Glucoroticoides

GLUCOCORTICOIDESMg. Sc. Elena Cceres A.1GLUCOCORTICOIDES

Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios.

Siguen siendo parte integral del manejo farmacolgico de pacientes con enfermedades inflamatorias o autoinmunes a pesar de sus numerosos efectos secundarios.

2GLUCOCORTICOIDES

ASPECTOS MORFOLGICOS CORTEZASUPRARRENAL:

Las glndulas suprarrenales estn ubicadas en el espacio retroperitoneal, cerca del polo superior de los riones. Tienen dos rganos endcrinos separados: a)La mdula suprarrenal: que segrega catecolaminas(adrenalina) yb)La corteza suprarrenal: produce corticoides.

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4El cortisol es sintetizado a partir delcolesterol. La sntesis tiene lugar en la zona media de lacorteza suprarrenal(zona fasciculada), lo que da origen a su nombre (cortisol proviene de cortex). Aunque la corteza suprarrenal (en la zona glomerulosa) y algunas hormonas sexuales (en la zona reticular) tambin producen aldosterona, el cortisol es su secrecin principal.

6La sntesis de cortisol en la glndula suprarrenal es estimulada por el lbulo anterior de laglndula pituitariamediante la hormona adrenocorticotropica (ACTH), a su vez estimulada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH) que el hipotlamo libera. La ACTH incrementa la concentracin de colesterol en la membrana mitocondrial interna a travs de la regulacin de la STAR (protena reguladora de la respuesta esteroidal aguda).MetabolismoEl cortisol es metabolizado por el sistema 11- hidroxiesteroide deshidrogenasa (11--HSD), que consta de dos enzimas: 11-HSD1 y 11-HSD2:La 11-HSD1 utiliza el cofactorNADPH+ para convertir cortisona biolgicamente inerte en cortisol biolgicamente activo.La 11-HSD2 utiliza el cofactorNAD+ para convertir el cortisol en cortisona.En general, el efecto neto es que la 11--HSD1 sirve para aumentar las concentraciones locales de cortisol biolgicamente activo en un determinado tejido, mientras que la 11--HSD2 sirve para disminuir las concentraciones locales de cortisol biolgicamente activo.

9RELACIN ESTRUCTURA QUMICA ACTIVIDAD FARMACOLGICA:

Hidrocortisona: primer corticoide utilizado por sus acciones antiinflamatorias.Sin embargo los efectos colaterales de retencin de sodio, efectos metablicos, indujeron a tratar de sintetizar nuevos esteroides con > propiedades antiinflamatorias < efectos adversos

10LOS TRASTORNOS DE LA SECRECIN DE CORTISOLACTH en el plasmaCortisol en el plasmaHipercortisolismo primario (sndrome de Cushing)Hipercortisolismo secundario (tumor pituitario o ectpico, pseudo-Cushing)Hipocortisolismo secundario (tumor pituitario,sndrome de Sheehan)Hipocortisolismo primario (enfermedad de Addison,sndrome de Nelson)

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16Mecanismo de Accin Los glucocorticoides controlan la tasa de sntesis de protenas. El esteroide difunde hacia la clula y se une al receptor citoslico. El complejo esteroide-receptor sufre un cambio de configuracin y se traslada al ncleo. En ste, el complejo se une a la cromatina y estimula la transcripcin de algn ARN mensajero que codifican la sntesis de protenas especficas. Estas protenas median en el efecto biolgico de los esteroides.17

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Efectos de la hidrocortisona sobre el metabolismo decarbohidratos, protenas y grasas:

A. Metabolismo de los carbohidratos:Aumento de la gluconeognesis (sntesis de glucosaa partir de protenas).Aumento del glucgeno heptico.Reduccin de la utilizacin de la glucosa perifrica.Aumento de la concentracin plasmtica de glucosa.

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B. Metabolismo de las protenas:Movilizacin de aminocidos desde los tejidos, principalmente del msculo esqueltico.Aumento de la excrecin de nitrgeno en la orina debido al metabolismo proteico.

C. Metabolismo de las grasas:En los pacientes tratados con glucocorticoides se producen acmulos inusuales de grasa. La grasa se redistribuye desde la periferia hacia la cara, produciendo una "cara de luna", hacia la nuca y hombros causando "joroba de bfalo", y abdomen produciendo obesidad centrpeta.

Efectos sobre el metabolismo de electrlitos y agua:

Metabolismo mineralLos glucocorticoides tienen mucho menos efecto sobre el proceso renal de los electrlitos que la desoxicorticosterona y la aldosterona; de todos modos, la administrcin de hidrocortisona o cortisona aumenta la retencin de Na+ y la excrecin de K+ y, si se prolonga, puede causar alcalosis hipopotasmica.El metabolismo del ion Calcio tambin se afecta por la hidrocortisona.- Favorece la excrecin renal de Calcio, y puede reducir su absorcin desde el intestino. En pacientes con sndrome de Cushing y tratamiento glucocorticoide aparece osteoporosis. La interrupcin del crecimiento de los huesos largos es un problema en los nios que reciben un glucocorticoide; la altura final del adulto se puede reducir en los pacientes tratados durante ms de seis meses.

Bases del tratamiento:

Los glucocorticoides tienen dos usos bsicos:

1. Como tratamiento de sustitucin en la insuficiencia de la corteza suprarrenal, tanto cuando sta se deba a una enfermedad suprarrenal principal, como cuando es secundaria a una deficiencia de Adrenocorticotrofina (ACTH).

2. En el tratamiento de diversas enfermedades inflamatorias, autoinmunes, alrgicas y hematolgicas.

Estos frmacos no curan ninguna enfermedad.Proporcionan slo alivio sintomtico. Tambin son muy tiles en afecciones en las que baste la aplicacin tpica.Glucocorticoides: indicaciones teraputicas

Enfermedades hormonalesTerapia sustitutiva (cortisol, 9--fluorocortisol): Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) secundaria Hiperplasia suprarrenal congnita (dficit de enzima sintetizadoras de glucocorticoides)Enfermedades no hormonales- Accin antiinflamatoria e inmunosupresora: enfermedades reumticas (artritis reumatoide, lupus eritematoso) asma y estados alrgicos condiciones inflamatorias tpicas (conjuntivitis, rinitis, eczemas) enfermedades neurolgicas (esclerosis mltiple) transplante de rganos

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Efecto sobre la Inflamacin:

Accin antiinflamatoria:Este efecto se utiliza en el tratamiento de algunos pacientes con artritis reumatoide, fiebre reumtica, poliartritis nodosa, y lupus sistmico.La mayor parte del uso clnico de la ACTH se puede atribuir a la notable capacidad de los esteroides para inhibir los procesos inflamatorios e inmunitarios.

Los mecanismos Antiinflamatorios responsables son numerosos y variados:

Linfocitopenia, eosinofilia y monocitopenia:Los glucocorticoides favorecen el secuestro de linfocitos y monocitos en el bazo, ndulos linfticos y mdula sea. Esto reduce el nmero de esas clulas que llegan al lugar de la inflamacin y, por ello, se inhibe la inmunidad y la inflamacin mediadas por las clulas.Inhibicin del procesado de antgenos por los macrfagos.Inhibicin de las acciones de las linfocinas. Se utilizan en combinacin con agentes citotxicos para tratar los linfomas y algunas leucemias.Inhibicin de citotoxicidad mediada por clulas dependiente de anticuerpos.

Inhibicin del metabolismo de cido araquidnico.Las prostaglandinas son vasodilatadores y potencian el dolor, mientras que los leucotrienos fomentan la quimiotaxis leucocitaria y aumentan la permeabilidad capilar. Por tanto, estos metabolitos del cido araquidnico se consideran mediadores de la inflamacin.Los glucocorticoides favorecen la sntesis de lipomodulina, una protena que inhibe a la fosfolipasa.La inhibicin de fosfolipasa A2 impide la liberacin de cido araquidnico y la sntesis de prostaglandinas, leucotrienos y compuestos relacionados. Adems, los glucocorticoides inhiben la induccin de la cicloxigenasa por las citocinas y as bloquean la potenciacin de la sntesis de prostaglandina por la citocina.

Glucocorticoides: aspectos farmacocinticos

Vas de administracin: oral parenteral inhalatoria (deglucinbiodisponibilidad de 1%-15%) va rectal uso tpico (colirios, cremas)Buena absorcin (lipofilicidad)70-80% unin a protenas plasmticas (albmina)(cortisol: 90% transcortina > albmina)Paso a tejidos con mayor rapidez que cortisol. Atraviesan BHE.Biodisponibilidad 80-90%Metabolismo heptico numerosos metabolitos inactivosGlucuronacin y excrecin renal

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Glucocorticoides: contraindicaciones

Ulcera ppticaOsteoporosisMicosis sistmica, tuberculosis activaPsicosisAdministrar con precaucin en: diabetes hipertensin, insuficiencia cardiaca enfermedades infecciosas

40Glucocorticoides: interacciones farmacolgicas

Metabolismo inducible por fenitona, rifampicina.Asociacin con diurticos: hipokalemia severa.Aumento de requerimientos de insulina y antidiabticos oralesAsociacin con anticolinrgicos: aumento presin intraocular

41Glucocorticoides: efectos adversos

Frecuentes, especialmente con dosis elevadas y tratamientos prolongados: Alteraciones gastrointestinales: gastritis, lcera pptica Mayor susceptibilidad a procesos infecciosos(ej.: candidiasis orofarngea con glucocorticoides inhalados) Nios: retraso del crecimiento (GH) Alteraciones psquicas

42EFECTOS ADVERSOSCORTICOIDES TOPICOS: Utilizados por largo tiempo, aumentan losefectos sistmicos.

SUSPENSION DEL EJE HIPOTALAMO HIPOFISARIO inhibe la funcin endgena suprarrenal. RETARDO EN EL CRECIMIENTO-ACNE ESTEROIDE- ROSACEA ESTEROIDE- ERITEMA PERSISTENTEATROFIA DE PIEL : apariencia de papel de cigarrillo , arrugada,quemada , brillanteTELANGIECTASIAS PROMINENTES EQUIMOSISPUSTULAS- PAPULASHIPERMINERALOCORTICISMONECROSIS DE CABEZA DE FEMUR Y HUMERO

43Sndrome de Cushing

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46Usos odontolgicos de los esteroidesAlergia intensaErupcin papular bucalGingivitis descamativaHipersensibilidad de la dentinaPnfigo bucalPostextraccin (reduccin de edema)PulpotomaRecubrimiento pulparUlceras aftosasPnfigo vulgar: Es un padecimiento autoinmune de la piel y mucosas de origen desconocido en el que se forman ampollas flcidas debido a un defecto en la cohesin celular, las cuales al romperse dejan reasdenudadas de difcil recuperacin.

Esteroides de uso en odontologa

Acetato de triamcinolona (tpica)Dexametazona (bucal, inyectable y tpica)Hidrocortizona (bucal)Prednisolona (bucal, inyectable y tpica)Prednisona (bucal)Succinato sdico de hidrocortizona (inyectable)