Costa del Este, diagonal al Business Park, P.O. Box 0816-03629,
Panam, Rep. de Panam
VICEPRESIDENCIA DE SALUDDEPARTAMENTO DE PREAUTORIZACIONES
(EXAMENES ESPECIALES, CIRUGAS Y HOSPITALIZACIONES)AUTORIZACION
137,623-01-0
Fecha:
Reclamante:
Nmero de Pliza:
Fecha de efectividad:
22 de agosto de 2014
LUIS FERNANDO NAVARRO
SACO-40300000000091 5
15 de agosto de 2013Asegurado Principal: LUIS FERNANDO NAVARRO
Plan: CLASE 2
Vitalicio Disponible : 343,862.71
Diagnstico(s) ICD: -CHOLELITH W AC
CHOLECYST*47562Procedimiento(s) CPT:
Proovedor: MOISES CUKIER
Cobertura: GASTOS POR ENFERMEDAD Y ACCIDENTES
Detalle de Beneficio de Hospital:
Servicios
Porcentaje de Beneficios Elegibles
PorcentajeBeneficio Elegible
Monto a Cubrir por el Asegurado
Presupuesto Aprobado(CUBIERTO)
Deducible Co - Pago Co-Aseguro
0.00 50.00Cuarto Privado Basico (*) 200.00% 100 150.00
0.00Otros Servicios Prestados Por El Hospital (*) 3,500.00% 100
3,500.00 50.00Total 3,700.00 3,650.00
Observaciones:(*) CUARTO PRIVADO BASICO: CO PAGO DIARIO DE
$50.00 HASTA EL 5 DIA
(*) OTROS SERVICIOS PRESTADOS POR EL HOSPITAL:
ES UN APROXIMADO EN GASTOS ELEGIBLES
Detalle de Beneficio de Honorarios Medicos:
Servicios
Porcentaje de Beneficios Elegibles
Montos
Presentado Aprobado (CUBIERTO)
Anestesiologo (*) 360.00% 100 360.00
Honorarios Por Servicios Medicos (*) 900.00% 100 900.00
Observaciones:
(*) ANESTESIOLOGO: DRA. MARIOLA HERRERO (MEDICO/RED)
(*) HONORARIOS POR SERVICIOS MEDICOS:
DR. MOISES CUKIER (MEDICO/RED)
(*) DIAS DE CONFINAMIENTO: 1 DIAS
Nota: El asegurado debe cubrir el deducible, co-aseguro,
co-pagos y montos en exceso del Usual, Razonable y Acostumbrado.
Tenemos a su disposicin mdicos que se ajustan a los costos
Razonables y Acostumbrados, incluyendo mdicos intensivistas en
Hospitales de la Ciudad Capital. Para mayor detalle consulte al
390-9090. Esta aprobacin est basada en los diagnsticos, historia
clnica y procedimientos detallados en el formulario de pre
-autorizacin. Cualquier
omisin de informacin o declaracin errnea dejar sin efecto esta
autorizacin. Durante su hospitalizacin usted recibir la visita de
nuestra ejecutiva de Case Management, quien podr orientarlos en
relacin a los
excedentes en gastos mdicos, inclusiones automticas, cobertura
pliza. Autorizacin vlida por 30 das.
MA
PFR
E|PA
NA
M
, S.A
. R
UC
597
-46-
1037
07 D
V
AUTORIZADO POR:
Correo electrnico: [email protected].:
378-9863/64/65Fax: 378-9886
Preautorizaciones
PR
EA
UTO
RIZ
AC
ION
27
de a
gost
o de
201
4
Dania Valdez
