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HERPES HERPES ZÓSTERZÓSTER
Juan Luis De La Cruz GarcíaPablo Gil Orna
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
• El herpes zoster es un proceso relativamente frecuente que afecta a un amplio porcentaje de la población.
• Después de la resolución del episodio agudo, es frecuente la persistencia de síntomas neurológicos acompañados, de dolor invalidante denominado neuralgia postherpética (NPH).
• El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento en fase temprana puede prevenir la aparición de complicaciones.
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAEl único reservorio del VVZ es el
ser humano. Es un virus de distribución
mundial, más frecuente al final del invierno e inicio de la primavera y altamente contagioso.
La primoinfección produce la varicela, que afecta principalmente a niños entre 5 y 10 años.
CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICASEPIDEMIOLÓGICASAfecta con la misma frecuencia a
hombres y mujeres. La incidencia anualizada de herpes
zoster es de 1.5 a 3 casos por 1.000 personas.
El riesgo estimado de padecer herpes zoster se incrementa con la edad.
La incidencia en mayores de 75 años excede 10 casos por 1.000 personas.
CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICASEPIDEMIOLÓGICASEn niños menores de nueve años, la
presentación del zoster es tan baja como 0.74 por 1.000 habitantes.
Ultimamente se ha observado un aumento en su frecuencia en la edad pediátrica, identificandose un cáncer subyacente en el 3% de los casos.
Se reconocen dos factores de riesgo para el zoster en la infancia: ◦la varicela materna durante el segundo
trimestre del embarazo ◦ la varicela durante el primer año de vida;
HERPES ZOSTER EN HERPES ZOSTER EN INMUNOCOMPROMETIDOSINMUNOCOMPROMETIDOSEnfermedad de Hodgkin: 3-15%Otros linfomas: 7-9%Pacientes con tumores sólidos:1-3%
Pacientes trasplantados de médula ósea, durante el primer año: 20-40%
Pacientes con VIH: 30%
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
Tras la infección, el virus queda latente en los ganglios de las raíces dorsales de los nervios.
Las reactivaciones posteriores van a originar los cuadros de herpes zoster.
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
No se conoce con exactitud cuál es el mecanismo que inicia la reactivación del virus. En la tercera edad, parece que el
causante sería la disminución de la inmunidad celular frente al VVZ.
Otras veces su aparición se ha relacionado con estados de inmunodepresión.
En muchos casos la reactivación no se relaciona con ninguna alteración objetivable.
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
Cursa con una erupción vesiculosa en el territorio cutáneo, habitualmente correspondiente a un dermatoma.
Esta erupción es consecuencia de la reactivación del VVZ en los ganglios nerviosos de las raíces dorsales y de su migración a través de las mismas.
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
El cuadro puede estar precedido de dolor intenso, que hasta en el 50% de los casos se convierte en residual (neuralgia postherpética) de difícil manejo.
Las raíces más afectadas son de T3 a L3 y la rama oftálmica del trigémino.
La erupción del herpes zoster es contagiosa, pudiendo producir varicela en individuos susceptibles.
CLÍNICACLÍNICA
CLÍNICACLÍNICA
Podemos diferenciar tres fases: Fase prodrómica.
Erupción cutánea.
Complicaciones: la Neuralgia postherpetica es la más frecuente.
CLÍNICACLÍNICAPRÓDROMOSSuele preceder a la erupción entre 48
y 72 hSe caracterizan por la presencia de
febrícula, cefalea y malestar general. En ocasiones, la primera manifestación
clínica es el dolor en toda la zona de piel correspondiente a la metámera afectada.
La intensidad es muy variable, desde una mayor sensibilidad al tacto, hasta un dolor intenso.
CLÍNICACLÍNICA
ERUPCION CUTANEALas lesiones pápulo-vesiculares.
Estas se diseminan de forma típica según la distribución del dermatoma de un ganglio sensorial, de forma unilateral y sin pasar la línea media.
CLÍNICACLÍNICA
CLÍNICACLÍNICA
CLÍNICACLÍNICA
CLÍNICACLÍNICA
CLÍNICACLÍNICA
ERUPCION CUTANEAEn los pacientes inmunocompetentes la
erupción cutánea se acompaña de dolor en un 60-90% de los casos.
Debe distinguirse el dolor agudo, que cursa desde el comienzo de la enfermedad hasta que las lesiones desaparecen, del dolor crónico, que puede durar desde meses hasta años.
Este último dolor es el denominado clásicamente NPH.
CLÍNICACLÍNICA
CLÍNICACLÍNICA
CLÍNICACLÍNICA
CLÍNICACLÍNICANEURALGIA POSTHERPÉTICA:
Presencia de dolor (más de 30 días) tras la desaparición de la erupción cutánea. Se manifiesta de diferentes formas y las más frecuentes son: ◦Sensación de quemazón. ◦Disestesias.◦Hiperestesias. ◦Dolor provocado por mínimos estímulos. ◦Dolor lancinante de gran intensidad.
CLÍNICACLÍNICANEURALGIA POSTHERPÉTICA: La patogenia de la neuralgia
postherpética no está aclarada. No parece relacionarse con el grado de
inflamación y fibrosis endoneural del nervio afectado.
Algunos autores la relacionan con los impulsos anormales que se originan en la raíz del ganglio tras la infección viral.
La aparición de neuralgia postherpética está directamente relacionada con la edad.
CLÍNICACLÍNICA
Otras complicaciones que aparecen con menor frecuencia incluyen: ◦La parálisis motora.◦La afectación visceral. ◦Las complicaciones cutáneas locales
CLÍNICACLÍNICA
RECIDIVASTradicionalmente se ha considerado que
los individuos inmunocompetentes padecen herpes sólo una vez, puesto que un brote proporciona inmunidad permanente.
Algunos investigadores objetaban esta aseveración y postularon que el índice de recidivas en la población general podría ser de 1 a 8%.
Se ha sugerido una deficiencia específica, relativa, de la inmunidad celular.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:Habitualmente el diagnóstico de
herpes zoster es clínico. De todos modos se aconseja el
diagnóstico mediante técnicas de laboratorio cuando el cuadro es atípico o plantea dudas diagnósticas.
DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:El citodiagnóstico de Tzank y el estudio
histológico son pruebas inespecíficas que confirman el origen viral de la lesión.
El análisis de los anticuerpos en suero permite confirmar el diagnóstico de forma retrospectiva, y es asimismo útil para medir la inmunidad después de la vacunación.
El cultivo del virus es la técnica más específica, pero en España se realiza en pocos centros.
DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:La inmunología permite la
detección del antígeno viral en el tejido mediante inmunofluorescencia directa o indirecta. Es más rápida y económica que el cultivo.
La detección del ADN mediante técnicas de biología molecular (PCR).
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
OBJETIVOS: (sobretodo si se inicia antes de 72h):◦ Acortar el proceso de cicatrización.◦ Prevenir o aliviar el dolor.◦ Prevenir complicaciones agudas o crónicas. (NPH)◦ Limitar la gravedad, la extensión y la duración
del proceso. ◦ Prevenir la diseminación de la enfermedad.
Los fármacos antivirales conseguirán estos efectos mediante un acortamiento del tiempo de replicación del virus.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
El tratamiento está especialmente indicado en:
◦ En pacientes mayores de 50 años ◦ Independientemente de la edad, tienen
afectación de cabeza y cuello, especialmente en herpes zóster oftálmico .
◦ El herpes Zoster suele tener una evolución clínica favorable sin tratamiento en personas inmunocompetentes por debajo de 50 años. Algunos autores incluyen a este grupo de pacientes jóvenes dentro de las indicaciones relativas en el tratamiento sistémico del HZ.
TRATAMIENTO LOCALTRATAMIENTO LOCALEs aceptado en la comunidad
dermatológica que la aplicación de antivirales tópicos en las lesiones de herpes Zoster no es eficaz. No impiden la replicación del virus.
Medidas locales para acelerar el proceso de curación y cicatrización.
Deben evitarse las curas oclusivas, y no deben utilizarse cremas de corticoides
TRATAMIENTOTRATAMIENTODisponemos de 4 moléculas para
el tratamiento del Herpes zoster:◦ Aciclovir.◦Valaciclovir. ◦Famciclovir.◦Brivudina.
TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:DIFERENCIAS ENTRE ESTOS FÁRMACOS
◦ Sólo el aciclovir puede puede administrase por vía IV.
◦ El valaciclovir y el famciclovir presentan una mejor biodisponibilidad y farmacocinética, comparados con el aciclovir.
◦ La brivudina y el famciclovir tienen como ventaja frente a aciclovir y valaciclovir, la posología más cómoda, ya que se administra en una única dosis diaria.
◦ La dosis de los antivirales deberá adaptarse a la función renal que presenta el paciente. (Excepto Brivudina)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO DIFERENCIAS ENTRE ESTOS FÁRMACOS:
◦ Brivudina tiene un papel preventivo frente a NPH ligeramente superior al demostrado por el resto (aciclovir).
◦ Brivudina puede ser ligeramente superior a aciclovir en el cese de formación de nuevas ampollas.
◦ Limitaciones de la Brivudina: no se puede administrar a: Inmunodeprimidos Edad pediátrica. Pacientes en tto con 5-fluorouracilo o derivados
(antineoplasico).
◦ La dosis de brivudina no está influenciada por el aclaración de creatinina.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
POSOLOGÍA:
TRATAMIENTOTRATAMIENTOValaciclovir 500mg: 116, 82 €.
(D: 1 g/8h)(En Jimenez Murillo: 500mg/8h)
TRATAMIENTOTRATAMIENTOFamciclovir: 750mg: 94, 76 € (D
750mg/24h)Famvir 750mg: 117,11 €
TRATAMIENTOTRATAMIENTOBrivudina 125mg: 116,82€ (D:
125 mg/24h)
TRATAMIENTO ANALGÉSICOTRATAMIENTO ANALGÉSICO
Aliviar el dolor.
No está claro si la administración de analgésicos de forma precoz puede disminuir la incidencia de neuralgia postherpética.
La administración precoz de prednisona a una dosis de 40-80 mg/día, los primeros días puede aliviar el dolor de los primeros días, pero no parece prevenir la aparición de neuralgia postherpética.
TRATAMIENTO ANALGÉSICOTRATAMIENTO ANALGÉSICO
La pauta analgésica está basada en la intensidad del dolor que el paciente refiere en cada caso:
TRATAMIENTO ANALGÉSICOTRATAMIENTO ANALGÉSICOUn grupo especial lo constituyen los
pacientes mayores:◦ Con más frecuencia presentan neuralgia
postherpética.
◦ Pueden tener más efectos secundarios con algunos fármacos.
En estos pacientes, el uso precoz de antidepresivos Tricíclicos (amitriptilina 25-150mg/día) en las fases iniciales del herpes zoster está considerado de gran eficacia al reducir o incluso prevenir la neuralgia postherpética. A su efecto antidepresivo se añaden propiedades analgésicas importantes
TRATAMIENTO ANALGÉSICOTRATAMIENTO ANALGÉSICO
La administración de gabapentina en pacientes jóvenes puede aumentarse la dosis rápidamente (300 mg/día el día 1, 600 mg/día el día 2, 900 mg/día el día 3), hasta alcanzar una dosis máxima de 3.600 mg/día. Una vez alcanzada la dosis eficaz, puede mantenerse una dosis de mantenimiento hasta 2 meses. Sobretodo indicada en neuralgía postherpética.
En personas mayores este incremento debe realizarse más lentamente y se deberá evaluar la función renal antes de iniciar este tratamiento.
TRATAMIENTO ANALGÉSICO TÓPICOTRATAMIENTO ANALGÉSICO TÓPICO
Capsaicina: Los resultados variables, observándose mejoría o incluso empeoramiento.
Aspirina/dietil-éter o benzidamina: tópica puede ser eficaz en el control el dolor neurítico, acelerando la curación de las lesiones cutáneas. En otros casos no se ha observado beneficio clínico.
Clonidina: tópica ha demostrado ser útil en pacientes con neuralgia postherpética
TRATAMIENTO ANALGÉSICO TÓPICOTRATAMIENTO ANALGÉSICO TÓPICO
Lidocaina al 5% en crema o en parche:
◦ Su uso en forma de geles al 5% demostró analgesia a los 30 min que duraba hasta 24 h desde su aplicación.
◦ Posteriormente se ha utilizado en parches al 5% (700mg por parche) con importante analgesia.
◦ Su uso dependerá de las necesidades del paciente, aunque se han llegado a utilizar hasta 8 años seguidos, sin observarse efectos secundarios.
HERPES ZOSTER EN EL HERPES ZOSTER EN EL EMBARAZOEMBARAZO
El uso de fármacos antivirales sistémicos, en condiciones normales, no está aconsejado en mujeres embarazadas. Así pues, ante una mujer embarazada, inmunocompetente, y con herpes zoster localizado, debe tratarse sólo con medidas locales, evitando la administración de antivirales sistémicos.
HERPES ZOSTER EN EL HERPES ZOSTER EN EL EMBARAZOEMBARAZOEn aquellos casos en los que existan
factores de riesgo deberemos optar por terapia sistémica siempre y cuando el riesgo de complicaciones secundarias graves por el propio herpes zoster pueda poner en peligro la vida de la madre o del feto.
A diferencia de lo que ocurre con la varicela, la aparición de HZ en las pacientes embarazadas no constituye un riesgo para el feto, ya que la viremia suele ser pequeña al existir una inmunidad previa de la madre .
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOMujer de 34 años embarazada de 30
semanas.Antecedentes recientes: diagnosticada
de OM por presentar otalgia sin supuración ni fiebre.
Recibió tratamiento con Augmentine y Dacortín en dosis decrecientes.
Posteriormente apareció parálisis facial izquierda también diagnosticada.
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOAcude a urgencias del HUMS por
presentar aumento de la otalgia acompañado de prurito en el pabellón auricular y aparición de vesículas.
En ningún momento a presentado fiebre ni supuración por el CAE.
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOEXPLORACIÓN:
◦ Parálisis hemifacial izquierda, con desviación de la comisura labial a la izda e imposibilidad de cerrar el párpado izdo.
◦ Buena agudeza visual con ambos ojos aunque refiere visión borrosa en ojo izdo.
◦ Se observan vesículas sobre pabellón auricular, algunas en fase de costra, dolorosas.
◦ Además la paciente informa que lo que realmente
le duele es el pabellón auricular y no el interior de OI
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOInterrogando a la paciente había
pasado la varicela de niña.Valorada por ORL: Se propone a
la paciente la posibilidad de ingresar o la posibilidad de realizar seguimiento ambulatorio sopesando pros y contras y decidiendo la paciente no ingresar y acudir a consultas externas.
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOTRATAMIENTO:
◦ Otix 2 gotas/8h durante 7 días. (corticoide + polimixina B + trimetropim).
◦ Aciclovir 200mg 1comp/4h 7 días. ◦ Dacortin 30 mg en pauta descendente
(siempre en el desayuno): 1+ ½ comp 5 días. 1 comp 5 días. ½ comp 3 días. ¼ comp 2 días y retirar.
◦ Pomada Oculos Epitelizante aplicar por la noches y ocluir ojo mediante parche.
◦ Lagrima artificiales◦ Revisión e consultas externas de ORL.
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOTratamiento con Aciclovir en
embarazadas: No se han descrito efectos adversos sobre el feto ni el RN. Dado que es el fármaco antiviral frente a herpes virus algunos aurores lo consideran de elección cuando está indicado. A pesar de ello se requieren más estudios a largo plazo.
SD. RAMSAY-HUNTSD. RAMSAY-HUNTEl síndrome de Ramsay-Hunt consiste en una
parálisis facial periférica, producida por el virus herpes zóster, acompañada de un exantema eritematoso-vesicular que afecta al oído externo o cavidad oral ipsilateral y que puede extenderse a otras localizaciones adyacentes.
Representa un 7% de todas las parálisis faciales periféricas.
SD. RAMSAY-HUNTSD. RAMSAY-HUNT Clinica: Clasificación:
SD. RAMSAY-HUNTSD. RAMSAY-HUNTEl tratamiento del sd. Ramsay-Hunt ha
de ser precoz y debe incluir incluir aciclovir intravenoso u oral, analgésicos, corticoides y medidas de protección ocular; para mejorar el pronóstico de curación.
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