2008 Ardila Neurpsicologia Del Lenguaje

8/10/2019 2008 Ardila Neurpsicologia Del Lenguaje

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Neuropsicología

del lenguaje

A. Ardila





Introducción

La ‘afasia’ es una alteración en la capacidad para utilizar el len-

guaje 1 , una pér i a a quiri a en e enguaje como resu ta-

o e a gún año cere ra y caracteriza a por errores en a

producción (parafasias), fallas en la comprensión y dificultadespara a ar paa ras anomia 2 ; o simpemente una pér i a o

trastorno en e enguaje causa a por un año cere ra 3 . Des-

de el siglo XIX se reconoce que existen dos formas básicas de

afasia, que se han denominado de diferentes formas (Tabla I).

Es posi e intro ucir istinciones más especí cas y c asi ca-

ciones más extensas. A través e a istoria se an propuesto

más de 20 clasificaciones diferentes de las afasias. Sin embargo,

a gunas e estas c asi caciones an juga o un pape so resa-

iente en a práctica c ínica y a investigación un amenta , y as

confusiones parten básicamente de la denominación y la sepa-

ración e os grupos e a asias, más que e os per es c ínicos

e os trastornos en e enguaje. Cua quier a asió ogo aceptaría

que el daño en la tercera circunvolución frontal izquierda y las

áreas adyacentes se asocia con un trastorno caracterizado por

un enguaje agramático no ui o, no importa que se enomine

a asia e Broca, a asia motora e erente o a asia expresiva. In u-

dablemente algunas clasificaciones se han aceptado y utilizado

amp iamente. Esto es cierto con respecto a a c asi cación e

Luria en a antigua Unión Soviética, en os países e Europa

Orienta y en Latinoamérica. Tam ién es cierto con re ación a

Grupo e Boston Gesc win , Benson, Goo g ass y muc os

más) y el mundo angloparlante. La clasificación de Luria parte

e aná isis e nive e enguaje a tera o en una orma parti-

cu ar e a asia. La c asi cación e Grupo e Boston uti iza y

esarro a as i eas e Wernic e y sus os istinciones entrea asias ui as y no ui as, por una parte, y a asias cortica es,

transcortica es y su cortica es, por a otra.

Durante os ú timos años se a ogra o un avance consi era-

ble en el establecimiento de correlaciones clinicoanatómicas de

os i erentes tipos e a asia, gracias especiamente a a intro-

ucción e as técnicas e neuroimagen contemporáneas, como

la tomografía axial computarizada (TAC) y las imágenes por re-

sonancia magnética, e o que resu ta una ten encia creciente a

istinguir su tipos entro e os istintos sín romes a ásicos.

La tabla II presenta una clasificación de los trastornos afási-

cos partien o e os criterios anatómicos:

a a a asia pue e ser prerro án ica anterior, no ui a

posrolándica (posterior, fluida)

b) la afasia se localiza en el área perisilviana del lenguaje, o se

ncuentra más a á e esta región centra extrasi viana .

Para la mayoría de los síndromes afásicos se introducen subti-

pos, asa os en a i iogra ía pu ica a recientemente. A e-

más, as a asias se re acionan con sín romes anatómicos.

europsicología

del lenguaje A. Ardila



.

rrores lingüísticos en las afasias

Los pacientes a ásicos presentan esviaciones en su engua-

e. Las desviaciones afásicas (parafasias) fueron originalmente

escritas por Wernic e 4 . Posteriormente se istinguieron as

para asias itera es o ono ógicas y as para asias ver a es. En e

primer caso existe una confusión de los fonemas que confor-

man una pa a ra; en e ú timo caso, as os ormas presentan

ntre sí a guna simi itu semántica. Sin em argo, ay muc os

ipos diferentes de errores en el lenguaje de los pacientes afási-

os, y es posible distinguir diversos tipos de parafasias.

Los errores a nive onético p. ej., t t’ usua mente

no se enominan ‘para asias onéticas’, sino ‘ esviaciones o-

néticas’ [5]. El nombre ‘parafasia’ no se aplica a tales errores

onéticos, ya que no constituyen errores en e enguaje, sino

una actua ización errónea e os onemas errores en e a a .

Sin embargo, algunas de las supuestas parafasias fonológicas

a a as en as a asias motoras po rían resu tar e esviaciones

onéticas tan pronuncia as que os onemas se perci en erró-

neamente. Se pueden distinguir diferentes tipos de parafasias

6 . La tabla III presenta un resumen e as principa es esviacio-

nes en e enguaje a a as en as a asias.

Las parafasias pueden resultar de una secuencia inadecuada

e os onemas. Este tipo e para asia se enomina para asia

‘ itera ’, ‘ onémica’ o ‘ ono ógica’. Los errores ono ógicos pue-

en e erse a omisiones, a iciones, esp azamientos o sustitu-

iones de fonemas.

• Una ‘para asia ver a orma ’ es una trans ormación en a

cual la palabra sustituyente y la palabra sustituida son si-

mi ares en términos e su orma, no e su signi ca o

cajeti a carreti a .

Tabla II. Clasificación de los trastornos afásicos [3].

Prerro n ica osro n ica

Perisilviana

Broca tipo I(síndrome triangular)

Con ucciónsíndrome parietoinsular)

Broca tipo IIsín rome triangu ar opercu ar insu ar

ernic e tipo Isín rome insu ar posterior istmo tempora

ernic e tipo II sín rome circunvo ución temporauperior y media)

xtrasi viana

Extrasi viana motora tipo I sín romepre ronta orso atera izquier o

xtrasi viana sensoria tipo IIsín rome temporoccipita

Extrasi viana motora tipo IIsín rome e área motorasuplementaria)

xtrasi viana sensoria tipo IIsín rome parietoccipita angu ar

Tabla I. Principales dicotomías señaladas en la bibliografía para distinguir las dos grandes variantes de las afasias.

xpresiva eceptiva

Motora Sensorial

Anterior osteriorNo ui a F ui a

Trastorno sintagm tico Trastorno para igmático

Trastorno en la codificación Trastorno en la decodificación

Tipo Broca Tipo Wernicke



NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE

• Una ‘parafasia verbal morfémica) se refiere a una palabra

inapropia a que, sin em argo, se a construi o uti izan o

mor emas que pertenecen a inventario e enguaje p. ej.,

ochemente). La palabra resultante puede ser aceptable

es e e punto e vista e enguaje, pero inacepta e en

u contexto actua mezc as, í ri os o te escopages .

• Una ‘parafasia verbal semántica’ se refiere a una transfor-

mación a ásica en a cua as pa a ras sustituyente y susti-

ui a guar an una re ación semántica por ejemp o, mesa

silla). Las parafasias verbales semánticas observadas

n pacientes afásicos pueden corresponder a uno de los

iguientes grupos:

La pa a ra sustituyente y a pa a ra sustui a pertenecen

a un mismo campo semántico (león tigre)

Son pa a ras antónimas gran e pequeño

La pa a ra es remp aza a por una paa ra superor ena a

(león animal), de hecho, los pacientes afásicos fre-

cuentemente recurren a pa a ras e un a to nive e gene-

ra i a , pero con un conteni o ajo por ejemp o, ‘cosa’

d) Existe una proximidad ambiental entre la palabra susti-

tuyente y a pa a ra sustitui a cigarri os ós oros .

• A emás e estos tres tipos e para asias ver a es, en

casiones os pacientes pue en intro ucir pa a ras que

entro e contexto actua no parecen re acionarse

ono ógica o semánticamente con a pa a ra requeri a. Este

tipo de desviación se denomina ‘parafasia verbal inconexa’

por ejemplo, ‘las personas se corroboran en la plaza’).

Una para asia no siempre se re ere a una so a pa a ra. Las sus-

tituciones pueden aparecer en unidades lingüísticas más com-

p ejas acuario e pez jau a e eón . Este ú timo tipo e

sustitución representa una ‘para asia sintagmática’.

Tabla III. Sustituciones halladas en las afasias [6].

Distorsiones onéticas perci i as como ta es por e oyente

Parafasias literalesParafasias fonémicas

Omisiones

icionesDesp azamientos

Sustituciones

Para asias articu atorias perci i as como para asias onémicas

Para asias ver a es

Para asias ver a es orma es re ación ono ógica

Para asias ver a es mor o ógicas

Para asias ver a es semánticas

(relación semántica)

ismo campo semántico

ntónimos

Superordenado

roximidad

Parafasias verbales inconexas

Parafasias sintagmáticas

Circun ocucionesDescripción e o jeto

Función instrumenta

An oras in e ni as

Neo ogismos



.

Existen a gunos otros tipos e esviaciones en e enguaje

ásico. Frecuentemente se o serva escripción e o jeto

moneda eso redondo, de metal) y de su función instrumental

re oj para sa er a ora . Aná ora es una pa a ra que

iene un re erente que ocurre antes o espués. Los a ásicos en

casiones utilizan anáforas en las cuales no existe un referente

‘aná ora in e ni a’ por ejemp o, ‘ o eí’, si previamente no se

a seña a o que se trata e un i ro, un perió ico o una carta,

erá una anáfora indefinida). Un ‘neologismo’ es una forma

onológica en la cual es imposible recuperar con un grado

razona e e certeza a gún o a gunos e ementos e voca u ario

que supuestamente tuvo e paciente antes e comienzo e su

nfermedad [7]. En otras palabras, es imposible identificar la

pa a ra que supuestamente se intenta a pro ucir. Casi siempre

s posi e i enti car a categoría gramatica partien o e su

posición y sus inflexiones. Un neologismo puede deberse a uno e error: una uni a exica incorrectamente se ecciona a

que se istorsiona ono ógicamente antes e que ogre su

realización oral. ‘Jerga afásica’ es un término descriptivo para

referirse a un lenguaje fluido, bien articulado, pero sin ningún

igni ca o es e e punto e vista e oyente. La ausencia

e signi ca o es un resu ta o e a canti a signi cativa e

parafasias y neologismos. Se han distinguido distintos tipos de

ergas: jerga ono ógica, jerga semántica, y jerga neo ogística

2 . Sin em argo, os tres tipos e jerga genera mente aparecen

imu táneamente, aunque uno e e os pue e pre ominar.

La jerga neo ogística y semántica ocasiona mente pue e

on un irse con un enguaje psicótico.

fasias perisilvianas

Las tres primeras ormas e a asia perisi viana seña a as en a

tabla II presentan os simi itu es importantes. To as e as se ca-

racterizan por un e ecto importante en e enguaje repetitivo y

natómicamente as esiones se oca izan a re e or e a cisura

de Silvio del hemisferio izquierdo.

Afasia de Broca

La a asia e Broca se caracteriza por un enguaje expresivo no

fluido, pobremente articulado, compuesto por expresiones cor-

tas y agramaticales producidas con gran esfuerzo. El lenguaje

xpresivo está compuesto ásicamente por sustantivos, con

una marca a e ciencia o ausencia e estructura sintáctica y

fijos (agramatismo). El defecto en la articulación ha sido deno-

mina o e iversas maneras apraxia e a a, esintegración

onémica, etc. . La tabla IV presenta a gunos ejemp os e erro-

res típicos hallados en pacientes con afasia de Broca.E nive e comprensión e enguaje es siempre superior a

a pro ucción ver a , aunque nunca norma , especia mente con

relación a la comprensión gramatical. Los pacientes con afasia

de Broca fácilmente identifican objetos o partes del cuerpo,

pero si se es pi e que seña en mú tip es o jetos o partes e

uerpo en un or en etermina o, só o ogran rea izar o asta

un nivel de unas dos o tres palabras. Igualmente, presentan

a as notorias en a comprensión e as estructuras gramatica-

es e enguaje. La repetición es ina ecua a, con presencia e

desviaciones fonéticas y parafasias fonológicas, simplificacio-

nes e os conjuntos si á icos e iteraciones. La pro ucción e

eries automáticas contar, ías e a semana, etc. es superior

l lenguaje espontáneo. El canto también frecuentemente me-

ora la producción verbal en estos pacientes; sin embargo, es

poca a genera ización entre e canto o e enguaje automático

y a pro ucción espontánea.

La mayoría de los pacientes con afasia de Broca tiene gran-

es i cu ta es para a ectura en voz a ta. Sin em argo, su

nive e comprensión es notoriamente superior a a ectura en

Tabla IV. Ejemplos de errores en el lenguaje hallados en pacientes con afasia de Broca.

rrores verbales articulatorios

Simp i cación si á ica: tres tes

Anticipación: te a e a

Perseveración: peso pepo

Sustitución e onemas ricativos , s, j por oc usivos p, t, : se a te a

Agramatismo: Los perros están en e jar ín perro jar ín




voz a ta. La escritura con cua quiera e as os manos está

seriamente alterada. Típicamente, la escritura se realiza con le-

tras gran es, po remente orma as, con errores en e e etreo

y omisiones e etras. E e ecto en a escritura a ecta tanto a

su escritura espontánea como al dictado y aun a la copia. Laescritura e pa a ras signi cativas es notoriamente superior a

a escritura e pseu opa a ras. La escritura espontánea sue e

ser virtua mente imposi e.

E examen neuro ógico muestra en a mayoría e os casos

a gún gra o e emiparesia erec a, y en casos extremos una

emip ejía. La paresia es usua mente máxima en e miem ro su-

perior derecho y menor en el miembro inferior. Frecuentemente

se encuentra iperre exia y re ejos pato ógicos en a emicuer-

po erec o. Es recuente encontrar apraxia i eomotora en e

lado izquierdo no parético del paciente (apraxia simpática). Las

anorma i a es sensoria es no son consistentes, pero pue en

a arse tam ién en pacientes con a asia e Broca. Igua men-

te, en ocasiones se encuentra una esviación conjuga a e a

mira a acia a izquier a, o cierto gra o e paresia ocu ar, que

pue e esaparecer en e curso e ías o semanas.

Aunque existe cierto desacuerdo sobre la topografía exacta

de las lesiones responsables de la afasia de Broca, parece evi-

ente que as esiones imita as estrictamente a área e Broca

no son su cientes para pro ucir e sín rome; en caso e e-

siones específicamente limitadas al área de Broca (área 44 de

Bro mann , usua mente só o se o servan e ectos eves en a

agi i a articuatoria, cierto ‘acento extranjero’ y una a i i a

re uci a para a ar pa a ras. La emiparesia y apraxia sue enser mínimas. Esta orma restringi a e a asia e Broca po ría

enominarse ‘a asia e Broca tipo I’, ‘a asia e Broca menor’

o ‘afasia del área de Broca’. La forma extensa o el síndrome

completo de la afasia de Broca sólo se observa si adicionalmen-

te e año se extien e a a región opercu ar, a circunvo ución

precentra , a ínsu a anterior y a sustancia anca paraventri-

cular y periventricular (Fig. 1). Esta forma de afasia de Broca

po ría enominarse ‘a asia e Broca exten i a’ o ‘a asia e

Broca tipo II’.

A asia e con ucción

La afasia de conducción fue descrita inicialmente por Wer-

nic e en 1874, y aún oy en ía constituye uno e os sín-

romes a ásicos más po émicos. Usua mente se e ne

como una afasia caracterizada por un lenguaje espontáneo

re ativamente ui o, uena comprensión y po re repetición,

con presencia e para asias itera es. Benson et a 8 seña an

tres características ásicas y cinco características secun arias e

a a asia e con ucción:

• Lenguaje conversacional fluido; pero parafásico.

• Comprensión casi norma .

• A teraciones importantes en a repetición.

La a asia e con ucción muy recuentemente inc uye tam ién:

• De ectos en a enominación: es e a contaminación pa-

rafásica hasta la incapacidad total para producir la palabra

propiada.

• A teraciones en a ectura: a comprensión es notoriamente

uperior a a ectura en voz a ta.

• Alteraciones en la escritura: desde defectos leves en el de-

etreo asta una agra a grave.

• Apraxia i eomotora.

• Anorma i a es neuro ógicas: cierta emiparesia erec a y

pér i a e sensi i i a cortica .

E sine qua non del síndrome lo constituye el defecto en la repe-

tición. Sin embargo, este defecto ha sido interpretado de dife-

rentes maneras. La primera y más recuente exp icación a si o

propuesta en términos e esconexión 4,9-10 . Otros autores,

sin embargo, prefieren interpretar la afasia de conducción en

términos e un e ecto apráxico 11 . Da a esta segun a inter-

pretación, a a asia e con ucción po ría consi erarse como

Figura 1

Área de la afasia de Broca.



.

una apraxia ver a , una apraxia i eomotora para e acto e

a ar, o una apraxia cinestésica e a a 12 .

El paciente con afasia de conducción presenta un número

onsi era emente a to e para asias ono ógicas, especia -

mente urante as tareas e repetición. E enguaje espontáneo

puede fluctuar, y en ocasiones es fluido, en tanto que en otrascasiones es no ui o, para ásico y i íci en su pro ucción.

paciente pue e pro ucir una o varias rases sin mayor i -

u ta , pero a egar a una pa a ra particu ar pue e ser com-

pletamente incapaz de continuar. Estrictamente hablando, se

po ría consi erar como una a asia ui a o como una a asia no

ui a, aunque usua mente se interpreta como una orma e

fasia fluida. Aunque el paciente puede presentar desviaciones

onéticas y para asias ver a es, a mayoría e os cam ios en e

enguaje ora correspon e a para asias ono ógicas. Las para-

asias se observan más frecuentemente durante la repetición,

particu armente urante a repetición e pseu opa a ras, pa-

a ras e composición ono ógica comp eja y pa a ras e aja

recuencia.

El lenguaje conversacional es fluido, pero la cantidad de len-

guaje pro uci o es menor que en a a asia e Wernic e. E

paciente no só o pro uce menos enguaje, sino que tam ién

hay más pausas, usualmente vacilaciones, aproximaciones y

utocorrecciones en a pro ucción e pa a ras. La compren-

ión e enguaje es sorpren entemente uena. En ocasiones

s prácticamente norma ; en otros casos sus i cu ta es se imi-

tan a la comprensión de estructuras gramaticales complejas o

xpresiones que contienen mú tip es rases. En genera , e nive

e comprensión en a a asia e con ucción es comp etamente

decuado para el lenguaje conversacional [2].En contraste con su uen nive e comprensión, e pacien-

te presenta pro emas evi entes en su enguaje repetitivo. La

repetición se caracteriza por aproximaciones con mú tip es

para asias ono ógicas, aunque en ocasiones estos pacientes

pue en presentar sustituciones ver a es. Cuan o racasa en a

repetición de una palabra o frase, el paciente puede producir

una excelente parafasia semántica. Igualmente, incapaz de re-

petir una pa a ra o rase, áci mente a pro uce en un contexto

onversaciona i erente.

La lectura en voz alta se caracteriza por interrupciones cons-

tantes con gran canti a e para exias itera es. En contraste,

u ectura si enciosa es notoriamente superior, y en ocasiones

prácticamente norma . La escritura, sin em argo, está siempre

tera a. Usua mente pue en escri ir a gunas pa a ras senci-

as, pero se o servan paragra as itera es y omisiones e e-

tras. Algunas veces la afasia de conducción se asocia con una

grafia apráxica, en la cual el paciente es incapaz de realizar los

movimientos requeri os para ormar as etras.

E examen neuro ógico en a a asia e con ucción es varia-

ble. En ocasiones puede ser normal. Sin embargo, es frecuente

a ar paresia especia mente monoparesia superior erec a en

un gra o varia e. Se pue e encontrar una pér i a sensoria.

Tam ién se escri e un sín rome e ‘ o or pseu ota ámico’,onsistente en un o or menos intenso que e o or ta ámico,

onstante, pero no exacer a e con os estímu os externos. En

ontraste, a gunos pacientes presentan asim o ia i atera a

dolor. No es frecuente hallar defectos en los movimientos ex-

traocu ares o imitaciones en e campo visua , pero pue e oca-

iona mente aparecer una cua rantanopsia in erior erec a.

Al menos cierto grado de apraxia ideomotora se encuentra

n estos pacientes, especia mente evi ente en os movimien-

tos uco acia es apraxia ora o uco acia . Esta asociación a

llevado a proponer que la afasia de conducción puede con-

i erarse como una apraxia ver a , una apraxia para rea izar

os movimientos requeri os para a ar. Los errores ingüísti-

os en la afasia de conducción podrían entonces interpretarse

omo errores de tipo apráxico, y la afasia de conducción como

una apraxia i eomotora segmentaria, o una apraxia cinestésica

para a pro ucción e enguaje.

La afasia de conducción aparece en caso de lesiones parie-

ta es circunvo ución poscentra y supramargina e insu ar (Fig.

2) A gunos autores suponen que e e existir un compromiso

Figura 2

Área de la afasia de conducción




e ascícu o arquea o, e az e ras que se origina en a

parte posterior del lóbulo temporal y se dirige a través del fas-

cícu o ongitu ina superior a a corteza premotora en e ó u o

ronta . E año e ascícu o arquea o a nive e a circunvo-

lución supramarginal produciría una separación entre las áreassensoria es y motoras e enguaje, y a a asia e con ucción

representaría una esconexión entre as áreas e Wernic e y

e Broca. Esporá icamente, se po ría encontrar una interrup-

ción e un ascícu o in irecto que cruza a través e a corte-

za parieta interior 13 . Muc os autores insisten en que no es

necesario el compromiso del fascículo arqueado para que se

presente la afasia de conducción, y que la afasia de conducción

es rea mente una orma e apraxia i eomotora segmentaria. La

po émica aún continúa.

A asia e Wernic e

La a asia e Wernic e se a enomina o a asia sensoria , a a-

sia receptiva, a asia centra y con muc os otros nom res. Sus

características clínicas son suficientemente evidentes y bien

definidas en la bibliografía. El lenguaje expresivo en la afasia

e Wernic e tiene una ui ez norma y aún pue e existir un

número excesivo e pa a ras por minuto. Pue e o servarse un

incremento en su lenguaje por adición de sílabas a las palabras

y e pa a ras a as rases. La pro ucción pue e ser tan excesiva

ogorrea que e paciente continúa a an o a menos e que

sea interrumpi o por e examina or. La estructura gramaticausua mente es acepta e, aunque pue e existir un número

excesivo e e ementos gramatica es enómeno enomina o

‘paragramatismo’ . La proso ia y a articu ación son a ecua as.

Hay una ausencia casi invariable de palabras significativas, de tal

manera que a pesar e a gran canti a e pa a ras pro uci as,

no es posi e reconocer c aramente as i eas que e paciente

trata de expresar, fenómeno conocido como ‘habla vacía’.

Otro enómeno so resa iente en a a asia e Wernic e es a

presencia e para asias. Las para asias pue en ser itera es y/o

verbales. Los neologismos también son frecuentes. Si el lengua-

e e paciente inc uye un número a to e su stituciones para-

ásicas e os tres tipos, a pro ucción se ace comp etamente

incomprensible, condición que es conocida como ‘jergoafasia’.

Sin embargo, la jerga puede ser predominantemente literal,

ver a o neo ogística. Usua mente se encuentran os tres tipos

e sustituciones en una proporción varia es. Jergoa asia es un

término descriptivo y no exactamente un síndrome afásico.

Una segun a característica signi cativa en este tipo e a a-

sia es e e ecto en a comprensión e enguaje ora . En casos

extremos, e paciente simp emente no entien e na a; más re-

cuentemente, se encuentra cierto nivel de comprensión limita-

o a pa a ras simp es o rases senci as. Usua mente, e pacien-

te pue e compren er varias pa a ras cuan o se e presentan,

pero si se incrementa el número de palabras, no logra unacomprensión a iciona y, por e contrario, cesa su comprensión

e os e ementos inicia es enómeno e ‘ atiga’ . E paciente

ogra seguir un tópico particu ar, pero si e tópico se cam ia, su

comprensión cae, y só o espués e cierto tiempo a quiere e

nuevo cierta comprensión. A emás, a comprensión só o pue-

e mantenerse por interva os e tiempo cortos, y requiere un

gran esfuerzo por parte del paciente. La interferencia (ruidos,

conversaciones e on o impi e a comprensión. A gunos pa-

cientes con a asia e Wernic e muestran a as en a iscrimi-

nación de fonemas (percepción fonémica), particularmente de

onemas acústicamente cercanos.

La repetición está invaria emente a tera a en orma corre a-

tiva a su defecto en la comprensión. Los pacientes que entienden

poco o na a, repiten poco o na a, pero si existe cierto nive e

comprensión, existirá tam ién cierto nive e repetición. Sin em-

argo, a a i i a para repetir varía consi era emente entre

los diferentes subgrupos de pacientes con afasia de Wernicke.

Los pacientes con a asia e Wernic e sue en racasar a

pe írse es que enominen o jetos, partes e cuerpo, etc.,

presentados visualmente; en ocasiones, presentan respuestas

rancamente para ásicas. Seña ar ‘muéstreme...’ es usua men-

te más áci que enominar.

La lectura se encuentra alterada de manera frecuentemen-te para e a a su e ecto en a comprensión e enguaje ora .

A gunos pacientes presentan un e ecto máximo en a com-

prensión e enguaje ora ‘sor era ver a ’ , en tanto que otros

muestran un defecto notoriamente mayor en la comprensión

e enguaje escrito ‘ceguera ver a ’ . Esta i erencia un a-

menta a istinción entre istintos su tipos e a asia e Wer-

nicke. Cuando existe una relativa mejor comprensión auditiva,

as esiones tien en a situarse más posteriormente en e área e

Wernic e, y respetan a corteza au itiva primaria y sus conexio-

nes. Cuan o existe una re ativa mejor comprensión e engua-

je escrito, as esiones tien en a situarse más anteriormente, y

respetan as conexiones entre as áreas visua es y e enguaje.

La escritura es también anormal en la afasia de Wernicke,

pero la agrafia hallada es completamente diferente de la ob-

serva a en a a asia e Broca. Los pacientes presentan una es-

critura ui a, con etras ien orma as, que se com inan para

formar aparentes palabras. Sin embargo, las letras están com-

ina as en una orma no signi cativa. Las pa a ras correctas

son escasas, y a un an as com inaciones ininte igi es. La es-



.

ritura es simi ar a a pro ucción ora , con a un antes paragra-

as literales, verbales y neologismos.

E examen neuro ógico pue e ser negativo. Hay poca o

ninguna paresia aunque es recuente a ar inicia mente una

paresia transitoria). Puede existir cierto grado de pérdida deensi i i a cortica , pero ésta es más a excepción que a reg a.

sua mente no existen e ectos en os movimientos extraocu-

ares, pero una cua rantanopsia superior erec a aparece en

un porcentaje signi cativo e casos. Esta ausencia e a azgos

positivos pue e evar a un iagnóstico erra o e emencia e

inc uso psicosis.

El síndrome completo de afasia de Wernicke se encuentra

n esiones extensas e as regiones tempora posterior supe-

rior, inc uyen o a circunvo ución tempora superior y me ia, y

recuentemente se extiende a las regiones angular, supramar-

gina e insu ar (Fig. 3). Las esiones pro un as que interrumpen

as a erencias a a corteza tempora esiones e istmo tempo-

ral) pueden causar un defecto similar en el lenguaje.

E sín rome e a a asia e Wernic e in ica una pato ogía e

a región posterior e a circunvo ución tempora superior y me-

ia, un área consi era a como corteza au itiva e asociación,

frecuentemente denominada ‘área de Wernicke’. Se encuen-

ra a yacente a a corteza au itiva primaria circunvo ución e

esc , que pue e o no estar comprometi a en a a asia e

ernicke. Existe una gran variabilidad en los síntomas de este

ipo e a asia, e i o parcia mente a a oca ización precisa e

año y e su extensión. Su extensión posterior aumenta a pro-

babilidad de una afasia sensorial extrasilviana, anomia, alexiaagnosia visua . En a práctica, muc as a asias consi era as

omo a asias e Wernic e muestran un año estructura que

upera a extensión e área e Wernic e. De i o a a varia i-

lidad anatómica y clínica de la afasia de Wernicke, es posible

istinguir a menos os su tipos e e a, que po rían enomi-

narse simp emente a asia e Wernic e tipo I pre ominio e os

defectos en la discriminación fonológica: afasia acusticoagnó-

ica y a asia e Wernic e tipo II pre ominio e os e ectos en

a memoria ver a : a asia acusticoamnésica .

Afasias extrasilvianas

xiste un número e sín romes a ásicos en os cua es a repeti-

ión es norma o re ativamente norma , y cuya pato ogía se en-

uentra por fuera del área perisilviana del hemisferio izquierdo

14 . E área imp ica a se oca iza en a zona vascu ar entre os

erritorios e as arterias cere ra me ia y cere ra anterior o

posterior. E término ‘a asia transcortica ’ ue inicia mente suge-

rido por Wernicke [4] y Lichtheim [15], y este grupo de afasias

ue ana iza o eta a amente por Go stein 16 . Estrictamen-

te, no se trata e a asias transcortica es, sino simp emente ex-

trasilvianas, y deberían denominarse más exactamente ‘extrasil-vianas’. Muy pro a emente, en un uturo cercano e término

transcortica sea a an ona o e nitivamente.

A asia extrasi viana motora

La afasia extrasilviana motora se caracteriza por un lenguaje no

ui o, uena comprensión y repetición norma o casi norma .

La proso ia, a articu ación y a gramática se encuentran preser-

vadas. Sin embargo, el paciente presenta latencias largas en la

iniciación ver a , expresiones poco e a ora as y, en ocasiones,

para asias ver a es. La respuesta a as preguntas e tipo sí/no es

re ativamente norma , pero a respuesta a preguntas a iertas es

enta, incomp eta y con ten encia a a repetición e os mismos

ementos uti iza os por e examina or en a pregunta. Durante

la fase aguda el paciente puede presentar mutismo. Se encuen-

tran ecolalia y perseveración durante los primeros estadios de la

recuperación 14 . Es inusua a ar emiparesia o apraxia.

Este é cit en e enguaje se asocia con esiones pre ronta es

izquierdas. Sin embargo, es posible encontrar algunas diferen-

ias epen ien o e a oca ización precisa e a esión. Los

ignos neuro ógicos asocia os varían tam ién epen ien o e

a oca ización precisa e a esión.La a asia extrasi viana motora tipo I sín rome orso atera

pre ronta izquier o a si o enomina a ‘a asia inámica‘

11,17 , y se caracteriza por una ausencia o ecremento im-

portante) en el lenguaje espontáneo. Los pacientes presentan

a ten encia a uti izar un número mínimo e pa a ras, a respon-

er a as preguntas uti izan o as mismas pa a ras y estructura

gramatical contenidas en la pregunta (tendencia a la ecolalia),

y recuentemente a presentar perseveraciones. Su pro ucción

n tareas e generación ver a es muy aja, y existe una re uc-

ión en la complejidad de la sintaxis utilizada y dificultades para

in i ir asociaciones tangencia es.

Las series automáticas se pro ucen sorpren entemente ien.

Si un paciente no logra contar ante la orden verbal, la serie fre-

uentemente se continúa de manera correcta si el examinador

e presenta uno o os números inicia es. De a misma manera,

as rases se comp etan usua mente e manera satis actoria.

La comprensión del lenguaje es adecuada. Sin embargo,

pue en tener a as en e manejo e materia comp ejo y i -

u ta es en a comprensión e sintaxis comp eja. De i o a su




apatía genera , e examen e a comprensión pue e ser i íci

en este grupo de pacientes. Estos pacientes pueden presentar

i cu ta es en e contro e respuestas a as preguntas e tipo

sí/no, resu tante igua mente e su perseveración. Parecen no

tener interés en la utilización del lenguaje y, como señala Lu-ria 11 , ay una pér i a e contro comportamenta a través

e enguaje. En este senti o, se trataría e un é cit en e

nive pragmático e enguaje. Es entonces evi ente que estos

pacientes tienen gran i cu ta para seguir ór enes ver a es.

Entien en a or en ver a , pero su con ucta no se encuentra

contro a a por e enguaje.

La repetición constituye el rasgo más sobresaliente de este

sín rome. Siempre es uena, y recuentemente exce ente. En

ocasiones pue en presentar ver a era eco a ia, aunque usua -

mente corrigen afirmaciones gramaticalmente incorrectas, y

rec azan as sía as sin senti o y as oraciones a sur as.

La pro ucción e nom res por con rontación está imita a.

Existen atencias pro onga as para iniciar a respuesta, pero as

c aves contextua es o onoógicas pue en ayu ar. Se encuen-

tran tres tipos e errores so resa ientes en tareas e repetición:

• erseveración e paciente continúa an o a misma res-

puesta ante estímulos diferentes.

• ragmentación: e paciente respon e a un so o rasgo e

stímu o, no respon e a estímu o tota .

• arafasias extravagantes: el paciente, en vez de responder

on e nom re apropia o, presenta una asociación i re

nte e estímu o, o que resu ta una esviación extravagante

por ejemplo, en vez de decir el nombre del dedo meñiquerespon e ‘con e que uno se rasca a oreja’ .

Seña ar ‘muéstreme...’ se encuentra prácticamente entro e

límites normales. La ejecución en tareas de fluidez verbal es

e ciente; más aún, e paciente no só o tiene i cu ta es para

pro ucir pa a ras pertenecientes a una etermina a categoría,

sino también para mantener la categoría (por ejemplo, cuan-

o se e pi e que nom re rutas, pue e respon er ‘manzana,

pera, tomate, papa, ensa a a’, etc. .

La ectura es superior a a escritura, como en genera a com-

prensión e enguaje es superior a su pro ucción. La ectura en

voz a ta es enta y i íci e mantener. Sin em argo, su nive e

comprensión es prácticamente norma , exceptuan o e materia

complejo. La escritura es casi siempre defectuosa. Hay una pro-

ucción escasa, y se pue en a ar etras orma as torpemen-

te. Las oraciones no siempre se comp etan, y e e estimu arse

constantemente al paciente para que continúe escribiendo.

Los a azgos neuro ógicos son varia es. Pue e a er una

emiparesia transitoria. Genera mente no se o servan e ectos

articu atorios. Sin em argo, es usua a ar a presencia e re-

ejos pato ógicos. No ay e ectos sensoria es ni imitaciones

en el campo visual. Puede hallarse dificultades en la realización

e movimientos ocu ares, particu armente ajo a or en ver a ,

esviación conjuga a e a mira a y cierta neg igencia espacia

erec a.Este tipo e a asia a si o asocia a con esiones anteriores

y superiores a área e Broca áreas 45, 46 y parcia mente 9 e

Brodmann). Esta área corresponde al lóbulo prefrontal posterior

(dorsolateral), y las características clínicas halladas en este tipo

e a asia comparten os rasgos c ínicos genera es e sín rome

pre ronta izquier o apatía genera , a inamia, ten encia a a

perseveración, etc.), pero relacionados específicamente con los

procesos ver a es.

La a asia extrasi viana motora tipo II se conoce como ‘a a-

sia e área motora sup ementaria’. Las características c ínicas

e este tipo e a teración e enguaje ueron estu ia as es-

pecia mente por Ru ens 18,19 . Su etio ogía más recuente

es a oc usión e a arteria cere ra anterior; sin em argo, os

tumores y las etiologías traumáticas se han descrito también

con características c ínicas simi ares. En casos e oc usión e a

arteria cere ra anterior izquier a se o serva un e ecto en e

lenguaje caracterizado por un período inicial de mutismo (2 10

ías , que eva a una a asia caracteriza a por una incapaci a

casi tota para iniciar e enguaje, en contraste con una repe-

Figura 3

Área de la afasia de Wernicke.



.

ición prácticamente norma , una comprensión conserva a y

usencia de ecolalia. En tanto que la lectura en voz alta es casi

norma , a comprensión e a ectura está seriamente imita a.

menos en españo se a escrito una incapaci a tota para

la lectura literal en palabras significativas [20]. La escritura esenta, con ocasiona es paragra as itera es.

Los a azgos neuro ógicos en casos e a ectación mesia

del área premotora (área motora suplementaria) son notables.

ay paresia, signo e Ba ins i y pér i a sensoria en e miem-

ro in erior erec o, con una iscreta isminución e a uerza

e om ro erec o. Los pacientes usua mente presentan una

recuperación muy notable en el lenguaje en el curso de unos

uantos meses.

asia extrasi viana sensoria

La afasia extrasilviana sensorial comparte con las afasias ex-

rasi vianas motoras a característica e a uena conservación

e enguaje repetitivo. E enguaje conversaciona es ui o,

ontaminado por una cantidad notoria de parafasias (susti-

uciones neologísticas y semánticas), y con características de

a a vacía. Existe una exce ente repetición y, recuentemente,

co a ia. Usua mente os pacientes incorporan pa a ras y rases

presentadas por el examinador dentro de su producción, sin lo-

grar aparentemente compren er e senti o e estas pa a ras; a

eces e paciente es simp emente incapaz e omitir as pa a ras

e examina or. E paciente repite estructuras sintácticas inco-rrectas, pseu opa a ras e inc uso rases en otro i ioma. Hay

guna ten encia a a ogorrea. E enguaje seria o, una vez

inicia o por e examina or, es notoriamente ueno.

El nivel de comprensión es deficitario y, en ocasiones, es

prácticamente nu o, o que contrasta con a aci i a que pue-

en presentar para repetir o que ice e examina or. Tareas

ales como denominar, señalar, seguir órdenes verbales y res-

pon er a preguntas e tipo sí/no pue en ser imposi es para

stos pacientes.

En contraste con el defecto en la comprensión, la repeti-

ión es norma mente uena, a veces exce ente. E vo umen e

memoria pue e en ocasiones a arse mo era amente imita-

do, y esto dificulta la repetición de secuencias verbales largas,

pero ocasionalmente es también excelente. La denominación

iempre es e ectuosa en a a asia sensoria extrasi viana. Estos

pacientes no ogran enominar un o jeto ante su presenta-

ión visual, ni identificarlo cuando se les presenta el nombre.

veces presentan para asias semánticas y circun oquios en sus

intentos e enominación.

La ectura en voz a ta pue e estar conserva a, pero a com-

prensión de la lectura está seriamente alterada. En ocasiones

presentan sustituciones para éxicas a intentar eer. La escritura

stá tam ién a tera a y aparece una agra a con características

imilares a la hallada en la afasia de Wernicke.Estos pacientes usua mente no presentan ningún é cit

motor. Las anorma i a es sensoria es sue en ser menores e in-

uso prácticamente inexistentes. A gunas veces se encuentran

e ectos en sus campos visua es, norma mente una cua ranta-

nopsia. En a gunos pacientes no se encuentra ninguna anor-

ma i a neuro ógica. Esto ace que eventua mente pue an

diagnosticarse como pacientes psicóticos.

Durante os ú timos años se an istingui o os variantes e

a a asia sensoria extrasi viana, que po rían enominarse sim-

plemente afasia extrasilviana tipo I y afasia extrasilviana tipo II.

La a asia extrasi viana sensoria tipo I a asia amnésica, a asia

nómica o, simp emente, anomia se caracteriza por un engua-

e espontáneo fluido, pobre comprensión y adecuada repeti-

ión. E enguaje conversaciona se encuentra contamina o por

para asias semánticas y, recuentemente, sustituciones neo o-

gísticas. La comprensión es considerablemente defectuosa. La

denominación está seriamente alterada. El paciente no logra

enominar os o jetos ni i enti car un o jeto cuan o se e pre-

enta su nom re; sin em argo, as c aves ono ógicas pue en

er útiles para recuperar la palabra buscada. La lectura en voz

ta pue e conservarse, pero a comprensión e a ectura es

e ectuosa. Los e ectos en a escritura son varia es.

La afasia extrasilviana sensorial tipo II (afasia semántica onomia semántica se asocia con esiones angu ares y se mani-

esta en un enguaje ui o con pocas para asias semánticas y

usencia de parafasias fonológicas), comprensión relativamen-

te adecuada para el lenguaje oral, excelente repetición y fallas

notorias en e encuentro e pa a ras. E paciente presenta un

‘ a a vacía’ resu tante e a ausencia e e ementos signi ca-

tivos y gran cantidad de circunloquios. Su lectura y su escritura

pue en estar a tera as por su posi e asociación con e sín ro-

me e Gerstmann.

A asia extrasi viana mixta

Ciertas patologías (hipoxia, envenenamiento con monóxido de

ar ono, oc usión agu a e a arteria caróti a, paro car íaco

transitorio, etc. pue en causar una iper usión sanguínea en as

reas limítrofes entre dos territorios vasculares mayores. En tales

asos, es acti e que e in arto incuya e territorio imítro e en-

tre a arteria cere ra anterior y cere ra me ia, y entre a arteria




cere ra posterior y cere ra me ia. En estas circunstancias apa-

recerá una afasia extrasilviana mixta, que ha sido denominada

como ‘sín rome e ais amiento e área e enguaje’ o ‘a asia

transcortica mixta’. Só o se i erencia e una a asia g o a en

que el lenguaje repetitivo se conserva. Estrictamente hablando,no representa un sín rome a ásico i erente, sino un sín rome

a ásico mixto resu tante e una pato ogía vascu ar especí ca.

El paciente con una afasia extrasilviana mixta no presenta

enguaje espontáneo y su expresión se re uce prácticamente a

a repetición e o que oye eco a ia . Sin em argo, curiosamen-

te puede completar las frases presentadas por el examinador. La

articulación puede ser sorprendentemente clara. La producción

e series es uena una vez inicia a a tarea. Su nive e com-

prensión se encuentra gravemente a tera o. En a mayoría e os

casos notificados, no existe ninguna evidencia de comprensión.

Trastornos e enguaje y e a a e origen su cortica

Durante muc o tiempo se a acepta o que os sín romes a á-

sicos c ásicos aparecen usua mente como resu ta o e esiones

combinadas corticales y subcorticales, pero sólo recientemente

se a propuesto exp ícitamente que as a asias pue an resu tar

e esiones exc usivamente su cortica es. Los avances tecno ó-

gicos, particularmente la utilización extensa de la TAC y la re-

sonancia magnética, an permiti o ograr una mayor precisión

e a extensión e as esiones en pacientes a ásicos. Esto a

llevado a proponer nuevos síndromes afásicos de origen es-pecí camente su cortica . Casi sin excepción, estos supuestos

sín romes a ásicos aparecen cuan o se comprometen as es-

tructuras cere ra es izquier as tá amo, estria o, etc. . Las a te-

raciones en el habla se inician generalmente con un cuadro de

mutismo, segui o e ipo onía, pro ucción enta po remente

articu a a y ame ó ica. Los e ectos en e enguaje son me-

nos específicos, pero algunas características, particularmente la

pro ucción para ásica, contrastan genera mente con una repe-

tición re ativamente norma .

A asia e cua ri átero e Marie

Marie [21] sugirió que la afasia descrita por Broca no es en

rea i a una a asia, sino más exactamente un e ecto articu a-

torio. Propuso que os pacientes con a asia e Broca presentan

consistentemente lesiones que ocupan las regiones subyacen-

tes a a ínsu a, en un espacio conoci o posteriormente como

‘cua ri átero e Marie’. Marie supuso entonces que a única

a asia ver a era era a a asia e Wernic e, y que a pato ogía

en el cuadrilátero señalado no producía afasia, sino ‘anartria’.

Para que un paciente con año en e área e Broca presentase

a asia, sería necesario que a pato ogía se exten iese posterior-

mente para comprometer el área de Wernicke o sus conexionesa tá amo. La emostración e a existencia e pro emas espe-

cí cos en a comprensión y expresión e construcciones grama-

ticales en los pacientes con afasia de Broca parece desaprobar

e nitivamente a propuesta e Marie, en e senti o e que a

a asia e Broca no es una ver a era a asia. Marie esa ortu-

na amente no presentó una escripción c ínica precisa e os

defectos consecuentes a las lesiones del espacio cuadrilátero.

Un año en esta área casi siempre una emorragia pro un a

pro uce un mutismo agu o y una emip ejía grave 22 .

A asia estriatocapsu ar

Los pacientes con esiones en a región estriatocapsu ar presen-

tan e ectos evi entes en a articu ación. La pregunta surgi a

durante los últimos años es si, además de los defectos pura-

mente articulatorios (disartria), existen también alteraciones

propiamente en e enguaje a asia . La evi encia es aún escasa

y só o se an pu ica o unas pocas series que inc uyan un nú-

mero grande de pacientes [23-25]. En general, los trastornos

en e enguaje noti ca os en caso e esiones estriatocapsu-

ares inc uyen e ectos en a pro ucción, uena comprensión

y uena repetición. E enguaje pue e estar trunca o, pero noes usua o servar agramatismo evi ente. Se encuentran os e-

ectos en a articu ación y a proso ia a a os en a a asia e

Broca y la afemia. La comprensión es buena para el lenguaje

conversacional, pero deficitaria cuando se utiliza una sintaxis

comp eja. Se encuentra tam ién anomia y, ocasiona mente,

para asias semánticas.

Es importante anotar que estos defectos no suelen ser es-

trictamente ingüísticos. Es recuente encontrar e ectos cogni-

tivos genera iza os en en erme a es egenerativas e núc eo

estriado y la región dorsolateral del lóbulo frontal. El defecto en

e enguaje po ría representar apenas uno e os componentes

e e ecto cognoscitivo genera iza o.

A asia ta ámica

Durante muchos años se ha discutido el posible papel del tála-

mo izquier o en a a asia. Numerosos estu ios in ican a exis-

tencia e a teraciones en e enguaje en caso e año ta ámico



.

izquier o, particu armente e núc eo pu vinar. Sin em argo,

muchas otras notificaciones insisten en que la patología talámi-

a no pro uce a asia. En tanto que as auténticas a teraciones

n e enguaje en caso e año ta ámico no parecen ser re-

uentes, las comunicaciones de casos positivos han mantenidoierta a po émica. Usua mente as emorragias ta ámicas pro-

ucen un cua ro c ínico e emip ejía, pér i a emisensoria ,

defectos en el campo visual derecho, alteraciones en el nivel de

onciencia, e inc uso coma. E posi e trastorno en e enguaje

inc uye mutismo o semimutismo, y ocasiona mente una jerga

parafásica. La anomia puede ser grave, pero la comprensión

stá relativamente conservada y hay un buen lenguaje repetiti-

o. Existe a exia y agra a, pero no tan grave como en casos e

asias uentes o a exia sin agra a. Los cam ios en e enguaje

ienden a ser transitorios. La recuperación tiende a presentarse

n un apso e ías o semanas. La recuperación e a paresia

pue e ser tam ién rápi a, pero as pér i as emisensoriaes

on más persistentes.

A pesar e que os casos e a asias o cuasia asias ta ámicas

no se ajustan a un cua ro a ásico especí co, a gunos autores an

eñalado sus similitudes con la afasia sensorial extrasilviana. Este

patrón de alteración pudría resumirse en los siguientes puntos:

• Re ucción en e enguaje espontáneo.

• A gunas i cu ta es para a ar pa a ras.

• Parafasias verbales.

• Repetición conserva a.

• Comprensión parcia mente e ciente 26 .

Participación e a ínsu a en e enguaje

Durante el siglo XIX se consideró que la ínsula probablemente

participa a en os procesos ver a es. De ec o, e primer caso

e a asia e con ucción escrito por Wernic e se re ería a un

paciente con una lesión insular. Sin embargo, cuando Déjerine

27 propuso e concepto e ‘área e enguaje’, inc uyó a parte

posterior in erior e a tercera circunvo ución ronta y a zona

ircundante, incluyendo la parte inferior de la segunda circun-

o ución ronta , pro a emente asta a ínsu a; a parte poste-

rior e a primera y segun a circunvo uciones tempora es; y a

ircunvolución angular. El concepto de ‘área del lenguaje’ fue

ceptado por los autores posteriores, que introdujeron algunas

eces mo i caciones menores. E resu ta o na ue que a ín-

u a pasó a o vi o como un área invo ucra a en e enguaje.

Con el desarrollo de la TAC se realizaron numerosos estudios

en entes a esta ecer corre aciones c inicoanatómicas entre

rastornos e enguaje y pato ogía cere ra 28-30 . Frecuen-

temente se encontró que a ínsu a esta a comprometi a en

distintos síndromes afásicos. Esto llevo a un replanteamiento

e a posi e participación e a ínsu a en os procesos ver a es

29-31 . Se o servó que a ínsu a anterior po ría participar en

la afasia de Broca, la ínsula media en la afasia de conducción,y a ínsu a posterior en a a asia e Wernic e, es ecir, a ínsu a

ería un área ásica en os procesos ver a es, y recuentemente

e encontraba una patología insular en los síndromes afásicos

perisi vianos. Dron ers 32 mostró c aramente que a apraxia

e a a uno e os os componentes ásicos e a a asia e

Broca) se correlacionaba en forma inequívoca con una patolo-

gía insular: si existía una lesión en la ínsula anterior, el paciente

presenta a apraxia e a a; si ta esión esta a ausente, no se

serva a apraxia e a a. Con estas o servaciones resurgió

l interés por la ínsula, y hoy parece claro que el área cortical

e enguaje se extien e asta ic a región cere ra .

Trastornos e enguaje e origen cere e oso

Se a propuesto que e cere e o contri uye a procesamiento

ognitivo, particularmente al procesamiento del lenguaje [33].

E cere e o presenta conexiones anatómicas con a corteza ce-

re ra , que pue en a ectar a unción ingüística. E área cere-

belosa neodentada proyecta a través del tálamo a los lóbulos

ronta es, en particu ar a a corteza pre ronta y a área e Bro-

a. Los ó u os ronta es se conectan con e área neo enta a a

través de diferentes vías. Este circuito cerebeloso frontal puedeectar e procesamiento cognoscitivo, en particu ar, a as un-

iones ingüísticas. E año cere e oso se a asocia o con tras-

tornos en la gramática y fluidez verbal disminuida [34].

Alexia

Los trastornos en e enguaje ora a asias usua mente se acom-

pañan de defectos en la habilidad para leer (alexias) y escribir

agra a . La ‘a exia’ se re ere a una a teración en a ectura, y

pue e e nirse simp emente como una pér i a parcia o tota

n a capaci a para eer resu tante e una esión cere ra 3 .

Es, en consecuencia, un defecto adquirido. Por el contrario, la

‘ is exia’ se e ne como ‘un trastorno que se mani esta por a

i cu ta para apren er a eer, a pesar e existir una instruc-

ión adecuada, inteligencia normal y oportunidad sociocultu-

ra para e o, por o que epen e e un e ecto cognoscitivo

un amenta , recuentemente e origen constituciona ’ 35 .




La dislexia representa entonces un problema específico en el

apren izaje. La ‘a exia itera ’ se re ere a una i cu ta re ati-

va para eer enominar as etras e a a eto, y ue origina -

mente conocida como ‘ceguera a las letras’. La ‘alexia verbal’

imp ica a incapaci a para eer pa a ras en voz a ta y para su

comprensión y ue inicia mente conoci a como ‘ceguera a as

pa a ras’. Durante os ú timos años se a ec o re ativamenterecuente uti izar a istinción entre ‘ is exia a quiri a’ y ‘ is-

exia e esarro o’. Esto a si o particu armente evi ente en

los enfoques psicolingüísticos de las alexias.

El momento más importante en el estudio de las alexias

ata e os años 1891 y 1892, cuan o Déjerine pu ica os ca-

sos e a exia 36,37 . En 1891, Déjerine escri e e caso e un

paciente que sufrió un accidente vascular acompañado de una

incapaci a para eer. A emás e su a exia, e paciente per ió

tota mente su a i i a para escri ir, con a excepción e su

firma. Los defectos afásicos asociados evolucionaron rápida-

mente, pero e paciente permaneció a éxico asta su muerte,

acaeci a varios años más tar e. A examinar o post mortem

se halló un antiguo infarto que comprometía la corteza de

la circunvolución angular izquierda y se extendía subcortical-

mente asta e ventrícu o atera . En 1892, Déjerine escri ió

e caso e un paciente que sú itamente per ió su capaci a

para leer sin alteraciones asociadas en el lenguaje oral. A dife-

rencia e primer paciente, po ía eer a gunas etras y escri ía

sin i cu ta . A emás, presenta a una emianopsia omóni-

ma derecha. Más tarde, el paciente sufrió un nuevo accidente

vascu ar y a eció 10 ías espués. En su examen post mor-

tem se a aron os in artos en e emis erio izquier o. Uno

de ellos comprometía la región angular, y aparentemente era

un in arto reciente. E segun o a ecta a a región me ia e

in erior e ó u o occipita izquier o, e inc uía e esp enio e

cuerpo calloso. Déjerine propuso que el primer infarto habíaestrui o as conexiones visua es a a corteza visua izquier a,

o que pro ujo una emianopsia omónima erec a; y que

a esión e cuerpo ca oso a ía separa o as áreas visua es

del hemisferio derecho sano de las áreas del lenguaje del he-

mis erio izquier o, igua mente conserva as. De esta manera,

e paciente presenta a una incapaci a para interpretar sím-

bolos lingüísticos, sin defectos en su lenguaje oral. Se publica-

ron varios casos simi ares urante os años siguientes. Des e

ese momento se aceptó a existencia e os tipos ásicos e

alexia: alexia con agrafia, asociada con daño parietal posterior

izquier o, y a exia sin agra a, resu tante e esiones en e ó-

u o occipita izquier o.

Desde tiempo atrás se conoce que los pacientes con afasia

de Broca presentan defectos sobresalientes en la lectura. Esto

a eva o a a propuesta e una tercera varie a e a exia, a

a exia ronta 38 . A emás, as i cu ta es e tipo espacia en

la lectura pueden ser tan importantes en caso de lesiones he-

mis éricas erec as que ien merecen ser consi era as como

un cuarto tipo e a exia, o a exia espacia 39,40 .

Tabla V. Clasificaciones de las alexias.

Clasificación clásica

asa a anatómicamente

Alexia central (alexia parietotemporal)

Alexia posterior (alexia occipital)

A exia anterior a exia rontaA exia espacia a exia e emis erio erec o

Otras varie a es e a exia

C asi cación psico ingüística

A exias centra es

Alexia superficial

A exia ono ógica

A exia pro un a

Alexias periféricas

Lectura etra por etra

Alexia por negligencia

A exia atenciona



.

Durante as éca as e os setenta y muy especia mente

de los ochenta, surgió un nuevo enfoque en el análisis de las

exias. Los investiga ores comenzaron a interesarse so re a

natura eza e os e ectos cognoscitivos y ingüísticos respon-

ables por las dificultades observadas en la lectura [41-45].a tabla V presenta as os c asi caciones e as a exias.

Inicia mente, se examinaran as ormas c ásicas e a exia

clasificaciones neurológicas (síndromes aléxicos basados

natómicamente . Posteriormente, se consi eraron as

proximaciones psico ingüísticas y cognitivas a os trastornos

quiri os en a ectura.

exia parietotempora

Conoci a tam ién como a exia con agra a, a exia centra ,

exia asociativa, a exia secun aria o a exia a ásica. Su caracte-

rística principal es la presencia simultánea de alexia y agrafia.

La i cu ta es evi ente tanto en a ectura en voz a ta como en

a ectura si enciosa. E paciente no ogra tampoco reconocer

as pa a ras e etrea as en voz a ta, o que imp ica una a te-

ración en el conocimiento de los códigos del lenguaje escrito.

unque e paciente en ocasiones ogre escri ir a gunas etras

com inaciones e etras, es incapaz e ormar pa a ras. La

scritura por copia es notoriamente superior a la escritura al

icta o. Sin em argo, e paciente es incapaz e cam iar e

ipo e etras mayúscu as, minúscu as, cursiva, mo e . Esta

orma de alexia representa, en otras palabras, un verdaderona a etismo a quiri o.

lexia occipital

sta orma e a exia a si o enomina a tam ién como a exia

in agrafia, ‘ceguera a las palabras’, alexia posterior, alexia ag-

nósica, a exia pura o ‘ ectura etra por etra’. Por e nición, re-

presenta un trastorno en a ectura con una conservación e a

a i i a para escri ir. E paciente con a exia pura escri e, pero

s incapaz e eer o que escri e. Pue e eer to as o a mayo-

ría e as etras e a a eto. Frecuentemente, a eer as etras

individuales que forman una palabra en voz alta logra descifrar

la palabra formada. Igualmente, reconoce fácilmente las letras

scritas so re a pama e su mano y cam ia sin i cu ta e

ipo e etra mayúscu a, minúscu a, etc. . Las para exias mor-

ológicas se observan frecuentemente en sus intentos por leer

pa a ras; reconoce as primeras etras y e uce e resto e a

pa a ra p. ej., peini a peina o .

A exia ronta

Des e tiempos atrás se a seña a o que os pacientes con a a-

ia e Broca presentan e ectos muy prominentes en a ectura.

Aunque la mayoría de los pacientes con afasia de Broca presen-ta a gún nive e comprensión e materia escrito, usua mente

ste se encuentra imita o a pa a ras ais a as, genera mente

nombres. Si el significado de las palabras depende de su posi-

ión en a oración, a comprensión se ace i íci . Estos pacien-

tes pue en eer a gunas pa a ras, pero no pue en eer as etras

del interior de la palabra (alexia literal). El paciente con afasia

de Broca presenta entonces una alexia literal grave y una alexia

ver a más mo era a.

A exia espacia

A pesar e que a a exia se a re aciona o c ásicamente con

esiones emis éricas izquier as, as a teraciones e a ectura

n caso e año erec o pue en ser o su cientemente promi-

nentes para ser consi era as como un tipo especia e a exia.

Leer no sólo es una tarea lingüística (decodificar el lenguaje),

ino tam ién espacia . Según Ar i a y Rosse i 39 , a a exia es-

pacia se caracteriza por:

• Algunas dificultades en el reconocimiento espacial de las

etras.

• Neg igencia emiespacia izquier a: urante a ectura, a

neg igencia no se imita a as pa a ras situa as en e a oizquier o e texto; ‘ erec a’ e ‘izquier a’ epen en e

segmento especí co que e sujeto intenta eer.

• Cierta ten encia a ‘comp etar’ e senti o e as pa a ras y

las oraciones.

• Incapaci a e seguir os reng ones urante a ectura e

textos y, consecuentemente, e exp orar or ena amente a

distribución espacial del material escrito.

• Agrupamiento y ragmentación e as pa a ras, pro a e-

mente como resu ta o e a incapaci a e interpretar co-

rrectamente e va or re ativo e os espacios entre as etras

os espacios simp es separan as etras pertenecientes a una

misma pa a ra; os espacios o es separan as pa a ras .

Otras varie a es e a exia

Alexias afásicas

En genera , os pacientes a ásicos pue en presentar i cu ta es

n a ectura resu tantes e su e ecto ingüístico. Los pacien-




tes con a asia e Wernic e usua mente tienen i cu ta es en

a ectura. Si e año se extien e a ó u o parieta , presenta-

rán una a exia centra parietotempora . Si e año se extien e

hacia el lóbulo occipital, seguramente mostrarán errores en la

enominación por con rontación visua y eventua mente cierta

a exia posterior occipita . Sin em argo, si e trastorno a ásico

se limita a la discriminación fonológica (sordera a las palabras),

no se esperan e ectos importantes en a ectura. En a a asia

e con ucción, aunque os pacientes no presentan un e ecto

aléxico primario, al leer en voz alta se manifiestan los mismoe ectos a a os en su enguaje ora : esviaciones para exias

itera es, aproximaciones y autocorrecciones. La comprensión

e a ectura es notoriamente superior a a ectura en voz a ta.

La afasia extrasilviana sensorial se asocia con dificultades en la

ectura en un gra o varia e. Los pacientes pue en presentar

un o vi o e signi ca o e as pa a ras y a comprensión e

la lectura hacerse imposible. La afasia extrasilviana sensorial

usua mente se asocia con una a exia centra e una grave a

varia e. En caso e esiones parietotemporooccipita es se es-

pera que el déficit sea evidente. Si la patología es más tem-

porooccipita , a ectura pue e a arse mejor conserva a; y si

e año se extien e acia e ó u o occipita , se espera a gún

gra o e a exia posterior.

Hemia exia

Se an noti ca o a gunos casos en a i iogra ía e sección

del esplenio del cuerpo calloso sin daño asociado de los lóbulos

occipita es. En a gunos e estos casos no se an evi encia o i-

cu ta es para eer. Otros autores 46 seña an i cu ta es para

eer e materia presenta o en e campo visua izquier o. La

a i i a conserva a para eer a in ormación que se encuentra

en e campo visua erec o representa una con ición conoci a

como hemialexia.

A gunas ormas especia es e a exia

La alexia se ha notificado en el caso de la lectura en Braille

e sujetos ciegos, consecuente a esiones occipita es i atera es

47 u occipita es erec as 48 . Se an o serva o para exias

en a ectura Brai e en caso e esiones parieta es erec as. Sepue e suponer que a ectura Brai e en sujetos ciegos se re a-

ciona con a activi a e ó u o occipita.

Mo e os psico ingüísticos y cognitivos e as a exias

Un primer artículo particularmente influyente apareció en

1966. Mars a y Newcom e 49 escri ieron un paciente in-

capaz e eer pseu opa a ras no pronuncia es, pero capaz e

leer palabras pertenecientes a una clase abierta (nombres, ad-

jetivos, ver os y, en un menor gra o, pa a ras pertenecientes

a una c ase cerra a conectores gramatica es . A emás, este

paciente presentaba un número significativo de paralexias se-

mánticas, morfológicas y formales. Este trastorno fue inicial-

mente enomina o a exia itera y, posteriormente, is exia

pro un a. Con a intro ucción e este concepto e is exia

profunda comenzó una nueva época en el estudio de los tras-

tornos a quiri os en a ectura y a escritura. Ta es mo e os se

an esarro a o especia mente en ing és y parcia mente en

Tabla VI. Clasificación comparativa de las alexias [3].

C asi cación neuro ógica C asi cación psico inguística

A exias centra es

exia centra A exia super cia

exia ono ógica ?

lexia anterior Alexia profunda

exia tota

A exias peri éricas

exia pura Lectura etra por etra

exia espacia A exia por neg igencia

exia itera A exia atenciona



.

rancés, os enguas con sistemas e escritura astante irre-

gulares. La aplicabilidad de estos modelos cognoscitivos de las

exias y as agra as a enguas con sistemas e escritura re ati-

amente regu ares como e españo , e ser ocroata y e in ú

e ha cuestionado seriamente [50].Este nuevo en oque en e estu io e as a exias imp icó e

esarro o e mo e os para a ectura norma . En genera , se a

propuesto que, después de la identificación inicial de las letras,

a ectura pue e ograrse siguien o os rutas i erentes:

• Ruta ‘ irecta’: a pa a ra escrita se asocia con una orma

visua en a memoria éxica. La secuencia e etras se parea

con una representación abstracta de la composición orto-

grá ca e a pa a ra, y es posi e entonces ograr e signi -

ca o e a paa ra escrita.

• Ruta ‘indirecta’ la palabra escrita se transforma en una

pa a ra a a a siguien o un conjunto e reg as gra o o-

némicas, y e signi ca o e a pa a ra se o tiene a través

de su mediación fonológica, de manera similar a como se

entien e e enguaje a a o.

Cuan o estos os sistemas e ectura se a teran, es posi e

bservar diferentes patrones de errores. Tanto la ruta directa

omo a ruta in irecta pue en verse a ecta as, y resu tar en

un patrón especí co e errores en a ectura. Ocasiona men-

e, ambas rutas se encuentran alteradas. Se distinguieron tres

u tipos e trastornos en a ectura: a exia is exia ono ógica,

exia is exia super cia e super cie y a exia is exia pro-

unda. Posteriormente se introdujo una distinción entre alexiasis exias centra es y a exias is exias peri éricas. Las a exias

peri éricas inc uyen a ectura etra por etra o is exia e e e-

reo, correspon iente a a a exia pura , a a exia atenciona y a

lexia por negligencia (parcialmente correspondiente a la alexia

specia . La tabla VI presenta una comparición entre os sín ro-

mes a éxicos c ásicos sín romes asa os necro ógicamente o

natómicamente) y los síndromes aléxicos con una orientación

psico ingüística.

lexia fonológica

La a exia ono ógica se caracteriza por un e ecto en a capaci-

a e eer pseu opa a ras egítimas pronuncia es , asocia o

on una capaci a re ativamente conserva a e eer pa a ras

reales. Este grupo de pacientes es capaz de leer palabras cono-

i as, ya que estas pa a ras se encuentran a macena as en a

memoria éxica. Se supone que en este grupo e pacientes a

ruta no léxica (es decir, la ruta fonológica o ruta ‘indirecta’) se

ncuentra a tera a, y a ectura se asa exc usivamente en a

ruta éxica ruta ‘ irecta’ .

A exia super cia

En la alexia superficial las palabras regulares y las pseudopala-

ras egítimas son mas áci es e eer que as pa a ras irregu-

ares. E sistema e ectura gra o onémica en estos pacientes

e encuentra conservado, aunque pueden presentar errores aluti izar este sistema e correspon encia gra ema- onema. Se

a supuesto que en estos pacientes e sistema e conversión

grafema-fonema utilizado en las palabras regulares se encuen-

tra conserva o, en tanto que a ectura éxica e pa a ras irre-

gu ares está a tera a.

Alexia profunda

Si tanto a ruta éxica irecta como a ruta ono ógica in irec-

ta se encuentran a tera as, só o se encontrarán a gunos resi-

duos limitados de la capacidad de lectura. En la alexia profunda

e a propuesto que tanto a ruta irecta como a rita in irecta

e ectura se encuentran a tera as, y e paciente presentará un

déficit grave en la lectura. Se ha propuesto que la alexia pro-

un a presenta varias características istintivas:

• La más importante es a presencia e para exias semánticas

urante a ectura en voz a ta.

• Estos pacientes no pueden utilizar las reglas de conversión

gra ema- onema, y es imposi e para e os eer pseu opa-

a ras.

• Siempre se encuentran paralexias visuales y derivacionales

paraexias mor o ógicas ver a es .

En las alexias periféricas el paciente presenta dificultades paraograr una orma visua satis actoria e a pa a ra. Se an in-

ui o tres tipos e e ectos entro e as a exias peri éricas.

Lectura letra por letra

La ectura etra por etra correspon e a a a exia pura o sín ro-

me e a exia sin agra a o a exia agnósica .

A exia por neg igencia

La a exia por neg igencia correspon iente a a a exia espacia

usualmente se asocia con una patología hemisférica derecha,

particu armente e ó u o parieta , pero en a gunos casos se

ncuentra neg igencia e campo visua erec o asocia a, en

onsecuencia, con lesiones hemisféricas izquierdas); también se

ha notificado este tipo de alexia por negligencia.

A exia atenciona

La incapacidad para leer las letras del interior de una palabra

on una a i i a conserva a para eer pa a ras ue inicia men-

te escrita acia na es e sig o XIX, y recuentemente se a




conocido como alexia literal. Shallice [51] propuso que existeun e ecto en a atención, ya que e paciente es incapaz e en-

ocar a atención visua en una región particu ar e estímu o.

Agrafia

La agra a se pue e e nir como una pér i a parcia o tota en

la capacidad de producir lenguaje escrito, causada por algún

tipo e año cere ra . La a i i a para escri ir pue e a terar-

se como consecuencia e e ectos ingüísticos a asias , pero

otros elementos, no relacionados con el lenguaje mismo (por

ejemp o, motor y espacia , tam ién participan en a capaci a

para escri ir. Escri ir supone, por o menos, un conocimiento

de los códigos del lenguaje (fonemas, palabras), una habilidad

para convertir los fonemas en grafemas, un conocimiento del

sistema gra émico a a eto , una a i i a para a rea ización

e movimientos nos, y un manejo a ecua o e espacio que

permita distribuir, juntar y separar letras. Es natural que dife-

rentes tipos e agra a pue an a arse en a práctica c ínica. La

tabla VII presenta as os c asi caciones e as agra as.

Agrafias afásicas

Los pacientes con a asia presentan e ectos ingüísticos un-

damentales, que se manifiestan tanto en su lenguaje oral

expresivo, como en su escritura. La agrafia es entonces una

consecuencia e este e ecto ingüístico y es para e a a as i -

cu ta es en e enguaje ora .

Los pacientes con afasia de Broca presentan una escritura

enta, i íci , torpe, a revia a y agramática. Se o servan pa-

ragra as itera es e i as a anticipaciones asimi aciones ante-

rógradas) (pelo lelo), perseveraciones (asimilaciones retró-

gra as pe o pepo , y omisiones e etras, particu armente

en conjuntos si á icos i ro i o . Las etras están po re-

mente formadas y distribuidas. En la afasia de Wernicke se ob-

serva un trastorno en su lenguaje escrito caracterizado por una

escritura ui a, con etras ien orma as, pero com ina as

e manera inapropia a. Son evi entes sus paragra as itera es

(adiciones, sustituciones y omisiones de letras), verbales y neo-

ogísticas, y su i cu ta en a escritura es para e a a trastor-

no en su enguaje ora . La escritura, aunque ui a, pue e ser

Tabla VII. Clasificación de las agrafias [3].

C asi cación c sica

de las agrafias

Agrafias afásicas

Agra a en a a asia e Broca

Agra a en a a asia e Wernic e

Agrafia en la afasia de conducciónOtras agra as a ásicas

Agra as no a sicas

Agra a motora

Agra a pura

Agrafia apráxica

Agrafia espacial

Otros trastornos en a escritura

Hemiagra a

Agra a isejecutiva

Esta os con usionaes

Agrafia histérica

C asi cación psico ingüística

de las agrafias

Agra as centra es

Agra a ono ógica

Agra a exica super cia

Agra a pro un a

Agrafias periféricasAgrafia espacial (aferente)

Agrafia apráxica



.

ota mente incomprensi e ‘jergoagra a’ . La agra a asocia a

on la afasia de conducción constituye un trastorno comple-

o, po remente compren i o. Aparecen paragra as itera es

sustituciones, omisiones y a iciones e etras en secuencias

onológicas complejas y en palabras poco conocidas o pseu-opa a ras. E paciente reconoce que a pa a ra se encuentra

rróneamente escrita, pero a tratar e corregir a aña e nuevos

rrores; a escritura está entonces ena e tac a uras y auto-

orrecciones. Como pue e existir cierta apraxia i eomotora, as

etras están po remente orma as, pero en genera son reco-

noci es. Su escritura espontánea es, sin em argo, a ecua a

n cuanto a la gramática y a la selección de las palabras. Una

i cu ta a iciona surge e ec o e que recuentemente as

esiones en a a asia e con ucción se extien en acia e ó u o

parietal, y el paciente presenta una auténtica apraxia para la

scritura agra a apráxica . En este ú timo caso, e paciente será

incapaz e escri ir etras, y a tratar e acer o só o ormará

garabatos incomprensibles. En la afasia extrasilviana sensorial

paciente presenta o vi o e nom res, o que se mani esta

am ién en su escritura; es usua entonces a ar paragra as

erbales en su escritura. Sin embargo, es frecuente encontrar

lgún grado de agrafia en estos pacientes, debido a la posible

xtensión e a pato ogía a ó u o parieta .

gra as no a ásicas

emás e as a i i a es ingüísticas, a escritura epen eam ién e un comp ejo e a i i a es motoras y espacia es.

Los e ectos motores a teran a escritura en cuanto acto motor,

los defectos espaciales causan desarreglos en la organización

spacial de la escritura.

gra as motoras

Las alteraciones motoras en la escritura pueden aparecer como

onsecuencia e esiones en e sistema nervioso centra que

omprometan os gang ios asa es, e cere e o y e tracto corti-

oespinal; o como resultado de lesiones que afecten a los ner-

ios peri éricos y os aspectos mecánicos e os movimientos

e a mano.

grafia pura

n 1881, Exner propuso a existencia e un centro e a escritu-

ra situa o en a ase e a segun a circunvo ución ronta área

de Exner). Desde entonces ha existido gran polémica referente

a existencia e a guna agra a pura resu tante e pato ogía

n e área e Exner. Se a pu ica o un número imita o e

asos que apoyan a existencia e una agra a pura. A gunos

utores, sin embargo, simplemente niegan la existencia de una

gra a pura.

Agrafia apráxicaHécaen y A ert 40 e nen a agra a apráxica como a

incapaci a para ormar norma mente os gra emas, con

inversiones y istorsiones. E paciente pue e retener a capaci a

para e etrear pa a ras y ormar pa a ras con etras escritas

n tarjetas. Los errores en e e etreo y as iteraciones son

un antes. La apraxia es evi ente en to as as mo a i a es:

scritura espontánea, por copia y al dictado. Eventualmente

paciente ogra escri ir rases cortas, pero son evi entes os

rrores paragrá cos.

Agra a espacia

Se a e ni o como un trastorno en a expresión grá ca e-

bido a un defecto en la percepción espacial que se asocia con

esiones en e emis erio no ominante para e enguaje. Ar i a

y Rosse i 52 proponen que a agra a espacia se caracteriza

por:

• Omisiones de rasgos y letras, pero, también, adiciones de

rasgos y etras.

• Incapaci a e uti izar e una orma correcta os espacios

para unir y separar las palabras.

• Di cu ta es para conservar una irección orizonta uran-

te a escritura.

• Incremento progresivo de los márgenes izquierdos (fenó-meno e casca a .

• Irrespeto e os espacios y esorganización espacia e ma-

teria escrito.

• Desautomatización y cambios en el tipo de letra.

• Apraxia construcciona para e acto e escri ir.

Los defectos en la escritura en pacientes con lesiones derechas

erían un resu ta o e:

• Neg igencia emiespacia izquier a, que se mani esta en e

aumento e inconsistencia e os márgenes izquier os.

• De ectos construcciona es en a escritura, que se mani es-

tan en esautomatización y cam ios en e tipo e etra, así

como agrupamiento e os e ementos e a escritura.

• Defectos espaciales generales, que se manifiestan en la in-

capaci a para uti izar correctamente os espacios entre as

pa a ras, i cu ta es para conservar una ínea orizonta

durante la escritura y desorganización del material escrito.

• A guna esautomatización motora y ten encia a a

perseveración.




A pesar e que os errores en pacientes con esiones prerro án-

dicas y retrorrolándicas son similares, en caso de lesiones prerro-

án icas os errores iterativos a iciones e rasgos y e etras re-

presentan e tipo e e ecto más importante en a escritura, en

tanto que en caso de lesiones retrorrolándicas, el agrupamientoe e ementos y as omisiones e etras representan os os tipos

e errores más recuentemente o serva os. En e primer caso,

as a teraciones son más e tipo motor perseverativo, en tanto

que en e segun o, os errores en a escritura son más una con-

secuencia e os e ectos espacia es y visuoconstrucciona es.

Otros trastornos en a escritura

Hemiagrafia

Los pacientes que presentan secciones e cuerpo ca oso escri-

en e una orma norma con su mano erec a, pero racasan

tota mente cuan o tratan e escri ir con su mano izquier a.

Este tipo e a teración en a escritura se a enomina o e-

miagra a, agra a por esconexión o agra a uni atera .

Agrafia disejecutiva

Aunque poco se a en atiza o en a i iogra ía, os pacientes

con esiones pre ronta es pue en presentar una i cu ta evi-

dente en la escritura. Estos pacientes, sin embargo, presentan

una a i i a conserva a para eer. No se trata e un e ecto

primario en a escritura. Si se es insiste continuamente, even-

tua mente ogran escri ir. Frecuentemente presentan a emásun e ecto en e enguaje ora a asia extrasi viana motora ca-

racteriza o por una isminución en e enguaje espontáneo,

con buena repetición y comprensión. Este déficit se manifiesta

también en el sistema de lectoescritura. La agrafia de origen

ronta po ría enominarse agra a isejecutiva 53 .

Estados confusionales

Se a o serva o que os pacientes en esta os con usiona es

resu tantes e iversas etio ogías pue en a ar, compren er

y repetir, nombrar y leer, pero tienen dificultades graves para

expresar sus i eas por escrito. La escritura es enta, torpe y con

un signi ca o vago.

Agrafia histérica

Con una recuencia a ta as pará isis istéricas comprometen e

emicuerpo izquier o y, en consecuencia, no es usua comuni-

car agrafia histérica. La agrafia histérica puede resultar de una

reacción conversiva o tem or istérico e a mano, pero muy

pro a emente muc os e os casos e agra a istérica noti-

ca os en a i iogra ía c ásica su rían e una istonía oca

idiopática (calambre o espasmo del escribano).

Durante os ú timos años a existi o un gran interés en e

esarro o e mo e os psico ingüísticos e as agra as. Se an

correlacionado diferentes niveles de procesamiento del lenguajeono ógico, exica , semántico con a teraciones particu ares en

e enguaje escrito. En estos mo e os es usua separar os grupos

principales de agrafias (disgrafias), centrales y periféricas, similar

a a istinción esta eci a entre a exias centraes y peri éricas.

Agrafias (disgrafias) centrales

Las agra as centra es a ectan a uno o más e os procesos im-

plicados en el deletreo de palabras familiares y no familiares (y

pseu opa a ras . Una agra a centra a ectará entonces a e e-

treo en to as sus ormas e pro ucción: escritura a mano, a má-

quina, e etreo ora , e etreo secuencian o as etras escritas en

tarjetas, etc. Se istinguen tres tipos e agra as centra es: agra-

a ono ógica, agra a exica super cia y agra a pro un a.

Agrafia fonológica

En este trastorno e paciente conserva su a i i a para escri ir

pa a ras ami iares, tanto regu ares como irregu ares, pero es

incapaz de deletrear pseudopalabras. En contraste con la habi-

i a conserva a para escri ir paa ras regu ares e irregu ares,

se encuentra una incapaci a sorpren ente para escri ir pseu-

opa a ras egítimas a icta o.

Agra a exica super cia

En la agrafia lexical el paciente no puede deletrear palabras

irregulares, pero la habilidad para deletrear palabras regulares

y pseu opa a ras egítimas se conserva. La a i i a para es-

cri ir ecrece a aumentar a am igüe a ortográ ca. A igua

que en la alexia de superficie, la frecuencia de la palabra juega

un pape ecisivo, o que sugiere que a vu nera i i a e as

uni a es ortográ cas epen e e a istoria previa e ectura

e sujeto.

Agra a pro un a

La agrafia profunda se refiere a un trastorno en la escritura

caracterizado por:

• Incapaci a e e etrear pseu opa a ras y pa a ras uncio-

na es.

• Mejor deletreo de palabras altamente imaginables que de

pa a ras e a ja imagina i i a .

• Paragra as semánticas.



.

gra as isgra as peri éricas

Las agra as peri éricas a ectan a una soa mo a i a e pro-

ucción e a escritura. Genera mente se a escrito un uen

deletreo oral, asociado con una dificultad para la escritura,unque ocasiona mente se a encontra o e patrón opuesto.

Se istinguen i erentes tipos e agra as peri éricas. De ec o,

las agrafias periféricas corresponden a las agrafias no afásicas.

gra a espacia a erente

La agrafia espacial, generalmente asociada con lesiones del he-

misféricas derechas, se ha analizado relativamente bien en la

i iogra ía.

grafia apráxica

n a agra a apráxica e principa e ecto e paciente se sitúa

n a imp ementación e os procesos motores peri éricos, os

‘patrones motores gráficos’. La escritura es correcta desde el

punto e vista e e etreo, aunque as etras pue en estar gra-

emente e orma as. Genera mente a copia es casi norma .

l diagnóstico de agrafia apráxica supone una alteración en la

scritura en ausencia de trastornos en el deletreo, la lectura u

tros pro emas genera es en e enguaje, y e e ocurrir en au-

encia e i cu ta es práxicas o visuoespacia es signi cativas.

rastornos asociados

Los pacientes a ásicos pue en presentar to a una serie e

rastornos asociados, tales como hemiparesia, defectos

ensoriales, apraxia, agnosia y acalculia. Según la extensión de

a esión, estos trastornos pue en ser graves o simp emente

star ausentes.

emiparesia

La a asia e Broca se asocia usua mente con un e ecto motor

n e emicuerpo erec o. La grave a e e ecto motor es

aria e, y epen e e a extensión e a esión. A gunas veces

s mínima, otras extremadamente grave. La hemiparesia afecta

más a a mano y a cara que a a pierna. Es tam ién más ista

que proxima . Como se asocia con una esión e a motoneuro-

na superior, se trata de una hemiparesia espástica.

En a a asia e con ucción es recuente a ar una emipa-

resia inicia que tien e a esaparecer, o a menos a isminuir

n su grave a . En a a asia extrasi viana motora tipo II a asia

del área motora suplementaria) se encuentra usualmente una

emiparesia evi ente en e miem ro in erior erec o, con i -

u ta es para a marc a.

Los pacientes con afasias de Wernicke y extrasilvianas sen-oria es no sue en presentar e ectos motores, pero ocasio-

na mente se encuentra un e ecto motor eve a inicio e a

fasia. Los pacientes con afasia extrasilviana motora tipo I no

presentan genera mente emiparesia erec a, aunque pue en

tener recuentemente e ectos en e contro e sus movimien-

tos oculares y fallas en la exploración visual.

Disartria

La isartria recuentemente a a a en as a asias motoras es

una isartria e tipo espástico, y se asocia con esviación e

la comisura labial, asimetría facial, hemiparesia de la lengua y,

n genera , e ectos en os pares cranea es que participan en

a articu ación.

De ectos somatosensoria es

La afasia se puede acompañar de defectos somatosensoriales.

Estos e ectos son más evi entes en a a asia e con ucción,

pero pue en tam ién a arse en orma menor en a a asia e

Broca y la afasia de Wernicke, dependiendo de la extensióne a esión. En a a asia e con ucción no es inusua a ar

ipoestesia, i cu ta es en a iscriminación e os puntos y

xtinción tácti .

De ectos en e campo visua

Un e ecto en os campos visua es supone una esión posterior.

Una emianopsia omónima erec a es casi invaria e en os

asos de alexia sin agrafia. Pero en la afasia de Wernicke en

casiones se encuentra una cua rantanopsia superior erec a

y, en os casos e a asias parieta es, una cua rantanopsia in e-

rior derecha. En los casos de afasias extrasilvianas sensoriales,

lgunas veces se encuentran defectos en los campos visuales,

que usua mente no con orman una emianopsia. La presencia

e e ectos en os campos visua es en caso e esiones parie-

tales y temporales implica una extensión profunda o posterior

e a pato ogía.




Apraxia

La apraxia pue e e nirse como un trastorno en a ejecución

e movimientos apren i os en respuesta a un estímu o que

normalmente desencadena el movimiento, sujeto a la condi-ción e que os sistemas a erentes y e erentes requeri os se

encuentren intactos, y en ausencia e trastornos atenciona es o

falta de cooperación. La apraxia se asocia frecuentemente con

a asia. Sin em argo, ciertas ormas e apraxia se asocian más

recuentemente con ciertos tipos e a asias. En genera , se con-

sidera que cerca de un 40% de los pacientes afásicos presenta

una apraxia ideomotora. Más aún, algunas formas de afasia

se an interpreta o como apraxias segmentarias. Se pue en

seña ar a gunas reg as genera es:

• La afasia de conducción, en un porcentaje alto de casos, se

socia con una apraxia i eomotora. Inc uso se a propuesto

que a a asia e con ucción po ría interpretarse como una

praxia ideomotora segmentaria. En la afasia de Wernicke,

a presencia e apraxia i eomotora supone una extensión

e a esión a ó u o parieta .

• Los pacientes con afasia de Broca pueden presentar una

‘apraxia simpática’ (apraxia en la mano izquierda), además

e su paresia en su mano erec a; es ecir, os trastornos

motores i erentes, paresia en a erec a y apraxia en a

izquierda.

• Existen os ormas e apraxia que a teran a pro ucción e

enguaje, una apraxia ronta cinética usua mente re eri a

omo apraxia del habla), asociada con la afasia de Broca;otra parieta i eomotora recuentemente enomina a

praxia ver a , asocia a con a a asia e con ucción.

Agnosia

La incapacidad para reconocer un estímulo a pesar de existir

una a ecua a sensación e mismo se enomina ‘agnosia’. La

agnosia es, entonces, a pér i a e a capaci a para trans-

formar las sensaciones simples en percepciones propiamente

ic as, por o que e in ivi uo a pesar e ver, oír o sentir no

pue e reconocer os estímu os visua es, au itivos o tácti es. La

definición de agnosia supone una integridad sensorial primaria

(al menos parcial) y la ausencia de deterioro intelectual global.

Las agnosias visua es pue en asociarse con a asia. Las os

asociaciones más importantes son:

• En caso de anomia semántica, es frecuente la existencia de

rastornos agnósicos eves o mo era os. La anomia semán-

ica imp ica i cu ta es en a revisua ización representación

para sí e os o jetos.

• La alexia sin agrafia invariablemente se asocia con agnosia

visua , e inc uso pue e interpretarse como una agnosia vi-

ua para a ectura. Más aún, a a exia sin agra a, ama a

también alexia agnósica u óptica, resulta de un defecto ena integración e a in ormación visua e enguaje escrito.

La a exia sin agra a tam ién sue e asociarse con acroma-

topsia y acromatognosia.

E término agnosia au itiva se re ere a a incapaci a para reco-

nocer os estímu os au itivos ver a es y/o no ver a es, aunque

no siempre este término se ha utilizado de manera consistente.

Existe inc uso una orma e a asia que se a interpreta o re-

cuentemente como una agnosia au itiva ver a sor era ver a ,

afasia acusticoagnósica o afasia de Wernicke tipo I). El término

‘sor era ver a ’ se re ere a un sín rome inusua que imp ica a

in a i i a para e reconocimiento ono ógico e enguaje, en

tanto que en la afasia acusticoagnósica hay dificultades parcia-

es en a iscriminación e os soni os e enguaje, asocia as

con otros enómenos a ásicos, como as para asias.

Aca cu ia

Las dificultades de cálculo se pueden observar en pacientes

a ásicos, corre aciona as con e e ecto ingüístico. Así, os pa-

cientes con a asia e Wernic e y e ectos e memoria ver a

manifiestan sus defectos de memoria verbal en la realizacióne cá cu os. Los pacientes con a asia e Broca tienen i cu -

ta es para manejar a sintaxis ap ica a a cá cu o. En a a asia

de conducción, los defectos de repetición aparecen en la pro-

ducción de secuencias inversas de números. Esto significa que

os e ectos en e cá cu o se corre acionan con as i cu ta es

ingüísticas genera es en os pacientes a ásicos. Los errores, na-

turalmente, dependen del tipo particular de afasia.

Sín rome e Gerstmann

La aca cu ia se a asocia o es e ace éca as con otros signos

c ínicos, como agnosia igita , esorientación erec a izquier-

da y agrafia. Estos tres signos clínicos, junto con la acalculia,

con orman e ama o sín rome e Gerstmann. La existencia

e sín rome e Gerstmann se a cuestiona o a gunas veces en

la bibliografía. Generalmente aparece en una forma incomple-

ta, o asocia o con otros trastornos, especia mente a asia, a exia

y e ectos perceptua es.



.

La presencia e sín rome e Gerstmann comp eto o in-

ompleto) sugiere una patología parietal izquierda posterior

circunvo ución angu ar , e inc uso se a propuesto e nom re

e ‘sín rome angu ar’ para sustituir e nom re e ‘sín rome e

Gerstmann’. No se espera afasia en los casos de un síndromee Gerstmann ‘puro’. Sin em argo, usua mente no se ana iza a

presencia e una posi e a asia semántica a asia extrasi viana

ensorial tipo II).

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2008 Ardila Neurpsicologia Del Lenguaje