2006 Global Report 04 El impacto del SIDA sobre las

El impacto del SIDA sobre las personas y las sociedades 04

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EL IMPACTO DEL SIDA SOBRE LAS PERSONAS Y LAS SOCIEDADES | INFORME SOBRE LA EPIDEMIA MUNDIAL DE SIDA 2006

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Capıtulo 04

E L I M P A C T O D E L S I D A S O B R E L A SP E R S O N A S Y L A S S O C I E D A D E S

En los 25 anos que han transcurrido aproximadamente desde que el SIDAsurgio como una emergencia importante de salud, la epidemia ha tenidoefectos graves, y en muchos lugares devastadores, sobre el desarrollohumano. En algunos paıses, el SIDA esta socavando los progresos realizadoshacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en especial los que se relacionancon la reduccion de la pobreza, el acceso universal a la educacion primaria, lapromocion de la igualdad entre los sexos, la reduccion de la mortalidadinfantil y la mejora de la salud maternal (IIVS, 2005; UNFPA, 2003).

El alcance del impacto de la epidemia,sumamente variable de un lugar a otro, seha ido documentado cada vez con mayorprecision a lo largo de los anos gracias alperfeccionamiento de los medios devigilancia y analisis. En consecuencia, seha percibido con mayor claridad la inter-relacion del SIDA con otros problemas dedesarrollo humano. La premonicion deldifunto Jonathan Mann de comienzos delos anos noventa —que el SIDA proyectaun rayo de luz sobre los problemas socia-les y de derechos humanos— se haconfirmado en muchos aspectos, especial-mente las interacciones de la epidemiacon la pobreza, la desigualdad por razondel sexo y la exclusion social (Mann et al,1994). La investigacion llevada a cabo enlos ultimos anos ha demostrado comoexacerba otros retos importantes para eldesarrollo, desde el deterioro de losservicios publicos y la gestion publica

hasta las emergencias humanitarias comola inseguridad alimentaria y los conflictosarmados. Tal como senala un recienteestudio sobre la relacion entre SIDA yhambruna en paıses de Africa meridional,«El VIH/SIDA acentua las dificultadesexistentes, lo que nos obliga a afrontarmuchos problemas simultaneos, cada unode los cuales requiere solucion» (de Waaly Whiteside, 2003).

Todavıa no se comprende plenamente elimpacto del SIDA, en particular cuandose consideran los efectos a largo plazo. Laepidemia llega en oleadas sucesivas, laprimera de las cuales es la infeccion por elVIH, seguida varios anos mas tarde poruna oleada de enfermedades oportunistas;despues viene una oleada de enfermeda-des propias del SIDA y, en ultimoextremo, la muerte (Barnett y Whiteside,2002). La oleada final afecta a las socie-

INFORME SOBRE LA EPIDEMIA MUNDIAL DE SIDA 2006 | EL IMPACTO DEL SIDA SOBRE LAS PERSONAS Y LAS SOCIEDADES

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dades y economıas a distintos niveles,desde la familia y la comunidad hasta lasesferas nacional e internacional. Ningunode los paıses fuertemente afectados haalcanzado aun la cuspide de la terceraoleada ni se ha adentrado demasiado en lacuarta. Tal como indica un estudio (Bellet al, 2003):

No sabemos cual sera la intensidad del impactode la tercera y cuarta oleadas, y no esta claro siesta pandemia es lineal y si el SIDArepresenta una amenaza unica... Por ejemplo,¿cual es el probable dano a largo plazo—social, economico, psicologico— causado porla orfandad de millones de ninos? Lo que sısabemos es que los efectos seguiran notandosedurante anos y que la situacion empeorarasignificativamente antes de que empiece amejorar.

Las respuestas decididas en prevencion,atencion, apoyo y tratamiento puedencontribuir notablemente a reducir elimpacto de la epidemia, y es posible quenos aguarden sorpresas agradables cuandoel tratamiento antirretrovırico se desplie-gue por todo el mundo. En cualquiercaso, una cosa es segura: no importa laforma que adopte la epidemia de SIDAen un paıs determinado; sus efectos socia-les y economicos —y especialmente laerosion del capital humano— seguirancreciendo durante muchos anos despuesde que la prevalencia empiece adisminuir. Esto tiene implicaciones impor-tantes (que se discuten en capıtulosposteriores) para los esfuerzos dirigidos amitigar el impacto de la epidemia.

Poblacion y estructura de lapoblacion

El impacto global del SIDA sobre lapoblacion mundial aun no ha alcanzado

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el apogeo, y sus efectos demograficos sedejaran sentir probablemente hasta bienentrada la segunda mitad del siglo XXI.Las proyecciones actuales indican que en2015, en los 60 paıses mas afectados porel SIDA, la poblacion total sera de 115millones de personas menos de lo quehubiera sido en ausencia del SIDA. En2050, corresponderan a Africa casi las trescuartas partes de esta diferencia, y aunquela esperanza de vida para todo el conti-nente habra aumentado hasta 65,4 anosdesde los 49,1 anos actuales, seguirasiendo casi 12-17 anos menor que laesperanza de vida en otras regiones delmundo (Division de Poblacion de lasNaciones Unidas, 2005b). En la Figura4.1 puede apreciarse el impacto modeladosobre la esperanza de vida en algunos delos paıses mas afectados por la epidemia.

En la mayorıa de los paıses fuertementeafectados de Africa subsahariana, el SIDAcontinua ralentizando o haciendo retro-ceder los avances en la esperanza de viday distorsiona las estructuras de edad-sexode poblaciones enteras. Aunque muchosde los paıses mas afectados de la regionhan experimentado un descenso en laesperanza de vida a causa de la epidemiay otros factores, como los conflictosarmados, el estancamiento economico yla reaparicion de la tuberculosis, elpaludismo y otras enfermedades, la pobla-cion total de la mayorıa de esos paısesseguira creciendo como consecuencia delas altas tasas de natalidad.

Una parte del impacto del SIDA sobre laesperanza de vida en Africa subsaharianaes debida a la mortalidad infantil, relacio-nada directa o indirectamente con elSIDA. Se ha erosionado el progresouniforme hacia una mayor esperanza devida que se habıa alcanzado hasta la apari-cion de la epidemia. En Botswana, entre


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ABORDAR EL IMPACTO DE LA EPIDEMIA DE SIDA SOBRE EL DESARROLLO HUMANO

Responder al SIDA es una de las prioridades fundamentales del Programa de las Naciones

Unidas para el Desarrollo (PNUD). Los Informes sobre el Desarrollo Humano del PNUD

constituyen una fuente importante de informacion y analisis sobre el impacto socioecono-

mico de la epidemia, y sirven como herramientas de formulacion de polıticas y promocion

para establecer estrategias que contengan su propagacion.

Aunque existen numerosos metodos para medir el impacto del SIDA, el enfoque de desa-

rrollo humano se centra en las personas mas que en indicadores medicos o economicos. El

Indice de Desarrollo Humano del PNUD engloba tres dimensiones basicas del desarrollo

humano: una vida larga y saludable, medida por la esperanza de vida al nacer; nivel de

conocimientos, medidos por las tasas de adultos alfabetizados y la matriculacion escolar, y

nivel de vida, medido por el producto interior bruto por habitante (PNUD, 2005).

El Informe sobre el Desarrollo Humano de 2005 identifico el SIDA como el factor que esta infli-

giendo el mayor retroceso particular en la historia del desarrollo humano (PNUD, 2005). Entre

1990 y 2003, muchos de los paıses mas afectados por el SIDA descendieron bruscamente en la

clasificacion mundial de los paıses segun el Indice de Desarrollo Humano. Sudafrica perdio 35

puestos; Zimbabwe, 23; Botswana, 21; Swazilandia, 20; Kenya, 18; Zambia, 16, y Lesotho, 15. (El

informe puntuo 135 paıses de todas las regiones utilizando datos de 1990 y 2003.)

Aparte del informe mundial anual, diversos paıses (Botswana, Burkina Faso, Burundi,

Camboya, Ghana, Namibia, Nigeria, Sudafrica, Uganda y Zimbabwe) y regiones (incluidas

Europa oriental, Africa meridional y Asia meridional) elaboraron Informes sobre el Desarrollo

Humano relacionado con el VIH y el SIDA a nivel nacional y regional.

Los informes fomentan una mejor comprension del impacto de la epidemia a nivel local,

comunitario y nacional, y proponen acciones adaptadas a condiciones especıficas. Por ejem-

plo, el informe de Zimbabwe llama la atencion sobre el numero creciente de estudiantes,

sobre todo muchachas, que abandonan la escuela para cuidar a familiares afectados por el

SIDA, y subraya prioridades para aumentar la igualdad entre los sexos (PNUD, 2003b). El

informe de Europa oriental insta a reequilibrar las polıticas sociales, de forma que se observe

el consumo de drogas intravenosas y el comercio sexual a traves de una lente de derechos

humanos y salud publica (PNUD, 2004)

Puede disponerse de mas informacion y acceso a los informes en la pagina web de Informes

sobre el Desarrollo Humano, en http://hdr.undp.org.

1990 y 1995, la mortalidad antes de loscinco anos se habıa reducido a 62 defun-ciones por mil nacidos vivos; en laactualidad, la cifra correspondiente esaproximadamente de 106 defunciones por

mil nacidos vivos. Sin embargo, elaumento maximo de mortalidad se regis-tra entre adultos de 20-49 anos, lo queinvierte la distribucion previa de falleci-mientos por edad. Aunque ese grupo de


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edad habıa representado tan solo el 20 %de todas las defunciones entre 1985 y1990, hoy dıa constituye casi el 60 %.Esto se ilustra en la Figura 4.2, quecompara la distribucion actual de falleci-

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mientos por edad en Africa meridionalcon la distribucion antes de que la epide-mia de SIDA irrumpiera con toda sufuerza. Este fenomeno invierte el patronhabitual de mortalidad relacionada con


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enfermedades, que tiende a concentrarsenormalmente en individuos muy jovenesy muy ancianos. Ahora, el SIDA acabacon la vida de adultos en sus anos econo-micamente mas productivos y elimina alas mismas personas que podrıan respon-der a la crisis.

Fuera de Africa subsahariana, en regionescon menor prevalencia del VIH, el SIDAha lentificado mas que invertido los pro-gresos en la esperanza de vida. Se estimaque la esperanza de vida en Camboya esactualmente cuatro anos menor de lo quehubiera sido en ausencia del SIDA.

En las Americas, los paıses caribenostienen los niveles mas altos de infeccionpor el VIH. En Haitı, el SIDA se haconvertido en la primera causa de mortali-dad entre los adultos de 15 a 44 anos. Enla Republica Dominicana se estima que laesperanza de vida es tres anos menor quela que se hubiera registrado sin el SIDA.En Trinidad y Tabago, un paıs que yaesta perdiendo poblacion a causa de laemigracion, cabe esperar que la mortali-dad por SIDA reduzca la poblacion totalen 2010 (Stanecki, 2004; Banco Mundial,2005a).

Las proyecciones actuales sobre elimpacto demografico a largo plazo delSIDA son algo menos funestas que eninformes previos. Esto se debe en parte alas estimaciones revisadas de la prevalenciadel VIH y la mortalidad por SIDA enalgunos paıses, y en parte al hecho de quelas proyecciones actuales presuponen quela terapia antirretrovırica llegara a unnumero creciente de personas en las regio-nes gravemente afectadas. Sin embargo,esta premisa comporta una condicionineludible: solo se hara realidad si selogran progresos sostenidos hacia elacceso universal y la aceptacion genera-

lizada de un amplio conjunto de medidasde prevencion, tratamiento y mitigaciondel impacto.

Pobreza y desigualdad

La relacion entre SIDA y pobreza es muymarcada pero requiere ciertos matices. Enalgunos de los paıses mas afectados, losniveles de vida de las personas pobres yase estaban deteriorando antes de que senotara el impacto del SIDA, y en la actua-lidad los paıses con epidemias mas gravesno son necesariamente los mas pobres.Africa meridional, con la maxima preva-lencia del VIH en todo el mundo,incluye los paıses mas desarrollados econo-micamente de Africa subsahariana.

En general, estos paıses tienen nivelessuperiores de educacion, productointerior bruto y acceso a agua potable ysaneamiento en comparacion con otraspartes del continente. Sin embargo,tambien tienden a adolecer de mayoresdesigualdades economicas y de un grannumero de personas que viven en lapobreza, factores ambos que se hanasociado claramente a la transmision delVIH.

Esto se ilustra en el Cuadro 4.3. En lospaıses mas afectados (prevalencia superioral 20 %; todos ellos en Africa meridional),el 10 % mas rico de la poblacion tieneingresos que son casi 70 veces mayoresque los del 10 % mas pobre. Esto con-trasta con disparidades mucho menosacusadas (entre 20 y 27 veces) en lospaıses con una prevalencia mas baja. Enpromedio, un tercio de la poblacion delos paıses mas afectados con grandesdiscrepancias de ingresos vive con menosde US$1 al dıa, lo que supone un porcen-taje muy considerable de la poblacionteniendo en cuenta el producto interior


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bruto relativamente elevado de estospaıses (Division de Poblacion de lasNaciones Unidas, 2005a).

El SIDA tiende a afectar a los pobres conmayor virulencia que a otros grupos depoblacion. En Botswana se estima que, enpromedio, cada generador de ingresostendra que hacerse cargo probablementede un dependiente adicional durante losproximos 10 anos a causa de la epidemia.Pero las familias en el cuartil mas pobrese haran cargo de ocho personas adicio-nales que pasaran a depender de susingresos como consecuencia del SIDA.Asimismo, se preve un incremento «espec-tacular» en el numero de hogaresdesamparados (aquellos que no tienengeneradores de ingresos) (Greener, 2004).Se han obtenido hallazgos similares en laIndia, donde una revision de investigacio-nes economicas sobre el SIDA llego a laconclusion de que los hogares quepertenecen a los grupos mas pobres, conmenores niveles educativos o menoscapacitados, ası como los miembrosfemeninos de las familias, se enfrentan a

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una carga economica proporcionalmentemayor a causa del SIDA (Mahal y Rao,2005).

Los gobiernos reconocen cada vez mas laimportancia de afrontar la pobreza comorespuesta al SIDA —y de afrontar elSIDA como medio de reducir lapobreza—, pero han actuado con lentitudal traducir este principio en programas.Una revision de 2004 de los DocumentosEstrategicos para la Reduccion de laPobreza y los Planes Estrategicos Nacio-nales sobre el SIDA de 19 paıses africanospuso de manifiesto que la mayorıa de losgobiernos continua centrando surespuesta en el sector sanitario. Solo el16% de los documentos revisados incluıauna discusion clara sobre el vınculo entreSIDA y pobreza, y el 42% no analizaba eltema en absoluto (Bonnel et al, 2004).

Impacto sobre el hogar

En muchas partes del mundo se handocumentado las implicaciones de tener


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EL TERMINO «SUPERACION», EN CUESTION

Las estadısticas no pueden transmitir los innumerables ejemplos de heroısmo domestico en

las familias afectadas por el SIDA. Las investigaciones en paıses como Kenya, Malawi,

Rwanda y Zambia indican que las estructuras familiares en Africa subsahariana son mas

readaptables de lo que preveıan muchos observadores en el campo del desarrollo internacio-

nal. En vez de desintegrarse ante el SIDA, un gran numero de familias esta encontrando

formas de ganarse la vida, alimentar y educar a sus hijos y cuidar a los enfermos, aunque a

menudo con un costo, tension y sacrificio enormes.

Pero las estrategias de superacion deberıan examinarse desde un punto de vista crıtico. Tal

como ha senalado un comentarista (Marais, 2005):

Describir como «superacion» las actividades de hogares sumidos en el empobrecimiento esdesviar la discusion de la etica. Cualquiera que sea la definicion humana del termino, estoshogares no estan «superando» la situacion; la expresion «estrategia satisfactoria de supera-cion» se convierte en un oxımoron. Recuperar una forma de «viabilidad» domestica precariay cronicamente insegura no puede calificarse razonablemente como un exito.

Las sociedades no son capaces de soportar mayor presion, y otras amenazas —conflictosarmados, hambruna, ruptura del mercado— pueden combinarse facilmente con el SIDA paraarrastrar a un gran numero de familias hacia una pobreza mas profunda, disolverlas y privar asus miembros de la asistencia y apoyo que necesitan desesperadamente.

«el SIDA en casa». Las secuelas van desdeun incremento en los costos medicos ygastos funerarios hasta el hecho de quealgunos familiares tengan que dejar eltrabajo o la escuela para cuidar a los enfer-mos. Una investigacion en Nueva Delhi(India) constato que los gastos mensualespromedio superaban a los ingresos entrelas familias de personas infectadas por elVIH, debido en parte a la duplicacion delas compras de medicamentos. Aunqueestas familias gastaban menos en entreteni-miento y en educacion de los hijos paraatender los costos crecientes de la aten-cion, apoyo y tratamiento secundarios alVIH, la mayorıa tambien se habıa vistoobligada a vender bienes y pedir pres-tamos a parientes o amigos (OIT, 2003).

Las estrategias de superacion tambienvarıan de un lugar a otro. Por ejemplo, a

diferencia de lo que ocurre en Kenya oMozambique, los hogares rwandeses quehan sufrido el fallecimiento de un adultotienen mas probabilidades de sustituir lafuerza de trabajo perdida anadiendonuevos miembros a la familia (por ej.,mediante el matrimonio o incorporando aparientes jovenes) (Gillespie y Kadiyala,2005). Cualquiera que sea el paıs, casitodo depende de la edad, sexo y posiciondel miembro de la familia que enferma ofallece.

Un estudio reciente en el norte deZambia, que pretendıa examinar ladinamica del impacto de las enfermeda-des relacionadas con el VIH sobre lasfamilias y comunidades, comparo cincocategorıas de hogares: hogares encabe-zados por mujeres con huerfanos;hogares encabezados por varones con


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huerfanos; hogares encabezados pormujeres que cuidaban a personas conenfermedades relacionadas con el VIH;hogares encabezados por varones quecuidaban a personas con enfermedadesrelacionadas con el VIH, y hogares noafectados. Entre otras conclusiones, elestudio comprobo que cada uno de loshogares encabezados por mujeres quecuidaban a personas con el VIHmantenıa en promedio a 3,6 huerfanos,mucho mas que los hogares encabe-zados por varones. Tambien adolecıande «insuficiencia alimentaria» (es decir,tenıan menos comida de la que necesi-taban) durante un promedio de 3,4meses al ano. Pocos hogares quecuidaban a personas VIH-positivas erancapaces de participar en cooperativas—la principal fuente de prestamos parala agricultura— debido a limitacioneseconomicas o falta de tiempo. Loshogares encabezados por mujeres quecuidaban a personas VIH-positivastambien eran menos capaces de partici-par en organizaciones comunitarias ytenıan menos bienes, como hachas,radios y bicicletas, debido con frecuen-cia a ventas de remate o usurpacion depropiedades por parte de otros miem-bros de la comunidad (FAO, 2004).Estos hallazgos coinciden con los deestudios efectuados en otros paıses, quedemuestran que el impacto mas severodel SIDA tiende a recaer en las viudasy los miembros de sus familias (Aliberet al, 2004).

El peso del estigma y ladiscriminacion

El estigma y la discriminacion no solo sonobstaculos para la prevencion, atencion ytratamiento del VIH, sino que tambienfiguran entre las peores consecuencias dela epidemia. El estigma relacionado con elVIH consiste en actitudes negativas hacia

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las personas infectadas —o sospechosas deestar infectadas— y hacia las afectadas porel SIDA por asociacion, como huerfanoso hijos y familiares de personas que vivencon el VIH. La discriminacion, tal comose describe en el Protocolo delONUSIDA para la Identificacion deDiscriminacion contra las Personas queViven con el VIH, hace referencia a cual-quier forma de distincion, exclusion orestriccion arbitrarias que afectan apersonas a causa de su estado VIH-positivo, confirmado o sospechado.Ambas actitudes socavan el desarrollohumano al denegar a cientos de miles depersonas la posibilidad de alcanzar supleno potencial.

El estigma y la discriminacion relacio-nados con el VIH se dejan sentir en todaslas partes del mundo, pero su manifes-tacion varıa de un lugar a otro. En unestudio efectuado en una ciudad costerade China oriental, la mitad de los partici-pantes creıa que el castigo era unarespuesta adecuada para las personas queviven con el VIH; mas de la mitad (56%)no estaban dispuestos a ser amigos depersonas VIH-positivas, y el 73% pensabaque quienes viven con el VIH deberıanaislarse. Las actitudes estigmatizadorastendıan a asociarse al genero masculino,edad avanzada, estar casado, nivel educa-tivo bajo y negativa a someterse a laprueba del VIH (Lee et al, 2005). Esasactitudes tienen graves implicaciones.

Las investigaciones en otras partes del paıssenalan que, para evitar el estigma y ladiscriminacion, algunas personas VIH-positivas se niegan a recibir informacionsobre el VIH y las enfermedades de trans-mision sexual, no acuden a profesionalessanitarios y rehuyen a las personas sospe-chosas de comportamientos de riesgo enun intento de simular la observancia delas normas comunitarias (Lieber et al,2005).


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Tal como se refleja enel Objetivo deDesarrollo del Milenio3, una de lasprincipales tareas enmateria de desarrollohumano es reducir y enultimo terminoeliminar la desigualdadentre varones y mujerescapacitando a estasultimas.

El estigma relacionado con el VIH secombina a menudo con actitudes negati-vas hacia grupos marginados y puedeverse reforzado por legislaciones ysistemas jurıdicos que violan los derechoshumanos basicos (vease el capıtulo «Enriesgo y desatendidos»). Una revisionreciente de los programas del BancoMundial sobre el VIH en el Caribe indicolo siguiente (Banco Mundial, 2005a):

El marco jurıdico de los paıses caribenos dehabla inglesa perpetua de hecho el estigma y ladiscriminacion hacia algunos grupos de altoriesgo, en especial VSV [varones que tienenrelaciones sexuales con varones] y PS[profesionales del sexo]. El comportamientohomosexual es ilegal en todos los paısesvisitados, como lo es la prostitucion. Sinembargo, hay signos crecientes de que se estanempazando a reconocer las consecuencias detales legislaciones. Bahamas ha despenalizadorecientemente el comportamiento homosexual, yen la mayorıa de los paıses —aunque no entodos— se ha descrito una actitud de mayoraceptacion de las PVVS (Personas que vivencon el VIH o con SIDA).

En 2005, la Red de Personas que Vivencon el VIH/SIDA en Asia-Pacıfico(APN�) publico un estudio efectuado en

India, Indonesia, Filipinas y Tailandia.Mas de la mitad de las 762 personas VIH-positivas encuestadas indicaron quehabıan experimentado alguna forma dediscriminacion por parte de los sistemassanitarios, incluidas violaciones de losderechos reproductivos de las mujeres(vease Figura 4.4). Las personas quecomunicaron coaccion para la prueba delVIH tenıan una probabilidad significati-vamente mayor que otros encuestados desufrir posterior discriminacion relacionadacon el VIH, y a muchas de ellas se lesnego el tratamiento despues del diagnos-tico de VIH. Dentro de la familia y lacomunidad, las mujeres tenıan una proba-bilidad significativamente mayor que losvarones de experimentar discriminacion,que se concretaba en burlas y hostiga-miento, agresion fısica y expulsionforzada del hogar (Paxton et al, 2005).

El estigma puede persistir aun en el casode que se disponga de tratamiento confacilidad. En el Brasil, donde existe accesouniversal al tratamiento antirretrovırico,muchos ninos y jovenes VIH-positivossiguen afrontando un estigma significativo(Abadia-Barrero y Castro, 2005). EnBotswana, donde puede disponerseampliamente de terapia antirretrovırica


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REFUGIADOS, PERSONAS DESPLAZADAS Y PAISES DE ACOGIDA

En 2005, el numero de refugiados y personas desplazadas en todo el mundo se mantuvo en

19,2 millones. Muchas de ellas residen en paıses donde los servicios sanitarios estan fuer-

temente sobrecargados a causa del VIH y el SIDA. Alrededor de cuatro millones viven en

Africa subsahariana, donde la sequıa y los conflictos siguen obligando a las personas a aban-

donar sus hogares de forma masiva.

Una diversidad de mitos estigmatizadores rodea a la problematica del SIDA y las poblacio-

nes desplazadas. Por ejemplo, los ciudadanos de los paıses de acogida normalmente dan

por supuesto que estas personas «llevan consigo el SIDA». De hecho, la realidad es mas

compleja. Muchos refugiados y otras personas desplazadas huyen de paıses con menor

prevalencia del VIH a paıses mas estables pero con prevalencias superiores. Por ejemplo, la

vigilancia centinela entre mujeres embarazadas en campos de refugiados de Kenya, Rwanda

y Republica Unida de Tanzanıa comprobo que las refugiadas tenıan niveles mas bajos

(aunque significativos) de infeccion por el VIH que las poblaciones circundantes (Spiegel,

2004; Griekspoor et al, 2004).

Tal como senala una reciente revision de proyectos de ayuda humanitaria, es urgente que se

atiendan las necesidades relacionadas con el VIH de los refugiados y poblaciones despla-

zadas, para el bien tanto de los recien llegados como de las poblaciones de acogida

(ONUSIDA/ACNUR, 2005):

Muchos paıses ya estan sobrecargados por el impacto del SIDA, y con frecuencia no son

capaces de proporcionar a estas poblaciones—o no estan dispuestos a proporcionarles—los

servicios relacionados con el VIH que necesitan. Esto coloca a muchos refugiados en una

situacion singular. Ya no tienen garantizada la proteccion de su paıs de origen, a menudo no

reciben asistencia del paıs de asilo y siguen viviendo sin los servicios relacionados con el

SIDA que necesitan y a los que tienen derecho con arreglo a los instrumentos internacionales

de derechos humanos. Esta incapacidad para proporcionar prevencion y atencion del VIH a

los refugiados no solo socava los esfuerzos eficaces de prevencion y atencion del VIH, sino

que tambien obstaculiza la prevencion y atencion efectivas para las poblaciones de los paıses

de acogida. Dado que en la actualidad las poblaciones de refugiados permanecen en el paıs

de acogida durante un promedio de 17 anos, las implicaciones tanto para los refugiados

como para las poblaciones de acogida son muy serias. Abordar las necesidades relacionadas

con el VIH en el contexto de situaciones de refugiados exige un cambio de mentalidad de

las autoridades de muchos paıses de acogida. Es imposible determinar el tiempo real

durante el cual los refugiados permaneceran en el paıs de acogida. Sin embargo, es crucial

que durante este tiempo tanto los refugiados como las poblaciones de acogida circundantes

reciban todos los servicios necesarios relacionados con el VIH, incluidos los que requieren

financiacion y planificacion a largo plazo.

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LA MALA SALUD PUEDE EMPEORAR MAS

El SIDA ha tenido un impacto enorme sobre otras epidemias. Por ejemplo, el SIDA es la prin-

cipal fuerza que subyace al resurgimiento mundial de la tuberculosis. Despues de haber

disminuido durante las dos decadas anteriores, los nuevos casos de tuberculosis han aumen-

tado drasticamente desde 1990 en toda Africa subsahariana, favorecidos por el auge

simultaneo de la infeccion por el VIH (vease Figura 4.5). En el Caribe, la tuberculosis es

actualmente la primera causa de mortalidad entre las personas que viven con el VIH (CAREC/

OPS/OMS, 2004).

Menos conocido es el hecho de que la infeccion por el VIH deteriora la inmunidad antipa-

ludica (Mount et al, 2004). En zonas donde el paludismo es endemico, la infeccion por el VIH

aumenta el riesgo de que un individuo mayor de cinco anos contraiga el paludismo y expe-

rimente enfermedades relacionadas con el. En cinco paıses de Africa meridional, la OMS

estima que la elevada prevalencia del VIH en zonas rurales incremento en un 28% la inciden-

cia de paludismo y en mas del 100% la tasa de mortalidad por esa enfermedad (Korenromp,

2005).


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gratuita, leche infantil en polvo y aguapotable, en un estudio mas de la mitad delas mujeres embarazadas adujeron elestigma como razon para no alimentar asus hijos con biberon, un metodo impor-tante para prevenir la transmisionmaternoinfantil del VIH, pero que enmuchos contextos anuncia claramente elestado del VIH de la madre (Shapiro etal, 2003).

Impacto sobre las mujeres

Tal como se refleja en el Objetivo deDesarrollo del Milenio 3, una de las prin-cipales tareas en materia de desarrollohumano es reducir y en ultimo terminoeliminar la desigualdad entre varones ymujeres capacitando a estas ultimas. Unarespuesta eficaz al SIDA puede desem-penar un papel clave en la consecucionde este objetivo.

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En Africa subsahariana, las mujeres seinfectan mas a menudo y en etapas de lavida mas tempranas que los varones. Lasmujeres jovenes de 15-24 anos tienen unaprobabilidad entre dos y seis veces mayorde ser VIH-positivas que los varones deedad similar. Esto se iguala en los gruposde edad mas avanzada, pero subraya lavulnerabilidad de las mujeres jovenes yninas y la desigualdad de las relaciones depoder en muchas sociedades.

Un patron similar se observa en ciertaspartes del Caribe. En la RepublicaDominicana, las mujeres jovenes de 20-24 anos tienen casi el doble de probabili-dades de ser VIH-positivas que losvarones jovenes (Measure EDS y ORCMacro International, 2002). Sin embargo,en America Latina, Europa oriental y Asiacentral, los varones jovenes son los quetienen mas probabilidades de estar infec-tados, aunque este patron esta cambiando


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a medida que el VIH afecta cada vez masa la poblacion general.

GENERO, MORTALIDAD Y FECUNDIDAD

Aunque en la mayor parte del mundo lasmujeres viven mas que los varones, elSIDA ha reducido la esperanza de vidafemenina por debajo de la masculina encuatro paıses: Kenya, Malawi, Zambia yZimbabwe (Division de Poblacion de lasNaciones Unidas, 2005b). Las pruebasempıricas apoyan la existencia de diferen-cias entre los sexos en la mortalidad. Porejemplo, un reciente estudio trienal enZambia, en el que participaron casi 19 000personas de 15-59 anos, constato que el61% de todas las defunciones (por cual-quier causa) correspondıa a mujeres, yque las mujeres fallecıan en promedio aedades mas jovenes que los varones(Chapoto y Jayne, 2005).

El VIH afecta a la fecundidad de lasmujeres reduciendola hasta en un 25-40%. Esto puede ser debido a una diver-sidad de motivos, desde comorbilidad conotras infecciones de transmision sexualhasta mayores tasas de aborto espontaneo(Division de Poblacion de las NacionesUnidas, 2005a). Las tasas de fecundidadtambien pueden verse afectadas en elfuturo a medida que mas mujeres VIH-positivas tengan acceso a asesoramiento ypruebas del VIH y, una vez conozcan suestado serologico, sean capaces de tomardecisiones informadas sobre procreacion.Por el momento, sin embargo, la mayorıade las mujeres VIH-positivas no conocesu estado serologico, y aunque lo conocie-ran, muchas no podrıan cambiar elcomportamiento de sus parejas o tomarmedidas para proteger al conyuge o preve-nir un embarazo.

La desigualdad entre los sexos quesubyace en muchas tradiciones culturalesprovoca que la carga domestica de la aten-

cion relacionada con el SIDA recaigaespecialmente sobre las mujeres, debido asus papeles tradicionales como cuidadorasy amas de casa, a actitudes sociales profun-damente arraigadas y a la existencia deservicios sociales insuficientes. Cuidar afamiliares afectados por el SIDA es unatarea compasiva, pero tambien suponeuna carga que puede limitar las oportuni-dades educativas y economicas de lasmujeres y ninas.

ACTITUDES ESTIGMATIZADORAS

Las mujeres son objeto de un fuerteestigma a causa de prejuicios sobre suscomportamientos sexuales de riesgo—aunque no los hayan practicado enabsoluto—y su asociacion con el VIH.Un estudio reciente en cuatro ciudadesde la India comprobo que, aunque casi el90% de las mujeres VIH-positivas habıansido infectadas por sus esposos, se enfren-taban a mas estigma y discriminacion quelos varones, y a menudo se las culpaba dela enfermedad de sus conyuges. Lasmujeres que vivıan con la familia delesposo corrıan riesgo de ser expulsadasdel hogar si este fallecıa, y muchas tenıandificultades para encontrar a alguien quelas cuidara cuando ellas mismas enfer-maban (OIT, 2003). Esto tambien eshabitual en otras regiones.

El impacto sobre las mujeres de gruposmarginados puede ser especialmentefuerte. En la Federacion de Rusia, laprevalencia del VIH es relativamente altaentre mujeres que consumen drogas intra-venosas, y aun ası, esas mujeres son lasque tienen menos probabilidades deacceder a servicios de salud, tanto por elestigma que les imponen los proveedoresde atencion como por su modo de vidacaotico, que las hace sumamente vulnera-bles. Reacias a acudir a serviciosprenatales cuando estan embarazadas, estas


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CUIDADORES ANCIANOS

La carga de cuidar a adultos VIH-positivos y ninos huerfanos a causa del SIDA recae con

frecuencia en personas ancianas, muchas de las cuales son pobres y no se benefician de

medidas de proteccion social, como pensiones estatales. En la provincia de Chiang Mai, en

Tailandia, un estudio reciente en ninos que habıan perdido a uno o ambos padres por enfer-

medades relacionadas con el SIDA comprobo que una gran proporcion de ellos estaba a

cargo de abuelos u otros miembros de la familia extendida. Muchas de las familias cuidado-

ras pasaban por apuros economicos significativos, lo que subraya la preocupacion por el

bienestar, estabilidad y oportunidades educativas de los ninos a largo plazo (Safman, 2004).

Del mismo modo, en zonas rurales de la Republica Unida de Tanzanıa, Uganda y Zambia, los

abuelos son los cuidadores primarios de mas de un tercio de los huerfanos (Deininger et al,

2003). Aparte de proporcionar cuidados, tambien pueden acabar siendo responsables de

otros costos, como las deudas contraıdas durante la enfermedad por el VIH o gastos funera-

rios. Esto aboca a la penuria fısica y economica, agravada por el duelo por el difunto y la

preocupacion por el futuro de los supervivientes (Schatz y Ogunmefun, 2005).

mujeres acostumbran a descubrir su estadoserologico cuando van a los hospitales paradar a luz, y al conocer su seropositividadtienen muchas mas probabilidades de aban-donar a los recien nacidos, a menudo conla esperanza de que los ninos puedan llevaruna vida mejor sin ellas (Intigrinova yHauslohner, 2004).

Impacto sobre los ninos

El impacto del SIDA sobre los ninos con-tinua aumentando en diversas partes delmundo. Actualmente, los ninos menoresde 15 anos representan una sexta parte delos fallecimientos relacionados con elSIDA en todo el mundo y una septimaparte de las nuevas infecciones por el VIH,la inmensa mayorıa de ellas por transmisionmaternoinfantil del virus (UNICEF,2005). La Figura 4.6 ilustra como el SIDAha aumentado la proporcion de defuncio-nes por mil nacidos vivos en ocho de lospaıses mas afectados de Africa.

Despues de la enfermedad y la muerte, elimpacto mas grave del SIDA sobre los

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ninos es la perdida del afecto, apoyo yproteccion de sus padres. La probabilidadde que un padre se infecte si el otro tiene elVIH sin saberlo aumenta con el tiempo. Laconmocion emocional de perder a uno delos padres puede ir seguida inexorable-mente por el fallecimiento del otro. Eshabitual la separacion entre hermanos, yaque con frecuencia a los huerfanos defamilias numerosas se los envıa a vivir endistintos hogares. Aparte del trauma psico-logico que experimentan estos ninos, lapobreza y la desubicacion social, ası comoel estigma y la discriminacion, tambienpueden anadirse a sus penalidades y, almismo tiempo, aumentar su vulnerabilidadal VIH. Por otra parte, innumerables ninosque afrontan el impacto de la enfermedadrelacionada con el VIH en sus familiastienen que responsabilizarse del cuidado dehermanos y otros parientes cuando lospadres se encuentran debilitados a causa desu mala salud.

En Africa subsahariana, aproximadamenteel 9% de los ninos menores de 15 anos haperdido al menos a uno de los padrescomo consecuencia del SIDA, y uno de


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cada seis hogares con ninos esta cuidandocomo mınimo a un huerfano. (Un huer-fano materno o paterno es un nino queha perdido a uno de los padres —madreo padre, respectivamente—, mientras queun huerfano doble es aquel que haperdido a ambos progenitores.) Seconsidera que, hasta ahora, las familiasactuales han afrontado extraordinaria-mente bien esta situacion, ya que el 90%de los huerfanos dobles ha encontradocobijo en sus familias extendidas(Monasch y Boerma, 2004). Pero estaestadıstica no explica las grandes variacio-nes en las condiciones de vida que debensoportar, y todavıa quedan millones deninos al cuidado de extranos o totalmentedesamparados.

Un analisis reciente de encuestas domes-ticas realizadas en 40 paıses de Africasubsahariana puso de manifiesto que, enpromedio, los huerfanos son mas vulnera-bles que otros ninos, de acuerdo condiversos indicadores (Monasch y Boerma,2004). Los patrones difieren entre los paısesy las regiones, pero, en general, los huer-fanos tienen mas probabilidades de vivir en

hogares encabezados por mujeres, con unmayor numero de miembros y con maspersonas dependientes de unos pocosgeneradores de ingresos (es decir, con unarelacion de dependencia menos favorable).Tal como se aprecia en la Figura 4.7, estefenomeno afecta significativamente a laeducacion, ya que los huerfanos, encomparacion con los no huerfanos, tienenun 13% menos de probabilidades de asistira la escuela (34 paıses).

Esto puede ser debido en parte a la cargaeconomica o laboral adicional que asumenlos hogares de acogida. Sin embargo, unestudio llevado a cabo en 10 paıses deAfrica subsahariana constato que los huer-fanos tienen menos probabilidades deacudir a la escuela que los no huerfanos queviven en el mismo hogar, lo que indica quecasi todo depende de la proximidad delvınculo entre el huerfano y el cabeza defamilia (Case et al, 2004).

En conjunto, los huerfanos paternostienen mas probabilidades de vivir con susmadres que los huerfanos maternos devivir con sus padres. La asistencia de un


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La epidemia estaimponiendo una cargasin precedentes sobrelos escasos recursossanitarios disponibles.

huerfano a la escuela puede depender decual de los padres haya fallecido. EnZimbabwe, un estudio senalo que solocompletaba la escolarizacion primaria unpequeno porcentaje de los ninos quehabıan perdido a sus madres. Esto eradebido en parte a la falta de apoyo de lospadres (muchos de los cuales estabanausentes por motivos laborales) y a larenuencia de las madrastras a cuidar de sushijastros. La terminacion de los estudios eramayor entre los huerfanos paternos y loshuerfanos dobles, especialmente lasmuchachas (Nyamukapa y Gregson, 2005).Un estudio similar entre 20 000 ninoskenyanos puso de manifiesto que las tasas

Impacto de la orfandad sobre la asistencia a la escuela entre ninosF I G U R A 4 . 7 de 10 a 14 anos de edad del continente africano (%)

Africa Africa Africa Africa Todo elPorcentaje de los que

occidental central oriental meridional continenteacuden a la escuela

(9 paıses) (6 paıses) (9 paıses) (10 paıses) (34 paıses)

No huerfanos 67 75 70 88 74

Huerfanos 58 69 54 84 69

Huerfanos doble 57 58 49 80 64

Razones

H. doble frente a no h. 0,86 0,94 0,72 0,90 0,87

Ninos 0,96 0,96 0,82 0,93 0,94

Ninas 0,91 0,94 0,88 0,96 0,93

Fuente: Monasch R y Boerma JT (2004). Orphanhood and childcare patterns in sub-Saharan Africa: an analysis of national surveys from 40 countries. AIDS 2004,18 (supl 2): S55–S65.

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de participacion escolar disminuıan unpromedio del 5% despues de un falleci-miento parental, pero el descenso despuesdel fallecimiento de la madre era mas dedos veces mayor que despues del falleci-miento del padre (Evans y Miguel, 2005).

Aunque, hasta ahora, el numero de ninoshuerfanos y vulnerables es proporcional-mente menor fuera de Africa, el impactosigue siendo riguroso a nivel individual.Tal como se ha mencionado anterior-mente, en la Federacion de Rusia (y otrospaıses de la Comunidad de EstadosIndependientes, como Ucrania) esfrecuente que las madres VIH-positivas


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En la actualidad, soloestan matriculados enescuelas primarias el64% de los ninos deAfrica y el 83% de losninos de Asiameridional y occidental.

abandonen a sus hijos. De los 13 000ninos nacidos de mujeres VIH-positivas afinales de 2003, aproximadamente uno decada 20 fue abandonado o internado eninstituciones estatales. A diferencia de loque ocurre en Africa, estos ninos nosuelen ser adoptados o acogidos porfamilias. La mayorıa crece en institucionesestatales y hogares infantiles, mientras queotros pasan los primeros anos de su vidaen hospitales, con el consiguientedeterioro fısico, emocional e intelectual(Intigrinova y Hauslohner, 2004). Porsuerte, esta disminuyendo la proporcionde madres VIH-positivas que abandonana sus hijos. Esto es reflejo en parte de laincidencia creciente del VIH en mujeresde la poblacion general, que probable-mente pueden proporcionar mas apoyo asus hijos que las consumidoras de drogasintravenosas. Otro motivo que cabrıaargumentar es que la mujeres VIH-positi-vas en general cada vez estan mejorinformadas sobre la transmision maternoin-fantil del VIH (Voronin et al, 2005).

Gobiernos y gestion publica

En los paıses con altos niveles de prevalen-cia del VIH, la epidemia esta teniendo unfuerte impacto en la administracion

publica. Al tiempo que disminuyen laproductividad y las bases contributivas acausa del fallecimiento de adultos en losanos mas productivos de su vida, el SIDAimpone demandas crecientes sobre losservicios del sector publico, como lasanidad y educacion, y tambien sobre laadministracion publica (Grant et al,2004).

Crece la preocupacion por los efectos alargo plazo de la continuidad y calidad delos servicios publicos y la gestion publicacomo consecuencia de la destruccionsignificativa de «memoria institucional».Por ejemplo, un ministerio gubernamen-tal puede amoldarse probablemente a unaperdida puntual del 2-3% de su funcio-nariado (es decir, el personal perdidodurante un solo ano, mas alla de lasperdidas normales por jubilacion, falleci-mientos no relacionados con el SIDA,etc.) aumentando la contratacion o reasig-nando al personal a nivel interno. Sinembargo, si aparte de la movilidadnormal, se pierde acumulativamente al25% de los funcionarios a causa del SIDAdurante un periodo de 10 anos, el cambioen la composicion por edad y la perdidade experiencia y conocimiento expertodel personal pueden deteriorar seriamentela eficiencia y eficacia de la institucion.


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Por ejemplo, una reduccion en elnumero de candidatos a puestos de altagestion puede provocar que se contrate aindividuos menos cualificados o expe-rimentados, con la erosion consiguientede la calidad de la toma de decisiones(Haacker, 2004).

El SIDA puede tener un efecto negativosobre la participacion polıtica y otrosaspectos de un gobierno democratico,aunque hay pocas investigaciones acercade este tema (de Waal, 2005). Algunosposibles efectos son una menor partici-pacion en organizaciones de voluntariadoy polıtica local (por fallecimiento, enfer-medad o desmoralizacion), absentismo yfallecimiento de representantes electos yun cambio en el foco del debate, en elque los temas a largo plazo sobre demo-cracia y derechos humanos son sustituidospor cuestiones mas restringidas e inmedia-tas acerca de la prestacion de servicios(Manning, 2002; Marais, 2005; Strand etal, 2004).

SEGURIDAD Y ORDEN

La seguridad y el orden basados en losderechos son elementos importantes en la

IMPACTO SOBRE LA CALIDAD DE LA EDUCACION

Una de las principales preocupaciones de la iniciativa Educacion para Todos es que la

calidad de la educacion ofrecida a los ninos sea un criterio prioritario. Tambien en este

aspecto el VIH esta teniendo un impacto nocivo, ya que la enfermedad afecta progresi-

vamente a la capacidad de los maestros para ensenar, de los alumnos para aprender y de los

administradores para gestionar el sistema escolar de manera eficaz y eficiente. En el sistema

escolar de Zambia, las enfermedades de los maestros o su responsabilidad de cuidar a

familiares (incluida la asistencia a servicios funerarios) representan mas del 60% del absen-

tismo laboral. Curiosamente, un estudio efectuado entre maestros de matematicas e ingles

de 5� curso constato que un incremento del 5% en la tasa de absentismo de los maestros

reducıa en un 4–8% anual el aprendizaje promedio de los estudiantes. Esto era consecuencia

no solo del absentismo de los maestros, sino tambien del impacto directo de una peor

preparacion de las lecciones y una menor calidad de la ensenanza cuando los maestros efec-

tivamente trabajaban (Das et al, 2005).

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creacion de un entorno en el que puedaflorecer el desarrollo humano, y elimpacto de la epidemia sobre las fuerzaspoliciales y el ejercito constituye una preo-cupacion considerable en algunos paıses.Mozambique tiene dificultades para reclu-tar y adiestrar a un numero suficiente deagentes de policıa con los que sustituir alos que fallecen por enfermedades relacio-nadas con el SIDA, mientras que enEtiopıa, un estudio de 2004 entre esposasde agentes de policıa constato que aproxi-madamente un tercio estaba viviendo conel VIH (Garrett, 2005).

Una reciente revision mundial sobreSIDA y seguridad nacional puso demanifiesto que los oficiales de alto rangoen todo el mundo estan preocupados porlos niveles de prevalencia dentro de losservicios uniformados y entre los nuevosreclutas. En Africa, las fuerzas armadas deZimbabwe sufrieron un serio reves en2004 cuando un tercio de los oficialesenviados a China para adiestramientoavanzado fueron expulsados del paısdespues de que se les diagnosticara infec-cion por el VIH (Garrett, 2005). En laComunidad de Estados Independientes, y


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especialmente en la Federacion de Rusiay Ucrania, las fuerzas armadas tienendificultades para encontrar a suficientesreclutas sanos con los que mantener sutropa. Esta situacion puede empeorar aunmas: las tasas decrecientes de natalidad afinales de los anos ochenta y principios delos noventa, junto con las altas tasas derechazo entre los reclutas debido aldeterioro de las condiciones militares,amenazan el objetivo de la Federacion deRusia de mantener un ejercito de unmillon de hombres (Frolov, 2004).

Servicios de salud

Un sistema de salud solido es uncomponente crıtico en la respuesta alSIDA y un escalon fundamental para eldesarrollo. Sin embargo, en los paıses masafectados, la epidemia esta minando losservicios de salud de diversas formas, quevan desde el fallecimiento de los ya escasos

CONTABILIZAR LOS COSTOS, Y PASAR A LA ACCION

Singareni Collieries es un contratista importante de Andhra Pradesh, uno de los estados de

la India con una prevalencia mas alta del VIH. La companıa, que suministra aproximadamente

el 10% del carbon del paıs y que emplea a mas de 93 000 personas, intento averiguar el

impacto actual y potencial de la epidemia sobre su plantilla y sus operaciones. Despues de

estimar que un 2% de su fuerza de trabajo era VIH-positiva (un porcentaje ligeramente

superior al de la poblacion local en conjunto), el estudio calculo una diversidad de costos

que se acumularıan a lo largo de los siguientes anos, como perdida de produccion, gastos

medicos, costos de seguros y desembolso por reposicion de trabajadores cuando estos enfer-

maran o fallecieran. Entre otros hallazgos, el estudio constato que, si no se trataba a los

trabajadores, el costo de compensarlos cuando su enfermedad progresara durante 10 anos se

elevarıa a US$ 21 millones. En cambio, el suministro de tratamiento antirretrovırico durante el

mismo periodo—que prolongarıa la vida de los empleados y les permitirıa mantener a sus

familias—solo costarıa US$ 1,24 millones. En respuesta a estos y otros hallazgos, la companıa ha

instituido una serie de medidas de prevencion del VIH y otras infecciones de transmision sexual,

y actualmente, en colaboracion con el Gobierno, los sindicatos y organizaciones no guber-

namentales locales, esta examinando una diversidad de opciones para proporcionar atencion y

tratamiento a los trabajadores VIH-positivos (OIT, 2005).

trabajadores de salud hasta el numerocreciente de personas que necesitan camasen hospitales y dispensarios con gravesdeficiencias financieras y de personal.

Por ejemplo, Botswana, entre 1999 y2005, perdio aproximadamente el 17% desu fuerza laboral sanitaria a causa delSIDA. En Zambia se estima que el 40%de las parteras de Lusaka son VIH-positi-vas (OIT, 2004), mientras que en unamuestra de trabajadores sanitarios publicosy privados de cuatro provincias de Suda-frica, alrededor del 16% estaban viviendocon el VIH en 2002. Entre los trabajado-res de salud mas jovenes (18-35 anos), laprevalencia estimada era aun mayor (20%)(Shisana et al, 2004).

La epidemia esta imponiendo una cargasin precedentes sobre los escasos recursossanitarios disponibles. Las personas conenfermedades relacionadas con el VIHocupan mas de la mitad de todas las


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Debido a la magnitudy complejidad del sectorinformal en tantospaıses, el SIDA puedetener consecuencias degran alcance en estostrabajadores, aunque elimpacto es difıcil derastrear, prevenir omitigar.

camas hospitalarias en Africa subsahariana.Las excesivas cargas de trabajo, combina-das a menudo con el miedo a la infeccionpor la falta de practicas normalizadas decontrol de infecciones en los lugares detrabajo de los establecimientos de salud,estan provocando que muchos abandonenpor completo la profesion sanitaria.

El mayor acceso a tratamiento antirretrovı-rico devolvera anos de vida de buenacalidad a millones de personas con el VIHque, de lo contrario, fallecerıan; sinembargo, esto tambien pone presionadicional sobre servicios de salud ya depor sı sobrecargados. En la RepublicaUnida de Tanzanıa, por ejemplo, lafuerza de trabajo del sector sanitario se hareducido significativamente desde los anosnoventa a causa de polıticas de reajusteestructural, y el SIDA no ha hecho masque agravar la situacion. A pesar de ello,existe la necesidad urgente de ampliar elsector. Una mision de la OMS en esepaıs ha calculado que el suministro detratamiento antirretrovırico a todas laspersonas que lo necesitan requerirıa losservicios a jornada completa de casi lamitad del personal sanitario existente(OIT/GTZ, 2004).

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Las implicaciones para los paıses mas afec-tados son obvias, pero la amenazatambien se extiende a los paıses conprevalencias mucho menores. En VietNam, una valoracion reciente sugiere queen 2007 el VIH y el SIDA pueden absor-ber casi el 5% de todo el gasto sanitariopublico, suponiendo que se alcancen losniveles requeridos para proporcionar unarespuesta integral a la epidemia. Aunquela ayuda de los donantes puede compen-sar una parte de ese gasto, «financiar losservicios necesarios de prevencion, aten-cion y tratamiento pondra a prueba elcompromiso, capacidad y voluntad de laeconomıa vietnamita» (PNUD, 2003a).

En la India, la epidemia podrıa tener unimpacto notable sobre el acceso a la aten-cion de salud de los ciudadanos maspobres. En la actualidad, los seguros desalud, tanto publicos como privados, solocubren al 15% de la poblacion, y loscentros sanitarios publicos accesibles paralos pobres carecen de financiacion ypersonal suficientes. A medida que laIndia amplıe la disponibilidad de terapiaantirretrovırica, la carga de trabajo adicio-nal y el incremento de costos recaerancon mayor fuerza sobre los centros


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publicos, ya que un numero creciente depobres que viven con el VIH empezara asolicitar tratamiento (Mahal y Rao,2005).

Impacto sobre la educacion

La educacion es uno de los pilares deldesarrollo, y asegurar el acceso universal ala educacion primaria para 2015constituye una meta tanto de los Objeti-vos de Desarrollo del Milenio como de lainiciativa Educacion para Todos (EPT)(UNESCO, 2000). El ultimo informe de laUNESCO sobre los progresos realizadoshacia los objetivos de la EPT establecidosen el Foro Mundial de la Educacion, cele-brado en Dakar en 2000, indica que, apesar de avances uniformes, las tasas actua-les de progreso en cuanto a escolarizaciontienen que cuadruplicarse en Africasubsahariana y duplicarse en Asia meridio-nal para alcanzar el objetivo de 2015. En laactualidad, solo estan matriculados enescuelas primarias el 64% de los ninos deAfrica y el 83% de los ninos de Asiameridional y occidental (UNESCO,2006).

Entre los paıses que se considera impro-bable que cumplan el objetivo de 2015,

Hay pruebasconsiderables de unarelacion entre SIDA,orfandad y niveles masaltos de trabajoinfantil, que tiene lugarpreferentemente en elsector informal.

mas de la mitad figuran entre los mas afec-tados por el SIDA. La UNESCO declarade forma inequıvoca que, junto con losconflictos armados y las altas tasas denatalidad, «el VIH/SIDA constituye unobstaculo mundial importante para la pres-tacion de educacion de buena calidad»(UNESCO, 2005).

Aunque las tasas de prevalencia y mortali-dad varıan considerablemente, en algunospaıses el impacto del SIDA sobre elpersonal docente es crıtico. La RepublicaUnida de Tanzanıa necesita unos 45 000maestros adicionales para suplir a los quehan fallecido o abandonado el sistema acausa del SIDA. Segun la Union de Maes-tros de Tanzanıa, la proporcion maximade bajas corresponde a personal altamenteexperimentado en el grupo de edad de41-50 anos (OIT/GTZ, 2004).

El sistema educativo de Sudafrica seenfrenta a una diversidad de problemas.Aunque el numero de ninos en edadescolar (6-18 anos) ha seguido creciendo,la tasa de escolarizacion ha disminuido.Esto se atribuye a varios factores, incluidauna mayor proporcion de ninos vulnera-bles (especialmente huerfanos ymuchachas) cuyo acceso a la escuela estarestringido. Al mismo tiempo, esta


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SIDA Y MEDIO AMBIENTE

A primera vista, el Objetivo de Desarrollo del Milenio 7—asegurar la sostenibilidad medioam-

biental—tiene poco que ver con el VIH y el SIDA. Sin embargo, incluso aquı, la epidemia

esta teniendo un impacto. Por ejemplo, un estudio en cuatro comunidades de pescadores de

Uganda puso de relieve que la enfermedad no solo afectaba gravemente a las familias, sino

que tambien las reservas de peces se estaban agotando a medida que jovenes inexpertos

sustituıan a los pescadores enfermos, desconociendo o ignorando las tradiciones que habıan

asegurado el sustento de sus comunidades durante generaciones (Tanzarn y Bishop-

Sambrook, 2003).

Una investigacion actual (FAO, 2004) revela el impacto que estan teniendo el VIH y el SIDA

en las selvas de Miombo, una enorme ecorregion que se extiende a lo largo de algunos de

los paıses africanos con maxima prevalencia del VIH, incluidos Angola, Malawi, Mozambique,

Republica Unida de Tanzanıa, Zambia y Zimbabwe. Efectuada en seis comunidades de

Malawi y Mozambique, la investigacion puso de manifiesto que la selva era una fuente impor-

tante de plantas medicinales utilizadas para aliviar sıntomas relacionados con el VIH (sobre

todo diarrea, llagas en la boca y garganta, eritemas cutaneos y fiebre), ası como de alimento

y combustible para las familias afectadas por el VIH y el SIDA. Las familias que habıan sufrido

el fallecimiento de uno de sus miembros (y, por tanto, eran menos capaces de adquirir fuen-

tes energeticas como propano) tenıan una probabilidad cinco veces mayor que las familias

no afectadas de aumentar la recoleccion de lena, deforestando areas proximas a sus asen-

tamientos. Tambien estaban emergiendo otras amenazas diversas. Por ejemplo, numerosas

especies de plantas medicinales estaban en peligro a causa de metodos destructivos de

recoleccion y la comercializacion de esas plantas por parte de personas externas a la comuni-

dad. Los hallazgos senalan la urgencia de valorar el impacto sobre los bosques y la respuesta

con el fin de minimizar la destruccion (Barany et al, 2005; Sitoe et al, 2004).

disminuyendo el numero total de maes-tros de la escuela publica; entre 1998 y2003, la reduccion neta fue superior al5%. Junto con la jubilacion, renuncia yemigracion de maestros, el fallecimientodurante el servicio fue uno de los principa-les factores de este declive. El SIDA explicagran parte del problema. La prevalencia delVIH en maestros sudafricanos es del 21%entre los de 25-34 anos y del 13% entre losde 35-44 anos. Tambien estadisminuyendo simultaneamente el numerode personas que se graduan en las escuelasde magisterio (Peltzer et al, 2005).

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El mundo del trabajo

Puesto que afecta mayoritariamente aadultos en los anos mas productivos de suvida, el VIH supone una amenaza para elcrecimiento economico y el desarrollo demillones de personas empleadas en elsector informal (tambien conocido como«economıa informal»). El impacto esgeneral y complejo: se reduce elconsumo, desaparecen los beneficios, sepierden ingresos contributivos e inversio-nes y dejan de proporcionarse serviciosesenciales. Los adultos que viven con el


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VIH —que, de otra forma, generarıaningresos, apoyarıan a las familias y contri-buirıan a las economıas local ynacional— ven inexorablemente comopierden el sueldo, el trabajo, los ahorrosy, en ultima instancia, la vida.

PREOCUPACIONES EN EL COLECTIVO

EMPRESARIAL

Durante los ultimos anos, los organismosempresariales, sindicales y gubernamen-tales han acumulado un corpus crecientede investigaciones sobre el impacto delSIDA sobre el mundo laboral. Los datosapoyan inequıvocamente la necesidad deuna mayor «implicacion empresarial» enlos esfuerzos de prevencion, atencion ytratamiento.

En los paıses mas afectados de Africameridional, el impacto ya es grave, perolas previsiones indican que se agudizaradurante las proximas decadas. LaCoalicion Empresarial Sudafricana sobreel VIH y el SIDA, en un estudio recientede 1006 empresas de los sectores de fabri-cacion, venta minorista y mayorista,automocion y construccion, comproboque el 9% habıa sufrido un impactonegativo significativo a causa del SIDA.Aproximadamente un tercio de las empre-sas notifico mayores tasas de rotacion depersonal, y una cuarta parte habıa tenidoque asumir costos adicionales de contra-tacion y formacion como consecuenciade la epidemia. El impacto regional serelacionaba estrechamente con los nivelesde prevalencia del VIH, de modo quecasi el 40% de las companıas que operanen las provincias fuertemente afectadas deKwaZulu-Natal y Gauteng comunicaronun impacto negativo sobre los beneficios.Aunque la mayorıa de las grandes empre-sas habıa elaborado polıticas sobre elSIDA y habıa iniciado una serie de inter-venciones de prevencion y atencion, soloel 13% de las empresas con menos de 100

empleados tenıa una polıtica al respecto(SABCOHA, 2004).

El crecimiento economico equilibrado ysostenible a largo plazo dependera demultiples factores. Por ejemplo, los paısesen desarrollo necesitaran mayor inversionextranjera para impulsar sus economıas.Sin embargo, la magnitud de la epidemiade SIDA es una de las variables que losinversores tienen en cuenta al decidir siinvierten en un paıs determinado, y estova en contra de los paıses mas afectados.

EL SECTOR INFORMAL

La mayorıa de los paıses en desarrollotiene sectores informales prosperos, querepresentan entre el 25% y el 40% delproducto interno bruto en Asia y Africa yque pueden llegar a constituir hasta el80% del empleo no agrıcola en muchasregiones (Banco Mundial, 2005b). Porejemplo, se estima que el empleo infor-mal supone el 40% del empleo total enEgipto, el 69% en El Salvador, el 14% enla Federacion Rusia y el 23% en Suda-frica (Avirgan et al, 2005). En la India,alrededor del 60% de los trabajadoresinformales son mujeres (Treacy, 2003).

Debido a la magnitud y complejidad delsector informal en tantos paıses, el SIDApuede tener consecuencias de granalcance en estos trabajadores, aunque elimpacto es difıcil de rastrear, prevenir omitigar. En 2003, las investigaciones de laOrganizacion Internacional del Trabajo(OIT) en Ghana, Sudafrica, Tanzanıa yUganda aportaron informacion abundantesobre la vulnerabilidad de los trabajadoresdel sector informal a la infeccion por elVIH. Por ejemplo, la elaboracion y ventade cerveza es una actividad del sectorinformal que corre a cargo mayoritaria-mente de mujeres, y a la que recurrenmuchas mujeres de hogares afectados porel VIH y el SIDA. La investigacion


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realizada en la Republica Unida deTanzanıa revelo diversos factores devulnerabilidad asociados a esta actividad,empezando por el hecho de que lamayorıa de los vendedores de cerveza sonmujeres y que los principales clientes sonvarones. Con el fin de vender su cerveza,las mujeres corren mayor riesgo de ofre-cer relaciones sexuales a los clientes o sercoaccionadas para que las tengan(Mackay, 2003). Las investigacionessubrayaban la necesidad de iniciativas deprevencion del VIH entre los trabajadoresdel sector informal de los cuatro paıses.

El SIDA tambien incide en las iniciativasexistentes contra la pobreza dentro delsector informal. Las enfermedades relacio-nadas con el VIH pueden afectar dediversas formas a los programas de micro-creditos, que se dirigen con frecuencia apersonas que trabajan en el sector infor-mal. Es posible, por ejemplo, quedisminuya el flujo de caja o que aumen-ten los costos transaccionales si losclientes empiezan a saltarse pagos, o quela enfermedad afecte al propio personalde las instituciones microfinancieras(Murray, 2005). Ası pues, los esfuerzos demitigacion para el sector informalconstituyen una parte importante de cual-quier respuesta nacional al SIDA (vease elcapıtulo ‹Reducir el impacto›).

Existen pruebas considerables de unarelacion entre SIDA, orfandad y nivelesmas altos de trabajo infantil, que tienelugar preferentemente en el sector infor-mal. Gran parte de estos indiciosprovienen de Africa subsahariana (OIT/IPEC, 2003), pero la relacion tambien seha establecido en otras partes del mundo.Una investigacion en familias afectadaspor el SIDA de Nueva Delhi comprobono solo que muchos ninos dejaban laescuela como forma de afrontar la reduc-cion de ingresos y los gastos crecientes en

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medicamentos, sino que el 17% de ellostenıa que asumir un trabajo remuneradopara contribuir a la estabilidad economicade la familia (OIT, 2003).

AGRICULTURA Y DESARROLLO RURAL

La agricultura es esencial para que casitodos los paıses en desarrollo alimenten ala mayorıa de sus ciudadanos, perotambien proporciona gran parte de lasganancias por exportacion. Con frecuen-cia es la mayor fuente individual deempleo.

En 2000, la mano de obra agrıcola en 12paıses africanos con alta prevalencia delVIH era un 3-10% menor de lo quehubiera sido en ausencia del SIDA, segunestimaciones de la FAO. (En Uganda, unpaıs afectado desde las primeras etapas dela epidemia, esta cifra era del 13%.) Talcomo muestra la Figura 4.8, en 2020 laperdida podrıa superar el 10% en todosestos paıses y situarse por encima del 20%en Botswana, Mozambique, Namibia yZimbabwe.

Los trabajadores agrıcolas notan elimpacto durante anos mientras el virussigue su curso, lo que provoca que vayana trabajar con menos frecuencia (no solopor enfermedades, sino tambien por obli-gaciones de cuidado y periodos de lutodespues del fallecimiento de otros) y unareduccion en su productividad y poderadquisitivo. Esto se pone de manifiesto enun estudio reciente de trabajadores en laindustria del te de Kenya. El estudio, quecomparo a recolectores de te sanos conrecolectores que acabaron dejando detrabajar por causas relacionadas con elVIH, cuantifico los dıas de baja por enfer-medad, los dıas de permiso temporal y losdıas pasados realizando tareas menos agota-doras. El impacto sobre el sueldo de lostrabajadores fue notable, ya que losrecolectores de te VIH-positivos ganaron


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un 16% menos en el penultimo ano detrabajo y un 18% menos en el ultimoano. Es posible que el impacto fuera enrealidad peor, pues se comprobo que lostrabajadores afectados llevaban a menudoa «ayudantes» no registrados para quecolaboraran en el trabajo (Fox et al, 2004).

Tal como ocurre generalmente, el peorimpacto tiende a recaer sobre los miem-bros mas pobres de la poblacion. Unestudio en Kenya constato que loshogares relativamente pobres en zonasrurales no se recuperan con rapidezcuando fallece el cabeza de familia;durante los tres anos que se prolongo elestudio, la menor produccion de las cose-chas y los ingresos no agrıcolas no volvie-ron a alcanzar los niveles previos alfallecimiento. Al igual que en otrospaıses, el sexo del fallecido influye nota-blemente en el valor de los cultivos queproduce la familia, ya que el fallecimientode un varon adulto reduce la produccionde «cultivos comerciables» (normalmente

cafe, te y azucar), mientras que el falleci-miento de una mujer adulta da lugar conmayor frecuencia a una reduccion de laproduccion de cereales y otros cultivos desubsistencia (Yamano y Jayne, 2004).

ECONOMIAS EN DESARROLLO

Mientras que el impacto del VIH y elSIDA sobre los individuos, familias ycomunidades puede ser enorme, la inves-tigacion sobre las economıas nacionalesha registrado efectos relativamente discre-tos utilizando variables tales como elproducto interior bruto anual. Segun losestudios efectuados en Africa subsaha-riana, el impacto neto sobre elproducto interior bruto se situa alrede-dor del 1% anual (Bell et al, 2003), ylas cifras son considerablemente menoresen paıses con prevalencias del VIH masbajas. Recientemente se han empren-dido iniciativas para averiguar losefectos a mas largo plazo e investigarlos factores que influiran en talesimpactos.

Documents

2006 Global Report 04 El impacto del SIDA sobre las