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SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDAPOR ÁCIDOS BILIARES EN

UN RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO

Dres. Camilo González* y Natalia Andrea González*

Casuística

* Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Servicio deNeonatología. Hospital Pablo Soria, San Salvador deJujuy, Provincia de Jujuy.camitango@yahoo.com.ar

ResumenDescribimos las características clínicas de un re-

cién nacido a término que presentó un síndrome dedificultad respiratoria aguda. Su madre cursó una co-lestasis intrahepática del embarazo.

Por la severidad del cuadro se indicó asistenciarespiratoria mecánica y se administró surfactante. Sedescartaron procesos infecciosos. Por antecedentesmaternos de colestasis intrahepática del embarazo sesugiere el diagnóstico de dificultad respiratoria agudapor ácidos biliares.

Conclusión: Sugerimos tener en cuenta el diagnós-tico de dificultad respiratoria aguda por ácidos biliares,en todo neonato a término, nacido de una madre concolestasis intrahepática del embarazo.

Palabras clave: ácidos biliares, colestasis intrahe-pática del embarazo, síndrome de dificultad respirato-ria agudo, recién nacido a término.

SummaryWe describe here a case of an acute respiratory

distress syndrome (ARDS) in a term newborn child,from a mother with intrahepatic cholestasis of preg-nacy (ICP).

Due to the critical severity of the case, this syndromerequired artificial respiration and the administration ofintratracheal surfactant. All infectious proceses had beendisregarded in this patient.

In mothers with intrahepatic cholestasis of preg-nancy, we strongly suggest to take into considerationthe acute respiratory distress syndrome, by bile acid.

Conclusion: We suggest to seriously consider theacute respiratory distress syndrome by bile acid, in allterm newborn from a mother with intrahepatic cho-lestasis.

Key words: bile acid, intrahepatic cholestasis ofpregnancy, acute respiratory distress syndrome, termnew born.

IntroducciónLa colestasis en el embarazo es un síndrome

clínico de fisiopatología desconocida, caracteriza-do por prurito generalizado y una colestasis bioquí-mica de leve a moderada severidad, y niveles eleva-dos de ácidos biliares séricos. Aparece principal-mente en el tercer trimestre del embarazo y des-aparece luego del parto, siendo recurrente en el 40-60% de los futuros embarazos.

El término clínico genérico “colestasis” estacaracterizado por una anormalidad en la forma-ción, secreción o drenaje de la bilis al intestino. Labilis es una solución acuosa formada en las célulasepiteliales hepáticas y secretadas a los canalículosbiliares; está compuesta por 80% de agua y 20% desustancias disueltas, de éstas los ácidos biliaresson el 65%, seguido de fosfolípidos, proteínas plas-máticas, colesterol, bilirrubina conjugada, etc.1 Losniveles de AB séricos elevados aparecen principal-mente en el tercer trimestre del embarazo, persis-tiendo hasta el parto, desapareciendo luego.

La colestasis intrahepática del embarazo pue-de deteriorar gravemente el aclaramientoplacentario de ácidos biliares fetales, ya que latransferencia normal de AB del feto a la madre seencuentra alterada debido a los niveles elevadosde AB en suero materno, el cual dificulta suclearence placentario.

Esto produce una acumulación peligrosa en elfeto y recién nacido. Este síndrome se ha relaciona-do con riesgo elevado de sufrimiento fetal, partoprematuro y mayor morbimortalidad perinatal.

ObjetivoDescribir un recién nacido de término con sín-

drome de dificultad respiratoria agudo, en el que sedescartó etiología infecciosa y se sospechó quepodía ser causado por la aspiración, o la captacióna partir de la circulación de ácidos biliares, debido

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Figura 1.

al antecedente materno con diagnóstico de colesta-sis intrahepática del embarazo.

Resumen de historia clínicaRecién nacido de sexo femenino de 2.740 g de

peso de nacimiento (PN), nacido por cesárea, a las38 semanas de gestación, indicada por cesáreaprevia e ICP, diagnosticada a las 32 semanas deembarazo. Madre de 26 años de edad, procedentede San Salvador de Jujuy (Capital), con anteceden-tes familiares de 2 tías maternas con diagnóstico decolestasis intrahepática del embarazo.

Antecedentes maternos: litiasis vesicular 4 añosprevios a este embarazo, gesta 2 - paridad 2.

Embarazo actual: 3 controles prenatales en cen-tro de salud, serologías negativas para VIH, VDRL,toxoplasmosis y chagas, hepatitis B, A y C, gruposanguíneo O Rh positivo. Se internó a las 32 sema-nas de embarazo con diagnóstico de amenaza departo prematuro. Clínicamente presentaba pruritogeneralizado, conjuntivas oculares ictéricas y co-lestasis bioquímica con fosfatasa alcalina elevada,bilirrubina total y directa elevadas. No se realizódosaje de AB séricos, por no contar en nuestrohospital con dicha determinación.

A las 38 semanas de gestación se indica cesáreapor cesárea previa. Nace recién nacido de sexofemenino, PN 2.740 g, talla 49 cm, PC 34 cm, de 38semanas de edad gestacional por examen físico(Capurro), siendo de peso adecuado para su edadgestacional, Apgar 7-8 al minuto y 5 minutos respec-tivamente.

Al examen físico: tinción amarillenta y generali-zada de piel, no presentaba visceromegalias. Du-rante los primeros minutos de vida comienza condistrés respiratorio, presentando tiraje sub e inter-

costal, retracción xifoidea y quejido espiratorio au-dible sin estetoscopio. A la auscultación pulmonar,marcada disminución global de la entrada de aire. Seindica CPAP nasal con una fracción inspirada deoxígeno de 70% con una presión espiratoria (PEEP)de 6 cm de H2O. Se realiza radiografía de tórax, la querevela densidad difusa homogénea, marcada enambos campos pulmonares, semejante a Enferme-dad de Membrana Hialina grave (Figura 1).

Los gases sanguíneos indicaban retención deCO2. El Índice de Oxigenación era de 15,4 y laDiferencia A/a O2 de 553. Se decide indicar asisten-cia respiratoria mecánica (ARM), con una presióninspiratoria máxima (PIM) de 25, presión expiratoria(PEEP) de 5 cm de H2O, frecuencia respiratoria (FR)de 50 por minuto, concentración de oxígeno (FIO2)de 100%.

Por el agravamiento del distress respiratorio yel deterioro del estado general, se realiza hemocul-tivo, cultivo de líquido cefalorraquídeo, cultivo deorina y de aspiración traqueal. Se indicó tratamien-to con Ampicilina-Gentamicina. Se administró sur-factante vía endotraqueal a dosis de 100 mg/kg a las6 horas de vida y por continuar estable sin ningunamejoría, se indicó segunda dosis de surfactante alas 45 horas de vida. A las 52 horas de vida porrequerir incremento del soporte ventilatorio se indi-có tercera dosis de surfactante, lográndose poste-riormente una mejoría progresiva clínica yradiológica donde se observa una mejor ventilaciónde ambos campos pulmonares (Figura 2).

Tanto el recuento de blancos totales, neutrófilostotales como la relación Neutrófilos Totales/Neu-trófilos Inmaduros (NT/NI) fueron normales, tam-bién el recuento plaquetario y la proteína C reactiva(PCR) fueron normales a las 12 horas de vida y

Figura 2.

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siguieron siendo normales a las 24 y 48 horas devida. A las 36 horas de vida la bilirrubina fue: total,6,30 mg/dl, directa 0,3 mg/dl, transaminasas (TGP yTGO), fosfatasa alcalina normales, grupo sanguí-neo O Rh positivo Coombs directa negativa. Al 3er

día de vida, bilirrubina total de 8,35 mg/dl directa0,36, al 6˚ día de vida bilirrubina total de 6, directade 0,3 mg/dl.

El ecocardiograma muestra hipertensión pul-monar grave, indicándose Dobutamina 12 g/kg/miny Dopamina 3 ug/kg/min, lo que se suspende altercer día de vida por franca mejoría.

A las 96 horas de vida se reciben cultivos nega-tivos se decide suspender antibióticos.

Al sexto día de vida es extubado, indicándoseCPAP durante 3 días, y luego halo por 2 días ybigotera nasal por 45 días.

Alta médica a los 65 días de vida.

DiscusiónLa colestasis intrahepática del embarazo pare-

ce caracterizarse por una variación geográfica yétnica, con un desarrollo frecuente en los paísesescandinávicos y Chile,3-4 presentándose una inci-dencia marcada en los meses de invierno.

Este síndrome se ha asociado con riesgo eleva-do de distrés fetal y mortalidad perinatal, no pre-sentando consecuencias significativas para la ma-dre. Una vigilancia fetal intensiva y nacimientos atérmino pueden reducir la tasa de mortalidad peri-natal.

El feto sintetiza grandes cantidades de AB quecruzan la placenta en dirección fetomaterna, por lotanto la concentración sérica de AB está controladapor este sistema de transferencia placentaria.5 LaICP puede deteriorar gravemente el aclaramientoplacentario de AB fetales y provocar una acumula-ción progresiva de AB en el feto y el recién nacido.

La transferencia normal de AB del feto a lamadre con el fin de que su sistema hepatobiliarpueda detoxificar y excretar estos metabolitostóxicos, está alterada por niveles elevados de ABmaternos en suero, conduciendo a la acumulaciónde éstos en el hígado fetal y alteraciones de sumetabolismo.

El efecto de los AB en el pulmón de recién nacidopodría deberse a la aspiración de bilis o a la capta-ción a partir de la circulación de los AB séricos.

La aspiración de bilis en modelos de pulmón deporcinos, produjo una grave neumonitis química,con hemorragias lobares y edema.6

Se estudio la instilación intratraqueal de ácidotaurocólicos en conejos, observándose, microscó-

picamente, atelectasias diseminadas, acumulaciónde sustancias eosinófilas en los espacios intraal-veolares y formación de membrana hialina.7 Losautores especularon que AB inhibieron la actividaddel surfactante, porque cuando los conejos fuerontratados con surfactante se produjo una mejoría dela aireación alveolar, con patrón de expansión uni-forme y una membrana alveolar casi intacta.

Recientemente Hills et al.8 sugiere, luego dellevar a cabo lavado broncoalveolar, durante lanecropsia de 12 lactantes, una asociación de los ABcon el déficit de surfactante, probablemente media-do por la acción de la fosfolipasa A2. Zeccd et al.9

sugiere también una asociación de los AB y elsurfactante, produciendo una depleción de éste enlos alvéolos del recién nacido con SDRA, por laacción de la fosfolipasa A2 invertida. La fosfolipasaA2 desempeña un importante papel en la síntesis desurfactante pulmonar, pero en el intestino estaenzima hidroliza las fosfatidilcolinas de cadenalarga en lisofosfatidilcolina, una reacción que esinversa a lo que induce en el pulmón.

La inversión en acción de la fosfolipasa A2 esta-ría determinada, principalmente, por el cociente debilis/fosfolípidos.2 Por lo tanto valores anormal-mente altos de AB habrían revertido la acción de lafosfolipasa A2 en los alvéolos, originando una de-gradación de la fosfatidilcolina en lisofosfatidilcoli-na, generando disminución o ausencia de la activi-dad del surfactante y el consiguiente SDR.2

En el caso presentado llegamos al diagnósticode SDRA por AB, previa exclusión de neumoníainfecciosa y sepsis, por no presentar signos indi-rectos de infección con valores normales, comohemograma, relación NI/NT, recuento de plaquetas,PCR seriadas durante los primeros 72 horas norma-les, cultivos negativos y evolución clínica y radioló-gica; presentando además serología negativa y an-tecedentes maternos que descartaban procesosinfecciosos. No se pudieron dosar AB séricos en elrecién nacido, porque no contamos en nuestrohospital con dicha determinación. La utilidad deesta determinación también está limitada debido ala ausencia de datos sobre valores normales enrecién nacidos.

El tratamiento obstétrico actual de embarazoscon diagnóstico de ICP, se basa en una vigilanciafetal intensiva y una norma de inducción del partoa término, con el objeto de reducir las tasas demortalidad perinatal. Esta estrategia puede produ-cir un mayor número de recién nacidos de términocon riesgo de desarrollar distress respiratorio porAB. Se sugiere que con antecedentes maternos de

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ICP, en todo recién nacido que presente síndromede dificultad respiratoria aguda las primeras horasde vida, habiéndose descartado otras causas delmismo, principalmente procesos infecciosos, de-bemos tener en cuenta el diagnóstico de síndromede dificultad respiratoria aguda por AB y adminis-trar, lo antes posible, surfactante exógeno, lo quecontribuirá a mejorar la morbimortalidad de estegrupo de recién nacidos.

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