INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIOMaría José García Montañés. R2 MFYC. C.S.Fuentes Norte

Ricardo Herrejón Silvestre. R2 MFYC. C.S. San Pablo

DEFINICIONES

Bacteriuria:Presencia de bacterias en orina.

Bacteriuria significativa define el nº de bacterias >100.000UFC/ml

Puede ser sintomática ó asintomática.En situaciones especiales recuentos menores pueden indicar infección.

Bacteriuria no significativa (ojo contaminación de la muestra)

Bacteriuria asintomática es la

bacteriuria significativa en dos urocultivos consecutivos en un

paciente sin síntomas.

Gérmenes en el tracto urinario en cantidad SUFICIENTE (bacteriuria significativa):Kass: >100.000 UFC/µl (en urocultivo)Stamm: 1000 a 100.000 UFC/µl + clínica y/o

sedimento patológico (leucocitos)

ITU inferior (baja) comprende la cistitis,la uretritis (las ETS más frecuentes),la prostatitis y la orquiepididimitis.

ITU superior (alta) incluye la pielonefritis aguda (PNA), el absceso intrarrenal,el absceso perinéfrico y la necrosis papilar infecciosa.

DEFINICION DE ITU

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Alta frecuencia:

- 2ª infección extrahospitalaria más frecuente después de las respiratorias.

- 40-60% infecciones nosocomiales.

Resistencia a antibióticos:

- Asociación de uso de antibióticos y las resistencias en los pacientes. Variabilidad en la resistencia a antibióticos entre las distintas comunidades autónomas.

- El uso del antibiótico precisa una resistencia < 20%

INFECCION DEL TRACTO URINARIO NO COMPLICADA

En pacientes con vía urinaria estructural y funcionalmente normal

Afectan a mujeres sanas no embarazadas y sin otras patologías

Mujer de 5 a 65 años, sana, con vía urinaria íntegra, con cistitis simple de menos de 1 semana

Incluye las ITUs en:NiñosEmbarazadasVarones: Con bacteriemia Con anormalidades estructurales Con anormalidades funcionales del aparato urinario.

INFECCION DEL TRACTO URINARIO COMPLICADA

VARONES de cualquier edadMUJERES:

<5 o >65 añosGestaciónSonda o manipulación urológica recienteATB reciente

Infección nosocomial, hospitalización reciente o paciente institucionalizado. Infección por Proteus.

ITU en el último mes ó recurrenteUropatía: litiasis, alteración anatómica de vías urinariasDM. IRC.Inmunodepresión (neoplasia, QT, HIV…)Cistitis simple de + de 1 semana de evolución

ITU COMPLICADA

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO RECURRENTES

Se considera cuando >3/año.Pueden ser:

Recidiva: suelen ser por el mismo germen, a las dos semanas de finalizar tratamiento. Son el 20% de las recurrencias.

Reinfección: suele deberse a microorganismos diferentes, generalmente en mujeres (postcoital), suele ser más tardía, más de 2 semanas tras infección inicial. Representan el 80% de las recurrencias.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO RECURRENTES

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO RECURRENTES

ETIOLOGIA

Pueden ser: El 95% son monobacterianas. El 5% son polimicrobianas.

Bacilos aerobios gram negativos (80-90%)– E. coli (60-85%)

– Proteus (5-10%)

– Klebsiella (3-5%)

– Enterobacter cloacae (2-5%)

– Pseudomonas (2-5%)

ETIOLOGIA

Cocos gram positivos (5-10%)Staphylococcus sppStreptococcus sppEnterococcus spp (anciano sondado con

ATB prolongada)

Hongos y virus ( más raros)Candida (DM , ATB de amplio espectro,

sonda vesical) Aspergillus, Cryptococo, Adenovirus,

CMV…

EPIDEMIOLOGÍA

La ITU es la 2ª cusa más frecuente de infección extrahospitalaria atendida en hospitales y la causa más común de infección nosocomial (40-60%).

Supone un importante problema de salud pública, por su alta frecuencia en ambiente hospitalario y comunitario.

Al menos un 40% de las mujeres presentarán una ITU a lo largo de su vida.

La prevalencia de ITU en varones sanos de 70 años alcanza un 3,5%.

Proporción mujeres/hombres 10:1 ( en > 65 años es 2:1)

CLÍNICA CISTITIS AGUDA

Suele cursar con: Síndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia miccional),

Con menos frecuencia: incontinencia, tenesmo vesical, dolor suprapúbico y hematuria macroscópica.

La fiebre, dolor en el flanco, náuseas y vómitos sugiere posible infección del tracto urinario superior.

CLÍNICA

CISTITIS AGUDA COMPLICADA

Suele cursar con los mismos síntomas que la cistitis no complicada

Los signos y síntomas son a menudo muy sutiles en los pacientes muy jóvenes ó ancianos

Se aumenta la probabilidad de fracaso terapéutico porque tienen mayor riesgo de afectación del tracto urinario superior ó infección por patógeno multirresistente

CLÍNICA

URETRITIS: Se sospecha ante paciente joven con disuria de aparición solapada ó de más de 1 semana de duración ó con antecedente de promiscuidad.En varón se adquiere por transmisión sexual.

VAGINITIS:

Flujo vaginal anormal, dispareunia y prurito genital, no suele tener piuria.

CLÍNICAPROSTATITIS AGUDA BACTERIANA:

Fiebre elevada, escalofríos y afectación del estado general. Síndrome miccional y dolor/molestias en región perineal.

PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA:

Molestias en pelvis ó región perineal, disuria ó bacteriuria asintomática.

PROSTATITIS CRÓNICA NO BACTERIANA:

Como la bacteriana pero cultivos prostáticos y de orina negativos.

PROSTATODINIA:

Dolor pélvico crónico de > 3 meses de evolución. No piuria. Etiología desconocida.

CLÍNICAPIELONEFRITIS:

Afecta a la pelvis y al parénquima renal. La mayoría son no complicadas

Cursa con fiebre, dolor lumbar, síntomas de cistitis aguda, náuseas, vómitos e incluso diarrea. El dolor puede irradiarse a abdomen inferior.

DD: Cólico renoureteral y otras causas de abdomen agudo ó EPI

Pielonefritis complicada: Progresión a absceso renal, perirrenal ó necrosis papilar.

CLÍNICA

ORQUITIS Y EPIDIDIMITIS:Tumefacción dolorosa dentro de escroto, al

inicio del cuadro se localiza en epidídimo y más tarde puede haber inflamación uni ó bilateral de testículo (orquiepididimitis).

El inicio puede ser agudo en 1-2 días ó más gradual.

Se asocia con disuria y a veces con fiebre.

Una causa de orquitis en paciente prepúberes es el virus de la parotiditis.

EXPLORACION FÍSICA• Tensión Arterial

• Frecuencia cardíaca

• Temperatura corporal

• Perfusión periférica

• Diuresis

• Estado general

• Puñopercusión renal

• Exploración abdominal

• Adenopatías inguinales

• Genitales en ocasiones

DIAGNOSTICO. CLÍNICA

• ANAMNESIS

• EXPLORACION FISICA

• TIRA REACTIVA (métodos bioquímicos)

• SEDIMENTO URINARIO (microscopio)

• UROCULTIVO (Gold estándar)

• HEMOGRAMA y BIOQUÍMICA

• HEMOCULTIVOS

• PRUEBAS DE IMAGEN

• CLÍNICA + LEUCOCITOS + BACTERIAS ES ITU EN UN 90-100%

DIAGNOSTICOTIRAS REACTIVAS colorimétricas: (Combur Test):

Son marcadores indirectos de bacteriuria (nitritos en orina) y de piuria (estearasa leucocitaria.

Tiene una especificidad del 90% pero una sensibilidad del 50%, algunos microorganismos como cocos gram +, pseudomonas y hongos pueden dar negativos.

Es una prueba fácil de realizar y barata.

En la población general si ambas pruebas son negativas, piuria y nitritos, tienen suficiente valor predictivo para descartar la infección.

DIAGNOSTICO

SEDIMENTO (microscopio, orina centrifugada)GlucosaHematíes :están en 50% de las ITUpH (<7.5 sugiere infección por germen

productor de ureasa)ProteínasLeucocitos (PIURIA): 10 leucocitos/µl en orina

no centrifugada (o 5 leucocitos/µl si orina centrifugada)Bacterias (flora): 1 microorganismo por

campo en orina sin centrifugar (20 en orina centrifugada) equivale a 100.000 UFC/µl

Nitritos (alta E y VPP). Nitrato reductasa

DIAGNOSTICO

UROCULTIVO: No hay que realizarlo de manera rutinaria en

todos los pacientes con ITU.En mujeres con ITU baja no complicada, de

origen extrahospitalario, no se necesita la realización de urocultivo ni antes de iniciar el tratamiento, ni al finalizarlo, salvo recidiva precoz (< 1 mes).

En el resto de las situaciones (ITU baja en varón, origen intrahospitalario, ITU complicada y recidivas) está indicado realizar un urocultivo.

Se considera positivo si > 100.000 UFC /ml (criterio de Kass) ó de 1.000 a 100.000 con síntomas y/ó Leucos (criterio de Stamm).

Contaminación: menor recuento ó polimicrobiana.

DIAGNOSTICO

UROCULTIVO POSTRATAMIENTO:

- ITU con fracaso del tratamiento empírico

- ITUs recurrentes

- Embarazadas

- Pielonefritis aguda

- Anomalía anatómica ó funcional del tracto urinario

- Hallazgos en el sistemático de orina no explicados

DIAGNOSTICO

Hemograma y bioquímica:Para valorar la función renal en ITUs Altas e ITUs Bajas complicadas.

En la sospecha de ITU de vías altas se puede encontrar leucocitosis con desviación a la izquierda.

El aumento de VSG y PCR (>2 mg/dl) sugiere invasión tisular pielonefrítica.

DIAGNOSTICO

HEMOCULTIVOS:

Indicados ante sospecha de pielonefritis aguda ó prostatitis aguda en pacientes que requieran hospitalización.

Es positivo en un 10-25% de las PNA.

DIAGNOSTICOPRUEBAS DE IMAGEN:

Indicadas :En < 5 años que han padecido más de un

episodio

En mujer con ITU recurrente ó patología urológica concomitante

En el varón no respondedor al tratamiento

En inmunodeprimidos ó en pacientes graves

Cuando se sospecha una complicación (hidronefrosis, abscesos).

DIAGNOSTICO

Radiografía simple de abdomen Ante sospecha de litiasis (90% de los cálculos son

radiopacos), DM, pielonefritis grave ( permite descartar gas 2ario a pielonefritis enfisematosa). Detecta hidronefrosis, absceso renal, hematoma ó tumor ó absceso de psoas.

Ecografía abdominal Fundamental para descartar hidronefrosis,

abscesos. Es urgente ante shock séptico, IRA, dolor cólico, hematuria, masa renal, persistencia de fiebre >72 h tras inicio tratamiento.

Diagnostico

Tomografía computarizada (TC): Es la técnica más sensible para detección de anomañías renales causadas por la infección y delimitar la extensión de la enfermedad.

Urografía intravenosa: Es útil para descartar lesiones del sistema colector y los uréteres.

Cistouretrografía: Evalúa la existencia de reflujo vesicoureteral. En los niños en edad escolar ante primer episodio de ITU (con Urocultivo previo).

Gammagrafías con DMSA: Detecta lesiones cicatriciales postpielonefríticas especialmente en niños pequeños.

TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES

1.- Higiene adecuada (disminuir número de gérmenes en área genital)2.- Abundante ingesta de líquidos (2-3 l/día).3.-Espasmolìtico si la disuria es importante durante las primeras 24-48 horas (flavoxato: Uronid 200 mg v.o./8 horas).4.- Antitérmicos, como paracetamol, 650 mg/ 6 horas v.o.5.- Analgésicos, como dexketoprofeno trometamol (enantyum) 25 mg/ 8 horas v.o., o metamizol magnésico (nolotil) 575 mg/8 horas v.o.6.- Antieméticos, si vómitos, como metoclopramida (primperan) 10 mg/8 horas v.o. 7.- Suspensorio escrotal en orquiepididimitis8.- Baños de asiento y laxantes (por vía oral) en caso de prostatitis.9.- Acidificar la orina (vitamina C).10.-Efectuar la micción postcoital.

TRATAMIENTO CISTITIS SIMPLE (NO COMPLICADA)

Pauta de 1 día: Fosfomicina trometamol (Monurol) 3 gr v.o. en una sola toma.

Amoxicilina-Ac.Clavulánico no como primera opción.

Pauta de 3 días:Cefalosporina de 2ª generación: Cefuroxima (Zinnat) 250

mg/12 horas o Cefalosporina de 3ª generación : Cefixima (Denvar) 400 mg/día.

Fluorquinolona: Levofloxacino (Tavanic) 500 mg/día ó Ciprofloxacino (Baycip) 250 mg/12 horas.

TRATAMIENTO

CISTITIS COMPLICADA

Igual que en la cistitis no complicada pero la duración del tratamiento ha de ser entre 7-10 días

En caso de alergia a betalactámicos fosfomicina trometamol en dos dosis de 3 gr cada 72 horas

El tratamiento empírico se ajustará al resultado del urocultivo

TRATAMIENTO

Si una cistitis tratada no responde a tto, habrá que realizar un urocultivo y si este es negativo valorar la posibilidad de que el cuadro sea una uretritis y tratarla como tal.

Si no existe en este caso riesgo de uretritis, urocultivos negativos obligan a descartar una TBC.

TRATAMIENTO URETRITIS

Ceftriaxona (Rocefalin) 250 mg IM (gonococo) en una dosis + doxiciclina 100 mg/12 horas v.o. durante 7 días v. (no gonococos).

Alternativas a la ceftriaxona:Ciprofloxacino (Baycip) 500 mg v.o. en monodosisCefixima (Denvar) 400 mg v.o. en monodosis

Alternativas a la doxiciclina: Azitromicina 1 gr oral en monodosisEritromicina 500 mg/6 horas v.o. 7 díasOfloxacino ( Surnox) 200 mg/12 h v.o. 7 días

Tratar a los contactos sexuales del pacienteAbstinencia sexual 7 días tras inicio del tratamiento.

TRATAMIENTO URETRITIS

En las embarazadas con uretritis la asociación antibiótica recomendada es:

250 mg ceftriaxona IM en monodosis + eritromicina 500 mg/6 horas v.o. 7 días.

TRATAMIENTO PIELONEFRITIS AGUDA

En pacientes SIN criterios de ingreso hospitalario: Cefalosporina de 3ª generación v.o. durante 14 días:- Cefixima (Denvar) 400 mg/24 horas v.o. 14 días- Ceftibuteno (Cedax) 400 mg/24 horas v.o. 14 días

O vía intramuscular Cefonicid (Monocid) o Ceftriaxona (Rocefalin) 1 gr/día.En alergia a betalactámicos: Aminoglucósido (Amikacina)/IM en dosis única diaria durante 10-14 días ó una fluorquinolona oral.

TRATAMIENTO PIELONEFRITIS AGUDA

En pacientes CON criterios de ingreso hospitalario:

Puede administrarse una de las siguientes pautas

1. Cefalosporina IV :Cefepima (Maxipime) 2 gr/12 horas o ceftriaxona

(rocefalin) 2 gr/24 horas hasta mejoría clínica o desaparición de la fiebre y proseguir con tto v.o. hasta completar 14 días de tto.

2.-Ertapenem (Invanz) 1 gr IV/24 horas 14 días.3.-Ampicilina 1gr IV/6 horas + aminoglucosido

(tobramicina) 3-5 mg/kg peso/día IV en dosis única (70 kilos 300 mg/24 horas)

TRATAMIENTO PROSTATITIS AGUDA

En menores de 35 años: -Ceftriaxona 250 mg en monodosis IM + Doxiciclina 100 mg v.o/12 horas u ofloxacino 400 mg/12 vo. Ambas durante 10 días

En mayores de 35 años: -Ciprofloxacino 500 mg/12 horas v.o. durante 1 mes -Levofloxacino 500 mg/24 horas v.o. durante 1 mes

TRATAMIENTOPROSTATITIS CRONICA

- Fluorquinolona de 2ª generación (Ciprofloxacino) 500 mg/día vía oral durante 4-6 semanas.

- Alternativa a fluorquinolona: Cotrimoxazol hasta 3 meses.

- Alfabloqueante (terazosina ó doxazosina 4-8 mg en dosis única antes de acostarse).

- Se hará urocultivo postto a los 15 días, al mes y a los 6 meses (también en las agudas).

TRATAMIENTOORQUIEPIDIDIMITIS

De manera empírica vamos a considerar que la vía de transmisión ha sido sexual en menores de 35 años y por otra vía en mayores de 35 años. Se recomienda suspensorio.

Vía de transmisión sexual: -Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única + Doxiciclina (Vibracina) 100 mg v.o./ 12 horas 10 días u ofloxacino (Surnox) 400 mg/12 horas v.o. 10 días.

Vía de transmisión no sexual: -Ciprofloxacino 500 mg/12 horas v.o. durante 10 días -Amoxicilina+clavulánico 875 o 1000 mg /8 horas 10 días.

SITUACIONES ESPECIALES

1.- Los pacientes sondados por retención aguda de orina y cuyo sondaje haya sido traumático o que presentan riesgo de endocarditis deben recibir tratamiento profiláctico por vía oral y durante 3 días con uno de los siguientes antimicrobianos:

-Ciprofloxacino 500 mg/12 horas v.o.-Septrin 1 cp/12 horas v.o.-Amoxicilina-Ac.clavulanico 875/125 mg/8 horas v.o.

2.- La bacteriuria asintomática es frecuente (26%), no requiere tratamiento salvo en los pacientes que presentan factores de riesgo de invasión renal, en cuyo caso el tratamiento es el mismo que en la cistitis no complicada.

BACTERIURIA ASINTOMATICA

SOLO DEBE TRATARSE EN MUJERES EMBARAZADAS, O ANTES DE UNA INTERVENCION GENITOURINARIA INVASIVA O EN PACIENTES NEUTROPENICOS.

No debe tratarse en pacientes por el solo hecho de ser diabéticos, portadores de sonda vesical, institucionalizados, pacientes con nefrostomia o endoprótesis ureterales, pacientes con lesión medular.

INFECCION URINARIA RECURRENTE

Si se produce una recidiva del cuadro tras suspender el tto, habrá que realizar un urocultivo y tratar 2 SEMANAS CON UN NUEVO FÁRMACO A LA ESPERA del resultado del urocultivo.

Si nuevamente recidiva el cuadro descartar patología estructural o funcional de vías urinarias.

CISTITIS EN EL EMBARAZO

El tratamiento es el mismo que en la cistitis aguda salvo que las quinolonas están contraindicadas y la duración del tratamiento ha de ser de 7 días.

También se pueden usar la fosfomicina 3 gr en 2 tomas. (una toma al día).

Screening entre la 12-16 semana. Seguimiento posterior obligado con urocultivo de orina mensual.

CISTITIS RECURRENTES EN MUJERES EN RELACIÓN CON ACTIVIDAD SEXUAL

Realizar profilaxis postcoital. Administracion postcoital de cotrimoxazol, nitrofurantoína, amoxicilina-ac.clavulánico 875/125 mg 1 cp v.o. postcoital durante 6 meses.

Profilaxis continua: fosfomicina-trometamol cada 10 días.

Anciano con síndrome confusional agudo

Se realizará un análisis de orina, un hemograma y una bioquímica.

Requiere ingreso hospitalario si el paciente está confuso, febril, con leucocitosis por el riesgo de sepsis urológica.

Las bacteriurias asintomáticas en ancianos no requieren tratamiento.

ITU SUPERIOR (Alta)Criterios de ingreso

Requieren ingreso hospitalario los pacientes con pielonefritis aguda que presentan:

Pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observación una vez iniciado el tratamiento.

Sepsis graveClínica de complicación local (dolor intenso, hematuria

franca, masa renal, insuficiencia renal aguda)Afectación del estado general no derivado exclusivamente del

cuadro febril.Dificultad para tomar la medicación oral.Inmunosupresión.Embarazo.Anomalías urológicas, ya sean anatómicas o funcionales.

Pacientes en tto domiciliario sin remisión de la fiebre tras 3 días de tratamiento antibiótico.

ITU INFERIOR BAJACriterios de ingreso

Las infecciones del tracto urinario bajas no requieren ingreso, excepto:

Cistitis hemorrágica (con gran hematuria/coagulos)

Cistitis encifematosa (frecuente en DM) Uretritis con abceso uretral Prostatitis con signos de sepsis Abceso prostatico + Retención orina

(contraindicado el sondaje uretral e indicado el sondaje suprapúbico)

Orquiepididimitis con signos de sepsis y/o abceso testicular

TRATAMIENTO DE LAS DIFERENTES ENTIDADES DE

ITU

TRATAMIENTO DE LAS DIFERENTES ENTIDADES DE

ITU

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