 2: REVISIN DE LA ESPIROMETRA

A. Definicin de la espirometra

La espirometraes una prueba mdica de tamizaje que va a medir varios aspectos de la funcin

respiratoria y del pulmn. Se lleva a cabo utilizando un espirmetro, un dispositivo especial queregistra la cantidad de aire que un sujeto inhala o exhala as como la velocidad a la cual dichoaire es desplazado hacia fuera o dentro del pulmn. Los espirogramasson trazos o registros dela informacin obtenida con la prueba. La prueba espiromtrica ms comn requiere que lapersona exhale tan fuerte como pueda, despus de haber realizado una inspiracin profunda. Elesfuerzo del paciente se denomina maniobra espiratoria forzada.

B. Tipos de espirmetros

Existen dos tipos de espirmetros: 1) aqullos que registran la cantidad de aire exhalado oinhalado en un determinado intervalo de tiempo (espirmetros de volumen) y 2) aquellos que

miden qu tan rpido fluye el aire cuando se desplaza hacia adentro o hacia afuera del pulmn,conforme se incrementa el volumen de gas inhalado o exhalado (espirmetros de flujo). Ambostipos se usan para la deteccin de enfermedades pulmonares. (Los estndares de los equipos deespirometra se discuten en la unidad 8: Revisin de los estndares del equipo deespirometra).

1. Espirmetros de volumen

Los espirmetros de volumen registran la maniobra espiratoria forzada en el momento en que seproduce. Cuando el sujeto respira por una boquilla, el aire se mueve hacia un cilindro, unacampana de plstico o un diafragma de goma, que a su vez mueve una aguja o plumilla que trazao inscribe una curva sobre el papel grfico en movimiento. Los espirmetros de sello de agua, losde sello rotador en seco y los espirmetros de fuelle son las tres clases de espirmetro msampliamente utilizadas (6,9).

Principales caractersticas

1. El trazo registra el volumen con relacin al tiempo. El eje y (vertical) representa elvolumen en litros y el eje x (horizontal) representa el tiempo en segundos. (Vase figura 2-1. Curva normal volumen-tiempo).


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FIGURA 2-1. CURVA NORMAL VOLUMEN-TIEMPO

FIGURA 2-2. CURVA NORMAL FLUJO VOLUMEN

0

1

2

3

4

5

6

Volume(liters)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Time (seconds)

0

2

4

6

8

10

12

Flow(

liters/second)

0 1 2 3 4 5 6

Volume (liters)

FVC

PEF

Tiempo (segundos)

Volumen(litros)

Volumen (litros)

Flujo(litros/segundo)

CVF


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2. En la mayora de los dispositivos de volumen, la inscripcin del trazo se producemecnicamente durante la maniobra espiratoria del sujeto.Este tipo de espirograma sedenomina en ocasiones como trazo de tiempo real. Los trazos de tiempo real son tilespor las siguientes razones:

a. El tcnico puede fcilmente determinar cundo terminar la prueba, observando cmo elesfuerzo del sujeto se va registrando conforme ocurre. Sin embargo, algunos dispositivosde volumen no producen un trazo en tiempo real. En su lugar, el trazo es inscrito oimpreso una vez que la maniobra espiratoria forzada ha terminado y la computadora hacompletado sus clculos. Si el trazado de volumen-tiempo se produce de maneraelectrnica, el tcnico deber esperar una versin digitalizada del trazo sobre la pantallade la computadora.

b. Los trazos producidos de manera mecnica permiten el clculo a mano de los valoresespiromtricos (vaseunidad 5: Clculos espiromtricos bsicos). An si el sistema dela computadora falla, la informacin del trazo puede ser analizada.

c. No son necesarias computadoras o microprocesadores para las operaciones bsicas.

3. Algunos espirmetros de volumen son porttiles y susceptibles de operarse en una granvariedad de condiciones ambientales.

4. En ellos son fciles de llevar a cabo tanto una prueba de fugas como la calibracin con lajeringa de tres litros (vaseunidad 3: Programa de garanta de calidad).

5. Muchos espirmetros de volumen pueden producir curvas o ciclos de flujo/volumen, si seaade un circuito electrnico o digital.

Otras consideraciones

1. Los espirmetros de volumen mantienen su calibracin por aos, mejor que los espirmetrosde flujo.

2. Cuando se usan trazos volumen-tiempo, no resulta prctico determinar a mano el flujoespiratorio pico (FEP), esto es, el punto de flujo mximo de aire durante la maniobraespiratoria forzada, ni tampoco el flujo instantneo a determinado volumen. Sin embargo, esposible aadir un equipo especial que permitir que se obtenga dicha informacin. Losregistros o grficas flujo-volumen se pueden tambin derivar de muchos de los espirmetrosde volumen que se encuentran equipados con un potencimetro o un descodificador digitalconectado a una computadora.

3. Los episodios de tos no resultan tan obvios como se presentan en los trazos de flujo-volumen.El significado de la tos durante una maniobra espiratoria forzada se discute en la unidad 4:Tcnica espiromtrica.


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4. Algunos espirmetros de volumen son pesados, difciles de mover, y pueden fcilmentealbergar levaduras o bacterias si no se limpian de una manera adecuada.

2. Espirmetros de flujo

Los espirmetros de flujo miden que tan rpido pasa el flujo de aire a travs de un detector, y deesa manera calculan el volumen por medios electrnicos. Registran la velocidad del flujo aintervalos muy breves, tales como 30 a 300 veces por segundo, y usan la informacin obtenidapara reconstruir la velocidad del flujo en cada punto del tiempo y del volumen. Este proceso sedenomina digitalizacin. Los tipos ms comunes de espirmetros de flujo son losneumotacgrafos, los anemmetros de alambre caliente y los flujmetros de turbinas.

Caractersticas principales

1. Los trazos miden el flujo en relacin al volumen. El eje y (vertical) o abscisa representa lavelocidad del flujo de aire en litros por segundo, y el eje x (horizontal) representa el

volumen en litros (vasefigura 2-2. Curva normal de flujo volumen).2. Los trazos de flujo-volumen son tiles por varias razones:

a. El flujo espiratorio pico (FEP) y el flujo instantneo a cualquier volumen dado, puedenser fcilmente determinados y los patrones de inicios lentos o con titubeo son ms fcilesde reconocer.

b. Es muy fcil detectar un episodio de tos debido a que el flujo cae hasta cero, cesando elflujo de aire cuando se cierra la glotis.

c. Es fcil detectar un posible artefacto, tal como la oclusin causada por la lengua delsujeto o por sus dientes, debido a que en estos casos el flujo pico va a ser variable oreducido.

d. Muchos espirmetros de flujo pueden tambin imprimir ciclos de flujo-volumen. stosdan informacin tanto de la inhalacin como de la exhalacin.

3. La computadora puede producir un trazo volumen-tiempo a partir de la informacindigitalizada de la velocidad de flujo. Sin embargo, estos trazos no son producidosmecnicamente.

4. Los espirmetros de flujo son habitualmente ms ligeros y ms fciles de transportar que losespirmetros de volumen.

5. Los sensores de flujo desechables para un uso nico, disponibles en algunos de losespirmetros de flujo, van a eliminar el riesgo (extremadamente bajo) de contaminacincruzada.


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Otras caractersticas

1. Los trazados no son producidos durante la maniobra real sino que en su lugar, sonreconstruidos posteriormente a partir de la informacin computarizada que ha sido registrada.No hay un trazo en tiempo real o hard-copy que sea registrado de manera independiente

del sistema electrnico. Esto puede ser un problema por las siguientes razones:a. El equipo debe incluir una computadora, un microprocesador u otro circuito electrnico;

de esa manera, si el sistema electrnico falla completamente, no va a haber un trazado apartir del cual se puedan calcular los valores espiromtricos manualmente.

b. En algunos sistemas, los tcnicos tienen que basarse en la computadora para decidir el finde la prueba.

c. Ya que el trazado es reconstruido, habitualmente va a corresponder con la impresin. Deesa manera, los clculos manuales pueden no ofrecer una manera confiable para verificar

que el sistema est trabajando de manera adecuada.d. Los estndares Cotton Dust as como otras regulaciones federales requieren la

elaboracin de trazos. De acuerdo a los estndares de Cotton Dust los trazos deben seralmacenados y estar disponibles para una revisin, y deben ser de dimensionessuficientes para que puedan hacerse mediciones manuales (10) (Vaseapndice E.Estndares del Cotton Dust de la OSHA, apndice D).

2. El volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) no puede ser calculado de maneramanual a menos que el tiempo est sealado en segundos en un trazado de flujo-volumen. ElVEF1es uno de los clculos espiromtricos bsicos utilizados en la vigilancia mdica. Sediscute con ms detalle en esta unidad y en launidad 4: Tcnica espiromtrica y en launidad 5: Clculos espiromtricos bsicos.

3. Algunos de los espirmetros de flujo son ms difciles de calibrar que los espirmetros devolumen y pueden perder sus calibraciones con el transcurso del tiempo, si no reciben unmantenimiento adecuado. Los espirmetros de flujo pueden tambin ser menos exactos paradeterminar los volmenes, ya que el clculo de estos volmenes debe ser derivado a partir delas seales de flujo.

C. Medidas importantes del desempeo ventilatorio

Ciertas enfermedades o condiciones afectan la velocidad a la cual el aire puede moverse a travsde los pulmones (enfermedades obstructivas) o la capacidad de los pulmones para expandirse(enfermedades restrictivas). (Para ms informacin, vase unidad 1: Revisin de la anatoma yla fisiologa pulmonar y el apndice C. Revisin de la enfermedad pulmonar ocupacional).Ya que los espirogramas revelan tanto la velocidad del flujo de aire y el volumen de airedesplazado, estos estudios pueden identificar a aquellos individuos que tengan estasenfermedades o condiciones.


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Tres mediciones obtenidas por medio de la espirometra son de particular utilidad: la capacidadvital forzada (CVF), el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y elcociente delVEF1entre la CVF. Los espirmetros computarizados frecuentemente imprimen seis o msmediciones de flujo o volumen. Sin embargo, para la mayor parte de los objetivos, es suficientela CVF y el VEF1. La CVF es el volumen total de aire exhalado despus de una maniobra

espiratoria forzada (el acto de exhalar tan fuerte y rpido como se pueda, despus de unainspiracin mxima). La CVF no debe ser confundida con la capacidad vital, la cual se definecomo la mxima cantidad de aire que el sujeto puede expeler despus de una inspiracinprofunda, ya sea que dicho volumen sea exhalado de manera forzada o no. En sujetos sinobstruccin de las vas areas, la CVF es habitualmente igual a la CV. El VEF1es la cantidad deaire que una persona expulsa durante el primer segundo de una maniobra espiratoria forzada.(Vasefigura 2-3. CVF y VEF1en una curva normal volumen-tiempoy la figura 2-4. CVF yVEF1en una curva normal flujo-volumen.)

El cociente del VEF1entre la CVF se obtiene haciendo la divisin. (Vase unidad 5: ClculosEspiromtricos bsicos, para conocer las instrucciones al trabajar estas mediciones en la

computadora.)Una persona con una CVF baja puede tener una enfermedad restrictiva mientras que un bajocociente VEF1/CVF puede indicar una enfermedad obstructiva. (Vasefigura 2-5. Patronesnormal y restrictivo de las curvas volumen tiempo, figura 2-6. Curvas de flujo-volumen,figura 2-7. Patrones normal y obstructivo de curvas volumen-tiempo, y figura 2-8. Curvasde flujo-volumen). Por ejemplo, en promedio 70-80% de la CVF se exhala en el primer segundoen una persona sana, mientras que una persona con obstruccin de la va area puede ser capazde exhalar el 60% o menos de la CVF en el primer segundo aun cuando la CVF pueda sernormal.Una persona con una CVF baja tpicamente tiene tambin un VEF1bajo, indicando unposible patrn restrictivo. Algunos individuos pueden mostrar tambin evidencia de unacombinacin de obstruccin area y una CVF baja. (Ver figura 2- 9. Curvas volumen tiemponormales y con patrn mixto yfigura 2- 10. Curvas flujo volumen). Deber ser sealado quealgunos clnicos pueden considerar que estas curvas muestran un patrn obstructivo en lugar deun patrn mixto. En muchos casos, la baja CVF propia de un patrn de alteraciones mixto essecundaria al atrapamiento de aire y a la espiracin incompleta debido a una obstruccinmoderada o severa de las vas areas. La tabla 1. Enfermedades respiratorias y resultados dela espirometramuestra la posible relacin entre los resultados de la espirometra y laenfermedad pulmonar.


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FIGURA 2-3. FVC y FEV1EN UNA CURVA NORMAL VOLUMEN-TIEMPO

FIGURA 2-4. CVF Y VEF1EN UNA CURVA FLUJO VOLUMEN-NORMAL

0

1

2

3

4

5

6

Volume(liters)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Time (seconds)

FEV1

FEV1 = 3.44FVC = 3.89

FVC

Note: Tracing begins at 0.2 seconds, hence

FEV1 is measured at 1.2 seconds

0

2

4

6

8

10

12

F

low(

liters/second)

0 1 2 3 4 5 6Volume (liters)

FVC = 3.89

FVC

Volumen (litros)

CVF

FLUJ

O(litros/segundo)

CVF = 3.89

Nota: el trazo comienza a los 0.2 segundos, por

lo que el VEF1se mide hasta los 1.2 segundos

Tiempo (segundos)

CVFVEF1

Volumen(litros)

VEF1 = 3.44CVF = 3.89


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FIGURA 2-5. PATRONES NORMAL Y RESTRICTIVO EN CURVAS DE VOLUMEN-TIEMPO

Normal CVF = 4.21, VEF1 = 3.46, VEF1/CVF% = 82 %(___)

Restrictivo CVF = 3.16, VEF1 = 2.59, VEF1/CVF% = 82%(--

Tiempo (segundos)

Volumen

litros

FIGURA 2-6. CURVAS DE FLUJO-VOLUMEN

Volumen litros

Normal CVF =4.21, VEF1=3.46, VEF1/CVF% = 82% (

__)Restrictivo CVF = 3.16, VEF1=2.59, VEF1/CVF% = 82%(---)



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FIGURA 2-7. PATRONES NORMAL Y OBSTRUCTIVO EN CURVAS DE VOLUMEN-TIEMPO

FIGURA 2.8. CURVAS DE FLUJO-VOLUMEN

Volumen(litros)

Normal CVF = 3.11, VEF1= 2.76, VEF1/CVF% = 88.6% (___)

Obstructivo CVF =2.93 VEF =1.67 VEF /CVF% = 56.9% ---

Tiempo (segundos)



Obstructivo CVF = 2.93, VEF1= 1.67, VEF1/CVF% = 56.9%(---)

Volumen (litros)


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FIGURA 2-9. PATRONES NORMAL Y MIXTO DE CURVAS VOLUMEN-TIEMPO

Tiempo (segundos)


Mixto CVF = 3.00, VEF1=2.06, VEF1/CVF% = 68.6% (---)

Volumen(litros)

FIGURA 2-10. CURVAS DE FLUJO-VOLUMEN

Volumen (litros)


Mixto CVF = 3.00, VEF1=2.06, VEF1/CVF% = 68.6% (---)



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Tabla 1

ENFERMEDADES PULMONARES Y RESULTADOS DE LA ESPIROMETRA

Interpretacin CVF VEF1 VEF1/CVF%

Espirometra normal Normal Normal Normal

Obstruccin de vas areas Baja o normal Bajo Bajo

Restriccin pulmonar Baja Bajo Normal

Combinacin deobstruccin y restriccin

Baja Bajo Bajo

La prueba de la espirometra se utiliza tanto como prueba de deteccin o tamizado as comoayuda para establecer un diagnstico. Como herramienta para la deteccin, la espirometra serealiza de manera peridica en aquellos trabajadores con riesgo de una enfermedad pulmonarocupacional, debido a la exposicin a riesgos especficos respiratorios. Como herramientadiagnstica, se usa cuando un paciente tiene una determinada sintomatologa mdica o sedescubre una anormalidad durante la exploracin fsica, como sera el caso de la disnea, por unlado, y las sibilancias, por el otro. Esta prueba puede tambin medir los efectos de regimenesteraputicos, tales como el uso de broncodilatadores o esteroides.

D. Limitaciones de la espirometra

Aunque la espirometra puede ofrecer informacin til para el diagnstico y la deteccin, tieneciertas limitaciones. Los resultados de la prueba pueden mostrar patrones de enfermedadesrestrictivas u obstructivas, pero estos resultados no son especficos para determinadaenfermedad. Por ejemplo, el espirograma de una persona puede mostrar un VEF1bajo pero elclnico puede no ser capaz de determinar si la causa se debe al asma, al enfisema o a alguna otraenfermedad obstructiva. Se necesitar informacin adicional tal como la de la exploracin fsica,las radiografas de trax, as como la historia clnica y los antecedentes ocupacionales.

La espirometra puede detectar frecuentemente enfermedades obstructivas en etapas tempranas,pero para algunas de las enfermedades restrictivas, puede no ser lo suficientemente sensiblecomo para mostrar anormalidades antes de que ocurra un dao extenso y en algunos casos,irreversible. Por ejemplo, se pueden hallar en los rayos X los signos de silicosis y de laneumoconiosis de los trabajadores de minas de carbn cuando los resultados de la espirometraan son normales. De esa manera, la espirometra no deber ser la nica herramienta dedeteccin dentro de un programa de vigilancia respiratoria. Los aspectos de un programa ideal devigilancia se describen en elapndice D. Programas de vigilancia respiratoria.


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E. Exactitud y precisin

Los resultados espiromtricos deben serexactoso libres de errores para ser de utilidad. Porejemplo, tres litros de aire inyectados en el espirmetro deben registrarse como tres litros de aireen el trazo. Los resultados deben tambin serprecisos o reproducibles. Por ejemplo, un

espirmetro debe ser capaz de registrar de manera constante tres litros, cuando esa cantidad se leinyecte en repetidas ocasiones. De esa manera, la informacin obtenida debe ser comparableentre diferentes condiciones externas o de un intervalo de tiempo a otro.

La Sociedad Americana de Trax (American Thoracic Society -ATS) ha jugado un papelpreponderante en la estandarizacin y calibracin de los instrumentos y las prcticasespiromtricas. El documento de la ATS, Estandarizacin de la Espirometra---1994, unaactualizacin (1) seala las serias consecuencias que pueden ocurrir si la precisin y la exactitudno se mantienen.

La espirometra se utiliza para influir en decisiones acerca de los individuos, como sera en caso

de las siguientes dudas: Presenta el sujeto suficiente evidencia de una prueba pulmonar alteradapara prohibrsele trabajar en determinado empleo? Deber un tratamiento ser iniciado ocontinuado? Califica esta persona para una compensacin del seguro por incapacidad, sobre labase de una alteracin de sus pruebas de funcin pulmonar? Las respuestas a cada una de estaspreguntas, basadas en maniobras espiromtricas, pueden tener un efecto dramtico en el estilo devida de una persona, en sus estndares de vida as como en su futuro tratamiento.

Durante la reciente evaluacin de los espirmetros comerciales disponibles, se encontrarondispositivos que tenan errores sobre la CVF tan grandes como 1.5 L, un error del 25% (11). Sise utiliza un espirmetro inexacto, particularmente un espirmetro con poca reproducibilidad, lamejora o el empeoramiento pueden deberse por completo a variaciones del espirmetro y notener nada que ver con el sujeto.

De manera semejante, se requieren espirmetros exactos para estudios epidemiolgicos. Lastasas de mejora o de deterioro de una funcin pulmonar medida, con relacin a la exposicinambiental y/o a caractersticas individuales, pueden ser errneas de no ser exactas, o si se utilizanespirmetros imprecisos (2). Qu se puede hacer para asegurar los resultados espiromtricosms exactos y precisos? Ms abajo se presentan, de manera resumida, los Pasos de laestandarizacin de la espirometra recomendados por la ATS en su actualizacin de 1994 (1).Cada uno de los tpicos se cubre con mayor detalle en otras unidades de esta gua. Cuando seconsider apropiado, cada unidad se refiere tanto a los estndares de Cotton Dust como a los dela ATS. (Vaseapndice F. Estndares de la Sociedad Americana del Traxpara obtener unacopia completa de la Estandarizacin de la espirometraActualizacin de 1994.)

Equipo

1. Desempeo. Escoja equipos que renan o excedan los estndares Cotton Dust y de laATS yque hayan sido adecuadamente validados (vgr. En los que se pueda demostrar que losestndares han sido logrados). Compruebe con el fabricante para verificacin, y contactelaboratorios de evaluacin independientes para obtener informacin sobre los estudios de


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validacin de espirmetros. (Vaseunidad 8: Revisin de los estndares para el equipoespiromtrico.)

2. Control de Calidad del Equipo. Compruebe que el equipo est funcionando apropiadamenteverificando la calibracin y otros parmetros del equipo, as como realizando procedimientos

de mantenimiento a intervalos regulares (Vaseunidad 3: El Programa que garantiza lacalidad.)

Resultados espiromtricos

1. Desempeo. Obtenga los mejores resultados posibles de los sujetos a travs de un adecuadoentrenamiento y preparacin. (Vase unidad 4: Tcnica espiromtrica).

2. Clculos. Use mtodos de clculos estandarizados por la ATS para determinar los resultadosde la prueba. (Vase unidad 5: Clculos espiromtricos bsicos).

3. Aceptabilidad. Utilice solamente resultados de maniobras que hayan estado libres de errores.(Vaseunidad 4: Tcnica espiromtrica).

4. Reproducibilidad. Use resultados con mnima variabilidad siempre que sea posible. (Vaseunidad 5: Clculos espiromtricos bsicos).

Interpretacin de resultados

1. Valores de referencia: Seleccione valores de referencia apropiados para las condiciones yasegrese que los mismos valores sean usados de manera constante. (Vaseunidad 6: Lacomparacin de los valores observados y aqullos predichos como normales y la unidad7: La comparacin de cambios durante los espirogramas de seguimiento).

Los tcnicos en espirometra juegan un papel fundamental en la obtencin de resultados exactosy precisos. Frecuentemente son ellos quienes tienen la responsabilidad primaria para ver que lasmedidas que garantizan la calidad se lleven a cabo. Se encargan, adems, de seleccionar,preparar y entrenar a los sujetos. Por ltimo, determinan cules estudios son aceptables yreproducibles. De esa manera, resulta sumamente importante que estos individuos reciban unentrenamiento comprensible en dichas reas. Aunque los estndares de Cotton Dust no requierenrecertificacin, estudios recientes (12,13) han sugerido que algn tipo de programa de control decalidad que evale las habilidades de los tcnicos de una manera continua, puede tener un efectodramtico sobre la mejora en la calidad de las evaluaciones espiromtricas.



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UNIDAD 3: PROGRAMA DE GARANTIA DE CALIDAD

Por qu preocuparse sobre la calidad?La espirometra se encuentra entre las mediciones mstiles y exactas del estado pulmonar. Sin embargo, si no se realiza de manera correcta, losvalores obtenidos pueden generar confusiones y traer como resultado una clasificacin

equivocada del estado de salud del trabajador (14,15). A ciertos trabajadores se les puede decirque tienen una funcin pulmonar normal, cuando en realidad tienen una obstruccin de las vasareas (un reporte falso negativo) y a otros trabajadores se les puede decir que tienen unaenfermedad cuando en realidad sus pulmones se encuentran normales (un reporte falso positivo).Los mdicos que llevan a cabo el seguimiento de aquellos trabajadores que tuvieron pruebasequivocadas, pueden concluir que los resultados de la espirometra no son de fiar, lo que colocaen peligro a todo el programa de vigilancia sanitaria de los trabajadores. De esa manera, esfundamental un programa de garanta de la calidad (quality assurance QA) para estar segurosque los resultados de la espirometra tienen algn beneficio en la vigilancia de salud de lostrabajadores (16, 17).

A.

Componentes de un buen programa de control de calidad en la espirometra:Apoyo gerencial y recursos suficientesDirector del programa QA accesibleManual de procedimientos actualizadoEquipo exacto de espirometraVerificacin diaria del espirmetroReportes mensuales de la calidad de la espirometraBitcora de mantenimiento del equipoAdiestramiento y revisin de los tcnicosVerificaciones de la calidad de las maniobras

Apoyo de la gerencia. Las pruebas de espirometra requieren tiempo, espacio y apoyoadministrativo. Los tcnicos necesitan un entrenamiento adecuado, equipo, suministros y unprograma de pruebas que vaya con la realidad, as como tambin un rea privada y tranquila paradichas pruebas. El apoyo administrativo es fundamental para asegurar que los recursos seansuficientes para lograr un programa confiable.

Director del programa QA. El director del programa QA asume la responsabilidad directa detodo el programa de garanta de la calidad. El director se asegura que los tcnicos se adiestren demanera adecuada y mantengan su nivel de competencia, as como de que los recursos estndisponibles para que los tcnicos hagan su trabajo de manera correcta. Se asegura tambin, quelos mtodos usados estn apoyados en la evidencia cientfica y de que todos los tcnicos siganlineamientos establecidos en el programa de garanta de la calidad (18). El director del programadeber tener suficiente confianza en el proceso de QA, como para que l o ella verifiquen quetodos los resultados de las pruebas reportadas del laboratorio sean vlidos y exactos.

Manual de procedimientos. Cada programa de monitoreo deber usar o desarrollar un manualde procedimientos de espirometra. No es suficiente con el manual para el operador distribuidopor el fabricante. El manual de procedimientos asegura que los procedimientos de evaluacincon espirometra y la informacin de la calibracin del equipo estn disponibles para una

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consulta rpida. Asimismo, ayuda a mantener la consistencia del programa, asegurando que losmismos procedimientos estandarizados estn disponibles para todo el personal de base y personalsuplente, y dicho manual deber ser usado para el adiestramiento de nuevo personal. Se puedeobtener de la Sociedad Americana de Trax (ATS), un manual de procedimientos deespirometra denominado Manejo en el Laboratorio de la Funcin Pulmonar y Manual de

Procedimientos. Para solicitarlo, vaya a la pgina de internet de la ATS(http://.thoracic.org/statements)y siga las instrucciones ubicadas en la seccin denominadaFuncin pulmonar y pruebas de esfuerzo. El director del programa puede modificar el manualde acuerdo a la seleccin del equipo y los procedimientos dentro del programa. El manual delprograma deber ser actualizado conforme a las necesidades y debern distribuirse copias entretodos los miembros del personal.

Los siguientes tpicos debern ser incluidos dentro del manual de procedimientos de laespirometra:

Estndares de espirometra o regulaciones relativas a determinada industria.Una descripcin de los empleados elegibles y el calendario de evaluaciones.

Calibracin de equipo y procedimientos que evalan posibles fugas, as como la frecuenciacon la que deben ser realizados.Una descripcin especfica de los procedimientos de evaluacin de la espirometra.Una copia del artculo de donde se han derivado los valores de referencia.Una muestra del cuestionario que se realiza antes de la prueba y ejemplos de algunos

reportes.Manual del operador del espirmetro y de la informacin necesaria para contactar a las

compaas que fabrican y distribuyen el equipo.Una lista de los suministros necesarios.Instrucciones sobre los procedimientos para el control de infecciones, incluyendo cmo

limpiar y esterilizar el espirmetro.El registro del nombre y la fecha de la versin actual del manual de procedimientos.

Equipo de espirometra exacto. Algunos espirmetros de los modelos deteccin de flujo que sefabricaron antes de 1995, eran inexactos. Casi todos los modelos ms recientes son exactoscuando salen de la fbrica, sin embargo, es muy probable que algunos pierdan en mayor grado suexactitud a lo largo de los meses o aos de uso. La Sociedad Americana de Trax ha publicadolineamientos para verificar la exactitud de un espirmetro, utilizando trazos modelo deespirometra (waveforms) a partir de un generador (1). Antes de comprar un espirmetro, reviselos resultados del examen de exactitud de dicho modelo y pregntele al proveedor cunto dura lagaranta del espirmetro con relacin a dicha exactitud. Compre una jeringa de calibracin de 3litros para llevar a cabo verificaciones diarias. Pregntele al proveedor si el espirmetro puedeser configurado de acuerdo a las ecuaciones de referencia NHANES III, as como para unchequeo de la calidad de las maniobras, el almacenamiento de los resultados de las 3 mejoresmaniobras, y la impresin de grficas de flujo-volumen as como de volumen-tiempo.

Comprobaciones de calibracin y otras medidas de control de calidad de los equiposVerificaciones diarias sobre la exactitud del espirmetro.Son necesarias verificacionesdiarias con relacin a fugas y a la exactitud del espirmetro. Se pueden obtener resultados falsospositivos y falsos negativos a partir de un espirmetro inexacto. Los espirmetros que detectan


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volmenes tienden a presentar fugas. Una fuga puede causar una medicin falsamente baja de lacapacidad vital en los trabajadores examinados (19). Por otro lado, los espirmetros que detectanflujo, tienden a taparse, lo que puede aumentar falsamente los resultados. Algunos espirmetrospueden presentar otros problemas como el de producir correcciones para BTPS inexactas debidoa la alta temperatura interna y, por ltimo, el de que corra incorrectamente el papel de registro

debido a cintas de hule o goma muy antiguas. Es importante que los laboratorios mantengan unregistro cuidadoso de todas las evaluaciones llevadas a cabo en el equipo para detectar fugas,para calibrarlo, as como de los procedimientos de mantenimiento. Estos registros ayudarn en laidentificacin de problemas con el equipo para minimizar errores de exactitud (Vase la seccinsobre el registro de mantenimiento del equipo, ms abajo).

Reportes mensuales sobre la calidad de la espirometra. Un supervisor, un director mdico oun tercero en discordia capacitado, debern revisar y calificar la calidad de las pruebas deespirometra (y los registros de verificacin de la calibracin). Los reportes mensuales o de cadacuatro meses sobre la calidad de las sesiones de prueba (por los tcnicos) son parte fundamentalde un programa QA de espirometra. Al menos 95% de las pruebas debern tener una calidad

aceptable (alcanzando los criterios que se enumeran ms abajo tanto para la reproducibilidadcomo para la aceptacin de la maniobra). Se deber supervisar o volver a adiestrar a cualquiertcnico, cuando su calidad global en las pruebas de espirometra descienda por abajo del 90%.

Registros del mantenimiento del equipo. Para cada espirmetro, mantngase una bitcora decalidad en la que se registren las verificaciones de la calibracin, el mantenimiento, lasrenovaciones y las reparaciones, incluyendo la fecha y la hora, el nombre del tcnico, losprocedimientos realizados, los resultados y los pasos tomados para remediar los problemas.Algunos equipos de espirometra computarizados almacenan esta informacin en una base dedatos. Regstrese el modelo, el nmero de serie y el nmero de identificacin de cadaespirmetro que se use. Guarde tambin el manual del fabricante, las garantas, etc. junto con elmanual de procedimientos. Los fabricantes frecuentemente actualizan o revisan su software.

Adiestramiento y evaluacin de los tcnicos. Un tcnico bien adiestrado y competente viene aser el factor ms importante para asegurar una buena calidad en los resultados de la espirometra(20). Cada tcnico deber haber completado de manera exitosa un curso de adiestramiento enespirometra de 16 horas, aprobado por NIOSH, antes de llevar a cabo pruebas de espirometraen el mbito laboral. El certificado de su examen deber ser enmarcado y colgado sobre la paredde la habitacin donde se realizan las pruebas de espirometra. El desarrollo profesional continuoy los seminarios dirigidos a tcnicos, donde se revisen las ltimas tcnicas, equipos yprocedimientos, asegurarn que el programa se mantenga al da.

Maniobras para verificar la calidad. Los tcnicos debern asesorar vigorosamente y de maneraeficiente a cada uno de los individuos para que lleven a cabo maniobras aceptables y, asimismo,deben reconocer los diferentes patrones de aquellas maniobras inadecuadas. Un inicio lento(esfuerzo de expulsin inadecuado) puede causar valores disminuidos del VEF1. Durante laprueba, una inhalacin inadecuada antes de la maniobra de exhalacin, puede reducir de manerafalsa los valores de la CVF. Los espirmetros que verifican automticamente la aceptabilidad decada maniobra de CVF pueden servir para recordrselo al tcnico (21).


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Algunos software automatizados van a revisar cada espirometra con relacin a los criterios deaceptabilidad de la ATS (1). Puede o no ser posible que se muestre en la pantalla de lacomputadora un cdigo de error para avisarle al tcnico. La presencia de un cdigo de errordeber hacer considerar a la maniobra como inadecuada. Recurdese que el objetivo del tcnicoes el de obtener al menos tres maniobras aceptables. Una maniobra es considerada aceptable si

no contiene ninguno de los siguientes errores:1) Volumen extrapolado 5% de la CVF o 150 ml2) Presencia de tos durante el primer segundo3) Esfuerzo variable4) Cierre de la glotis5) Tiempo de exhalacin menor de 6 segundos6) Fugas7) Errores sobre la lnea basal

Las sesiones de evaluacin en las cuales el VEF1con valor ms alto, menos el segundo valor msalto del VEF1(o CVF), varen en ms de 0.20 litros, van a indicar una mala reproducibilidad (o

grado de semejanza) y debern ser interpretadas con reserva. La presencia de una pobrereproducibilidad del VEF1o de la CVF en una sesin de evaluacin, viene a ser una indicacinde que el esfuerzo no fue mximo. Esto reduce tambin la confianza que se tenga en lainterpretacin de los cambios medidos de manera subsecuente en la funcin pulmonar (cambioantes y despus del turno laboral). La reproducibilidad del VEF1y de la CVF, as como de lacalidad de todas sesiones de evaluacin, debern ser verificadas ya sea de manera manual o pormedio de un espirmetro automatizado.

B. Verificaciones de la calibracin y otras medidas de control de calidad de los equipos

Verificacin diaria de la exactitud. Se necesitarn realizar verificaciones diarias con relacin afugas y a la exactitud del volumen del espirmetro. Los espirmetros de volumen debernverificarse a diario con relacin a fugas, y su exactitud deber verificarse usando una jeringa de3.0 litros. Tambin, de manera diaria y antes de usarse, los espirmetros de flujo debernchequearse con relacin a la exactitud del volumen a 3 diferentes flujos. Durante las encuestas anivel industrial u otro tipo de estudios de campo, donde un gran nmero de personas es evaluado,las verificaciones de la calibracin debern hacerse al menos cada cuatro horas.

Cuando se est utilizando un espirmetro de volumen, realice los siguientes chequeos cada 3meses:

1. Verifique la exactitud con la que corre el papel.2. Verifique la exactitud del termmetro interno.3. Verifique la jeringa de calibracin para una fuga.4. Verifique que la medicin de los volmenes sea exacta en el rango completo de valores.

Cmo verificar la presencia de una fuga en el espirmetro de volumen. Las fugas soncomunes cuando los espirmetros han sido desarmados para limpiarse. Se deber realizar unaverificacin de fugas todos los das antes de evaluar a los sujetos y antes de realizar la prueba dela calibracin. Varios espirmetros utilizan la gravedad, el peso de un metal, o un resorte, parahacer regresar la campana a la posicin cero del volumen al final de cada maniobra de CVF. Para


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algunos espirmetros, esta presin de retorno puede generar suficiente presin (alrededor de 2cm de agua) como para ser utilizada para verificar fugas, mientras que en otros, va a sernecesario un peso ms grande o una liga de goma. Consulte el manual del operador o el serviciode atencin a clientes para conocer el mtodo recomendado para incrementar la presin dentrodel espirmetro cuando se quieren verificar fugas. Comience la prueba de fugas inyectando

alrededor de 3 litros de aire del ambiente en el espirmetro (usando quizs una jeringa decalibracin), ocluya el extremo de la boquilla para respirar y utilice el mtodo recomendado paragenerar la presin interna. Anote en seguida el volumen de inicio, espere un minuto, y vuelva aanotar el volumen final. No deber haber cambio en la medicin (menos de 0.02 litros). Unadisminucin en el volumen por ms de 0.02 litros indica que hay una fuga y no debernrealizarse evaluaciones hasta que la falla haya sido corregida. Se debern buscar las causashabituales de fugas (como fracturas en la boquilla para respirar, una falta de hermetismo en laconexin de la boquilla, una placa floja, falta de una rondana, etc.). Para descubrir exactamenteel problema, intente repetir la prueba de verificacin sin tener conectada la boquilla, conectandoa la abertura de la boquilla un tapn de goma. Se puede usar un sellador especial de silicn parasellar algunas fugas.

Cmo verificar la exactitud de un espirmetro de volumen. Utilice una jeringa exacta decalibracin de 3.00 litros. Si la jeringa de calibracin se ha cado de manera accidental, haperdido sus componentes, o tiene una fuga, se deber regresar al fabricante para su reparacin ysu recalibracin. Asegrese que la correccin BTPS est apagada, para evitar un error de clculocuando se calibre un sistema de espirometra computarizado.1Mantenga la jeringa cerca delespirmetro de manera que tengan ambos la misma temperatura. El volumen registrado cuandose inyecta el aire de la jeringa al espirmetro, debe de estar dentro de 3% de 3.00 litros (entre2.91 y 3.09 litros). (Vase figura 3-1. Jeringa de calibracin volumen-tiempo).

Registre los resultados de la calibracin y de la prueba de fugas en la hoja diaria de trabajo o enla bitcora de calidad. Si el volumen es bajo (menos de 2.91 litros) repita primero la prueba de lafuga. Si se est usando un espirmetro de sello de agua, verifique el nivel de agua. Si el volumenes alto (arriba de 3.09 litros) verifique para ver si el volumen cero es el correcto y asegrese quela temperatura de la jeringa de calibracin sea idntica al espirmetro.

EJEMPLO.Se inyect aire de una jeringa de 3 litros en el espirmetro producindose el trazoque se muestra ms abajo (Figura 3-1. Verificacin de la calibracin volumen tiempo con lajeringa). Para alcanzar los criterios de 3% de 3 litros, el volumen debe caer entre 2.91 3.09L. El volumen que se lee es de 2.93 litros, esto es, dentro de lmites aceptables (si la lnea basalno empieza en cero, recuerde hacer el ajuste correcto).

1 Esto se hace habitualmente seleccionando la opcin verificacin de la calibracin que

aparece en la pantalla o la impresin. Si se ha seleccionado de manera inadvertida la evaluacinregular de la CVF, y se inyecta aire de la jeringa de calibracin (simulando una maniobra deCVF del sujeto), la computadora va a reportar la CVF como si el aire hubiera sido exhalado atemperatura corporal. Esto incrementar de manera falsa el resultado de la calibracin de 3.00litros, hasta cerca de 3.30 litros (con el factor de correccin BTPS).


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Figura 3-1. VERIFICACIN DE LA CALIBRACIN VOLUMEN-TIEMPO CONJERINGA

Es importante comprender la diferencia entre verificaciones de calibracin y recalibracin delespirmetro. Deber usted verificar la calibracin del espirmetro todos los das; sin embargo,la calibracin del espirmetro no deber ajustarse a menos que las verificaciones repetidas nosmuestren que ha perdido su exactitud, al mismo tiempo que no se encuentre una causamecnica para esta prdida de exactitud. Revise el trazo de ejercicio volumen-tiempo (Figura3.2 Verificacin de la calibracin volumen-tiempo con jeringa) obtenido de un chequeo dela calibracin de un espirmetro de sello rodante seco, al final de este captulo.

0

1

2

3

4

5

6

V

olume(lite

)rs

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Time (seconds)

3.0 liter syringe - Spirometer reads 2.93 liters

Percent error = 100*(3.0 - 2.93)/3.0 = 2.3%

V

olumen(litros)

Jeringa de 3.00 litros El espirmetro lee 2.93 litros

Porcentaje de error = 100*(3.0-2.93)/3.0 = 2.3%

Tiempo (segundos)

Cmo verificar la exactitud de un espirmetro de flujo. Verifquese la exactitud delvolumen utilizando una jeringa de calibracin de 3.00 litros todos los das, antes de utilizar elespirmetro. Seleccione la opcin verificacin de calibracin (calibration check) del men

que ofrece el espirmetro (hgalo de manera que el software no aplique el factor de correccinBTPS a los resultados). Si el sensor de flujo es permanente y est calentado (como en algunosmodelos viejos), verifique el manual para ver si el calentador deber ser apagado por lo menos30 minutos antes de la verificacin de la calibracin. Si se est usando un sensor de flujopermanente no calentado, y ste fue limpiado recientemente, asegrese que est completamenteseco y a temperatura ambiente antes de la verificacin de la calibracin. Si el espirmetroutiliza sensores desechables, utilice un nuevo sensor de cada una de las cajas para realizar la


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verificacin de la calibracin. Para estas verificaciones, algunos espirmetros de flujorequieren un adaptador especial que se acomode entre la jeringa y el sensor de flujo.

Llene primero por completo la jeringa con aire, y despus nala firmemente al sensor de flujo yvacela hasta escuchar un suave chasquido, lo cual significa que la jeringa se ha vaciado por

completo. No golpee la jeringa mientras la vaca para evitar daos. Desconctela, vulvala allenar con aire y entonces vaci la jeringa tres veces , cada vez a diferente velocidad: primerovacela en menos de un segundo(rpido), despus en 2 a 3 segundos (medio)y la tercera veztmese alrededor de seis segundos (lento). Cuente diez mil uno, diez mil dos etc., mientras lavaca, para ir marcando la velocidad del vaciamiento. La CVF resultante de las tres maniobrasdeber ser entre 2.91 y 3.09 litros. Registre los tres resultados en la hoja de registro diario o enla bitcora de calidad.

Verificaciones cada cuatro meses para los espirmetros de volumen. Para verificar unaparato que registre los trazos de manera mecnica, utilice un cronmetro para asegurarse que unsegundo registrado en el trazo es igual a 1% de un segundo real (o la mitad de la divisin ms

pequea del tiempo en la grfica). Ya que resulta difcil medir un segundo de manera exacta,mida cunto tiempo se lleva la plumilla para atravesar un segmento de 10 segundos del papel ydivida el resultado entre diez. Observe que corra bien el papel, ya que el clutcho los rodadoresde goma se pueden zafar (lo que indica la necesidad de reemplazarlos). Registre sus resultadosen la bitcora de calidad.

Utilice un termmetro de referencia para verificar la exactitud del termmetro usado para mediarla temperatura interna del espirmetro. Si las dos temperaturas no coinciden dentro del rango deun grado centgrado, el factor de correccin BTPS va a ser inexacto. Si el espirmetro devolumen no mide la temperatura dentro de la campana o la cmara de volumen, pregunte alfabricante cmo instalar un termmetro, o pdale a su ingeniero que lo instale. Los termmetroselectrnicos para los sitios abiertos o cerrados (disponibles desde $20 dlares) debern funcionarbien.

Verifique que el espirmetro inicie la prueba al momento correcto. Algunos espirmetros inicianen falso la prueba, si es que el sujeto agita la boquilla cuando inhala. Esto causa una disminucinartificial del VEF1 (22). Algunos requieren un volumen de exhalacin excesiva antes de que elpapel cuadriculado o la plumilla comiencen a moverse. Calcule el VEF1 a mano a partir deltrazo, y comprelo al VEF1 calculado electrnicamente, para asegurarse que se est usando elequivalente de la extrapolacin retrgrada para determinar el inicio de la prueba (Lasinstrucciones para calcular el VEF1 y la extrapolacin retrgrada se ofrecen en la unidad 5:Clculos espiromtricos bsicos).

C. Control de las infecciones. Aunque no se ha documentado la transmisin de infecciones atravs de la espirometra, no deber pasar desapercibido el riesgo terico. Los Centros para elControl y Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (Centers for Disease Control andPrevention CDC; http://www.cdc.gov) han publicado varios lineamientos para prevenir lacontaminacin cruzada.

Lvese siempre las manos antes y despus de una prueba de espirometra


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Instruya a los trabajadores para quitar y desechar las boquillas desechables en cada sesin.Utilice pinzas nasales estriles o desechables.No evale a aquellos trabajadores que presenten una infeccin respiratoria activa (un procesogripal o resfriado).Cuando se utilice un espirmetro de volumen, considere utilizar filtros de espirometra

desechables.No reutilice sensores de flujo diseados para su uso en un nico paciente.Siga las recomendaciones de los fabricantes de espirmetro para su limpieza y desinfeccin.Las superficies ms duras debern desinfectarse frotndolas con alcohol isoproplico.Verifique con su Oficina Nacional o Estatal de Salud sobre las instrucciones para el control deinfecciones en los dispositivos utilizados en la atencin a la salud.

Figura 3-2. VERIFICACIN DE LA CALIBRACIN VOLUMEN-TIEMPO CONJERINGA: EJERCICIO

0

1

2

3

4

5

6

V

olume(liters)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Time (seconds)

Vo

lumen(litros)

Tiempo (segundos)

RETROALIMENTACIN: El volumen de la verificacin de calibracin es de 3.1 litros, que

no est dentro del intervalo aceptado. Verifique que la jeringa est funcionando adecuadamente.Si lo est, se requiere una reparacin del espirmetro antes de usarlo de nuevo.

GUA DE NIOSH SOBREENTRENAMIENTO EN ESPIROMETRA 3-8Versin en espaol aprobada por CDC Multilingual Services Order # 5188

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UNIDAD 4: TCNICA ESPIROMTRICA

Un tcnico bien adiestrado viene a ser fundamental para la obtencin de resultadosespiromtricos exactos y precisos. Las consecuencias de no introducir medidas deaseguramiento de la calidad fueron discutidas en las unidades dos y tres. Una preparacin

y un asesoramiento deficientes del sujeto pueden tambin afectar de manera adversa losresultados. Esta unidad cubrir los pasos que son necesarios llevar a cabo para ayudar alsujeto a lograr el mejor trazo posible. (Vaseapndice G. Lista de verificacin para laespirometra,para obtener un resumen del material cubierto en esta unidad.)

A. Preparacin del equipo.

1. Verifique que el equipo haya sido limpiado de manera adecuada de acuerdo a loslineamientos establecidos (Vaseunidad 3: Programa de garanta de la calidad,con relacin a las recomendaciones para el control de las infecciones).

2. Asegrese que el equipo est listo:a. Conecte la manguera, si es pertinente al caso.b. Verifique el suministro de papel.c. Indique la velocidad del papeld. Verifique la posicin de las agujas o pajillas.e. Hgale al equipo una prueba, hacindolo correr. Es preferible que la prueba la

haga usted, ya que usted estar ya familiarizado con sus resultados, si es que hallevado a cabo de manera rutinaria maniobras espiratorias forzadas (vaseunidad3: Programa de garanta de la calidad).

3. Asegrese que se haya verificado la calibracin el da que se va a ejecutar la prueba,de acuerdo a los lineamientos establecidos. (Vaseunidad 3: Programa de garantade la calidadpara mayor informacin).

4. Verifique que hayasuficientes suministros (boquillas, clips nasales, vasos paraguardar prtesis dentales, formas individuales para anotar al sujeto as como otrosmateriales usados) para realizar y registrar las pruebas. Anote qu insumos van anecesitar pronto, un nuevo pedido.

5. Anote latemperaturaambiente o de lahabitacin (se prefiere la temperatura dentrodel espirmetro) y convirtala a grados centgrados si es necesario (vaseunidad 5:Clculos espiromtricos bsicos, seccin I: Conversin a BTPS,para consultar lastablas de conversin). Anote la presin baromtrica si es necesario.

6. Verifique que la bscula y el estadimetro paramedicin de peso y talla estnfuncionando adecuadamente.

7. Tenga preparada unrea aislada donde el sujeto pueda quitarse aquella ropa querestrinja sus movimientos o alguna dentadura que est floja.


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8. Tenga lista unasilla sin ruedaspara el sujeto.

9. Tenga disponibles suficientes cestos de basurapara depositar las mascarillas, lasboquillas, etc.

10. Siga los lineamientos de su institucin para elmanejo de desechos mdicos.

B. Prepare al sujeto

1. Explquele el motivo del estud

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