20090715 Hemostasia y Coagulaci n

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Hemostasia y CoagulacinMIP Ernesto Martnez de la Maza Curso de Ciruga General Hospital ngeles del Pedregal

HemostasiaProceso mediante el cual los componentes celulares y plasmticos interactan en respuesta a una lesin vascular con la finalidad de mantener la integridad vascular y promover la resolucin de la herida.Hemostasia 1: Resp. Celular / Vascular-Plaquetaria Hemostasia 2: Fact. de la coagulacin / Plasmtica

Hemostasia

Componentes Fisiolgicos: Vasoconstriccin Formacin

de Tapn Plaquetario Formacin de Fibrina Fibrinolisis

Exposicin a Colgena Subendotelial

Lesin Vascular

Liberacin F. Tisular

Vasoconstriccin

Adhesin y Agregacin Plaquetaria

Coagulacin

Hemostasia

Fibrinolisis

Hemostasia

Vasoconstriccin Reflejo

Axonmico Endotelina Agregacin Plaquetaria

Ac. Araquidonico TXA2 Serotonina (5-HT)

Presin

intravascular Presin extravascular Anormalidades Vasculares Enfermedades Hereditarias Medicamentos

Tapn Plaquetario

Funcin Plaquetaria#

Plaquetas Trombopoyetina IL-6 e IL-11 Colagena Subendotelial GP IaIIa Factor von Willebrand GP I/IX/V ADP y Serotonina mediadores de agregacin.

Fisiologa Plaquetaria

Origen: Megacariocito Recuento: 150 400 mil Tamao: 0,5 0,7 m Forma: Disco Vida: 7 10 dias Localizacin: 2/3

sangre 1/3 Bazo

Plaquetas

Contacto

Lesin

Adhesin

Liberacin

Agregacin

Fosfolpidos

Coagulacin

Activacin PlaquetariaLesin Vascular Endotelial Funcin Hemosttica Plaquetaria Act. Coagulacin Va Fact VIIa

Vasoconstriccin

Colgena subendotelial

Secrecin Adhesin plaquetariaReversible ADP, 5-HT, Ca, Fibrinogeno

Complejos IXa, Xa en plaquetas activadas

Secrecin Agregacin PlaquetariaIrreversible

Agregacin Plaquetaria

ADP, 5-HT, Ca, Fibrinogeno

Trombina +

Trombo Fibrino - Plaquetario

Fibrinogeno

Agregacin Plaquetaria

Agregacin Plaquetaria

Inhibida por ASA y AINEs Inhibiendo la COX2 mediante AMPc y NO.

Frmacos Antiagregantes

Anormalidades Plaquetarias adquiridas

Trombocitopenia Hemorragia Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT). Trombocitopenia

100,000) o Cuenta plaq. heparina. Si ocurre trombosis HITTS (Sx Trombocitopeniatombosis inducido por Heparina). Sx Hemolitico Urmico (SHU) 2 a Infeccin por E. Coli

inmune producida por drogas. (< 50%. 5 -7 dias despus de admn. de

Coagulacin

Finalidad Formar trombina para convertir Fibringeno en Fibrina para reforzar tapn plaquetario.Intervienen Factores de Coagulacin al ser activados reaccionan en cadena/ cascada cascada de la coagulacin

Cascada Coagulacin

2 vas: Intrnseca:

componentes son intraplasmticos sin la necesidad de una superficie para iniciar el proceso. Requiere de exposicin al factor tisular del vaso para iniciar la cascada con el factor VII. K-dependiente X, IX, VII y II (1 9 7 2 )

Extrnseca:

TTPa

TP

TT

Factores de la Coagulacin evaluados en:

TP

VII X V II (Protrombina) Fibrinogeno

TPTa XII

HMWK Precalicreina XI IX

VIIIX V IIHMWK = High Molecular Weight Kininogen

Fibrinogeno

Cascada Coagulacin

2% factor VII en plasma existe como VIIa el cual se une a FT en lesin de pared vascular TF-VIIa extrinseco (Xasa) Xasa extrnseco (TF VIIa) cataliza X XaIX IXa

Xasa extrnseco (VIIa IXa)

Complejo Xasa + Va, Ca y Fosfolpido Complejo protrombinansa Protrombina a Trombina.

Cascada Coagulacin

Fibrinolisis:de fibrina sometido a lisis restauracin flujo sanguneo y reemplazado por tejido conectivo. Fibrina degradada x Plasmina. Trombina Liberacin celular tPA tPA + Plasminogeno Productos de degradacin de fibrina Cogulo

Ndulos E Dmero D

Alteraciones Hemostticas Hereditarias

Deficiencia de Fact. Coagulacin:

Hemofilia

A o Enf. von Willebrand VIII DDAVP, Desmopresina. B o Enf. de Christmas IX C o Deficiencia XI XI PFC

Deficiencia II (protrombina), V y X

PFC

Deficiencia VII

VIIa o PFC

Deficiencia XIII

PFC, Crioprecipitados, XIII

Hipofibrinogenemia Adquirida

Sx. Defibrinacin CID Deficiencia de fibrinogeno Sospecha x Labs.

+ II, V, VII, VII, X

TP, TPTa y TT Aumentados Plaquetas Bajas Protamina en Plasma + Fibringeno reducido + productos de degradacin de fibrina elevados.

Tx:

PFC, Crioprecipitados, Concentrados de plaquetas

Fibrinolisis Primaria

Ca Prstata, Choque, Sepsis, Hypoxia Neoplasias, Cirrosis e Hipertensin Portal. Liberacin excesiva de plasmingeno o activacin farmacolgica de plasmingeno. Pirogenos,

Epinefrina, Ac. Nicotnico y Acetilcolina.

OtrasCoagulopata Heptica Factores de la coagulacin Vit. K Anticoagulante Lpico Hiperesplenismo

Valoracin Quirrgica del Paciente

Hist. Clx. AHF Meds Labs Tipo y tiempo de Qx Precauciones Pronstico Evolucin

Profilaxis Antitrombtica

Las Heparina no fraccionada (Sdica o Clcica) activan la Antitrombina III inhibe al factor X necesario para la formacin de Trombina a partir de la Protrombina.

Heparina de Bajo peso molecular (Enoxaparn, Dalteparn) inhiben al factor Xa, vida media mayor dosis menores y slo una vez al da.

Profilaxis Antitrombtica

Pentasacridos sintticos (Fondaparinux), el anticoagulante ms reciente. Inhibidor selectivo de la Trombina.

Cumarnicos (warfarina) actan inhibiendo la sntesis de los factores que requieren de la Vit. K en su formacin.

Ciruga Menor

Supresin TAO durante 2 das (acenocumarol) o 4 dias (warfarina) previos al procedimiento, reiniciandolo la misma noche del da de la intervencin. Administrar heparina a dosis profilcticas (HBPM) o teraputica, segn el riesgo de tromboembolismo, desde el segundo da de la supresin del TAO hasta el da siguiente de la intervencin.

Bajo riesgo trombtico: profilaxis con HBPM Alto riesgo trombtico: HBPM a dosis teraputicas cada 12 horas; el da de la intervencin no se administrar la dosis de la maana en que se hace la ciruga.

Ciruga Mayor Programada

Suspender TAO 3 a 5 das antes de la intervencin, dependiendo del anticoagulante empleado. 2 dia, si INR < nivel teraputico heparina a dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar dosis teraputicas cuando INR se halla normalizado 1.3 1.5.

Se sustituirn las dosis teraputicas por profilcticas de HBPM 5.000 UI c/8-12hrs, estndar o elevadas segn el riesgo trombtico:

Riesgo elevado (TEV en 3 meses anteriores, prtesis mecnicas mitrales, vlvulas cardiacas de modelo antiguo. Riesgo bajo (TEV durante al menos 3 meses, FA sin historia de ictus, vlvula cardiaca mecnica de doble hemidisco en posicin artica.

Mantener dosis profilcticas durante 24 horas, si no existen complicaciones hemorrgicas significativas.Ciruga neurolgica y ciruga oftlmica o alto riesgo hemorrgico mantener dosis x 72 horas.

Ciruga Mayor de Urgencias

Si la ciruga puede esperar 8-12 horas:

Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo Solicitar PFC en previsin (10-15ml/Kg) por si fuese necesario Repetir INR antes de la intervencin; si