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44 Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)
Vallejos-Ragas R 1,a; Vilcahuaman-Bernaola J 1,b. Modelos de
atencin de salud en el Per. Contextos
e infl uencias. Rev Estomatol Herediana. 2013
Ene-Mar;23(1):44-9
Ral Vallejos Ragas 1,a
Jhonny Vilcahuaman 1,b
1 Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Per.
a Magister en Estomatologa.
b Cirujano dentista. Diplomado de salud pblica y odontologa
comunitaria.
Correspondencia:
Mg. Ral Vallejos RagasJirn Emilio Althaus 121 of. 601- Lima 14,
PerTelfono: 4702575E-mail: [email protected]
RESUMEN.El artculo describe el proceso de reforma y cambio de
los modelos de atencin de salud en el Per, los contextos e in
uencias que enmarcan estas transformaciones, as como la descripcin
de los modelos nancieros y conceptuales que determinan y explican
el rumbo y limitaciones del modelo de salud elegido. As mismo, se
sealan las caractersticas de los modelos de salud: Modelo de
Atencin Integral de Salud (MAIS) y MAISFBC, como las diferencias,
debilidades y posibles di cultades durante su implementacin. Se
hace hincapi en las di cultades ocasionadas durante el cambio de
los Programas Nacionales de Salud verticales, por las Estrategias
Sanitarias Naciona-les, que afectaron el desempeo de las
actividades de Inmunizacin, Tuberculosis y Salud bucal.
Palabras Clave: SISTEMA DE SALUD, ATENCIN A LA SALUD, POLTICA DE
SALUD.
MODELS OF HEALTH CARE IN PERU. Contexts and in uences
ABSTRACT e article describes the process of reform and changing
patterns of health care in Peru, contexts and in uences that frame
these transformations, and a description of nancing and conceptual
models that determine and explain the course and model limitations
chosen health. Likewise, it identi es the charac-teristics of
health models, MAIS and MAISFBC, as di erences, weaknesses and
possible di culties during implementation. e emphasis is on the di
culties arising during the change of vertical National Health
Programs for the National Health Strategies, which a ected the
performance of the activities of Immuni-zation, Tuberculosis and
oral health.
Key words: HEALTH SYSTEMS; HEALTH CARE; HEALTH POLICY.
Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos e
influencias.
Artculo de Revisin
Antecedentes
A principios del 2000, en el Per
se inici un proceso de replantea-
miento del modelo de atencin en
salud. Esta decisin estuvo infl uen-
ciada por los distintos esquemas
de reformas que se discutan en
Latinoamrica Fortalecimiento
del rol rector de Ministerio de Sa-
lud, nuevos modelos de prestacin
de servicios, asignacin de recursos
pblicos con efi ciencia y equidad,
mejora de la calidad de servicios,
introduccin de indicadores de des-
empeo, entre otros (1). As como
el agotamiento de los 16 programas
de salud de caractersticas vertica-
les y centralistas (tabla 1), que pre-
sentaban duplicidad de actividades,
inefi ciencia en el logro de resulta-
dos y confusin organizacional. Fi-
nalmente estos fueron desactivados
en el 2001, por iniciativa del Banco
Mundial y el Ministerio de Econo-
ma preocupados por la duplicidad
de gasto y las iniciativas desarrolla-
das regionalmente con enfoques de
atencin ms amplios (2).
Los proyectos desarrollados en
esos aos, por las direcciones re-
gionales de salud en colaboracin
con la cooperacin internacional
evidenciaron distintos esquemas
de prestacin de servicios, que se
basaban en un abordaje integral
tanto a personas como a familias,
incluyendo mejoras en la organiza-
cin as como en trabajo extramural
Tablas 2 y 3.
Es importante sealar que este
proceso de replanteamiento del
modelo, se desarroll teniendo un
Sistema de Salud, defi nido como
segmentado (Ministerio de Salud,
Seguridad Social, Sanidad de las
fuerzas armadas y policiales, y el
sector privado: servicios municipa-
les, iglesia catlica, clnicas priva-
das, ONG), adems de evidenciar
un pobre desempeo en la evalua-
cin realizada en el ao 2000 por la
OMS, ubicndose en el puesto 129
de 172 pases considerados.
El Ministerio de Salud (MINSA),
reconoce que el sistema de salud se
desenvuelve en forma desorganiza-
da, ante lo cual crea el 2001 del Sis-
tema Nacional Coordinado y Des-
centralizado de Salud (SNCDS),
que tena como fi n articular a los
subsectores o componentes del sis-
tema. En el ao 2003, impulsa un
nuevo Modelo de Atencin de sa-
lud (La Salud Integral compromiso
de todos El modelo de Atencin
Integral en Salud MAIS) (6), que
junto al SNCDS, responderan al
problema de la segmentacin e
irracionalidad del sector salud (5).
-
45
Finalmente, la promulgacin de la
ley de Bases de Descentralizacin
(N27783) (7), aadira un factor
ms al complejo funcionamiento en
el sector salud y por consiguiente
a la viabilidad de la aplicacin del
nuevo modelo de salud.
Modelos fi nancieros y concep-
tuales
Para comprender las bases de
un modelo de atencin en salud,
es necesario identifi car otros dos
modelos, el de fi nanciamiento y el
DIRECCION RESPONSABLE PROGRAMAS VERTICALES
Direccin de Programa de Salud, Mujer y Nio Salud Materno
Perinatal
Cncer de Cuello Uterino
Enfermedades Diarreicas Agudas
Infecciones Respiratorias Agudas
Crecimiento y Desarrollo
Inmunizaciones
Direccin de Programas Sociales Planifi cacin Familiar
Mujer y Desarrollo
Adolescente y del Escolar
Direccin de Programa Enfermedades
Transmisibles
Tuberculosis y Lepra
Malaria y enfermedades Metaxnicas
Control de Zoonosis
SIDA y Enfermedades Sexuales
Direccin de Programas Especiales Bocio y Cretinismo
Salud Bucal
Salud Mental
PROYECTOS CARACTERISTICA
Proyecto APRISABAC (Convenio
Multilateral Per-Holanda-Suiza
con la DISA Cajamarca). 1999
Desarrollaron un conjunto de estructuras y funciones
que organizan a la oferta de la oferta para proveer aten-
cin de salud y lograr objetivos sanitarios - incluyen
las unidades de produccin, los procesos productivos en
salud, los programas de Salud y los Servicios de Salud.
Proyecto 2000 Acciones extramurales como parte del seguimiento
de
la entrega de servicios materno infantiles.
MINSA-Regin San Martn. 1999 Atencin Integral del Nio
UNI Una Nueva Iniciativa.
1999
Vigilancia Familiar. Paquete Bsico de Servicios de
Salud
Proyecto de Salud y Nutricin
Bsica (PSNB). 2001
Proyecto Salud y Nutricin Bsica
conceptual, que orientan el desen-
volvimiento del primero.
El modelo de fi nanciamiento pe-
ruano se puede denominar como
hbrido o segmentado, porque se
obtiene de diversas fuentes: a) Re-
cabados principalmente de impues-
tos, includo el subsidio total del
llamado Seguro Integral de Salud
(SIS) (esquema Beveridge - Brit-
nico), b) Del enfoque basado en la
seguridad social, fi nanciado por el
empleador (distinto al esquema de
Tabla 1. Programas nacionales de salud - MINSA - 1992. (4)
Tabla 2. Proyectos con diversos enfoques de prestacin de
servicios.
Bismarck modelo Alemn, donde
el fi nanciamiento es tripartito: em-
pleado, empleador y estado), c) Del
enfoque privado lucrativo (seguros
privados y gasto de bolsillo) don-
de la persona fi nancia directamente
su atencin, siendo la de bolsillo la
principal fuente de fi nanciamiento
en la actualidad (8) y d) Un lti-
mo esquema al que denominare-
mos caritativo, el que se obtiene de
colectas pblicas durante todo el
ao, con el fi n de atender diversas
dolencias (cncer, enfermedades
del corazn, discapacidades, que-
maduras, etc.) no cubiertas por el
sistema de salud. Estas diferentes
fuentes, generan inequidad o res-
puestas diferenciadas a los distintos
grupos adscritos a los subsistemas,
representadas con coberturas bajas,
defi ciente calidad y una precaria
capacidad reguladora.
Con relacin al modelo con-
ceptual o paradigma, de cmo
es entendida la salud, sus causas o
factores que la afectan y por con-
secuencia la forma de abordarla, en
el Per, sta ha atravesado varias
etapas en las ltimas dcadas, em-
pezando por el Modelo Biomdico,
tambin llamado Biologicista o cu-
rativo, orientado a la enfermedad,
centrndose en los cambios bio-
lgicos para explicar la salud y la
enfermedad, siendo la curacin y la
rehabilitacin sus formas de aten-
derla. Posteriormente se identifi ca
que el proceso salud-enfermedad
est relacionada a un conjunto de
factores (biolgicos, culturales, so-
cioeconmicos y ambientales) que
actan durante un periodo determi-
nado y que ocasionan fi nalmente
la enfermedad, lo que deriv en el
modelo preventivo.
Las acciones preventivas se su-
maron a las actividades curativas
previamente descritas.
Vallejos-Ragas R, Vilcahuaman-Bernaola J.
-
46 Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)
Luego del informe Lalonde (d-
cada del 70) y la Carta de Otawa
(dcada del 80), se incorpora el
concepto de Promocin de la Salud,
que propone el desarrollo de estilos
de vida saludable y la creacin de
ambientes favorables, como ele-
mentos prioritarios para que las
personas y comunidades sean sa-
ludables. Esto propici un fuerte
acento en esta rea, sumndose as,
la promocin de la salud a los dos
modelos anteriores, pero no alcan-
zando la magnitud del concepto y
relegndose solamente a interven-
ciones orientadas a la educacin
en salud. El concepto contempor-
neo de la salud, denominado Pro-
duccin Social en Salud, - Proceso
mediante el cual la interaccin de
los actores sociales entre s (todo
individuo, colectividad u organi-
zacin) y de stos con su entorno,
genera como resultado la salud que
caracteriza a una poblacin (9), an
tiene un desarrollo incipiente en el
sector.
Modelo de atencin, defi nida como
la construccin social que sustenta
una respuesta individual o colectiva
a una o ms necesidades de salud.
Modelo de Atencin Integral en
Salud MAIS (2003 2011)
La provisin continua y con ca-
lidad de una atencin orientada ha-
cia la promocin, prevencin, recu-
peracin y rehabilitacin en salud,
para las personas, en el contexto de
su familia y comunidad.
El modelo fue propuesto recono-
ciendo ocho problemas en la oferta
de los servicios de salud, donde so-
bresalan:
a) La inequidad y defi ciencias en la
cobertura.
b) Fallas de solidaridad.
c) Desarticulacin entre los niveles
de atencin.
d) Inefi ciencia e inefi cacia del siste-
ma de salud.
e) Defi cientes competencias reque-
ridas del recurso humano de los
equipos de salud (6).
La propuesta de atencin integral
supona intervenciones de promo-
cin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin ofrecidas de manera
integrada, a personas de acuerdo
a las etapas de vida, familias y co-
munidad.
Las intervenciones del modelo,
describan tres tipos (Fig. 1):
Programas de Atencin Integral:
atendera las principales necesida-
des de salud, mediante la oferta de
servicios y la elaboracin de paque-
tes de atencin.
Estrategias Sanitarias Nacionales
y Regionales: acciones intersec-
toriales que se orientara hacia la
prevencin de los problemas prio-
ritarios de salud, en la bsqueda de
impacto sobre los reales factores
que dan origen a estos problemas.
No ligada a la produccin de servi-
cios. Este tipo de intervencin ocu-
para el espacio de los Programas
de Salud verticales desactivados.
Lineamientos Tcnicos para la
Generacin de Comunidades y
Entornos Saludables: Enmarcado
dentro del enfoque de Promocin
de la Salud, orientndose hacia el
desarrollo de estilos de vida salu-
dables y la construccin de una so-
ciedad que ofrezca condiciones de
vida digna.
Como parte del monitoreo del
proceso de implementacin, se
debieron apreciar cambios impor-
tantes, como el incremento del fi -
nanciamiento, la modifi cacin de
infraestructura, replanteamiento
organizacional y nuevas prcticas,
sin embargo, fueron escasas las
modifi caciones realizadas en este
sentido.
En este proceso de cambio de
modelo de atencin, la desacti-
vacin de los programas de salud
verticales, en el 2001, generaron un
vaco funcional en las actividades
vinculadas a cada programa, sien-
do las ms afectadas las de Inmu-
nizaciones y Tuberculosis, las que
requeran un seguimiento perma-
nente y continuo de sus atenciones.
Recin en el 2004, parte de los pro-
gramas fueron reactivados con las
Estrategias Sanitarias del nuevo
modelo de atencin (Tabla 3).
Fig. 1. Confi guracin del Modelo de Atencin de Salud - MAIS
Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos e infl
uencias
Eje
de
la
s P
rio
rid
ad
es
Sa
nit
ari
as
Eje de las Necesidades de SaludNecesidades de Salud
Programas deAtencin
Integral por Etapas de la
Vida
Programa deAtencin
Integral a la Familia
LineamientosTcnicos para lageneracin deComunidades y
EntornosSaludables
CuidadosEsenciales
CuidadosEsenciales Estndares
Persona , Familia, Comunidad y Entornos Saludables
Persona ETAPAS DE LA VIDA FamiliaComu-nidad
EntornoPrioridadesnacionales yregionales
Pro
ble
mas
de
Sal
ud
P
blic
a co
ntr
ola
do
s
Pri
ori
da
de
s
Sa
nit
ari
as Estrategias
SanitariasNacionales
yRegionales
-
47
CREADAS EN EL 2004 (11
DIRECCION RESPONSABLE ESTRATEGIAS SANITARIAS
Direccin General de Salud de las Personas Inmunizaciones
Prevencin y control de Enfermedades Metaxnicas y otras
transmitidas por vectores.
Prevencin y control de infecciones de transmisin sexual y VIH
SIDA.
Prevencin y control de Tuberculosis.
Salud sexual y salud reproductiva.
Prevencin y control de daos no transmisibles.
Direccin General de Defensa Nacional Accidentes de trnsito
Centro Nacional de Salud Intercultural del
Instituto Nacional de SaludSalud de los pueblos indgenas
Centro Nacional de Alimentacin y Nutri-
cin del Instituto Nacional de SaludAlimentacin y Nutricin
Saludable
Direccin General de Promocin de la
SaludSalud mental y cultura de Paz
CREADAS POSTERIORMENTE
DIRECCION RESPONSABLE ESTRATEGIAS SANITARIAS(Ao de creacin)
Direccin General de Salud de las Personas Salud bucal (
2007)(12)
Salud ocular y prevencin de la ceguera. (2007) (13)
Atencin a personas afectadas por contaminacin por metales
pesados y otras sustancias
qumicas. (2008) (14)
Zoonosis (2008) (15)
Salud Familiar. (2009) (16)
Resaltan dos campos existentes
como programas verticales Salud
Bucal y Zoonosis -, pero que no
fueron considerados en las nuevas
estrategias sanitarias. Siendo recin
creados como estrategias sanitarias
el 2007 y 2008 respectivamente.
El modelo naci con difi culta-
des (sistema segmentado, fi nan-
ciamiento inequitativo, recurso
humano con perfi l biologicista (10)
y sus acciones no abordaron los
problemas descritos como base del
fundamento del desarrollo de este
modelo. Por lo cual, casi la totali-
dad de problemas se mantuvieron
vigentes.
Un factor poco considerado, fue
el recurso humano, elemento esen-
cial para implementar un nuevo
paradigma de salud. La ausencia
de planifi cacin y reformas que
determinen, el perfi l profesional,
nmero, tipo y distribucin no fue
considerada. Dicha situacin se
evidencia entre otras cosas, en la
difi cultad de desarrollo de activida-
des fuera del contexto recuperativo
y de rehabilitacin en el MAIS.
En el 2011, el MINSA reconoce
la presencia de casi la misma pro-
blemtica descrita ocho aos antes
y propone realizar modifi caciones
al modelo a fi n de que se garantice
a las personas, familia y comunidad
el acceso a una atencin integral de
salud, oportuna y de calidad. Con
dicho propsito, elabora y publica el
Modelo de Atencin Integral de Sa-
lud Basado en Familia y Comuni-
dad (MAIS-FBC), que pretende ac-
tualizar los fundamentos y alcances
de la atencin integral de salud (17).
El contexto vigente en esa poca,
es infl uenciado por el enfoque de
determinantes sociales, impulsado
en el 2005, por la OMS mediante
la formacin de la Comisin sobre
Determinantes Sociales de la Salud
(18). Esta comisin, considera que
los factores estructurales y las cir-
cunstancias de vida, constituyen los
determinantes sociales de la salud,
que son la causa de la mayor par-
te de las desigualdades sanitarias
entre los pases y dentro de cada
pas.
Por otro lado, la OPS, plantea en
el 2007, la Renovacin de la Aten-
cin Primaria de Salud en las Am-
ricas, sealando entre las justifi ca-
ciones para esa estrategia, corregir
las debilidades de algunos enfoques
de la APS y reducir las inequidades
en salud (19).
Tabla 3. Estrategias Sanitarias Nacionales de Salud - 2004.
Vallejos-Ragas R, Vilcahuaman-Bernaola J.
-
48 Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)
La OPS, reconoce que mu-
chos de los sistemas de salud de
las Amricas son segmentados, lo
que genera difi cultades de acceso,
servicios de baja calidad tcnica y
el uso inefi ciente de los recursos.
Como respuesta a este problema,
en octubre del 2009, lanza la inicia-
tiva Redes Integradas de Servicios
de Salud (RISS) (20).
Es as, que el MAIS-FBC, in-
corpora en su marco conceptual,
a los Determinantes Sociales de la
Salud, la Atencin Primaria de Sa-
lud Renovada (APS-R) y las Redes
Integradas de Servicios de Salud
(RISS).
La implementacin del nuevo mo-
delo, planteaba desarrollarse con
dos ejes bsicos (Fig. 2):
Eje de atencin de las necesida-
des: Respondera a las necesida-
des de salud, mediante paquetes de
atencin integral (actividades de
prevencin, promocin, recupera-
cin y rehabilitacin) a la persona
y la familia. Incorporando tambin
intervenciones a la comunidad del
tipo promocional y preventivo.
Eje de los determinantes sociales
de la salud: Que incluira las inter-
venciones sobre los determinantes
sociales de la salud, cuya responsa-
bilidad estara a cargo del gobierno
nacional, gobierno regional y go-
biernos locales.
Entre los cambios resaltantes de
este modelo, se observa que las
Estrategias Sanitarias Nacionales,
no son parte de la confi guracin
del MAIS-FBC; ni tampoco de los
componentes de organizacin, pres-
tacin y fi nanciamiento. Otro de los
cambios que resalta es la agrupacin
de los Programas de Atencin Inte-
gral y los Lineamientos Tcnicos
del MAIS, en el denominado Eje de
atencin de las necesidades, siendo
este ltimo punto la nica actividad
de responsabilidad del MINSA, en
este modelo (Tabla 4).
El documento tcnico sealaba
ciertas condiciones necesarias para
que el MAIS-FBC alcance el xito,
proponiendo la elaboracin de un
Plan Nacional para su implementa-
cin, que incorpore:
a) El cambio de paradigma sobre la
atencin de salud.
b) El desarrollo de recursos huma-
nos.
c) La reorientacin del fi nancia-
miento.
d) Acciones intersectoriales y parti-
cipacin ciudadana.
MAIS MAIS-FBC
Programas de Atencin Integral Eje de atencin de las nece-
sidades
Lineamientos Tcnicos para la
Generacin de Comunidades y
Entornos Saludables
Eje de los determinantes
sociales de la salud
Estrategias Sanitarias Nacionales y
Regionales
X
e) La articulacin de las acciones de
los gobiernos regionales y loca-
les. Estas acciones como el plan
nacional an siguen pendientes.
Refl exin Final
La revisin y anlisis de los mo-
delos de salud en el Per, buscan
plasmar las razones y factores que
determinan los cambios, su orien-
tacin y posibles problemas en su
implementacin.
La fragmentacin del sistema de
salud, es considerada, tanto para el
MINSA, como para la OPS, como
una de las causas principales de la
inefi ciencia e inequidad de la pres-
tacin de servicios de salud, sin
embargo, esta ha sido abordada en
los ltimos aos, utilizando distin-
Tabla 4. Diferencias en los formas de intervencin del Modelos de
salud.
Fig. 2. Confi guracin del Modelo de Atencin Integral de Salud
basado en familia y co-
munidad MAIS-BFC
Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos e infl
uencias
Configuracin del Modelo de Atencin Integral Basado en Familia y
Comunidad
Persona, F amilia , Com unida d y Entornos Saludables
Eje de las Necesidades de Salud
Eje
de
los
De
term
ina
nte
s S
oc
. d
e la
Sal
ud
Paquetes deAtencin
Integral a la Persona
Paquetes deAtencin
Integral a la Familia
Paquetes deintervencionesa la Comunidad
Inte
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alu
d m
ejo
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os
-
49
tos mecanismos, ya sea con la crea-
cin del Sistema Nacional Coordi-
nado y Descentralizado de Salud
(SNCDS),el desarrollo de Modelos
de Atencin (MAIS), la iniciativa
de Redes Integradas de Servicios
de Salud (RISS) y la Comisin In-
tergubernamental de Salud (CIGS)
(21), las cuales no han logrado re-
vertir estos problemas.
Es tambin evidente que la ma-
yora de iniciativas y polticas en el
sector salud, han sido fuertemente
infl uenciadas por agencias interna-
cionales, sin tener el xito esperado.
Finalmente, la propuesta de un
modelo de salud en el Per, deber
ir acompaado de la decisin polti-
ca que permita las reformas estruc-
turales del Sistema de Salud, su mo-
delo de fi nanciamiento y el cambio
en la formacin universitaria del
paradigma en salud, que permita
garantizar la salud de la poblacin,
mediante coberturas universales,
equitativas y de calidad.
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Vallejos-Ragas R, Vilcahuaman-Bernaola J.
Recibido : 03-02-2012
Aceptado: 29-05-2012
