2004 – Síndrome de Intestino Corto en Adultos. Tratamiento Nutricional

7/24/2019 2004 Sndrome de Intestino Corto en Adultos. Tratamiento Nutricional.

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Endocrinol Nutr 2004;51(4):163-72 163

Sndrome de intestino corto enadultos. Tratamiento nutricionalA. RODRGUEZ Y G. CNOVAS

Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Nuestra Seora

de Alarcos. Ciudad Real. Espaa.

THE SHORT BOWEL SYNDROME IN ADULTS.NUTRITIONAL TREATMENT

The short bowel syndrome is a clinical entity characterized bysevere malabsorption that appears mainly after extensive bowelresections. The main complications are diarrhea, malnutrition,weight loss, dehydration, and electrolyte, vitamin and traceelement deficiency.

Adaptive changes take place in the bowel to increase nutrientabsorption. Meanwhile, patients require adequate nutritionalsupport, initially with parenteral nutrition. Some of these

patients will require lifelong parental nutrition. Advances in ourknowledge of nutrition have improved the prognosis of thesepatients.

Several surgical techniques are currently under study. Themost highly developed of these is bowel transplantation.However, given its high morbidity and mortality, it is stillrecommended only in patients requiring home parenteralnutrition and who have developed serious complications relatedto this technique or who show bowel failure.

Key words: Short bowel syndrome. Nutritional support. Intestinal adaptation. Boweltransplantation.

Se denomina sndrome de intestino corto (SIC) al cuadro clnicoque aparece por la reduccin de la superficie absortiva intestinalefectiva por prdida anatmica o funcional de una parte del intesti-no. Se considera que la longitud del intestino delgado (ID) en elser humano es de 3 a 8 m1 (dependiendo del mtodo que se utilicepara medirlo: radiolgico, quirrgico o en autopsia)2-4. Cuando seproduce una prdida masiva de su longitud, mayor del 70-75%5,6,se considera que hay SIC, y puede conservarse o no el colon (aun-que hay una gran variabilidad individual).

En adultos aparece, sobre todo, tras resecciones quirrgicas ex-tensas, y su causa ms frecuente es la isquemia mesentrica7. Ennios ocurre por anormalidades en el desarrollo intrauterino o porresecciones masivas por sucesos en el perodo neonatal4 (tabla 1).

La gravedad del SIC depende de distintos factores5,8, como la

longitud de ID que se pierde; el segmento de ID afectado (es peorcuando se compromete el leon que segmentos ms proximales); laconservacin o no del estmago, la vlvula ileocecal y/o el colon(es ms desfavorable si se resecan); la edad del paciente (cuantoms joven, mayor capacidad de adaptacin del intestino remanen-te); la presencia de enfermedad en el intestino residual, y el tiem-

Curso de Nutricin paraPosgraduados

El sndrome de intestino corto es uncuadro clnico caracterizado porhipoabsorcin grave que aparecefundamentalmente tras reseccionesintestinales extensas. Comocomplicaciones fundamentales,produce diarrea, desnutricin, prdidade peso, deshidratacin y dficit deelectrolitos, vitaminas yoligoelementos. En el intestino seproducen cambios adaptativos paraaumentar la absorcin de nutrientes.Mientras tanto, los enfermosprecisarn un soporte nutricionaladecuado, inicialmente con nutricinparenteral total, y algunos lanecesitarn toda la vida. Los avancesen el campo de la nutricin hanmejorado el pronstico de estospacientes.

Se estn estudiando tambindiversas tcnicas quirrgicas. La msdesarrollada es el trasplante intestinal,aunque, debido a su altamorbimortalidad, todava estindicado slo en los pacientes consndrome de intestino corto queprecisen mantenerse con nutricinparenteral domiciliaria y hayandesarrollado complicaciones

importantes relacionadas con sta ocon el fallo intestinal.

Palabras clave: Sndrome de intestino corto.Tratamiento nutricional. Adaptacin intesti-nal. Trasplante intestinal.

Correspondencia: Dra. A. Rodrguez-Robles.Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Nuestra Seora de Alarcos.Po XII, s/n. 13002 Ciudad Real. Espaa.

Manuscrito recibido el 19-9-2003; aceptado para su publicacin el 22-9-2003.

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po transcurrido desde la ciruga (la adaptacin del in-testino a la reseccin normalmente dura ms de unao)1.

FISIOPATOLOGA DEL SNDROMEDE INTESTINO CORTO (tabla 2)

Aunque la longitud mnima de intestino delgado ne-cesaria para mantener una absorcin suficiente de ali-mentos es controvertida, en general se considera quese produce hipoabsorcin significativa cuando existeuna prdida del 50% de la superficie absortiva intesti-nal, y grave si esta prdida alcanza el 70-80%, por loque se hace necesario el soporte nutricional. La longi-tud mnima de intestino delgado para poder suspenderla nutricin parenteral es aproximadamente de 100-150 cm1, si se ha extirpado tambin el colon, y 50-70

cm, si ste se ha conservado total o parcialmente, aun-que existe mucha variacin individual4,6,9.Segn la regin del intestino resecada, las necesida-

des nutricionales de los pacientes sern distintas, por-que cada parte del intestino tiene unas funciones de-terminadas y hay reas ms eficientes que otras5. As,el leon puede adaptarse para sustituir el yeyuno, au-mentando la absorcin de macronutrientes, pero el ye-yuno no puede reemplazar el leon aunque se hipertro-fie (no puede sustituirlo en la absorcin de salesbiliares1 y vitamina B12)

4 (tabla 2). Tambin es impor-tante distinguir si existe colon en continuidad, ya queste es un rgano importante para la absorcin deagua, electrolitos y energa a partir de los cidos gra-sos de cadena corta (AGCC).

Como consecuencia de la reduccin de la superficieabsortiva se produce hipoabsorcin de la mayora delos macronutrientes y micronutrientes, que se perde-rn por las heces, lo que ocasionar diarrea y el desa-rrollo de desnutricin caloricoprotenica, adems deotras complicaciones:

Diarrea con o sin esteatorrea

La diarrea se produce por la hipoabsorcin de agua,electrolitos y macronutrientes y la aceleracin del

trnsito intestinal. Puede favorecerse si existe sobre-crecimiento bacteriano4. En las primeras fases tambininfluye en la diarrea la hipersecrecin gstrica. La re-seccin ileal es lo que determina de manera ms im-

portante el tipo de diarrea: Cuando se resecan menos de 100 cm de leon dis-

tal y el colon permanece intacto, las sales biliares noabsorbidas llegan al colon, son desconjugadas por lasbacterias colnicas y estimulan la motilidad y la secre-cin de agua y electrolitos por la mucosa del colon, loque produce una diarrea acuosa, de tipo coleriforme1.

En cambio, si se resecan ms de 100 cm de leondistal, se produce una deplecin de sales biliares queno se puede compensar por el aumento de su sntesisheptica. Su dficit afecta a la absorcin de grasas yvitaminas liposolubles y conduce a la esteatorrea6.

Deshidratacin y prdida de electrolitos

Aparecen en los primeros momentos tras la resec-cin. La deshidratacin es ms grave cuando se resecael colon y ms an si tambin falta el leon1. Los elec-trolitos y los minerales que se pierden principalmenteson el potasio, el calcio y el magnesio. Es raro que secontine perdiendo potasio a largo plazo, exceptocuando el remanente de yeyuno es menor de 50 cm. Elcalcio se pierde tanto cuando se reseca todo el duode-no, donde se absorbe principalmente, como si existehipoabsorcin de grasas, ya que se elimina por las he-ces unido a los cidos grasos no absorbidos1. El mag-nesio tambin se pierde cuando se reseca todo el duo-deno.

Acidosis metablica

Suele ocurrir slo en las fases iniciales cuando ladiarrea es ms exagerada, por prdida de bicarbonatopor las heces. Tambin puede aparecer por aumentodel cido lctico en sangre por la fermentacin de loshidratos de carbono no absorbidos cuando llegan al co-lon1. En este caso, la acidosis metablica se acompaade aumento inexplicable de anin GAP5 y elevacin deD-lactato srico y urinario10. El tratamiento incluye ad-

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TABLA 1. Causas del sndrome de intestino corto7

Adultos Nios

Prdida anatmica Anormalidades del desarrollo en el perodo intrauterinoCompromiso de vasos mesentricos (trombosis, embolia, hipoperfusin Atresia intestinal (yeyunal o ileal)

por shock, vlvulo o hernia estrangulada) Vlvulo intrauterinoResecciones repetidas en enfermedad de Crohn AganglionosisNeoplasia intestinal Gastrosquisis

Sndrome obstructivo por adherencias Formas adquiridas en el perodo neonatalTraumatismo abdominal VlvuloReseccin amplia en enteritis actnica Enterocolitis necrosanteBypass intestinal en tratamiento de la obesidad

Prdida funcional por enfermedad intestinalEnfermedad de CrohnEnteritis actnicaEsprueEsclerodermaSndrome de seudoobstruccin intestinal crnica

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ministrar bicarbonato, antibiticos orales no absorbi-bles para eliminar las bacterias colnicas y, en ltimocaso, restringir los hidratos de carbono en la dieta1.

Dficit de oligoelementos

El dficit de cinc es el ms frecuente. Los pacientescon SIC pierden una cantidad significativa de cinc yselenio en las heces, aunque el primero tambin se

puede perder en los drenajes y el aspirado gstrico1.Puede aparecer dficit de hierro en resecciones proxi-males (duodeno-yeyuno). Otros dficit menos frecuen-tes son los de cobre, selenio, cromo y molibdeno5.

Dficit de vitaminas

La hipoabsorcin de grasas puede derivar en un d-ficit de vitaminas liposolubles, con posibilidad de ce-


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TABLA 2. Caractersticas del sndrome de intestino corto segn el segmento intestinal afectado6,7,22

Efecto en Otras Fisiopatologa por afeccinAbsorcin

el trnsito intestinal funciones de la superficie absortiva

Duodenoa Lquidos y electrolitos El duodeno regula En el duodeno Hipoabsorcin de calcio, cido flicoy yeyuno Vitaminas lipo e el vaciamiento la presencia de y hierroproximal hidrosolubles gstrico nutrientes estimula Aceleracin del vaciamiento gstrico

(excepto la la secrecin de enzimas Inhibicin del estmulo para la secrecin

vitamina B12) pancreticas pancretica, que ocasiona mala digestinCalcio, magnesio y puede contribuiry hierro a la hipoabsorcin

Yeyuno Hidratos de carbono El yeyuno regula el Se sintetizan hormonas Dficit de absorcin de macro ymedio Aminocidos vaciamiento intestinales: micronutrientes (pero se compensay distalb cidos grasos gstrico Colecistocinina: estimula en su mayor parte por el leon)

Glicerol la contraccin Disminuye la secrecin dede la vescula biliar enterohormonas:y la secrecin contraccin de la vescula biliar ypancretica la secrecin pancretica, que

Secretina: estimula la empeora la digestinsecrecin pancretica Hipergastrinemia, que aumenta la

Polipptido gstrico secrecin gstricainhibidor y polipptido Mayor riesgo de ulcusintestinal vasoactivo Se pueden inactivar las enzimas(VIP): inhiben la pancreticas contribuyendo a lasecrecin de gastrina mala digestin de protenas y lpidosen el estmago Se puede daar la mucosa intestinal y

aumentar el peristaltismo5leonc Lquidos y electrolitos El leon enlentece Falta de absorcin de la vitamina B12

Pequeo papel en el trnsito Aumento del trnsito intestinalabsorcin de macro intestinal Falta de absorcin de sales biliares7y micronutrientes Si se resecan menos de 100 cm de leon

Sales biliares conjugadas distal con colon intacto, se produce(para que sea completa diarrea acuosa, tipo coleriformese necesita ms de Si se resecan ms de 100 cm de leon100 cm de leon) distal, esteatorrea

Vitamina B12 incidencia de colelitiasisVlvula No Enlentece el Impide el paso de las trnsito intestinal

ileocecal vaciamiento bacterias colnicas al Reflujo de bacterias colnicas algstrico intestino delgado, lo intestino delgado, lo que provoca

Enlentece el trnsito que previene el sobrecrecimiento bacteriano:intestinal sobrecrecimiento desconjugacin de los cidos biliares

bacteriano Agrava la hipoabsorcin de la vitamina B12 Favorece la disfuncin heptica

Colond

Lquidos y electrolitos Enlentece el trnsito intestinal: la diarrea ser ms(muy importante) el vaciamiento gravecidos grasos de cadena gstrico4 Graves prdidas hidroelectrolticas

corta (AGCC). Suponen Enlentece el trnsito Prdida de energa porque no se producenunas 500 kcal diarias. intestinal ni absorben AGCCTienen un efecto trficoen los colonocitos.Favorecen la absorcinde agua y electrolitos

Triglicridos de cadenamedia en pequeacantidad5

aLa reseccin aislada del duodeno es rara y no resulta en sndrome de intestino corto, aunque desempea un papel en el sndrome de dumping, que se producepor disminucin de la tolerancia a azcares concentrados, intolerancia a la lactosa y disminucin del pH duodenal que produce hipoabsorcin de glucosa35.bLa longitud media del yeyuno en adultos es de 200-300 cm1,5.cEl leon mide en adultos entre 300 y 400 cm; los 100 cm distales son los ms crticos en trminos fisiolgicos5.dEl colon en adultos mide aproximadamente 150 cm. La presencia de colon despus de una reseccin extensa de intestino delgado es importante porque da

longitud adicional al intestino y retarda el trnsito intestinal. Preservar al menos la mitad del colon es equivalente a mantener 50 cm del intestino delgado5

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guera nocturna, osteomalacia y sangrado por prdidade vitamina A, D y K, respectivamente11. Con menosfrecuencia, slo en los casos ms graves, puede apare-cer un dficit de vitaminas hidrosolubles1, sobre todode las siguientes:

cido flico, cuando se reseca el intestino delga-do proximal.

Vitamina B12, cuando se reseca el leon. Cuando lareseccin es mayor de 60 cm, debe aportarse esta vita-mina por va parenteral1.

Tiamina4.

Hipoabsorcin de macronutrientes y prdidade peso

En el SIC frecuentemente existe dficit de disacarida-sas, sobre todo de lactasa. La lactosa no hidrolizada nose absorbe, produce hiperosmolaridad en la luz del IDy, cuando pasa al colon, se fermenta a AGCC y gases.Todo ello puede ocasionar dolor abdominal, flatulenciay diarrea osmtica. Sin embargo, slo en reseccionesmuy amplias que afectan al yeyuno proximal apareceintolerancia a la lactosa clnicamente significativa4,12.

La absorcin de las protenas es la que menos seafecta normalmente, entre un 60 y un 80% de las pro-tenas de la dieta, pero puede reducirse significativa-mente en caso de sobrecrecimiento bacteriano o alte-raciones de la mucosa, como ocurre en la enfermedadde Crohn5. Cuando la hipoabsorcin grasa es impor-tante, pueden aparecer signos clnicos de dficit decidos grasos esenciales si no se suplementan.

Hipersecrecin gstrica

Cuando se reseca el yeyuno, no se producen las hor-monas inhibidoras de la gastrina, como son el polipp-tido gstrico inhibidor (GIP) y el pptido intestinal va-soactivo (VIP). Esto aumenta la secrecin gstrica, loque conduce a un mayor riesgo de ulcus y puede agra-var la diarrea, ya que aumenta la carga de solutos, yacidificar el pH intestinal, con lo que se inactiva la li-pasa pancretica y se desconjugan las sales biliares.Normalmente la secrecin de gastrina se normaliza enun plazo de 3 a 6 meses1.

Nefrolitiasis

Generalmente, el oxalato se une al calcio en la luzintestinal y forma complejos insolubles que se elimi-nan por las heces7. En los pacientes con SIC con colonintacto, los cidos grasos no absorbidos en el ID seunen al calcio intraluminal y se eliminan por las heces,por lo que, al no haber calcio disponible, el oxalato lle-ga libre al colon donde se absorbe, con lo que se origi-na hiperoxaluria, que predispone a la litiasis renal13.

Tambin hay mayor riesgo de litiasis renal por otrosmecanismos, como la elevacin del cido rico, favo-recido por la deshidratacin crnica y la acidosis me-tablica, y la disminucin de los valores en orina de

magnesio y citrato, sustancias que normalmente inhi-ben la formacin de clculos1.

Colelitiasis

Los pacientes con SIC tienden a desarrollar litiasisbiliar por varios mecanismos1:

Cuando el leon remanente es menor de 100 cm seproduce un dficit de sales biliares que aumenta la sa-turacin de la bilis por colesterol, por lo que se favore-ce la colelitiasis.

Tambin puede aparecer por la administracinprolongada de nutricin parenteral13.

Por esta razn, hay autores que recomiendan reali-zar una colecistectoma en los 2 aos siguientes a lareseccin masiva intestinal13. Incluso as, se tienden aformar clculos en el rbol biliar5.

Otras alteraciones hepticas asociadasal sndrome de intestino corto

En el postoperatorio inmediato pueden elevarse deforma transitoria las enzimas hepticas y la bilirru-bina debido a la disminucin del flujo portal5. A lar-go plazo, el SIC puede asociarse a hgado graso ycirrosis. Tambin puede aparecer enfermedad hep-tica en pacientes dependientes de nutricin parente-ral total (NPT). La enfermedad heptica grave esuna de las causas ms importantes de mortalidad enestos pacientes13.

Osteomalacia

Es consecuencia de la hipoabsorcin de calcio y vi-tamina D7. La enfermedad sea es comn en pacientescon NPT prolongada y es de etiologa multifactorial,pero son raros los problemas a largo plazo en pacien-tes que consiguen alimentarse completamente con nu-tricin enteral o dieta oral.

Anemia

Puede estar en relacin con la falta de absorcin dehierro y ser microctica e hipocroma o por hipoabsor-cin de cido flico y/o vitamina B12, y es megalobls-tica11. Tambin por dficit de cobre.

Sobrecrecimiento bacteriano

Puede aparecer por el paso de las bacterias colni-cas al ID cuando se reseca la vlvula ileocecal4, existeobstruccin mecnica o se produce alteracin de lamotilidad intestinal11. La colonizacin del ID puededisminuir la concentracin intraluminal de cidos bi-liares conjugados, y disminuir la absorcin de las gra-sas, empeorar la diarrea por los cidos grasos no ab-sorbidos, disminuir la absorcin de protenas6, alterarla absorcin de vitamina B12

11 y producir inflamacinde la mucosa5. Se debe sospechar cuando la diarrea


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cambia de forma aguda y aparece dilatacin de lasasas intestinales13.

Complicaciones asociadas al uso prolongadode nutricin parenteral total

Las ms importantes son: sepsis relacionada con el

catter, trombosis del catter, enfermedad heptica ydesmineralizacin sea5.

ADAPTACIN INTESTINAL

Tras una reseccin masiva del intestino, ste seadapta para mejorar la absorcin de nutrientes. Paraello, se hipertrofia, aumenta ligeramente de longitud yse dilata. Microscpicamente, aumentan la altura y eldimetro de las vellosidades4, la profundidad de lascriptas1 y la produccin de enzimas en el borde en ce-pillo7. En el colon ocurren cambios similares. Tam-bin se enlentece el trnsito gastrointestinal1. Este pro-

ceso puede llevar 1 o 2 aos y permite que en lamayora de los pacientes pueda suspenderse la NPT14.Las resecciones distales suelen producir mayor res-puesta adaptativa1.

Se han implicado varios factores en estos cambios,entre ellos, y muy importante, se encuentra el efectode los nutrientes en la luz intestinal6. Por ello, se debeiniciar la nutricin oral o enteral lo ms prontoposible5. Otro estmulo evaluado es la secrecin bilio-pancretica. Tambin pueden estar implicadas variashormonas, como el enteroglucagn, el pptido similaral glucagn tipo 2, el factor de crecimiento epidermoi-de, la hormona de crecimiento (GH), la colecistocini-na, la postraglandina E

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, la gastrina, la insulina y laneurotensina4,15.

Se ha estudiado la utilizacin de factores trficospara promover la adaptacin intestinal, fundamental-mente la administracin de GH y de suplementos ente-rales y/o parenterales de glutamina en combinacin, enocasiones, con una dieta modificada con bajo contenidoen grasa y alto en hidratos de carbono16-21. El beneficiode la administracin de estos factores es, si existe, mar-ginal. Por este motivo, y por los efectos adversos obser-vados con la GH, en dosis tanto altas como bajas, en elmomento actual no se puede recomendar su uso22.

TRATAMIENTO DEL SNDROMEDE INTESTINO CORTO

El tratamiento nutricional es el factor clave para laptima evolucin de los pacientes con SIC. El sndro-me se ha dividido en 3 fases en cuanto al tratamientonutricional:

Fase aguda5,6

Ocurre en el postoperatorio inmediato en caso de re-secciones intestinales masivas y en las fases agudas deenfermedades que causan SIC funcional. Dura varias

semanas1, aunque puede llegar hasta 1-3 meses5. Se ca-racteriza por una diarrea grave con prdida importantede fluidos y electrolitos6, e hipoabsorcin de casi to-dos los nutrientes. A veces no se manifiesta hasta quese inicia la nutricin enteral.

Es necesario, en primer lugar, un tratamiento radicalpara reponer las prdidas de lquidos y electrolitos porva intravenosa, y un control estrecho hasta conseguirla correccin de las alteraciones metablicas5 y la es-tabilidad hemodinmica. Slo entonces se debe iniciarla nutricin parenteral total11 atendiendo a los requeri-mientos calricos y de protenas, adems de tratar losposibles dficit de electrolitos, vitaminas y oligoele-mentos que puedan aparecer.

Es recomendable reanudar la alimentacin por vaenteral lo antes posible para mantener la funcin de lamucosa intestinal23 y su papel como barrera inmunol-gica, y prevenir las complicaciones relacionadas conla NPT13. La NPT sin alimentacin concomitante porva enteral puede suprimir el apetito y favorecer la hi-

poplasia de la mucosa intestinal5

.Fase de adaptacin5,6

Se inicia entre el cuarto y el quinto da postoperato-rio y el final de la segunda semana6 y puede durar has-ta 1-2 aos5,24. Durante este perodo se lleva a cabo el90-95% de la adaptacin potencial del intestino5. Enesta segunda fase, empieza a adaptarse el intestino re-manente, y se estabilizan la diarrea y los requerimien-tos nutricionales, de lquidos y electrolitos6.

Se inicia la alimentacin enteral, si es posible dietaoral y si no nutricin enteral (NE). Se ir aumentandoprogresivamente intentando llegar a las 30-40 kcal/kg

de peso ideal/da6. Cuando se toleren por va enteral almenos 1.000 kcal, se ir disminuyendo gradualmenteel aporte de la NPT para intentar suspenderla1. Estopuede llevar varias semanas11. Si la nutricin por lava enteral no es suficiente o no se tolera, se manten-dr simultneamente la NPT. Suelen ser necesarios su-plementos de vitaminas y minerales. Otra medida im-portante en esta fase es el tratamiento farmacolgicodirigido al control de la diarrea.

Fase de mantenimiento5,6

En esta fase se ha producido ya la adaptacin mxi-ma posible del intestino. Se caracteriza por el control

de la diarrea y la mejora de la tolerancia de la dietaoral, aunque algunos pacientes nunca logren este gra-do de adecuacin y necesiten NPT permanente. Lamayora de los pacientes se adaptan a vivir con unatasa de hipoabsorcin del 30%, por lo que tienen queconsumir entre 30 y 40 kcal/kg peso ideal/da1 y man-tener los suplementos de vitaminas y minerales. Algu-nos enfermos necesitan un soporte nutricional de porvida para compensar la hipoabsorcin con NE y en al-gunos casos NPT.

Cuando sea preciso mantener la NE por sonda, sedebe disponer de un acceso permanente al tubo diges-


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tivo, normalmente una gastrostoma. Siempre que sepueda, se administrar de forma cclica nocturna. Enlos enfermos que tengan que mantener la NPT perma-nente se debe crear un acceso venoso de larga dura-cin como un port-a-cath o un catter tunelizado6. Sise necesita nutricin parenteral domiciliaria (NPD) seremitir al paciente a un hospital donde se tengansuficiente experiencia e infraestructuras7. Cuando seaposible, se infundir la NPD de forma cclica, general-mente nocturna, para reducir el riesgo de complicacio-nes hepticas5 y facilitar la adaptacin del paciente.

TRATAMIENTO MDICO DEL PACIENTECON SNDROME DE INTESTINO CORTO

Reposicin de las prdidas de lquidosy electrolitos por va intravenosa

Es muy importante hacer un balance diario de ingre-sos y prdidas de lquidos y electrolitos, y hacer la re-

posicin inicialmente mediante sueros glucosados,aportando como mnimo 100-150 g de glucosa cadada, y salinos o Ringer lactato6, suplementndolos enambos casos con K+. En general, se recomienda apor-tar lo perdido ms 500 o 600 ml, correspondientes alas prdidas insensibles estimadas1, para mantener unadiuresis diaria de al menos 1 l. Cuando se comienza laNPT, se mantienen los sueros si el volumen de la NPTno es suficiente para reponer las prdidas de agua.

Nutricin parenteral total

Se inicia normalmente entre el segundo y el tercerda del postoperatorio cuando el paciente est estable.

Se debe calcular los requerimientos nutricionales alinicio y revaluarlos regularmente para prevenir defi-ciencias y evitar la sobrealimentacin, que puede pro-ducir disfuncin heptica7. En general, la NPT debeaportar 25-35 kcal/kg de peso/da4,13 y 1,3-1,5 g deprotenas/kg de peso/da1,4. En nios son necesariosaportes mayores de energa y protenas, sobre todo enlactantes y neonatos4. El 20-30% de las caloras sonen forma de grasa4. Adems, se aportarn en la NPTlas vitaminas, los minerales y los oligoelementos ne-cesarios para mantener valores normales de estas sus-tancias. Suele ser necesario aumentar los aportes es-tndar de cinc.

Debe ajustarse el volumen de la NPT para compen-sar las prdidas de fluidos. La correccin de los elec-trolitos se har en funcin de sus valores en sangre,que deben determinarse con frecuencia. Normalmenteson necesarios suplementos de potasio. Los pacientesque no toleren la NE o en los que sta no sea suficien-te se mantendrn con NPD.

Dieta oral

Se comienza cuando el balance de lquidos y electro-litos se ha estabilizado, la diarrea es menor de 2 l alda1 y ya se escuchan ruidos intestinales5. Al principio

se administran pequeas cantidades de soluciones derehidratacin oral, que en esos momentos han de ser labebida habitual de estos pacientes en lugar del agua.Deben contener, al menos, 90 mmol/l de sodio, que esla concentracin que tienen los fluidos de las yeyunos-tomas4. Hay que evitar las bebidas azucaradas y loszumos de frutas, ligeramente hiperosmolares, que pue-den empeorar la diarrea5. Tampoco se toleran las bebi-das carbonatadas, el alcohol y la cafena5.

Cuando la diarrea disminuye, se introducen gradual-mente los alimentos slidos. Clsicamente se ha reco-mendado ingerirlos de forma separada de los alimen-tos lquidos13. Sin embargo, esto slo es necesario enlos pacientes que presenten sndrome de dumping5. Alprincipio las tomas deben ser frecuentes y de pequeacantidad11.

Clsicamente se ha recomendado una dieta sin lac-tosa7 por la posibilidad de intolerancia a sta, perodado que no aparece intolerancia clnicamente signifi-cativa excepto en pacientes con resecciones muy am-

plias que incluyan el yeyuno11

, slo se debe evitar loslcteos en los pacientes con SIC que presenten snto-mas4,12. Los pacientes deben aumentar su ingesta ener-gtica para mantener su peso, ya que la mayora ab-sorbe aproximadamente dos tercios de la energa queingieren25, y aumentar el contenido protenico13. Exis-ten diferencias entre los pacientes con colon intacto ylos que no lo tienen.

Pacientes con colon intacto

Existe controversia sobre la proporcin ptima dehidratos de carbono y grasas. La mayora de los auto-res defiende que deben restringirse las grasas de ma-nera que supongan el 30% de las caloras totales23, yaque las dietas ricas en grasas pueden empeorar la dia-rrea26 por el aumento de la secrecin de agua y sodiopor la mala digestin de los cidos grasos1. Sin embar-go, la Asociacin Americana de Gastroenterologa4, ensus ltimas recomendaciones, aconseja no restringir lagrasa, ya que empeora la palatabilidad de la dieta, sepuede favorecer la desnutricin del paciente y no se havisto que las dietas ricas en grasa aumenten el peso delas heces11,27.

La mayora de los autores aconseja dietas ricas enhidratos de carbono complejos (el 50-60% de calorastotales)1,28, ya que las bacterias colnicas transforman

parte de los que no son absorbidos en AGCC, que seabsorben en el colon y suponen una fuente adicionalde energa9 (tabla 2). Los hidratos de carbono comple-jos se prefieren a los simples, que pueden producirdiarrea osmtica24.

Puede ser beneficiosa la adicin de pequeas canti-dades de fibra soluble o de alimentos que la conten-gan, ya que retrasan el vaciamiento gstrico13. Ade-ms, la pectina sirve como precursor de los AGCC. Encambio, se debe tener cuidado con la sobreutilizacinde fibra insoluble, porque puede aumentar la excre-cin de nitrgeno, grasas, calcio, cinc y hierro5.


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Se puede suplementar la dieta con triglicridos decadena media (MCT)1 para aumentar el aporte calri-co29, porque se absorben en pequea cantidad en elcolon30 y tambin directamente en el ID proximal5. Serecomienda una mezcla con triglicridos de cadenalarga porque el MCT no contiene cido linoleico y suuso exclusivo puede causar dficit de cidos grasosesenciales11.

Estos pacientes deben seguir una dieta baja en oxa-latos y evitar alimentos como t, chocolate, espinacas,zanahorias, apio, fresas, cola, etc., para evitar la hipe-roxaluria. Se debe medir el valor de oxalato en orinay, si contina siendo alto, administrar suplementos decalcio orales1. La dieta se puede liberalizar cuando au-mente la adaptacin intestinal y disminuya la esteato-rrea6,11.

Pacientes sin colon

No se aconseja restringir las grasas31 (adems, seraperjudicial32), ni son tiles los suplementos con MCT.Tampoco precisan restringir alimentos ricos en oxalato5.

Nutricin enteral

Los pacientes que no toleran la dieta oral o no consi-guen cubrir sus necesidades nutricionales deben tratar-se con frmulas de nutricin enteral. Se aconseja co-menzar desde el principio con una frmula polimricaisotnica1. No parece que las dietas elementales ofrez-can ninguna ventaja. Inicialmente se indicaban porquese absorben de forma ms eficiente en los primeros100 cm de yeyuno, pero tienen mltiples inconvenien-tes, como sabor y olor desagradables que hacen quedeban administrarse por sonda, y son hiperosmolares,por lo que pueden aumentar la diarrea34; tambin sonms caras. Adems, algunos estudios experimentalessugieren que son menos eficientes a la hora de estimu-lar la adaptacin del intestino que las polimricas5, yen estudios que comparan ambas no se encuentra dife-rencia en la absorcin de caloras ni en las prdidas deelectrolitos34. Se puede administrar las frmulas ele-mentales en pacientes que no toleren las polimricas5.

Las frmulas enterales pueden administrarse por vaoral en forma de suplementos a la dieta de cocina ocomo dieta completa. Si no es posible, se har porsonda, y si se prev que se va a necesitar de forma pro-longada, se colocar un acceso permanente, como una

gastrostoma. La administracin se har preferente-mente en perfusin continua13 porque los bolos pue-den favorecer la diarrea1. Se puede mantener duranteel da dieta oral7 y administrar NE cclica nocturnapara aportar un suplemento de 1.000 kcal ms5,8.

Muchos pacientes son capaces de mantenerse conNE pero en algunos existe el riesgo de desarrollar d-ficit nutricionales, con frecuencia de cidos grasosesenciales y vitaminas liposolubles. Para evitarlo sepuede administrar peridicamente una emulsin intra-venosa de lpidos (LCT) y vitaminas liposolubles porva parenteral7.

Suplementos de vitaminas y minerales

Es poco frecuente que haya dficit de vitaminas hi-drosolubles y se puede mantener valores normales conpreparados multivitamnicos orales, excepto la vitami-na B12, que debe aportarse por va parenteral si existeuna reseccin ileal mayor de 60 cm. Lo ms comn es

que haya que suplementar las vitaminas liposolubles(tabla 3). Los electrolitos y los oligoelementos suelenaportarse en los preparados multivitamnicos.

Para valorar el dficit de magnesio, son ms valora-bles los valores en orina, porque se observa la dismi-nucin antes que en sangre. Para normalizar los dep-sitos de magnesio, se necesita administrarlo por vaparenteral1, porque por va oral puede agravar la dia-rrea. Las sales solubles de magnesio como parte de lassoluciones de rehidratacin oral suelen ser mejor tole-radas y absorbidas que otros complejos de magnesio.Los suplementos de magnesio son importantes paraprevenir los clculos renales de oxalato clcico en pa-cientes con esteatorrea. La hipomagnesemia puedeprecipitar el dficit de calcio4. Se recomienda admi-nistrar un suplemento diario de calcio oral de 800 a1.200 mg al da, que debe aumentarse a 1.500 mg encaso de que exista osteoporosis12.

Normalmente es suficiente con la cantidad de cincque aportan los preparados multivitamnicos orales(aproximadamente, 22 mg de cinc elemental cuando laRDA es de 1523), excepto en las primeras fases o cuan-do la diarrea es grave. Cuando se sospeche deficienciade cinc, se puede tratar empricamente con sulfato decinc oral (220-440 mg al da4) o parenteral en dosis al-tas. La determinacin de las concentraciones de cincen sangre puede no ser fiable, ya que los valores pue-

den bajar cuando la albmina srica disminuye porqueel cinc se une a ella. Aunque til, tampoco es totalmen-te segura la medicin de la concentracin de cinc enlos leucocitos4. Otros suplementos que pueden ser ne-cesarios son los de potasio, manganeso y selenio.

Es raro que los pacientes que se mantienen con die-ta oral necesiten suplementos de potasio. En este casohay que descartar dficit de magnesio o deplecin cr-nica de sodio con hiperaldosteronismo secundario.Tambin suele precisarse aporte de bicarbonato, ini-


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TABLA 3. Tratamiento con vitaminas y mineralesen pacientes con sndrome de intestino corto4

Vitaminas Dosis requeridas

Vitamina A 10.000-30.000 U/daaVitamina B12 1.000 g/mes

5 i.m.Vitamina C 200-500 mgVitamina E 30 U/daVitamina D 1.600 U/daVitamina K 10 mg/semanab

Nota: las dosis aqu expuestas son orientativas, ya que los requerimientoshan de ser ajustados individualmente, por la gran variacin que presentan4.aUsar con cuidado en pacientes con enfermedad heptica colestsica. En ex-ceso puede ser hepatotxica7.bAjustar la frecuencia de las tomas para mantener normal el tiempo de pro-trombina5,23.

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cialmente intravenoso y posteriormente por va oralcuando sta se pueda usar, aproximadamente 8-12 g alda5. Puede ser necesario aportarlo durante varios me-ses, a veces incluso ms de un ao.

Tratamiento farmacolgico13 (tabla 4)

1. Antisecretores gstricos, como anti-H2 o inhibi-dores de la bomba de protones. Inicialmente se admi-nistran por va intravenosa hasta que puede utilizarsela va oral. Se usan para reducir la hipersecrecin gs-trica, muy importante en el postoperatorio inmediato,con lo que se contribuye a regular la diarrea secretora,reducir la hipoabsorcin13 y disminuir el riesgo de ul-cus pptico.

2. Antidiarreicos, para enlentecer el trnsito intesti-nal. En la primera fase se puede usar codena intra-muscular (no disponible en Espaa) si la diarrea esmayor de 2 l al da. Cuando se utiliza la va oral, pue-de administrarse loperamida y, si no es suficiente, co-dena. Se pueden emplear tanto en fases tempranascomo en el mantenimiento5.

3. Anlogos de la somatostatina, como la octetrida.Inhibe las secreciones gastrointestinales y reduce lamotilidad intestinal. Puede ser til en pacientes conalto dbito por yeyunostomas4 o ileostomas y en dia-rreas secretoras, pero slo se recomienda cuando ladiarrea no se controla con las medidas anteriores35porque puede inhibir la regeneracin intestinal12 y fre-nar el proceso de adaptacin35. Adems, slo es con-veniente en las fases iniciales porque su uso prolonga-do produce taquifilaxia5, aumenta la incidencia de

cefalea, nuseas, dolor abdominal y colelitiasis y pue-de empeorar la esteatorrea.4. Colestiramina: secuestra las sales biliares y puede

ser beneficiosa en la diarrea acuosa que aparece en re-secciones ileales menores de 100 cm1. Si existe estea-torrea, puede empeorarla5.

5. Tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano:los antibiticos por va oral, como metronidazol oneomicina, pueden disminuir la translocacin bacte-riana5,11.

En cuanto a otros frmacos, hay que tener en cuentavarias consideraciones:

Hay que evitar el uso por va oral de frmacos quepuedan aumentar la diarrea, como soluciones con sor-bitol o xilitol, frmacos con lactosa o magnesio y esti-mulantes como la cafena.

Segn los segmentos intestinales resecados, puedeestar alterada la absorcin de algunos frmacos, queser necesario administrar por otras vas distintas de lava oral o, si se usa sta, aumentar las dosis4.

TRATAMIENTO QUIRRGICODEL SNDROME DE INTESTINO CORTO

Siempre que sea posible se debe restaurar la conti-nuidad intestinal con reanastomosis del intestino del-gado con el colon. Fuera de eso, el tratamiento quirr-gico del SIC todava es la ltima opcin y slo enpacientes con complicaciones importantes por NPT ohipoabsorcin, ya que ninguna de las tcnicas disponi-bles actualmente es lo suficientemente segura y eficazpara recomendarla sistemticamente a todos los pa-cientes1.

Las distintas tcnicas buscan aumentar la absorcinde nutrientes de 2 formas: enlenteciendo el trnsito in-testinal y/o aumentando la superficie de absorcin in-testinal1. Con la mayora de los procedimientos existepoca experiencia en humanos; los resultados, en gene-ral, son pobres y pueden conllevar complicaciones im-portantes. El que ms se ha estudiado, aparte del tras-plante de intestino, es el alargamiento intestinal ennios, con algunos resultados positivos1,24. El trasplan-te intestinal se ha desarrollado de forma importante en

los ltimos aos por la mejora del tratamiento inmu-nosupresor1. Aun as, sus indicaciones todava son es-trictas, en relacin con complicaciones graves atribui-bles al fallo intestinal y/o al tratamiento prolongadocon NPT4:

1. Fallo heptico.2. Trombosis de accesos venosos centrales principa-

les.3. Episodios repetidos de sepsis relacionados con

los catteres centrales.4. Deshidratacin grave frecuente.


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TABLA 4. Tratamiento farmacolgico en el sndrome de intestino corto4,12,13

Objetivos Frmacos

Inhibir la hipersecrecin gstrica Antagonistas H2Famotidina: 20-40 mg v.o. o i.v.Ranitidina: 150-300 mg v.o. o i.v.Cimetidina: 300 mg v.o. o i.v.

Inhibidores de la bomba de protones:

Omeprazol: 20-40 mg v.o. o i.v.Pantoprazol: 20-40 mg v.o. o i.v.Enlentecer el trnsito intestinal Loperamida: 4-16 mg/da v.o.4

Codena: 15-60 mg/8-12 h12 i.m.; 60 mg/4 h v.o.Enlentecer el trnsito y reducir la secrecin intestinal Octetrida: 50-100 g/8 h s.c.Secuestrar las sales biliares Colestiramina: 4 g/6-8 h v.o.Tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano Metronidazol: 250-750 mg/8 h v.o.

Sulfato de neomicina: 1-2 g/4-6 h v.o.

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En caso de fallo heptico asociado al SIC, la nicaopcin es el trasplante combinado de hgado e intesti-no. Las complicaciones asociadas al trasplante intesti-nal incluyen el rechazo agudo o crnico, la infeccinpor citomegalovirus y las enfermedades linfoprolifera-tivas postrasplante36. El mayor obstculo es el rechazoagudo, que es la causa ms frecuente de prdida delinjerto y ocurre en un 79% de los trasplantes intestina-les aislados12. La gran cantidad de tejido linfoide en

las placas de Peyer es un potente estmulo antignico.La manifestacin clnica ms frecuente es la fiebre ylos sntomas gastrointestinales, y no existen marcado-res bioqumicos fiables. Para diagnosticarlo, inicial-mente tras el transplante debe realizarse una endosco-pia de intestino delgado con mltiples biopsias 2veces a la semana, incluyendo mucosa aparentementenormal, ya que el rechazo temprano puede no ser apa-rente macroscpicamente.

La gran inmunosupresin necesaria para prevenir elrechazo contribuye a muchas de las complicacionespostrasplante, incluida la sepsis. En general, en casode sepsis debe reducirse la dosis de los inmunosupre-sores, y si la situacin se mantiene o empeora, se debeconsiderar suspender la inmunosupresin y extraer elinjerto4. La enteritis por citomegalovirus puede simu-lar clnica e histolgicamente el rechazo y puede serotra causa de prdida del injerto. Por este motivo, de-ben evitarse los trasplantes de donantes positivos paracitomegalovirus en receptores negativos y debe consi-derarse la profilaxis prolongada con ganciclovir tras eltrasplante4. En algunas situaciones, los linfocitos in-testinales pueden mediar tambin en una reaccin delinjerto contra el husped6.

La supervivencia del paciente y del injerto es variableen las diferentes series. Los resultados son mejores se-gn aumenta la experiencia en los trasplantes (tabla 5).

La mortalidad es significativamente menor en los pa-cientes a los que se ha trasplantado slo el intestino, encomparacin con los que han recibido otros rganos36.La mortalidad del trasplante combinado de hgado e in-testino es alta, con una supervivencia del paciente a los5 aos de slo el 37% y del injerto del 30%. Estos datosson importantes, dado que la principal indicacin deltrasplante intestinal es el fallo heptico y en ese caso serealizan ambos trasplantes conjuntamente.

Las causas ms frecuentes de mortalidad son, poreste orden, la sepsis o el fallo multiorgnico, el linfo-ma, la isquemia, la hemorragia y el rechazo12. La ma-

yora ocurre en los primeros 6 meses tras el trasplante.En el Registro Internacional de Trasplantes de 199936,se indica que de los pacientes supervivientes tras eltrasplante, el 78% tendr una funcin completa del in-jerto; el 10%, una funcin parcial, y en el 12% habrque extraerlo, normalmente por rechazo. Otras causasincluyen isquemia o hemorragia, sepsis, fallo multior-gnico, linfoma y otras.

CONCLUSIN

El sndrome de intestino corto es el cuadro clnicoque aparece por reduccin de la superficie absortivaintestinal, y las causas ms frecuentes son las resec-ciones extensas del intestino. Como consecuencia,aparece hipoabsorcin grave que originar diarrea, des-nutricin y deshidratacin como complicaciones fun-damentales.

El tratamiento ms importante hasta el momento si-gue siendo el soporte nutricional adecuado, hasta queel intestino consigue una adaptacin suficiente que per-mita que el paciente se mantenga con dieta oral. Algu-nos enfermos necesitan soporte nutricional toda lavida y, entre ellos, un pequeo grupo, nutricin paren-teral. Los avances en el campo de la nutricin, sobretodo la posibilidad de disponer de NPT domiciliaria,han mejorado la supervivencia de estos enfermos.

El trasplante intestinal, la tcnica quirrgica paratratamiento del SIC que ms se ha desarrollado, toda-va tiene una morbimortalidad importante, por lo quetodava no se indica de forma sistemtica en todos lospacientes que precisen mantenerse de forma crnicacon NPT, sino slo en aquellos que desarrollan com-

plicaciones importantes por sta o debido a la hipoab-sorcin.

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Tipo de Supervivencia Supervivenciatrasplante del paciente (%) del injerto (%)

1 ao 3 aos 5 aos 1 ao 3 aos 5 aos

Trasplante intestinal 79 62 50 64 49 38Trasplante intestinal 50 43 37 49 41 36y heptico

TABLA 5. Supervivencia del paciente y del injertoen trasplantes intestinales aislados o en combinacincon trasplante heptico37

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2004 – Síndrome de Intestino Corto en Adultos. Tratamiento Nutricional