Santa Ana de Coro, Enero de 2008 UNEFMUNEFMUNEFMUNEFM Área de Ciencias de la SaludÁrea de Ciencias de la SaludÁrea de Ciencias de la SaludÁrea de Ciencias de la Salud Morfofisiopatología IIMorfofisiopatología IIMorfofisiopatología IIMorfofisiopatología II Prof. Prof. Prof. Prof. Dr. Celso González MedinaDr. Celso González MedinaDr. Celso González MedinaDr. Celso González Medina GastroenterólogoGastroenterólogoGastroenterólogoGastroenterólogo.... CÁNCER GÁSTRICO.CÁNCER GÁSTRICO.CÁNCER GÁSTRICO.CÁNCER GÁSTRICO. CONTENIDO: CONTENIDO: CONTENIDO: CONTENIDO:

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción 1.1.1.1. EpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiología 2.2.2.2. Anatomía Anatomía Anatomía Anatomía Patológica: Clasificación.Patológica: Clasificación.Patológica: Clasificación.Patológica: Clasificación. 3.3.3.3. ConceptosConceptosConceptosConceptos ImportantesImportantesImportantesImportantes::::

---- Gastritis SuperficialGastritis SuperficialGastritis SuperficialGastritis Superficial ---- Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica Atrófica ---- Metaplasia IntestinalMetaplasia IntestinalMetaplasia IntestinalMetaplasia Intestinal ---- DisplasiaDisplasiaDisplasiaDisplasia ---- Epitelio AtípicoEpitelio AtípicoEpitelio AtípicoEpitelio Atípico ---- Tejido LinfTejido LinfTejido LinfTejido Linfoide asociado a Mucosa (Maltomaoide asociado a Mucosa (Maltomaoide asociado a Mucosa (Maltomaoide asociado a Mucosa (Maltoma) ) ) )

4.4.4.4. Cáncer Cáncer Cáncer Cáncer Gástrico Precoz: Gástrico Precoz: Gástrico Precoz: Gástrico Precoz: Clasificación.Clasificación.Clasificación.Clasificación. 5.5.5.5. Factores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de Riesgo 6.6.6.6. CarcinogénesisCarcinogénesisCarcinogénesisCarcinogénesis 7.7.7.7. Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas 8.8.8.8. Métodos DiagnósticosMétodos DiagnósticosMétodos DiagnósticosMétodos Diagnósticos

INTRODUCCIÓN:INTRODUCCIÓN:INTRODUCCIÓN:INTRODUCCIÓN: Si bien en las últimas décadas se ha notado una disminución significativa del cáncer gástrico a nivel mundial, en especial en los países desarrollados, todavía permanece como el segundo cáncer más común en el mundo y el primero en los países en vías de desarrollo. No obstante, es de hacer notar que actualmente en las naciones industrializadas, está aumentando la incidencia de cáncer gástrico del cardias, con énfasis en las clases socioeconómicas privilegiadas. Otras ubicaciones del cáncer gástrico sobre todo en el antro, la seguimos encontrando en las clases económicas más deprimidas, como las que habitan en nuestros países pobres. En Estados Unidos, país de bajo riesgo, se ha notado que grupos étnicos emigrantes con riesgo aumentado como los procedentes de Asia, África e Hispanoamérica tienen el doble de posibilidad de padecer de cáncer gástrico si lo comparamos con los norteamericanos autóctonos.

1. EPIDEMIOLOGÍA En el mundo se han reportado altas tasas de incidencia de cáncer gástrico, en regiones de Japón y Colombia, que oscilan entre 80 x 100.000 habitantes. También se ha reportado una drástica caída en la incidencia de este tumor maligno en países como USA y del occidente europeo donde solo llegan a 10 x 100.000 habitantes (3). En Venezuela el cáncer en general representa la tercera causa de muerte entre los 25 y 44 años, y la segunda entre los 45 y 74 años (4). En relación al cáncer gástrico, éste constituye la primera causaprimera causaprimera causaprimera causa de muerte entre las diez principales en nuestro país (5). Para 1985 fue el tumor maligno que más muertes ocasionó en los hombres, superando al cáncer prostático y en las mujeres fue superado solamente por los canceres del cuello uterino y de la mama (5).

-2- Constituye por lo tanto entre nosotros el cáncer gástrico un serio problema de salud, cuya importancia debe destacarse y en consecuencia, prevenirse y atacarse apropiadamente.

2.2.2.2. ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE BORRMANNCLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE BORRMANNCLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE BORRMANNCLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE BORRMANN

Esta clasificación fue propuesta por BORRMANN en el año de 1926 para determinar la morfología macroscópica y el grado de invasión hacia las capas más profundas de la pared gástrica por parte de los cánceres gástricos avanzados. A pesar de lo vieja, todavía en la actualidad es de gran utilidad, tanto a clínicos como a cirujanos; comprende:

Borrmann I Borrmann I Borrmann I Borrmann I ----Carcinoma tipo Fungoide. Borrmann II Borrmann II Borrmann II Borrmann II ----Úlcera carcinomatosa sin infiltración de la mucosa circundante. Borrmann Borrmann Borrmann Borrmann IIIIIIIIIIII ----Úlcera carcinomatosa con infiltración de la mucosa circundante. Borrmann IV Borrmann IV Borrmann IV Borrmann IV ----Carcinoma con infiltración difusa.

Clasificación Macroscópica:Clasificación Macroscópica:Clasificación Macroscópica:Clasificación Macroscópica:

a) Carcinoma Nodular b) Carcinoma Ulcerado c) Carcinoma Vegetante (Fungoide) d) Carcinoma Superficial:

- Linitis Plástica o Escirro. Carcinoma NodularCarcinoma NodularCarcinoma NodularCarcinoma Nodular, está constituido por nódulos elevados, no en forma de pólipos, los cuales pueden ulcerarse secundariamente. Carcinoma Ulcerado Carcinoma Ulcerado Carcinoma Ulcerado Carcinoma Ulcerado se presenta como úlceras edematosas, usualmente únicas, aunque pueden ser múltiples y de bordes elevados. Carcinoma Vegetante o Fungoide Carcinoma Vegetante o Fungoide Carcinoma Vegetante o Fungoide Carcinoma Vegetante o Fungoide protruye hacia la luz estomacal como una masa sólida, casi siempre ulcerada parcialmente. Los Carcinomas Superficiales Los Carcinomas Superficiales Los Carcinomas Superficiales Los Carcinomas Superficiales crecen en la mucosa y submucosa e inicialmente no se extienden profundamente. Linitis Plástica o Carcinoma Escirro Linitis Plástica o Carcinoma Escirro Linitis Plástica o Carcinoma Escirro Linitis Plástica o Carcinoma Escirro constituye una variante del carcinoma superficial en la que el patrón tumoral se disemina profundamente en la pared gástrica. Aquí las células tumorales producen una fibrosis extensa en las capas submucosa y muscular, transformando parte o todo el estómago en un tubo rígido y estrecho, por lo también se le conoce como: “estómago en botella de cuero” o en “Asta de toro”.

CLASIFICACIÓN MICROSCÓPICA Todos los carcinomas gástricos, excepto los “carcinoides”, se desarrollan probablemente a partir de células mucosas de la zoncélulas mucosas de la zoncélulas mucosas de la zoncélulas mucosas de la zona epitela epitela epitela epitelialialialial del cuello o del cuello o del cuello o del cuello o de células de células de células de células del epitelio metaplásico intestinal.del epitelio metaplásico intestinal.del epitelio metaplásico intestinal.del epitelio metaplásico intestinal. Cerca de ¾ de todos los cánceres gástricos son probablemente diferenciados diferenciados diferenciados diferenciados anaplásicosanaplásicosanaplásicosanaplásicos, los cuales generalmente encaran un pobre pronósticoun pobre pronósticoun pobre pronósticoun pobre pronóstico. Anatomopatólogos escandinavos con P. LaurenP. LaurenP. LaurenP. Lauren a la cabeza, han subdividido al adenocarcinoma gástrico en:

a) Cáncer con Patrón Intestinal, b) Difuso y c) Misceláneos. Por otra parte, Morson BC,Morson BC,Morson BC,Morson BC, (7) cree de valor subdividir a las adenocarcinomas en:

a) Patrón epitelial: Gástrico e intestinal y b) Patrón difuso.

-3- a)a)a)a) CARCINOMA DE PATRÓN EPITELIAL GÁSTRICO:CARCINOMA DE PATRÓN EPITELIAL GÁSTRICO:CARCINOMA DE PATRÓN EPITELIAL GÁSTRICO:CARCINOMA DE PATRÓN EPITELIAL GÁSTRICO: Se caracteriza por:

- Patrón de crecimiento tubular, - Ocasionalmente, patrón “acinar”, estructura glandular, ordenado en columnas de

células en roseta alrededor de una luz mínima. Áreas extensas de células sólidas, indiferenciadas. Borde agudo y deprimido y escasa secreción mucinosa.

a)a)a)a) CARCINOMA DE PATRÓN EPITELIAL INTESTINAL:CARCINOMA DE PATRÓN EPITELIAL INTESTINAL:CARCINOMA DE PATRÓN EPITELIAL INTESTINAL:CARCINOMA DE PATRÓN EPITELIAL INTESTINAL: Macroscópicamente son tumores bien circunscritos. Microscópicamente existen distintos elementos glandulares, de tamaño variable, células con núcleo hipercrómico, mostrando mitosis con borde citoplásmico en cepillo, pudiendo o no ser secretoras. Muchas neoplasias están rodeadas por epitelio gástrico, evidenciando metaplasia intestinal y frecuentemente existe una marcada reacción del tejido conjuntivo como respuesta del hospedero al tumor. Existen evidencias que señalan a este tipo de tumor como el más común en áreas de alto riesgo, predominando ampliamente en el hombre entre 50 y 60 años. b) b) b) b) CARCINOMA DIFUSO:CARCINOMA DIFUSO:CARCINOMA DIFUSO:CARCINOMA DIFUSO: Macroscópicamente, este tipo de tumor no está circunscrito. Microscópicamente hay pequeños acúmulos de células solitarias, uniformes, con núcleo denso sin mitosis pero con secreción evidente en la mayoría de las células. Ellas no forman elementos glandulares y la reacción inflamatoria estromal es mínima. Las células antes descritas, constituyen las llamadas “células en anillo de sello”,

características de este tipo histológico de tumor. Solamente un 25% de ellos muestran alguna evidencia de metaplasia intestinal rodeando a la mucosa. Este tipo de tumor es más común en áreas de menor riesgo, aparece en edades tempranas, en promedio a los 48 años, contrariamente a lo que ocurre con el tipo intestinal. El pronóstico es muy pobre si lo comparamos con el tipo intestinal. Algunos investigadores han subdividido a este segundo grupo en:

a) Carcinoma diseminado Superficial y b) Carcinoma diseminado profundo o Linitis Plástica, también denominado por algunos autores

como “estómago en botella de cuero” o en “asta de toro”, debido a la forma que este tumor maligno le confiere al estómago.

3. 3. 3. 3. CONCEPTOS IMPORTANTESCONCEPTOS IMPORTANTESCONCEPTOS IMPORTANTESCONCEPTOS IMPORTANTES GASTRITIS SUPERFICIAL:GASTRITIS SUPERFICIAL:GASTRITIS SUPERFICIAL:GASTRITIS SUPERFICIAL: Es la respuesta inflamatoria de la mucosa gástrica a la agresión. Se observa en la mucosa gástrica un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos y células plasmáticas, con cambios epiteliales leves. GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA:GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA:GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA:GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA: En la que se observa atrofia de la estructura glandular. El infiltrado es a predominio de polimorfo nucleares, lo cual denota una gran actividad inflamatoria, propia de este proceso. METAPLASIA INTESTINAL: METAPLASIA INTESTINAL: METAPLASIA INTESTINAL: METAPLASIA INTESTINAL: En ella apreciamos sustitución del epitelio gástrico por epitelio intestinal delgado o colónico. Aunque existen distintas clasificaciones de la MetMetMetMetaplasia Intestinal, aplasia Intestinal, aplasia Intestinal, aplasia Intestinal, hay un buen grado de correspondencia entre éstas, distinguiéndose 3 grupos:

a) Metaplasia Intestinal Tipo I o también denominada Completa.Completa.Completa.Completa. b) Metaplasia Intestinal Tipo II y c)c)c)c) Metaplasia Intestinal Tipo III, ambas llamadas IncompletasIncompletasIncompletasIncompletas.... Estas presentan el tercer tipo de

células intermedias, las cuales en la Metaplasia Intestinal Tipo III, están cargadas de sulfomucinas.

DISPLASIADISPLASIADISPLASIADISPLASIA: En ésta existe distorsión de la arquitectura estructural y celular, elevada actividad mitótica, pérdida de la polaridad basal de los núcleos, siendo éstos excéntricos y pleomórficos.

-4444---- EPITELIO ATÍPICO o DISPLASIA ADENOMATOSA o SUB TIPO II a:EPITELIO ATÍPICO o DISPLASIA ADENOMATOSA o SUB TIPO II a:EPITELIO ATÍPICO o DISPLASIA ADENOMATOSA o SUB TIPO II a:EPITELIO ATÍPICO o DISPLASIA ADENOMATOSA o SUB TIPO II a: Se trata de una lesión gástrica bien localizada. Macroscópicamente puede presentarse en forma elevada, plana o deprimida. Microscópicamente presenta características similares al cáncer gástrico precoz protruído e histológicamente bien diferenciado. Desde el punto de vista histológico, se trata de lesiones limítrofes entre benignidad y malignidad, cuyo diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma bien diferenciado es en muchos casos muy difícil. TEJIDO LINFOIDE ASOCIADO A MUCOSA (MALTOMA): TEJIDO LINFOIDE ASOCIADO A MUCOSA (MALTOMA): TEJIDO LINFOIDE ASOCIADO A MUCOSA (MALTOMA): TEJIDO LINFOIDE ASOCIADO A MUCOSA (MALTOMA): Se define así al tejido linfoide asociado a mucosa el cual está relacionado con la respuesta inmune en diferentes órganos y que son el sustrato para el desarrollo de linfomalinfomalinfomalinfomassss de Bajode Bajode Bajode Bajo Grado de malignidadGrado de malignidadGrado de malignidadGrado de malignidad positivos para marcadores inmuno-histoquímcos de linfocitos tipo B. 4. 4. 4. 4. CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ: CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ: CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ: CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ: Se trata de una lesión neoplásica maligna cuya infiltración afecta a la mucosa gástrica, pudiendo incluso extenderse hasta la submucosa, independientemente de la presencia o no de nódulos linfáticos metastáticos.

Clasificación Macroscópica del Cáncer Gástrico Precoz (20)Clasificación Macroscópica del Cáncer Gástrico Precoz (20)Clasificación Macroscópica del Cáncer Gástrico Precoz (20)Clasificación Macroscópica del Cáncer Gástrico Precoz (20)

Patrones BásicosPatrones BásicosPatrones BásicosPatrones Básicos I) ProtruídoI) ProtruídoI) ProtruídoI) Protruído

II) II) II) II) SuperficialSuperficialSuperficialSuperficial IIa ElevadoIIa ElevadoIIa ElevadoIIa Elevado

IIb PlanoIIb PlanoIIb PlanoIIb Plano

IIc DeprimidoIIc DeprimidoIIc DeprimidoIIc Deprimido

III) ExcavadoIII) ExcavadoIII) ExcavadoIII) Excavado

Patrones MixtosPatrones MixtosPatrones MixtosPatrones Mixtos I + IIaI + IIaI + IIaI + IIa

IIa + II cIIa + II cIIa + II cIIa + II c

II c + II aII c + II aII c + II aII c + II a

II c + IIIII c + IIIII c + IIIII c + III

5. FACTORES DE RIESGO: Actualmente hay un amplio consenso para implicar a los factores alimentarios como la causa principal en la aparición de cáncer gástrico. Algunos factores de riesgo son bien conocidos, con base a fuertes evidencias provenientes de estudios epidemiológicos y experimentales. Por lo antes expuesto, haremos hincapié en los implicados más directamente:

• Alimentarios, • Consumo de tabaco y alcohol, • Riesgos ocupacionales, • Papel del Helicobacter Pylori y • Las lesiones denominadas precursoras o Premalígnas.

----5555---- FACTORES ALIMENTARIOS:FACTORES ALIMENTARIOS:FACTORES ALIMENTARIOS:FACTORES ALIMENTARIOS: Ha sido demostrada la importancia del efecto de la exposición en edades tempranas de la vida. Hoy se sabe que existe un largo período de incubación, de 20 a 30 años, por lo que la exposición relevante sería la iniciada en el pasado. CARNE Y PESCADO CURADO Y CARNE Y PESCADO CURADO Y CARNE Y PESCADO CURADO Y CARNE Y PESCADO CURADO Y CONSERVADO CONSERVADO CONSERVADO CONSERVADO (Salado y/o ahumadoSalado y/o ahumadoSalado y/o ahumadoSalado y/o ahumado): Numerosos estudios han mostrado constantemente que el elevado consumo de carne curada yde carne curada yde carne curada yde carne curada y conservada en sal y/o conservada en sal y/o conservada en sal y/o conservada en sal y/o ahumadaahumadaahumadaahumada, aumenta el riesgo de cáncer gástrico. Estos alimentos son fuente principal de nitritos, nitrosamidas y nitrosaminas exógenas. Se considera que el exceso de sal podría actuar en una fase inicial, promoviendo una gastritis crónica promoviendo una gastritis crónica promoviendo una gastritis crónica promoviendo una gastritis crónica atróficaatróficaatróficaatrófica, y que las nitrosaminas actuarían en una fase tardía, favoreciendo la transformación de lafavoreciendo la transformación de lafavoreciendo la transformación de lafavoreciendo la transformación de la metaplasia y displasia en nemetaplasia y displasia en nemetaplasia y displasia en nemetaplasia y displasia en neoplasiaoplasiaoplasiaoplasia malignamalignamalignamaligna. Otro factor es el relacionado con la manera de preparar la carne al momento de cocinarla. Asada en brasas o frita, el proceso de pirolisis de las proteínas y aminoácidos que se origina durante la cocción, forma derivados de hidrocarburos, los cuales tienen una conocida actividad mitogénica e inductora de la carcinogénesis. FRUTAS Y VERDURAS:FRUTAS Y VERDURAS:FRUTAS Y VERDURAS:FRUTAS Y VERDURAS: Estudios epidemiológicos muestran consistentemente que el bajo consumo de vegetales está asociado a un

aumento del riesgo de cáncer gástrico.

Es bien conocido el efecto anticarcinogénico que tienen el ajo y la cebolla. Ambos contienen compuestos

órganosulfurados, los cuales experimentalmente han sido capaces de inhibir la promoción tumoral. También numerosos estudios han confirmado el efecto protector del consumo de frutas. Este efecto es válido tanto para el consumo de frutas frescas en general como del grupo de las cítricas en particular. Las frutas y las verduras constituyen la fuente principal de vitamina C, de beta carotenos y otros carotinoides; pero además, proporcionan un grupo amplio de otros compuestos: Fibras, folatos, ácido fólico, etc. Adicionalmente, tienen acción antioxidante, al capturar radicales libres, y neutralizante por inhibir la formación de nitrosaminas y nitrosamidas exógenas. VITAMINAS Y OTROS NUTRIENTES:VITAMINAS Y OTROS NUTRIENTES:VITAMINAS Y OTROS NUTRIENTES:VITAMINAS Y OTROS NUTRIENTES: Existen numerosas evidencias que muestran que el consumo elevado de vitaminas C y E reducen el riesgo de cáncer gástrico, ya que tienen capacidad para neutralizar o reducir la formación endógena de nitrosaminas y nitrosamidas que se generan a partir de nitratos y nitritos. -7- NITRATOS, NITRITOSNITRATOS, NITRITOSNITRATOS, NITRITOSNITRATOS, NITRITOS, NITROSAMIDAS, NITROSAMIDAS, NITROSAMIDAS, NITROSAMIDAS Y NITROSAMINAS:Y NITROSAMINAS:Y NITROSAMINAS:Y NITROSAMINAS: Es sabido que los nitratos se transforman en nitritos por la acción de las bacterias contenidas en la saliva. Los nitritos reaccionan con amidas y aminas para formar en el estómago nitrosamidas y nitrosaminas endógenas. HÁBITO DE FUMARHÁBITO DE FUMARHÁBITO DE FUMARHÁBITO DE FUMAR:::: Los componentes del humo del tabaco pueden llegar al estómago directamente por inhalación o con la mucosidad bronquial deglutida. El humo del tabaco contiene sustancias con potencial cancerígeno para el estómago, como N-nitrosaminas y los óxidos del nitrógeno, los que a su vez pueden contribuir a las formaciones endógenas de estos compuestos y radicales libres de elevado potencial oxidante. Experimentalmente se comprobó que la mucosa gástrica de los fumadores contiene un nivel de aductores del ADN mayor que la de los no-fumadores. Las células de la mucosa gástrica expuestas a condensados de humo de tabaco sufren cambios bioquímicos asociados al cáncer. Una hipótesis interesante es aquella que destaca la interacción entre el tabaco y los factores protectores de la dieta. El hábito de fumar se asocia a una menor ingesta alimentaria y a niveles séricos disminuidos de vitamina C y beta carotenos.

----6666---- CONSUMO DE ALCOHOL:CONSUMO DE ALCOHOL:CONSUMO DE ALCOHOL:CONSUMO DE ALCOHOL: En relación a la posible carcinogénicidad gástrica del alcohol se han propuesto varias hipótesis: En primer lugar, el alcohol podría ser un factor coadyuvante, el cual produciría un daño inespecífico de la mucosa gástrica y la haría más susceptible a la acción de los carcinógenos. Otra hipótesis propugna que el efecto no sería debido al alcohol propiamente, sino a otras sustancias contenidas en las bebidas alcohólicas. Así, la cerveza, el whisky, la sidra y en menor proporción el vino, contienen nitrosaminas con potencial carcinogénico. Finalmente no existe una opinión universal respecto a si el alcohol tiene o no, efecto carcinogénico. Incluso de admitirse tal efecto, este podría ser atribuido a otro metabolito por él contenido, como lo es el acetaldehídoacetaldehídoacetaldehídoacetaldehído. HELICOBACTERHELICOBACTERHELICOBACTERHELICOBACTER PYLORI Y CÁNCER GÁSTRICO.PYLORI Y CÁNCER GÁSTRICO.PYLORI Y CÁNCER GÁSTRICO.PYLORI Y CÁNCER GÁSTRICO. La presencia del Helicobacter pylori en la mucosa gástrica, se encuentra asociada con una severa reacción inflamatoria, por lo que en la actualidad ésta es reconocida como una de las mayores causas de gastritis crónica; siendo dicha respuesta inflamatoria sostenida durante largas décadas, cursando con una evolución clínica casi siempre asintomática. Como consecuencia, se le ha asociado con la etiología de la enfermedad ulcero péptica y el carcinoma gástrico. Una vez ingerida la bacteria a través de cualquiera de las vías posibles de contaminación: Oral-oral, fecal-oral, o por transmisión iatrogénica, se suceden una serie de pasos considerados como postulados, hasta que el proceso infeccioso se establece:

• Movimientos en la capa de moco, • Adherencia a la mucosa, • Multiplicación bacteriana, ° Invasión al tejido lesionado, • Penetración entre las células parietales, • Activación de una fuerte respuesta de rechazo, a través de: Células de respuesta inflamatoria

crónica y de respuesta inmune celular y humoral. • Finalmente; se da un control de la infección, disminuye la respuesta inmune lo cual favorece

el establecimiento de la infección crónica. Todos los sucesos que ocurren en la mucosa gástrica, van a depender de factores de virulencia y de mecanismos patogénicos propios de la bacteria. Los factores Los factores Los factores Los factores de virulenciade virulenciade virulenciade virulencia, le permiten a la bacteria sobrevivir en un medio hostil. Entre ellos se señalan:

• Su forma helicoidal y los movimientos espirales, • Liberación de enzimas y proteínas de adaptación: Ureasa, catalasa y proteína inhibidora de

la producción de ácido gástrico. • Habilidad de adherirse a las células de la mucosa gástrica y del moco, a través de adhesinas

bacterianas y de receptores para células epiteliales. Los mecanismos patogénicosLos mecanismos patogénicosLos mecanismos patogénicosLos mecanismos patogénicos (48,49) actúan directamente y van a producir daño en la barrera mucosa. Estos son:

• Toxinas: Citoxinas, ureasa, mucinasa, lipasa, hemolisinas, liposacaridasas, fosfolipasa A. • Mediadores de la inflamación: Activación de neutrófilos, monocitos y macrófagos,

leucotrienos, fenómenos autoinmunes, e infiltración y degeneración de eosinófilos. • Capacidad para contribuir con el incremento de la actividad ácido-péptica gástrica.

Toxina Vacuolizante:Toxina Vacuolizante:Toxina Vacuolizante:Toxina Vacuolizante: En algunas cepas de Helicobacter pylori se ha descrito la presencia de una toxina que origina grandes vacuolas en las células eucarióticas. A ella se la ha asociado con la producción de los cuadros clínicos más graves observados en esta enfermedad.

-7- Esta toxina está codificada por un gen denominado vacA, que está presente en todos los aislamientos, produzcan o no la toxina. Se sabe además, que esta toxina es capaz de liberar citoquinas con propiedades vasoactivas, atribuyéndosele por lo tanto muchos de los efectos clínicos de la infección. La Proteína cagA (cagA = gen asociado a citotoxina):La Proteína cagA (cagA = gen asociado a citotoxina):La Proteína cagA (cagA = gen asociado a citotoxina):La Proteína cagA (cagA = gen asociado a citotoxina): En la infección por Helicobacter pylori también ha sido descrita la presencia de una proteína codificada por el gen cagA a la cual se cree que está implicada en el proceso de activación de la toxina vacuolizante. Se piensa que esta proteína además de intervenir en la respuesta inflamatoria, aumenta la secreción de interleuquina. Existen observaciones clínicas que establecen una clara diferencia en cuanto a la enfermedad que se origina a partir de cepas cagA positivas y de cepas cagA negativas. LESIONES LESIONES LESIONES LESIONES PREMALIGNAS GÁSTRICAS.PREMALIGNAS GÁSTRICAS.PREMALIGNAS GÁSTRICAS.PREMALIGNAS GÁSTRICAS. El prolongado proceso lesional que precede a la mayor parte de los carcinomas gástricos, puede representarse como una gran pirámide en cuya base- primer estadio lesional- está constituida por la gastritis superficialgastritis superficialgastritis superficialgastritis superficial,,,, donde se incluiría a prácticamente la mitad de la población mundial. El segundo estadio de gastritis crónica atróficagastritis crónica atróficagastritis crónica atróficagastritis crónica atrófica también representaría una elevada prevalencia. Los estadios sucesivos de metaplasia intestinalde metaplasia intestinalde metaplasia intestinalde metaplasia intestinal implican un alteración del fenotipo celular secundaria a fenómenos de mutagénesis. (50) Este estadio afecta también a gran parte de la población, en especial en áreas de alto riesgo de cáncer gástrico; no obstante, continúa alejada del estadio final de carcinogénesiscarcinogénesiscarcinogénesiscarcinogénesis. El estadio más próximo al cáncer gástrico, representado por el vértice de la pirámide, lo constituye la displasia de alto gradodisplasia de alto gradodisplasia de alto gradodisplasia de alto grado, aunque ésta no resulta útil como marcador de carcinogénesis por ser poco sensible, tener bajo grado de acuerdo diagnóstico y elevada simultaneidad cronológica con el cáncer gástrico. EXPOSICIÓN OCUPACIONAL Y CÁNCER GÁSTRICO.EXPOSICIÓN OCUPACIONAL Y CÁNCER GÁSTRICO.EXPOSICIÓN OCUPACIONAL Y CÁNCER GÁSTRICO.EXPOSICIÓN OCUPACIONAL Y CÁNCER GÁSTRICO. Numerosas actividades laborales se han asociado con un mayor riesgo de cáncer gástrico: Riesgo agrícolaRiesgo agrícolaRiesgo agrícolaRiesgo agrícola puede explicarse por el medio rural con el cual se asocia, debido a la forma tradicional en cocinar y preservar los alimentos, aunado a las pobres condiciones higiénicas y de potabilización de las aguas. Riesgo laboralRiesgo laboralRiesgo laboralRiesgo laboral u ocupacional u ocupacional u ocupacional u ocupacional observado en trabajadores de diversas industrias tales como: Del caucho, mineros, ceramistas, cementeros, de canteras, sastres y actividades forestales. En estas ocupaciones existe una exposición ambiental a partículas de polvo, de sílice y de plomo, que pueden irritar a la mucosa gástrica cuando son deglutidas tras su inhalación, actuando de esta manera como carcinógenos. 6. 6. 6. 6. CARCINOGÉNESIS GÁSTRICA:CARCINOGÉNESIS GÁSTRICA:CARCINOGÉNESIS GÁSTRICA:CARCINOGÉNESIS GÁSTRICA: Se acepta que el cáncer gástrico resulta de una serie de cambios en la mucosa gástrica, los cuales se inician en la niñez y posteriormente en forma secuencial se producen transformaciones más profundas que conllevan a la aparición del carcinoma gástrico. Hoy en día se considera al cáncer gástrico como el modelo carcinogenético mejor establecido y comprendido. El descubrimiento del Helicobacter pylori ha constituido un buen soporte epidemiológico para explicar el desarrollo del cáncer gástrico, especialmente en las primeras etapas del modelo carcinogenético, proporcionándonos nuevos elementos que le dan mayor comprensión a este fenómeno de carcinogénesis. Pelayo Correa y colaboradores, han propuesto un modelo carcinogenético para el cáncer gástrico Tipo Intestinal luego de estudios de investigación realizados en una población de alto riesgo para este tipo de neoplasia maligna en Colombia.(56) Este planteamiento fue propuesto en 1975 y con leves modificaciones, de nuevo en 1992. En este modelo se plantean como factores causales:

----8888---- 1.- Infección por Helicobacter pylori 2.- Consumo excesivo de alimentos salados. 3.- Baja ingesta de antioxidantes en especial de ácido ascórbico y carotenoides, los cuales bloquean la nitrosaminación, proceso mediante el cual se forman las nitrosaminas, considerados como carcinógenos activos para la mucosa gástrica. Los mismos autores afirman que en la mucosa gástrica suceden una serie de cambios histopatológicos previos a la formación del proceso maligno: Primero, la mucosa normal progresa a gastritis superficialgastritis superficialgastritis superficialgastritis superficial, Segundo, evoluciona a gastritis crónica atróficagastritis crónica atróficagastritis crónica atróficagastritis crónica atrófica, Tercero, sobreviene la metaplasia intestinalla metaplasia intestinalla metaplasia intestinalla metaplasia intestinal, de tipo intestino delgado o de colon. Cuarto, aparecerá luego la displasiala displasiala displasiala displasia y Quinto, finalmente aparece el cáncer gástrico de tipo intestinalel cáncer gástrico de tipo intestinalel cáncer gástrico de tipo intestinalel cáncer gástrico de tipo intestinal. Estos cambios comienzan, según estudios poblacionales, en edades tempranas en zonas de alto riesgo para el cáncer gástrico. Contrariamente, en las zonas de baja incidencia, dichos cambios ocurren en etapas más tardías de la vida. Se han postulado diversos mecanismos por los cuales el Helicobacter pylori actúa en la Se han postulado diversos mecanismos por los cuales el Helicobacter pylori actúa en la Se han postulado diversos mecanismos por los cuales el Helicobacter pylori actúa en la Se han postulado diversos mecanismos por los cuales el Helicobacter pylori actúa en la carcinogénesis carcinogénesis carcinogénesis carcinogénesis gástrica:gástrica:gástrica:gástrica:

1. Productos metabólicos actúan y transforman a la mucosa gástrica. 2. El ADN del Hp se incorpora dentro de la célula del hospedero. 3. Se induce una respuesta inflamatoria, la cual es genotóxica por si sola.

Estos procesos inflamatorios crónicos pudieran inducir cáncer, ya que aumentan la proliferación celular y la formación de radicales libres; estas alteraciones, aunado a los cambios en el ADN, aumentan la posibilidad de error espontáneo en la replicación bacteriana. El instituto de investigaciones para el cáncer ha estimado que existen suficientes evidencias para implicar al Hp, como carcinógeno humano, motivo por el cual lo clasificó como carcinógeno tipo 1.carcinógeno tipo 1.carcinógeno tipo 1.carcinógeno tipo 1. 7. 7. 7. 7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:MANIFESTACIONES CLÍNICAS:MANIFESTACIONES CLÍNICAS:MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Como se sabe, esta enfermedad maligna se desarrolla de manera insidiosa durante varios años, por lo por lo por lo por lo que inicialmenteque inicialmenteque inicialmenteque inicialmente para la gran mayoría de los casos, los síntomas o están ausentes o son inespecíficos. TardíamenteTardíamenteTardíamenteTardíamente, observamos en la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico: * Pérdida de peso en un 96%, epigastralgia en 70%, náuseas y vómitos en un 50%, * Saciedad precoz en un 10%, dispepsia con aversión para las carnes, * Hiporexia, * Disfagia en el Adenocarcinoma del cardias. EEEEn n n n casos casos casos casos avanzados:avanzados:avanzados:avanzados: Anorexia, caquexia, hematemesis en menos del 10%, anemia crónica, debilidad general, fiebre, ascitis e ictericia, todo lo cual es expresión de un pronóstico muy pobre. 8. 8. 8. 8. MÉTODOS MÉTODOS MÉTODOS MÉTODOS DIAGNOSTICODIAGNOSTICODIAGNOSTICODIAGNOSTICOSSSS:::: El diagnóstico del cáncer gástrico, se realiza con base a: a) Epidemiología

b) Clínica c) Radiografía con técnica de doble contraste d) Endoscopia, Biopsia endoscópica y citología. e) Endoscopia de magnificación, f) Eco o sono endoscopia. g) Cromo endoscopia.