2011-2012 … · menores de 19 años de edad. ... Deducible Fuera de la Red 2011-660-1: $1000 (Por Cada Lesión o Enfermedad) Deducible - 2011-660-2 (Plan 2): ... Exámenes Previos

06-BR-CA 04-660-1/2

PLAN DE SEGURO PORLESIÓN Y ENFERMEDADPARA ESTUDIANTES

2011-2012

Diseñado Especialmente para los Estudiantes de

CSU Long Beach

Índice

Política de Privacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1Elegibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1Elección de Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1Fechas de Vigencia y Cancelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1Tarifas de las Primas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2Extensión de Beneficios Después de la Cancelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2Notificación Previa a la Admisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2Plan de Beneficios de Gastos Médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Beneficio Máximo de por Vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Beneficios Farmacéuticos de la Red de UnitedHealthcare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Información de Proveedores Preferidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Exámenes de Maternidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9Beneficios por Muerte y Desmembramiento Accidental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9Disposición de Exceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9Beneficios Obligatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Beneficios por Mamografías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Beneficios por Cirugía Reconstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Beneficios por la Detección y el Tratamiento del Cáncer de Seno . . . . . . . . . . . . .10Beneficios por Enfermedades Mentales Graves y Trastornos Emocionales Graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Beneficios Adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Exclusiones y Limitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Collegiate Assistance Program (Programa de Ayuda Universitaria) . . . . . . . . . . . . . . . . .15Scholastic Emergency Services: Asistencia Médica de Emergencia Global . . . . . . . . .15Acceso en Línea a Información de la Cuenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16Procedimiento de Reclamo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Contraportada

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Política de PrivacidadSabemos que su privacidad es importante para usted y hacemos todos los esfuerzosposibles para proteger la confidencialidad de su información personal no pública. No divulgamos información personal que no sea pública, sobre nuestros clientes o exclientes a ninguna persona, excepto según lo exigido o permitido por la ley. Creemos quemantenemos las garantías físicas, electrónicas y de procedimientos adecuadas paragarantizar la seguridad de su información personal no pública. Puede obtener una copia denuestras prácticas de privacidad llamándonos al número gratuito 1-800-767-0700 ovisitándonos en www.uhcsr.com/csulb.ElegibilidadTodos los estudiantes matriculados que tomen 6 o más horas de crédito, o los estudiantes depostgrado registrados que hayan pagado cuotas a la Universidad son elegibles parainscribirse en este Plan de seguro.Los estudiantes deben asistir a clases activamente durante al menos los primeros 31 díasluego de la fecha de contratación de la cobertura. Los cursos de estudio en el hogar, por correspondencia, Internet y televisión (TV) no cumplen los requisitos de Elegibilidad queindican que el estudiante asiste activamente a clases. La Compañía se reserva el derecho deinvestigar el estado del estudiante y los registros de asistencia para verificar que se hayancumplido los requisitos de Elegibilidad de la Póliza. Si la Compañía descubre que no se hancumplido los requisitos de Elegibilidad, su única obligación es reembolsar la prima.Los estudiantes elegibles que se inscriban también pueden asegurar a sus Dependientes. Los Dependientes Elegibles son el cónyuge o Pareja de Unión Libre y los hijos solterosmenores de 19 años de edad. La Elegibilidad de los Dependientes vence simultáneamentecon la del estudiante Asegurado. Para obtener los requisitos específicos necesarios paracumplir con la elegibilidad de Pareja de Unión Libre, consulte la sección Definiciones del Folleto.Elección de PlanCada estudiante elegible puede elegir uno de los Planes de beneficios. El Plan 1 tiene unDeducible más bajo que el Plan 2, y tiene una prima más alta. Elija con cuidado ya que nopodrá cambiar la cobertura por una superior después de la adquisición inicial del Plan duranteel año de la póliza. Tenga presente que si elige cambiar la cobertura por una superior encualquier año de póliza subsiguiente, se aplicará una nueva exclusión de CondicionesPreexistentes y un nuevo período de espera.Fechas de Vigencia y CancelaciónLa Póliza Maestra entra en vigencia a las 12:01 a.m. de agosto 21, 2011. La cobertura entraen vigencia el primer día del período por el que se paga la prima o el día en que la Compañía(o su representante autorizado) reciba el formulario de inscripción y la prima completa, lo queocurra después. La Póliza Maestra se cancela a las 11:59 p.m., agosto 20, 2012. La coberturase cancela en la misma fecha o al final del período por el que se paga la prima, lo que ocurraprimero. La cobertura de los Dependientes no entrará en vigencia antes que la del estudianteAsegurado ni se extenderá más allá de la del estudiante Asegurado. Los reembolsos de lasprimas sólo se permiten al ingresar a las fuerzas armadas.Si el pago de las primas se realiza por semestre, la cobertura vence según se indica a continuación:

Otoño 01-26-2012Primavera/Verano 08-20-2012

Usted debe cumplir los requisitos de Elegibilidad cada vez que pague una prima paracontinuar con la cobertura del seguro. Para evitar que la cobertura caduque, se debe recibirsu prima en un plazo de 14 días después de la fecha de vencimiento de la cobertura. Es responsabilidad del estudiante realizar sus pagos de renovación de manera oportuna paraevitar la caducidad de la cobertura.La póliza es una Póliza No Renovable de Un Año.

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Extensión de Beneficios Después de la CancelaciónLa cobertura que proporciona la Póliza termina en la Fecha de Cancelación. Sin embargo, siuna Persona Asegurada está Hospitalizada a la Fecha de Cancelación como consecuenciade una Lesión o Enfermedad cubierta por la que se pagaron beneficios antes de la Fecha deCancelación, los Gastos Médicos Cubiertos por dicha Lesión o Enfermedad continuaránpagándose mientras continúe esta condición, pero sin exceder los 90 días después de laFecha de Cancelación.Los pagos totales hechos con respecto a la Persona Asegurada por dicha condición, tantoantes como después de la Fecha de Cancelación, nunca excederán el Beneficio Máximo.Después de que esta disposición de “Extensión de Beneficios” se haya agotado, todos losbeneficios dejarán de existir y en ninguna circunstancia se realizarán más pagos.Notificación Previa a la AdmisiónSe debe informar a la Administración de la Atención de UMR de todas las Hospitalizacionesantes de la admisión.

1. NOTIFICACIÓN PREVIA DE HOSPITALIZACIONES MÉDICAS QUE NO SEANDE EMERGENCIA: El paciente, el Médico o el Hospital debe llamar al 1-877-295-0720 al menos cinco días hábiles antes de la admisión planificada.

2. NOTIFICACIÓN DE ADMISIONES DE EMERGENCIA MÉDICA: El paciente, elrepresentante del paciente, el Médico o el Hospital debe llamar al 1-877-295-0720 enun plazo de dos días hábiles a partir de la fecha de admisión para informar de cualquieradmisión por causa de una Emergencia Médica.

La Administración de la Atención de UMR recibe las llamadas de Notificación Previa a laAdmisión, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., Hora de la Zona Central. Después delhorario de atención, se pueden dejar llamadas en el buzón de voz del Departamento deServicio al Cliente, en el teléfono 1-877-295-0720.IMPORTANTE: No seguir los procedimientos de notificación no afectará los beneficios quede otra forma sean pagaderos por la póliza; no obstante, la notificación previa no es unagarantía de que los beneficios se pagarán.

Tarifas de 2011-660-1 Anual Otoño Primavera/Verano8/21/11 - 8/20/12 8/21/11 - 1/26/12 1/27/12 - 8/20/12

Estudiantes de 24 Años y Menores $2,010 $895 $1,154

Estudiantes de 25 a 30 Años $2,277 $1,014 $1,308Estudiantes de 31 a 49 Años $3,534 $1,572 $2,031Estudiantes de 50 Años en Adelante $4,902 $2,180 $2,819

Cónyuge $4,345 $1,931 $2,501Cada Hijo $2,535 $1,126 $1,459

Todos los Hijos $3,801 $1,689 $2,188

Tarifas de las Primas

Tarifas de 2011-660-2 Anual Otoño Primavera/Verano8/21/11 - 8/20/12 8/21/11 - 1/26/12 1/27/12 - 8/20/12

Estudiantes de 24 Años y Menores $924 $413 $529

Estudiantes de 25 a 30 Años $1,048 $468 $600Estudiantes de 31 a 49 Años $1,752 $781 $1,006Estudiantes de 50 Años en Adelante $2,323 $1,034 $1,334

Cónyuge $1,930 $858 $1,111Cada Hijo $1,180 $524 $679

Todos los Hijos $1,770 $786 $1,019

La Póliza proporciona beneficios por los Cargos Usuales y Habituales en los que incurre unaPersona Asegurada por pérdidas debido a una Lesión o Enfermedad cubierta hasta elBeneficio Máximo de por Vida de $100,000 por cada Lesión o Enfermedad.El Proveedor Preferido para este plan es UnitedHealthcare Options PPO.Si un Proveedor Preferido proporciona atención, cualquier Gasto Médico Cubierto se pagará alnivel de beneficios del Proveedor Preferido. Si se incurre en un Gasto Médico Cubierto debidoa una Emergencia Médica, los beneficios se pagarán al nivel de beneficios del ProveedorPreferido. En todas las demás situaciones, se proporcionarán beneficios reducidos o menorescuando se use un proveedor Fuera de la Red.Todos los beneficios máximos corresponden a Proveedores Preferidos y Proveedores Fuera dela Red combinados, excepto según se indica a continuación.Los beneficios se pagarán hasta el Beneficio Máximo por cada servicio como se detalla a continuación.Los Gastos Médicos Cubiertos incluyen:

Plan de Beneficios de Gastos MédicosBeneficio Máximo de por Vida de hasta $100,000

Por Cada Lesión o Enfermedad Pagado como se Especifica a ContinuaciónDeducible - Proveedores Preferidos - 2011-660-1 (Plan 1):

$500 (Por Cada Lesión o Enfermedad)Deducible Fuera de la Red 2011-660-1:$1000 (Por Cada Lesión o Enfermedad)

Deducible - 2011-660-2 (Plan 2):$2,000 (Por Persona Asegurada) (Por Cada Lesión o Enfermedad)

PACIENTES HOSPITALIZADOS ProveedoresPreferidos

ProveedoresFuera de la Red

Gasto de Alimentos y Alojamiento, tarifa diaria porhabitación semiprivada; y atención de enfermería generalproporcionada por el Hospital.

El 80% de la PA El 60% de los U&C

Gastos Hospitalarios Varios,como el costo del quirófano,exámenes de laboratorio, estudios de rayos X, anestesia,medicamentos (sin incluir los medicamentos para llevar alhogar), servicios terapéuticos y suministros. Para el cálculode la cantidad de días pagaderos por este beneficio seconsiderará la fecha de admisión, pero no la fecha del alta.


Cuidado Intensivo El 80% de la PA El 60% de los U&CCuidado Rutinario del Recién Nacido, mientras está Hospitalizado; y atención rutinaria de enfermeríaproporcionada inmediatamente después del nacimiento.

Se paga como cualquier otraEnfermedad/Gasto máximo de 4 días

de HospitalizaciónFisioterapia El 80% de la PA El 60% de los U&CHonorarios del Cirujano, de acuerdo con la informaciónproporcionada por FAIR Health, Inc. Si dos o másprocedimientos se realizan a través de la misma incisión oen sucesión inmediata en la misma sesión operatoria, la cantidad máxima pagada no excederá el 50% delsegundo procedimiento y el 50% de todos losprocedimientos posteriores.


Cirujano Asistente El 80% de la PA El 60% de los U&CAnestesista, servicios profesionales relacionados con lacirugía de pacientes hospitalizados. Los beneficios incluyenterapia de acupuntura, cuando se utiliza en lugar de otro tipode anestesia, para un procedimiento quirúrgico o dentalcubierto por este plan.


PA = Asignación Preferida U&C = Cargos Usuales y Habituales

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Servicios de Enfermera Registrada, atención deenfermería de práctica privada.


Visitas al Médico, los beneficios se limitan a una visitapor día y no se aplican cuando está relacionada con unacirugía. Los beneficios incluyen consultas.


Exámenes Previos a la Admisión, pagaderos dentro delos 3 días hábiles previos a la admisión.


Psicoterapia, los beneficios se limitan a una visita por día.Máximo de 60 días por Año de Póliza.


Enfermedad Mental Grave Consulte los Beneficios por Enfermedades Mentales Graves y

Trastornos Emocionales Graves

PACIENTES AMBULATORIOS

Honorarios del Cirujano, de acuerdo con la informaciónproporcionada por FAIR Health, Inc. Si dos o másprocedimientos se realizan a través de la misma incisión o ensucesión inmediata en la misma sesión operatoria, la cantidad máxima pagada no excederá el 50% del segundoprocedimiento y el 50% de todos los procedimientos posteriores.


Gastos Varios por Cirugía Ambulatoria, relacionados conuna cirugía programada realizada en un Hospital, incluido el costo del quirófano; exámenes de laboratorio yestudios de rayos X, honorarios profesionales; anestesia;medicamentos y suministros. Los Cargos Usuales y Habitualespor Gastos Varios de Cirugía Ambulatoria se basan en el Índicede Cargos del Establecimiento Quirúrgico Ambulatorio.


Cirujano Asistente El 80% de la PA El 60% de los U&C

Anestesista, servicios profesionales administrados en relacióncon cirugías de pacientes ambulatorios. Los beneficios incluyenterapia de acupuntura, cuando se utiliza en lugar de otro tipo deanestesia, para un procedimiento quirúrgico o dental cubiertopor este plan.


Visitas al Médico, los beneficios se limitan a una visita por día.Los beneficios por Visitas al Médico no se aplican cuandoestán relacionados con una cirugía o Fisioterapia. El copago/Deducible no se aplica para cumplir el Deduciblede la póliza. Los beneficios incluyen los gastos podiátricosdespués de una Lesión o debido a la diabetes. Los beneficiosincluyen los cargos dermatológicos por el diagnóstico ytratamiento de trastornos de la piel, sin incluir los honorarios de laboratorio.

El 80% de la PA /copago de $10por visita

El 60% de los U&C /Deducible de $25por visita

Fisioterapia,máximo de 12 visitas Por Año de Póliza cuandono son postquirúrgicas. Incluye acupuntura, terapia del habla,de inhalación o fisioterapia. Los beneficios de Fisioterapia paraPacientes Ambulatorios son pagaderos sólo por una condiciónque requirió cirugía u Hospitalización: 1) dentro de los 30 díasinmediatamente anteriores a dicha Fisioterapia; o 2) dentro delos 30 días inmediatamente posteriores al alta pararehabilitación de parte del Médico tratante. Los beneficios selimitan a una visita por día.


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Servicios de Laboratorio y Rayos X de Diagnóstico El 80% de la PA El 60% de los U&C

Gastos por Emergencias Médicas, uso de la sala deemergencias y suministros. El copago/Deducible de$35 se anulará si lo admiten. El copago/Deducible no seaplica para cumplir el Deducible de la póliza.

El 80% de la PA /copago de $35 por visita

El 80% de los U&C /Deducible de $35por visita

Quimioterapia y Terapia de Radiación El 80% de la PA El 60% de los U&C

Exámenes y Procedimientos, servicios de diagnósticoy procedimientos médicos realizados por un Médico,distintos a las Visitas al Médico, Fisioterapia,procedimientos de laboratorio y rayos X.


Inyecciones, cuando se administran en el consultorio delMédico, y cuyos cargos figuran en el informe del Médico.


Medicamentos de Venta con Receta, máx. de$750 Por Año de Póliza. Medicamentos de Venta con Receta por correo através de Farmacias de la Red de UnitedHealthcare(UHPS) disponibles a 2.5 veces el copago al pormenor hasta un suministro para 90 días, sujeto albeneficio máximo de Medicamentos de Venta conReceta.

Farmacia de la Red de UnitedHealthcare /copago de $15 porreceta del Nivel 1 /copago de $20 porreceta del Nivel 2 /hasta un suministropara 31 días por receta

Sin Beneficios

Psicoterapia, incluidos todos los cargos por serviciosauxiliares o relacionados en los que se haya incurridocomo resultado de Trastornos Mentales y Nerviosos.Máximo de $750 Por Año de Póliza. Los beneficios selimitan a una visita por día.


Enfermedad Mental Grave Consulte los Beneficios por Enfermedades Mentales Graves y

Trastornos Emocionales Graves

OTROSServicios de Ambulancia El 80% de la PA El 80% de los U&C

Equipo Médico Duradero, máximo de $2,500 PorAño de Póliza. Se debe acompañar una receta porescrito cuando se envía el reclamo. Los beneficiosincluyen dispositivos protésicos para extremidades uojos artificiales y otros dispositivos protésicos nodentales cubiertos como resultado de una Lesión oEnfermedad. El reemplazo del equipo no está cubierto.


Honorarios del Médico Asesor, cuando lo solicita y aprueba el Médico tratante. Los beneficios incluyen especialistas.

Se paga como Visitasal Médico / copago de$10 por visita

Se paga como Visitasal Médico / Deduciblede $15 por visita

Tratamiento Dental, máximo de $1,500 Por Año dePóliza, sólo por Lesión en Dientes Naturales.


Alcoholismo/Abuso de Drogas, Atención parapacientes hospitalizados: máximo de 60 días Por Año dePóliza / máximo de 5 días Por Año de Póliza pordesintoxicación. Atención para pacientes ambulatorios:Máximo de $500 Por Año de Póliza.


Maternidad, El embarazo no se considerará unacondición Preexistente.

Se paga como cualquier otra Enfermedad

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OTROS ProveedoresPreferidos


Complicaciones del Embarazo Se paga como cualquier otra EnfermedadAborto Provocado, máximo de $400 Por Año de Póliza. El 80% de la PA El 60% de los U&CSegunda Opinión Quirúrgica El 80% de la PA El 60% de los U&CCentro de Enfermería Especializada, los Beneficiosincluyen la internación en un centro de enfermería especializadapara el tratamiento brindado: en lugar de la internación en unHospital como paciente hospitalizado a tiempo completo, o dentro de las 24 horas de una Hospitalización y por las mismascausas o por causas relacionadas a dicha Hospitalización.


Procedimientos de Alto Costo, los Beneficios incluyenprocedimientos para pacientes ambulatorios que cuesten másde $200.


Anestesia Dental, los Beneficios incluyen la anestesia y loscargos asociados del establecimiento por los procedimientosdentales realizados en un Hospital o en un centro quirúrgicocuando son Médicamente Necesarios debido a la condiciónmédica subyacente de la persona aseguradaindependientemente de la edad o para las siguientes personasaseguradas: menores de siete años de edad o con discapacidaddel desarrollo independientemente de la edad.


Transfusión o Diálisis de Sangre, los Beneficios incluyen loscargos por la transfusión o diálisis de sangre, incluido el costode: sangre completa, hemoderivados y la administración de éstos.


Centro de Rehabilitación, los Beneficios incluyen lainternación como paciente hospitalizado a tiempo completo enun centro de rehabilitación. La internación en el centro derehabilitación debe ser dentro de las 24 horas y por las mismascausas o causas relacionadas que una internación en uncentro de enfermería especializada o en un Hospital.


Atención del Bebé Sano, el Copago/Deducible es por visitay por vacuna. Máximo de $750 Por Año de Póliza. Los beneficios incluyen los exámenes médicos iniciales en elHospital, otras visitas al Hospital, exámenes físicos, incluidos losexámenes rutinarios de la vista y la audición, antecedentesmédicos, evaluaciones del desarrollo, así como los insumospara la administración de las vacunas necesarias y correspondientes y los análisis de laboratorio para niños de 2 años y menores.

El 80% de la PA /copago de $10por visita

El 60% de los U&C /Deducible de $15 por visita

Atención del Niño Sano,máximo de $750 Por Año de Póliza.Los beneficios incluyen la atención preventiva completa deniños y adolescentes hasta los 17 años inclusive.


Vacunas, (máximo de $750 Por Año de Póliza). Los beneficiosincluyen los cargos incurridos en los insumos para laadministración de las vacunas Médicamente Necesarias ycorrespondientes, y los cargos por pruebas para la detecciónde la tuberculosis incurridos por un miembro cubierto.


Atención de Urgencia El 80% de la PA El 60% de los U&C

Examen de VIH, los Beneficios se pagarán por exámenes deVIH aprobados por la Administración Federal de Drogas yAlimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas eninglés) y recomendados por los Servicios de Salud Pública delos Estados Unidos, independientemente de que el examense relacione o no con un diagnóstico principal de VIH.

Se paga como cualquier otra Enfermedad

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Beneficio Máximo de por VidaLas cantidades pagadas a la Persona Asegurada conforme a esta póliza, y las pólizas detodos los años anteriores por cualquier Lesión o Enfermedad, se considerarán pagosacumulados en el Beneficio Máximo de por Vida. Éste no excederá una cantidad que sedetermina restando de $100,000 todas las cantidades pagadas a la Persona Aseguradapor cualquier póliza de lesión y enfermedad para estudiantes emitida a la universidad porcualquier Lesión o Enfermedad.Beneficios Farmacéuticos de la Red de UnitedHealthcareLos beneficios se encuentran disponibles por Medicamentos de Venta con Receta parapacientes ambulatorios de nuestra Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL, por sus siglas en inglés) cuando se surten en una Farmacia de la Red deUnitedHealthcare. Los beneficios están sujetos a límites de suministro y a copagos quevarían según el nivel que se le asigne al medicamento de venta con receta para pacientesambulatorios en la PDL. Existen algunos Medicamentos de Venta con Receta querequieren que su Médico nos notifique para verificar que su uso esté cubierto dentro de su beneficio.Usted es responsable del pago de los copagos correspondientes. Su copago estádeterminado por el nivel asignado al Medicamento de Venta con Receta en la PDL. El estado del nivel puede cambiar periódicamente y sin previo aviso. Para obtener el estadodel nivel más actualizado, visite www.uhcsr.com o llame al 1-877-417-7345.Copago de $15 por receta o receta repetida para un Medicamento de Venta con Recetadel Nivel 1 para un suministro máximo de 31 díasCopago de $ 20 por receta o receta repetida para un Medicamento de Venta con Recetadel Nivel 2, para un suministro máximo de 31 díasLos Medicamentos de Venta con Receta por correo se encuentran disponibles a 2.5 vecesel copago al por menor para un suministro máximo de 90 díasSu beneficio máximo permitido es de $750 Por Año de Póliza.Presente su tarjeta de identificación en la farmacia de la red cuando surta una receta.Si no presenta la tarjeta deberá pagar la receta y luego enviar un formulario de reembolsopara recetas surtidas en una farmacia de la red junto con el recibo pagado con el fin derecibir el reembolso. Para obtener formularios de reembolso o información sobre losmedicamentos de venta con receta por correo o las farmacias de la red, visite www.uhcsr.com e inicie sesión en su cuenta en línea o llame al 1-877-417-7345.

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LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPODE PROVEEDORES SE PUEDE OBTENER ATENCIÓN DE LA SALUD.Información de Proveedores Preferidos“Proveedores Preferidos” son los Médicos, Hospitales y otros proveedores de atenciónde la salud que tienen contrato para proporcionar atención médica específica a preciosnegociados. Los Proveedores Preferidos en el área local de la escuela son:UnitedHealthcare Options PPO.La disponibilidad de proveedores específicos está sujeta a cambios sin previo aviso. Para obtener un directorio de Proveedores, visite www.uhcsr.com/csulb. Las personasaseguradas siempre deben confirmar si un Proveedor Preferido está participando en elmomento en que se requieren los servicios llamándonos al 1-800-767-0700 y/opreguntándole al proveedor cuando programen una cita para obtener servicios.“Asignación Preferida” es la cantidad que un Proveedor Preferido aceptará como pagototal por los Gastos Médicos Cubiertos.Los proveedores “Fuera de la Red” no han negociado previamente listas de cuotas. Las Personas Aseguradas pueden incurrir en gastos de desembolso personal importantescon estos proveedores. Los cargos que excedan el pago del seguro son responsabilidad dela Persona Asegurada.Independientemente del proveedor, cada Persona Asegurada es responsable del pago desu Deducible. El Deducible se debe cumplir antes de que se paguen los beneficios. La Compañía pagará de acuerdo con los límites de beneficios que aparecen en el Plan de Beneficios.Gastos Hospitalarios de Pacientes HospitalizadosHOSPITALES PREFERIDOS. Los gastos Hospitalarios para pacientes hospitalizadoselegibles en un Hospital Preferido se pagarán a los porcentajes de coaseguroespecificados en el Plan de Beneficios o hasta cualquiera de los límites especificados endicho Plan. Llame al (800) 767-0700 para obtener información sobre los Hospitales Preferidos.HOSPITALES FUERA DE LA RED. Si la atención se proporciona en un Hospital que noes un Proveedor Preferido, los gastos Hospitalarios de pacientes hospitalizados elegiblesse pagarán de acuerdo con los límites de beneficios del Plan de Beneficios de Gastos Médicos.Gastos Hospitalarios de Pacientes AmbulatoriosLos Proveedores Preferidos pueden descontar los gastos Hospitalarios de PacientesAmbulatorios en las facturas. Los beneficios se pagan de acuerdo con el Plan deBeneficios. Las personas aseguradas son responsables de cualquier cantidad que excedalos beneficios descritos en el Plan, hasta la Asignación Preferida.Gastos Profesionales y OtrosLos Beneficios por los Gastos Médicos Cubiertos proporcionados por UnitedHealthcareOptions PPO se pagarán a los porcentajes de coaseguro especificados en el Plan deBeneficios o hasta los límites especificados en dicho Plan de Beneficios. A todos los demásproveedores se les pagará de acuerdo con los límites de beneficios que aparecen en elPlan de Beneficios.EMERGENCIA MÉDICAA los efectos de la Cobertura PPO, Emergencia Médica deberá incluir Trabajo de Parto Activo. Trabajo de parto activo significa trabajo de parto en un momento en que puedeocurrir lo siguiente: 1) No hay tiempo suficiente para realizar el traslado seguro a otrohospital antes del parto. 2) Un traslado puede representar una amenaza a la salud y a laseguridad de la Persona Asegurada o del niño por nacer.

Exámenes de MaternidadEsta póliza no cubre los exámenes rutinarios, preventivos o de detección, a menos que seestablezca una Necesidad por Razones Médicas a partir de los registros médicos. Se considerarán los siguientes exámenes de maternidad rutinarios y pruebas de detección si sehan cumplido todas las otras disposiciones de la póliza: Evaluación inicial en la primera visita: Prueba de embarazo: Gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas eninglés) en orina, Bacteriuria asintomática: Urocultivo, Grupo sanguíneo y anticuerpos Rh en lasangre, Rubéola, proteína plasmática A asociada al Embarazo (PAPPA, por sus siglas en inglés)(primer trimestre solamente), Gonadotropina coriónica humana (hCG) beta libre (primer trimestresolamente), Hepatitis B: HBsAg, Prueba de Papanicolau, Gonorrea: Cultivo para gonorrea,Clamidia: Cultivo para clamidia, Sífilis: prueba RPR, VIH: VIH-ab; y prueba de Coombs; Cada visita: Análisis de orina; Una vez por trimestre: Hematocrito y Hemoglobina; Una vezdurante el primer trimestre: Ecografía; Una vez durante el segundo trimestre: Ecografía(examen anatómico); Alfa fetoproteína (AFP) en prueba Triple, Estriol, hCG o Alfa fetoproteína(AFP) en prueba Cuádruple, Estriol, hCG, inhibina A; Una vez durante el segundo trimestre apartir de los 35 años: Amniocentesis o Muestras de las vellosidades coriónicas (CVS, por sussiglas en inglés); Una vez durante el segundo o tercer trimestre: 50 g de Glucola (glucosaen sangre 1 hora posprandial); y Una vez durante el tercer trimestre:Cultivo de EstreptococoGrupo B. Las vitaminas prenatales no están cubiertas. Para obtener información adicional sobrelos Exámenes de Maternidad, llame a la Compañía al 1-800-767-0700.Beneficios por Muerte y Desmembramiento AccidentalPérdida de Vida, Extremidad o VistaSi dicha Lesión tiene exclusivamente como consecuencia, independientemente de todas las otrascausas y en un plazo de 180 días, cualquiera de las siguientes pérdidas específicas, la Persona Asegurada o el beneficiario puede solicitar a la Compañía el pago de la cantidadcorrespondiente detallada a continuación. El pago según este beneficio no excederá el BeneficioMáximo de la póliza.Por Pérdida de:

Vida $10,000Dos o Más Extremidades $10,000Una Extremidad $5,000Pulgar o Dedo Índice $2,500

Extremidad significa mano, brazo, pie, pierna u ojo. La pérdida significará, con respecto a las manoso los brazos y los pies o las piernas, desmembramiento por amputación en o sobre la articulaciónde la muñeca o el tobillo; con respecto a los ojos, pérdida de la vista total e irrecuperable. Sólo sepagará una pérdida específica (la mayor) que sea consecuencia de cualquier Lesión.Disposición de ExcesoAun cuando usted tenga otro seguro, el Plan puede cubrir saldos impagos, Deducibles y pagaraquellos gastos médicos elegibles no cubiertos por otro seguro de grupo.Se pagarán los beneficios sobre los saldos impagos después de que su otro seguro hayapagado. Ningún beneficio es pagadero por ningún gasto incurrido por Lesión o Enfermedadque haya sido pagado o sea pagadero por otro seguro de grupo válido y cobrable; excepto porel Seguro de Pagos Médicos por Accidentes Automovilísticos.No obstante, esta Disposición de Exceso no se aplicará a los primeros $100 de GastosMédicos Cubiertos incurridos.Los Gastos Médicos Cubiertos excluyen las cantidades no cubiertas por la compañía deseguros primaria debido a los recargos impuestos como resultado del incumplimiento, por parte de la Persona Asegurada, de las disposiciones o los requisitos de la póliza.IMPORTANTE: La Disposición de Exceso no tiene aplicación práctica si usted no tiene otroseguro médico o si su otro seguro no cubre la pérdida.

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Beneficios ObligatoriosBeneficios por Mamografías

Los beneficios se pagarán como cualquier otro Gasto Médico Cubierto tal como se indica enel Plan de Beneficios por exámenes mediante mamografía de baja dosis para detectar lapresencia de cáncer de seno oculto, con la referencia de una enfermera practicante,enfermera partera certificada o Médico, sujetos a las siguientes pautas:

1. Una mamografía de referencia para mujeres de treinta y cinco a treinta y nueve añosde edad, inclusive.

2. Una mamografía cada dos años para mujeres de cuarenta a cuarenta y nueve años deedad o con más frecuencia de acuerdo con la recomendación del Médico de la mujer.

3. Una mamografía anual para mujeres de cincuenta años de edad o mayores.Los beneficios estarán sujetos a todos los Deducibles, copagos, coaseguros, limitaciones o acualquier otra disposición de la póliza.

Beneficios por Cirugía ReconstructivaLos beneficios se pagarán como cualquier otra Lesión o Enfermedad por una cirugíareconstructiva realizada para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo causadaspor defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismos, infección, tumores oenfermedad con alguno de estos propósitos: (1) mejorar una función o (2) crear unaapariencia normal en la medida de lo posible.El beneficio no incluye cirugía estética ni cirugía realizada para alterar o remodelar lasestructuras normales del cuerpo y así mejorar la apariencia de la Persona Asegurada.Si la póliza proporciona beneficios por Lesión solamente, los beneficios estarán sujetos atodos los Deducibles, copagos, coaseguros, limitaciones o a cualquier otra disposición de la póliza.

Beneficios por la Detección y el Tratamiento del Cáncer de SenoLos beneficios se pagarán como cualquier otra Enfermedad por los exámenes, el diagnósticoy el tratamiento del cáncer de seno, según las prácticas médicas generalmente aceptadas yevidencia científica, con la referencia del médico participante de la persona asegurada.El tratamiento para el cáncer de seno incluirá la cobertura de dispositivos protésicos o cirugíareconstructiva para restaurar y lograr una simetría luego de una mastectomía de la paciente.Los beneficios por dispositivos protésicos y cirugía reconstructiva estarán sujetos a todos losDeducibles, copagos, coaseguros, limitaciones o a cualquier otra disposición de la póliza.

Beneficios por Enfermedades Mentales Graves y Trastornos Emocionales GravesLos beneficios se pagarán como cualquier otra Enfermedad por el diagnóstico y el tratamientoMédicamente Necesario de Enfermedades Mentales Graves de una Persona Asegurada decualquier edad y de Trastornos Emocionales Graves del hijo de una Persona Asegurada, talcomo se especifica a continuación.

(1) Servicios para pacientes ambulatorios.(2) Servicios de hospitalización para pacientes hospitalizados.(3) Servicios de hospitalización parcial.(4) Medicamentos de Venta con Receta, si la póliza incluye cobertura para Medicamentos

de Venta con Receta.“Enfermedad Mental Grave” incluye:

(1) Esquizofrenia.(2) Trastornos esquizoafectivos.(3) Trastorno bipolar (trastorno maníaco depresivo).

(4) Trastornos depresivos agudos.(5) Trastornos de pánico.(6) Trastorno obsesivo-compulsivo.(7) Trastornos generalizados del desarrollo o Autismo.(8) Anorexia nerviosa.(9) Bulimia nerviosa.

“Trastornos emocionales graves del niño” se refiere a un niño menor de 18 años de edad quetiene uno o más trastornos mentales según se define en la edición más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, que no sea un trastornoprimario de uso de sustancias ni un trastorno del desarrollo, que da como resultado unaconducta inapropiada para la edad del niño de acuerdo con normas de desarrollo esperadas.Los miembros de esta población objetivo deben cumplir con uno o más de los siguientescriterios:

(A) Como resultado del trastorno mental, el niño tiene un trastorno sustancial en almenos dos de las siguientes áreas: cuidado personal, desempeño escolar,relaciones familiares o capacidad para funcionar en la comunidad, y ocurrecualquiera de lo siguiente: (i) El niño corre el riesgo de que se le retire del hogar oya se le ha retirado del hogar. (ii) El trastorno mental y las limitaciones han estadopresentes durante más de 6 meses o es posible que continúen durante más de unaño sin tratamiento.

(B) El niño muestra una de las siguientes conductas: características sicóticas, riesgo desuicidio o riesgo de violencia debido a un trastorno mental.

(C) El niño cumple requisitos de elegibilidad para recibir educación especial conforme alCapítulo 26.5 de la división 7 del Título 1 del Código del Gobierno.

Los beneficios estarán sujetos a todos los Deducibles, copagos, coaseguros, limitaciones o acualquier otra disposición de la póliza.Beneficios AdicionalesLos beneficios se proporcionan según lo exigido por el Estado de California, como Beneficiospor Telemedicina, Cirugía del Maxilar Superior o Inferior, Dispositivos Protésicos para Hablardespués de una Laringectomía, Fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés), Osteoporosis,Estudios Clínicos de Cáncer, Vacuna para el SIDA, Diabetes, Pruebas de Detección de Cáncerde Próstata, Pruebas de Detección de Cáncer y Pruebas de Detección de Cáncer Cervical.Los detalles de estos beneficios se pueden encontrar en la Póliza Maestra, en los expedientesen la Universidad.DefinicionesCARGOS USUALES Y HABITUALES son un cargo razonable que: 1) es usual y habitual sise compara con los cargos cobrados por servicios y suministros similares; y 2) se cobra apersonas que tienen condiciones médicas similares en la localidad del Titular de la Póliza. No se realizarán pagos conforme a esta póliza por ningún gasto incurrido que a criterio de laCompañía exceda los Cargos Usuales y Habituales.CONDICIÓN PREEXISTENTE es cualquier condición por la que se recomienda o recibeconsejo, diagnóstico, atención o tratamiento médico, incluida la utilización de Medicamentos deVenta con Receta, por parte de un Médico, dentro del período de 6 meses inmediatamenteanterior a la Fecha de Vigencia de la Persona Asegurada por esta póliza.EMERGENCIA MÉDICA significa el suceso de una Enfermedad o Lesión repentina, grave e inesperada. Ante la ausencia de atención médica inmediata, una persona razonablepodría creer que esta condición daría como resultado: 1) la muerte; 2) un peligro para la saludde la Persona Asegurada; (3) un deterioro grave de las funciones corporales; (4) una disfuncióngrave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o (5) en el caso de una mujer embarazada, ungrave peligro para la salud del feto.Los gastos incurridos por “Emergencia Médica” sólo se pagarán por una Enfermedad o Lesión

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que cumpla las condiciones antes mencionadas. Estos gastos no se pagarán por Lesiones oEnfermedades leves.ENFERMEDAD significa enfermedad de la Persona Asegurada que ocasiona pérdidamientras dicha Persona está cubierta por esta póliza. Todas las condiciones relacionadas y lossíntomas recurrentes de la misma condición o de una similar se considerarán una enfermedad.Los Gastos Médicos Cubiertos incurridos como resultado de una Lesión que ocurrió antes dela Fecha de Vigencia de esta póliza serán considerados como una enfermedad por esta póliza.LESIÓN es cualquier lesión corporal que: 1) es directa e independientemente causada por uncontacto accidental específico con otro cuerpo u objeto; 2) no está relacionada con ningúntrastorno patológico, funcional o estructural; 3) causa una pérdida; 4) es tratada por un Médicodentro de 30 días después de la fecha del accidente; y 5) sufrida mientras la PersonaAsegurada está cubierta por esta póliza. Todas las lesiones sufridas en un accidente, que incluyen las condiciones relacionadas y los síntomas recurrentes de dichas lesiones, se considerarán una sola lesión. Una Lesión no incluye las pérdidas que resulten total oparcialmente, directa o indirectamente de una enfermedad o de cualquier otra dolencia corporal.Los Gastos Médicos Cubiertos incurridos como resultado de una lesión que ocurrió antes de laFecha de Vigencia de esta póliza serán considerados como una Enfermedad por esta póliza.PAREJA DE UNIÓN LIBRE son dos adultos que han elegido compartir sus vidas entre síen una relación íntima y comprometida de cuidado mutuo y donde se cumplen todos losrequisitos siguientes: (1) Ambas personas tienen una residencia en común. 2) Ninguna delas dos personas está casada con otra persona o forma parte de otra relación de pareja deunión libre con otra persona que no ha terminado, se ha disuelto o declarado su nulidad. (3) Las dos personas no tienen parentesco sanguíneo en un grado tal que prohibiría sumatrimonio en este estado. (4) Ambas personas tienen 18 años de edad como mínimo. (5) Cualquiera de los siguientes casos (A) Ambas personas son del mismo sexo. (B) Una oambas personas cumplen los criterios de elegibilidad conforme al Título II de la Ley delSeguro Social según se define en 42 U.S.C. Sección 402(a) para los beneficios del segurode vejez o el Título XVI de la Ley del Seguro Social según se define en 42 U.S.C. Sección 1381 para personas de edad avanzada. No obstante cualquier otra disposición deesta sección, las personas de distinto sexo no pueden constituir una relación de pareja deunión libre a menos que una o ambas sean mayores de 62 años. (6) Ambas personas soncapaces de dar su consentimiento para la pareja de unión libre.Exclusiones y LimitacionesNo se pagarán beneficios por: a) pérdida o gasto provocado por, resultante de o al que se hayacontribuido mediante; o b) tratamiento, servicios o suministros para, de o relacionados con:

1. Acné;2. Adicción, como: adicción a la nicotina;3. Síndromes de hiperquinesia, terapia socioambiental, discapacidades del aprendizaje,

trastorno de déficit de atención, problemas conductuales, incapacidad conceptual,retraso o trastorno del desarrollo o retraso mental;

4. Biorretroalimentación;5. Condiciones genéticas, excepto según lo estipulado específicamente en los Beneficios

por Cirugía Reconstructiva o para el Niño Recién Nacido o Adoptado;6. Procedimientos estéticos, excepto la cirugía estética necesaria para corregir una Lesión

por la cual los beneficios serían de otra forma pagaderos por esta póliza o para los hijosrecién nacidos o adoptados; eliminación de verrugas, lunares no malignos y lesiones;

7. Atención de custodia; atención proporcionada en: casas de reposo, clubes de salud,asilos de ancianos, viviendas intermedias, enfermerías universitarias o lugaresdestinados principalmente a la atención domiciliaria o de custodia; atención prolongadaen establecimientos de tratamiento o de abuso de sustancias para atención domiciliariao de custodia;

8. Tratamiento dental, excepto por las Lesiones accidentales en Dientes Naturales;9. Cirugía Electiva o Tratamiento Electivo;

10. Exámenes de la vista, refracción de la vista, anteojos, lentes de contacto, recetas o ajustede anteojos o lentes de contacto, cirugía de corrección de la vista u otro tratamiento pordefectos y problemas visuales; excepto cuando se debe al curso de una enfermedad;

11. Cuidado de los pies, que incluye: condiciones de pie plano, dispositivos de apoyo para el pie, cuidado de callos, juanetes (excepto cirugía capsular u ósea), callosidades,uñas, arcos vencidos, pies débiles, distensión crónica del pie y molestias sintomáticas de los pies;

12. Spa de salud o establecimientos similares; programas de fortalecimiento;13. Exámenes de la audición o audífonos; u otro tratamiento para defectos y problemas

auditivos. “Defectos auditivos” son cualquier defecto físico del oído que impide o puedeimpedir la audición normal, aparte del curso de la enfermedad;

14. Hirsutismo; alopecia;15. Hipnosis;16. Inmunizaciones, excepto según lo específicamente estipulado en la póliza;

medicamentos preventivos o vacunas, excepto cuando sean necesarios para eltratamiento de una Lesión cubierta; o según lo específicamente estipulado en la póliza;

17. Pérdida sufrida o contraída como consecuencia de que la Persona Asegurada hayaestado alcoholizada o bajo los efectos de cualquier sustancia controlada a menos quefuera administrada por la indicación de un Médico;

18. Lesión o Enfermedad por la cual los beneficios se pagan o son pagaderos conforme acualquier Ley o Decreto de Compensación del Seguro Obrero (Workers’ Compensation)o de Enfermedades Profesionales (Occupational Disease Law) o legislación similar;

19. Lesión o Enfermedad fuera de los Estados Unidos y sus territorios;20. Servicios de investigación;21. Lipectomía;22. Contaminación nuclear, química o biológica, ya sea directa o indirecta. “Contaminación”

significa la contaminación o intoxicación de personas por sustancias biológicas y/oquímicas y/o nucleares que causen Enfermedad y/o muerte;

23. Trasplantes de órganos, incluida la donación de órganos;24. Fisioterapia para Pacientes Ambulatorios; excepto para una condición que requirió

cirugía u Hospitalización: 1) dentro de los 30 días inmediatamente anteriores a dichaFisioterapia; o 2) dentro de los 30 días inmediatamente posteriores al alta pararehabilitación de parte del Médico tratante;

25. Participación en un disturbio o insurrección civil; perpetración de un delito grave ointención de perpetrar un delito grave;

26. Condiciones Preexistentes, excepto en el caso de personas que han estado aseguradascontinuamente durante al menos 6 meses consecutivos por cualquier plan o póliza deseguro de salud o arreglo de beneficios de salud proporcionado por la empresa. Se otorgará crédito por el tiempo cumplido cuando esté cubierto por la CoberturaAcreditable siempre que la persona adquiera elegibilidad y se inscriba en esta póliza enun plazo de 63 días a partir de la cancelación del plan anterior;

27. Servicios de Medicamentos de Venta con Receta, no habrá beneficios pagaderos por:a. Aparatos o dispositivos terapéuticos que incluyen agujas hipodérmicas, jeringas,

prendas de soporte y otras sustancias no médicas, sin importar el uso que se les dará,excepto según lo específicamente estipulado en los Beneficios por Diabetes;

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b. Agentes inmunizantes, suero biológico, sangre o productos derivados de ellaadministrados de manera ambulatoria;

c. Medicamentos con la etiqueta “Caution - limited by federal law to investigational use”(“Precaución: Uso limitado por la ley federal para fines de investigación”) o medicamentos experimentales;

d. Productos utilizados para indicaciones estéticas no aprobadas;e. Medicamentos utilizados para tratar o curar la calvicie, y esteroides anabólicos

consumidos para desarrollar el cuerpo;f. Anoréxicos (medicamentos consumidos para controlar el peso);

g. Agentes para el tratamiento de la infertilidad, tales como Parlodel, Pergonal, Clomid,Profasi, Metrodin o Serophene;

h. Hormonas del crecimiento; oi. Recetas repetidas más veces que la cantidad especificada o surtidas un (1) año

después de la fecha de la receta.28. Servicios reproductivos o de infertilidad, incluidos entre otros: Planificación familiar;

exámenes de fertilidad; infertilidad (en el hombre o la mujer), incluido cualquier servicioo suministro prestado con el propósito o la intención de inducir la concepción; exámenes premaritales; impotencia orgánica o de otro tipo; ligadura de trompas;vasectomía; cirugía de cambio de sexo; reversión de procedimientos de esterilización;

29. Cuidado Rutinario del Recién Nacido, guardería para el bebé sano y cargos del Médicorelacionados, excepto según lo específicamente estipulado en la póliza;

30. Exámenes físicos rutinarios y otros exámenes rutinarios, exámenes o tratamientospreventivos, evaluaciones o pruebas de detección en ausencia de una Lesión oEnfermedad, excepto según lo específicamente estipulado en la póliza;

31. Servicios proporcionados normalmente sin cargo por el Servicio de Salud del Titular dela Póliza o servicios cubiertos o proporcionados por la cuota de salud del estudiante;

32. Tabique nasal desviado, incluida la resección submucosa y/u otra corrección quirúrgicarelacionada; cirugía nasal y de los senos paranasales;

33. Vuelo en cualquier tipo de aeronave, excepto cuando viaja como pasajero en un vueloprogramado regularmente de una aerolínea comercial;

34. Trastornos del sueño;35. Terapia del habla; servicios de naturopatía;36. Suicidio o intento de suicidio, ya sea que la persona se encuentre o no en su sano juicio

(incluida una sobredosis de drogas); o Lesiones autoinfligidas intencionalmente;37. Suministros, excepto según lo específicamente estipulado en la póliza;38. Cirugía de aumento o reducción de senos, implantes o prótesis de seno, o ginecomastia;

excepto según lo específicamente estipulado en la póliza;39. Tratamiento en un hospital dependiente del Gobierno, a menos que exista una

obligación legal para que la Persona Asegurada pague por dicho tratamiento;40. Guerra o cualquier acto de guerra, declarada o no declarada; o mientras es miembro de

las fuerzas armadas de cualquier país (se reembolsará una prima prorrateada a pedidopor dicho período no cubierto); y

41. Control y reducción de peso, programas de nutrición, tratamiento para la obesidad,cirugía para extraer el exceso de piel o grasa.

Collegiate Assistance Program (Programa de Ayuda Universitaria)Los Estudiantes Asegurados tienen acceso al consejo de una enfermera, información desalud y apoyo de orientación las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al númeroque se indica en la tarjeta de identificación permanente. El Collegiate Assistance Programestá dotado de Enfermeras Registradas y Profesionales Clínicos con licencia que puedenayudar a los estudiantes a determinar si deben buscar atención médica, asesoramientolegal/financiero o pueden hablar con alguien acerca de asuntos cotidianos que pueden ser abrumadores.Scholastic Emergency Services: Asistencia Médica de Emergencia GlobalSi usted es un estudiante asegurado por este plan de seguro, usted y su cónyuge o Parejade Unión Libre e hijos menores de edad asegurados son elegibles para los servicios deScholastic Emergency Services. Los requisitos para recibir estos servicios son lossiguientes:Estudiantes Internacionales, cónyuge o Pareja de Unión Libre e hijos menores de edadasegurados: Son elegibles para recibir los servicios de SES en todo el mundo, excepto ensu país de origen.Estudiantes del País, cónyuge o Pareja de Unión Libre e hijos menores de edadasegurados: Son elegibles para recibir los servicios de SES cuando se encuentran a 100 omás millas de distancia de su campus y a 100 o más millas de su hogar permanente omientras participan en un programa de Estudios en el Extranjero.Los servicios de SES incluyen Evacuación Médica de Emergencia y Repatriación de RestosMortales que cumplan los requisitos del Departamento de Estado de los Estados Unidos.Los servicios de Evacuación Médica de Emergencia no tienen el propósito de utilizarse envez de o para reemplazar los servicios de emergencia locales como una ambulanciasolicitada a través de la asistencia telefónica de emergencia a través del número deteléfono 911. Todos los servicios de SES deben coordinarse y proporcionarse por medio deSES, cualquier servicio no coordinado por este medio no se considerará para los pagos.Los Servicios Clave incluyen:

* Consulta, Evaluación y Referencias Médicas * Asistencia para Recetas* Garantía de Admisión al Hospital en el Extranjero * Control de Cuidados Críticos* Evacuación Médica de Emergencia * Repatriación de Restos Mortales* Repatriación bajo Supervisión Médica * Transporte para Reunirse con el Paciente* Servicios de Orientación de Emergencia * Intérprete y Derivaciones Legales* Asistencia en la Pérdida del Equipaje o los Documentos* Cuidado de Niños Menores de Edad Sin Supervisión Debido a un Incidente Médico

Para obtener información adicional sobre los Servicios de Asistencia de Emergencia Globalde SES, incluidas las descripciones de los servicios y las exclusiones y limitaciones del programa, inicie sesión en su cuenta en línea en www.uhcsr.com/csulb.

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Para tener acceso a los servicios llame al:(877) 488-9833 Gratis dentro de los Estados Unidos(609) 452-8570 A cobro revertido desde fuera de los Estados UnidosTambién puede tener acceso a los servicios a través del correo electrónico [email protected] llame al Centro de Operaciones de SES, tenga a mano la siguiente información:

1. Nombre de la persona que llama, número de teléfono y (si es posible) número de faxy relación con el paciente;

2. Nombre, edad, sexo y Número de Referencia del paciente;3. Descripción de la condición del paciente;4. Nombre, ubicación y número de teléfono del hospital, si corresponde;5. Nombre y número de teléfono del médico tratante;6. Información acerca de dónde se puede ubicar al médico de inmediato

SES no es un seguro médico o de viaje, sino un proveedor de servicios para servicios deasistencia médica de emergencia. Todos los costos médicos en los que se incurra se debenpresentar a su plan de salud y están sujetos a los límites de cobertura de salud de su póliza.Todos los servicios de asistencia se deben coordinar y proporcionar por medio de SES. No se aceptarán reclamos por reembolso de servicios no proporcionados por SES.Consulte su Guía del Programa de SES en www.uhcsr.com/csulb para obtener informaciónadicional, incluidas las limitaciones y exclusiones relacionadas con el programa de SES.Acceso en Línea a Información de la CuentaLas personas aseguradas por UnitedHealthcare StudentResources tienen acceso en líneaal estado de reclamos, Explicación de Beneficios, correspondencia e información decobertura a través de My Account (Mi Cuenta) en www.uhcsr.com/csulb. Las personasaseguradas también pueden imprimir una tarjeta de identificación temporal, solicitar unatarjeta de identificación de reemplazo y ubicar proveedores de la red desde My Account.Si aún no tiene una cuenta en línea, simplemente seleccione el enlace “Create an Account”(Crear una Cuenta) desde la página de inicio de www.uhcsr.com/csulb. Siga las simplesinstrucciones en pantalla para establecer una cuenta en línea en cuestión de minutos.Tenga en cuenta que necesitará su número de identificación del seguro de 7 dígitos paracrear una cuenta en línea. Si ya tiene una cuenta en línea, simplemente inicie sesión enwww.uhcsr.com/csulb para tener acceso a la información de su cuenta.

Procedimiento de ReclamoEn caso de una Lesión o Enfermedad, los estudiantes deben:

1. Informar a su Médico o al Hospital.2. No es necesario un formulario de reclamo de la Compañía para presentar un

reclamo. Enviar a la dirección que se encuentra a continuación todas las facturasmédicas y del hospital, junto con el nombre del paciente y el nombre, la dirección yel número del Seguro Social del estudiante asegurado y el nombre de launiversidad en la cual se encuentra asegurado el estudiante.

3. Presentar el reclamo en un plazo de 30 días a partir de la Lesión o del primertratamiento por una Enfermedad. La Compañía debe recibir las facturas en un plazode 90 días a partir de la prestación del servicio. Las facturas que se presentendespués de un año no se considerarán para el pago, excepto en ausencia decapacidad legal.

Este Plan está Asegurado por:UnitedHealthcare Insurance Company

Dirija todas sus Preguntas sobre Reclamos a:UnitedHealthcare StudentResourcesP.O. Box 809025Dallas, Texas [email protected]@uhcsr.com

Conserve este Folleto como un resumen general del seguro. La Póliza Maestra que seencuentra archivada en la Universidad contiene todas las disposiciones, limitaciones,exclusiones y calificaciones de los beneficios del seguro, algunas de las cuales podrían noestar incluidas en este Folleto. La Póliza Maestra es el contrato y regirá y controlará el pagode los beneficios.

Este Folleto se basa en las Pólizas Número: 2011-660-1 y 2011-660-2

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2011-2012 … · menores de 19 años de edad. ... Deducible Fuera de la Red 2011-660-1: $1000 (Por Cada Lesión o Enfermedad) Deducible - 2011-660-2 (Plan 2): ... Exámenes Previos