2014 Exámenes de Laboratorio en Las Patologías Articulares Autoinmunes

E 14-032

Exmenes de laboratorio en laspatologas articulares autoinmunes

O. Meyer

Los autoanticuerpos ayudan en el diagnstico de muchos reumatismos inflamatorios o dediversas enfermedades del tejido conjuntivo, entre los que se pueden citar: factores reu-matoideos y anticuerpos antiprotenas/pptidos citrulinados para la artritis reumatoide(sobre todo si se asocian en el mismo suero), anticuerpos anticido desoxirribonucleiconativo y anti-Sm para el lupus sistmico, anticentrmeros o antitopoisomerasa I (Scl70)para la esclerodermia, antisintetasas para la polimiositis, anticuerpos anticitoplasma deneutrfilos (ANCA) para la poliangitis granulomatosa, anticardiolipinas y anticoagulan-tes circulantes para el sndrome antifosfolpidos. 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Factores reumatoideos (FR); Anticuerpos antipptidos citrulinados (ACPA);Anticuerpos antinucleares (ANA); Anticuerpos antifosfolpidos (APL);Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA)

Plan

Factores reumatoideos y otros marcadores de laartritis reumatoide del adulto 1Factores reumatoideos 1Anticuerpos antiprotenas y pptidos citrulinados 2Otros marcadores de la artritis reumatoide del adulto 3

Anticuerpos antinucleares 4Deteccin de los anticuerpos antinucleares 4Principales anticuerpos antinucleares asociados a lasenfermedades destacadas del tejido conjuntivo 4

Anticuerpos antifosfolpidos 7Serologa sifiltica 9Mtodos biolgicos de hemostasia 9Mtodos inmunolgicos en fase slida 9Otros autoanticuerpos antifosfolpidos y anticofactores 9

Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos 10Dianas de los anticuerpos ancitoplasma de neutrfilos 10Estrategia de deteccin y de caracterizacin 10Valor diagnstico de los anticuerpos anticitoplasmade neutrfilos 11

Factores reumatoideosy otros marcadoresde la artritis reumatoidedel adultoFactores reumatoideos

Los factores reumatoideos (FR) son (auto)anticuerposdirigidos contra el fragmento constante (Fc) de las inmu-noglobulinas G (IgG). En clnica, se analizan sobre todolos FR aglutinantes (IgM), pero tambin existen FR noaglutinantes de isotipo IgA, IgG o IgE.

DeteccinLos FR IgM se demostraron inicialmente mediante reac-

ciones de aglutinacin: hemaglutinacin de eritrocitossensibilizados por anticuerpos (IgG) y aglutinacin departculas de ltex sensibilizadas mediante gammaglobu-linas humanas agregadas con calor (prueba del ltex). Enla reaccin de Waaler-Rose se utilizan eritrocitos de cor-dero sensibilizados con anticuerpos IgG de conejo. EnFrancia, Eyquem y Podliachouk han modificado la tc-nica utilizando eritrocitos humanos O Rh sensibilizadoscon IgG de conejo antieritrocitos humanos. La deteccinpuede realizarse sobre un portaobjetos y la determina-cin en tubo o en placas de microtitulacin. Los umbralesde positividad aceptados son de 1/64 para la reaccin deWaaler-Rose y de 1/80 para la prueba de ltex. Los resulta-dos se expresan en unidades internacionales gracias a lossueros de referencia proporcionados por la Cruz Roja o laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS). La prueba delltex es automatizable y la nefelometra con lser permitela deteccin sistemtica. Tambin se dispone de tcnicasde ELISA (anlisis de inmunoabsorcin ligada a enzimas)para los FR IgM, as como IgA y a veces IgG, aunque paraestos ltimos, persisten falsos positivos en funcin de loskits comerciales disponibles. La ganancia de sensibilidadde estos mtodos es escasa, en ocasiones a expensas de laespecificidad [1].

Significado diagnstico de los factoresreumatoideos [25]

Los FR IgM estn presentes en el 70% de las artritisreumatoides (AR) de ms de un ano de evolucin. Estafrecuencia slo sera del 50-60% en las artritis iniciales,del 57,2% en las 641 AR en el momento de la inclusinen la cohorte francesa ESPOIR [6] y del 45% en una seriealemana de 200 artritis muy precoces [7].

La especificidad de los FR IgM anti-IgG es mediocre(alrededor del 85%), pues suelen detectarse en otras enfer-medades del tejido conjuntivo, hepatopatas, linfopatas

EMC - Aparato locomotor 1Volume 47 > n2 > junio 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)67552-3
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Cuadro 1.Prevalencia de los factores reumatoideos en distintas situacionesclnicas.

Situacin Porcentaje

Persona sana (< 65 anos) 0

Persona sana (> 65 anos) 1-10

Artritis reumatoide 60-80

Artritis juveniles 10-15

Sjgren 60-70

Lupus eritematoso diseminado 15-20

Reumatismo psorisico 2-10

Reumatismo palindrmico 40

Infecciones bacterianas 10-20

Tuberculosis 5-15

Lepra 15-30

Sfilis 15-25

Infecciones virales 15-20

Hepatitis virales 10-20

Mononucleosis infecciosa 5-80

Hepatitis crnicas 10-40

Endocarditis bacteriana 30-50

Fibrosis pulmonar intersticial 10-50

malignas e incluso en enfermedades infecciosas (Cuadro1). En un metaanlisis de 2007 que englob 47 trabajossobre los FR IgM en la AR (16 con la prueba de ltex, 15 connefelometra y 16 con el mtodo ELISA), con distintosumbrales de positividad, se ha descrito una sensibilidadmedia del 69% (intervalo de confianza [IC] del 95%:68-70%), una especificidad del 85% (IC 95%: 84-86%) yun cociente de verosimilitudes positivo de 3,86 y nega-tivo de 0,41. Las cifras obtenidas para los FR IgA e IgGson equivalentes a las de los FR IgM [8]. El valor pronsticodesfavorable de los FR IgM aglutinantes se conoce desdehace mucho tiempo, tanto para el pronstico funcionaly radiolgico articular a corto y a largo plazos [9, 10], comopor su asociacin con manifestaciones extraarticulares.

Anticuerpos antiprotenas y pptidoscitrulinados

Se trata de una familia de autoanticuerpos quereconocen motivos antignicos ricos en citrulina. Esteaminocido se produce por una modificacin postraduc-cional del 20% de las argininas para crear citrulina poraccin de una peptidilarginina deiminasa. Hay variasprotenas que sufren esta transformacin enzimtica, enespecial las protenas de la epidermis o de las mucosasqueratinizadas ricas en filagrina, una protena filamen-tosa ausente del medio sinovial. Otras protenas presentesen la membrana sinovial tambin sufren esta citruli-nacin, como la fibrina, vimentina y -enolasa entreotras. Desde el punto de vista histrico, estos anticuerposanticitrulina se han demostrado mediante inmunofluo-rescencia indirecta en sustratos epiteliales y se handenominado anticuerpos antiperinucleares o antiquera-tina o (pro)filagrina.

Anticuerpos antiqueratinaSu bsqueda se ha abandonado en la actualidad.

Anticuerpos antipptidos cclicoscitrulinados

Esta prueba sustituye en la actualidad a las reaccionesde inmunofluorescencia. En la prueba ELISA se utiliza unamezcla de pptidos sintticos enriquecidos en citrulina,que es la diana de los anticuerpos, y ciclizados, lo queaumenta la disponibilidad de los eptopos reconocidos.

Un metaanlisis realizado entre 1999 y 2006, queenglob 107 publicaciones ha evaluado el rendimientomedio de la prueba ELISA antipptidos cclicos citruli-nados (anti-CCP) 1 (primera generacin) y anti-CCP2(segunda generacin) de isotipo IgG para el diagnsticode AR [11]. La sensibilidad pasa del 53% (41-68%) paralos anti-CCP1 al 68% (39-94%) para los anti-CCP2. Laespecificidad no era muy diferente para ambas pruebas,respectivamente, del 96% (90-92%) y 95% (81-100%). Elvalor predictivo de una futura AR entre los reumatismosinflamatorios indiferenciados expresado como cocientede posibilidades (OR) es de 20 (IC 95%: 14-31) para losanti-CCP1 y de 25 (IC 95%: 18-35) para los anti-CCP2.Este mismo valor predictivo es, respectivamente, de 64,5(IC 95%: 8,5-489) y 28 (IC 95%: 8-95) entre las personassanas.

Sin embargo, parece que el 30% de las AR no tie-nen anticuerpos antiprotenas y pptidos citrulinados(ACPA) en las pruebas anti-CCP de segunda generacin;la combinacin con el anlisis de AR IgM slo aumentamodestamente este porcentaje. Los dos tipos de anticuer-pos se asocian con mucha frecuencia, y slo el 15-40%(segn los estudios) de las AR seronegativas (sin FR IgM)tienen anti-CCP. Por lo tanto, queda un grupo de alrede-dor del 20% de AR que no tendrn ni AR ni ACPA, inclusotras una segunda determinacin 1 o 2 anos despus delprimer anlisis.

Se han desarrollado otras pruebas con el fin de aumen-tar la sensibilidad de los ACPA IgG. Algunas detectan losotros isotipos (ACPA IgM e IgA) pero estas pruebas tienenuna sensibilidad menor que la del anlisis de IgG [12]. Otrasemplean distintos sustratos citrulinados: pptidos de fila-grina (pepA y pepB), fibrina humana citrulinada AhFibA,vimentina citrulinada mutada (MCV) (antes denominadaprotena Sa) o una mezcla de varios pptidos cclicoscitrulinados (anti-CCP3) (prueba de tercera generacin).Se trata en todos los casos de un anlisis de los ACPAIgG. Adems del ELISA, del inmunoanlisis lineal (LIA) yde los enzimoinmunoanlisis (EIA), han aparecido prue-bas totalmente automatizadas (Ac SYM anti-CCP) queutilizan una tecnologa de inmunoanlisis enzimticocon micropartculas (MEIA) [13, 14]. Los rendimientos delas nuevas pruebas comerciales difieren poco de los delos anticuerpos anti-CCP2 cuando se comparan su sen-sibilidad y su especificidad para el diagnstico de la ARestablecida [15]. Las ganancias de sensibilidad se logran amenudo a expensas de la especificidad. Por ejemplo, con-siderando slo los anti-CCP2 y los anti-MCV, la posibleganancia de sensibilidad (82% frente al 72%) se con-trarresta por una disminucin de la especificidad (90-92%frente al 96-98%). Todas estas pruebas que analizan losACPA IgG tienen una variabilidad intra e interanlisis quepuede variar considerablemente entre las distintas marcascomerciales y la correlacin entre ellos es buena, pero noperfecta, con un coeficiente p de Spearman que vara de0,59 a 0,96.

Las cohortes de reumatismos inflamatorios inicialeshan permitido precisar la frecuencia con la que estos cua-dros evolucionaban con el tiempo (1-5 anos) hacia unaAR que respondiese a los criterios de la clasificacin delAmerican College of Rheumatology (ACR) de 1987. Segnlos criterios de inclusin en estas cohortes, un prome-dio del 40% de los reumatismos inflamatorios debutantesindiferenciados (RIDI) se convierten en AR. Gracias a ladeterminacin de los ACPA, se ha podido calcular el valorpredictivo de una evolucin hacia una AR en funcin desi existan o no ACPA al comienzo de la enfermedad. Porejemplo, en la cohorte de Leiden que inclua 626 RIDI, alos 3 anos el 93% de los RIDI con ACPA (CCP2) se convir-tieron en AR, frente al 25% de los RIDI sin ACPA CCP2, loque supone un OR de 38 [16]. Los otros mtodos de detec-cin de los ACPA son menos eficaces, pues el cocientede verosimilitudes de los anti-CCP2 es de 4,33 frente a3,66 para la prueba anti-CCP3 y de 2,66 para la prueba

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Cuadro 2.Deteccin de ACPA en diversas enfermedades y en personas sanas.

Afeccin n ACPA positivo Nmero de estudios

n %

Reumatismo psorisico 1.343 115 8,6 10

Lupus sistmico 1.078 84 7,8 6

Sjgren primario 609 35 5,7 5

Espondiloartropata 431 10 2,3 6

Esclerodermia 380 28 6,8 6

Hepatitis C/crioglobulinemia 285 10 3,5 3

Artrosis 182 4 2,2 5

Hepatitis B 176 1 0,6 1

Artritis juveniles 169 13 7,7 6

Seudopoliartritis rizomlica 146 0 0 4

Vasculitis/enfermedad de Wegener 107 5 4,7 5

Tuberculosis 96 33 34,3 2

Polimiositis/dermatomiositis 75 0 0 4

Fibromialgia 74 2 2,7 2

Gota y condrocalcinosis 58 0 0 3

Controles sanos 1.885 11 0,6 2

Controles ancianos (> 75 anos) 300 2 0,6 1

ACPA: anticuerpos antiprotenas y pptidos citrulinados.

anti-MCV [17] entre los 596 RIDI en los que se realizaronlos tres anlisis. En la cohorte VErA de Normanda y Picar-da, el 90% de los pacientes con ACPA se clasificaban comoAR pasado un ano [18].

En la cohorte de Brest compuesta por 270 RIDI,86 pacientes (35%) se diagnosticaron de AR (consenso deexpertos) al final del seguimiento (duracin no precisada).Los ACPA (CCP) precedieron a esta evolucin con unasensibilidad del 47% y una especificidad del 93% [19].

ACPA: nuevo criterio biolgicode la clasificacin de 2009 delACR/European League Against Rheumatism(EULAR) de la artritis reumatoide

La sensibilidad de los ACPA, su positividad elevadadesde el comienzo de las manifestaciones clnicas de laAR, incluso varios anos antes de los primeros signos cl-nicos, han llevado a la comisin mixta de expertos delACR y de la EULAR a integrar estos autoanticuerpos enlos nuevos criterios de clasificacin, con el mismo rangoque el FR, con un ponderacin distinta en funcin de laconcentracin ms o menos elevada de anticuerpos.

El estudio de las cohortes de reumatismos inflamatoriosiniciales ha servido de base para la formulacin de nuevoscriterios y, a este respecto, debe recordarse que la cohortefrancesa ESPOIR ha contribuido a integrar los ACPA enestos nuevos criterios: a ttulo de ejemplo, el 72,5% de lospacientes de la cohorte ESPOIR se clasificaron como ARen el momento de la inclusin con los criterios de 1987,frente al 79,3% si se anaden los ACPA.

Prevalencia de los anticuerposantiprotenas y pptidos citrulinadosen trastornos distintos a la artritisreumatoide (especificidad)

En muchos estudios se ha evaluado la prevalencia delos ACPA en trastornos distintos a la AR. En el Cuadro 2se presentan las principales afecciones para las que se hapublicado el anlisis de ACPA. La prevalencia de ACPA enla poblacin general sana no supera el 1,5%.

El significado de los ACPA en personas sanas planteael problema de una fase preclnica de AR, pues variosestudios concordantes escandinavos y holandeses han

descrito la frecuencia de ACPA varios anos antes del ini-cio de una AR. De este modo, se ha demostrado que lapresencia de ACPA mediante un anlisis anti-CCP1 con-fera un riesgo de AR estimado como OR (IC 95%) de 64,5(8,5-489). Con un anlisis anti-CCP2, este riesgo es de15,9-28 (0-95).

Otros marcadores de la artritisreumatoide del adultoAnticuerpos anti-RA 33 [2022]

Se trata de autoanticuerpos antinucleares no detec-tables mediante inmunofluorescencia indirecta, que seponen de manifiesto mediante reacciones de inmuno-transferencia a partir de un extracto nuclear muy rico enprotenas. Los anticuerpos IgG anti-RA 33 estn presentesen el suero del 35% de las AR vistas en Francia, tanto sitienen FR IgM como si no. Los anti-RA 33 estn presentesdesde el comienzo clnico de la AR en el 15-28% de las ARiniciales sin FR. La especificidad de los anti-RA 33 slo esdel 85%, pues se detectan en el 50-60% de las enferme-dades mixtas del tejido conjuntivo y el 25% de los lupuseritematosos diseminados del adulto o infantiles. La dianaantignica de los anti-RA 33 es la protena A2 unida a lasribonucleoprotenas nucleares heterogneas (hnRNP). Losanti-RA 33 se asocian a AR poco destructivas, al contrarioque los ACPA.

Anticuerpos antihomocitrulina o protenascarbamiladas

Adems de la citrulinacin, se producen otras modi-ficaciones postraduccionales de las protenas durante lareaccin inflamatoria: por ejemplo, los residuos lisinasufren una carbamilacin bajo la influencia de los ciana-tos y se convierten en homocitrulina; la homocitrulinatiene una estructura idntica a la de la citrulina, con unresiduo adicional.

Se ha propuesto una prueba ELISA para determinarlos anticuerpos antihomocitrulina (IgG o IgA) a partirde protenas del suero bovino fetal carbamilado in vitromediante cianato de potasio [23]. Estos anticuerpos se hananalizado a continuacin en los 571 pacientes con ARde la cohorte de Leiden y en 305 controles sanos: se

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detectaron IgG antiprotenas carbamiladas en el 45% delos pacientes con AR e IgA en el 43%. Estos anticuer-pos se detectaron no slo en el grupo de AR ACPA+, sinotambin en el de AR ACPA: el 16% de las AR ACPAtenan IgG antiprotenas carbamiladas y el 30% tena IgA,el 35% de las AR ACPA tenan IgG o IgA antiprotenascarbamiladas. Los pacientes con AR ACPA que tenanIgG antiprotenas carbamiladas presentaban destruccio-nes radiolgicas ms graves (puntuacin de la escala deSharp a los 7 anos) que los pacientes AR ACPA sin IgGantiprotenas carbamiladas (p = 1,8105), pero idnticas alos pacientes AR ACPA+. Por tanto, la determinacin delos anticuerpos antiprotenas carbamiladas parece tenerdos aspectos de inters: diagnosticar algunas AR serone-gativas (ACPA, AR), pues del 16% (para las IgG) al 30%(para las IgA) son positivas para este nuevo marcador, ascomo pronosticar las destrucciones articulares. La especi-ficidad de estos anticuerpos antiprotenas carbamiladas seest empezando a estudiar. Por ejemplo, con la vimentinacarbamilada, la sensibilidad es del 69% y la especificidaddel 91% [24], y con el fibringeno carbamilado, del 35%y 98,6% [25], respectivamente. De este modo, el huecoseroinmunolgico de las AR seronegativas se rellenapoco a poco y el pronstico tiende a afinarse gracias a lallegada de estos nuevos marcadores. No se dispone todavade kits comerciales para analizar los anticuerpos antipro-tenas carbamiladas.

En la prctica, para el diagnstico biolgico de la ARdel adulto, el clnico debe basarse en la asociacin de dospruebas: una que determina los FR IgM (prueba con ltexo nefelometra lser o ELISA) y una prueba que evala losanticuerpos anti-CCP mediante ELISA. Esta combinacinpermite una especificidad del 98% y una sensibilidad el80% para una de las dos pruebas (o del 60% para las dospruebas simultneamente).

En las formas denominadas seronegativas, puede sertil recurrir a una determinacin de FR IgA medianteELISA.

Anticuerpos antinuclearesLos anticuerpos antinucleares (ANA) son autoanticuer-

pos sin especificidad de rgano. Las dianas antignicasson muy numerosas y suelen corresponder a polipp-tidos heteromultimricos unidos a menudo a un cidonucleico: cido desoxirribonucleico (ADN) o cido ribo-nucleico (ARN) de bajo o de alto peso molecular. Puedetratarse de nucleosomas formados de ADN nativos yde histonas, de ribonucleoprotenas nucleares pequenas(snRNP) formadas por polipptidos y ARN rico en uridinao ribonucleoprotenas citoplsmicas humanas (hYRNP)formadas por polipptidos unidos a ARN de tipo Y(hYARN). En menos ocasiones, los determinantes antig-nicos estn situados no en protenas, sino en un cidonucleico. Los anticuerpos antinucleares que se detec-tan en el lupus (factor srico de Haserick responsablede la formacin de clulas LE), son en realidad marca-dores de muchas enfermedades del tejido conjuntivo,donde predominan ciertas especificidades que permitensu uso como herramientas tiles para el diagnstico. Sinembargo, en muchas otras afecciones pueden apareceranticuerpos antinucleares de forma transitoria (virosis)o permanente (hepatopatas, hemopatas, parasitosis cr-nicas). Se recomienda una estrategia en cascada para ladeteccin y la posterior caracterizacin de los ANA.

Deteccin de los anticuerposantinucleares [26]

Se realiza en frotis de una lnea de clulas tumoraleshumanas inmortalizadas provenientes de un carcinomalarngeo: las clulas HEp-2. El mtodo de deteccin uti-lizado de forma universal es la inmunofluorescencia

indirecta [27, 28]. Se pueden observar muchos aspectos de lafluorescencia que orientan en ocasiones hacia una especi-ficidad antignica concreta. Por ejemplo, a grandes rasgos,se distingue: aspecto homogneo: obliga a buscar anticuerpos

anti-ADN nativo, pero tambin antihistonas y/o anti-nucleosomas;

aspecto membranoso o perifrico, que sugiere anti-ADN nativo, pero tambin antilaminas;

aspecto nucleolar exclusivo, en el que se pueden dis-tinguir varios aspectos (en motas, en granos, etc.)correspondiente a anti-Pm/Scl, anti-Th/To, antifibrila-rina o anti-U3RNP, etc.;

aspecto moteado que obliga a sospechar la presencia deanticuerpos antiantgenos nucleares solubles (Sm, U1-RNP [moteado grueso], SSA/Ro, SSB/la [moteado fino],etc.);

aspecto en manchas mltiples, ms o menos finas,en el que una de las especificidades corresponde a anti-cuerpos anticentrmeros.La utilizacin de clulas HEp-2 permite tambin

detectar anticuerpos dirigidos contra los constituyentescitoplsmicos asociados en ocasiones a las enfermedadesdel tejido conjuntivo: ribosomas, ARNt sintetasas, mito-condrias, aparato de Golgi, etctera. Se dispone de unanomenclatura moderna detallada de los diversos aspectosmorfolgicos [29].

En el informe de la deteccin de los ANA debe cons-tar no slo el aspecto de la fluorescencia, sino tambin elttulo de los anticuerpos. Por ejemplo, en clulas HEp-2,slo las cifras superiores o iguales a 1/160 tienen unvalor patolgico. Muchas personas sanas, sobre todo per-sonas mayores de 65 anos, tienen cifras de 1/80, e inclusoe 1/160 [30, 31]. En un estudio norteamericano de 2012,el 13,8% de la poblacin (IC 95: 12,2-15,5%) mayorde 12 anos tena ANA, con ms frecuencia las mujeres(17,8%) que los varones (9,6%), y esta cifra aumenta con laedad. Es un poco mayor en los afroamericanos y menor enlos obesos [32]. El aspecto de la fluorescencia nuclear sueleser moteado fino/denso en las personas sanas y corres-ponde a anticuerpos dirigidos contra una protena de pesomolecular de 70 kDa denominada factor de crecimientoderivado del epitelio del cristalino de 70 kD (LED GF) [33].

Debido a que algunos antgenos nucleares son pocoaccesibles a los autoanticuerpos en las clulas HEp-2, laestrategia de deteccin que se utiliza en la actualidad ennumerosos laboratorios consiste en asociar una prueba deinmunofluorescencia con clulas HEp-2 y un anlisis deEIA que utiliza una gama limitada (ocho por lo general)de autoantgenos purificados, como los antgenos SSA de52 kDa y SSA de 60 kDa. En la experiencia de Dale et al,el 9% de los sueros positivos en el EIA eran negativos conHEp-2 [34].

Principales anticuerpos antinuclearesasociados a las enfermedadesdestacadas del tejido conjuntivoAnticuerpos antinucleares asociadosal lupus eritematoso sistmico (LES)Clulas LE o clulas de Hargraves [35]

La bsqueda de clulas LE, que es positiva en el 60-90%de los pacientes con lupus, no es uno de los criterios de1982, revisados en 1997 y 2012, de la American Rheu-matism Association (ARA). Los anticuerpos responsablesson antinucleoprotenas insolubles. Las clulas LE no sonespecficas del LES. Esta prueba ya no se realiza.

Anticuerpos anti-ADN [36]

Slo los anticuerpos dirigidos contra el ADN nativo,es decir, bicatenario, son especficos del LES. En laactualidad, se utilizan tres tcnicas para determinar losanticuerpos anti-ADN nativo:



Figura 1. Bsqueda de anticuerpos anticido desoxirribonu-cleico (ADN) nativo mediante inmunofluorescencia indirecta enCrithidia luciliae.

prueba de Farr: es un mtodo radioisotpico de referen-cia (patrn oro) en caso de resultado discordante con lasotras tcnicas. Las principales series describen un 80-98% de pruebas positivas, con una buena correlacinglobal (pero no siempre individual) entre la cifra de fija-cin y la actividad clnica de la enfermedad lpica, enespecial la existencia de nefropata;

prueba de inmunofluorescencia indirecta en cineto-plasto de Crithidia luciliae: la inmunofluorescenciaindirecta en Crithidia luciliae (Fig. 1) es un mtodo bas-tante sensible de deteccin, aunque poco especficopara los ttulos bajos, sabiendo que existen disociacio-nes con la prueba radioinmunolgica en el 20% de loscasos en ambos sentidos;

pruebas de EIA: permiten determinar la clase e inclusola subclase de los anticuerpos anti-ADN y su capaci-dad para fijar el complemento. Slo las concentracioneselevadas de isotipo IgG aislado o asociado a IgM sonespecficas del lupus [37, 38].La especificidad de estos tres tipos de mtodos vara

segn la naturaleza del antgeno utilizado y del kit comer-cial escogido: en un estudio publicado en 2010, oscilabaentre el 91% para la prueba de Farr, el 96% para la pruebade Crithidia y el 83-97% segn la prueba de EIA esco-gida [39].

El valor pronstico de los anti-ADN nativo es motivode controversia: su presencia en cifras elevadas no essinnimo de afectacin visceral grave (rinn, sistema ner-vioso). Se trata sobre todo de un marcador de actividad yno de gravedad. Con un tratamiento eficaz, suele obser-varse una disminucin de la cifra de anticuerpos anti-ADNnativo. Un nuevo episodio se precede o se acompana deuna nueva elevacin rpida de anti-ADN nativo. Existenmuchas excepciones, en cuyo caso se habla de lupus sero-lgicamente activos y clnicamente quiescentes, o bien,a la inversa, de lupus serolgicamente quiescentes y cl-nicamente activos. En tal caso, se deben utilizar otrosmarcadores para seguir la enfermedad: concentracin delcomplemento total y de las fracciones C3 y C4, concen-traciones de anticuerpos anti-C1q por ejemplo, en caso denefritis proliferativa [40].

Anticuerpos antinucleosomasEn el lupus espontneo, se han observado autoanticuer-

pos que reconocan de forma exclusiva motivos de losnucleosomas. El nucleosoma es la subunidad elementalde la cromatina. Se trata de un complejo plurimolecu-lar constituido por un cuerpo proteico formado por laasociacin de cuatro pares de histonas H2A-H2B, H3y H4, protenas bsicas alrededor de las que se enro-lla un ADN bicatenario (nativo) de una longitud mediade 146 pares de bases formando dos vueltas de espira.El conjunto de todo ello se mantiene unido por la his-tona H1, que sirve de separador entre dos nucleosomas.Mediante el mtodo ELISA, se ha demostrado que los

anticuerpos anti-ADN son capaces de fijar los nucleoso-mas. Sucede lo mismo con los anticuerpos antihistonasH1 y H2B que reconocen los eptopos situados en la parteexterna (accesible a los anticuerpos), en la superficie delos nucleosomas. Se ha demostrado que los anticuerposanti-ADN y antihistonas slo contribuyen a un 30% dela actividad antinucleosoma y que el otro 70% corres-ponde a anticuerpos especficos de los nucleosomas. Sedistinguen dos tipos de preparaciones antignicas para ladeteccin de los antinucleosomas, an denominados anti-cuerpos anticromatina: mononucleosomas constituidospor partculas completas de nucleosomas y cromatina des-provista de histona H1 en forma de polinucleosomas. Sehan publicado varios estudios que han evaluado el signi-ficado clnico de los anticuerpos antinucleosomas a partirde kits comerciales fcilmente disponibles. Por ejemplo,las IgG antinucleosomas se han demostrado en el 56-85% de los casos de lupus sistmicos e incluso ms enlos perodos evolutivos (100%), pero tambin en otrasenfermedades del tejido conjuntivo como la escleroder-mia sistmica (5-46% de los casos) y la enfermedad mixtadel tejido conjuntivo (20-45% de los casos), dos afeccio-nes que no presentan anticuerpos anti-ADN nativo, ascomo en el 40-50% de los casos de hepatitis autoinmunede tipo I. Por tanto, puede concluirse que los antinucleo-somas tienen una sensibilidad elevada en el lupus, puesestos anticuerpos persisten a menudo cuando el lupus estinactivo (62%) o cuando no hay o ya han desaparecidolos anti-ADN nativo (10-30%). La especificidad calculadaes del 90-99% segn las series [41, 42].

Anticuerpos antihistonasLos anticuerpos antihistonas se detectan mediante una

prueba ELISA global que pone de manifiesto los anti-cuerpos que reconocen el conjunto de histonas, sobretodo las protenas H2A, H2B, H3 y H4. Su utilidad sedebe a su frecuencia en los casos de lupus inducidos porfrmacos (90%), pero no son especficos (65% de posi-tivos en el lupus sistmico espontneo). Los frmacosms recientes que han causado lupus inducido provocancon frecuencia la produccin de anti-ADN nativo: sulfa-salazina, minociclina, interfern- [IFN-], antifactor denecrosis tumoral- [anti-TNF-], etc.).

Anticuerpos especficos de antgenos nuclearessolubles [43]

Los antgenos nucleares solubles son URNP o hYRNP.Las URNP estn constituidas por distintos UARN nucleares(U1, U2, U4, etc.) y por protenas antignicas unidas (de68 kDa unida exclusivamente a U1-RNP, protenas A, B,B, B, C y D). Los hYARN estn constituidos por pequenosARN (hY1, Y2, Y3, etc.) unidos a polipptidos como laprotena Ro de 60 kDa, asociada a su vez a Ro 52 de kDao La de 48 kDa. Se localizan en el ncleo, as como en elcitoplasma de las clulas.

Anti-Sm y U1-RNP. La incidencia de los anticuerposanti-Sm que reconocen la protena D de las URNP en loscasos de LES es variable dependiendo del origen tnico delos pacientes: las cifras del 30% indicadas en las series nor-teamericanas con pruebas de precipitacin en gel de agarson muy diferentes de las del 3-7% descritas en las serieseuropeas en personas de raza blanca, pero estn ms prxi-mas a las observadas en pacientes de raza negra antillanos,magrebes u orientales.

Los mtodos ms sensibles, como el ELISA, propor-cionan prevalencias mucho ms elevadas de anti-Sm yanti-U1-RNP: 52% en las personas de raza negra, 19% enlos latinoamericanos y 30% en chinos [44] para los anti-Sm,frente al 66% y 32% para anti-U1-RNP. La especificidadde los anti-Sm es excelente, hasta el punto de que se hanincluido en los criterios de 1982 de la ARA para el diag-nstico de lupus y se han ratificado en 1987 y 2012 por elACR.

Los anticuerpos anti-U1-RNP no son especficos dellupus; estn presentes en el 30-40% de las enfermedades



Cuadro 3.Formas clnicas de lupus especialmente asociadas con anticuer-pos anti-SSA (Ro).

Situacin clnica Frecuencia deanti-SSA (Ro)

1. Solapamiento lupus/Sjgren 90%

2. Lupus seronegativo 70%

3. Lupus cutneo subagudo 80%

4. Dficit congnito de complemento(sobre todo C4)

80%

5. Muerte fetal

6. Lupus neonatal cutneo 95%

7. Bloqueo auriculoventricular congnito 95%

lpicas. Estos anticuerpos reconocen sobre todo la pro-tena de 68 kDa unida al U1-ARN, pero tambin lasprotenas A y C unidas a todos los U-ARN [45]. Los anti-U1-RNP se asocian siempre a la enfermedad mixta del tejidoconjuntivo (EMTC), de la que son el criterio inmunol-gico obligatorio. Al contrario que los anti-ADN nativos,cuya concentracin evoluciona en paralelo a los episo-dios evolutivos del lupus, la concentracin de los anti-Sm(y los anti-U1-RNP) no vara con los signos de actividaddel lupus [46].

Anticuerpos anti-SSA/Ro y SSB/La. Las pruebas deELISA y de inmunotransferencia son los mtodos de elec-cin. Las frecuencias de anti-Ro (SSA) son del 61% enlos afroamericanos y del 30% en los latinoamericanos,mientras que las de anti-La (SSB) son del 20 y 18%. Losanti-SSA/Ro son muy poco especficos y se observan enmuchas afecciones: adems del sndrome de Sjgren, seasocian a menudo a los anticuerpos antisintetasas en laspolimiositis [47]. Los anti-SSA/Ro reconocen a la protenaRo de 60 kDa o a la protena Ro de 52 kDa. Los dos tiposde anticuerpos suelen asociarse en un mismo pacientecon lupus. En el contexto de la enfermedad lpica, losanticuerpos anti-Ro (SSA) son un marcador de las situa-ciones clnicas que se resumen en el Cuadro 3 [48, 49]. Losanticuerpos anti-Ro de 60 kDa son los primeros autoanti-cuerpos detectables en el suero de pacientes asintomticosque desarrollarn un lupus varios anos (> 5 anos) despus.Preceden a los anti-SSB (La), Ro de 52 kDa, U1-RNP, Po(ribosoma) y cromatina [50].

En la prctica, con independencia de la presencia deanticuerpos anti-ADN nativo y/o antinucleosomas, lospacientes con lupus tienden a distribuirse en dos gruposserolgicos distintos: los lupus con anti-Sm y U1-RNP y loslupus con anti-SSA (Ro) SSB (La) [51]. El primer grupo sedistingue del segundo por una mayor frecuencia de afec-taciones cutaneomucosas y de las serosas. Los pacientesafrocaribenos y de frica subsahariana suelen caracteri-zarse por una serologa muy florida con una asociacinsimultnea de los cuatro autoanticuerpos.

Anticuerpos antirribosomas [52]

Los anticuerpos antiprotena Po ribosmica se analizanmediante ELISA y estn presentes en el 20% de los pacien-tes con LES. Es excepcional que aparezcan de forma aisladay, en la mayora de los casos, se asocian a antiantge-nos nucleares solubles y a anti-ADN nativos. El principalinters de estos antirribosomas sera su asociacin con ellupus de localizacin neurolgica central de tipo depre-sin. Adems, suelen observarse en casos de afectacinrenal grave o de afectacin heptica. Son ms frecuentesen el lupus peditrico.

Anticuerpos antinucleares asociados a laesclerodermia sistmica [53]

Entre los marcadores inmunolgicos de las esclero-dermias sistmicas, predominan los anticuerpos anti-nucleares. La presencia de estos anticuerpos en la

inmunofluorescencia indirecta es casi constante en lasseries de la literatura (Cuadro 4) [5356]. Algunas especifici-dades son muy propias de las esclerodermias y constituyenherramientas diagnsticas de gran valor para el clnico.Tambin se ha demostrado su utilidad pronstica.

Se han descrito unas frecuencias a ttulo indicativo parapoblaciones con predominio de la raza blanca, pero exis-ten grandes variaciones de prevalencia segn las etniasy los centros de reclutamiento [57]. Por ejemplo, en unaserie observada en un centro especializado de Texas, losanticentrmeros son infrecuentes en las personas de razanegra y su prevalencia es intermedia en personas hispa-nas, mientras que los anti-ARN Pol III y los anti-U1-RNPy anti-U3-RNP (fibrilarina) son ms frecuentes en Europadel norte y del este que en Europa del sur (Francia, Italia,Espana) [58].

Anticuerpos anticentrmeros [59]

Se detectan muy fcilmente mediante inmunofluores-cencia indirecta en frotis de clulas HEp-2, que muestranuna fluorescencia en pequenos puntos correspondientesa los centrmeros de los cromosomas, con una disposi-cin en placa ecuatorial en las clulas en mitosis. Existenkits comerciales ELISA que permiten determinar los anti-cuerpos anticentrmeros que reconocen la protena A ola protena B del centrmero (CENP-A, CENP-B) [60]. Estaprueba de confirmacin no es absolutamente necesariade rutina. Los anticuerpos anticentrmeros no son deltodo especficos de la esclerodermia limitada. Se observancon frecuencias inferiores al 5% en otras enfermedades deltejido conjuntivo: sobre todo en el sndrome de Sjgreny, de forma accesoria, en la AR (menos del 1%).

Anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl70) [61]

Se detectan o bien por precipitacin en gel de agar(mtodo de Ouchterlony), en cuyo caso se identificanmediante sueros de referencia, o bien con kits comer-ciales de ELISA, utilizando la protena topoisomerasa Irecombinante, o bien, por ltimo, mediante mtodosde inmunotransferencia en punto para los que existentambin kits comerciales. La especificidad de los anti-cuerpos antitopoisomerasa es del orden del 100% parala esclerodermia sistmica en su forma difusa, que tieneun pronstico peor que las formas con anticentrmeros,cuando se buscan mediante precipitacin en gel de agar.

Anticuerpos anti-U1-RNP [45]

Adems de estas dos principales poblaciones de auto-anticuerpos, se han caracterizado otras especificidades.Algunas de ellas son fciles de demostrar en un labora-torio de rutina. Por ejemplo, los anticuerpos anti-U1-RNPpueden aparecer en el 15-30% de los pacientes con escle-rodermia dependiendo de las etnias. Se trata del mismoanticuerpo que el observado en las enfermedades mix-tas (EMTC), que pueden evolucionar a una enfermedadprincipal del tejido conjuntivo, como una esclerodermiasistmica (20% de los casos) [62].

Anticuerpos antinucleolaresAlrededor del 20% de las esclerodermias sistmicas tie-

nen un aspecto nucleolar en la fluorescencia nuclear,correspondiente a diversas especificidades antignicas.Estos anticuerpos se observan a menudo en los cua-dros de sndrome de solapamiento, entre esclerodermiay polimiositis. El mtodo utilizado para la caracteriza-cin de las distintas especificidades requiere laboratoriosaltamente especializados que utilicen tcnicas de inmu-noprecipitacin de antgenos radiomarcados. Entre estasespecificidades, pueden citarse los anticuerpos anti-U3-RNP dirigidos contra el componente proteico de 34 kDa,la fibrilarina (4% de las esclerodermias sistmicas), losanticuerpos anti-Th-To protena de la ribonucleoprotena7.2 RNP (2-4% de los pacientes), el NOR-90 (regin orga-nizadora del nuclolo), el PmScl (20% de los sndromes desolapamiento polimiositis/esclerodermia) y los anti-ARN-polimerasa II (20% de los pacientes con esclerodermia).



Cuadro 4.Frecuencia de los principales autoanticuerpos antinucleares en las esclerodermias sistmicas.

Especificidad 2.010 esclerodermias(Italia) [56]

1.432 esclerodermias(Estados Unidos) [55]

528 esclerodermias(Australia) [53]

863 esclerodermias(Alemania) [54]

Centrmero 64 30,5% 291 20,30% 225 42,6% 310 35,9%

Scl70 (topo I) 42 20,0% 318 22,2% 112 21,2% 260 30,1%

ARN Pol III 12 5,7% 120 8,4% 81 15,3% 33 3,8%

U1-RNP ND 71 5,01% 29 5,5% 41 48%

Pm/Scl 75 23 10,9% 112 21,2% ND

Pm/Scl 100 14 6,7% 36 2,5% 26 4,9% 42 4,9%

NOR 90 10 4,8% 15 2,8% 6 0,7%

Th/To 7 3,3% 72 5% 15 2,8% 2 0,2%

Ku 10 4,7% ND 12 2,3% 10 1,2%

Fibrilarina 1 0,49% 55 3,8% 4 0,8% 12 1,4%

Ro52/TRIM 21 38 18,1% ND 185 35,0% 187 21,7%

Ro60/SSA ND ND 14 2,7% 59 6,8%

La/SSB ND ND 3 0,6% 16 1,9%

JO1 ND ND 2 0,4% 4 0,5%

ARN: cido ribonucleico; RNP: ribonucleoprotenas; ND: no determinado.

Anticuerpos anti-ARN polimerasa de tipo III [63]

Producen una fluorescencia de tipo homogneo en fro-tis celulares. Tambin se detectan inicialmente mediantemtodos de inmunoprecipitacin de antgenos radiomar-cados y estaran presentes en el 8-20% de los pacientes conesclerodermia sistmica difusa, pero no en los que tienenuna forma localizada benigna. Por lo tanto, estos anti-cuerpos tendran un elevado valor pronstico y puedencoexistir con anticuerpos antitopoisomerasa I (o Scl70).El desarrollo de un mtodo de determinacin por ELISAfacilita en la actualidad su deteccin de rutina.

Anticuerpos antinucleares asociadosa la enfermedad mixta del tejido conjuntivoo sndrome de Sharp [45]

Esta afeccin se caracteriza desde el punto de vista bio-lgico por un ttulo elevado de anticuerpos antinuclearesen la inmunofluorescencia indirecta de aspecto moteado,con presencia de anticuerpos anti-U1-RNP y ms espe-cialmente contra las protenas de 68 kDa, A (30 kDa) y C(18 kDa) del complejo U1-RNP. Se dispone en la actualidadde pruebas ELISA que utilizan protenas recombinantes opurificadas para la caracterizacin de estos anticuerpos. Lapresencia de anti-U1-RNP es necesaria (pero no suficiente)para establecer el diagnstico de enfermedad mixta deltejido conjuntivo.

Anticuerpos antinucleares y anticitoplasmaasociados a las polimiositisy dermatomiositis [64]

Muchos anticuerpos se consideran marcadores diagns-ticos y pronsticos de las miopatas inflamatorias. An nose ha terminado de subdividirlos, pero se pueden clasificaren dos categoras: los anticuerpos especficos de las miosi-tis y los anticuerpos asociados a las miositis. Los antgenosque reconocen son mltiples, nucleares (Mi2, U1-RNP,TIF1, MJ/NxP2, Ku), a veces nucleolares (Pm/Scl) o, amenudo, citoplsmicos (diversas ARNt sintetasas, SRP,MDA5/CADM-140, Ro52/TRIM21, etc.). La demostracinde las diversas especificidades se ha enfrentado durantemucho tiempo a una dificultad tcnica relacionada con lacomplejidad de los mtodos necesarios para su deteccin(inmunotransferencia de Western, inmunoprecipitacinde antgenos radiomarcados) que ha limitado el mbitode las investigaciones de rutina a los anti-JO1 y a los anti-Pm-Scl. En la actualidad, se dispone de kits comercialesde pruebas ELiA (ELISA o inmunotransferencia en lnea)que permiten la caracterizacin de rutina de las principa-les especificidades [65, 66]. Los principales anticuerpos de las

miositis y su significado clnico se presentan en el Cuadro5 [64, 67]. Algunas especificidades se asocian a menudo a lasdermatomiositis ms que a las polimiositis, como los anti-Mi2, anti-p155/140 o TIF1, anti-p140 o NxP2/MJ y losanti-CAD M-140 o MDA5 y los anti-SAE.

Anticuerpos antinucleares asociadosal sndrome de Sjgren primario

Los anticuerpos antinucleares con patrn moteado odifuso estn presentes en el 80% de los casos. Los marca-dores ms especficos son los anticuerpos dirigidos contralos antgenos nucleares solubles SSA/Ro y SSB/La: losanti-SSA/Ro estn presentes en el 40-60% de los casossegn las series y los anti-SSB/La en el 50-60% de los casos.Estos ltimos son ms especficos del diagnstico de sn-drome de Sjgren primario, pues se observan en menos del10% de los lupus y de forma excepcional en otras circuns-tancias. Los anti-SSA/Ro son mucho menos especficos,pues estn presentes en el 30% de los casos de lupus, en el20% de las polimiositis (asociados a anti-JO1) y en muchasenfermedades indiferenciadas del tejido conjuntivo. Laaparicin de las pruebas ELiA especficas de las protenasRo de 60 kDa y Ro de 52 kDa (ELISA e inmunotransfe-rencia en punto) ha permitido aumentar la sensibilidadde esta prueba que antes se realizaba mediante difusindoble en gel de agar, pero no ha permitido diferenciarun perfil propio del sndrome de Sjgren o del lupus [68].Los anti-SSA/Ro y SSB/La son el marcador inmunolgicode los criterios de la clasificacin americano-europea delsndrome de Sjgren.

El sndrome de Sjgren con anti-SSA/Ro y/o SSB/La essistmico en la mayora de los casos, es decir, con mani-festaciones extraglandulares [69, 70]. Se han propuesto otrosautoanticuerpos para diagnosticar los sndromes de Sj-gren primarios, entre ellos: los antialfa fodrina IgG o IgA presentes en el 50% de

los pacientes, aunque no tienen una gran especificidady se utilizan poco [71];

los antirreceptores muscarnicos de tipo 3 de la acetil-colina parecen ms sensibles (62%) y ms especficos(95%) del sndrome de Sjgren primario, sobre todocuando el antgeno utilizado en el ELISA es cclico. Laprueba an no est disponible para su uso de rutina [72].

Anticuerposantifosfolpidos [73, 74]

Los antgenos fosfolipdicos estn compuestos por unglicerol cuyas dos funciones alcohol estn esterificadas



Cuadro 5.Principales autoanticuerpos especficos de las polidermatomiositis [64, 67].

Autoanticuerpos Diana antignica Asociacin clnica Frecuencia (%)

Adultos Ninos (DMJ)

MSA

Antisintetasa Aminoacil ARNtsintetasa

Sndrome de antisintetasas:miositis, mano de mecnico,ppulas de Gottron, artritis,fiebre, sndrome de Raynaud

30-40(PM > DM)

1-3

Anti-JO1 Histidil Fibrosis intersticial (crnica)(NII)

16-30

Anti-PL7 Treonil Miositis ms infrecuenteNSIP muy frecuenteAfectacin esofgica (PL12)

Anti-PL12 Alanil

Anti-EJ Glicil < 5

Anti-OJ Isoleucil

Anti-KS Asparaginil

Anti-Ha/YRS Tirosil

Anti-Zo Fenilalanil

Anti-Mi2Mi2 = Mc2

NuRD DM y DMJ < 1020 DM

4-10

Anti-p155/140p155 = TIF1p140 = TIF1

TIF1 (= TRIM33) DMJ, DMAdultos: DM asociada a uncncer

13-2160-80

22-29

Anti-p140 NXP2 = MJ = MORC3 DMJ, DM y calcinosis (+ PMasociada a un cncer) (Japn)

5-24 25

Anti-CADM-140(receptor similar aRIG1)

MDA5 (= IFIH1) DM/cncer y FID aguda graveDM amioptica- ulceraciones digitales- ulceraciones bucales- ppulas palmares- alopecia

50-73 DM/K10-20 DM

?

Anti-SAE SAE = SUM01 DM < 5 < 1

Anti-SRP SRPSeis polipptidos + RNP7SL ARN

Miositis necrosante aguda 3-5 < 3

Anti-200/100 kDa(HMG-CoA-R)

HMG-CoA-R Miositis necrosante/toma deestatinas (70%)

< 10 de las miositisnecrosantes

?

Anti43 kDa Protena del msculonormal de pesomolecular 43 kDa

Miositis por cuerpos deinclusin

52 ?

MAA

Anti-SSA/Ro52 kDa

TRIM 21; ubicuitina E3ligasa

Sndrome antisintetasas (JO1) 25 (cualquier PM) 50%de los sndromes JO1

2

Anti-U1-RNP U1-RNP; corte yempalme de los ARNm

Solapamiento/EMTC 30 (solapamiento)100 (EMTC)10% PM

6

Anti-Pm/Scl Peso molecular100 kDa, pesomolecular 75 kDaExosoma ribonucleasa

SolapamientoPM/esclerodermia (NII y FID)

5-7% 24-55%solapamiento

5-7

Anti-Ku Ku (70 y 80 kDa),protena cinasadependiente de ADN

Solapamiento FID (NII y NIU) 5 < 1

PM: polimiositis; DM: dermatomiositis; DMJ: dermatomiositis juvenil; NII: neumona intersticial inespecfica; FID: fibrosis intersticial difusa;EMTC: enfermedad mixta del tejido conjuntivo; NIU: neumona intersticial usual; ADN: cido desoxirribonucleico; MSA: anticuerpos especficosde la miositis; MAA: anticuerpos asociados a miositis; ARNm: cido ribonucleico mensajero; ARNt: cido ribonucleico de transferencia; HMG-CoA-R: hidroximetilglutaril-CoA reductasa; RNP: ribonucleoprotenas; NuRD: complejo desacetilasa y remodelacin del nucleosoma; TIF1: factorintermediario transcripcional 1 gamma; TRIM33: familia de protenas que contienen el motivo tripartito; NXP2: protena de matriz nuclear-2;MDA5: gen asociado a la diferenciacin del melanoma-5; IFIH1: protena con dominio C helicasa inducida por interfern-1; SAE: enzima activadoramodificadora pequena similar a la ubicuitina; SRP: partcula de reconocimiento de senales.

con cidos grasos y la tercera funcin alcohol primaria porun cido fosfrico que suele formar un puente fosfodis-ter con otro componente aminoalcohol, como la serina, lacolina (lecitinas) o la etanolamina (cefalina). Otros glice-rofosfolpidos son no nitrogenados, como la cardiolipinao difosfatidilglicerol, molcula en la que dos diglicri-dos estn unidos por una molcula de cido fosfrico.

Por ltimo, el fosfatidilinositol es un glicerofosfolpido nonitrogenado cuyo componente esterificado es una osa: elinositol.

Los fosfolpidos aninicos como la cardiolipina, cuandoestn en forma micelar, se unen a un cofactor plas-mtico identificado como la apolipoprotena H obeta-2-glucoprotena I (2GPI).



En la deteccin de los anticuerpos antifosfolpidos seutilizan tres tipos de mtodos que usan principios dife-rentes.

Serologa sifilticaLa constatacin de una reaccin de Bordet-Wassermann

(en la que se usa una reaccin de desviacin del comple-mento con un antgeno extrado del corazn de buey ocardiolipina) positiva contrapuesta a una prueba de Nel-son (en la que se usa un antgeno treponmico) negativadio lugar a la primera descripcin de los anticuerpos anti-fosfolpidos. Esta disociacin de las reacciones de la sfilisse denomina falsa serologa sifiltica. En la actualidad,la reaccin de Bordet-Wassermann se ha sustituido por laprueba del laboratorio de investigacin de enfermedadesvenreas (VDRL), en la que el antgeno utilizado es unamezcla de cardiolipina, de fosfatidilcolina y de coleste-rol en forma micelar. La positividad del VDRL contrastacon un anlisis de hemaglutinacin de Treponema palli-dum (TPHA) negativo y, sobre todo, con una reaccin deinmunofluorescencia con el antgeno treponmico nega-tiva. La prueba VDRL detecta de forma muy predominantelas IgM aglutinantes y no se recomienda para la deteccinde anticuerpos antifosfolpidos.

Mtodos biolgicos de hemostasiaEstas pruebas tienen la ventaja de detectar dos tipos dis-

tintos de anticoagulantes lpicos (AL): los anticoagulanteslpicos dependientes de 2-GPI (tipo A), que constituyenun tercio de los AL y los AL dependientes de protrombina,que suponen dos tercios de los AL. Existe una concordan-cia de positividad entre anticardiolipina y anticoagulantelpico en el 60% de los pacientes, y en el 40% de loscasos slo una prueba es positiva, por lo general el ELISAanticardiolipina.

Anticoagulantes lpicosLos anticoagulantes lpicos se caracterizan por su

accin anticoagulante in vitro, es decir, su capacidad deprolongar los tiempos de las pruebas de coagulacin, enespecial los que dependen de la presencia de fosfolpidos.Aunque sean anticoagulantes in vitro, los anticoagulan-tes circulantes lpicos favorecen la trombosis in vivo. Eltrmino aceptado por los expertos internacionales corres-ponde a los anticuerpos denominados antiprotrombinasay antitromboplastinas. La deteccin de anticoagulanteslpicos en el plasma se basa en un proceso en varias etapasque consiste en una deteccin simple mediante pruebasde hemostasia de rutina y pruebas ms especficas. Estasdistintas etapas han sido objeto de recomendaciones dela International Society on Thrombosis and Haemostasisque se han actualizado [75]. La primera etapa consiste enuna deteccin mediante la realizacin de dos pruebas: eltiempo de veneno de vbora Russell diluido (dRVVT) yla bsqueda de una prolongacin del tiempo de coagula-cin durante una o varias pruebas de coagulacin en lasque intervienen los fosfolpidos. La segunda etapa con-siste en una prueba de mezcla con la demostracin deuna actividad inhibidora por ausencia de correccin dela prolongacin el tiempo de coagulacin despus de laadicin de un plasma normal. La tercera etapa es la con-firmacin de la dependencia de fosfolpidos del inhibidorde la coagulacin por la correccin del tiempo de coagula-cin en presencia de un exceso de fosfolpidos. Por ltimo,la etapa final consiste en la exclusin de otra anomala dela coagulacin asociada a anticoagulantes lpicos.

Se debe senalar que, aunque la deteccin de anti-coagulantes lpicos sigue un proceso que est bienestandarizado, no existe en cambio en la actualidad nin-gn mtodo para cuantificar los anticoagulantes lpicos.Por tanto, el resultado de la prueba se informa de un

modo estrictamente cualitativo (presencia o ausencia deanticoagulante lpico). Hoy en da no existe ningn pro-cedimiento de estandarizacin que permita sobre todocomparar una muestra respecto a otra.

Mtodos inmunolgicos en fase slidaAnticuerpos anticardiolipinay anti-2-GPI [76]

Los anticuerpos anticardiolipina se buscan comoprimera eleccin en el diagnstico del sndrome antifosfo-lpidos (SAFL) por motivos histricos: las anticardiolipinasfueron los primeros anticuerpos antifosfolpidos des-critos para la caracterizacin del SAFL. Adems, lasprimeras pruebas ELISA desarrolladas para demostrar lapresencia de anticuerpos antifosfolpidos tenan comoantgeno diana la cardiolipina. Recientemente, se han for-mulado nuevas recomendaciones [76]. Las pruebas ELISAdeben detectar los anticuerpos anticardiolipina de iso-tipo IgG (cuantificadas en unidades GPL, de fosfolpidode isotipo G) e IgM (cuantificadas en unidades MPL, defosfolpido de isotipo M). Una unidad GPL/MPL se definepor la actividad generada por la unin a la cardiolipinade 1 g/ml de IgG o IgM anticardiolipina purificadasmediante cromatografa de afinidad. Los resultados delos anticuerpos anticardiolipina deben constar de lasescalas correspondientes a los niveles negativos (infe-rior al valor umbral), positivo bajo o indeterminado(entre los percentiles 95 y 99), medio (del lmite supe-rior de la cifra indeterminada a 80 UGPL/UMPL) y alto(> 80 UGPL/UMPL). Para los anti-2-GPI, slo son acon-sejables las cifras negativas y positivas.

Debe recordarse que, segn las recomendaciones de laconferencia de consenso de Sdney, una prueba slo sepuede aceptar segn los criterios de clasificacin del SAFLsi su ttulo es medio o elevado (> 40 UGPL o UMPL, o > per-centil 99). El SAFL slo puede confirmarse si una segundadeterminacin realizada 12 semanas despus tambin espositiva.

Dentro de los cofactores proteicos capaces de unirse alos fosfolpidos, algunos constituyen una diana privile-giada de los anticuerpos denominados antifosfolpidos,como sucede con la 2-GPI, una protena srica queinterviene en diversas etapas de la hemostasia y de la fibri-nlisis [77]. Los reactivos utilizados para la determinacinde los anticuerpos anticardiolipina/anti-2-GPI medianteELISA no estn estandarizados, debido sobre todo al uso dedistintos tampones en su preparacin. Por tanto, persistengrandes variabilidades entre los reactivos comercializadosy entre los lotes de un mismo reactivo. Se debe teneren cuenta esta variabilidad para interpretar las modifica-ciones de concentraciones en un mismo paciente o parainterpretar los valores prximos al umbral de positividad.Por lo tanto, se recomienda que el seguimiento biolgico,sobre todo de la presencia de anticuerpos anticardiolipina,se realice en el mismo laboratorio y, si es posible, con elmismo reactivo.

La conferencia internacional de consenso de 2011,centrada en la bsqueda de anticardiolipinas y deanti-2-GPI recomienda la bsqueda de anticardiolipinasy de anti-2-GPI de isotipo IgA en las situaciones clnicassugestivas de SAFL en las que una bsqueda de IgG y deIgM anticardiolipinas y anti-2-GPI sera negativa [78].

Los anticuerpos dirigidos contra el dominio 1 de la -2-GPI parecen mostrar una correlacin buena con el riesgotrombtico.

Otros autoanticuerpos antifosfolpidosy anticofactores [79]

Los anticuerpos antifosfatidiletanolamina requieren,al igual que los anticuerpos anticardiolipina, la



presencia de cofactores plasmticos como el cinin-geno de alto peso molecular para interactuar con losfosfolpidos en las reacciones de las pruebas ELISA.Las pruebas ELISA de determinacin de antifosfatidi-letanolaminas no estn estandarizadas y los resultadospueden diferir entre los laboratorios dependiendo delas condiciones tcnicas y de los reactivos utilizados.La presencia de estos anticuerpos suele asociarse ala de los anticuerpos antifosfolpidos ms habituales:anticuerpos anticardiolipina, anticoagulantes lpicos yanti--2-GPI. Sin embargo, la bsqueda de estos anti-cuerpos puede ser interesante en contextos clnicossugestivos de SAFL en ausencia de anticoagulantes lpi-cos, de anticuerpos anticardiolipina y de anti--2-GPI.

Los anticuerpos antiprotrombina engloban los anti-cuerpos que reconocen la protrombina sola (aPT-A) o que reconocen un complejo fosfatidilserina-protrombina (aPS/PT). Aunque la presencia de aPT-Asola no es especfica del SAFL, lo que limita su indica-cin en el diagnstico y el seguimiento, parece que lapresencia de aPS/PT correlaciona con la de un anticoa-gulante lpico [80]. Sin embargo, la correlacin entre lapresencia de aPS/PT y las manifestaciones clnicas deSAFL no se ha demostrado todava [81]. Por otra parte, ladeterminacin mediante ELISA an no ha sido objetode estandarizacin.

Los anticuerpos antimitocondriales de tipo V se bus-can mediante inmunofluorescencia en cortes tisulares.En ocasiones, se observan tambin en el sndrome deEvans.Los anticuerpos antianexina V, determinados por

ELISA, son tiles en ocasiones para explicar algunas for-mas obsttricas de SAFL sin anticuerpos clsicos.

Anticuerpos anticitoplasmade neutrfilos [82]

Estos anticuerpos (ANCA por su acrnimo en ingls)se describieron en 1982 por una prueba de inmunofluo-rescencia en pacientes que tenan una glomerulonefritisnecrosante extracapilar y signos clnicos sugestivos devasculitis sistmica. En la actualidad, son un marcadordiagnstico muy til de algunas vasculitis sistmicas pri-marias.

Dianas de los anticuerpos ancitoplasmade neutrfilos

Estos anticuerpos reconocen distintos antgenos pre-sentes en los grnulos de los neutrfilos, pero tambinde los monocitos. El antgeno proteinasa 3 (PR3) depeso molecular 29 kDa es la diana principal de losANCA observados en la granulomatosis con poliangitis(antes denominada enfermedad de Wegener), mientrasque la mieloperoxidasa (MPO) es la diana de los ANCAobservados en la poliangitis microscpica (micro-PAN)y en la angitis granulomatosa de Churg-Strauss. Otrosantgenos diana de los ANCA intervienen en menos oca-siones: elastasa, catepsina G, azurocidina, alfa enolasa,protena antignica catinica (CAP 57), -glucuronidasa,protena bactericida aumentadora de la permeabilidad(BPI), lactoferrina, lisozima. Estos dos ltimos antgenosse encuentran en los grnulos secundarios, mientras quelos otros estn presentes en los grnulos primarios.

Estrategia de detecciny de caracterizacin [83]

Los ANCA se determinan en la actualidad de rutina.Su solicitud est justificada si existen signos sugestivos devasculitis sistmica o ante una insuficiencia renal rpi-damente progresiva de origen glomerular. Debido a la

Deteccin

C-ANCA

ELISA-PR3 Confirmacin IF de neutrfilosFijacin con formol-acetona

IF-preparacinde neutrfilos

Fijacin con etanol

Caracterizacin

P-ANCA

P-ANCA

ELISA-MPO, etc.

ANA o GS-ANA

Figura 2. rbol de decisiones. Procedimiento de deteccinde los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA). IF:inmunofluorescencia; ELISA: anlisis de inmunoabsorcin ligadaa enzimas; PR3: proteinasa 3; MPO: mieloperoxidasa; ANA:anticuerpos antinucleares; GS-ANA: anticuerpos antinuclearesespecficos de granulocitos.

relativa infrecuencia de las afecciones asociadas a losANCA, el rendimiento de esta bsqueda es muy bajo: 14de 212 pacientes de una serie con sospecha de vasculitistenan ANCA [84] y estaban presentes en el 2-18% de loscasos sospechosos de vasculitis en hospitales escoceses [85].

Inmunofluorescencia indirecta enpolimorfonucleares humanos [86]

La inmunofluorescencia indirecta en polimorfonuclea-res humanos es el mtodo de deteccin de referenciareconocido internacionalmente. Los polimorfonuclearesaislados en gradiente de densidad se extienden o secitocentrifugan y se fijan con alcohol absoluto a 4. Elrevelado se realiza con un antisuero polivalente capaz dereconocer los tres isotipos de Ig humanas. Se observan dosaspectos principales en la fluorescencia: un aspecto granu-loso difuso (C-ANCA) y un aspecto de la fluorescencia delcitoplasma en la periferia del ncleo (P-ANCA).

Se ha demostrado que el aspecto perifrico se rela-cionaba con un artefacto de fijacin que provocaba laredistribucin de los grnulos alrededor de los ncleosdel polimorfonuclear. La utilizacin de un fijador distinto,como el formol/acetona, permite evitar esta redistribu-cin y facilita as la distincin entre los P-ANCA y losanticuerpos antinucleares especficos de los polimorfo-nucleares, que se observan en ocasiones en las AR cono sin sndrome de Felty y vasculitis. Estos anticuerposantinucleares que slo reconocen los ncleos de los poli-morfonucleares se denominan anticuerpos antinuclearesespecficos de granulocitos (GS-ANA). En la actualidad, serecomienda la utilizacin conjunta de los dos tipos defijacin para distinguir los distintos tipos de anticuerpos(Fig. 2).

Adems de estos tres tipos de fluorescencia, se han des-crito aspectos atpicos (X-ANCA), en especial un aspectodifuso y homogneo del citoplasma cuyo significado an



es motivo de estudio. Se trata en algunos casos de anti-catepsina G, pero por lo general no se conoce cul es elantgeno identificado.

Estas tcnicas de inmunofluorescencia o de inmunope-roxidasa permiten estudiar la clase y la subclase de Ig, ascomo el ttulo de ANCA.

Mtodos de determinacin en fase slida [87]

Los ANCA se detectan tambin mediante pruebas notanto cuantitativas radioinmunolgicas (RIA) sino inmu-noenzimticas (ELISA) o por inmunotransferencia enpunto o en lnea, e incluso por pruebas de citometrade flujo sobre dianas utilizando como antgeno grnu-los purificados o protenas aisladas mediante extraccino columnas de inmunoafinidad. Se dispone de distintoskits comerciales para la determinacin de los anticuer-pos anti-PR3 (protena de 29 kDa) o anti-MPO. Algunospermiten tambin la determinacin de antielastasa, anti-catepsina G, antilactoferrina y antilisozima. Las pruebasELISA de primera generacin no ofrecen una correlacinmuy buena entre los ttulos de ANCA determinados porinmunofluorescencia indirecta y los obtenidos por estosmtodos en fase slida. Puede haber disociaciones enambos sentidos. Sin embargo, los sueros positivos porinmunofluorescencia son positivos con mucha frecuenciamediante ELISA y viceversa. En la actualidad, existen prue-bas de segunda generacin denominadas ELISA de capturaen las que se utilizan placas de microtitulacin recu-biertas de un anticuerpo monoclonal anti-PR3 o MPO.Estas pruebas son muy sensibles y respetan la estruc-tura tridimensional de las protenas antignicas. Estasdeterminaciones presentan una correlacin mejor con losepisodios clnicos de reactivacin de las vasculitis porANCA. Por ltimo, muy recientemente han aparecidolas pruebas de tercera generacin en las que el antgenoest fijado en las paredes de las placas de microtitulacinmediante un pptido de enlace. Estas nuevas pruebas sonms sensibles que las de ELISA de primera y, sin duda, quelas de segunda generacin [88].

Valor diagnstico de los anticuerposanticitoplasma de neutrfilosDiagnstico asociado a los distintos tiposde ANCA [84, 89]

De forma esquemtica, se puede considerar que losC-ANCA se observan en la enfermedad de Wegener, deno-minada en la actualidad granulomatosis con poliangitis,de la que son un marcador sensible y especfico, ascomo, de forma accesoria en algunas vasculitis con unaglomerulonefritis rpidamente progresiva, como la PANmicroscpica. Los P-ANCA se encuentran esencialmenteen las PAN microscpicas y en las glomerulonefritis rpi-damente progresivas pauciinmunes, en la granulomatosisalrgica de Churg-Strauss y, de forma accesoria, en lapolicondritis atrofiante, la rectocolitis hemorrgica, lacolangitis esclerosante, de forma mucho ms excepcio-nal en la AR, las enfermedades del tejido conjuntivo,diversas infecciones (tuberculosis, sobre todo amebia-sis visceral e infeccin por parvovirus B19, infeccin enpacientes con virus de la inmunodeficiencia humana[VIH]), as como debido a la toma de ciertos frmacos (D-penicilamina, alopurinol, propiltiouracilo, L-triptfano,hidralazina, clozapina, omeprazol etc.) (Cuadro 6).

Valor diagnstico de una variacinde la concentracin de ANCA [90, 91]

La persistencia de una concentracin elevada de ANCAdurante una remisin confiere un cociente de verosi-militudes positivo de recidiva subsiguiente de 1,97 (IC95%: 1,43-2,70) [91]. La persistencia de ANCA MPO en

Cuadro 6.Frecuencia (%) de las enfermedades asociadas a los anticuerposanticitoplasma de neutrfilos (ANCA).

Enfermedad C-ANCA P-ANCA X-ANCA

Granulomatosis conpoliangitis difusa localizada

85 50 15

PAN microscpica 30 80

Churg-Strauss 10 30

PAN macroscpica 0 10

RCH 60

Crohn 10

Colangitisesclerosante

50

AR 20

LES (espontneo) 10

RCH: rectocolitis hemorrgica; PAN: panarteritis nudosa; AR: artritisreumatoide; LES: lupus eritematoso sistmico.

remisin no se asocia a un riesgo de recidiva, pero estospacientes evolucionan en la mayora de los casos a unainsuficiencia renal terminal. Cuando se instituye el tra-tamiento de consolidacin despus del tratamiento deataque, la persistencia de ANCA duplica el riesgo de reci-diva. Al contrario, la desaparicin de los ANCA disminuyeel riesgo. Cuando se decide suspender el tratamiento, unanueva elevacin de los ANCA anuncia una recidiva en el80% de los casos. El riesgo de recidiva asociada a la persis-tencia de ANCA en fase de consolidacin se observa tantopara los tratamientos con ciclofosfamida como para elrituximab, pero no para aqullos con protocolos que utili-zan la azatioprina o el metotrexato. Para los ANCA MPO,la elevacin del ttulo se asocia casi siempre a una recidivaque se producir en el 60% de los casos en los 12 mesessiguientes. El aumento de los ANCA (C y P-ANCA) en fasede remisin se asoci a un cociente de riesgo positivode recidiva de 2,8 (IC 95%: 1,65-4,90) en un metaanli-sis. La ausencia de aumento de ANCA no descarta unareactivacin, pues el cociente de riesgo negativo slo esde 0,49 (IC 95%: 0,27-0,87) [91]. Las pruebas de ELISA desegunda o tercera generacin deberan mejorar la eficaciade la predicciones [88].

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2014 Exámenes de Laboratorio en Las Patologías Articulares Autoinmunes