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Ante todo, su salud.
Es personal.
Desert Preferred Choice (HMO)
POR FAVOR LEA: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en el plan Desert Preferred Choice (HMO).
NOTA PARA LOS MIEMBROS ACTUALES: este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma.
Formulary ID 15525, Version 11 H0545_FUY2015_040SP Accepted
2015 Formulario completo
1
Contenido
¿Qué es el formulario del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan? ................................................................. pág. 2
¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? ................pág. 2
¿Cómo uso el formulario? .................................................................pág. 3
¿Qué son los medicamentos genéricos? ...........................................pág. 3
¿Hay algunas restricciones en mi cobertura? ...................................pág. 3
¿Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario? .........pág. 4
¿Cómo solicito una excepción al formulario de Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan? .........pág. 4
¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? ..pág. 5
Para más información ........................................................................pág. 6
Copagos de Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan .....................................................................pág. 7
Formulario (lista de medicamentos cubiertos) ...............................pág. 10
Medicamentos que requieren autorización previa ........................pág. 95
Medicamentos con límites en la cantidad ......................................pág. 99
Programa gratuito de primer llenado ..........................................pág. 108
Índice de medicamentos ................................................................pág. 113
2
Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma.
Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) decimos “nosotros” o “nuestro”, nos referimos al plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan. Cuando decimos “plan” o “nuestro plan”, nos referimos al plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan.
Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, el cual está vigente a partir del 8 de agosto de 2014. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa.
Por lo general, usted debe usar farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos y el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2015, de vez en cuando durante el año.
¿Qué es el formulario del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, en consulta con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias medicamentosas consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. El Plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, se surta en una farmacia de la red de Inter Valley Health Plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de Cobertura.
¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted toma un medicamento que aparece en nuestro formulario de 2015, el cual estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto cuando aparezca un nuevo medicamento genérico menos costoso o cuando surja nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Continuará estando disponible con el mismo costo compartido para los miembros que necesiten tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan,
3
excepto por los casos en los que puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad.
Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, añadimos requisitos de autorización previa, límites en la cantidad y/o restricciones de tratamiento en pasos, o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento en que el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el que el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento que aparece en nuestro formulario no es seguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo quitaremos inmediatamente de nuestro formulario y avisaremos por adelantado a los miembros que lo estén tomando.
El formulario adjunto es vigente a partir de agosto de 8, 2014. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Inter Valley Health Plan, por favor visite nuestro sitio web en http://www.ivhp.com/Site/PrescriptionDrugSearch.aspx o llame a los Servicios de Farmacia al 866-632-7890, de 7:30 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 866-706-4757. Inter Valley Health Plan proporciona actualizaciones del Formulario en nuestro boletín trimestral, InterView, o en nuestro sitio web en http://www.ivhp.com/Site/PrescriptionDrugSearch.aspx.
¿Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de localizar su medicamento en el formulario:
AFECCIÓN MÉDICA El formulario comienza en la página 10. En este formulario, los medicamentos están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de afecciones médicas para las que se usan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar un problema cardiaco figuran bajo la categoría “Medicamentos
cardiovasculares”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 10. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento.
LISTADO ALFABÉTICO Si usted no está seguro en qué categoría buscar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página 113. En el Índice se presenta una lista alfabética de todos los medicamentos que se incluyen en este documento y contiene tanto medicamentos de marca como genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna.
¿Qué son los medicamentos genéricos? Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. La FDA aprueba los medicamentos genéricos por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
¿Hay algunas restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
Autorización previa: Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan requiere que usted (o su médico) obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitará obtener nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que su medicamento no esté cubierto.
Límites en la cantidad: Para ciertos medicamentos, el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan limita la cantidad de medicamento que el Plan cubrirá. Por ejemplo,
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el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan proporciona 30 comprimidos por cada receta de 30 días de Atorvastatin. Esto puede ser aparte de un suministro regular para un mes o tres meses.
Tratamiento en pasos: En algunos casos, el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto los medicamentos 1 y 2 tratan su condición médica, el Plan podría no cubrir el medicamento 2 a menos que usted primero pruebe el medicamento 1. Si el medicamento 1 no le da resultado, el Plan cubrirá el medicamento 2.
Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que comienza en la página 10 También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado los documentos en línea que explican sus restricciones de autorización y de tratamiento escalonado. Usted también puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa.
Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites o solicitar una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte en esta página la sección titulada “¿Cómo solicito una excepción al formulario Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan?”
¿Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario?
Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), deberá primero comunicarse con nuestro Equipo
de Especialistas de Farmacia y preguntar si su medicamento está cubierto.
Si le dicen que Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:
Usted puede pedir al Equipo de Especialistas de Farmacia una lista de los medicamentos similares cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por el Plan.
Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Vea más adelante información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicito una excepción al formulario de Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan?
Usted puede pedirnos hacer una excepción a sus reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que nos puede pedir.
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Puede pedirnos que cubramos su medicamento, incluso si no figura en nuestro formulario. Si esto se aprueba, cubriremos el medicamento a un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si ese medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, se reducirá el monto que deberá pagar por su medicamento.
Puede pedirnos que renunciemos a las restricciones de la cobertura o a los límites en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, limita la cantidad de medicamento que será cubierta por el Plan. Si hay un límite en la cantidad de su medicamento, puede pedirnos que renunciemos al límite y cubramos una cantidad mayor.
Por lo general, Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan únicamente aprobará una excepción si los medicamentos alternativos que se incluyen en el formulario del plan, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones de uso adicionales no serían tan eficaces para tratar su afección y/o le causarían efectos médicos adversos.
Comuníquese con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, a los niveles o una restricción del uso. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel del medicamento o a una restricción del uso, deberá presentar una declaración de su médico que respalde su pedido. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibir la declaración de respaldo del médico que le recetó el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada por esperar hasta 72 horas para obtener la decisión. Si accedemos a su pedido de una decisión acelerada, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de obtener la declaración de respaldo de su médico o de otro profesional que le recetó el medicamento.
¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?
Si ya es miembro de nuestro plan o es un miembro nuevo, usted podría estar tomando medicamentos que no son parte de nuestro formulario. O quizás esté tomando un medicamento que es parte de nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, usted podría necesitar que le demos una autorización previa antes de poder obtener su medicamento recetado. Hable con su médico para decidir si debe cambiar de medicamento a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción indicado para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no sea parte de nuestro formulario, o si tiene una capacidad limitada para obtener sus medicamentos, nosotros cubriremos un suministro provisorio para 31 días (a menos que tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 31 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.
Si usted reside en un centro de atención de larga duración, le permitiremos que reponga sus medicamentos recetados hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días que sea consistente con el incremento dispensado (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días si es miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no es parte de nuestro formulario o tiene una capacidad limitada para obtener sus medicamentos, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, nosotros cubriremos un suministro
de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario.
También se hacen excepciones cuando usted ha tenido un cambio en el nivel de la atención que está recibiendo, lo cual requiere que pase de un establecimiento o centro de tratamiento a otro. Algunos ejemplos de situaciones en las que usted sería elegible para una única excepción provisoria a la reposición cuando está fuera de la fecha de vigencia de tres meses en Inter Valley Health Plan son los siguientes:
Si le dan de alta del hospital y le proporcionan una lista de medicamentos para el alta en base al formulario del hospital.
Si termina su estancia de la Parte A de Medicare en un centro de enfermería especializada (en la que los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y necesita regresar al formulario del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan.
Si renuncia al estado de cuidados paliativos para regresar a los beneficios regulares de la Parte A y de la Parte B de Medicare.
Si le dan de alta de un Hospital Psiquiátrico para Pacientes Crónicos con regímenes de medicamentos altamente individualizados.
Todas estas situaciones justificarían una única excepción provisoria a la reposición, independientemente de su fecha de vigencia en el Plan.
Para más información
Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados del Plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.
Si tiene dudas acerca del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. O visite el sitio web http://www.medicare.gov.
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Copagos de Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan
LÍMITE DE LA COBERTURA INICIAL
$2,960, los costos anuales totales en medicamentos en el límite de la cobertura inicial que pagan conjuntamente usted e Inter Valley Health Plan.
Nivel del medicamento
Copago/ Coseguro en farmacia minorista
(Suministro para 31 días)
Copago/ Coseguro en farmacia minorista
(Suministro para 90 días)
Costo compartido para atención de
larga duración de la red (Suministro
para 31 días)
Copago/ Coseguro para pedidos por
correo (Suministro
para 90 días)
Copago/Coseguro para farmacias fuera
de la red (Suministro
para 31 días)*
NIV
EL
1
Medicamentos genéricos preferidos
Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0.
NIV
EL
2
Medicamentos genéricos no preferidos
Copago de $3. Copago de $9 Copago de $3. Copago de $9 Copago de $3.
NIV
EL
3 Medicamentos de marca preferidos Copago de $40 Copago de $120. Copago de $40 Copago de $120. Copago de $40
NIV
EL
4
Medicamentos de marca no preferidos
Copago de $80 Copago de $240 Copago de $80 Copago de $240 Copago de $80
NIV
EL
5 Medicamentos de especialidad 33% de coseguro N/C 33% de coseguro N/C 33% de coseguro
PERIODO SIN COBERTURA
NIV
EL
1
Medicamentos genéricos preferidos
Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0.
NIV
EL
2
Medicamentos genéricos no preferidos
Copago de $3. Copago de $9 Copago de $3. Copago de $9 Copago de $3.
NIV
EL
3 Medicamentos de marca preferidos Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45%
NIV
EL
4
Medicamentos de marca no preferidos
Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45%
NIV
EL
5 Medicamentos de especialidad ** N/C ** N/C **
COBERTURA CONTRA RIESGOS CATASTRÓFICOS
Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $4,700, usted paga un copago de $2.65 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 para todos los otros medicamentos, o el 5% de coseguro, lo que sea mayor.
*Usted podría pagar más que el costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. *** Usted paga el 65% del costo total de los medicamentos genéricos o el 45% de los de marca.
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Formulario del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan
El formulario que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos que el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan cubre. Si tiene problemas para localizar su medicamentos en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 113.
La primera columna de la tabla lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letras mayúsculas (p. ej., ZETIA) y los medicamentos genéricos están escritos en letra cursiva minúscula (p. ej., simvastatin).
La segunda columna de la tabla lista el nombre del medicamento alternativo (esto es solo como referencia, y si el nombre del medicamento está en esta columna NO es un beneficio cubierto).
La tercera columna de la tabla lista el nivel de cada medicamento cubierto. Por favor refiérase a la página 7 para la tabla de copagos del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan. Esta tabla de copagos le mostrará el copago para cada nivel.
La cuarta columna de la tabla indica si el medicamento tiene algún requerimiento especial o límite. La información en la columna de Requisitos/Límites le dice si el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan tiene algún requisito especial para cubrir su medicamento.
La quinta columna de la tabla le indica la vía de administración del medicamento de la lista.
9
Lo siguiente explica las abreviaturas que se usan en el formulario: PA: Autorización previa;QL‑: Límites en la cantidad; ST: Tratamiento en pasos; Inj: Inyectable; TD: Transdérmico; Rec: Rectal; Top: Tópico; NS: Nasal; Vag: Vaginal; Inh: Inhalable; OP: Oftálmico; OT: Ótico; MT: Tópico membrana mucosa; SL: Sublingual; IR: Irrigación; BU: Bucal; TL: Translingual.
La marca “*” en los medicamentos indica que los medicamentos son genéricos y ofrecidos en el Programa gratuito de primer llenado. Vea la página 113 para los detalles completos.
La marca “**” en los medicamentos indica que el medicamento recetado normalmente no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. El monto que usted paga cuando obtiene este medicamento no cuenta para sus costos totales en medicamentos (es decir, el monto que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura contra riesgos catastróficos). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados, no obtendrá ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento.
Los medicamentos marcados con “***” indican que la receta tiene acceso limitado. Por favor, llame a al Departamento de Servicios de Farmacia de Inter Valley Health Plan al 866-632-7890 para más información.
Formulario
10Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
AGENTES ANTIESPASTICIDAD
Antispasticity Agentsbaclofen tab 10mg KEMSTRO, LIORESAL Nivel 1 Oral1190
baclofen tab 20mg KEMSTRO, LIORESAL Nivel 1 Oral1191
dantrolene cap 100mg DANTRIUM Nivel 2 Oral1192
dantrolene cap 25mg DANTRIUM Nivel 2 Oral1193
dantrolene cap 50mg DANTRIUM Nivel 2 Oral1194
tizanidine tab 2mg ZANAFLEX Nivel 2 Oral1195
tizanidine tab 4mg ZANAFLEX Nivel 2 Oral1196
AGENTES ANTIGOTA
Antigout Agentsallopurinol tab 100mg ZYLOPRIM Nivel 1 Oral837
allopurinol tab 300mg ZYLOPRIM Nivel 1 Oral838
COLCRYS TAB 0.6MG colchicine Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral839
proben/colch tab 500-0.5mg COLCHICINE - PROBENECID Nivel 2 Oral840
probenecid tab 500mg PROBENECID Nivel 2 Oral841
AGENTES ANTIJAQUECOSOS
Antimigraine Agentsmigergot sup 2/100mg caffeine-ergotamine Nivel 2 Rec842
Ergot Alkaloidsdihydroergot inj 1mg/ml D.H.E. 45 Nivel 3 Inj843
OTEZLA 30MG apremilast Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral844
OTEZLA TAB 10/20/30MG apremilast Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral845
Prophylactictimolol mal tab 10mg BLOCADREN Nivel 2 Oral846
timolol mal tab 20mg BLOCADREN Nivel 2 Oral847
timolol mal tab 5mg BLOCADREN Nivel 2 Oral848
Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonistsnaratriptan tab 1mg AMERGE Nivel 2 QL (9 por 30 días) Oral849
Formulario
11Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
naratriptan tab 2.5mg AMERGE Nivel 2 QL (9 por 30 días) Oral850
sumatriptan inj 6mg/0.5ml IMITREX Nivel 2 QL (6 por 30 días) Inj851
sumatriptan inj 6mg/0.5ml IMITREX Nivel 2 QL (6 por 30 días) Inj852
sumatriptan tab 100mg IMITREX Nivel 2 QL (9 por 30 días) Oral853
sumatriptan tab 25mg IMITREX Nivel 2 QL (9 por 30 días) Oral854
sumatriptan tab 50mg IMITREX Nivel 2 QL (9 por 30 días) Oral855
AGENTES CARDIOVASCULARES
Alpha-adrenergic Agonistsclonidine dis 0.1/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 QL (4 por 28 días) TD1546
clonidine dis 0.2/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 QL (4 por 28 días) TD1547
clonidine dis 0.3/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 QL (4 por 28 días) TD1548
clonidine tab 0.1mg CATAPRES Nivel 2 Oral1549
clonidine tab 0.2mg CATAPRES Nivel 2 Oral1550
clonidine tab 0.3mg CATAPRES Nivel 2 Oral1551
guanfacine tab 1mg TENEX Nivel 2 Oral1552
guanfacine tab 2mg TENEX Nivel 2 Oral1553
methyldopa tab 250mg ALDOMET Nivel 1 Oral1554
methyldopa tab 500mg ALDOMET Nivel 1 Oral1555
methyldopate inj 250/5ml ALDOMET Nivel 4 PA Inj1556
midodrine tab 10mg PROAMATINE Nivel 2 Oral1557
midodrine tab 2.5mg PROAMATINE Nivel 2 Oral1558
midodrine tab 5mg PROAMATINE Nivel 2 Oral1559
Alpha-adrenergic Blocking Agentsdoxazosin tab 1mg CARDURA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1560
doxazosin tab 2mg CARDURA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1561
doxazosin tab 4mg CARDURA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1562
doxazosin tab 8mg CARDURA Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1563
prazosin hcl cap 1mg MINIPRESS Nivel 1 Oral1564
prazosin hcl cap 2mg MINIPRESS Nivel 1 Oral1565
prazosin hcl cap 5mg MINIPRESS Nivel 1 Oral1566
terazosin cap 10mg HYTRIN Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1567
terazosin cap 1mg HYTRIN Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1568
terazosin cap 2mg HYTRIN Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1569
terazosin cap 5mg HYTRIN Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1570
Formulario
12Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Angiotensin II Receptor AntagonistsDIOVAN TAB 160MG valsartan Nivel 3 Oral1571
DIOVAN TAB 320MG valsartan Nivel 3 Oral1572
DIOVAN TAB 40MG valsartan Nivel 3 Oral1573
DIOVAN TAB 80MG valsartan Nivel 3 Oral1574
eprosart mes tab 600mg TEVETEN Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1575
irbesartan tab 150mg AVAPRO Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1576
irbesartan tab 300mg AVAPRO Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1577
irbesartan tab 75mg AVAPRO Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1578
losartan pot tab 100mg * COZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1579
losartan pot tab 25mg * COZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1580
losartan pot tab 50mg * COZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1581
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitorsbenazepril tab 10mg LOTENSIN Nivel 1 Oral1582
benazepril tab 20mg LOTENSIN Nivel 1 Oral1583
benazepril tab 40mg LOTENSIN Nivel 1 Oral1584
benazepril tab 5mg LOTENSIN Nivel 1 Oral1585
captopril tab 100mg CAPOTEN Nivel 1 Oral1586
captopril tab 12.5mg CAPOTEN Nivel 1 Oral1587
captopril tab 25mg CAPOTEN Nivel 1 Oral1588
captopril tab 50mg CAPOTEN Nivel 1 Oral1589
enalapril tab 10mg VASOTEC Nivel 1 Oral1590
enalapril tab 2.5mg VASOTEC Nivel 1 Oral1591
enalapril tab 20mg VASOTEC Nivel 1 Oral1592
enalapril tab 5mg VASOTEC Nivel 1 Oral1593
fosinopril tab 10mg MONOPRIL Nivel 2 Oral1594
fosinopril tab 20mg MONOPRIL Nivel 2 Oral1595
fosinopril tab 40mg MONOPRIL Nivel 2 Oral1596
lisinopril tab 10mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 Oral1597
lisinopril tab 2.5mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 Oral1598
lisinopril tab 20mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 Oral1599
lisinopril tab 30mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 Oral1600
lisinopril tab 40mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 Oral1601
lisinopril tab 5mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 Oral1602
moexipril tab 15mg UNIVASC Nivel 1 Oral1603
moexipril tab 7.5mg UNIVASC Nivel 1 Oral1604
perindopril tab 2mg ACEON Nivel 2 Oral1605
Formulario
13Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
perindopril tab 4mg ACEON Nivel 2 Oral1606
perindopril tab 8mg ACEON Nivel 2 Oral1607
quinapril tab 10mg ACCUPRIL Nivel 2 Oral1608
quinapril tab 20mg ACCUPRIL Nivel 2 Oral1609
quinapril tab 40mg ACCUPRIL Nivel 2 Oral1610
quinapril tab 5mg ACCUPRIL Nivel 2 Oral1611
ramipril cap 1.25mg ALTACE Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1612
ramipril cap 10mg ALTACE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1613
ramipril cap 2.5mg ALTACE Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1614
ramipril cap 5mg ALTACE Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1615
trandolapril tab 1mg MAVIK Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1616
trandolapril tab 2mg MAVIK Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1617
trandolapril tab 4mg MAVIK Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1618
Antiarrhythmicsamiodarone tab 200mg CORDARONE, PACERONE Nivel 2 Oral1619
amiodarone tab 400mg CORDARONE, PACERONE Nivel 2 Oral1620
disopyramide cap 100mg NORPACE Nivel 2 Oral1621
disopyramide cap 150mg NORPACE Nivel 2 Oral1622
flecainide tab 100mg TAMBOCOR Nivel 2 Oral1623
flecainide tab 150mg TAMBOCOR Nivel 2 Oral1624
flecainide tab 50mg TAMBOCOR Nivel 2 Oral1625
mexiletine cap 150mg MEXITIL Nivel 2 Oral1626
mexiletine cap 200mg MEXITIL Nivel 2 Oral1627
mexiletine cap 250mg MEXITIL Nivel 2 Oral1628
MULTAQ TAB 400MG dronedarone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1629
pacerone tab 100mg CORDARONE Nivel 2 Oral1630
pacerone tab 200mg CORDARONE Nivel 2 Oral1631
PACERONE TAB 400MG amiodarone Nivel 2 Oral1632
PROCAINAMIDE INJ 100MG/ML procainamide Nivel 4 PA Inj1633
propafenone tab 150mg RYTHMOL Nivel 2 Oral1634
propafenone tab 225mg RYTHMOL Nivel 2 Oral1635
propafenone tab 300mg RYTHMOL Nivel 2 Oral1636
quinidine gl tab 324mg er quinidine gl Nivel 1 Oral1637
quinidine su tab 200mg quinidine su Nivel 1 Oral1638
quinidine su tab 300mg quinidine su Nivel 1 Oral1639
quinidine su tab 300mg er quinidine sulfate er Nivel 1 Oral1640
sorine tab 120mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1641
sorine tab 160mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1642
sorine tab 240mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1643
Formulario
14Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
sorine tab 80mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1644
sotalol hcl tab 120mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1645
sotalol hcl tab 160mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1646
sotalol hcl tab 240mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1647
sotalol hcl tab 80mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1648
TIKOSYN CAP 125MCG dofetilide Nivel 4 Oral1649
TIKOSYN CAP 250MCG dofetilide Nivel 4 Oral1650
TIKOSYN CAP 500MCG dofetilide Nivel 4 Oral1651
Beta-adrenergic Blocking Agentsacebutolol cap 200mg SECTRAL Nivel 2 Oral1652
acebutolol cap 400mg SECTRAL Nivel 2 Oral1653
atenolol tab 100mg TENORMIN Nivel 1 Oral1654
atenolol tab 25mg TENORMIN Nivel 1 Oral1655
atenolol tab 50mg TENORMIN Nivel 1 Oral1656
betaxolol tab 10mg KERLONE Nivel 2 Oral1657
betaxolol tab 20mg KERLONE Nivel 2 Oral1658
bisoprol fum tab 10mg ZEBETA Nivel 1 Oral1659
bisoprol fum tab 5mg ZEBETA Nivel 1 Oral1660
carvedilol tab 12.5mg * COREG Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1661
carvedilol tab 25mg * COREG Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1662
carvedilol tab 3.125mg * COREG Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1663
carvedilol tab 6.25mg * COREG Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1664
labetalol tab 100mg TRANDATE Nivel 2 Oral1665
labetalol tab 200mg TRANDATE Nivel 2 Oral1666
labetalol tab 300mg TRANDATE Nivel 2 Oral1667
metoprol tar tab 100mg LOPRESSOR Nivel 1 Oral1668
metoprol tar tab 25mg LOPRESSOR Nivel 1 Oral1669
metoprol tar tab 50mg LOPRESSOR Nivel 1 Oral1670
metoprolol inj 1mg/ml LOPRESSOR Nivel 4 PA Inj1671
metoprolol tab 100mg er TOPROL XL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1672
metoprolol tab 200mg er TOPROL XL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1673
metoprolol tab 25mg er TOPROL XL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1674
metoprolol tab 50mg er TOPROL XL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1675
nadolol tab 20mg CORGARD Nivel 1 Oral1676
nadolol tab 40mg CORGARD Nivel 1 Oral1677
nadolol tab 80mg CORGARD Nivel 1 Oral1678
pindolol tab 10mg VISKEN Nivel 2 Oral1679
pindolol tab 5mg VISKEN Nivel 2 Oral1680
propranolol cap 120mg er INDERAL LA Nivel 1 Oral1681
Formulario
15Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
propranolol cap 160mg er INDERAL LA Nivel 1 Oral1682
propranolol cap 60mg er INDERAL LA Nivel 1 Oral1683
propranolol cap 80mg er INDERAL LA Nivel 1 Oral1684
propranolol inj 1mg/ml INDERAL Nivel 4 PA Inj1685
propranolol sol 20mg/5ml INDERAL Nivel 1 Oral1686
propranolol sol 40mg/5ml INDERAL Nivel 1 Oral1687
propranolol tab 10mg INDERAL Nivel 1 Oral1688
propranolol tab 20mg INDERAL Nivel 1 Oral1689
propranolol tab 40mg INDERAL Nivel 1 Oral1690
propranolol tab 60mg INDERAL Nivel 1 Oral1691
propranolol tab 80mg INDERAL Nivel 1 Oral1692
Calcium Channel Blocking Agentsafeditab tab 30mg cr PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1693
afeditab tab 60mg cr PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1694
amlodipine tab 10mg NORVASC Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1695
amlodipine tab 2.5mg NORVASC Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1696
amlodipine tab 5mg NORVASC Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1697
cartia xt cap 120/24hr DILT-CD Nivel 2 Oral1698
cartia xt cap 180/24hr DILT-CD Nivel 2 Oral1699
cartia xt cap 240/24hr DILT-CD Nivel 2 Oral1700
cartia xt cap 300/24hr DILT-CD Nivel 2 Oral1701
dilt-cd cap 120mg DILT-CD Nivel 2 Oral1702
dilt-xr cap 180mg DILTIAZEM CD Nivel 2 Oral1703
dilt-xr cap 240mg DILTIAZEM CD Nivel 2 Oral1704
diltiazem cap 120mg cd DILT-CD Nivel 2 Oral1705
diltiazem cap 120mg er CARDIZEM SR Nivel 2 Oral1706
diltiazem cap 180mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1707
diltiazem cap 240mg cd DILT-CD Nivel 2 Oral1708
diltiazem cap 300mg cd DILT-CD Nivel 2 Oral1709
diltiazem cap 360mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1710
diltiazem cap 420mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1711
diltiazem cap 60mg er CARDIZEM SR Nivel 2 Oral1712
diltiazem cap 90mg er CARDIZEM SR Nivel 2 Oral1713
diltiazem tab 120mg CARDIZEM Nivel 2 Oral1714
diltiazem tab 30mg CARDIZEM Nivel 2 Oral1715
diltiazem tab 60mg CARDIZEM Nivel 2 Oral1716
diltiazem tab 90mg CARDIZEM Nivel 2 Oral1717
felodipine tab 10mg er PLENDIL Nivel 2 Oral1718
felodipine tab 2.5mg er PLENDIL Nivel 2 Oral1719
Formulario
16Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
felodipine tab 5mg er PLENDIL Nivel 2 Oral1720
isradipine cap 2.5mg DYNACIRC Nivel 2 Oral1721
isradipine cap 5mg DYNACIRC Nivel 2 Oral1722
nicardipine cap 20mg CARDENE Nivel 2 Oral1723
nicardipine cap 30mg CARDENE Nivel 2 Oral1724
nifedical xl tab 30mg PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1725
nifedical xl tab 60mg PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1726
nifedipine tab 30mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1727
nifedipine tab 60mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1728
nifedipine tab 90mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1729
nimodipine cap 30mg NIMOTOP Nivel 2 Oral1730
nisoldipine 17 mg extended release SULAR Nivel 2 Oral1731
nisoldipine 25.5 mg extended release tablet
SULAR Nivel 2 Oral1732
nisoldipine 34 mg extended release tablet SULAR Nivel 2 Oral1733
nisoldipine 8.5 mg extended release tablet SULAR Nivel 2 Oral1734
nisoldipine tab 20mg SULAR Nivel 2 Oral1735
nisoldipine tab 30mg SULAR Nivel 2 Oral1736
nisoldipine tab 40mg SULAR Nivel 2 Oral1737
taztia xt cap 120mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1738
taztia xt cap 180mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1739
taztia xt cap 240mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1740
taztia xt cap 300mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1741
taztia xt cap 360mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1742
verapamil cap 100mg er VERELAN PM Nivel 2 Oral1743
verapamil cap 120mg er VERELAN Nivel 2 Oral1744
verapamil cap 180mg er VERELAN Nivel 2 Oral1745
verapamil cap 200mg er VERELAN PM Nivel 2 Oral1746
verapamil cap 240mg er VERELAN Nivel 2 Oral1747
verapamil cap 300mg er VERELAN PM Nivel 2 Oral1748
verapamil inj 2.5mg/ml CALAN Nivel 4 PA Inj1749
verapamil tab 120mg CALAN Nivel 2 Oral1750
verapamil tab 120mg er CALAN SR Nivel 2 Oral1751
verapamil tab 180mg er CALAN SR Nivel 2 Oral1752
verapamil tab 240mg er CALAN SR Nivel 2 Oral1753
verapamil tab 40mg CALAN Nivel 2 Oral1754
verapamil tab 80mg CALAN Nivel 2 Oral1755
Cardiovascular Agentsamilor/hctz tab 5-50mg MODURETIC Nivel 2 Oral1756
Formulario
17Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
amlod/benazp cap 10-20mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1757
amlod/benazp cap 10-40mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1758
amlod/benazp cap 2.5-10mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1759
amlod/benazp cap 5-10mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1760
amlod/benazp cap 5-20mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1761
amlod/benazp cap 5-40mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1762
AMTURNIDE150 TAB -5-12.5MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1763
AMTURNIDE300 TAB -10-12.5MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1764
AMTURNIDE300 TAB -10-25MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1765
AMTURNIDE300 TAB -5-12.5MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1766
AMTURNIDE300 TAB -5-25MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1767
atenol/chlor tab 100-25mg TENORETIC Nivel 1 Oral1768
atenol/chlor tab 50-25mg TENORETIC Nivel 1 Oral1769
benazep/hctz tab 10-12.5mg LOTENSIN HCT Nivel 1 Oral1770
benazep/hctz tab 20-12.5mg LOTENSIN HCT Nivel 1 Oral1771
benazep/hctz tab 20-25mg LOTENSIN HCT Nivel 1 Oral1772
benazep/hctz tab 5-6.25mg LOTENSIN HCT Nivel 1 Oral1773
bisoprl/hctz tab 10/6.25mg ZIAC Nivel 1 Oral1774
bisoprl/hctz tab 2.5/6.25mg ZIAC Nivel 1 Oral1775
bisoprl/hctz tab 5/6.25mg ZIAC Nivel 1 Oral1776
candesa/hctz tab 16-12.5mg ATACAND HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1777
candesa/hctz tab 32-12.5mg ATACAND HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1778
candesa/hctz tab 32-25mg ATACAND HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1779
captopr/hctz tab 25-15mg CAPOZIDE Nivel 1 Oral1780
captopr/hctz tab 25-25mg CAPOZIDE Nivel 1 Oral1781
captopr/hctz tab 50-15mg CAPOZIDE Nivel 1 Oral1782
captopr/hctz tab 50-25mg CAPOZIDE Nivel 1 Oral1783
CLORPRES TAB 0.1-15MG clonidine - chlorthalidone Nivel 2 Oral1784
CLORPRES TAB 0.2-15MG clonidine - chlorthalidone Nivel 2 Oral1785
CLORPRES TAB 0.3-15MG clonidine - chlorthalidone Nivel 2 Oral1786
DEMSER CAP 250MG metyrosine Nivel 5 QL (480 por 30 días) Oral1787
enalapr/hctz tab 10-25mg VASERETIC Nivel 1 Oral1788
enalapr/hctz tab 5-12.5mg VASERETIC Nivel 1 Oral1789
EXFORGE TAB 10-160MG amlodipine - valrsartan Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1790
EXFORGE TAB 10-320MG amlodipine - valrsartan Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1791
EXFORGE TAB 5-160MG amlodipine - valrsartan Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1792
EXFORGE TAB 5-320MG amlodipine - valrsartan Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1793
EXFORGEH/10- TAB 160-12.5MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1794
EXFORGEH/10- TAB 160-25MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1795
EXFORGEH/10- TAB 320-25MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1796
EXFORGEH/5- TAB 160-12.5MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1797
EXFORGEH/5- TAB 160-25MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1798
Formulario
18Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
fosinop/hctz tab 10/12.5mg MONOPRIL HCT Nivel 2 Oral1799
fosinop/hctz tab 20/12.5mg MONOPRIL HCT Nivel 2 Oral1800
irbesar/hctz tab 150-12.5mg AVALIDE Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1801
irbesar/hctz tab 300-12.5mg AVALIDE Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1802
lisinop/hctz tab 10-12.5mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel 1 Oral1803
lisinop/hctz tab 20-12.5mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel 1 Oral1804
lisinop/hctz tab 20-25mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel 1 Oral1805
losartan/hct tab 100-12.5mg * HYZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1806
losartan/hct tab 100-25mg * HYZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1807
losartan/hct tab 50-12.5mg * HYZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1808
methyld/hctz tab 250/15mg ALDORIL Nivel 1 Oral1809
methyld/hctz tab 250/25mg ALDORIL Nivel 1 Oral1810
metoprl/hctz tab 100-25mg LOPRESSOR HCT Nivel 2 Oral1811
metoprl/hctz tab 100-50mg LOPRESSOR HCT Nivel 2 Oral1812
metoprl/hctz tab 50-25mg LOPRESSOR HCT Nivel 2 Oral1813
moexipr/hctz tab 15-12.5mg UNIRETIC Nivel 1 Oral1814
moexipr/hctz tab 15-25mg UNIRETIC Nivel 1 Oral1815
moexipr/hctz tab 7.5-12.5mg UNIRETIC Nivel 1 Oral1816
nadolol/bend tab 40-5mg CORZIDE Nivel 1 Oral1817
nadolol/bend tab 80-5mg CORZIDE Nivel 1 Oral1818
propran/hctz tab 40/25mg propranolol - hydrochlorothiazide Nivel 1 Oral1819
propran/hctz tab 80/25mg propranolol - hydrochlorothiazide Nivel 1 Oral1820
qnapril/hctz tab 10-12.5mg ACCURETIC Nivel 2 Oral1821
qnapril/hctz tab 20-12.5mg ACCURETIC Nivel 2 Oral1822
qnapril/hctz tab 20-25mg ACCURETIC Nivel 2 Oral1823
reserpine tab 0.1mg reserpine Nivel 2 Oral1824
reserpine tab 0.25mg reserpine Nivel 2 Oral1825
SIMCOR TAB 1000-20MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1826
SIMCOR TAB 1000-40MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1827
SIMCOR TAB 500-20MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1828
SIMCOR TAB 500-40MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1829
SIMCOR TAB 750-20MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1830
spirono/hctz tab 25/25mg ALDACTAZIDE Nivel 1 Oral1831
TEKAMLO TAB 150-10MG aliskiren-amlodipine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1832
TEKAMLO TAB 150-5MG aliskiren-amlodipine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1833
TEKAMLO TAB 300-10MG aliskiren-amlodipine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1834
TEKAMLO TAB 300-5MG aliskiren-amlodipine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1835
TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG aliskiren - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1836
TEKTURNA HCT TAB 150-25MG aliskiren - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1837
TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG aliskiren - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1838
TEKTURNA HCT TAB 300-25MG aliskiren - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1839
triam/hctz cap 37.5-25mg DYAZIDE Nivel 1 Oral1840
Formulario
19Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
triamt/hctz tab 37.5-25mg MAXZIDE, DYAZIDE Nivel 1 Oral1841
triamt/hctz tab 75-50mgmg MAXZIDE, DYAZIDE Nivel 1 Oral1842
valsart/hctz tab 160-12.5mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1843
valsart/hctz tab 160-25mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1844
valsart/hctz tab 320-12.5mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1845
valsart/hctz tab 320-25mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1846
valsart/hctz tab 80-12.5mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1847
VYTORIN TAB 10-10MG simvastatin - ezetimibe Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1848
VYTORIN TAB 10-20MG simvastatin - ezetimibe Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1849
VYTORIN TAB 10-40MG simvastatin - ezetimibe Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1850
VYTORIN TAB 10-80MG ezetimibe - simvastatin Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1851
Cardiovascular Agents, Otherdigoxin sol 50mcg/ml LANOXIN Nivel 1 Oral1852
digoxin tab 0.125mg LANOXIN Nivel 1 Oral1853
digoxin tab 0.25mg LANOXIN Nivel 1 Oral1854
pentoxifylli tab 400mg er TRENTAL Nivel 1 Oral1855
RANEXA TAB 1000MG ranolazine Nivel 3 QL (120 por 30 días) Oral1856
RANEXA TAB 500MG ranolazine Nivel 3 QL (120 por 30 días) Oral1857
TEKTURNA TAB 150MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1858
TEKTURNA TAB 300MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1859
Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitorsacetazolamid cap 500mg DIAMOX SEQUELS Nivel 2 Oral1860
acetazolamid tab 125mg DIAMOX Nivel 2 Oral1861
acetazolamid tab 250mg DIAMOX Nivel 2 Oral1862
methazolamid tab 25mg METHAZOLAMIDE Nivel 2 Oral1863
methazolamid tab 50mg METHAZOLAMIDE Nivel 2 Oral1864
Diuretics, Loopbumetanide tab 0.5mg BUMEX Nivel 2 Oral1865
bumetanide tab 1mg BUMEX Nivel 2 Oral1866
bumetanide tab 2mg BUMEX Nivel 2 Oral1867
furosemide inj 10mg/ml LASIX Nivel 4 PA Inj1868
furosemide sol 10mg/ml LASIX Nivel 1 Oral1869
furosemide sol 8mg/ml LASIX Nivel 1 Oral1870
furosemide tab 20mg LASIX Nivel 1 Oral1871
furosemide tab 40mg LASIX Nivel 1 Oral1872
Formulario
20Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
furosemide tab 80mg LASIX Nivel 1 Oral1873
torsemide tab 100mg DEMADEX Nivel 2 Oral1874
torsemide tab 10mg DEMADEX Nivel 2 Oral1875
torsemide tab 20mg DEMADEX Nivel 2 Oral1876
torsemide tab 5mg DEMADEX Nivel 2 Oral1877
Diuretics, Potassium-sparingamiloride tab 5mg MIDAMOR Nivel 2 Oral1878
eplerenone tab 25mg INSPRA Nivel 2 Oral1879
eplerenone tab 50mg INSPRA Nivel 2 Oral1880
spironolact tab 100mg ALDACTONE Nivel 1 Oral1881
spironolact tab 25mg ALDACTONE Nivel 1 Oral1882
spironolact tab 50mg ALDACTONE Nivel 1 Oral1883
Diuretics, Thiazidechlorothiaz tab 250mg DIURIL Nivel 2 Oral1884
chlorothiaz tab 500mg DIURIL Nivel 2 Oral1885
chlorthalid tab 25mg THALITONE Nivel 2 Oral1886
chlorthalid tab 50mg THALITONE Nivel 2 Oral1887
hydrochlorot cap 12.5mg MICROZIDE Nivel 1 Oral1888
hydrochlorot tab 12.5mg HYDRODIURIL Nivel 1 Oral1889
hydrochlorot tab 25mg HYDRODIURIL Nivel 1 Oral1890
hydrochlorot tab 50mg HYDRODIURIL Nivel 1 Oral1891
indapamide tab 1.25mg LOZOL Nivel 2 Oral1892
indapamide tab 2.5mg LOZOL Nivel 2 Oral1893
methyclothia tab 5mg AQUATENSEN, ENDURON Nivel 2 Oral1894
metolazone tab 10mg ZAROXOLYN Nivel 2 Oral1895
metolazone tab 2.5mg ZAROXOLYN Nivel 2 Oral1896
metolazone tab 5mg ZAROXOLYN Nivel 2 Oral1897
Dyslipidemics, Fibric Acid Derivativesfenofibrate cap 134mg LOFIBRA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1898
fenofibrate cap 200mg LOFIBRA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1899
fenofibrate cap 67mg LOFIBRA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1900
fenofibrate tab 145mg fenofibrate Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1901
fenofibrate tab 160mg TRICOR Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1902
fenofibrate tab 48mg TRICOR Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1903
fenofibrate tab 54mg TRICOR Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1904
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21Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
gemfibrozil tab 600mg LOPID Nivel 1 Oral1905
Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitorsatorvastatin tab 10mg * LIPITOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1906
atorvastatin tab 20mg * LIPITOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1907
atorvastatin tab 40mg * LIPITOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1908
atorvastatin tab 80mg * LIPITOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1909
fluvastatin cap 20mg LESCOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1910
fluvastatin cap 40mg LESCOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1911
lovastatin tab 10mg MEVACOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1912
lovastatin tab 20mg MEVACOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1913
lovastatin tab 40mg MEVACOR Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1914
pravastatin tab 10mg PRAVACHOL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1915
pravastatin tab 20mg PRAVACHOL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1916
pravastatin tab 40mg PRAVACHOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1917
pravastatin tab 80mg PRAVACHOL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1918
simvastatin tab 10mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1919
simvastatin tab 20mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1920
simvastatin tab 40mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1921
simvastatin tab 5mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1922
simvastatin tab 80mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1923
Dyslipidemics, Othercholestyram pow 4gm lite QUESTRAN Nivel 2 Oral1924
colestipol gra 5gm COLESTID Nivel 1 Oral1925
colestipol tab 1gm COLESTID Nivel 1 Oral1926
LOVAZA CAP 1GM omega-3 acid ethyl esters Nivel 3 Oral1927
niacor tab 500mg NIACOR Nivel 2 Oral1928
prevalite pow 4gm QUESTRAN Nivel 2 Oral1929
ZETIA TAB 10MG ezetimibe Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1930
Vasodilators, Direct-acting Arterialhydralazine inj 20mg/ml APRESOLINE Nivel 4 PA Inj1931
hydralazine tab 100mg APRESOLINE Nivel 1 Oral1932
hydralazine tab 10mg APRESOLINE Nivel 1 Oral1933
hydralazine tab 25mg APRESOLINE Nivel 1 Oral1934
hydralazine tab 50mg APRESOLINE Nivel 1 Oral1935
minoxidil tab 10mg LONITEN Nivel 2 Oral1936
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22Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
minoxidil tab 2.5mg LONITEN Nivel 2 Oral1937
Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venousisosorb din tab 10mg ISORDIL Nivel 1 Oral1938
isosorb din tab 20mg ISORDIL Nivel 1 Oral1939
isosorb din tab 30mg ISORDIL Nivel 1 Oral1940
isosorb din tab 40mg er DILATRATE-SR Nivel 1 Oral1941
isosorb din tab 5mg ISORDIL Nivel 1 Oral1942
isosorb mono tab 10mg ISMO, MONOKET Nivel 1 Oral1943
isosorb mono tab 120mg er IMDUR Nivel 1 Oral1944
isosorb mono tab 20mg ISMO, MONOKET Nivel 1 Oral1945
isosorb mono tab 30mg er IMDUR Nivel 1 Oral1946
isosorb mono tab 60mg er IMDUR Nivel 1 Oral1947
NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR nitroglycerin patch Nivel 4 TD1948
NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR nitroglycerin transdermal patch Nivel 4 TD1949
nitroglycer dis 0.1mg/hr NITRO-DUR Nivel 1 TD1950
nitroglycer dis 0.2mg/hr NITRO-DUR Nivel 1 TD1951
nitroglycer dis 0.4mg/hr NITRO-DUR Nivel 1 TD1952
NITROGLYCER INJ 5MG/ML nitroglycerin Nivel 4 PA Inj1953
nitroglyceri dis 0.6mg/hr NITRO-DUR Nivel 1 TD1954
NITROSTAT SUB 0.3MG nitroglycerin Nivel 3 SL1955
NITROSTAT SUB 0.4MG nitroglycerin Nivel 3 SL1956
NITROSTAT SUB 0.6MG nitroglycerin Nivel 3 SL1957
AGENTES CONTRA LA DEBILIDAD MUSCULAR
ParasympathomimeticsGUANIDINE TAB 125MG guanidine Nivel 4 Oral856
MESTINON SYP 60MG/5ML pyridostigmine Nivel 4 Oral857
MESTINON TAB TIMESPAN pyridostigmine Nivel 4 Oral858
pyridostigm tab 60mg MESTINON Nivel 2 Oral859
AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetaminesamphetamine tab 10mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1958
amphetamine tab 12.5mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1959
amphetamine tab 15mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1960
amphetamine tab 20mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1961
amphetamine tab 30mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1962
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23Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
amphetamine tab 5mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1963
amphetamine tab 7.5mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1964
dextroamphet tab 10mg DEXEDRINE Nivel 2 Oral1965
dextroamphet tab 5mg DEXEDRINE Nivel 2 Oral1966
zenzedi tab 10mg dextroamphetamine Nivel 2 Oral1967
zenzedi tab 5mg dextroamphetamine Nivel 2 Oral1968
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetaminesdexmethylph tab 10mg FOCALIN Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1969
dexmethylph tab 2.5mg FOCALIN Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1970
dexmethylph tab 5mg FOCALIN Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1971
INTUNIV TAB 1MG guanfacine sr Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1972
INTUNIV TAB 2MG guanfacine sr Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1973
INTUNIV TAB 3MG guanfacine sr Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1974
INTUNIV TAB 4MG guanfacine sr Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1975
metadate tab 20mg er methylphenidate er Nivel 2 Oral1976
methylphenid tab 10mg RITALIN Nivel 2 Oral1977
methylphenid tab 20mg RITALIN Nivel 2 Oral1978
methylphenid tab 20mg er RITALIN SR Nivel 2 Oral1979
methylphenid tab 5mg RITALIN Nivel 2 Oral1980
STRATTERA CAP 100MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1981
STRATTERA CAP 10MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1982
STRATTERA CAP 18MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1983
STRATTERA CAP 25MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1984
STRATTERA CAP 40MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1985
STRATTERA CAP 60MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1986
STRATTERA CAP 80MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1987
Central Nervous System, OtherNUEDEXTA CAP 20-10MG dextromethorphan - quinidine sulfate Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1988
riluzole tab 50mg RILUTEK Nivel 2 Oral1989
XENAZINE TAB 12.5MG *** tetrabenazine Nivel 5 PA Oral1990
XENAZINE TAB 25MG *** tetrabenazine Nivel 5 PA Oral1991
Multiple Sclerosis AgentsAVONEX KIT 30MCG interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1992
AVONEX PREFL KIT 30MCG interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1993
BETASERON INJ 0.3MG interferon beta-1b Nivel 3 PA, QL (15 por 30 días) Inj1994
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24Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
COPAXONE KIT 20MG/ML glatiramer Nivel 5 Inj1995
GILENYA CAP 0.5MG fingolimod Nivel 5 PA Oral1996
REBIF INJ 22/0.5ML interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (12 por 30 días) Inj1997
REBIF INJ 44/0.5ML interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (12 por 30 días) Inj1998
REBIF TITRTN SOL PACK interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (6 por 30 días) Inj1999
TYSABRI INJ *** natalizumab Nivel 5 PA Inj2000
AGENTES DENTALES Y BUCALES
Dental and Oral Agentschlorhex glu sol 0.12% PERIDEX ORAL RINSE Nivel 2 MT2001
doxycycline tab 20mg VIBRATAB Nivel 2 Oral2002
periogard sol 0.12% PERIDEX ORAL RINSE Nivel 2 MT2003
pilocarpine tab 5mg SALAGEN Nivel 2 Oral2004
pilocarpine tab 7.5mg SALAGEN Nivel 2 Oral2005
triamcin/ora pst 0.1% KENALOG-ORABORALONE Nivel 2 MT2006
AGENTES DERMATOLÓGICOS
Dermatological Agents8-MOP CAP 10MG methoxsalen Nivel 4 PA Oral2007
acitretin cap 10mg SORIATANE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2008
acitretin cap 17.5mg SORIATANE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2009
acitretin cap 25mg SORIATANE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2010
adapalene cre 0.1% DIFFERIN Nivel 2 Top2011
adapalene gel 0.1% DIFFERIN Nivel 2 Top2012
ammonium lac cre 12% LAC-HYDRIN Nivel 2 Top2013
ammonium lac lot 12% LAC-HYDRIN Nivel 2 Top2014
amnesteem cap 10mg isotretinoin Nivel 2 Oral2015
amnesteem cap 20mg isotretinoin Nivel 2 Oral2016
amnesteem cap 40mg isotretinoin Nivel 2 Oral2017
calcipotrien cre 0.005% DOVONEX Nivel 2 Top2018
CALCIPOTRIEN OIN 0.005% calcipotriene Nivel 2 Top2019
calcipotrien sol 0.005% DOVONEX Nivel 2 Top2020
claravis cap 10mg isotretinoin Nivel 2 Oral2021
claravis cap 20mg isotretinoin Nivel 2 Oral2022
CLARAVIS CAP 30MG isotretinoin Nivel 2 Oral2023
claravis cap 40mg isotretinoin Nivel 2 Oral2024
clotrim/beta cre diprop LOTRISONE Nivel 2 Top2025
clotrim/beta lot diprop LOTRISONE Nivel 2 Top2026
diclofenac gel 3% SOLARAZE Nivel 2 TD2027
ELIDEL CRE 1% pimecrolimus Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Top2028
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25Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
erythromycin gel /benzoyl BENZAMYCIN Nivel 2 Top2029
fluorouracil cre 5% EFUDEX Nivel 2 Top2030
fluorouracil sol 2% EFUDEX Nivel 2 Top2031
fluorouracil sol 5% EFUDEX Nivel 2 Top2032
imiquimod cre 5% ALDARA Nivel 2 Top2033
myorisan cap 10mg isotretinoin Nivel 2 Oral2034
myorisan cap 20mg isotretinoin Nivel 2 Oral2035
myorisan cap 40mg isotretinoin Nivel 2 Oral2036
ORACEA CAP 40MG doxycycline Nivel 4 Oral2037
OXSORALEN-UL CAP 10MG methoxsalen Nivel 5 PA Oral2038
podofilox sol 0.5% CONDYLOX Nivel 2 Top2039
PROTOPIC OIN 0.03% tacrolimus Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Top2040
PROTOPIC OIN 0.1% tacrolimus Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Top2041
SANTYL OIN 250/GM collagenase Nivel 4 QL (30 por 30 días) Top2042
selenium sul sha 2.5% SELSUN Nivel 2 Top2043
TAZORAC CRE 0.05% tazarotene Nivel 4 Top2044
TAZORAC CRE 0.1% tazarotene Nivel 4 Top2045
TAZORAC GEL 0.05% tazarotene Nivel 4 Top2046
TAZORAC GEL 0.1% tazarotene Nivel 4 Top2047
tretinoin cre 0.025% RETIN-A, AVITA Nivel 2 Top2048
tretinoin cre 0.05% RETIN-A Nivel 2 Top2049
tretinoin cre 0.1% RETIN-A Nivel 2 Top2050
tretinoin gel 0.01% RETIN-A Nivel 2 Top2051
tretinoin gel 0.025% RETIN-A, AVITA Nivel 2 Top2052
zenatane cap 10mg isotretinoin Nivel 2 Oral2053
zenatane cap 20mg isotretinoin Nivel 2 Oral2054
zenatane cap 40mg isotretinoin Nivel 2 Oral2055
AGENTES GASTROINTESTINALES
Antispasmodics, GastrointestinalCANTIL TAB 25MG mepenzolate Nivel 4 Oral2082
dicyclomine cap 10mg BENTYL Nivel 2 Oral2083
dicyclomine sol 10mg/5ml BENTYL Nivel 2 Oral2084
dicyclomine tab 20mg BENTYL Nivel 2 Oral2085
glycopyrrol tab 1mg ROBINUL Nivel 2 Oral2086
glycopyrrol tab 2mg ROBINUL FORTE Nivel 2 Oral2087
methscopolam tab 2.5mg PAMINE Nivel 2 Oral2088
methscopolam tab 5mg PAMINE Nivel 2 Oral2089
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26Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Gastrointestinal AgentsCREON CAP 3000UNIT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 3 Oral2090
CREON CAP 36000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 3 Oral2091
gavilyte-c sol COLYTE-FLAVR Nivel 2 Oral2092
gavilyte-g sol GOLYTELY Nivel 2 Oral2093
gavilyte-n sol flav pk TRILYTE, GAVILYTE-N Nivel 2 Oral2094
trilyte sol TRILYTE, GAVILYTE-N Nivel 2 Oral2095
ZENPEP CAP 25000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 4 Oral2096
ZENPEP CAP 3000UNIT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 4 Oral2097
Gastrointestinal Agents, OtherGENOTROPIN INJ 12MG somatropin Nivel 5 PA Inj2098
loperamide cap 2mg IMODIUM Nivel 2 Oral2099
RELISTOR INJ 12/0.6ML methylnaltrexone Nivel 4 PA Inj2100
SEROSTIM INJ 4MG somatropin Nivel 5 PA Inj2101
SEROSTIM INJ 5MG somatropin Nivel 5 PA Inj2102
SEROSTIM INJ 6MG somatropin Nivel 5 PA Inj2103
ursodiol cap 300mg ACTIGALL Nivel 2 Oral2104
ursodiol tab 250mg URSO 250 Nivel 2 Oral2105
ursodiol tab 500mg URSO FORTE Nivel 2 Oral2106
ZORBTIVE INJ 8.8MG somatropin Nivel 5 PA Inj2107
Histamine2 (H2) Receptor Antagonistscimetidine sol 300/5ml TAGAMET Nivel 2 Oral2108
cimetidine tab 200mg TAGAMET Nivel 2 Oral2109
cimetidine tab 300mg TAGAMET Nivel 2 Oral2110
cimetidine tab 400mg TAGAMET Nivel 2 Oral2111
cimetidine tab 800mg TAGAMET Nivel 2 Oral2112
famotidine inj 10mg/ml PEPCID I.V. Nivel 4 PA Inj2113
famotidine inj 20mg/50ml PEPCID I.V. Nivel 4 PA Inj2114
famotidine sus 40mg/5ml PEPCID Nivel 1 Oral2115
famotidine tab 20mg PEPCID Nivel 1 Oral2116
famotidine tab 40mg PEPCID Nivel 1 Oral2117
nizatidine cap 150mg AXID Nivel 2 Oral2118
nizatidine cap 300mg AXID Nivel 2 Oral2119
nizatidine sol 15mg/ml AXID Nivel 2 Oral2120
ranitidine cap 150mg ZANTAC Nivel 1 Oral2121
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27Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
ranitidine cap 300mg ZANTAC Nivel 1 Oral2122
ranitidine inj 150/6ml ZANTAC Nivel 4 PA Inj2123
ranitidine syp 15mg/ml ZANTAC Nivel 1 Oral2124
ranitidine tab 150mg ZANTAC Nivel 1 Oral2125
ranitidine tab 300mg ZANTAC Nivel 1 Oral2126
Irritable Bowel Syndrome AgentsAMITIZA CAP 24MCG lubiprostone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral2127
AMITIZA CAP 8MCG lubiprostone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral2128
LOTRONEX TAB 0.5MG alosetron Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral2129
LOTRONEX TAB 1MG alosetron Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral2130
Laxativesconstulose sol 10gm/15ml CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE Nivel 2 Oral2131
enulose sol 10gm/15ml LACTULOSE Nivel 2 Oral2132
generlac sol 10gm/15ml lactulose Nivel 2 Oral2133
lactulose sol 10gm/15ml CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE Nivel 2 Oral2134
polyeth glyc pow 3350 nf MIRALAX Nivel 2 Oral2135
Protectantsmisoprostol tab 100mcg CYTOTEC Nivel 2 Oral2136
misoprostol tab 200mcg CYTOTEC Nivel 2 Oral2137
sucralfate tab 1gm CARAFATE Nivel 1 Oral2138
Proton Pump Inhibitorsesomeprazole inj 20mg NEXIUM Nivel 2 PA Inj2139
esomeprazole inj 40mg NEXIUM Nivel 2 PA Inj2140
lansoprazole cap 15mg PREVACID Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2141
lansoprazole cap 30mg PREVACID Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2142
omeprazole cap 10mg * PRILOSEC Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral2143
omeprazole cap 20mg * PRILOSEC Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral2144
omeprazole cap 40mg * PRILOSEC Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2145
pantoprazole tab 20mg PROTONIX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2146
pantoprazole tab 40mg PROTONIX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2147
Formulario
28Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
AGENTES GENITOURINARIOS
Antispasmodics, UrinaryENABLEX TAB 15MG darifenacin Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral2148
ENABLEX TAB 7.5MG darifenacin Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral2149
flavoxate tab 100mg URISPAS Nivel 2 Oral2150
oxybutynin syp 5mg/5ml DITROPAN Nivel 1 Oral2151
oxybutynin tab 10mg er DITROPAN XL Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral2152
oxybutynin tab 15mg er DITROPAN XL Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral2153
oxybutynin tab 5mg DITROPAN Nivel 1 Oral2154
oxybutynin tab 5mg er DITROPAN XL Nivel 1 QL (180 por 30 días) Oral2155
OXYTROL DIS 3.9MG/24HR oxybutynin transdermal patch Nivel 4 QL (8 por 28 días) TD2156
tolterodine tab 1mg DETROL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2157
tolterodine tab 2mg DETROL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2158
Benign Prostatic Hypertrophy Agentsalfuzosin tab 10mg UROXATRAL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2159
AVODART CAP 0.5MG dutasteride Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral2160
finasteride tab 5mg * PROSCAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2161
tamsulosin cap 0.4mg * FLOMAX Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral2162
Genitourinary Agents, Otherbethanechol tab 10mg URECHOLINE Nivel 2 Oral2163
bethanechol tab 25mg URECHOLINE Nivel 2 Oral2164
bethanechol tab 50mg URECHOLINE Nivel 2 Oral2165
bethanechol tab 5mg URECHOLINE Nivel 2 Oral2166
CIALIS TAB 10MG ** tadalafil Nivel 4 QL (6 por 30 días) Oral2167
CIALIS TAB 20MG ** tadalafil Nivel 4 QL (6 por 30 días) Oral2168
DEPEN TITRA TAB 250MG penicillamine Nivel 4 Oral2169
VIAGRA TAB 100MG ** sildenafil Nivel 4 QL (6 por 30 días) Oral2170
VIAGRA TAB 25MG ** sildenafil Nivel 4 QL (6 por 30 días) Oral2171
VIAGRA TAB 50MG ** sildenafil Nivel 4 QL (6 por 30 días) Oral2172
Phosphate Binderscalc acetate cap 667mg PHOSLO Nivel 2 Oral2173
FOSRENOL CHW 1000MG lanthanum Nivel 4 Oral2174
FOSRENOL CHW 500MG lanthanum Nivel 4 Oral2175
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29Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
FOSRENOL CHW 750MG lanthanum Nivel 4 Oral2176
AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES
(HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES)
AndrogensANDROGEL GEL 1.62% testosterone Nivel 3 QL (300 por 30 días) TD2313
ANDROGEL GEL 1%(50MG) testosterone Nivel 3 QL (300 por 30 días) TD2314
ANDROXY TAB 10MG fluoxymesterone Nivel 3 Oral2315
danazol cap 100mg DANOCRINE Nivel 2 Oral2316
danazol cap 200mg DANOCRINE Nivel 2 Oral2317
danazol cap 50mg DANOCRINE Nivel 2 Oral2318
testost enan inj 200mg/ml DELATESTRYL Nivel 4 PA Inj2319
EstrogensALORA DIS 0.025MG estradiol transdermal patch Nivel 4 QL (8 por 28 días) TD2320
ALORA DIS 0.05MG estradiol transdermal patch Nivel 4 QL (8 por 28 días) TD2321
ALORA DIS 0.075MG estradiol transdermal patch Nivel 4 QL (8 por 28 días) TD2322
ALORA DIS 0.1MG estradiol transdermal patch Nivel 4 QL (8 por 28 días) TD2323
ESTRACE VAG CRE 0.1MG/GM estradiol vaginal cream Nivel 4 Vag2324
estradiol tab 0.5mg ESTRACE Nivel 1 Oral2325
estradiol tab 1mg ESTRACE Nivel 1 Oral2326
estradiol tab 2mg ESTRACE Nivel 1 Oral2327
ESTRING MIS 2MG estradiol vag ring Nivel 4 QL (1 por 90 días) Vag2328
estropipate tab 0.75mg OGEN Nivel 1 Oral2329
estropipate tab 1.5mg OGEN Nivel 1 Oral2330
estropipate tab 3mg OGEN Nivel 1 Oral2331
PREMARIN TAB 0.3MG estrogens, conjugated Nivel 3 Oral2332
PREMARIN TAB 0.45MG estrogens, conjugated Nivel 3 Oral2333
PREMARIN TAB 0.625MG estrogens, conjugated Nivel 3 Oral2334
PREMARIN TAB 0.9MG estrogens, conjugated Nivel 3 Oral2335
PREMARIN TAB 1.25MG estrogens, conjugated Nivel 3 Oral2336
PREMARIN VAG CRE 0.625MG estrogens, conjugated Nivel 3 Vag2337
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers)apri tab ORTHO-CEPT Nivel 2 Oral2338
aranelle tab LEENA, ARANELLE Nivel 2 Oral2339
aviane tab ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA Nivel 2 Oral2340
balziva tab OVCON-35 Nivel 2 Oral2341
Formulario
30Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
briellyn tab ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2342
cryselle-28 tab LO/OVRAL, CRYSELLE Nivel 2 Oral2343
cyclafem tab 7/7/7 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2344
drospir/ethi tab 3-0.03mg drospirenone - ethinyl estradiol Nivel 2 Oral2345
enpresse-28 tab ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN Nivel 2 Oral2346
estra/noreth tab 0.5-0.1 ACTIVELLA Nivel 2 Oral2347
estra/noreth tab 1-0.5mg ACTIVELLA Nivel 2 Oral2348
gildagia tab 0.4-35mcg norethindrone Nivel 2 Oral2349
JINTELI TAB 1MG-5MCG ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2350
junel 1.5/30 tab ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2351
junel 1/20 tab ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2352
junel fe tab 1.5/30 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2353
junel fe tab 1/20 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2354
kariva tab 28 day ORTHO-CEPT Nivel 2 Oral2355
kelnor tab 1/35 DEMULEN, KELNOR, ZOVIA Nivel 2 Oral2356
lessina-28 tab ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA Nivel 2 Oral2357
levora-28 tab 0.15/30 PORTIA, LEVORA Nivel 2 Oral2358
loryna tab 3-0.02mg drospirenone - ethinyl estradiol Nivel 1 Oral2359
low-ogestrel tab LO/OVRAL, CRYSELLE Nivel 2 Oral2360
lutera tab ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA Nivel 2 Oral2361
microgestin tab 1.5/30 ethinyl - norethindrone Nivel 2 Oral2362
microgestin tab 1/20 ethinyl - norethindrone Nivel 2 Oral2363
microgestin tab fe 1/20 ethinyl - norethindrone Nivel 2 Oral2364
microgestin tab fe1.5/30 ethinyl - norethindrone Nivel 2 Oral2365
necon tab 0.5/35 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2366
necon tab 1/35-28 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2367
necon tab 10/11-28 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2368
nortrel (21) tab 1/35 NORTREL, NECON Nivel 2 Oral2369
nortrel (28) tab 1/35 NORTREL, NECON Nivel 2 Oral2370
nortrel 28 tab 0.5/35 BREVICON, NORTREL, NECON Nivel 2 Oral2371
nortrel7/7/7 tab 28 days ORTHO-NOVUM, NORTREL, NECON Nivel 2 Oral2372
NUVARING MIS ethinyl estradiol - etonogestrel vag ring Nivel 4 Vag2373
OGESTREL TAB ethinyl estradiol - norgestrel Nivel 2 Oral2374
ORTHO EVRA DIS WEEK ethinyl estradiol - norelgestromin Nivel 4 TD2375
oxandrolone tab 10mg OXANDRIN Nivel 2 Oral2376
oxandrolone tab 2.5mg OXANDRIN Nivel 2 Oral2377
portia-28 tab PORTIA, LEVORA Nivel 2 Oral2378
PREFEST TAB estradiol - norgestimate Nivel 3 Oral2379
PREMPHASE TAB estrogens, conjugated-medroxyprogesterone
Nivel 3 Oral2380
PREMPRO TAB .625-2.5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone
Nivel 3 Oral2381
Formulario
31Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
PREMPRO TAB 0.3-1.5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone
Nivel 3 Oral2382
PREMPRO TAB 0.45-1.5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone
Nivel 3 Oral2383
PREMPRO TAB 0.625-5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone
Nivel 3 Oral2384
previfem tab ORTHO-CYCLEN Nivel 2 Oral2385
quasense tab SEASONALE Nivel 2 Oral2386
reclipsen tab ORTHO-CEPT Nivel 2 Oral2387
sprintec 28 tab 28 day ORTHO-CYCLEN, SPRINTEC, MONONESSA Nivel 2 Oral2388
sronyx tab ALESSE Nivel 2 Oral2389
tri-legest tab fe ESTROSTEP Nivel 2 Oral2390
tri-previfem tab ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, TRINESSA, TRI-PREVIFEM
Nivel 2 Oral2391
tri-sprintec tab ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, TRINESSA, TRI-PREVIFEM
Nivel 2 Oral2392
trivora-28 tab ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN Nivel 2 Oral2393
velivet pak CYCLESSA, VELIVET, CESIA Nivel 2 Oral2394
vestura tab 3-0.02mg drospirenone - ethinyl estradiol Nivel 1 Oral2395
zovia 1/35e tab DEMULEN, KELNOR, ZOVIA Nivel 2 Oral2396
zovia 1/50e tab DEMULEN Nivel 2 Oral2397
Progesterone Agonists/AntagonistsELLA TAB 30MG ulipristal Nivel 3 Oral2398
Progestinscamila tab 0.35mg ORTHO MICRON Nivel 2 Oral2399
CRINONE GEL 4% VAG progesterone Nivel 4 Vag2400
CRINONE GEL 8% VAG progesterone Nivel 4 Vag2401
DEPO-PROVERA INJ 150MG/ML medroxyprogesterone Nivel 3 QL (1 por 90 días) Inj2402
DEPO-PROVERA INJ 400/ML medroxyprogesterone Nivel 3 Inj2403
errin tab 0.35mg ORTHO MICRONOR Nivel 2 Oral2404
medroxypr ac inj 150mg/ml DEPO-PROVERA Nivel 4 QL (1 por 90 días) Inj2405
medroxypr ac tab 10mg PROVERA Nivel 1 Oral2406
medroxypr ac tab 2.5mg PROVERA Nivel 1 Oral2407
medroxypr ac tab 5mg PROVERA Nivel 1 Oral2408
MEGACE ES SUS 625/5ML megestrol acetate Nivel 4 Oral2409
megestrol ac sus 40mg/ml MEGACE Nivel 2 Oral2410
megestrol ac tab 20mg MEGACE Nivel 2 Oral2411
megestrol ac tab 40mg MEGACE Nivel 2 Oral2412
Formulario
32Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
norethin ace tab 5mg AYGESTIN Nivel 2 Oral2413
Selective Estrogen Receptor Modifying Agentsraloxifene tab 60mg EVISTA Nivel 2 Oral2414
AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES
(PITUITARIAS)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)desmopressin inj 4mcg/ml DDAVP Nivel 4 PA Inj2289
desmopressin spr 0.01% DDAVP Nivel 2 NS2290
desmopressin tab 0.1mg DDAVP Nivel 2 Oral2291
desmopressin tab 0.2mg DDAVP Nivel 2 Oral2292
GENOTROPIN INJ 0.2MG somatropin Nivel 4 PA Inj2293
GENOTROPIN INJ 0.4MG somatropin Nivel 4 PA Inj2294
GENOTROPIN INJ 0.6MG somatropin Nivel 4 PA Inj2295
GENOTROPIN INJ 0.8MG somatropin Nivel 4 PA Inj2296
GENOTROPIN INJ 1.2MG somatropin Nivel 4 PA Inj2297
GENOTROPIN INJ 1.4MG somatropin Nivel 4 PA Inj2298
GENOTROPIN INJ 1.6MG somatropin Nivel 4 PA Inj2299
GENOTROPIN INJ 1.8MG somatropin Nivel 4 PA Inj2300
GENOTROPIN INJ 1MG somatropin Nivel 4 PA Inj2301
GENOTROPIN INJ 2MG somatropin Nivel 4 PA Inj2302
GENOTROPIN INJ 5MG somatropin Nivel 5 PA Inj2303
HUMATROPE INJ 12MG somatropin Nivel 5 PA Inj2304
HUMATROPE INJ 24MG somatropin Nivel 5 PA Inj2305
INCRELEX INJ 40MG/4ML *** mecasermin Nivel 5 PA Inj2306
NORDITROPIN INJ 15/1.5ML somatropin Nivel 5 PA Inj2307
NORDITROPIN INJ 5/1.5ML somatropin Nivel 5 PA Inj2308
NUTROPIN AQ INJ 10MG/2ML somatropin Nivel 5 PA Inj2309
SAIZEN INJ 5MG somatropin Nivel 5 PA Inj2310
SAIZEN INJ 8.8MG somatropin Nivel 5 PA Inj2311
STIMATE SOL 1.5MG/ML desmopressin Nivel 4 NS2312
AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES
(SUPRARRENALES)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)ala cort cre 1% PROCTOCORT, ALA-CORT Nivel 2 Top2177
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33Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
alclometason cre 0.05% ACLOVATE Nivel 1 Top2178
alclometason oin 0.05% ACLOVATE Nivel 1 Top2179
amcinonide cre 0.1% CYCLOCORT Nivel 2 Top2180
amcinonide lot 0.1% CYCLOCORT Nivel 2 Top2181
amcinonide oin 0.1% CYCLOCORT Nivel 2 Top2182
aug betamet cre 0.05% DIPROLENE Nivel 2 Top2183
aug betamet gel 0.05% DIPROLENE Nivel 2 Top2184
aug betamet lot 0.05% DIPROLENE Nivel 2 Top2185
aug betamet oin 0.05% DIPROLENE Nivel 2 Top2186
betameth dip cre 0.05% DEL-BETA Nivel 2 Top2187
betameth dip lot 0.05% DEL-BETA Nivel 2 Top2188
betameth dip oin 0.05% DEL-BETA Nivel 2 Top2189
betameth val aer 0.12% LUXIQ Nivel 2 Top2190
betameth val cre 0.1% BETA-VAL Nivel 2 Top2191
betameth val lot 0.1% BETA-VAL Nivel 2 Top2192
betameth val oin 0.1% BETA-VAL Nivel 2 Top2193
budesonide cap 3mg/24hr ENTOCORT EC Nivel 2 Oral2194
CAPEX SHA 0.01% fluocinolone acetonide Nivel 4 Top2195
clobetasol aer 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2196
clobetasol e cre 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2197
clobetasol gel 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2198
clobetasol lot 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2199
clobetasol oin 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2200
clobetasol sha 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2201
clobetasol sol 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2202
colocort ene 100mg COLOCORT Nivel 2 Rec2203
CORTISONE AC TAB 25MG CORTISONE Nivel 1 Oral2204
desonide cre 0.05% DESOWEN Nivel 2 Top2205
desonide lot 0.05% DESOWEN Nivel 2 Top2206
desonide oin 0.05% DESOWEN Nivel 2 Top2207
desoximetas cre 0.05% TOPICORT Nivel 2 Top2208
desoximetas cre 0.25% TOPICORT Nivel 2 Top2209
desoximetas gel 0.05% TOPICORT Nivel 2 Top2210
desoximetas oin 0.25% TOPICORT Nivel 2 Top2211
dexameth pho inj 120mg/30ml DECADRON Nivel 4 Inj2212
dexamethason con 1mg/ml BAYCADRON Nivel 1 Oral2213
dexamethason elx 0.5/5ml BAYCADRON Nivel 1 Oral2214
dexamethason tab 0.5mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2215
dexamethason tab 0.75mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2216
dexamethason tab 1.5mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2217
dexamethason tab 1mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2218
dexamethason tab 2mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2219
Formulario
34Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
dexamethason tab 4mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2220
dexamethason tab 6mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2221
diflorasone cre 0.05% PSORCON Nivel 2 Top2222
diflorasone oin 0.05% PSORCON Nivel 2 Top2223
fludrocort tab 0.1mg FLORINEF Nivel 2 Oral2224
fluocin acet cre 0.01% SYNALAR Nivel 2 Top2225
fluocin acet cre 0.025% SYNALAR Nivel 2 Top2226
fluocin acet oin 0.025% SYNALAR Nivel 2 Top2227
fluocin acet sol 0.01% SYNALAR Nivel 2 Top2228
fluocinonide cre 0.05% LIDEX-E Nivel 2 Top2229
fluocinonide gel 0.05% LIDEX Nivel 2 Top2230
fluocinonide oin 0.05% LIDEX Nivel 2 Top2231
fluocinonide sol 0.05% LIDEX Nivel 2 Top2232
fluticasone cre 0.05% CUTIVATE Nivel 2 Top2233
fluticasone lot 0.05% CUTIVATE Nivel 2 Top2234
fluticasone oin 0.005% CUTIVATE Nivel 2 Top2235
halobetasol cre 0.05% ULTRAVATE Nivel 2 Top2236
halobetasol oin 0.05% ULTRAVATE Nivel 2 Top2237
HALOG CRE 0.1% halcinonide Nivel 4 Top2238
HALOG OIN 0.1% halcinonide Nivel 4 Top2239
hc valerate cre 0.2% hydrocortisone Nivel 2 Top2240
hc valerate oin 0.2% hydrocortisone Nivel 2 Top2241
hydrocort cre 1% PROCTOCORT, ALA-CORT Nivel 2 Top2242
hydrocort cre 2.5% HYTONE Nivel 2 Top2243
hydrocort ene 100mg COLOCORT Nivel 2 Rec2244
hydrocort lot 2.5% HYTONE Nivel 2 Top2245
hydrocort oin 1% HYTONE Nivel 2 Top2246
hydrocort oin 2.5% HYTONE Nivel 2 Top2247
hydrocort tab 10mg CORTEF Nivel 2 Oral2248
hydrocort tab 20mg CORTEF Nivel 2 Oral2249
hydrocort tab 5mg CORTEF Nivel 2 Oral2250
lokara lot 0.05% DESOWEN Nivel 2 Top2251
methylpr ace inj 40mg/ml DEPO-MEDROL Nivel 4 PA Inj2252
methylpr ace inj 80mg/ml DEPO-MEDROL Nivel 4 PA Inj2253
methylpr ss inj 125mg SOLU-MEDROL Nivel 4 PA Inj2254
methylpr ss inj 40mg SOLU-MEDROL Nivel 4 PA Inj2255
methylpred pak 4mg MEDROL Nivel 2 Oral2256
methylpred tab 16mg MEDROL Nivel 2 Oral2257
methylpred tab 32mg MEDROL Nivel 2 Oral2258
methylpred tab 4mg MEDROL Nivel 2 Oral2259
methylpred tab 8mg MEDROL Nivel 2 Oral2260
mometasone cre 0.1% ELOCON Nivel 2 Top2261
Formulario
35Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
mometasone oin 0.1% ELOCON Nivel 2 Top2262
mometasone sol 0.1% ELOCON Nivel 2 Top2263
pred sod pho sol 5mg/5ml ORAPRED Nivel 2 Oral2264
prednicarbat oin 0.1% DERMATOP Nivel 2 Top2265
prednisolone sol 15mg/5ml ORAPRED Nivel 2 Oral2266
prednisone con 5mg/ml prednisone Nivel 1 Oral2267
prednisone sol 5mg/5ml prednisone Nivel 1 Oral2268
prednisone tab 10mg prednisone Nivel 1 Oral2269
prednisone tab 1mg prednisone Nivel 1 Oral2270
prednisone tab 2.5mg prednisone Nivel 1 Oral2271
prednisone tab 20mg prednisone Nivel 1 Oral2272
prednisone tab 50mg prednisone Nivel 1 Oral2273
prednisone tab 5mg prednisone Nivel 1 Oral2274
procto-pak cre 1% PROCTO-PAK Nivel 2 Rec2275
proctozone cre -hc 2.5% hydrocortisone Nivel 2 Rec2276
TOPICORT CRE 0.05% desoximetasone Nivel 2 Top2277
triamcinolon cre 0.025% triamcinolone Nivel 2 Top2278
triamcinolon cre 0.1% triamcinolone Nivel 2 Top2279
triamcinolon cre 0.5% triamcinolone Nivel 2 Top2280
triamcinolon lot 0.025% triamcinolone Nivel 2 Top2281
triamcinolon lot 0.1% triamcinolone Nivel 2 Top2282
triamcinolon oin 0.025% triamcinolone Nivel 2 Top2283
triamcinolon oin 0.1% triamcinolone Nivel 2 Top2284
triamcinolon oin 0.5% triamcinolone Nivel 2 Top2285
triamcinolon spr 55mcg/ac NASACORT AQ Nivel 2 NS2286
triderm cre 0.1% triamcinolone Nivel 2 Top2287
u-cort cre 1% hydrocortisone Nivel 2 Top2288
AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES
(TIROIDES)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)levothyroxin tab 100mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2415
levothyroxin tab 112mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2416
levothyroxin tab 125mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2417
levothyroxin tab 137mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2418
levothyroxin tab 150mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2419
levothyroxin tab 175mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2420
levothyroxin tab 200mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2421
levothyroxin tab 25mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2422
levothyroxin tab 300mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2423
Formulario
36Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
levothyroxin tab 50mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2424
levothyroxin tab 75mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2425
levothyroxin tab 88mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2426
liothyronine tab 25mcg CYTOMEL Nivel 1 Oral2427
liothyronine tab 50mcg CYTOMEL Nivel 1 Oral2428
liothyronine tab 5mcg CYTOMEL Nivel 1 Oral2429
SYNTHROID TAB 100MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2430
SYNTHROID TAB 112MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2431
SYNTHROID TAB 125MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2432
SYNTHROID TAB 137MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2433
SYNTHROID TAB 150MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2434
SYNTHROID TAB 175MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2435
SYNTHROID TAB 200MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2436
SYNTHROID TAB 25MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2437
SYNTHROID TAB 300MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2438
SYNTHROID TAB 50MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2439
SYNTHROID TAB 75MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2440
SYNTHROID TAB 88MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2441
AGENTES HORMONALES/ SUPRESORES (PARATIROIDES)
Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid)SENSIPAR TAB 30MG cinacalcet Nivel 3 Oral2443
SENSIPAR TAB 60MG cinacalcet Nivel 5 Oral2444
SENSIPAR TAB 90MG cinacalcet Nivel 5 Oral2445
AGENTES HORMONALES/ SUPRESORES (PITUITARIAS)
Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)cabergoline tab 0.5mg DOSTINEX Nivel 2 Oral2446
leuprolide inj 1mg/0.2ml LUPRON SC Nivel 4 Inj2447
LUPR DEP-PED INJ 11.25MG leuprolide dep ped Nivel 4 Inj2448
LUPR DEP-PED INJ 15MG leuprolide dep ped Nivel 5 PA Inj2449
LUPRON DEP (PED) INJ 11.25MG leuprolide acetate Nivel 5 PA Inj2450
LUPRON DEPOT INJ 22.5MG leuprolide depot Nivel 4 PA Inj2451
LUPRON DEPOT INJ 3.75MG leuprolide acetate Nivel 4 Inj2452
LUPRON DEPOT INJ 30MG leuprolide depot Nivel 4 PA Inj2453
LUPRON DEPOT INJ 45MG leuprolide depot Nivel 5 PA Inj2454
LUPRON DEPOT INJ 7.5MG leuprolide depot Nivel 5 PA Inj2455
octreotide inj 1000mcg SANDOSTATIN Nivel 5 PA Inj2456
octreotide inj 100mcg SANDOSTATIN Nivel 4 PA Inj2457
octreotide inj 200mcg SANDOSTATIN Nivel 4 PA Inj2458
Formulario
37Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
octreotide inj 500mcg SANDOSTATIN Nivel 5 PA Inj2459
octreotide inj 50mcg/ml SANDOSTATIN Nivel 4 PA Inj2460
SANDOSTATIN KIT LAR 10MG octreotide Nivel 5 PA Inj2461
SANDOSTATIN KIT LAR 20MG octreotide Nivel 5 PA Inj2462
SANDOSTATIN KIT LAR 30MG octreotide Nivel 5 PA Inj2463
SOMATULINE INJ 120/.5ML lanreotide Nivel 5 PA Inj2464
SOMATULINE INJ 60/0.2ML lanreotide Nivel 5 PA Inj2465
SOMATULINE INJ 90/0.3ML lanreotide Nivel 5 PA Inj2466
SOMAVERT INJ 10MG *** pegvisomant Nivel 5 PA Inj2467
SOMAVERT INJ 15MG *** pegvisomant Nivel 5 PA Inj2468
SOMAVERT INJ 20MG *** pegvisomant Nivel 5 PA Inj2469
SYNAREL SOL 2MG/ML nafarelin Nivel 5 PA NS2470
TRELSTAR DEP INJ 3.75MG triptorelin Nivel 5 Inj2471
TRELSTAR LA INJ 11.25MG triptorelin Nivel 5 Inj2472
AGENTES HORMONALES/ SUPRESORES (SUPRARRENALES)
Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)LYSODREN TAB 500MG mitotane Nivel 3 Oral2442
AGENTES HORMONALES/ SUPRESORES (TIROIDES)
Antithyroid Agentsmethimazole tab 10mg TAPAZOLE Nivel 2 Oral2473
methimazole tab 5mg TAPAZOLE Nivel 2 Oral2474
propylthiour tab 50mg propylthiouracil Nivel 2 Oral2475
AGENTES INMUNOLÓGICOS
Angioedema (HAE) AgentsCINRYZE SOL 500 UNIT *** c1 inhibitor (human) Nivel 5 PA Inj2476
FIRAZYR INJ 30MG/3ML icatibant Nivel 5 PA, QL (9 por 30 días) Inj2477
Immune SuppressantsASTAGRAF XL CAP 0.5MG tacrolimus er Nivel 4 PA Oral2478
ASTAGRAF XL CAP 1MG tacrolimus er Nivel 4 PA Oral2479
ASTAGRAF XL CAP 5MG tacrolimus er Nivel 5 PA Oral2480
AZASAN TAB 100MG azathioprine Nivel 2 PA Oral2481
AZASAN TAB 75 MG azathioprine Nivel 2 PA Oral2482
azathioprine tab 50mg IMURAN Nivel 2 PA Oral2483
Formulario
38Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
CELLCEPT IV INJ 500MG mycophenolate Nivel 4 PA Inj2484
CELLCEPT SUS 200MG/ML mycophenolate Nivel 4 PA Oral2485
cyclosporine cap 100mg SANDIMMUNE Nivel 2 PA Oral2486
cyclosporine cap 100mg md NEORAL Nivel 2 PA Oral2487
cyclosporine cap 25mg SANDIMMUNE Nivel 2 PA Oral2488
cyclosporine cap 25mg mod NEORAL Nivel 2 PA Oral2489
cyclosporine cap 50mg mod NEORAL Nivel 2 PA Oral2490
cyclosporine inj 50mg/ml SANDIMMUNE Nivel 4 PA Inj2491
cyclosporine sol modified NEORAL Nivel 2 PA Oral2492
ENBREL INJ 25/0.5ML etanercept Nivel 5 PA, QL (8 por 28 días) Inj2493
ENBREL INJ 25MG etanercept Nivel 5 PA, QL (16 por 28 días) Inj2494
ENBREL INJ 50MG/ML etanercept Nivel 5 PA, QL (8 por 28 días) Inj2495
gengraf cap 100mg NEORAL Nivel 2 PA Oral2496
gengraf cap 25mg NEORAL Nivel 2 PA Oral2497
gengraf sol 100mg/ml NEORAL Nivel 2 PA Oral2498
HUMIRA KIT 20MG/0.4ML adalimumab Nivel 5 PA, QL (8 por 28 días) Inj2499
HUMIRA KIT 40MG/0.8ML adalimumab Nivel 5 PA, QL (8 por 28 días) Inj2500
HUMIRA PEN KIT CROHNS adalimumab penfill Nivel 5 PA, QL (8 por 28 días) Inj2501
KINERET INJ anakinra Nivel 5 PA Inj2502
methotrexate inj 1gm TREXALL Nivel 4 PA Inj2503
methotrexate inj 25mg/ml TREXALL Nivel 4 PA Inj2504
methotrexate tab 2.5mg TREXALL Nivel 2 Oral2505
mycophenolat cap 250mg CELLCEPT Nivel 2 PA Oral2506
mycophenolat tab 500mg CELLCEPT Nivel 2 PA Oral2507
mycophenolic tab 180mg dr CELLCEPT Nivel 2 PA Oral2508
mycophenolic tab 360mg dr CELLCEPT Nivel 2 PA Oral2509
ORENCIA INJ 250MG abatacept Nivel 5 PA Inj2510
PROGRAF INJ 5MG/ML tacrolimus Nivel 4 PA Inj2511
RAPAMUNE SOL 1MG/ML sirolimus Nivel 4 PA Oral2512
RAPAMUNE TAB 1MG sirolimus Nivel 4 PA Oral2513
RAPAMUNE TAB 2MG sirolimus Nivel 5 PA Oral2514
REMICADE INJ 100MG infliximab Nivel 5 PA Inj2515
SANDIMMUNE SOL 100MG/ML cyclosporine Nivel 1 PA Oral2516
sirolimus tab 0.5mg RAPAMUNE Nivel 2 PA Oral2517
tacrolimus cap 0.5mg PROGRAF Nivel 2 PA Oral2518
tacrolimus cap 1mg PROGRAF Nivel 2 PA Oral2519
tacrolimus cap 5mg PROGRAF Nivel 5 PA Oral2520
ZORTRESS TAB 0.25MG everolimus Nivel 4 PA, QL (60 por 30 días) Oral2521
ZORTRESS TAB 0.5MG everolimus Nivel 5 PA, QL (60 por 30 días) Oral2522
ZORTRESS TAB 0.75MG everolimus Nivel 5 PA, QL (60 por 30 días) Oral2523
Formulario
39Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Immunizing Agents, PassiveCARIMUNE NF INJ 3GM globulin, immune Nivel 5 PA Inj2524
GAMASTAN S/D INJ immune globulin (human) Nivel 3 PA Inj2525
GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML globulin, immune Nivel 5 PA Inj2526
THYMOGLOBULN INJ 25MG rabbit anti-human t-lymphocyte globulin Nivel 5 PA Inj2527
Immunological AgentsNULOJIX INJ 250MG belatacept Nivel 5 PA Inj2528
SIMULECT INJ 20MG basiliximab Nivel 5 PA Inj2529
SYNAGIS INJ 50MG *** palivizumab Nivel 5 PA Inj2530
ImmunomodulatorsACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML interferon gamma-1b Nivel 5 PA Inj2531
ARCALYST INJ 220MG rilonacept Nivel 5 PA Inj2532
ILARIS INJ 180MG *** canakinumab Nivel 5 PA Inj2533
leflunomide tab 10mg ARAVA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2534
leflunomide tab 20mg ARAVA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2535
RIDAURA CAP 3MG auranofin Nivel 4 Oral2536
VaccinesACTHIB INJ haemophilus b conjugate vaccine Nivel 4 Inj2537
ADACEL INJ bordetella pertussis filamentous hemagglutinin vaccine
Nivel 4 Inj2538
BOOSTRIX INJ boostrix Nivel 4 Inj2539
CERVARIX INJ human papillomavirus Nivel 4 Inj2540
COMVAX INJ haemophilus b polysaccharide conj vacc - hepatitis
Nivel 4 Inj2541
DAPTACEL INJ bordetella pertussis Nivel 4 Inj2542
ENGERIX-B INJ 10/0.5ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 PA Inj2543
ENGERIX-B INJ 20MCG/ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 PA Inj2544
GARDASIL INJ quadrivalent hpv (6,11,16,18) vac Nivel 4 PA Inj2545
HAVRIX INJ 1440UNIT hepatitis a virus vaccine Nivel 4 Inj2546
HAVRIX INJ 720UNIT hepatitis a virus vaccine Nivel 4 Inj2547
IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML rabies vaccine human diploid cell Nivel 4 Inj2548
INFANRIX INJ diphtheria - tetanus toxoids - acellular pertussis
Nivel 4 Inj2549
Formulario
40Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
IPOL INJ INACTIVE poliovirus vaccine Nivel 4 Inj2550
IXIARO INJ japanese encephalitis virus vaccine Nivel 4 Inj2551
M-M-R II INJ LIVE measles virus - mumps virus vaccine Nivel 4 Inj2552
MENACTRA INJ meningococcal polysaccharide vac a-c-y-w Nivel 4 Inj2553
MENOMUNE INJ A/C/Y/W meningococcal polysaccharide vac a-c-y-w Nivel 4 Inj2554
MENVEO INJ meninggococcal oligosaccharide conjugate vaccine
Nivel 4 Inj2555
PEDVAX HIB INJ haemophilus b polysaccharide conj vaccine
Nivel 4 Inj2556
PROQUAD INJ measles virus vaccine - mumps virus vaccine - rubella virus vaccine - varicella-zoster virus vaccine
Nivel 4 Inj2557
RABAVERT INJ rabies virus vaccine Nivel 4 Inj2558
RECOMBIVA-HB INJ 10MCG/ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 PA Inj2559
RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 PA Inj2560
ROTARIX SUS rotavirus vaccine Nivel 4 Oral2561
ROTATEQ SUS rotavirus vaccine Nivel 4 Oral2562
TET/DIP TOX INJ 2-2 LF diphtheria toxoid - tetanus toxoid Nivel 4 Inj2563
TETANUS TOX INJ 5LF ADS tetanus toxoid adsorbed Nivel 3 Inj2564
TWINRIX INJ hepatitis a - hepatitis b virus vaccine Nivel 4 Inj2565
TYPHIM VI INJ typhoid vi polysaccharide vaccine Nivel 4 Inj2566
VAQTA INJ 25/0.5ML hepatitis a virus vaccine Nivel 4 Inj2567
VARIVAX INJ varicella virus vaccine Nivel 4 Inj2568
YF-VAX INJ yellow fever vaccine Nivel 4 Inj2569
ZOSTAVAX INJ varicella-zoster virus vaccine Nivel 4 Inj2570
AGENTES OFTÁLMICOS
Ophthalmic Agentsbacit/polymy oin POLYSPORIN Nivel 2 OP2605
BLEPHAMIDE OIN S.O.P. prednisolone - sulfacetamide Nivel 2 OP2606
BLEPHAMIDE SUS prednisolone - sulfacetamide Nivel 4 OP2607
dorzol/timol sol 2-0.5% COSOPT Nivel 2 OP2608
neo/bac/poly oin TRIPLE ANTIBIOTIC Nivel 2 OP2609
neo/poly/bac oin /hc 1% CORTISPORIN Nivel 2 OP2610
neo/poly/dex oin 0.1% MAXITROL Nivel 2 OP2611
neo/poly/dex sus 0.1% MAXITROL Nivel 2 OP2612
neo/poly/gra sol NEOSPORIN Nivel 2 OP2613
neo/poly/hc sus CORTISPORIN Nivel 2 OP2614
PRED-G S.O.P OIN gentamicin - prednisolone Nivel 4 OP2615
PRED-G SUS gentamicin - prednisolone Nivel 4 OP2616
proparacaine sol 0.5% ALCAINE Nivel 2 OP2617
Formulario
41Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
sulf/pred na sol BLEPHAMIDE Nivel 2 OP2618
tobramycin/ sus dexameth TOBRADEX Nivel 2 OP2619
trimethoprim sol polymyxn POLYTRIM Nivel 2 OP2620
Ophthalmic Agents, OtherAK-CON SOL 0.1% naphazoline Nivel 1 OP2621
RESTASIS EMU 0.05% cyclosporine Nivel 4 QL (60 por 30 días) OP2622
Ophthalmic Anti-allergy AgentsALOCRIL SOL 2% nedocromil Nivel 4 OP2623
ALOMIDE SOL 0.1% lodoxamide Nivel 4 OP2624
azelastine dro 0.05% OPTIVAR Nivel 2 OP2625
cromolyn sod sol 4% CROLOM Nivel 2 OP2626
PATANOL SOL 0.1% olopatadine Nivel 4 OP2627
Ophthalmic Anti-inflammatoriesALREX SUS 0.2% loteprednol etabonate Nivel 4 OP2628
bromfenac sol 0.09% XIBROM Nivel 2 OP2629
dexameth pho sol 0.1% DEXASOL Nivel 1 OP2630
diclofenac sol 0.1% VOLTAREN Nivel 2 OP2631
FLAREX SUS 0.1% fluorometholone Nivel 4 OP2632
flurbiprofen sol 0.03% OCUFEN Nivel 2 OP2633
FML FORTE SUS 0.25% fluorometholone Nivel 4 OP2634
FML OIN 0.1% fluorometholone Nivel 4 OP2635
ketorolac sol 0.4% KETOROLAC Nivel 2 OP2636
ketorolac sol 0.5% KETOROLAC Nivel 2 OP2637
MAXIDEX SUS 0.1% dexamethasone Nivel 4 OP2638
NEVANAC SUS 0.1% nepafenac Nivel 4 OP2639
PRED MILD SUS 0.12% prednisolone Nivel 4 OP2640
pred sod pho sol 1% INFLAMASE Nivel 2 OP2641
VEXOL SUS 1% rimexolone Nivel 4 OP2642
Ophthalmic Antiglaucoma Agentsapraclonidin sol 0.5% IOPIDINE Nivel 2 OP2643
AZOPT SUS 1% brinzolamide Nivel 4 OP2644
betaxolol sol 0.5% BETAXOLOL Nivel 2 OP2645
Formulario
42Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
BETOPTIC-S SUS 0.25% betaxolol Nivel 4 OP2646
brimonidine sol 0.15% ALPHAGAN Nivel 2 OP2647
brimonidine sol 0.2% ALPHAGAN Nivel 2 OP2648
carteolol sol 1% OCUPRESS Nivel 2 OP2649
dorzolamide sol 2% TRUSOPT Nivel 2 OP2650
IOPIDINE SOL 1% apraclonidine Nivel 4 OP2651
levobunolol sol 0.5% BETAGAN Nivel 2 OP2652
metipranolol sol 0.3% OPTIPRANOLOL Nivel 2 OP2653
PHOSPHOLINE SOL 0.125% phospholine Nivel 4 OP2654
timolol gel sol 0.25% TIMOPTIC-XE Nivel 1 OP2655
timolol gel sol 0.5% TIMOPTIC-XE Nivel 1 OP2656
timolol mal sol 0.25% TIMOPTIC Nivel 1 OP2657
timolol mal sol 0.5% TIMOPTIC Nivel 1 OP2658
Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogslatanoprost sol 0.005% * XALATAN Nivel 2 OP2659
LUMIGAN SOL 0.01% bimatoprost Nivel 4 QL (7.5 por 30 días) OP2660
AGENTES ÓTICOS
Otic Agentsacetasol hc sol ACETASOL HC, VOSOL HC Nivel 2 OT2661
acetic acid dro /hc ACETASOL HC, VOSOL HC Nivel 2 OT2662
CIPRO HC SUS ciprofloxacin hc Nivel 4 OT2663
CIPRODEX SUS 0.3-0.1% ciprofloxacin Nivel 4 OT2664
COLY-MYCIN S SUS colistin - hydrocortisone Nivel 4 OT2665
neo/poly/hc sol 1% CORTISPORIN Nivel 2 OT2666
neo/poly/hc sus 1% CORTISPORIN Nivel 2 OT2667
AGENTES PARA LA DEMENCIA
Antidementia Agents, Otherergoloid mes tab 1mg oral ergoloid mesylates Nivel 2 Oral561
Cholinesterase Inhibitorsdonepezil tab 10mg ARICEPT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral562
donepezil tab 5mg ARICEPT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral563
donepezil tab odt 10mg ARICEPT ODT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral564
donepezil tab odt 5mg ARICEPT ODT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral565
Formulario
43Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
EXELON DIS 13.3/24HR rivastigmine patch Nivel 3 TD566
EXELON DIS 4.6MG/24HR rivastigmine patch Nivel 3 TD567
EXELON DIS 9.5MG/24HR rivastigmine patch Nivel 3 TD568
galantamine cap 16mg er RAZADYNE ER Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral569
galantamine cap 24mg er RAZADYNE ER Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral570
galantamine cap 8mg er RAZADYNE ER Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral571
galantamine sol 4mg/ml REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral572
galantamine tab 12mg REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral573
galantamine tab 4mg REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral574
galantamine tab 8mg REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral575
rivastigmine cap 1.5mg EXELON Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral576
rivastigmine cap 3mg EXELON Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral577
rivastigmine cap 4.5mg EXELON Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral578
rivastigmine cap 6mg EXELON Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral579
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor AntagonistNAMENDA SOL 10MG/5ML memantine Nivel 3 QL (360 por 30 días) Oral580
AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Aminosalicylatesbalsalazide cap 750mg COLAZAL Nivel 2 Oral2571
CANASA SUP 1000MG mesalamine (5-asa) Nivel 4 Rec2572
DELZICOL CAP 400MG mesalamine ec Nivel 4 Oral2573
DIPENTUM CAP 250MG olsalazine Nivel 4 Oral2574
mesalamine ene 4gm ROWASA Nivel 2 Rec2575
PENTASA CAP 250MG CR mesalamine (5-asa) Nivel 4 Oral2576
PENTASA CAP 500MG CR mesalamine (5-asa) Nivel 4 Oral2577
Sulfonamidessulfasalazin tab 500mg AZULFIDINE Nivel 2 Oral2578
sulfazine ec tab 500mg AZULFIDINE Nivel 2 Oral2579
AGENTES PARA LA ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA
Metabolic Bone Disease Agentsalendronate tab 10mg * FOSAMAX Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral2580
alendronate tab 35mg * FOSAMAX Nivel 1 QL (5 por 30 días) Oral2581
alendronate tab 40mg * FOSAMAX Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2582
Formulario
44Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
alendronate tab 5mg * FOSAMAX Nivel 1 QL (240 por 30 días) Oral2583
alendronate tab 70mg * FOSAMAX Nivel 1 QL (5 por 30 días) Oral2584
calcitonin spr 200/act MIACALCIN Nivel 2 NS2585
calcitriol cap 0.25mcg ROCALTROL Nivel 2 Oral2586
calcitriol cap 0.5mcg ROCALTROL Nivel 2 Oral2587
calcitriol inj 1mcg/ml CALCIJEX Nivel 4 PA Inj2588
calcitriol sol 1mcg/ml ROCALTROL Nivel 2 Oral2589
etidron disd tab 200mg DIDRONEL Nivel 1 Oral2590
etidron disd tab 400mg DIDRONEL Nivel 1 Oral2591
FORTEO SOL 600/2.4ML teriparatide Nivel 5 PA Inj2592
FORTICAL SPR 200/ACT calcitonin, salmon Nivel 4 NS2593
ibandronate tab 150mg BONIVA Nivel 2 Oral2594
MIACALCIN INJ 200/ML salmon calcitonin Nivel 4 PA Inj2595
pamidronate inj 30/10ml AREDIA Nivel 4 PA Inj2596
pamidronate inj 6mg/ml AREDIA Nivel 4 PA Inj2597
pamidronate inj 90/10ml AREDIA Nivel 4 PA Inj2598
PROLIA SOL 60MG/ML denosumab Nivel 4 PA Inj2599
XGEVA INJ denosumab Nivel 5 Inj2600
ZEMPLAR INJ 2MCG/ML paricalcitol Nivel 4 PA Inj2601
ZEMPLAR INJ 5MCG/ML paricalcitol Nivel 4 PA Inj2602
zoledronic inj 4mg/5ml ZOMETA Nivel 2 PA Inj2603
zoledronic inj 5/100ml RECLAST Nivel 2 PA Inj2604
AGENTES PARA TRASTORNO BIPOLAR
Mood Stabilizerslithium carb cap 150mg LITHOBID Nivel 1 Oral1352
lithium carb cap 300mg LITHOBID Nivel 1 Oral1353
lithium carb cap 600mg LITHOBID Nivel 1 Oral1354
lithium carb tab 300mg LITHOBID Nivel 1 Oral1355
lithium carb tab 300mg er LITHOBID Nivel 1 Oral1356
lithium carb tab 450mg er LITHOBID Nivel 1 Oral1357
LITHIUM CITR SYP 8MEQ/5ML lithium citr Nivel 1 Oral1358
ANALGÉSICOS
Analgesicsapap/codeine sol 120-12/5ml TYLENOL WITH CODEINE SOLN Nivel 2 QL (4500 por 30 días) Oral1
apap/codeine tab 300-15mg TYLENOL WITH CODEINE Nivel 2 QL (400 por 30 días) Oral2
apap/codeine tab 300-30mg TYLENOL WITH CODEINE Nivel 2 QL (400 por 30 días) Oral3
apap/codeine tab 300-60mg TYLENOL WITH CODEINE Nivel 2 QL (400 por 30 días) Oral4
ascomp/cod cap 30mg FIORINAL - CODEINE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral5
Formulario
45Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
butal 50 - apap 325 - caf 40 - codeine 30 cap
FIORICET - CODEINE Nivel 2 QL (360 por 30 días) Oral6
butal 50 - apap 325 - caf 40 cap butalbital - acetaminophen - caffeine Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral7
butal 50 - apap 325 -caf 40 tab butalbital - acetaminophen - caffeine Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral8
butal 50 - apap 325 tab butalbital - acetaminophen Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral9
butal 50 - asa 325 - caf 40 cap butalbital - aspirin - caffeine Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral10
diclo/misopr tab 50-0.2mg ARTHROTEC 50 Nivel 2 Oral11
diclo/misopr tab 75-0.2mg ARTHROTEC 75 Nivel 2 Oral12
endocet tab 10-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral13
endocet tab 5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral14
endocet tab 7.5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral15
HYCET SOL 7.5-325MG acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (3600 por 30 días) Oral16
hydroco/apap sol 7.5-325mg HYCET Nivel 2 QL (3600 por 30 días) Oral17
hydroco/apap tab 10-300mg XODOL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral18
hydroco/apap tab 10-325mg NORCO Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral19
hydroco/apap tab 5-300mg XODOL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral20
hydroco/apap tab 5-325mg NORCO Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral21
hydroco/apap tab 7.5-300mg XODOL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral22
hydroco/apap tab 7.5-325 NORCO Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral23
hydrocod/ibu tab 7.5-200mg VICOPROFEN Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral24
oxycod/apap tab 10-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral25
oxycod/apap tab 2.5-325mg PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral26
oxycod/apap tab 5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral27
oxycod/apap tab 7.5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral28
oxycod/asa tab PERCODAN Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral29
oxycod/ibu tab 5-400mg COMBUNOX Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral30
tramadl/apap tab 37.5-325mg ULTRCET Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral31
vicodin es tab 7.5-300mg acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral32
vicodin hp tab 10-300mg acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral33
vicodin tab 5-300mg acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral34
XODOL TAB 10-300MG acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral35
XODOL TAB 5-300MG acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral36
XODOL TAB 7.5-300 acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral37
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugsdiclofen pot tab 50mg CATAFLAM Nivel 2 Oral38
diclofenac tab 100mg xr VOLTAREN - XR Nivel 2 Oral39
diclofenac tab 25mg ec VOLTAREN Nivel 2 Oral40
diclofenac tab 50mg ec VOLTAREN Nivel 2 Oral41
diclofenac tab 75mg dr VOLTAREN Nivel 2 Oral42
Formulario
46Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
diflunisal tab 500mg diflunisal Nivel 2 Oral43
etodolac cap 200mg LODINE Nivel 2 Oral44
etodolac cap 300mg LODINE Nivel 2 Oral45
etodolac er tab 400mg LODINE XL Nivel 2 Oral46
etodolac er tab 500mg LODINE XL Nivel 2 Oral47
etodolac er tab 600mg LODINE XL Nivel 2 Oral48
etodolac tab 400mg LODINE Nivel 2 Oral49
etodolac tab 500mg LODINE Nivel 2 Oral50
fenoprofen tab 600mg FENOPROFEN Nivel 2 Oral51
FLECTOR DIS 1.3% diclofenac Nivel 4 PA TD52
flurbiprofen tab 100mg ANSAID Nivel 2 Oral53
flurbiprofen tab 50mg ANSAID Nivel 2 Oral54
ibuprofen sus 100/5ml MOTRIN Nivel 1 Oral55
ibuprofen tab 400mg * MOTRIN Nivel 1 Oral56
ibuprofen tab 600mg * MOTRIN Nivel 1 Oral57
ibuprofen tab 800mg * MOTRIN Nivel 1 Oral58
indomethacin cap 25mg INDOCIN SR Nivel 1 Oral59
indomethacin cap 50mg INDOCIN SR Nivel 1 Oral60
indomethacin cap 75mg er INDOCIN SR Nivel 1 Oral61
ketoprofen cap 200mg er ORUVAIL Nivel 1 Oral62
ketoprofen cap 50mg KETOPROFEN Nivel 1 Oral63
ketoprofen cap 75mg KETOPROFEN Nivel 1 Oral64
meclofen sod cap 100mg meclofenamate Nivel 2 Oral65
meclofen sod cap 50mg meclofenamate Nivel 2 Oral66
meloxicam tab 15mg * MOBIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral67
meloxicam tab 7.5mg * MOBIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral68
nabumetone tab 500mg RELAFEN Nivel 2 Oral69
nabumetone tab 750mg RELAFEN Nivel 2 Oral70
naproxen dr tab 375mg NAPROSYN Nivel 1 Oral71
naproxen dr tab 500mg NAPROSYN Nivel 1 Oral72
naproxen sod tab 275mg ANAPROX Nivel 1 Oral73
naproxen sod tab 550mg ANAPROX DS Nivel 1 Oral74
naproxen sus 125/5ml NAPROSYN Nivel 1 Oral75
naproxen tab 250mg NAPROXYN Nivel 1 Oral76
naproxen tab 375mg NAPROSYN Nivel 1 Oral77
naproxen tab 500mg NAPROSYN Nivel 1 Oral78
oxaprozin tab 600mg DAYPRO Nivel 2 Oral79
piroxicam cap 10mg FELDENE Nivel 2 Oral80
piroxicam cap 20mg FELDENE Nivel 2 Oral81
sulindac tab 150mg CLINORIL Nivel 2 Oral82
sulindac tab 200mg CLINORIL Nivel 2 Oral83
tolmetin sod cap 400mg TOLECTIN DS Nivel 2 Oral84
Formulario
47Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
tolmetin sod tab 600mg TOLECTIN Nivel 2 Oral85
Opioid Analgesics, Long-actingfentanyl dis 100mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) TD86
fentanyl dis 12mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) TD87
fentanyl dis 25mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) TD88
fentanyl dis 50mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) TD89
fentanyl dis 75mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) TD90
levorphanol tab 2mg LEVO-DROMORAN Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral91
methadone inj 10mg/ml methadone Nivel 4 PA, QL (120 por 30 días) Inj92
methadone sol 10mg/5ml methadone Nivel 2 QL (600 por 30 días) Oral93
methadone sol 5mg/5ml methadone Nivel 2 QL (1200 por 30 días) Oral94
methadone tab 10mg DOLOPHINE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral95
methadone tab 5mg DOLOPHINE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral96
morphine sul cap 120mg er morphine Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral97
morphine sul cap 30mg er morphine Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral98
morphine sul cap 45mg er morphine Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral99
morphine sul cap 60mg er morphine Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral100
morphine sul cap 75mg er morphine Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral101
morphine sul cap 90mg er morphine Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral102
morphine sul tab 100mg er MS CONTIN Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral103
morphine sul tab 15mg er MS CONTIN Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral104
morphine sul tab 200mg er MS CONTIN Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral105
morphine sul tab 30mg er MS CONTIN Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral106
morphine sul tab 60mg er MS CONTIN Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral107
Opioid Analgesics, Short-actingbutorphanol sol 10mg/ml butorphanol Nivel 2 QL (10 por 30 días) NS108
DURAMORPH INJ 0.5MG/ML morphine Nivel 4 PA Inj109
DURAMORPH INJ 1MG/ML morphine Nivel 4 PA Inj110
fentanyl ot loz 1200mcg ACTIQ Nivel 2 PA, QL (120 por 30 días) BU111
fentanyl ot loz 1600mcg ACTIQ Nivel 2 PA, QL (120 por 30 días) BU112
fentanyl ot loz 200mcg ACTIQ Nivel 2 PA, QL (120 por 30 días) BU113
fentanyl ot loz 400mcg ACTIQ Nivel 2 PA, QL (120 por 30 días) BU114
fentanyl ot loz 600mcg ACTIQ Nivel 2 PA, QL (120 por 30 días) BU115
fentanyl ot loz 800mcg ACTIQ Nivel 2 PA, QL (120 por 30 días) BU116
hydromorphon tab 2mg DILAUDID Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral117
hydromorphon tab 4mg DILAUDID Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral118
hydromorphon tab 8mg DILAUDID Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral119
Formulario
48Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
morphine sul tab 15mg morphine Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral120
morphine sul tab 30mg morphine Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral121
nalbuphine inj 10mg/ml NUBAIN Nivel 4 PA, QL (120 por 30 días) Inj122
nalbuphine inj 20mg/ml NUBAIN Nivel 4 PA, QL (120 por 30 días) Inj123
oxycodone tab 10mg ROXICODONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral124
oxycodone tab 15mg ROXICODONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral125
oxycodone tab 20mg ROXICODONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral126
oxycodone tab 30mg ROXICODONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral127
oxycodone tab 5mg ROXICODONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral128
tramadol hcl tab 50mg ULTRAM Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral129
ANESTÉSICOS
Local Anestheticslido/prilocn cre 2.5-2.5% EMLA Nivel 2 Top130
lidocaine gel 2% XYLOCAINE Nivel 2 Top131
lidocaine gel 2% jelly lidocaine Nivel 2 Top132
lidocaine gel 2% jelly XYLOCAINE Nivel 2 Top133
lidocaine inj 0.5% XYLOCAINE Nivel 4 PA Inj134
lidocaine inj 1% XYLOCAINE Nivel 4 PA Inj135
lidocaine oin 5% XYLOCAINE Nivel 2 Top136
lidocaine pad 5% LIDODERM Nivel 2 PA, QL (90 por 30 días) Top137
lidocaine sol 2% visc XYLOCAINE Nivel 2 MT138
lidocaine sol 4% XYLOCAINE Nivel 2 Top139
ANSIOLÍTICOS
Anxiolytics, Otherbuspirone tab 10mg BUSPAR Nivel 2 Oral1327
buspirone tab 15mg BUSPAR Nivel 2 Oral1328
buspirone tab 30mg BUSPAR Nivel 2 Oral1329
buspirone tab 5mg BUSPAR Nivel 2 Oral1330
buspirone tab 7.5mg BUSPAR Nivel 2 Oral1331
HYDROXYZ HCL INJ 25MG/ML hydroxyzine Nivel 4 PA Inj1332
hydroxyz hcl inj 50mg/ml VISTARIL Nivel 4 PA Inj1333
meprobamate tab 200mg MILTOWN Nivel 2 Oral1334
meprobamate tab 400mg MILTOWN Nivel 2 Oral1335
Benzodiazepinesalprazolam con 1 mg/ml XANAX Nivel 2 Oral1336
Formulario
49Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
alprazolam tab 0.25 odt NIRAVAM Nivel 2 Oral1337
alprazolam tab 0.25mg XANAX Nivel 2 Oral1338
alprazolam tab 0.5mg XANAX Nivel 2 Oral1339
alprazolam tab 0.5mg er XANAX XR Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1340
alprazolam tab 0.5mg odt NIRAVAM Nivel 2 Oral1341
alprazolam tab 1mg XANAX Nivel 2 Oral1342
alprazolam tab 1mg odt NIRAVAM Nivel 2 Oral1343
alprazolam tab 1mg xr XANAX XR Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1344
alprazolam tab 2mg XANAX Nivel 2 QL (150 por 30 días) Oral1345
alprazolam tab 2mg odt NIRAVAM Nivel 2 QL (150 por 30 días) Oral1346
alprazolam tab 2mg xr XANAX XR Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1347
alprazolam tab 3mg xr XANAX XR Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1348
chlordiazep cap 10mg chlordiazepoxide Nivel 2 Oral1349
chlordiazep cap 25mg chlordiazepoxide Nivel 2 Oral1350
chlordiazep cap 5mg chlordiazepoxide Nivel 2 Oral1351
ANTIBACTERIANOS
Aminoglycosidesgentak oin 0.3% GENTAK Nivel 1 OP172
gentamicin cre 0.1% gentamicin Nivel 2 Top173
gentamicin inj 10mg/ml GENTAMICIN Nivel 2 PA Inj174
gentamicin inj 40mg/ml GENTAMICIN Nivel 2 PA Inj175
gentamicin oin 0.1% gentamicin Nivel 2 Top176
gentamicin sol 0.3% GENTAK Nivel 1 OP177
neomycin tab 500mg NEOMYCIN Nivel 2 Oral178
paromomycin cap 250mg PARAMOMYCIN Nivel 2 Oral179
streptomycin inj 1gm streptomycin Nivel 2 PA Inj180
TOBRADEX OIN tobramycin - dexamethasone Nivel 4 OP181
tobramycin inj 10mg/ml NEBCIN Nivel 4 PA Inj182
tobramycin inj 80mg/2ml tobramycin Nivel 4 PA Inj183
tobramycin neb 300/5ml TOBI Nivel 5 PA Inh184
tobramycin sol 0.3% TOBREX Nivel 2 OP185
Antibacterialscolistimeth inj 150mg colistimethate Nivel 4 PA Inj186
neo/poly gu sol 40/ml NEOSPORIN GU Nivel 2 IR187
SYNERCID INJ 500MG dalfopristin - quinupristin Nivel 5 PA Inj188
Formulario
50Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Antibacterials, Otheracetic acid sol 2% ACETIC ACID Nivel 2 OT189
baciim inj 50000unt BACITRACIN Nivel 4 PA Inj190
bacitracin oin bacitracin Nivel 2 OP191
chloramphen inj 1gm chloramphenicol Nivel 2 PA Inj192
clindamycin cap 150mg CLEOCIN Nivel 2 Oral193
clindamycin cap 300mg CLEOCIN Nivel 2 Oral194
clindamycin cap 75mg CLEOCIN Nivel 2 Oral195
clindamycin cre 2% CLEOCIN Nivel 2 Vag196
clindamycin gel 1% CLEOCIN-T Nivel 2 Top197
clindamycin inj 150mg/ml CLEOCIN Nivel 4 PA Inj198
clindamycin lot 1% CLEOCIN-T Nivel 2 Top199
clindamycin pad 1% CLEOCIN-T Nivel 2 Top200
clindamycin sol 1% CLEOCIN-T Nivel 2 Top201
CUBICIN SOL 500MG daptomycin Nivel 4 PA Inj202
methenam hip tab 1gm HIPREX Nivel 2 Oral203
metron/nacl inj 500mg FLAGYL Nivel 2 Inj204
metronidazol cre 0.75% metronidazole Nivel 2 Top205
metronidazol gel 0.75% METROGEL-VAG, VANDAZOLE Nivel 2 Vag207
metronidazol gel 0.75% metronidazole Nivel 2 Top206
metronidazol lot 0.75% metronidazole Nivel 2 Top208
metronidazol tab 250mg FLAGYL Nivel 1 Oral209
metronidazol tab 500mg FLAGYL Nivel 1 Oral210
mupirocin cre 2% BACTROBAN Nivel 2 Top211
mupirocin oin 2% BACTROBAN Nivel 2 Top212
nitrofur mac cap 50mg MACRODANTIN Nivel 2 Oral213
nitrofurantn cap 100mg MACROBID Nivel 2 Oral214
nitrofurantn sus 25mg/5ml FURADANTIN Nivel 2 Oral215
SULFAMYLON CRE 85MG/GM mafenide Nivel 4 Top216
trimethoprim tab 100mg PROLOPRIM Nivel 2 Oral217
TYGACIL INJ 50MG tigecycline Nivel 4 PA Inj218
vancomycin cap 125mg VANCOCIN Nivel 5 Oral219
vancomycin cap 250mg VANCOCIN Nivel 5 Oral220
vancomycin inj 1000mg VANCOMYCIN Nivel 4 PA Inj221
vancomycin inj 10gm VANCOCIN Nivel 4 PA Inj222
vancomycin inj 500mg VANCOCIN Nivel 4 PA Inj223
ZYVOX SOL 2MG/ML linezolid Nivel 5 PA Inj224
ZYVOX SUS 100MG/5ML linezolid Nivel 5 PA Oral225
ZYVOX TAB 600MG linezolid Nivel 5 PA, QL (28 por 14 días) Oral226
Formulario
51Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Beta-lactam, Cephalosporinscefaclor cap 250mg CECLOR Nivel 1 Oral227
cefaclor cap 500mg CECLOR Nivel 1 Oral228
cefaclor er tab 500mg CECLOR Nivel 1 Oral229
cefadroxil cap 500mg DURICEF Nivel 1 Oral230
cefadroxil sus 250/5ml DURICEF Nivel 1 Oral231
cefadroxil sus 500/5ml DURICEF Nivel 1 Oral232
cefadroxil tab 1gm DURICEF Nivel 1 Oral233
cefazolin inj 10gm ANCEF Nivel 4 PA Inj234
cefazolin inj 1gm ANCEF Nivel 4 PA Inj235
cefazolin inj 1gm/50ml ANCEF Nivel 4 PA Inj236
cefazolin inj 500mg ANCEF Nivel 4 PA Inj237
cefdinir cap 300mg OMNICEF Nivel 2 Oral238
cefdinir sus 125/5ml OMNICEF Nivel 2 Oral239
cefdinir sus 250/5ml OMNICEF Nivel 2 Oral240
cefepime inj 1gm MAXIPIME Nivel 4 PA Inj241
cefepime inj 2gm MAXIPIME Nivel 4 PA Inj242
cefoxitin inj 10gm MEFOXIN Nivel 4 PA Inj243
cefoxitin inj 1gm MEFOXIN Nivel 4 PA Inj244
cefoxitin inj 2gm MEFOXIN Nivel 4 PA Inj245
cefpodo prox sus 100/5ml VANTIN Nivel 2 Oral246
cefpodo prox sus 50mg/5ml VANTIN Nivel 2 Oral247
cefpodoxime tab 100mg VANTIN Nivel 2 Oral248
cefpodoxime tab 200mg VANTIN Nivel 2 Oral249
cefprozil sus 125/5ml CEFZIL Nivel 2 Oral250
cefprozil sus 250/5ml CEFZIL Nivel 2 Oral251
cefprozil tab 250mg CEFZIL Nivel 2 Oral252
cefprozil tab 500mg CEFZIL Nivel 2 Oral253
ceftriaxone inj 10gm ROCEPHIN Nivel 4 PA Inj254
ceftriaxone inj 250mg ROCEPHIN Nivel 4 PA Inj255
ceftriaxone inj 500mg ROCEPHIN Nivel 4 PA Inj256
cefuroxime inj 1.5gm ZINACEF Nivel 4 PA Inj257
cefuroxime inj 7.5gm ZINACEF Nivel 4 PA Inj258
cefuroxime inj 750mg ZINACEF Nivel 4 PA Inj259
cefuroxime tab 250mg CEFTIN Nivel 1 Oral260
cefuroxime tab 500mg CEFTIN Nivel 1 Oral261
cephalexin cap 250mg KEFLEX Nivel 1 Oral262
cephalexin cap 500mg KEFLEX Nivel 1 Oral263
cephalexin sus 125/5ml KEFLEX Nivel 1 Oral264
cephalexin sus 250/5ml KEFLEX Nivel 1 Oral265
Formulario
52Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
cephalexin tab 250mg KEFLEX Nivel 1 Oral266
cephalexin tab 500mg KEFLEX Nivel 1 Oral267
SUPRAX SUS 100/5ML cefixime Nivel 4 Oral268
SUPRAX SUS 200/5ML cefixime Nivel 4 Oral269
SUPRAX TAB 400MG cefixime Nivel 4 Oral270
TEFLARO INJ 400MG ceftaroline Nivel 4 PA Inj271
TEFLARO INJ 600MG ceftaroline Nivel 4 PA Inj272
Beta-lactam, OtherAZACTAM/DEX INJ 1GM aztreonam Nivel 3 PA Inj273
AZACTAM/DEX INJ 2GM aztreonam Nivel 5 PA Inj274
aztreonam inj 1gm AZACTAM Nivel 2 Inj275
imipenem/cil inj 250mg PRIMAXIN Nivel 2 PA Inj276
imipenem/cil inj 500mg imipenem-cilastatin Nivel 2 PA Inj277
INVANZ INJ 1GM ertapenem Nivel 4 Inj278
meropenem inj 500mg MERREM Nivel 2 PA Inj279
Beta-lactam, Penicillinsamox-pot cla tab er AUGMENTIN Nivel 1 Oral280
amox/k clav chw 200mg AUGMENTIN Nivel 1 Oral281
amox/k clav chw 400mg AUGMENTIN Nivel 1 Oral282
amox/k clav sus 200/5ml AUGMENTIN Nivel 1 Oral283
amox/k clav sus 250/5ml AUGMENTIN Nivel 1 Oral284
amox/k clav sus 400/5ml AUGMENTIN Nivel 1 Oral285
amox/k clav sus 600/5ml AUGMENTIN Nivel 1 Oral286
amox/k clav tab 250mg AUGMENTIN Nivel 1 Oral287
amox/k clav tab 500mg AUGMENTIN Nivel 1 Oral288
amox/k clav tab 875mg AUGMENTIN Nivel 1 Oral289
amoxicillin cap 250mg AMOXIL Nivel 1 Oral290
amoxicillin cap 500mg AMOXIL Nivel 1 Oral291
amoxicillin chw 125mg AMOXIL Nivel 1 Oral292
amoxicillin chw 250mg AMOXIL Nivel 1 Oral293
amoxicillin sus 125/5ml AMOXIL Nivel 1 Oral294
amoxicillin sus 200/5ml AMOXIL Nivel 1 Oral295
amoxicillin sus 250/5ml AMOXIL Nivel 1 Oral296
amoxicillin sus 400/5ml AMOXIL Nivel 1 Oral297
amoxicillin tab 500mg AMOXIL Nivel 1 Oral298
amoxicillin tab 875mg AMOXIL Nivel 1 Oral299
amp-sulbacta inj 15gm UNASYN Nivel 4 PA Inj300
Formulario
53Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
amp-sulbacta inj 3gm UNASYN Nivel 4 PA Inj301
ampicillin cap 250mg ampicillin Nivel 1 Oral302
ampicillin cap 500mg ampicillin Nivel 1 Oral303
ampicillin inj 10gm ampicillin Nivel 4 PA Inj304
AMPICILLIN INJ 125MG ampicillin Nivel 4 PA Inj305
ampicillin inj 1gm ampicillin Nivel 4 PA Inj306
ampicillin sus 125/5ml ampicillin Nivel 1 Oral307
ampicillin sus 250/5ml ampicillin Nivel 1 Oral308
BICILLIN C-R INJ 1200000 penicillin g benzathine - penicillin g procaine
Nivel 4 Inj309
BICILLIN C-R INJ 900/300 penicillin g benzathine - penicillin g procaine
Nivel 4 Inj310
BICILLIN L-A INJ 1200000 penicillin g benzathine Nivel 4 Inj311
BICILLIN L-A INJ 2400000 penicillin g benzathine Nivel 4 Inj312
BICILLIN L-A INJ 600000 penicillin g benzathine Nivel 4 Inj313
dicloxacill cap 250mg DYCIL, DYNAPEN Nivel 1 Oral314
dicloxacill cap 500mg DYCIL, DYNAPEN Nivel 1 Oral315
nafcillin inj 10gm nafcillin Nivel 5 PA Inj316
nafcillin inj 1gm NAFCILLIN Nivel 4 PA Inj317
pen g proc inj 600000 PENICILLIN G PROCAINE Nivel 4 PA Inj318
pen g sod inj 5000000 pen g sod Nivel 4 PA Inj319
penicill gk/ inj dex 2mu penicill gk Nivel 4 PA Inj320
penicill gk/ inj dex 3mu penicill gk Nivel 4 PA Inj321
penicilln gk inj 5mu penicillin g Nivel 4 PA Inj322
penicilln vk sol 125/5ml VEETIDS Nivel 1 Oral323
penicilln vk sol 250/5ml VEETIDS Nivel 1 Oral324
penicilln vk tab 250mg VEETIDS Nivel 1 Oral325
penicilln vk tab 500mg VEETIDS Nivel 1 Oral326
piper/tazoba inj 3-0.375gm ZOSYN Nivel 2 PA Inj327
piper/tazoba inj 4-0.5gm ZOSYN Nivel 2 PA Inj328
ZOSYN SOL 2-0.25GM piperacillin - tazobactam Nivel 4 PA Inj329
ZOSYN SOL 3-0.375GM piperacillin - tazobactam Nivel 4 PA Inj330
Macrolidesazithromycin inj 500mg ZITHROMAX Nivel 4 PA Inj331
azithromycin sus 100/5ml ZITHROMAX Nivel 2 QL (30 por 5 días) Oral332
azithromycin sus 200/5ml ZITHROMAX Nivel 2 QL (90 por 5 días) Oral333
azithromycin tab 250mg ZITHROMAX Nivel 2 QL (6 por 5 días) Oral334
azithromycin tab 500mg ZITHROMAX Nivel 2 QL (6 por 5 días) Oral335
azithromycin tab 600mg ZITHROMAX Nivel 2 QL (6 por 5 días) Oral336
clarithromyc sus 125/5ml BIAXIN Nivel 2 Oral337
Formulario
54Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
clarithromyc sus 250/5ml BIAXIN Nivel 2 Oral338
clarithromyc tab 250mg BIAXIN Nivel 2 QL (28 por 14 días) Oral339
clarithromyc tab 500mg BIAXIN Nivel 2 QL (28 por 14 días) Oral340
clarithromyc tab 500mg er BIAXIN XL Nivel 2 QL (28 por 14 días) Oral341
ery pad 2% ERY Nivel 2 Top342
ery-tab tab 250mg ec erythromycin Nivel 2 Oral343
ery-tab tab 333mg ec erythromycin Nivel 2 Oral344
ery-tab tab 500mg ec erythromycin Nivel 2 Oral345
erythrocin inj 500mg erythromycin Nivel 4 PA Inj346
erythrocin tab 250mg ERYTHROCIN Nivel 2 Oral347
erythrom eth tab 400mg E.E.S. Nivel 2 Oral348
erythromycin gel 2% ERYGEL Nivel 2 Top349
erythromycin oin ROMYCIN Nivel 2 OP350
erythromycin sol 2% ERYGEL Nivel 2 Top351
erythromycin tab 250mg bs ERY-TAB, E.E.S. Nivel 2 Oral352
erythromycin tab 500mg bs ERY-TAB, E.E.S. Nivel 2 Oral353
Quinolonesciprofloxacn inj 200mg CIPRO Nivel 4 PA Inj354
ciprofloxacn inj 400mg CIPRO Nivel 4 PA Inj355
ciprofloxacn sol 0.3% CILOXAN Nivel 2 OP356
ciprofloxacn tab 1000mg er CIPRO XR Nivel 2 Oral357
ciprofloxacn tab 100mg CIPRO Nivel 2 Oral358
ciprofloxacn tab 250mg CIPRO Nivel 2 Oral359
ciprofloxacn tab 500mg CIPRO Nivel 2 Oral360
ciprofloxacn tab 500mg er CIPRO XR Nivel 2 Oral361
ciprofloxacn tab 750mg CIPRO Nivel 2 Oral362
levoflox/d5w inj 500/100ml LEVAQUIN Nivel 4 PA Inj363
levofloxacin inj 25mg/ml LEVAQUIN Nivel 4 PA Inj364
levofloxacin sol 0.5% QUIXIN Nivel 2 OP365
levofloxacin sol 25mg/ml LEVAQUIN Nivel 2 Oral366
levofloxacin tab 250mg LEVAQUIN Nivel 2 QL (14 por 14 días) Oral367
levofloxacin tab 500mg LEVAQUIN Nivel 2 QL (14 por 14 días) Oral368
levofloxacin tab 750mg LEVAQUIN Nivel 2 QL (14 por 14 días) Oral369
ofloxacin dro 0.3% FLOXIN OTIC Nivel 2 OT371
ofloxacin dro 0.3% OCUFLOX Nivel 2 OP370
ofloxacin tab 200mg FLOXIN Nivel 2 Oral372
ofloxacin tab 300mg FLOXIN Nivel 2 Oral373
ofloxacin tab 400mg FLOXIN Nivel 2 Oral374
VIGAMOX DRO 0.5% moxifloxacin Nivel 4 OP375
Formulario
55Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Sulfonamidessilver sulfa cre 1% SILVADENE - SSD Nivel 1 Top376
smz-tmp inj 400-80/5ml BACTRIM, SEPTRA Nivel 4 PA Inj377
smz-tmp sus 200-40/5ml BACTRIM, SEPTRA Nivel 1 Oral378
smz-tmp tab 400-80mg BACTRIM, SEPTRA Nivel 1 Oral379
smz/tmp ds tab 800-160mg BACTRAM DS, SEPTRA DS Nivel 1 Oral380
sod sulfacet sol 10% BLEPH-10 Nivel 1 OP381
ssd cre 1% SILVADENE - SSD Nivel 1 Top382
sulfacet sod oin 10% BLEPH-10 Nivel 2 OP383
sulfacetamid lot 10% KLARON Nivel 2 Top384
sulfadiazine tab 500mg sulfadiazine Nivel 2 Oral385
Tetracyclinesdemeclocycl tab 150mg DECLOMYCIN Nivel 2 Oral386
demeclocycl tab 300mg DECLOMYCIN Nivel 2 Oral387
doxycyc mono tab 150mg VIBRATAB Nivel 2 Oral388
doxycyc mono tab 50mg VIBRATAB Nivel 2 Oral389
doxycyc mono tab 75mg VIBRATAB Nivel 2 Oral390
doxycycl hyc cap 100mg ADOXA Nivel 2 Oral391
doxycycl hyc cap 50mg ADOXA Nivel 2 Oral392
doxycycl hyc tab 100mg ADOXA Nivel 2 Oral393
minocycline cap 100mg MINOCIN Nivel 2 Oral394
minocycline cap 50mg MINOCIN Nivel 2 Oral395
minocycline cap 75mg MINOCIN Nivel 2 Oral396
minocycline tab 100mg DYNACIN Nivel 2 Oral397
minocycline tab 135mg er SOLODYN Nivel 2 Oral398
minocycline tab 45mg er SOLODYN Nivel 2 Oral399
minocycline tab 50mg DYNACIN Nivel 2 Oral400
minocycline tab 75mg DYNACIN Nivel 2 Oral401
minocycline tab 90mg er SOLODYN Nivel 2 Oral402
ANTIDEPRESIVOS
Antidepressantsolanza/fluox cap 12-25mg SYMBYAX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral581
olanza/fluox cap 12-50mg SYMBYAX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral582
olanza/fluox cap 3-25mg SYMBYAX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral583
olanza/fluox cap 6-25mg SYMBYAX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral584
Formulario
56Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
olanza/fluox cap 6-50mg SYMBYAX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral585
perphen/amit tab 2-10mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 Oral586
perphen/amit tab 2-25mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 Oral587
perphen/amit tab 4-10mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 Oral588
perphen/amit tab 4-25mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 Oral589
perphen/amit tab 4-50mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 Oral590
Antidepressants, OtherABILIFY DISC TAB 10MG aripiprazole disintegrating Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral591
ABILIFY DISC TAB 15MG aripiprazole disintegrating Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral592
ABILIFY INJ 9.75MG aripiprazole Nivel 4 PA Inj593
ABILIFY MAIN INJ 300MG aripiprazole Nivel 5 Inj594
ABILIFY SOL 1MG/ML aripiprazole Nivel 4 QL (900 por 30 días) Oral595
ABILIFY TAB 10MG aripiprazole Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral596
ABILIFY TAB 15MG aripiprazole Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral597
ABILIFY TAB 20MG aripiprazole Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral598
ABILIFY TAB 2MG aripiprazole Nivel 4 QL (450 por 30 días) Oral599
ABILIFY TAB 30MG aripiprazole Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral600
ABILIFY TAB 5MG aripiprazole Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral601
mirtazapine tab 15mg REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral602
mirtazapine tab 15mg odt REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral603
mirtazapine tab 30mg REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral604
mirtazapine tab 30mg odt REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral605
mirtazapine tab 45mg REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral606
mirtazapine tab 45mg odt REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral607
mirtazapine tab 7.5mg REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral608
quetiapine tab 100mg SEROQUEL Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral609
quetiapine tab 200mg SEROQUEL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral610
quetiapine tab 25mg SEROQUEL Nivel 2 QL (960 por 30 días) Oral611
quetiapine tab 300mg SEROQUEL Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral612
quetiapine tab 400mg SEROQUEL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral613
quetiapine tab 50mg SEROQUEL Nivel 2 QL (480 por 30 días) Oral614
SEROQUEL XR TAB 150MG quetiapine er Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral615
SEROQUEL XR TAB 200MG quetiapine er Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral616
SEROQUEL XR TAB 300MG quetiapine er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral617
SEROQUEL XR TAB 400MG quetiapine er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral618
SEROQUEL XR TAB 50MG quetiapine er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral619
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57Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Monoamine Oxidase InhibitorsEMSAM DIS 12MG/24HR selegiline Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD620
EMSAM DIS 6MG/24HR selegiline Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD621
EMSAM DIS 9MG/24HR selegiline Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD622
MARPLAN TAB 10MG isocarboxazid Nivel 4 Oral623
phenelzine tab 15mg NARDIL Nivel 2 Oral624
tranylcyprom tab 10mg PARNATE Nivel 2 Oral625
SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors)BRINTELLIX TAB 10MG vortioxetine Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral626
BRINTELLIX TAB 20MG vortioxetine Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral627
BRINTELLIX TAB 5MG vortioxetine Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral628
citalopram sol 10mg/5ml CELEXA Nivel 1 Oral629
citalopram tab 10mg * CELEXA Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral630
citalopram tab 20mg * CELEXA Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral631
citalopram tab 40mg * CELEXA Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral632
DESVENLAFAX TAB 100MG ER KHEDEZLA Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral633
DESVENLAFAX TAB 50MG ER KHEDEZLA Nivel 4 QL (240 por 30 días) Oral634
duloxetine cap 30mg CYMBALTA Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral635
duloxetine cap 60mg CYMBALTA Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral636
escitalopram sol 5mg/5ml LEXAPRO Nivel 2 QL (620 por 30 días) Oral637
escitalopram tab 10mg LEXAPRO Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral638
escitalopram tab 20mg LEXAPRO Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral639
escitalopram tab 5mg LEXAPRO Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral640
FETZIMA CAP 120MG levomilnacipran Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral641
FETZIMA CAP 20MG levomilnacipran Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral642
FETZIMA CAP 40MG levomilnacipran Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral643
FETZIMA CAP 80MG levomilnacipran Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral644
FETZIMA CAP TITRATION levomilnacipran Nivel 4 QL (28 por 28 días) Oral645
fluoxetine cap 10mg PROZAC Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral646
fluoxetine cap 20mg PROZAC Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral647
fluoxetine cap 40mg PROZAC Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral648
fluoxetine cap 90mg dr PROZAC WEEKLY Nivel 1 QL (5 por 30 días) Oral649
fluoxetine sol 20mg/5ml PROZAC Nivel 1 Oral650
fluoxetine tab 10mg PROZAC Nivel 1 Oral651
fluoxetine tab 20mg PROZAC Nivel 1 Oral652
fluvoxamine cap 100mg er LUVOX CR Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral653
fluvoxamine cap 150mg er LUVOX CR Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral654
Formulario
58Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
fluvoxamine tab 100mg LUVOX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral655
fluvoxamine tab 25mg LUVOX Nivel 2 QL (360 por 30 días) Oral656
fluvoxamine tab 50mg LUVOX Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral657
KHEDEZLA CAP 20MG desvenlafaxine Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral658
KHEDEZLA TAB 100MG ER desvenlafaxine Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral659
KHEDEZLA TAB 50MG ER desvenlafaxine Nivel 4 QL (240 por 30 días) Oral660
maprotiline tab 25mg LUDIOMIL Nivel 2 Oral661
maprotiline tab 50mg LUDIOMIL Nivel 2 Oral662
maprotiline tab 75mg LUDIOMIL Nivel 2 Oral663
nefazodone tab 100mg SERZONE Nivel 2 Oral664
nefazodone tab 150mg SERZONE Nivel 2 Oral665
nefazodone tab 200mg SERZONE Nivel 2 Oral666
nefazodone tab 250mg SERZONE Nivel 2 Oral667
nefazodone tab 50mg SERZONE Nivel 2 Oral668
paroxetin er tab 12.5mg PAXIL CR Nivel 2 QL (150 por 30 días) Oral669
paroxetin er tab 37.5mg PAXIL CR Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral670
paroxetine tab 10mg * PAXIL Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral671
paroxetine tab 20mg * PAXIL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral672
paroxetine tab 25mg er PAXIL CR Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral673
paroxetine tab 30mg * PAXIL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral674
paroxetine tab 40mg * PAXIL Nivel 2 QL (45 por 30 días) Oral675
PAXIL SUS 10MG/5ML paroxetine Nivel 4 QL (900 por 30 días) Oral676
PRISTIQ TAB 100MG desvenlafaxine Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral677
PRISTIQ TAB 50MG desvenlafaxine Nivel 4 QL (240 por 30 días) Oral678
sertraline con 20mg/ml ZOLOFT Nivel 2 QL (300 por 30 días) Oral679
sertraline tab 100mg ZOLOFT Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral680
sertraline tab 25mg ZOLOFT Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral681
sertraline tab 50mg ZOLOFT Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral682
trazodone tab 100mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 Oral683
trazodone tab 150mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 Oral684
trazodone tab 300mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 Oral685
trazodone tab 50mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 Oral686
venlafaxine cap 150mg * EFFEXOR ER Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral687
venlafaxine cap 37.5mg * EFFEXOR ER Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral688
venlafaxine cap 75mg * EFFEXOR ER Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral689
venlafaxine tab 100mg EFFEXOR Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral690
venlafaxine tab 150mg er EFFEXOR ER Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral691
venlafaxine tab 225mg er EFFEXOR ER Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral692
venlafaxine tab 25mg EFFEXOR Nivel 2 QL (270 por 30 días) Oral693
venlafaxine tab 37.5 er EFFEXOR XR Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral694
venlafaxine tab 37.5mg EFFEXOR Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral695
venlafaxine tab 50mg EFFEXOR Nivel 2 QL (150 por 30 días) Oral696
Formulario
59Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
venlafaxine tab 75mg EFFEXOR Nivel 2 QL (150 por 30 días) Oral697
venlafaxine tab 75mg er EFFEXOR ER Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral698
VIIBRYD KIT vilazodone Nivel 4 Oral699
VIIBRYD TAB 10MG vilazodone Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral700
VIIBRYD TAB 20MG vilazodone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral701
VIIBRYD TAB 40MG vilazodone Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral702
Tricyclicsamitriptylin tab 100mg ELAVIL Nivel 1 Oral703
amitriptylin tab 10mg ELAVIL Nivel 1 Oral704
amitriptylin tab 150mg ELAVIL Nivel 1 Oral705
amitriptylin tab 25mg ELAVIL Nivel 1 Oral706
amitriptylin tab 50mg ELAVIL Nivel 1 Oral707
amitriptylin tab 75mg ELAVIL Nivel 1 Oral708
amoxapine tab 100mg ASENDIN Nivel 2 Oral709
amoxapine tab 150mg ASENDIN Nivel 2 Oral710
amoxapine tab 25mg ASENDIN Nivel 2 Oral711
amoxapine tab 50mg ASENDIN Nivel 2 Oral712
clomipramine cap 25mg ANAFRANIL Nivel 2 Oral713
clomipramine cap 50mg ANAFRANIL Nivel 2 Oral714
clomipramine cap 75mg ANAFRANIL Nivel 2 Oral715
desipramine tab 100mg NORPRAMIN Nivel 2 Oral716
desipramine tab 10mg NORPRAMIN Nivel 2 Oral717
desipramine tab 150mg NORPRAMIN Nivel 2 Oral718
desipramine tab 25mg NORPRAMIN Nivel 2 Oral719
desipramine tab 50mg NORPRAMIN Nivel 2 Oral720
desipramine tab 75mg NORPRAMIN Nivel 2 Oral721
doxepin hcl cap 100mg SINEQUAN Nivel 2 Oral722
doxepin hcl cap 10mg SINEQUAN Nivel 2 Oral723
doxepin hcl cap 150mg SINEQUAN Nivel 2 Oral724
doxepin hcl cap 25mg SINEQUAN Nivel 2 Oral725
doxepin hcl cap 50mg SINEQUAN Nivel 2 Oral726
doxepin hcl cap 75mg SINEQUAN Nivel 2 Oral727
doxepin hcl con 10mg/ml SINEQUAN Nivel 2 Oral728
imipram hcl tab 10mg TOFRANIL Nivel 2 Oral729
imipram hcl tab 25mg TOFRANIL Nivel 2 Oral730
imipram hcl tab 50mg TOFRANIL Nivel 2 Oral731
nortriptylin cap 10mg PAMELOR Nivel 1 Oral732
nortriptylin cap 25mg PAMELOR Nivel 1 Oral733
nortriptylin cap 50mg PAMELOR Nivel 1 Oral734
Formulario
60Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
nortriptylin cap 75mg PAMELOR Nivel 1 Oral735
nortriptylin sol 10mg/5ml PAMELOR Nivel 1 Oral736
protriptylin tab 10mg VIVACTIL Nivel 2 Oral737
protriptylin tab 5mg VIVACTIL Nivel 2 Oral738
SURMONTIL CAP 100MG trimipramine Nivel 4 Oral739
SURMONTIL CAP 25MG trimipramine Nivel 4 Oral740
SURMONTIL CAP 50MG trimipramine Nivel 4 Oral741
ANTIEMÉTICOS
Antiemetics, Otherchlorpromaz inj 25mg/ml THORAZINE Nivel 4 Inj742
chlorpromaz tab 100mg THORAZINE Nivel 2 Oral743
chlorpromaz tab 10mg THORAZINE Nivel 2 Oral744
chlorpromaz tab 200mg THORAZINE Nivel 2 Oral745
chlorpromaz tab 25mg THORAZINE Nivel 2 Oral746
chlorpromaz tab 50mg THORAZINE Nivel 2 Oral747
compro sup 25mg prochlorperazine Nivel 2 Rec748
diphenhydram inj 50mg/ml BENADRYL Nivel 4 PA Inj749
meclizine tab 12.5mg ANTIVERT Nivel 1 Oral750
meclizine tab 25mg ANTIVERT Nivel 1 Oral751
METOCLOPRAM INJ 5MG/ML REGLAN Nivel 4 PA Inj752
metoclopram sol 5mg/5ml REGLAN Nivel 1 Oral753
metoclopram tab 10mg REGLAN Nivel 1 Oral754
metoclopram tab 5mg REGLAN Nivel 1 Oral755
perphenazine tab 16mg TRILAFON Nivel 1 Oral756
perphenazine tab 2mg TRILAFON Nivel 1 Oral757
perphenazine tab 4mg TRILAFON Nivel 1 Oral758
perphenazine tab 8mg TRILAFON Nivel 1 Oral759
prochlorper inj 5mg/ml COMPAZINE Nivel 4 Inj760
prochlorper sup 25mg COMPRO Nivel 2 Rec761
prochlorper tab 10mg COMPAZINE Nivel 2 Oral762
prochlorper tab 5mg COMPAZINE Nivel 2 Oral763
TRANSDERM-SC DIS 1.5MG scopolamine transdermal patch Nivel 4 QL (24 por 30 días) TD764
Emetogenic Therapy AdjunctsALOXI INJ 0.25MG/5ML palonosetron Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Inj765
ANZEMET INJ 20MG/ML dolasetron Nivel 4 PA, QL (50 por 30 días) Inj766
ANZEMET TAB 100MG dolasetron Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Oral767
ANZEMET TAB 50MG dolasetron Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Oral768
Formulario
61Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
dronabinol cap 10mg MARINOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral769
dronabinol cap 2.5mg MARINOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral770
dronabinol cap 5mg MARINOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral771
EMEND CAP 125MG aprepitant Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Oral772
EMEND CAP 40MG aprepitant Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Oral773
EMEND CAP 80MG aprepitant Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Oral774
EMEND PAK 80 & 125MG aprepitant Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Oral775
granisetron tab 1mg KYTRIL Nivel 1 PA, QL (30 por 30 días) Oral776
granisol sol 2mg/10ml GRANISETRON Nivel 1 PA, QL (30 por 3 días) Oral777
ondansetron sol 4mg/5ml ZOFRAN Nivel 2 PA, QL (150 por 5 días) Oral778
ondansetron tab 24mg ZOFRAN Nivel 2 PA, QL (30 por 30 días) Oral779
ondansetron tab 4mg ZOFRAN Nivel 2 PA, QL (12 por 5 días) Oral780
ondansetron tab 4mg odt ZOFRAN ODT Nivel 2 PA, QL (12 por 5 días) Oral781
ondansetron tab 8mg ZOFRAN Nivel 2 PA, QL (12 por 5 días) Oral782
ondansetron tab 8mg odt ZOFRAN ODT Nivel 2 PA, QL (12 por 5 días) Oral783
ZOFRAN INJ 40/20ML ondansetron Nivel 2 PA Inj784
ANTIESPASMÓDICOS
Anticonvulsants, OtherAPTIOM TAB 200MG eslicarbazepine Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral403
APTIOM TAB 400MG eslicarbazepine Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral404
APTIOM TAB 600MG eslicarbazepine Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral405
APTIOM TAB 800MG eslicarbazepine Nivel 4 QL (45 por 30 días) Oral406
levetiraceta sol 100mg/ml KEPPRA Nivel 2 Oral407
levetiraceta tab 1000mg KEPPRA Nivel 2 Oral408
levetiraceta tab 250mg KEPPRA Nivel 2 Oral409
levetiraceta tab 500mg KEPPRA Nivel 2 Oral410
levetiraceta tab 500mg er KEPPRA XR Nivel 2 Oral411
levetiraceta tab 750mg KEPPRA Nivel 2 Oral412
levetiraceta tab 750mg er KEPPRA XR Nivel 2 Oral413
levetiracetm inj 500/5ml KEPPRA Nivel 4 Inj414
POTIGA TAB 200MG ezogabine Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral415
POTIGA TAB 300MG ezogabine Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral416
POTIGA TAB 400MG ezogabine Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral417
POTIGA TAB 50MG ezogabine Nivel 4 QL (720 por 30 días) Oral418
Calcium Channel Modifying AgentsCELONTIN CAP 300MG methsuximide Nivel 4 Oral419
ethosuximide cap 250mg ZARONTIN Nivel 2 Oral420
Formulario
62Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
ethosuximide sol 250/5ml ZARONTIN Nivel 2 Oral421
LYRICA CAP 100MG pregabalin Nivel 3 Oral422
LYRICA CAP 150MG pregabalin Nivel 3 Oral423
LYRICA CAP 200MG pregabalin Nivel 3 Oral424
LYRICA CAP 225MG pregabalin Nivel 3 Oral425
LYRICA CAP 25MG pregabalin Nivel 3 Oral426
LYRICA CAP 300MG pregabalin Nivel 3 Oral427
LYRICA CAP 50MG pregabalin Nivel 3 Oral428
LYRICA CAP 75MG pregabalin Nivel 3 Oral429
LYRICA SOL 20MG/ML pregabalin Nivel 3 Oral430
zonisamide cap 100mg ZONEGRAN Nivel 2 Oral431
zonisamide cap 25mg ZONEGRAN Nivel 2 Oral432
zonisamide cap 50mg ZONEGRAN Nivel 2 Oral433
Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agentsclonazep odt tab 0.125mg KLONOPIN ODT Nivel 2 Oral434
clonazep odt tab 0.25mg KLONOPIN ODT Nivel 2 Oral435
clonazep odt tab 0.5mg KLONOPIN ODT Nivel 2 Oral436
clonazep odt tab 1mg KLONOPIN ODT Nivel 2 Oral437
clonazep odt tab 2mg KLONOPIN ODT Nivel 2 Oral438
clonazepam tab 0.5mg KLONOPIN Nivel 2 Oral439
clonazepam tab 1mg KLONOPIN Nivel 2 Oral440
clonazepam tab 2mg KLONOPIN Nivel 2 Oral441
cloraz dipot tab 15mg TRANXENE Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral442
cloraz dipot tab 3.75mg TRANXENE Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral443
cloraz dipot tab 7.5mg TRANXENE Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral444
DIASTAT ACDL GEL 12.5-20MG diazepam gel Nivel 4 QL (40 por 30 días) Rec445
DIASTAT ACDL GEL 12.5-20MG diazepam gel Nivel 4 QL (40 por 30 días) Rec2846
DIASTAT ACDL GEL 5-10MG diazepam gel Nivel 4 QL (30 por 30 días) Rec446
DIASTAT PED GEL 2.5MG diazepam gel Nivel 4 QL (30 por 30 días) Rec447
diazepam con 5mg/ml VALIUM Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral448
DIAZEPAM GEL 10MG VALIUM Nivel 4 QL (30 por 30 días) Rec449
DIAZEPAM GEL 2.5MG VALIUM Nivel 4 QL (30 por 30 días) Rec450
DIAZEPAM GEL 20MG VALIUM Nivel 4 QL (40 por 30 días) Rec451
diazepam sol 1mg/ml VALIUM Nivel 2 QL (1200 por 30 días) Oral452
diazepam tab 10mg VALIUM Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral453
diazepam tab 2mg VALIUM Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral454
diazepam tab 5mg VALIUM Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral455
divalproex cap 125mg DEPAKOTE Nivel 2 Oral456
divalproex tab 125mg dr DEPAKOTE Nivel 2 Oral457
Formulario
63Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
divalproex tab 250mg dr DEPAKOTE Nivel 2 Oral458
divalproex tab 250mg er DEPAKOTE Nivel 2 Oral459
divalproex tab 500mg dr DEPAKOTE Nivel 2 Oral460
divalproex tab 500mg er DEPAKOTE Nivel 2 Oral461
FYCOMPA TAB 2MG perampanel Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral462
FYCOMPA TAB 4MG perampanel Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral463
FYCOMPA TAB 6MG perampanel Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral464
FYCOMPA TAB 8MG perampanel Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral465
gabapentin 50 mg/ml sol NEURONTIN Nivel 2 Oral466
gabapentin cap 100mg NEURONTIN Nivel 2 QL (360 por 30 días) Oral467
gabapentin cap 300mg NEURONTIN Nivel 2 QL (360 por 30 días) Oral468
gabapentin cap 400mg NEURONTIN Nivel 2 QL (270 por 30 días) Oral469
gabapentin tab 600mg NEURONTIN Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral470
gabapentin tab 800mg NEURONTIN Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral471
GABITRIL TAB 12MG tiagabine Nivel 4 Oral472
GABITRIL TAB 16MG tiagabine Nivel 4 Oral473
lorazepam con 2mg/ml ATIVAN Nivel 2 Oral474
lorazepam tab 0.5mg ATIVAN Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral475
lorazepam tab 1mg ATIVAN Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral476
lorazepam tab 2mg ATIVAN Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral477
ONFI SUS 2.5MG/ML clobazam Nivel 4 Oral478
ONFI TAB 10MG clobazam Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral479
ONFI TAB 20MG clobazam Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral480
phenobarb elx 20mg/5ml phenobarbital Nivel 2 QL (1500 por 30 días) Oral481
phenobarb tab 100mg phenobarbital Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral482
phenobarb tab 15mg phenobarbital Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral483
phenobarb tab 16.2mg phenobarbital Nivel 2 QL (360 por 30 días) Oral484
phenobarb tab 30mg phenobarbital Nivel 2 QL (195 por 30 días) Oral485
phenobarb tab 32.4mg phenobarbital Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral486
phenobarb tab 60mg phenobarbital Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral487
PHENOBARB TAB 64.8MG phenobarbital Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral488
PHENOBARB TAB 97.2MG phenobarbital Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral489
primidone tab 250mg MYSOLINE Nivel 2 Oral490
primidone tab 50mg MYSOLINE Nivel 2 Oral491
SABRIL POW 500MG *** vigabatrin Nivel 5 QL (180 por 30 días) Oral492
SABRIL TAB 500MG *** vigabatrin Nivel 5 QL (180 por 30 días) Oral493
tiagabine tab 2mg GABITRIL Nivel 2 Oral494
tiagabine tab 4mg GABITRIL Nivel 2 Oral495
valproate inj 100mg/ml DEPAKENE Nivel 4 Inj496
valproic acd cap 250mg DEPAKENE Nivel 2 Oral497
valproic acd syp 250/5ml DEPAKENE Nivel 2 Oral498
Formulario
64Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Glutamate Reducing Agentsfelbamate sus 600/5ml FELBATOL Nivel 2 Oral499
felbamate tab 400mg FELBATOL Nivel 2 Oral500
felbamate tab 600mg FELBATOL Nivel 2 Oral501
lamotrigine chw 25mg LAMICTAL CHEWABLE Nivel 2 Oral502
lamotrigine chw 5mg LAMICTAL CHEWABLE Nivel 2 Oral503
lamotrigine tab 100mg LAMICTAL Nivel 2 Oral504
lamotrigine tab 100mg er LAMICTAL ER Nivel 2 Oral505
lamotrigine tab 150mg LAMICTAL Nivel 2 Oral506
lamotrigine tab 200mg LAMICTAL Nivel 2 Oral507
lamotrigine tab 200mg er LAMICTAL ER Nivel 2 Oral508
lamotrigine tab 250mg er LAMICTAL ER Nivel 2 Oral509
lamotrigine tab 25mg LAMICTAL Nivel 2 Oral510
lamotrigine tab 25mg er LAMICTAL ER Nivel 2 Oral511
lamotrigine tab 300mg er LAMICTAL ER Nivel 2 Oral512
lamotrigine tab 50mg er LAMICTAL ER Nivel 2 Oral513
topiramate cap 15mg TOPAMAX Nivel 2 Oral514
topiramate cap 25mg TOPAMAX Nivel 2 Oral515
topiramate tab 100mg TOPAMAX Nivel 2 Oral516
topiramate tab 200mg TOPAMAX Nivel 2 Oral517
topiramate tab 25mg TOPAMAX Nivel 2 Oral518
topiramate tab 50mg TOPAMAX Nivel 2 Oral519
TROKENDI XR CAP 100MG topiramate Nivel 4 Oral520
TROKENDI XR CAP 200MG topiramate Nivel 4 Oral521
TROKENDI XR CAP 25MG topiramate Nivel 4 Oral522
TROKENDI XR CAP 50MG topiramate Nivel 4 Oral523
Sodium Channel AgentsBANZEL SUS 40MG/ML rufinamide Nivel 4 QL (2400 por 30 días) Oral524
BANZEL TAB 200MG rufinamide Nivel 4 QL (240 por 30 días) Oral525
BANZEL TAB 400MG rufinamide Nivel 5 QL (240 por 30 días) Oral526
carbamazepin cap 100mg er TEGRETOL XR Nivel 2 Oral527
carbamazepin cap 200mg er TEGRETOL XR Nivel 2 Oral528
carbamazepin cap 300mg er TEGRETOL XR Nivel 2 Oral529
carbamazepin chw 100mg TEGRETOL Nivel 2 Oral530
carbamazepin sus 100/5ml TEGRETOL Nivel 2 Oral531
carbamazepin tab 200mg TEGRETOL Nivel 2 Oral532
carbamazepin tab 200mg er TEGRETOL XR Nivel 2 Oral533
Formulario
65Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
carbamazepin tab 400mg er TEGRETOL XR Nivel 2 Oral534
DILANTIN CAP 30MG phenytoin Nivel 3 Oral535
epitol tab 200mg TEGRETOL Nivel 1 Oral536
EQUETRO CAP 100MG carbamazepine sr Nivel 4 Oral537
EQUETRO CAP 200MG carbamazepine sr Nivel 4 Oral538
EQUETRO CAP 300MG carbamazepine sr Nivel 4 Oral539
fosphenytoin inj 100/2ml CEREBYX Nivel 4 PA Inj540
oxcarbazepin sus 300mg/5ml TRILEPTAL Nivel 1 Oral541
oxcarbazepin tab 150mg TRILEPTAL Nivel 1 Oral542
oxcarbazepin tab 300mg TRILEPTAL Nivel 1 Oral543
oxcarbazepin tab 600mg TRILEPTAL Nivel 1 Oral544
OXTELLAR XR TAB 150MG oxcarbazepine Nivel 4 QL (480 por 30 días) Oral545
OXTELLAR XR TAB 300MG oxcarbazepine Nivel 4 QL (240 por 30 días) Oral546
OXTELLAR XR TAB 600MG oxcarbazepine Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral547
PEGANONE TAB 250MG ethotoin Nivel 4 Oral548
phenytoin chw 50mg DILANTIN CHEWABLE Nivel 1 Oral549
phenytoin ex cap 100mg DILANTIN Nivel 1 Oral550
phenytoin ex cap 200mg DILANTIN Nivel 1 Oral551
phenytoin ex cap 300mg DILANTIN Nivel 1 Oral552
phenytoin inj 50mg/ml DILANTIN Nivel 4 PA Inj553
phenytoin sus 125/5ml DILANTIN Nivel 1 Oral554
VIMPAT INJ 200MG/20ML lacosamide Nivel 4 QL (1200 por 30 días) Inj555
VIMPAT SOL 10MG/ML lacosamide Nivel 4 QL (1200 por 30 días) Oral556
VIMPAT TAB 100MG lacosamide Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral557
VIMPAT TAB 150MG lacosamide Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral558
VIMPAT TAB 200MG lacosamide Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral559
VIMPAT TAB 50MG lacosamide Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral560
ANTIMICOBACTERIANOS
Antimycobacterials, Otherdapsone tab 100mg dapsone Nivel 2 Oral860
dapsone tab 25mg dapsone Nivel 2 Oral861
rifabutin cap 150mg MYCOBUTIN Nivel 2 Oral862
AntitubercularsCAPASTAT SUL INJ 1GM capreomycin Nivel 4 PA Inj863
ethambutol tab 100mg MYAMBUTOL Nivel 2 Oral864
ethambutol tab 400mg MYAMBUTOL Nivel 2 Oral865
isoniazid syp 50mg/5ml TUBIZID Nivel 1 Oral866
Formulario
66Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
isoniazid tab 100mg TUBIZID Nivel 1 Oral867
isoniazid tab 300mg TUBIZID Nivel 1 Oral868
PASER GRA 4GM aminosalicylic acid Nivel 2 Oral869
PRIFTIN TAB 150MG rifapentine Nivel 4 Oral870
pyrazinamide tab 500mg PYRAZINAMIDE Nivel 2 Oral871
rifampin cap 150mg RIFADIN Nivel 2 Oral872
rifampin cap 300mg RIFADIN Nivel 2 Oral873
rifampin inj 600 mg RIFADIN Nivel 4 PA Inj874
RIFATER TAB isoniazid - rifampin Nivel 4 Oral875
SIRTURO TAB 100MG bedaquiline Nivel 5 Oral876
TRECATOR TAB 250MG ethionamide Nivel 4 Oral877
ANTIMICÓTICOS
AntifungalsABELCET INJ 5MG/ML amphotericin b liposomal Nivel 5 PA Inj785
AMBISOME INJ 50MG amphotericin b liposomal 4 mg/ml Nivel 4 PA Inj786
AMPHOTERICIN INJ 50MG FUNGIZONE Nivel 4 PA Inj787
CANCIDAS INJ 50MG caspofungin Nivel 5 PA Inj788
CANCIDAS INJ 70MG caspofungin Nivel 5 PA Inj789
ciclopirox cre 0.77% LOPROX Nivel 2 Top790
ciclopirox gel 0.77% LOPROX Nivel 2 Top791
ciclopirox sha 1% LOPROX Nivel 2 Top792
ciclopirox sol 8% PENLAC Nivel 2 Top793
ciclopirox sus 0.77% LOPROX Nivel 2 Top794
clotrimazole cre 1% LOTRIMIN Nivel 2 Top795
clotrimazole sol 1% clotrimazole Nivel 2 Top796
clotrimazole tro 10mg MYCELEX Nivel 2 MT797
econazole cre 1% SPECTAZOLE Nivel 2 Top798
ERAXIS INJ 100MG anidulafungin Nivel 4 PA Inj799
EXELDERM CRE 1% sulconazole Nivel 4 Top800
EXELDERM SOL 1% sulconazole Nivel 4 Top801
fluconazole sus 10mg/ml DIFLUCAN Nivel 1 Oral802
fluconazole sus 40mg/ml DIFLUCAN Nivel 1 Oral803
fluconazole tab 100mg DIFLUCAN Nivel 1 Oral804
fluconazole tab 150mg DIFLUCAN Nivel 1 QL (2 por 7 días) Oral805
fluconazole tab 200mg DIFLUCAN Nivel 1 Oral806
fluconazole tab 50mg DIFLUCAN Nivel 1 Oral807
fluconazole/ dex 400mg DIFLUCAN - DEXTROSE Nivel 4 PA Inj808
flucytosine cap 250mg ANCOBON Nivel 5 Oral809
flucytosine cap 500mg ANCOBON Nivel 5 Oral810
griseofulvin sus 125/5ml GRIFULVIN V Nivel 2 Oral811
Formulario
67Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
itraconazole cap 100mg SPORANOX Nivel 2 Oral812
ketoconazole cre 2% NIZORAL Nivel 2 Top813
ketoconazole sha 2% NIZORAL Nivel 2 Top814
ketoconazole tab 200mg NIZORAL Nivel 2 Oral815
miconazole 3 sup 200mg MICONAZOLE Nivel 2 QL (3 por 3 días) Vag816
NOXAFIL SUS 40MG/ML posaconazole Nivel 5 Oral817
NOXAFIL TAB 100MG posaconazole Nivel 5 Oral818
nystat/triam cre nystatin - triamcinolone Nivel 1 Top819
nystat/triam oin nystatin - triamcinolone Nivel 1 Top820
nystatin cre 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 Top821
nystatin oin 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 Top822
nystatin pow 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 Top823
nystatin sus 100000 NYSTATIN Nivel 1 MT824
nystatin tab 500000 NYSTATIN Nivel 1 Oral825
nystop pow 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 Top826
pedi-dri pow 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 Top827
terbinafine tab 250mg LAMISIL Nivel 2 Oral828
terconazole cre 0.4% TERAZOL, ZAZOLE Nivel 2 QL (45 por 7 días) Vag829
terconazole cre 0.8% TERAZOL, ZAZOLE Nivel 2 Vag830
terconazole sup 80mg TERAZOL, ZAZOLE Nivel 2 QL (3 por 3 días) Vag831
voriconazole inj 200mg VFEND Nivel 2 PA Inj832
voriconazole sus 40mg/ml VFEND Nivel 2 PA Oral833
voriconazole tab 200mg VFEND Nivel 5 PA Oral834
voriconazole tab 50mg VFEND Nivel 5 PA Oral835
zazole cre 0.4% TERAZOL, ZAZOLE Nivel 1 Vag836
ANTINEOPLÁSICOS
Alkylating Agentscyclophosph cap 25mg cyclophosphamide Nivel 4 PA Oral2841
cyclophosph cap 50mg cyclophosphamide Nivel 4 PA Oral2842
cyclophosph tab 25mg CYTOXAN Nivel 2 PA Oral878
cyclophosph tab 50mg CYTOXAN Nivel 2 PA Oral879
HEXALEN CAP 50MG altretamine Nivel 5 Oral880
LEUKERAN TAB 2MG chlorambucil Nivel 3 Oral881
MATULANE CAP 50MG procarbazine Nivel 5 Oral882
Antiandrogensbicalutamide tab 50mg CASODEX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral883
flutamide cap 125mg EULEXIN Nivel 2 Oral884
Formulario
68Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
NILANDRON TAB 150MG nilutamide Nivel 4 Oral885
XTANDI CAP 40MG *** enzalutamide Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral886
ZYTIGA TAB 250MG *** abiraterone Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral887
Antiangiogenic AgentsPOMALYST CAP 1MG pomalidomide Nivel 5 Oral888
POMALYST CAP 2MG pomalidomide Nivel 5 Oral889
POMALYST CAP 3MG pomalidomide Nivel 5 Oral890
POMALYST CAP 4MG pomalidomide Nivel 5 Oral891
REVLIMID CAP 10MG *** lenalidomide Nivel 5 Oral892
REVLIMID CAP 15MG *** lenalidomide Nivel 5 Oral893
REVLIMID CAP 2.5MG *** lenalidomide Nivel 5 Oral894
REVLIMID CAP 20MG *** lenalidomide Nivel 5 Oral895
REVLIMID CAP 25MG *** lenalidomide Nivel 5 Oral896
REVLIMID CAP 5MG *** lenalidomide Nivel 5 Oral897
THALOMID CAP 100MG thalidomide Nivel 5 Oral898
THALOMID CAP 150MG thalidomide Nivel 5 Oral899
THALOMID CAP 200MG thalidomide Nivel 5 Oral900
THALOMID CAP 50MG thalidomide Nivel 5 Oral901
Antiestrogens/ModifiersEMCYT CAP 140MG estramustine Nivel 4 Oral902
FARESTON TAB 60MG toremifene Nivel 4 Oral903
SOLTAMOX SOL 10MG/5ML tamoxifen Nivel 4 Oral904
tamoxifen tab 10mg NOLVADEX Nivel 1 Oral905
tamoxifen tab 20mg NOLVADEX Nivel 1 Oral906
AntimetabolitesDROXIA CAP 200MG hydroxyurea Nivel 4 Oral907
DROXIA CAP 300MG hydroxyurea Nivel 4 Oral908
DROXIA CAP 400MG hydroxyurea Nivel 4 Oral909
hydroxyurea cap 500mg HYDREA Nivel 2 Oral910
mercaptopur tab 50mg PURINETHOL Nivel 2 Oral911
TABLOID TAB 40MG thioguanine Nivel 4 Oral912
Antineoplastics
Formulario
69Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
ALIMTA INJ 500MG pemetrexed Nivel 5 PA Inj913
amifostine inj 500mg ETHYOL Nivel 5 PA Inj914
ARRANON INJ 5MG/ML nelarabine Nivel 5 PA Inj915
AVASTIN INJ bevacizumab Nivel 5 PA Inj916
azacitidine inj 100mg VIDAZA Nivel 5 PA Inj917
bleomycin inj 30unit BLENOXANE Nivel 4 PA Inj918
decitabine inj 50mg DACOGEN Nivel 5 PA Inj919
DOCEFREZ INJ 20MG docetaxel Nivel 5 PA Inj920
DOCEFREZ INJ 80MG docetaxel Nivel 5 PA Inj921
docetaxel inj 80mg/4ml TAXOTERE Nivel 4 PA Inj922
ELITEK INJ 1.5MG rasburicase Nivel 5 PA Inj923
FASLODEX INJ 250MG fulvestrant Nivel 5 Inj924
FUSILEV INJ 50MG levoleucovorin Nivel 4 PA Inj925
gemcitabine inj 1gm GEMZAR Nivel 4 PA Inj926
HALAVEN INJ 1MG/2ML eribulin Nivel 5 PA Inj927
HERCEPTIN INJ 440MG trastuzumab Nivel 5 PA Inj928
ISTODAX INJ 10MG romidepsin Nivel 5 PA Inj929
JEVTANA INJ 60/1.5ML cabazitaxel Nivel 5 PA Inj930
lomustine cap 100mg CEENU Nivel 4 Oral931
lomustine cap 10mg CEENU Nivel 4 Oral932
lomustine cap 40mg CEENU Nivel 4 Oral933
MESNEX TAB 400MG mesna Nivel 5 Oral934
oxaliplatin inj 100mg ELOXATIN Nivel 4 PA Inj935
PERJETA INJ 420/14ML pertuzumab Nivel 5 PA Inj936
PROLEUKIN INJ 22MU aldesleukin Nivel 5 PA Inj937
SYNRIBO INJ 3.5MG omacetaxine Nivel 5 PA Inj938
TREANDA INJ 100MG bendamustine Nivel 5 PA Inj939
TRISENOX SOL 10MG/10ML arsenic trioxide Nivel 5 PA Inj940
VELCADE INJ 3.5MG bortezomib Nivel 5 PA Inj941
YERVOY INJ 50MG ipilimumab Nivel 5 PA Inj942
ZALTRAP INJ 100/4ML ziv-aflibercept Nivel 5 PA Inj943
ZANOSAR INJ 1GM streptozocin Nivel 4 PA Inj944
Antineoplastics, OtherERWINAZE INJ 10000UNT erwinia asparaginase Nivel 5 PA Inj945
leucovor ca inj 100mg LEUCOVORIN Nivel 4 PA Inj946
leucovor ca inj 350mg LEUCOVORIN Nivel 4 PA Inj947
leucovor ca tab 10mg LEUCOVORIN Nivel 2 Oral948
leucovor ca tab 15mg LEUCOVORIN Nivel 2 Oral949
leucovor ca tab 25mg LEUCOVORIN Nivel 2 Oral950
Formulario
70Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
leucovor ca tab 5mg LEUCOVORIN Nivel 2 Oral951
mitoxantron inj 2mg/ml NOVANTRONE Nivel 4 PA Inj952
ONCASPAR INJ 750/ML pegaspargase Nivel 5 PA Inj953
ZOLINZA CAP 100MG vorinostat Nivel 5 Oral954
Aromatase Inhibitors, 3rd Generationanastrozole tab 1mg ARIMIDEX Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral955
exemestane tab 25mg AROMASIN Nivel 2 Oral956
letrozole tab 2.5mg FEMARA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral957
Enzyme InhibitorsETOPOPHOS INJ 100MG etoposide Nivel 4 PA Inj958
etoposide inj 20mg/ml VEPESID Nivel 4 PA Inj959
toposar inj 1gm/50ml VEPESID Nivel 4 PA Inj960
topotecan inj 4mg HYCAMTIN Nivel 3 PA Inj961
Molecular Target InhibitorsAFINITOR DIS TAB 2MG everolimus Nivel 5 QL (150 por 30 días) Oral962
AFINITOR DIS TAB 3MG everolimus Nivel 5 QL (90 por 30 días) Oral963
AFINITOR DIS TAB 5MG everolimus Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral964
AFINITOR TAB 10MG everolimus Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral965
AFINITOR TAB 2.5MG everolimus Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral966
AFINITOR TAB 5MG everolimus Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral967
AFINITOR TAB 7.5MG everolimus Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral968
BOSULIF TAB 100MG bosutinib Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral969
BOSULIF TAB 500MG bosutinib Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral970
CAPRELSA TAB 100MG *** vandetanib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral971
CAPRELSA TAB 300MG *** vandetanib Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral972
COMETRIQ KIT 100MG cabozantinib Nivel 5 QL (56 por 28 días) Oral973
COMETRIQ KIT 140MG cabozantinib Nivel 5 QL (112 por 28 días) Oral974
COMETRIQ KIT 60MG cabozantinib Nivel 5 QL (84 por 28 días) Oral975
ERIVEDGE CAP 150MG vismodegib Nivel 5 Oral976
GILOTRIF TAB 20MG afatinib Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral977
GILOTRIF TAB 30MG afatinib Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral978
GILOTRIF TAB 40MG afatinib Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral979
GLEEVEC TAB 100MG imatinib Nivel 5 QL (90 por 30 días) Oral980
GLEEVEC TAB 400MG imatinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral981
IMBRUVICA CAP 140MG ibrutinib Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral982
Formulario
71Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
INLYTA TAB 1MG axitinib Nivel 5 Oral983
INLYTA TAB 5MG axitinib Nivel 5 Oral984
JAKAFI TAB 10MG *** ruxolitinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral985
JAKAFI TAB 15MG *** ruxolitinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral986
JAKAFI TAB 20MG *** ruxolitinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral987
JAKAFI TAB 25MG *** ruxolitinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral988
JAKAFI TAB 5MG *** ruxolitinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral989
MEKINIST TAB 0.5MG trametinib Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral990
MEKINIST TAB 2MG trametinib Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral991
NEXAVAR TAB 200MG *** sorafenib Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral992
SPRYCEL TAB 100MG dasatinib Nivel 5 Oral993
SPRYCEL TAB 140MG dasatinib Nivel 5 Oral994
SPRYCEL TAB 20MG dasatinib Nivel 5 Oral995
SPRYCEL TAB 50MG dasatinib Nivel 5 Oral996
SPRYCEL TAB 70MG dasatinib Nivel 5 Oral997
SPRYCEL TAB 80MG dasatinib Nivel 5 Oral998
STIVARGA TAB 40MG *** sorafenib Nivel 5 QL (84 por 28 días) Oral999
SUTENT CAP 12.5MG sunitinib Nivel 5 Oral1000
SUTENT CAP 25MG sunitinib Nivel 5 Oral1001
SUTENT CAP 50MG sunitinib Nivel 5 Oral1002
TAFINLAR CAP 50MG dabrafenib Nivel 5 QL (180 por 30 días) Oral1003
TAFINLAR CAP 75MG dabrafenib Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral1004
TARCEVA TAB 100MG erlotinib Nivel 5 Oral1005
TARCEVA TAB 150MG erlotinib Nivel 5 Oral1006
TARCEVA TAB 25MG erlotinib Nivel 5 Oral1007
TASIGNA CAP 150MG nilotinib Nivel 5 Oral1008
TASIGNA CAP 200MG nilotinib Nivel 5 Oral1009
TYKERB TAB 250MG *** lapatinib Nivel 5 Oral1010
VOTRIENT TAB 200MG pazopanib Nivel 5 Oral1011
XALKORI CAP 200MG *** crizotinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral1012
XALKORI CAP 250MG *** crizotinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral1013
ZELBORAF TAB 240MG *** vemurafenib Nivel 5 QL (240 por 30 días) Oral1014
ZYKADIA CAP 150MG ceritinib Nivel 5 QL (150 por 30 días) Oral2843
Monoclonal AntibodiesARZERRA CON 100/5ML ofatumumab Nivel 5 PA Inj1015
KADCYLA INJ 100MG ado-trastuzumab Nivel 5 Inj1016
RITUXAN INJ 500MG rituximab Nivel 5 PA Inj1017
Formulario
72Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
RetinoidsPANRETIN GEL 0.1% alitretinoin Nivel 5 Top1018
TARGRETIN CAP 75MG bexarotene Nivel 5 Oral1019
TARGRETIN GEL 1% bexarotene Nivel 5 QL (60 por 30 días) Top1020
tretinoin cap 10mg VESANOID Nivel 5 Oral1021
ANTIPARASITARIOS
AntihelminthicsALBENZA TAB 200MG albendazole Nivel 3 Oral1022
BILTRICIDE TAB 600MG praziquantel Nivel 4 Oral1023
STROMECTOL TAB 3MG ivermectin Nivel 4 Oral1024
AntiprotozoalsALINIA SUS 100MG/5ML nitazoxanide Nivel 4 Oral1025
ALINIA TAB 500MG nitazoxanide Nivel 4 Oral1026
atovaq/progu tab 250-100mg MALARONE Nivel 2 Oral1027
atovaquone sus 750/5ml MEPRON Nivel 2 Oral1028
chloroquine tab 250mg ARALEN Nivel 2 Oral1029
chloroquine tab 500mg ARALEN Nivel 2 Oral1030
COARTEM TAB 20-120MG artemether - lumefantrine Nivel 4 Oral1031
DARAPRIM TAB 25MG pyrimethamine Nivel 4 Oral1032
hydroxychlor tab 200mg PLAQUENIL Nivel 2 Oral1033
mefloquine tab 250mg LARIAM Nivel 2 Oral1034
NEBUPENT INH 300MG pentamidine neb Nivel 4 PA Inh1035
PENTAM 300 INJ 300MG pentamidine Nivel 4 PA Inj1036
PRIMAQUINE TAB 26.3MG primaquine Nivel 4 Oral1037
quinine sulf cap 324mg QUALAQUIN Nivel 1 Oral1038
Pediculicides/Scabicideslindane lot 1% LINDANE Nivel 2 Top1039
lindane sha 1% LINDANE Nivel 2 Top1040
permethrin cre 5% ELIMITE Nivel 2 Top1041
Formulario
73Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
ANTIPARKINSONIANOS
Anticholinergicsbenztropine tab 0.5mg COGENTIN Nivel 2 Oral1042
benztropine tab 1mg COGENTIN Nivel 2 Oral1043
benztropine tab 2mg COGENTIN Nivel 2 Oral1044
trihexyphen elx 0.4mg/ml ARTANE, TRIHEXANE Nivel 2 Oral1045
trihexyphen tab 2mg ARTANE, TRIHEXANE Nivel 2 Oral1046
trihexyphen tab 5mg ARTANE, TRIHEXANE Nivel 2 Oral1047
Antiparkinson Agents, Otheramantadine cap 100mg SYMMETREL Nivel 2 Oral1048
amantadine syp 50mg/5ml SYMMETREL Nivel 2 Oral1049
amantadine tab 100mg SYMMETREL Nivel 2 Oral1050
entacapone tab 200mg COMTAN Nivel 2 QL (270 por 30 días) Oral1051
TASMAR TAB 100MG tolcapone Nivel 5 Oral1052
Dopamine AgonistsAPOKYN INJ *** apomorphine Nivel 5 PA Inj1053
bromocriptin cap 5mg PARLODEL Nivel 2 Oral1054
bromocriptin tab 2.5mg PARLODEL Nivel 2 Oral1055
NEUPRO DIS 1MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD1056
NEUPRO DIS 2MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD1057
NEUPRO DIS 3MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD1058
NEUPRO DIS 4MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD1059
NEUPRO DIS 6MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD1060
NEUPRO DIS 8MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD1061
pramipexole tab 0.125mg MIRAPEX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1062
pramipexole tab 0.25mg MIRAPEX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1063
pramipexole tab 0.5mg MIRAPEX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1064
pramipexole tab 0.75mg MIRAPEX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1065
pramipexole tab 1.5mg MIRAPEX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1066
pramipexole tab 1mg MIRAPEX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1067
ropinirole tab 0.25mg REQUIP Nivel 2 Oral1068
ropinirole tab 0.5mg REQUIP Nivel 2 Oral1069
ropinirole tab 1mg REQUIP Nivel 2 Oral1070
ropinirole tab 2mg REQUIP Nivel 2 Oral1071
ropinirole tab 3mg REQUIP Nivel 2 Oral1072
Formulario
74Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
ropinirole tab 4mg REQUIP Nivel 2 Oral1073
ropinirole tab 5mg REQUIP Nivel 2 Oral1074
Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitorscarb/levo er tab 25-100mg SINEMET CR Nivel 2 Oral1075
carb/levo sr tab 50-200mg SINEMET CR Nivel 2 Oral1076
carb/levo tab 10-100mg PERCOPA Nivel 2 Oral1077
carb/levo tab 10-100mg SINEMET Nivel 2 Oral1078
carb/levo tab 25-100mg PERCOPA Nivel 2 Oral1079
carb/levo tab 25-100mg SINEMET Nivel 2 Oral1080
carb/levo tab 25-250mg PERCOPA Nivel 2 Oral1081
carb/levo tab 25-250mg SINEMET Nivel 2 Oral1082
Monoamine Oxidase B (MAO-B) InhibitorsAZILECT TAB 0.5MG rasagiline Nivel 4 Oral1083
AZILECT TAB 1MG rasagiline Nivel 4 Oral1084
selegiline cap 5mg ELDEPRYL Nivel 2 Oral1085
selegiline tab 5mg ELDEPRYL Nivel 2 Oral1086
ANTIPSICÓTICOS
1st Generation/Typicalfluphenaz de inj 25mg/ml PROLIXIN Nivel 4 Inj1087
fluphenazine con 5mg/ml PROLIXIN Nivel 2 Oral1088
fluphenazine elx 2.5/5ml PROLIXIN Nivel 2 Oral1089
fluphenazine inj 2.5mg/ml PROLIXIN Nivel 4 Inj1090
fluphenazine tab 10mg PROLIXIN Nivel 2 Oral1091
fluphenazine tab 1mg PROLIXIN Nivel 2 Oral1092
fluphenazine tab 2.5mg PROLIXIN Nivel 2 Oral1093
fluphenazine tab 5mg PROLIXIN Nivel 2 Oral1094
haloper dec inj 100mg/ml HALDOL DEC Nivel 4 PA Inj1095
haloper dec inj 50mg/ml HALDOL DEC Nivel 4 PA Inj1096
haloper lac inj 5mg/ml HALDOL LAC Nivel 4 PA Inj1097
haloperidol con 2mg/ml HALDOL LAC Nivel 2 Oral1098
haloperidol tab 0.5mg HALDOL Nivel 2 Oral1099
haloperidol tab 10mg HALDOL Nivel 2 Oral1100
haloperidol tab 1mg HALDOL Nivel 2 Oral1101
haloperidol tab 20mg HALDOL Nivel 2 Oral1102
haloperidol tab 2mg HALDOL Nivel 2 Oral1103
Formulario
75Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
haloperidol tab 5mg HALDOL Nivel 2 Oral1104
loxapine cap 10mg LOXITANE Nivel 2 Oral1105
loxapine cap 25mg LOXITANE Nivel 2 Oral1106
loxapine cap 50mg LOXITANE Nivel 2 Oral1107
loxapine cap 5mg LOXITANE Nivel 2 Oral1108
ORAP TAB 1MG pimozide Nivel 4 Oral1109
ORAP TAB 2MG pimozide Nivel 4 Oral1110
thioridazine tab 100mg MELLARIL Nivel 2 Oral1111
thioridazine tab 10mg MELLARIL Nivel 2 Oral1112
thioridazine tab 25mg MELLARIL Nivel 2 Oral1113
thioridazine tab 50mg MELLARIL Nivel 2 Oral1114
thiothixene cap 10mg NAVANE Nivel 2 Oral1115
thiothixene cap 1mg NAVANE Nivel 2 Oral1116
thiothixene cap 2mg NAVANE Nivel 2 Oral1117
thiothixene cap 5mg NAVANE Nivel 2 Oral1118
trifluoperaz tab 10mg STELAZINE Nivel 2 Oral1119
trifluoperaz tab 1mg STELAZINE Nivel 2 Oral1120
trifluoperaz tab 2mg STELAZINE Nivel 2 Oral1121
trifluoperaz tab 5mg STELAZINE Nivel 2 Oral1122
2nd Generation/AtypicalFANAPT PAK iloperidone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1123
FANAPT TAB 10MG iloperidone Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral1124
FANAPT TAB 12MG iloperidone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1125
FANAPT TAB 1MG iloperidone Nivel 4 QL (720 por 30 días) Oral1126
FANAPT TAB 2MG iloperidone Nivel 4 QL (360 por 30 días) Oral1127
FANAPT TAB 4MG iloperidone Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral1128
FANAPT TAB 6MG iloperidone Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral1129
FANAPT TAB 8MG iloperidone Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral1130
GEODON INJ 20MG ziprasidone Nivel 4 Inj1131
INVEGA SUST INJ 117/0.75ML paliperidone palmitate im Nivel 5 Inj1132
INVEGA SUST INJ 156MG/ML paliperidone palmitate im Nivel 5 Inj1133
INVEGA SUST INJ 234/1.5ML paliperidone palmitate im Nivel 5 Inj1134
INVEGA SUST INJ 39/0.25ML paliperidone palmitate im Nivel 4 Inj1135
INVEGA SUST INJ 78/0.5ML paliperidone palmitate im Nivel 4 Inj1136
INVEGA TAB 1.5MG paliperidone Nivel 4 QL (240 por 30 días) Oral1137
INVEGA TAB 3MG paliperidone Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral1138
INVEGA TAB 6MG paliperidone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1139
INVEGA TAB 9MG paliperidone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1140
LATUDA TAB 120MG lurasidone Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral1141
Formulario
76Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
LATUDA TAB 20MG lurasidone Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral1142
LATUDA TAB 40MG lurasidone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1143
LATUDA TAB 60MG lurasidone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1144
LATUDA TAB 80MG lurasidone Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1145
olanzapine inj 10mg ZYPREXA Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Inj1146
olanzapine tab 10mg * ZYPREXA Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1147
olanzapine tab 10mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1148
olanzapine tab 15mg * ZYPREXA Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1149
olanzapine tab 15mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1150
olanzapine tab 2.5mg * ZYPREXA Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral1151
olanzapine tab 20mg * ZYPREXA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1152
olanzapine tab 20mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1153
olanzapine tab 5mg * ZYPREXA Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1154
olanzapine tab 5mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1155
olanzapine tab 7.5mg * ZYPREXA Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1156
RISPERDAL INJ 12.5MG risperidone Nivel 4 Inj1157
RISPERDAL INJ 25MG risperidone Nivel 4 Inj1158
RISPERDAL INJ 37.5MG risperidone Nivel 5 Inj1159
RISPERDAL INJ 50MG risperidone Nivel 5 Inj1160
risperidone sol 1mg/ml RISPERDAL Nivel 2 QL (480 por 30 días) Oral1161
risperidone tab 0.25 odt RISPERDAL M Nivel 2 QL (1920 por 30 días) Oral1162
risperidone tab 0.25mg * RISPERDAL Nivel 2 QL (1920 por 30 días) Oral1163
risperidone tab 0.5mg * RISPERDAL Nivel 2 QL (960 por 30 días) Oral1164
risperidone tab 0.5mg odt RISPERDAL M Nivel 2 QL (960 por 30 días) Oral1165
risperidone tab 1mg * RISPERDAL Nivel 2 QL (480 por 30 días) Oral1166
risperidone tab 1mg odt RISPERDAL M Nivel 2 QL (480 por 30 días) Oral1167
risperidone tab 2mg * RISPERDAL Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral1168
risperidone tab 2mg odt RISPERDAL M Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral1169
risperidone tab 3mg * RISPERDAL Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral1170
risperidone tab 3mg odt RISPERDAL M Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral1171
risperidone tab 4mg * RISPERDAL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1172
risperidone tab 4mg odt RISPERDAL M Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1173
SAPHRIS SUB 10MG asenapine Nivel 4 QL (60 por 30 días) SL1174
SAPHRIS SUB 5MG asenapine Nivel 4 QL (120 por 30 días) SL1175
ziprasidone cap 20mg GEODON Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral1176
ziprasidone cap 40mg GEODON Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1177
ziprasidone cap 60mg GEODON Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1178
ziprasidone cap 80mg GEODON Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1179
Formulario
77Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Treatment-Resistantclozapine tab 100mg CLOZARIL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1180
clozapine tab 200mg CLOZARIL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1181
clozapine tab 25mg CLOZARIL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1182
clozapine tab 50mg CLOZARIL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1183
FAZACLO TAB 100MG clozapine Nivel 4 QL (270 por 30 días) Oral1184
FAZACLO TAB 12.5MG clozapine Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral1185
FAZACLO TAB 150MG clozapine Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral1186
FAZACLO TAB 200MG clozapine Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral1187
FAZACLO TAB 25MG clozapine Nivel 4 QL (270 por 30 días) Oral1188
VERSACLOZ SUS 50MG/ML clozapine Nivel 4 QL (540 por 30 días) Oral1189
ANTIVIRALES
Anti-cytomegalovirus (CMV) Agentsadefov dipiv tab 10mg HEPSERA Nivel 2 Oral1197
FOSCARNET INJ 24MG/ML foscarnet Nivel 4 PA Inj1198
ganciclovir inj 500mg CYTOVENE Nivel 2 PA Inj1199
VALCYTE SOL 50MG/ML valganciclovir Nivel 5 Oral1200
VALCYTE TAB 450MG valganciclovir Nivel 5 Oral1201
Anti-hepatitis B (HBV) AgentsBARACLUDE SOL .05MG/ML entecavir Nivel 4 PA, QL (600 por 30 días) Oral1202
BARACLUDE TAB 0.5MG entecavir Nivel 5 PA, QL (30 por 30 días) Oral1203
BARACLUDE TAB 1MG entecavir Nivel 5 PA, QL (30 por 30 días) Oral1204
EPIVIR HBV SOL 5MG/ML lamivudine Nivel 4 Oral1205
INTRON-A INJ 10MU interferon alfa-2b Nivel 4 Inj1206
INTRON-A INJ 18MU interferon alfa-2b Nivel 4 Inj1207
lamivudine tab 100mg EPIVIR Nivel 2 Oral1208
PEG-INTRON KIT 120 RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1209
PEG-INTRON KIT 150 RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1210
PEG-INTRON KIT 50MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 PA, QL (5 por 28 días) Inj1211
PEG-INTRON KIT 50MCG RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1212
PEG-INTRON KIT 80MCG RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1213
PEGASYS INJ 180MCG/ML peginterferon alfa-2a Nivel 5 PA Inj1214
PEGASYS INJ PROCLICK peginterferon alfa-2a Nivel 5 PA Inj1215
PEGASYS KIT peginterferon alfa-2a Nivel 5 PA, QL (2 por 28 días) Inj1216
ribasphere cap 200mg REBETOL Nivel 2 Oral1217
Formulario
78Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
ribasphere tab 200mg REBETOL-COPEGUS Nivel 2 Oral1218
RIBASPHERE TAB 400MG ribavirin Nivel 2 Oral1219
RIBASPHERE TAB 600MG ribavirin Nivel 5 Oral1220
ribavirin cap 200mg RIBASPHERE, REBETOL Nivel 2 Oral1221
ribavirin tab 200mg RIBASPHERE, REBETOL-COPEGUS Nivel 2 Oral1222
SYLATRON KIT 296MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 QL (5 por 28 días) Inj1223
SYLATRON KIT 444MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 QL (5 por 28 días) Inj1224
SYLATRON KIT 888MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 QL (5 por 28 días) Inj1225
TYZEKA TAB 600MG telbivudine Nivel 5 Oral1226
Anti-hepatitis C (HCV) AgentsINCIVEK TAB 375MG telaprevir Nivel 5 Oral1227
OLYSIO CAP 150MG simeprevir 150 mg Nivel 5 PA, QL (30 por 30 días) Oral1228
SOVALDI TAB 400MG sofosbuvir 400 mg Nivel 5 PA, QL (30 por 30 días) Oral1229
Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)ISENTRESS CHW 100MG raltegravir Nivel 5 Oral1230
ISENTRESS CHW 25MG raltegravir Nivel 4 Oral1231
ISENTRESS POW 100MG raltegravir Nivel 4 Oral2844
ISENTRESS TAB 400MG raltegravir Nivel 5 Oral1232
STRIBILD TAB cobicistat-elvitegravir-emtricitabine-tenofovir
Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1233
Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)COMPLERA TAB emtricitabine-rilpivirine-tenofovir Nivel 5 Oral1234
EDURANT TAB 25MG rilpivirine Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral1235
INTELENCE TAB 100MG etravirine Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral1236
INTELENCE TAB 200MG etravirine Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral1237
INTELENCE TAB 25MG etravirine Nivel 4 Oral1238
nevirapine sus 50mg/5ml viramune Nivel 2 Oral2845
nevirapine tab 200mg VIRAMUNE Nivel 2 Oral1239
RESCRIPTOR TAB 100 MG delavirdine Nivel 4 Oral1240
RESCRIPTOR TAB 200MG delavirdine Nivel 4 Oral1241
SUSTIVA CAP 200MG efavirenz Nivel 4 Oral1242
SUSTIVA CAP 50MG efavirenz Nivel 4 Oral1243
SUSTIVA TAB 600MG efavirenz Nivel 4 Oral1244
VIRAMUNE SUS 50MG/5ML nevirapine Nivel 3 Oral1245
VIRAMUNE XR TAB 100MG nevirapine xr Nivel 3 Oral1246
Formulario
79Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)abacav/lamiv /zidovud TRIZIVIR Nivel 2 Oral1247
abacavir tab 300mg ZIAGEN Nivel 2 Oral1248
didanosine cap 125mg VIDEX EC Nivel 2 Oral1249
didanosine cap 200mg VIDEX EC Nivel 2 Oral1250
didanosine cap 250mg VIDEX EC Nivel 2 Oral1251
didanosine cap 400mg VIDEX EC Nivel 2 Oral1252
EMTRIVA CAP 200MG emtricitabine Nivel 4 Oral1253
EMTRIVA SOL 10MG/ML emtricitabine Nivel 4 Oral1254
EPIVIR SOL 10MG/ML lamivudine Nivel 3 Oral1255
EPZICOM TAB abacavir-lamivudine Nivel 5 Oral1256
lamivud/zido tab 150/300mg COMBIVIR Nivel 2 Oral1257
lamivudine tab 150mg EPIVIR Nivel 2 Oral1258
lamivudine tab 300mg EPIVIR Nivel 2 Oral1259
RETROVIR INJ 10MG/ML zidovudine Nivel 4 Inj1260
stavudine cap 15mg ZERIT Nivel 2 Oral1261
stavudine cap 20mg ZERIT Nivel 2 Oral1262
stavudine cap 30mg ZERIT Nivel 2 Oral1263
stavudine cap 40mg ZERIT Nivel 2 Oral1264
stavudine sol 1mg/ml ZERIT Nivel 2 Oral1265
TRUVADA TAB emtricitabine - tenofovir Nivel 5 Oral1266
VIDEX SOL 2GM didanosine Nivel 4 Oral1267
VIREAD POW 40MG/GM tenofovir Nivel 5 Oral1268
VIREAD TAB 150MG tenofovir Nivel 5 Oral1269
VIREAD TAB 200MG tenofovir Nivel 5 Oral1270
VIREAD TAB 250MG tenofovir Nivel 5 Oral1271
VIREAD TAB 300MG tenofovir Nivel 5 Oral1272
ZIAGEN SOL 20MG/ML abacavir Nivel 3 Oral1273
zidovudine cap 100mg RETROVIR Nivel 2 Oral1274
zidovudine syp 50mg/5ml RETROVIR Nivel 2 Oral1275
zidovudine tab 300mg RETROVIR Nivel 2 Oral1276
Anti-HIV Agents, OtherFUZEON KIT enfuvirtide Nivel 5 Inj1277
SELZENTRY TAB 150MG maraviroc Nivel 5 Oral1278
SELZENTRY TAB 300MG maraviroc Nivel 5 Oral1279
TIVICAY TAB 50MG dolutegravir Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral1280
Formulario
80Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Anti-HIV Agents, Protease InhibitorsAPTIVUS CAP 250MG tipranavir Nivel 5 Oral1281
APTIVUS SOL tipranavir Nivel 5 QL (300 por 30 días) Oral1282
CRIXIVAN CAP 200MG indinavir Nivel 4 Oral1283
CRIXIVAN CAP 400MG indinavir Nivel 4 Oral1284
INVIRASE CAP 200MG saquinavir Nivel 4 Oral1285
INVIRASE TAB 500MG saquinavir Nivel 5 Oral1286
KALETRA SOL lopinavir - ritonavir Nivel 5 Oral1287
KALETRA TAB 100-25MG lopinavir - ritonavir Nivel 4 Oral1288
KALETRA TAB 200-50MG lopinavir - ritonavir Nivel 5 Oral1289
LEXIVA SUS 50MG/ML fosamprenavir Nivel 4 Oral1290
LEXIVA TAB 700MG fosamprenavir Nivel 5 Oral1291
NORVIR CAP 100MG ritonavir Nivel 4 Oral1292
NORVIR SOL 80MG/ML ritonavir Nivel 4 Oral1293
NORVIR TAB 100MG ritonavir Nivel 4 Oral1294
PREZISTA SUS 100MG/ML darunavir Nivel 4 Oral1295
PREZISTA TAB 150MG darunavir Nivel 4 Oral1296
PREZISTA TAB 600MG darunavir Nivel 5 Oral1297
PREZISTA TAB 75MG darunavir Nivel 4 Oral1298
PREZISTA TAB 800MG darunavir Nivel 5 Oral1299
REYATAZ CAP 150MG atazanavir Nivel 3 Oral1300
REYATAZ CAP 200MG atazanavir Nivel 3 Oral1301
REYATAZ CAP 300MG atazanavir Nivel 3 Oral1302
VIRACEPT TAB 250MG nelfinavir Nivel 5 Oral1303
VIRACEPT TAB 625MG nelfinavir Nivel 5 Oral1304
Anti-influenza AgentsRELENZA MIS DISKHALER zanamivir Nivel 4 QL (60 por 180 días) Inh1305
rimantadine tab 100mg FLUMADINE Nivel 1 Oral1306
TAMIFLU CAP 30MG oseltamivir Nivel 3 QL (84 por 180 días) Oral1307
TAMIFLU CAP 45MG oseltamivir Nivel 3 QL (42 por 180 días) Oral1308
TAMIFLU CAP 75MG oseltamivir Nivel 3 QL (42 por 180 días) Oral1309
TAMIFLU SUS 6MG/ML oseltamivir Nivel 3 QL (900 por 180 días) Oral1310
Antiherpetic Agentsacyclovir cap 200mg ZOVIRAX Nivel 1 Oral1311
acyclovir na inj 500mg ZOVIRAX Nivel 4 PA Inj1312
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81Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
acyclovir oin 5% ZOVIRAX Nivel 1 Top1313
acyclovir sus 200/5ml ZOVIRAX Nivel 1 Oral1314
acyclovir tab 400mg ZOVIRAX Nivel 1 Oral1315
acyclovir tab 800mg ZOVIRAX Nivel 1 Oral1316
DENAVIR CRE 1% penciclovir Nivel 4 QL (1.5 por 28 días) Top1317
famciclovir tab 125mg FAMVIR Nivel 1 QL (21 por 10 días) Oral1318
famciclovir tab 250mg FAMVIR Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1319
famciclovir tab 500mg FAMVIR Nivel 1 QL (21 por 7 días) Oral1320
trifluridine sol 1% VIROPTIC Nivel 2 OP1321
valacyclovir tab 1gm VALTREX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1322
valacyclovir tab 500mg VALTREX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1323
ZOVIRAX CRE 5% acyclovir Nivel 4 QL (10 por 30 días) Top1324
AntiviralsATRIPLA TAB efavirenz - emtricitabine -tenofovir Nivel 5 Oral1325
VIRAZOLE INH 6GM ribavirin 20 mg/ml inhalant Nivel 5 Inh1326
MEDICAMENTOS PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS/ PULMONARES
Anti-inflammatories, Inhaled CorticosteroidsASMANEX 120 AER 220MCG mometasone furoate Nivel 4 QL (2 por 30 días) Inh2668
ASMANEX 30 AER 110MCG mometasone furoate Nivel 4 QL (2 por 30 días) Inh2669
ASMANEX 30 AER 220MCG mometasone furoate Nivel 4 QL (2 por 30 días) Inh2670
ASMANEX 60 AER 220MCG mometasone furoate Nivel 4 QL (2 por 30 días) Inh2671
BECONASE AQ SUS 0.042% beclomethasone dipropionate Nivel 4 QL (50 por 30 días) NS2672
FLOVENT DISK AER 100MCG fluticasone Nivel 3 QL (120 por 30 días) Inh2673
FLOVENT DISK AER 250MCG fluticasone Nivel 3 QL (300 por 30 días) Inh2674
FLOVENT DISK AER 50MCG fluticasone Nivel 3 QL (120 por 30 días) Inh2675
FLOVENT HFA AER 110MCG fluticasone Nivel 3 QL (24 por 30 días) Inh2676
FLOVENT HFA AER 220MCG fluticasone Nivel 3 QL (24 por 30 días) Inh2677
FLOVENT HFA AER 44MCG fluticasone Nivel 3 QL (21.2 por 30 días) Inh2678
flunisolide spr 0.025% NASALIDE Nivel 1 QL (50 por 30 días) NS2679
fluticasone spr 50mcg * FLONASE Nivel 1 QL (16 por 30 días) NS2680
PULMICORT INH 180MCG budesonide Nivel 3 QL (2 por 30 días) Inh2681
PULMICORT INH 90MCG budesonide Nivel 3 QL (2 por 30 días) Inh2682
QVAR AER 40MCG beclomethasone Nivel 4 QL (21.9 por 30 días) Inh2683
QVAR AER 80MCG beclomethasone Nivel 4 QL (21.9 por 30 días) Inh2684
RHINOCORT SUS AQUA budesonide Nivel 3 QL (17.2 por 30 días) NS2685
VERAMYST SPR 27.5MCG fluticasone furoate Nivel 3 QL (20 por 30 días) NS2686
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82Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Antihistaminesazelastine spr 0.1% ASTELIN Nivel 2 QL (30 por 30 días) NS2687
carbinoxamin liq 4mg/5ml PALGIC Nivel 2 Oral2688
clemastine tab 2.68mg TAVIST Nivel 2 Oral2689
cyproheptad syp 2mg/5ml PERIACTIN Nivel 2 Oral2690
cyproheptad tab 4mg PERIACTIN Nivel 2 Oral2691
levocetirizi sol 2.5/5ml XYZAL Nivel 2 Oral2692
levocetirizi tab dhcl 5mg XYZAL Nivel 2 Oral2693
Antileukotrienesmontelukast chw 4mg SINGULAIR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2694
montelukast chw 5mg SINGULAIR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2695
montelukast gra 4mg SINGULAIR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2696
montelukast tab 10mg SINGULAIR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2697
zafirlukast tab 10mg ACCOLATE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2698
zafirlukast tab 20mg ACCOLATE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2699
ZYFLO CR TAB 600MG zileuton er Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral2700
Bronchodilators, AnticholinergicATROVENT HFA AER 17MCG ipratropium Nivel 4 QL (25.8 por 30 días) Inh2701
ipratropium spr 0.03% IPRATROPIUM Nivel 2 QL (30 por 30 días) NS2702
ipratropium spr 0.06% IPRATROPIUM Nivel 2 QL (30 por 30 días) NS2703
SPIRIVA CAP HANDIHLR tiotropium Nivel 3 QL (90 por 30 días) Inh2704
Bronchodilators, Sympathomimeticalbuterol neb 0.083% VENTOLIN NEB Nivel 1 PA Inh2705
albuterol neb 0.5% VENTOLIN NEB Nivel 1 PA Inh2706
albuterol neb 0.63mg/3ml ACCUNEB Nivel 1 PA Inh2707
albuterol neb 1.25mg/3ml ACCUNEB Nivel 1 PA Inh2708
albuterol syp 2mg/5ml PROVENTIL - VENTOLIN Nivel 1 Oral2709
albuterol tab 2mg PROVENTIL - VENTOLIN Nivel 1 Oral2710
albuterol tab 4mg PROVENTIL - VENTOLIN Nivel 1 Oral2711
albuterol tab 4mg er VOSPIRE ER Nivel 1 Oral2712
albuterol tab 8mg er VOSPIRE ER Nivel 1 Oral2713
ARCAPTA CAP 75MCG indacaterol Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inh2714
EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG epinephrine Nivel 4 QL (1 por 30 días) Inj2715
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83Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
EPIPEN-JR INJ 2-PAK epinephrine Nivel 4 QL (1 por 30 días) Inj2716
FORADIL CAP AEROLIZE formoterol fumarate Nivel 4 QL (60 por 30 días) Inh2717
metaproteren syp 10mg/5ml METAPROTERENOL Nivel 2 Oral2718
METAPROTEREN TAB 10MG metaproterenol sulfate Nivel 2 Oral2719
METAPROTEREN TAB 20MG metaproterenol sulfate Nivel 2 Oral2720
PROAIR HFA AER albuterol Nivel 4 QL (17 por 30 días) Inh2721
PROVENTIL AER HFA albuterol Nivel 4 QL (13.4 por 30 días) Inh2722
SEREVENT DIS AER 50MCG salmeterol Nivel 3 QL (60 por 30 días) Inh2723
terbutaline inj 1mg/ml BRETHINE Nivel 4 PA Inj2724
terbutaline tab 2.5mg BRETHINE Nivel 2 Oral2725
terbutaline tab 5mg BRETHINE Nivel 2 Oral2726
VENTOLIN HFA AER albuterol Nivel 3 QL (36 por 30 días) Inh2727
VOSPIRE ER TAB 4MG albuterol Nivel 1 Oral2728
VOSPIRE ER TAB 8MG albuterol Nivel 1 Oral2729
Cystic Fibrosis AgentsCAYSTON INH 75MG *** aztreonam Nivel 4 Inh2730
TOBI PODHALR CAP 28MG tobramycin inhalant powder Nivel 3 Inh2731
Mast Cell Stabilizerscromolyn sod con 100/5ml GASTROCROM Nivel 2 Oral2732
cromolyn sod neb 20mg/2ml INTAL Nivel 2 PA Inh2733
Phosphodiesterase Inhibitors, Airways DiseaseDALIRESP TAB 500MCG roflumilast Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral2734
LUFYLLIN TAB 200MG dyphylline Nivel 2 Oral2735
LUFYLLIN TAB 400MG dyphylline Nivel 2 Oral2736
theophylline tab 100mg cr THEO-DUR Nivel 1 Oral2737
theophylline tab 200mg er THEOCHRON SR Nivel 1 Oral2738
theophylline tab 300mg er THEOCHRON SR Nivel 1 Oral2739
theophylline tab 400mg er THEO-DUR Nivel 1 Oral2740
theophylline tab 450mg er THEO-DUR Nivel 1 Oral2741
theophylline tab 600mg er THEO-DUR Nivel 1 Oral2742
Pulmonary AntihypertensivesADCIRCA TAB 20MG tadalafil Nivel 5 PA, QL (60 por 30 días) Oral2743
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84Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
LETAIRIS TAB 10MG *** ambrisentan Nivel 5 PA, QL (30 por 30 días) Oral2744
LETAIRIS TAB 5MG *** ambrisentan Nivel 5 PA, QL (60 por 30 días) Oral2745
REMODULIN INJ 10MG/ML *** treprostinil Nivel 5 PA Inj2746
REMODULIN INJ 1MG/ML *** treprostinil Nivel 5 PA Inj2747
REMODULIN INJ 2.5MG/ML *** treprostinil Nivel 5 PA Inj2748
REMODULIN INJ 5MG/ML *** treprostinil Nivel 5 PA Inj2749
sildenafil tab 20mg REVATIO Nivel 2 PA, QL (90 por 30 días) Oral2750
TRACLEER TAB 125MG *** bosentan Nivel 5 PA, QL (60 por 30 días) Oral2751
TRACLEER TAB 62.5MG *** bosentan Nivel 5 PA, QL (120 por 30 días) Oral2752
Respiratory Tract Agents, Otheracetylcyst sol 10% MUCOMYST-10 Nivel 2 PA Inh2753
acetylcyst sol 20% MUCOMYST Nivel 2 PA Inh2754
ADVAIR DISKU AER 100/50 fluticasone - salmeterol Nivel 3 QL (60 por 30 días) Inh2755
ADVAIR DISKU AER 250/50 fluticasone - salmeterol Nivel 3 QL (60 por 30 días) Inh2756
ADVAIR DISKU AER 500/50 fluticasone - salmeterol Nivel 3 QL (60 por 30 días) Inh2757
ADVAIR HFA AER 115/21 fluticasone - salmeterol Nivel 3 QL (12 por 30 días) Inh2758
ADVAIR HFA AER 230/21 fluticasone - salmeterol Nivel 3 QL (12 por 30 días) Inh2759
ADVAIR HFA AER 45/21 fluticasone - salmeterol Nivel 3 QL (12 por 30 días) Inh2760
ARALAST NP INJ 400MG *** alpha-1-proteinase inhibitor Nivel 5 PA Inj2761
SYMBICORT AER 160-4.5 budesonide - formoterol Nivel 3 QL (10.2 por 30 días) Inh2762
SYMBICORT AER 80-4.5 budesonide - formoterol Nivel 3 QL (6.9 por 30 días) Inh2763
TYZINE PED DRO 0.05% tetrahydrozoline Nivel 2 NS2764
ZEMAIRA INJ 1000MG *** alpha 1-proteinase inhibitor Nivel 5 PA Inj2765
Respiratory Tract/Pulmonary AgentsPULMOZYME SOL 1MG/ML dornase alfa Nivel 5 PA Inh2766
XOLAIR SOL 150MG *** omalizumab Nivel 5 PA Inj2767
MEDICAMENTOS PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO
GABA Receptor Modulatorszaleplon cap 10mg SONATA Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2771
zaleplon cap 5mg SONATA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2772
zolpidem tab 10mg * AMBIEN Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2773
zolpidem tab 5mg * AMBIEN Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2774
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85Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Sleep Disorders, Othermodafinil tab 100mg PROVIGIL Nivel 2 PA, QL (60 por 30 días) Oral2775
modafinil tab 200mg PROVIGIL Nivel 2 PA, QL (60 por 30 días) Oral2776
ROZEREM TAB 8MG ramelteon Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral2777
XYREM SOL 500MG/ML *** sodium oxybate Nivel 5 PA Oral2778
NUTRIENTES TERAPÉUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS
Electrolyte/Mineral ModifiersEXJADE TAB 125MG *** deferasirox Nivel 4 PA Oral2781
EXJADE TAB 250MG *** deferasirox Nivel 5 PA Oral2782
EXJADE TAB 500MG *** deferasirox Nivel 5 PA Oral2783
sod poly sul pow KAYEXALATE - SPS Nivel 2 Oral2784
SYPRINE CAP 250MG trientine Nivel 5 Oral2785
Electrolyte/Mineral Replacementfolic acid tab 1mg ** folic acid Nivel 2 Oral2786
kcl in nacl inj kcl/sodium chloride Nivel 4 PA Inj2787
klor-con 10 tab 10meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2788
klor-con 8 tab 8meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2789
KLOR-CON M15 TAB potassium chloride er Nivel 1 Oral2790
klor-con m20 tab 20meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2791
magnesium su inj 50% MAGNESIUM SULF Nivel 4 PA Inj2792
pot chloride cap 10meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2793
pot chloride cap 8meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2794
pot chloride inj 2meq/ml POTASSIUM CHLORIDE Nivel 4 PA Inj2795
pot chloride tab 10meq cr MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2796
pot citrate tab 1080mg UROCIT-K Nivel 2 Oral2797
pot citrate tab 540mg UROCIT-K Nivel 2 Oral2798
pot cl micro tab 20meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2799
sod chloride inj 0.45% sod chloride 0.45% Nivel 4 PA Inj2800
sod chloride inj 0.9% sod chloride 0.9% Nivel 4 PA Inj2801
sod chloride inj 2.5/ml sodium chloride Nivel 4 PA Inj2802
sod chloride inj 3% sodium chloride Nivel 4 PA Inj2803
sod chloride inj 5% sodium chloride Nivel 4 PA Inj2804
sodium chlor sol 0.9% SODIUM CHLORIDE IRRIGATION Nivel 2 IR2805
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86Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Therapeutic Nutrients/ Minerals/ Electrolyteslevocarnitin sol 1gm/10ml CARNITOR Nivel 2 Oral2779
levocarnitin tab 330mg CARNITOR Nivel 2 Oral2780
Therapeutic Nutrients/Minerals/ElectrolytesAMINOSYN II INJ 10% aminosyn ii Nivel 4 PA Inj2806
AMINOSYN II INJ 7% aminosyn ii Nivel 4 PA Inj2807
aminosyn ii inj 8.5/lyte AMINOSYN Nivel 4 PA Inj2808
AMINOSYN II INJ 8.5% aminosyn ii Nivel 4 PA Inj2809
aminosyn inj 8.5/lyte AMINOSYN Nivel 4 PA Inj2810
AMINOSYN M INJ 3.5% aminosyn ii Nivel 4 PA Inj2811
AMINOSYN-HBC INJ 7% aminosyn-hbc Nivel 4 PA Inj2812
AMINOSYN-PF INJ 10% aminosyn-pf Nivel 4 PA Inj2813
AMINOSYN-PF INJ 7% aminosyn-pf Nivel 4 PA Inj2814
D10W/NACL INJ 0.2% glucose - sodium chloride soln Nivel 4 PA Inj2815
D10W/NACL INJ 0.45% glucose - sodium chloride soln Nivel 4 PA Inj2816
d2.5w/nacl inj 0.45% dextrose 2.5% - sodium chloride 0.45% Nivel 4 PA Inj2817
d5w/nacl inj 0.2% dextrose 5% - sodium chloride 0.2% Nivel 4 PA Inj2818
D5W/NACL INJ 0.225% dextrose 5% - sodium chloride 0.225% Nivel 4 PA Inj2819
d5w/nacl inj 0.33% dextrose 5% - sodium chloride 0.33% Nivel 4 PA Inj2820
d5w/nacl inj 0.45% dextrose 5% - sodium chloride 0.45% Nivel 4 PA Inj2821
d5w/nacl inj 0.9% dextrose 5% - sodium chloride 0.9% Nivel 4 PA Inj2822
dextrose inj 10% dextrose 10% Nivel 4 PA Inj2823
dextrose inj 5% dextrose 5% Nivel 4 PA Inj2824
intralipid inj 20% intralipid Nivel 4 PA Inj2825
kcl/d5w inj 0.15% kcl/d5w Nivel 4 PA Inj2826
kcl/d5w inj 0.3% kcl/d5w Nivel 4 PA Inj2827
kcl/d5w/lr inj 0.15% kcl/d5w/lr Nivel 4 PA Inj2828
kcl/d5w/lr inj 0.3% kcl/d5w/lr Nivel 4 PA Inj2829
kcl/d5w/nacl inj .075/.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 PA Inj2830
kcl/d5w/nacl inj .15/.33% kcl/d5w/nacl Nivel 4 PA Inj2831
kcl/d5w/nacl inj .15/.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 PA Inj2832
kcl/d5w/nacl inj .22/.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 PA Inj2833
KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2% glucose - potassium chloride - sodium chloride soln
Nivel 4 PA Inj2834
kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% kcl/d5w/nacl Nivel 4 PA Inj2835
kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 PA Inj2836
KCL/D5W/NACL INJ 0.3/0.9% glucose - potassium chloride - sodium chloride soln
Nivel 4 PA Inj2837
Formulario
87Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
lactated rin inj lactated rigners Nivel 4 PA Inj2838
tpn electrol inj tpn multilyte Nivel 4 PA Inj2839
TROPHAMINE INJ 10% trophamine Nivel 4 PA Inj2840
PRODUCTOS DE LA SANGRE/MODIFICADORES/EXPANSORES DE VOLUMEN
AnticoagulantsCOUMADIN INJ 5 MG warfarin Nivel 4 PA Inj1437
COUMADIN TAB 10MG warfarin Nivel 3 Oral1438
COUMADIN TAB 1MG warfarin Nivel 3 Oral1439
COUMADIN TAB 2.5MG warfarin Nivel 3 Oral1440
COUMADIN TAB 2MG warfarin Nivel 3 Oral1441
COUMADIN TAB 3MG warfarin Nivel 3 Oral1442
COUMADIN TAB 4MG warfarin Nivel 3 Oral1443
COUMADIN TAB 5MG warfarin Nivel 3 Oral1444
COUMADIN TAB 6MG warfarin Nivel 3 Oral1445
COUMADIN TAB 7.5MG warfarin Nivel 3 Oral1446
enoxaparin inj 100mg/ml LOVENOX Nivel 5 QL (28 por 30 días) Inj1447
enoxaparin inj 120/0.8ml LOVENOX Nivel 5 QL (22.4 por 30 días) Inj1448
enoxaparin inj 150mg/ml LOVENOX Nivel 5 QL (28 por 30 días) Inj1449
enoxaparin inj 30/0.3ml LOVENOX Nivel 4 QL (8.4 por 30 días) Inj1450
enoxaparin inj 300/3ml LOVENOX Nivel 4 Inj1451
enoxaparin inj 40/0.4ml LOVENOX Nivel 4 QL (11.2 por 30 días) Inj1452
enoxaparin inj 60/0.6ml LOVENOX Nivel 4 QL (16.8 por 30 días) Inj1453
enoxaparin inj 80/0.8ml LOVENOX Nivel 4 QL (22.4 por 30 días) Inj1454
fondaparinux sol 10/0.8ml ARIXTRA Nivel 5 QL (20 por 30 días) Inj1455
fondaparinux sol 2.5/0.5ml ARIXTRA Nivel 4 QL (15 por 30 días) Inj1456
fondaparinux sol 5.0/0.4ml ARIXTRA Nivel 4 QL (20 por 30 días) Inj1457
fondaparinux sol 7.5/0.6ml ARIXTRA Nivel 5 QL (20 por 30 días) Inj1458
FRAGMIN INJ 10000/ML dalteparin Nivel 5 PA, QL (20 por 30 días) Inj1459
FRAGMIN INJ 12500UNT dalteparin Nivel 5 PA, QL (20 por 30 días) Inj1460
FRAGMIN INJ 15000UNT dalteparin Nivel 5 PA, QL (20 por 30 días) Inj1461
FRAGMIN INJ 18000UNT dalteparin Nivel 5 PA, QL (20 por 30 días) Inj1462
FRAGMIN INJ 2500/0.2ML dalteparin Nivel 4 PA, QL (20 por 30 días) Inj1463
FRAGMIN INJ 25000/ML dalteparin Nivel 4 PA, QL (20 por 30 días) Inj1464
FRAGMIN INJ 5000/0.2ML dalteparin Nivel 4 PA, QL (20 por 30 días) Inj1465
FRAGMIN INJ 7500/0.3ML dalteparin Nivel 5 PA, QL (20 por 30 días) Inj1466
HEP SOD/NACL INJ 25000UNT heparin Nivel 4 PA Inj1467
HEP SOD/NACL INJ 25000UNT heparin Nivel 4 PA Inj1468
hep sod/nacl inj 2unit/ml HEP SOD/NACL Nivel 4 PA Inj1469
heparin sod inj 1000/ml heparin Nivel 4 PA Inj1470
heparin sod inj 10000/ml heparin Nivel 4 PA Inj1471
Formulario
88Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
heparin sod inj 20000/ml heparin Nivel 4 PA Inj1472
heparin sod inj 5000/ml heparin Nivel 4 PA Inj1473
jantoven tab 10mg COUMADIN Nivel 1 Oral1474
jantoven tab 1mg COUMADIN Nivel 1 Oral1475
jantoven tab 2.5mg COUMADIN Nivel 1 Oral1476
jantoven tab 2mg COUMADIN Nivel 1 Oral1477
jantoven tab 3mg COUMADIN Nivel 1 Oral1478
jantoven tab 4mg COUMADIN Nivel 1 Oral1479
jantoven tab 5mg COUMADIN Nivel 1 Oral1480
jantoven tab 6mg COUMADIN Nivel 1 Oral1481
jantoven tab 7.5mg COUMADIN Nivel 1 Oral1482
PRADAXA CAP 150MG dabigatran Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1483
PRADAXA CAP 75MG dabigatran Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1484
warfarin tab 10mg COUMADIN Nivel 1 Oral1485
warfarin tab 1mg COUMADIN Nivel 1 Oral1486
warfarin tab 2.5mg COUMADIN Nivel 1 Oral1487
warfarin tab 2mg COUMADIN Nivel 1 Oral1488
warfarin tab 3mg COUMADIN Nivel 1 Oral1489
warfarin tab 4mg COUMADIN Nivel 1 Oral1490
warfarin tab 5mg COUMADIN Nivel 1 Oral1491
warfarin tab 6mg COUMADIN Nivel 1 Oral1492
warfarin tab 7.5mg COUMADIN Nivel 1 Oral1493
XARELTO TAB 10MG rivaroxaban Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1494
XARELTO TAB 15MG rivaroxaban Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1495
XARELTO TAB 20MG rivaroxaban Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1496
Blood Formation Modifiersanagrelide cap 0.5mg AGRYLIN Nivel 2 Oral1497
anagrelide cap 1mg AGRYLIN Nivel 2 Oral1498
ARANESP INJ 100MCG/ 0.5ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (2 por 28 días) Inj1500
ARANESP INJ 100MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1499
ARANESP INJ 150MCG/ 0.3ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (1.2 por 28 días) Inj1501
ARANESP INJ 200MCG/ 0.4ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (1.6 por 28 días) Inj1503
ARANESP INJ 200MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1502
ARANESP INJ 25MCG/ 0.42ML darbepoetin alfa Nivel 4 PA, QL (1.68 por 28 días) Inj1505
ARANESP INJ 25MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 4 PA, QL (4 por 28 días) Inj1504
ARANESP INJ 300MCG/ 0.6ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (2.4 por 28 días) Inj1507
ARANESP INJ 300MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1506
ARANESP INJ 40MCG/ 0.4ML darbepoetin alfa Nivel 4 PA, QL (1.6 por 28 días) Inj1509
ARANESP INJ 40MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 4 PA, QL (4 por 28 días) Inj1508
Formulario
89Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
ARANESP INJ 500MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1510
ARANESP INJ 60MCG/ 0.3ML darbepoetin alfa Nivel 4 PA, QL (1.2 por 28 días) Inj1512
ARANESP INJ 60MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 4 PA, QL (4 por 28 días) Inj1511
EPOGEN INJ 10000/ML epoetin alfa Nivel 4 PA Inj1513
EPOGEN INJ 2000/ML epoetin alfa Nivel 4 PA, QL (12 por 28 días) Inj1514
EPOGEN INJ 20000/ML epoetin alfa Nivel 4 PA Inj1515
EPOGEN INJ 3000/ML epoetin alfa Nivel 4 PA, QL (12 por 28 días) Inj1516
EPOGEN INJ 4000/ML epoetin alfa Nivel 4 PA, QL (12 por 28 días) Inj1517
LEUKINE INJ 250MCG sargramostim Nivel 5 PA Inj1518
MOZOBIL INJ plerixafor Nivel 5 PA Inj1519
NEULASTA INJ 6MG/0.6ML pegfilgrastim Nivel 5 PA, QL (2 por 30 días) Inj1520
NEUPOGEN INJ 300/0.5ML filgrastim Nivel 5 PA Inj1521
NEUPOGEN INJ 480/0.8ML filgrastim Nivel 5 PA Inj1522
NEUPOGEN INJ 480MCG filgrastim Nivel 5 PA Inj1523
PROCRIT INJ 10000/ML epoetin alfa Nivel 3 PA Inj1524
PROCRIT INJ 2000/ML epoetin alfa Nivel 3 PA, QL (12 por 28 días) Inj1525
PROCRIT INJ 20000/ML epoetin alfa Nivel 5 PA Inj1526
PROCRIT INJ 3000/ML epoetin alfa Nivel 3 PA, QL (12 por 28 días) Inj1527
PROCRIT INJ 4000/ML epoetin alfa Nivel 3 PA, QL (12 por 28 días) Inj1528
PROCRIT INJ 40000/ML epoetin alfa Nivel 5 PA Inj1529
PROMACTA TAB 12.5MG *** eltrombopag Nivel 5 PA, QL (90 por 30 días) Oral1530
PROMACTA TAB 25MG *** eltrombopag Nivel 5 PA, QL (90 por 30 días) Oral1531
PROMACTA TAB 50MG *** eltrombopag Nivel 5 PA, QL (90 por 30 días) Oral1532
PROMACTA TAB 75MG *** eltrombopag Nivel 5 PA, QL (90 por 30 días) Oral1533
Blood Products/Modifiers/Volume ExpandersNEUMEGA INJ 5MG oprelvekin Nivel 5 PA, QL (21 por 21 días) Inj1534
CoagulantsCYKLOKAPRON INJ 100MG/ML tranexamic acid Nivel 3 Inj1535
tranex acid tab 650mg tranexamic acid Nivel 2 Oral1536
Platelet Modifying AgentsAGGRENOX CAP 25-200MG aspirin - dipyridamole Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1537
BRILINTA TAB 90MG ticagrelor Nivel 4 Oral1538
cilostazol tab 100mg PLETAL Nivel 2 Oral1539
cilostazol tab 50mg PLETAL Nivel 2 Oral1540
clopidogrel tab 300mg PLAVIX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1541
Formulario
90Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
clopidogrel tab 75mg PLAVIX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1542
EFFIENT TAB 10MG prasugrel Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1543
EFFIENT TAB 5MG prasugrel Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1544
ticlopidine tab 250mg TICLID Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1545
REEMPLAZOS/MODIFICADORES ENZIMÁTICOS
Enzyme Replacement/ModifiersADAGEN INJ 250/ML *** pegademase bovine Nivel 5 PA Inj2063
ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML laronidase Nivel 5 PA Inj2064
CEREZYME INJ 200UNIT imiglucerase Nivel 5 PA Inj2065
CREON CAP 12000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 3 Oral2073
CREON CAP 24000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 3 Oral2074
CREON CAP 6000UNIT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 3 Oral2075
CYSTADANE POW betaine (trimethylglycine) Nivel 4 Oral2066
CYSTAGON CAP 150MG *** cysteamine Nivel 4 Oral2067
CYSTAGON CAP 50MG *** cysteamine Nivel 4 Oral2068
ELAPRASE INJ 6MG/3ML idursulfase Nivel 5 PA Inj2069
FABRAZYME INJ 35MG agalsidase beta Nivel 5 PA Inj2070
KUVAN TAB 100MG *** sapropterin Nivel 5 PA Oral2081
MYOZYME INJ 50MG alglucosidase Nivel 5 PA Inj2076
NAGLAZYME INJ 1MG/ML *** galsulfase Nivel 5 PA Inj2071
ZAVESCA CAP 100MG *** miglustat Nivel 5 Oral2072
ZENPEP CAP 10000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 4 Oral2077
ZENPEP CAP 15000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 4 Oral2078
ZENPEP CAP 20000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 4 Oral2079
ZENPEP CAP 5000UNIT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 4 Oral2080
REGULADORES DE GLUCOSA EN LA SANGRE
Antidiabetic Agentsacarbose tab 100mg PRECOSE Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1359
acarbose tab 25mg PRECOSE Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1360
acarbose tab 50mg PRECOSE Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1361
BYETTA INJ 10MCG exenatide Nivel 4 QL (2.4 por 30 días) Inj1362
BYETTA INJ 5MCG exenatide Nivel 4 QL (2.4 por 30 días) Inj1363
chlorpropam tab 100mg chlorpropamide Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1364
chlorpropam tab 250mg chlorpropamide Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1365
CYCLOSET TAB 0.8MG bromocriptine Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral1366
glimepiride tab 1mg AMARYL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1367
glimepiride tab 2mg AMARYL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1368
glimepiride tab 4mg AMARYL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1369
Formulario
91Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
glipizide er tab 2.5mg GLUCOTROL XL Nivel 1 QL (240 por 30 días) Oral1370
glipizide tab 10mg GLUCOTROL Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral1371
glipizide tab 5mg GLUCOTROL Nivel 1 QL (240 por 30 días) Oral1372
glipizide xl tab 10mg GLUCOTROL XL Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1373
glipizide xl tab 5mg GLUCOTROL XL Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral1374
JANUVIA TAB 100MG sitagliptin Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1375
JANUVIA TAB 25MG sitagliptin Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1376
JANUVIA TAB 50MG sitagliptin Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1377
metformin er tab 1000mg FORTAMET Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1378
metformin tab 1000mg GLUCOPHAGE Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1379
metformin tab 500mg GLUCOPHAGE Nivel 1 QL (150 por 30 días) Oral1380
metformin tab 500mg er GLUCOPHAGE XL Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral1381
metformin tab 750mg er GLUCOPHAGE XL Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1382
metformin tab 850mg GLUCOPHAGE Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1383
nateglinide tab 120mg STARLIX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1384
nateglinide tab 60mg STARLIX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1385
ONGLYZA TAB 2.5MG saxagliptin Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1386
ONGLYZA TAB 5MG saxagliptin Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1387
pioglitazone tab 15mg ACTOS Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1388
pioglitazone tab 30mg ACTOS Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1389
pioglitazone tab 45mg ACTOS Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1390
SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG pramlintide Nivel 4 QL (10.8 por 30 días) Inj1391
SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG pramlintide Nivel 4 QL (10.8 por 30 días) Inj1392
tolazamide tab 250mg tolazamide Nivel 2 Oral1393
tolazamide tab 500mg tolazamide Nivel 2 Oral1394
tolbutamide tab 500mg tolazamide Nivel 2 Oral1395
WELCHOL TAB 625MG colesevelam Nivel 4 Oral1396
Blood Glucose Regulatorsglip/metform tab 2.5-250mg METAGLIP Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral1397
glip/metform tab 2.5-500mg METAGLIP Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1398
glip/metform tab 5-500mg METAGLIP Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1399
JANUMET TAB 50-1000MG metformin - sitagliptin Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1400
JANUMET TAB 50-500MG metformin - sitagliptin Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1401
JANUMET XR TAB 100-1000MG metformin - sitagliptin sr Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1402
JANUMET XR TAB 50-1000MG metformin - sitagliptin sr Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1403
JANUMET XR TAB 50-500MG metformin - sitagliptin sr Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1404
pioglit/glim tab 30-2mg DUETACT Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1405
pioglit/glim tab 30-4mg DUETACT Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1406
pioglita/met tab 15-500mg ACTOPLUS Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1407
Formulario
92Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
pioglita/met tab 15-850mg ACTOPLUS Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1408
Glycemic AgentsGLUCAGEN INJ HYPOKIT glucagon Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1409
GLUCAGON KIT 1MG glucagon rdna Nivel 4 QL (2 por 30 días) Inj1410
PROGLYCEM SUS 50MG/ML diazoxide Nivel 3 Oral1411
InsulinsAPIDRA INJ SOLOSTAR insulin glulisine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1412
APIDRA INJ U-100 insulin glulisine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1413
HUMALOG INJ 100/ML insulin lispro Nivel 3 Inj1414
HUMALOG MIX INJ 50/50 insulin lispro Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1415
HUMALOG MIX SUS 75/25 insulin lispro Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1416
HUMALOG PEN INJ 100/ML insulin lispro Nivel 3 Inj1417
HUMALOG PEN INJ 50/50 insulin lispro Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1418
HUMALOG PEN INJ 75/25 insulin lispro Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1419
HUMULIN INJ 70/30 nph insulin, human unt/ml - regular insulin
Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1420
HUMULIN N INJ U-100 insulin human, isophane (nph) Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1421
HUMULIN N PN INJ U-100 insulin human, isophane (nph) Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1422
HUMULIN PEN INJ 70/30 insulin human (regular) - insulin human, isophane
Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1423
HUMULIN R INJ U-100 insulin human (regular) Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1424
HUMULIN R INJ U-500 regular insulin Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1425
LANTUS INJ 100/ML insulin glargine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1426
LANTUS INJ SOLOSTAR insulin glargine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1427
LEVEMIR INJ insulin detemir Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1428
LEVEMIR INJ FLEXPEN insulin detemir Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1429
NOVOLIN INJ 70/30 insulin human (regular) - insulin human, isophane
Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1430
NOVOLIN N INJ U-100 insulin human, isophane (nph) Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1431
NOVOLIN R INJ U-100 insulin human (regular) Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1432
NOVOLOG INJ 100/ML insulin aspart (human analog) Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1433
NOVOLOG INJ FLEXPEN insulin aspart (human analog) Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1434
NOVOLOG MIX INJ 70/30 insulin aspart (human analog) - insulin aspart pro
Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1435
NOVOLOG MIX INJ FLEXPEN insulin aspart (human analog) - insulin aspart pro
Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1436
Formulario
93Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
RELAJANTES MUSCOLOESQUELETALES
Skeletal Muscle Relaxantscyclobenzapr tab 10mg FLEXERIL Nivel 2 Oral2768
cyclobenzapr tab 5mg FLEXERIL Nivel 2 Oral2769
orphenadrine inj 30mg/ml NORFLEX Nivel 4 PA Inj2770
SUMINISTROS PARA LA DIABETES
Diabetes SuppliesALCOHOL PREP PAD isopropyl alcohol pad Nivel 3 Top2056
curity amd pad 2”x2” gauze pads and dressing - 2x2 Nivel 3 Top2057
insulin syrg mis 0.3/31g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 2 Top2058
insulin syrg mis 0.5/30g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 2 Top2059
insulin syrg mis 1ml/29g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 2 Top2060
insulin syrg mis 1ml/31g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 2 Top2061
pen needles mis 29gx1/2” insulin pen needle Nivel 3 Top2062
TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS/CONTRA LA ADICCIÓN
Alcohol Deterrents/Anti-cravingacamprosate cal tab 333mg acamprosate Nivel 2 Oral140
disulfiram tab 250mg ANTABUSE Nivel 2 Oral141
disulfiram tab 500mg ANTABUSE Nivel 2 Oral142
VIVITROL INJ 380MG naltrexone Nivel 5 PA Inj143
Opioid Dependence Treatmentsbupren/nalox sub 2-0.5mg SUBOXONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) SL144
bupren/nalox sub 8-2mg SUBOXONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) SL145
buprenorphin inj 0.3mg/ml BUPRENEX Nivel 3 Inj146
buprenorphin sub 2mg SUBUTEX Nivel 2 QL (120 por 30 días) SL147
buprenorphin sub 8mg SUBUTEX Nivel 2 QL (120 por 30 días) SL148
BUTRANS DIS 10MCG/HR buprenorphine Nivel 4 QL (4 por 28 días) TD149
BUTRANS DIS 15MCG/HR buprenorphine Nivel 4 QL (4 por 28 días) TD150
BUTRANS DIS 20MCG/HR buprenorphine Nivel 4 QL (4 por 28 días) TD151
BUTRANS DIS 5MCG/HR buprenorphine Nivel 4 QL (4 por 28 días) TD152
SUBOXONE MIS 12-3MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 QL (60 por 30 días) SL153
SUBOXONE MIS 2-0.5MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 QL (90 por 30 días) SL154
SUBOXONE MIS 4-1MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 QL (45 por 30 días) SL155
SUBOXONE MIS 8-2MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 QL (90 por 30 días) SL156
Formulario
94Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta
Opioid Reversal Agentsnaloxone inj 1mg/ml NARCAN Nivel 3 Inj157
naltrexone tab 50mg naltrexone Nivel 2 Oral158
Smoking Cessation Agentsbuproban tab 150mg bupropion Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral159
bupropion tab 100mg WELLBUTRIN Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral160
bupropion tab 100mg sr WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral161
bupropion tab 150mg sr WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral162
bupropion tab 200mg sr WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral163
bupropion tab 75mg WELLBUTRIN Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral164
bupropn hcl tab 150mg xl WELLBUTRIN XL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral165
bupropn hcl tab 300mg xl WELLBUTRIN XL Nivel 2 QL (45 por 30 días) Oral166
CHANTIX PAK 0.5& 1MG varenicline Nivel 4 PA, QL (60 por 30 días) Oral167
CHANTIX TAB 0.5MG varenicline Nivel 4 PA, QL (60 por 30 días) Oral168
CHANTIX TAB 1MG varenicline Nivel 4 PA, QL (60 por 30 días) Oral169
FORFIVO XL TAB 450MG bupropion er Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral170
NICOTROL NS SPR 10MG/ML nicotine Nivel 3 QL (40 por 30 días) NS171
Medicamentos que requieren autorización previa
95
8-MOP CAP 10MGABELCET INJ 5MG/MLABILIFY INJ 9.75MGacetylcyst sol 10%acetylcyst sol 20%ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5MLacyclovir na inj 500mgADAGEN INJ 250/MLADCIRCA TAB 20MGalbuterol neb 0.083%albuterol neb 0.5%albuterol neb 0.63mg/3mlalbuterol neb 1.25mg/3mlALDURAZYME INJ 2.9MG/5MLALIMTA INJ 500MGALOXI INJ 0.25MG/5MLAMBISOME INJ 50MGamifostine inj 500mgAMINOSYN II INJ 10%AMINOSYN II INJ 7%aminosyn ii inj 8.5/lyteAMINOSYN II INJ 8.5%aminosyn inj 8.5/lyteAMINOSYN M INJ 3.5%AMINOSYN-HBC INJ 7%AMINOSYN-PF INJ 10%AMINOSYN-PF INJ 7%amp-sulbacta inj 15gmamp-sulbacta inj 3gmAMPHOTERICIN INJ 50MGampicillin inj 10gmAMPICILLIN INJ 125MGampicillin inj 1gmANZEMET INJ 20MG/MLANZEMET TAB 100MGANZEMET TAB 50MGAPOKYN INJARALAST NP INJ 400MGARANESP INJ 100MCG/ 0.5MLARANESP INJ 100MCG/ 1MLARANESP INJ 150MCG/ 0.3MLARANESP INJ 200MCG/ 0.4MLARANESP INJ 200MCG/ 1MLARANESP INJ 25MCG/ 0.42MLARANESP INJ 25MCG/ 1MLARANESP INJ 300MCG/ 0.6MLARANESP INJ 300MCG/ 1MLARANESP INJ 40MCG/ 0.4MLARANESP INJ 40MCG/ 1ML
ARANESP INJ 500MCG/ 1MLARANESP INJ 60MCG/ 0.3MLARANESP INJ 60MCG/ 1MLARCALYST INJ 220MGARRANON INJ 5MG/MLARZERRA CON 100/5MLASTAGRAF XL CAP 0.5MGASTAGRAF XL CAP 1MGASTAGRAF XL CAP 5MGAVASTIN INJAVONEX KIT 30MCGAVONEX PREFL KIT 30MCGazacitidine inj 100mgAZACTAM/DEX INJ 1GMAZACTAM/DEX INJ 2GMAZASAN TAB 100MGAZASAN TAB 75 MGazathioprine tab 50mgazithromycin inj 500mgbaciim inj 50000untBARACLUDE SOL .05MG/MLBARACLUDE TAB 0.5MGBARACLUDE TAB 1MGBETASERON INJ 0.3MGbleomycin inj 30unitcalcitriol inj 1mcg/mlCANCIDAS INJ 50MGCANCIDAS INJ 70MGCAPASTAT SUL INJ 1GMCARIMUNE NF INJ 3GMcefazolin inj 10gmcefazolin inj 1gmcefazolin inj 1gm/50mlcefazolin inj 500mgcefepime inj 1gmcefepime inj 2gmcefoxitin inj 10gmcefoxitin inj 1gmcefoxitin inj 2gmceftriaxone inj 10gmceftriaxone inj 250mgceftriaxone inj 500mgcefuroxime inj 1.5gmcefuroxime inj 7.5gmcefuroxime inj 750mgCELLCEPT IV INJ 500MGCELLCEPT SUS 200MG/MLCEREZYME INJ 200UNITCHANTIX PAK 0.5& 1MG
CHANTIX TAB 0.5MGCHANTIX TAB 1MGchloramphen inj 1gmCINRYZE SOL 500 UNITciprofloxacn inj 200mgciprofloxacn inj 400mgclindamycin inj 150mg/mlcolistimeth inj 150mgCOUMADIN INJ 5 MGcromolyn sod neb 20mg/2mlCUBICIN SOL 500MGcyclophosph cap 25mgcyclophosph cap 50mgcyclophosph tab 25mgcyclophosph tab 50mgcyclosporine cap 100mgcyclosporine cap 100mg mdcyclosporine cap 25mgcyclosporine cap 25mg modcyclosporine cap 50mg modcyclosporine inj 50mg/mlcyclosporine sol modifiedD10W/NACL INJ 0.2%D10W/NACL INJ 0.45%d2.5w/nacl inj 0.45%d5w/nacl inj 0.2%D5W/NACL INJ 0.225%d5w/nacl inj 0.33%d5w/nacl inj 0.45%d5w/nacl inj 0.9%decitabine inj 50mgdesmopressin inj 4mcg/mldextrose inj 10%dextrose inj 5%diphenhydram inj 50mg/mlDOCEFREZ INJ 20MGDOCEFREZ INJ 80MGdocetaxel inj 80mg/4mlDURAMORPH INJ 0.5MG/MLDURAMORPH INJ 1MG/MLELAPRASE INJ 6MG/3MLELIDEL CRE 1%ELITEK INJ 1.5MGEMEND CAP 125MGEMEND CAP 40MGEMEND CAP 80MGEMEND PAK 80 & 125MGENBREL INJ 25/0.5MLENBREL INJ 25MG
Medicamentos que requieren autorización previa
96
ENBREL INJ 50MG/MLENGERIX-B INJ 10/0.5MLENGERIX-B INJ 20MCG/MLEPOGEN INJ 10000/MLEPOGEN INJ 2000/MLEPOGEN INJ 20000/MLEPOGEN INJ 3000/MLEPOGEN INJ 4000/MLERAXIS INJ 100MGERWINAZE INJ 10000UNTerythrocin inj 500mgesomeprazole inj 20mgesomeprazole inj 40mgETOPOPHOS INJ 100MGetoposide inj 20mg/mlEXJADE TAB 125MGEXJADE TAB 250MGEXJADE TAB 500MGFABRAZYME INJ 35MGfamotidine inj 10mg/mlfamotidine inj 20mg/50mlfentanyl ot loz 1200mcgfentanyl ot loz 1600mcgfentanyl ot loz 200mcgfentanyl ot loz 400mcgfentanyl ot loz 600mcgfentanyl ot loz 800mcgFIRAZYR INJ 30MG/3MLFLECTOR DIS 1.3%fluconazole/ dex 400mgFORTEO SOL 600/2.4MLFOSCARNET INJ 24MG/MLfosphenytoin inj 100/2mlFRAGMIN INJ 10000/MLFRAGMIN INJ 12500UNTFRAGMIN INJ 15000UNTFRAGMIN INJ 18000UNTFRAGMIN INJ 2500/0.2MLFRAGMIN INJ 25000/MLFRAGMIN INJ 5000/0.2MLFRAGMIN INJ 7500/0.3MLfurosemide inj 10mg/mlFUSILEV INJ 50MGGAMASTAN S/D INJGAMMAGARD INJ 2.5GM/25MLganciclovir inj 500mgGARDASIL INJgemcitabine inj 1gmgengraf cap 100mg
gengraf cap 25mggengraf sol 100mg/mlGENOTROPIN INJ 0.2MGGENOTROPIN INJ 0.4MGGENOTROPIN INJ 0.6MGGENOTROPIN INJ 0.8MGGENOTROPIN INJ 1.2MGGENOTROPIN INJ 1.4MGGENOTROPIN INJ 1.6MGGENOTROPIN INJ 1.8MGGENOTROPIN INJ 12MGGENOTROPIN INJ 1MGGENOTROPIN INJ 2MGGENOTROPIN INJ 5MGgentamicin inj 10mg/mlgentamicin inj 40mg/mlGILENYA CAP 0.5MGgranisetron tab 1mggranisol sol 2mg/10mlHALAVEN INJ 1MG/2MLhaloper dec inj 100mg/mlhaloper dec inj 50mg/mlhaloper lac inj 5mg/mlHEP SOD/NACL INJ 25000UNThep sod/nacl inj 2unit/mlheparin sod inj 1000/mlheparin sod inj 10000/mlheparin sod inj 20000/mlheparin sod inj 5000/mlHERCEPTIN INJ 440MGHUMATROPE INJ 12MGHUMATROPE INJ 24MGHUMIRA KIT 20MG/0.4MLHUMIRA KIT 40MG/0.8MLHUMIRA PEN KIT CROHNShydralazine inj 20mg/mlHYDROXYZ HCL INJ 25MG/MLhydroxyz hcl inj 50mg/mlILARIS INJ 180MGimipenem/cil inj 250mgimipenem/cil inj 500mgINCRELEX INJ 40MG/4MLintralipid inj 20%ISTODAX INJ 10MGJEVTANA INJ 60/1.5MLkcl in nacl injkcl/d5w inj 0.15%kcl/d5w inj 0.3%kcl/d5w/lr inj 0.15%
kcl/d5w/lr inj 0.3%kcl/d5w/nacl inj .075/.45%kcl/d5w/nacl inj .15/.33%kcl/d5w/nacl inj .15/.45%kcl/d5w/nacl inj .22/.45%kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2%kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45%KCL/D5W/NACL INJ 0.3/0.9%KINERET INJKUVAN TAB 100MGlactated rin injLETAIRIS TAB 10MGLETAIRIS TAB 5MGleucovor ca inj 100mgleucovor ca inj 350mgLEUKINE INJ 250MCGlevoflox/d5w inj 500/100mllevofloxacin inj 25mg/mllidocaine inj 0.5%lidocaine inj 1%lidocaine pad 5%LUPR DEP-PED INJ 15MGLUPRON DEP (PED) INJ 11.25MGLUPRON DEPOT INJ 22.5MGLUPRON DEPOT INJ 30MGLUPRON DEPOT INJ 45MGLUPRON DEPOT INJ 7.5MGmagnesium su inj 50%meropenem inj 500mgmethadone inj 10mg/mlmethotrexate inj 1gmmethotrexate inj 25mg/mlmethyldopate inj 250/5mlmethylpr ace inj 40mg/mlmethylpr ace inj 80mg/mlmethylpr ss inj 125mgmethylpr ss inj 40mgMETOCLOPRAM INJ 5MG/MLmetoprolol inj 1mg/mlMIACALCIN INJ 200/MLmitoxantron inj 2mg/mlmodafinil tab 100mgmodafinil tab 200mgMOZOBIL INJmycophenolat cap 250mgmycophenolat tab 500mgmycophenolic tab 180mg drmycophenolic tab 360mg drMYOZYME INJ 50MG
Medicamentos que requieren autorización previa
97
nafcillin inj 10gmnafcillin inj 1gmNAGLAZYME INJ 1MG/MLnalbuphine inj 10mg/mlnalbuphine inj 20mg/mlNEBUPENT INH 300MGNEULASTA INJ 6MG/0.6MLNEUMEGA INJ 5MGNEUPOGEN INJ 300/0.5MLNEUPOGEN INJ 480/0.8MLNEUPOGEN INJ 480MCGNITROGLYCER INJ 5MG/MLNORDITROPIN INJ 15/1.5MLNORDITROPIN INJ 5/1.5MLNULOJIX INJ 250MGNUTROPIN AQ INJ 10MG/2MLoctreotide inj 1000mcgoctreotide inj 100mcgoctreotide inj 200mcgoctreotide inj 500mcgoctreotide inj 50mcg/mlolanzapine inj 10mgOLYSIO CAP 150MGONCASPAR INJ 750/MLondansetron sol 4mg/5mlondansetron tab 24mgondansetron tab 4mgondansetron tab 4mg odtondansetron tab 8mgondansetron tab 8mg odtORENCIA INJ 250MGorphenadrine inj 30mg/mloxaliplatin inj 100mgOXSORALEN-UL CAP 10MGpamidronate inj 30/10mlpamidronate inj 6mg/mlpamidronate inj 90/10mlPEG-INTRON KIT 120 RPPEG-INTRON KIT 150 RPPEG-INTRON KIT 50MCGPEG-INTRON KIT 50MCG RPPEG-INTRON KIT 80MCG RPPEGASYS INJ 180MCG/MLPEGASYS INJ PROCLICKPEGASYS KITpen g proc inj 600000pen g sod inj 5000000penicill gk/ inj dex 2mupenicill gk/ inj dex 3mu
penicilln gk inj 5muPENTAM 300 INJ 300MGPERJETA INJ 420/14MLphenytoin inj 50mg/mlpiper/tazoba inj 3-0.375gmpiper/tazoba inj 4-0.5gmpot chloride inj 2meq/mlPROCAINAMIDE INJ 100MG/MLPROCRIT INJ 10000/MLPROCRIT INJ 2000/MLPROCRIT INJ 20000/MLPROCRIT INJ 3000/MLPROCRIT INJ 4000/MLPROCRIT INJ 40000/MLPROGRAF INJ 5MG/MLPROLEUKIN INJ 22MUPROLIA SOL 60MG/MLPROMACTA TAB 12.5MGPROMACTA TAB 25MGPROMACTA TAB 50MGPROMACTA TAB 75MGpropranolol inj 1mg/mlPROTOPIC OIN 0.03%PROTOPIC OIN 0.1%PULMOZYME SOL 1MG/MLranitidine inj 150/6mlRAPAMUNE SOL 1MG/MLRAPAMUNE TAB 1MGRAPAMUNE TAB 2MGREBIF INJ 22/0.5MLREBIF INJ 44/0.5MLREBIF TITRTN SOL PACKRECOMBIVA-HB INJ 10MCG/MLRECOMBIVA-HB INJ 40MCG/MLRELISTOR INJ 12/0.6MLREMICADE INJ 100MGREMODULIN INJ 10MG/MLREMODULIN INJ 1MG/MLREMODULIN INJ 2.5MG/MLREMODULIN INJ 5MG/MLrifampin inj 600 mgRITUXAN INJ 500MGSAIZEN INJ 5MGSAIZEN INJ 8.8MGSANDIMMUNE SOL 100MG/MLSANDOSTATIN KIT LAR 10MGSANDOSTATIN KIT LAR 20MGSANDOSTATIN KIT LAR 30MGSEROSTIM INJ 4MG
SEROSTIM INJ 5MGSEROSTIM INJ 6MGsildenafil tab 20mgSIMULECT INJ 20MGsirolimus tab 0.5mgsmz-tmp inj 400-80/5mlsod chloride inj 0.45%sod chloride inj 0.9%sod chloride inj 2.5/mlsod chloride inj 3%sod chloride inj 5%SOMATULINE INJ 120/.5MLSOMATULINE INJ 60/0.2MLSOMATULINE INJ 90/0.3MLSOMAVERT INJ 10MGSOMAVERT INJ 15MGSOMAVERT INJ 20MGSOVALDI TAB 400MGstreptomycin inj 1gmSYNAGIS INJ 50MGSYNAREL SOL 2MG/MLSYNERCID INJ 500MGSYNRIBO INJ 3.5MGtacrolimus cap 0.5mgtacrolimus cap 1mgtacrolimus cap 5mgTEFLARO INJ 400MGTEFLARO INJ 600MGterbutaline inj 1mg/mltestost enan inj 200mg/mlTHYMOGLOBULN INJ 25MGtobramycin inj 10mg/mltobramycin inj 80mg/2mltobramycin neb 300/5mltoposar inj 1gm/50mltopotecan inj 4mgtpn electrol injTRACLEER TAB 125MGTRACLEER TAB 62.5MGTREANDA INJ 100MGTRISENOX SOL 10MG/10MLTROPHAMINE INJ 10%TYGACIL INJ 50MGTYSABRI INJvancomycin inj 1000mgvancomycin inj 10gmvancomycin inj 500mgVELCADE INJ 3.5MGverapamil inj 2.5mg/ml
Medicamentos que requieren autorización previa
98
VIVITROL INJ 380MGvoriconazole inj 200mgvoriconazole sus 40mg/mlvoriconazole tab 200mgvoriconazole tab 50mgXENAZINE TAB 12.5MGXENAZINE TAB 25MGXOLAIR SOL 150MGXYREM SOL 500MG/MLYERVOY INJ 50MGZALTRAP INJ 100/4MLZANOSAR INJ 1GMZEMAIRA INJ 1000MGZEMPLAR INJ 2MCG/MLZEMPLAR INJ 5MCG/MLZOFRAN INJ 40/20MLzoledronic inj 4mg/5mlzoledronic inj 5/100mlZORBTIVE INJ 8.8MGZORTRESS TAB 0.25MGZORTRESS TAB 0.5MGZORTRESS TAB 0.75MGZOSYN SOL 2-0.25GMZOSYN SOL 3-0.375GMZYVOX SOL 2MG/MLZYVOX SUS 100MG/5MLZYVOX TAB 600MG
Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
99
ABILIFY DISC TAB 10MG 90/30 daysABILIFY DISC TAB 15MG 60/30 daysABILIFY SOL 1MG/ML 900/30 daysABILIFY TAB 10MG 90/30 daysABILIFY TAB 15MG 60/30 daysABILIFY TAB 20MG 60/30 daysABILIFY TAB 2MG 450/30 daysABILIFY TAB 30MG 30/30 daysABILIFY TAB 5MG 180/30 daysacarbose tab 100mg 90/30 daysacarbose tab 25mg 90/30 daysacarbose tab 50mg 90/30 daysacitretin cap 10mg 60/30 daysacitretin cap 17.5mg 60/30 daysacitretin cap 25mg 60/30 daysADCIRCA TAB 20MG 60/30 daysADVAIR DISKU AER 100/50 60/30 daysADVAIR DISKU AER 250/50 60/30 daysADVAIR DISKU AER 500/50 60/30 daysADVAIR HFA AER 115/21 12/30 daysADVAIR HFA AER 230/21 12/30 daysADVAIR HFA AER 45/21 12/30 daysAFINITOR DIS TAB 2MG 150/30 daysAFINITOR DIS TAB 3MG 90/30 daysAFINITOR DIS TAB 5MG 60/30 daysAFINITOR TAB 10MG 60/30 daysAFINITOR TAB 2.5MG 60/30 daysAFINITOR TAB 5MG 60/30 daysAFINITOR TAB 7.5MG 60/30 daysAGGRENOX CAP 25-200MG 60/30 daysalendronate tab 10mg 120/30 daysalendronate tab 35mg 5/30 daysalendronate tab 40mg 30/30 daysalendronate tab 5mg 240/30 daysalendronate tab 70mg 5/30 daysalfuzosin tab 10mg 30/30 daysALORA DIS 0.025MG 8/28 daysALORA DIS 0.05MG 8/28 daysALORA DIS 0.075MG 8/28 daysALORA DIS 0.1MG 8/28 daysALOXI INJ 0.25MG/5ML 30/30 daysalprazolam tab 0.5mg er 120/30 daysalprazolam tab 1mg xr 120/30 daysalprazolam tab 2mg 150/30 daysalprazolam tab 2mg odt 150/30 daysalprazolam tab 2mg xr 120/30 daysalprazolam tab 3mg xr 120/30 daysAMITIZA CAP 24MCG 60/30 days
AMITIZA CAP 8MCG 60/30 daysamlod/benazp cap 10-20mg 30/30 daysamlod/benazp cap 10-40mg 30/30 daysamlod/benazp cap 2.5-10mg 30/30 daysamlod/benazp cap 5-10mg 30/30 daysamlod/benazp cap 5-20mg 30/30 daysamlod/benazp cap 5-40mg 30/30 daysamlodipine tab 10mg 30/30 daysamlodipine tab 2.5mg 30/30 daysamlodipine tab 5mg 30/30 daysamphetamine tab 10mg 60/30 daysamphetamine tab 12.5mg 60/30 daysamphetamine tab 15mg 60/30 daysamphetamine tab 20mg 60/30 daysamphetamine tab 30mg 60/30 daysamphetamine tab 5mg 60/30 daysamphetamine tab 7.5mg 60/30 daysAMTURNIDE150 TAB -5-12.5MG 30/30 daysAMTURNIDE300 TAB -10-12.5MG 30/30 daysAMTURNIDE300 TAB -10-25MG 30/30 daysAMTURNIDE300 TAB -5-12.5MG 30/30 daysAMTURNIDE300 TAB -5-25MG 30/30 daysanastrozole tab 1mg 30/30 daysANDROGEL GEL 1.62% 300/30 daysANDROGEL GEL 1%(50MG) 300/30 daysANZEMET INJ 20MG/ML 50/30 daysANZEMET TAB 100MG 30/30 daysANZEMET TAB 50MG 30/30 daysapap/codeine sol 120-12/5ml 4500/30 daysapap/codeine tab 300-15mg 400/30 daysapap/codeine tab 300-30mg 400/30 daysapap/codeine tab 300-60mg 400/30 daysAPIDRA INJ SOLOSTAR 30/30 daysAPIDRA INJ U-100 30/30 daysAPTIOM TAB 200MG 180/30 daysAPTIOM TAB 400MG 90/30 daysAPTIOM TAB 600MG 60/30 daysAPTIOM TAB 800MG 45/30 daysAPTIVUS SOL 300/30 daysARANESP INJ 100MCG/ 0.5ML 2/28 daysARANESP INJ 100MCG/ 1ML 4/28 daysARANESP INJ 150MCG/ 0.3ML 1.2/28 daysARANESP INJ 200MCG/ 0.4ML 1.6/28 daysARANESP INJ 200MCG/ 1ML 4/28 daysARANESP INJ 25MCG/ 0.42ML 1.68/28 daysARANESP INJ 25MCG/ 1ML 4/28 daysARANESP INJ 300MCG/ 0.6ML 2.4/28 daysARANESP INJ 300MCG/ 1ML 4/28 days
Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
100
ARANESP INJ 40MCG/ 0.4ML 1.6/28 daysARANESP INJ 40MCG/ 1ML 4/28 daysARANESP INJ 500MCG/ 1ML 4/28 daysARANESP INJ 60MCG/ 0.3ML 1.2/28 daysARANESP INJ 60MCG/ 1ML 4/28 daysARCAPTA CAP 75MCG 30/30 daysascomp/cod cap 30mg 120/30 daysASMANEX 120 AER 220MCG 2/30 daysASMANEX 30 AER 110MCG 2/30 daysASMANEX 30 AER 220MCG 2/30 daysASMANEX 60 AER 220MCG 2/30 daysatorvastatin tab 10mg 30/30 daysatorvastatin tab 20mg 30/30 daysatorvastatin tab 40mg 30/30 daysatorvastatin tab 80mg 30/30 daysATROVENT HFA AER 17MCG 25.8/30 daysAVODART CAP 0.5MG 30/30 daysAVONEX KIT 30MCG 4/28 daysAVONEX PREFL KIT 30MCG 4/28 daysazelastine spr 0.1% 30/30 daysazithromycin sus 100/5ml 30/5 daysazithromycin sus 200/5ml 90/5 daysazithromycin tab 250mg 6/5 daysazithromycin tab 500mg 6/5 daysazithromycin tab 600mg 6/5 daysBANZEL SUS 40MG/ML 2400/30 daysBANZEL TAB 200MG 240/30 daysBANZEL TAB 400MG 240/30 daysBARACLUDE SOL .05MG/ML 600/30 daysBARACLUDE TAB 0.5MG 30/30 daysBARACLUDE TAB 1MG 30/30 daysBECONASE AQ SUS 0.042% 50/30 daysBETASERON INJ 0.3MG 15/30 daysbicalutamide tab 50mg 30/30 daysBOSULIF TAB 100MG 120/30 daysBOSULIF TAB 500MG 30/30 daysBRINTELLIX TAB 10MG 60/30 daysBRINTELLIX TAB 20MG 30/30 daysBRINTELLIX TAB 5MG 120/30 daysbupren/nalox sub 2-0.5mg 120/30 daysbupren/nalox sub 8-2mg 120/30 daysbuprenorphin sub 2mg 120/30 daysbuprenorphin sub 8mg 120/30 daysbuproban tab 150mg 90/30 daysbupropion tab 100mg 120/30 daysbupropion tab 100mg sr 60/30 daysbupropion tab 150mg sr 90/30 daysbupropion tab 200mg sr 30/30 days
bupropion tab 75mg 180/30 daysbupropn hcl tab 150mg xl 30/30 daysbupropn hcl tab 300mg xl 45/30 daysbutal 50 - apap 325 - caf 40 - codeine 30 cap 360/30 daysbutal 50 - apap 325 - caf 40 cap 120/30 daysbutal 50 - apap 325 -caf 40 tab 120/30 daysbutal 50 - apap 325 tab 180/30 daysbutal 50 - asa 325 - caf 40 cap 180/30 daysbutorphanol sol 10mg/ml 10/30 daysBUTRANS DIS 10MCG/HR 4/28 daysBUTRANS DIS 15MCG/HR 4/28 daysBUTRANS DIS 20MCG/HR 4/28 daysBUTRANS DIS 5MCG/HR 4/28 daysBYETTA INJ 10MCG 2.4/30 daysBYETTA INJ 5MCG 2.4/30 dayscandesa/hctz tab 16-12.5mg 30/30 dayscandesa/hctz tab 32-12.5mg 30/30 dayscandesa/hctz tab 32-25mg 30/30 daysCAPRELSA TAB 100MG 60/30 daysCAPRELSA TAB 300MG 30/30 dayscarvedilol tab 12.5mg 60/30 dayscarvedilol tab 25mg 60/30 dayscarvedilol tab 3.125mg 60/30 dayscarvedilol tab 6.25mg 60/30 daysCHANTIX PAK 0.5& 1MG 60/30 daysCHANTIX TAB 0.5MG 60/30 daysCHANTIX TAB 1MG 60/30 dayschlorpropam tab 100mg 120/30 dayschlorpropam tab 250mg 90/30 daysCIALIS TAB 10MG 6/30 daysCIALIS TAB 20MG 6/30 dayscitalopram tab 10mg 30/30 dayscitalopram tab 20mg 30/30 dayscitalopram tab 40mg 30/30 daysclarithromyc tab 250mg 28/14 daysclarithromyc tab 500mg 28/14 daysclarithromyc tab 500mg er 28/14 daysclonidine dis 0.1/24hr 4/28 daysclonidine dis 0.2/24hr 4/28 daysclonidine dis 0.3/24hr 4/28 daysclopidogrel tab 300mg 30/30 daysclopidogrel tab 75mg 30/30 dayscloraz dipot tab 15mg 90/30 dayscloraz dipot tab 3.75mg 90/30 dayscloraz dipot tab 7.5mg 90/30 daysclozapine tab 100mg 120/30 daysclozapine tab 200mg 120/30 daysclozapine tab 25mg 120/30 days
Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
101
clozapine tab 50mg 120/30 daysCOLCRYS TAB 0.6MG 120/30 daysCOMETRIQ KIT 100MG 56/28 daysCOMETRIQ KIT 140MG 112/28 daysCOMETRIQ KIT 60MG 84/28 daysCYCLOSET TAB 0.8MG 180/30 daysDALIRESP TAB 500MCG 30/30 daysDEMSER CAP 250MG 480/30 daysDENAVIR CRE 1% 1.5/28 daysDEPO-PROVERA INJ 150MG/ML 1/90 daysDESVENLAFAX TAB 100MG ER 120/30 daysDESVENLAFAX TAB 50MG ER 240/30 daysdexmethylph tab 10mg 90/30 daysdexmethylph tab 2.5mg 90/30 daysdexmethylph tab 5mg 90/30 daysDIASTAT ACDL GEL 12.5-20MG 40/30 daysDIASTAT ACDL GEL 5-10MG 30/30 daysDIASTAT PED GEL 2.5MG 30/30 daysdiazepam con 5mg/ml 240/30 daysDIAZEPAM GEL 10MG 30/30 daysDIAZEPAM GEL 2.5MG 30/30 daysDIAZEPAM GEL 20MG 40/30 daysdiazepam sol 1mg/ml 1200/30 daysdiazepam tab 10mg 180/30 daysdiazepam tab 2mg 90/30 daysdiazepam tab 5mg 240/30 daysdonepezil tab 10mg 30/30 daysdonepezil tab 5mg 30/30 daysdonepezil tab odt 10mg 30/30 daysdonepezil tab odt 5mg 30/30 daysdoxazosin tab 1mg 30/30 daysdoxazosin tab 2mg 30/30 daysdoxazosin tab 4mg 30/30 daysdoxazosin tab 8mg 60/30 daysdronabinol cap 10mg 60/30 daysdronabinol cap 2.5mg 60/30 daysdronabinol cap 5mg 60/30 daysduloxetine cap 30mg 120/30 daysduloxetine cap 60mg 60/30 daysEDURANT TAB 25MG 30/30 daysEFFIENT TAB 10MG 30/30 daysEFFIENT TAB 5MG 30/30 daysELIDEL CRE 1% 30/30 daysEMEND CAP 125MG 30/30 daysEMEND CAP 40MG 30/30 daysEMEND CAP 80MG 30/30 daysEMEND PAK 80 & 125MG 30/30 daysEMSAM DIS 12MG/24HR 30/30 days
EMSAM DIS 6MG/24HR 30/30 daysEMSAM DIS 9MG/24HR 30/30 daysENABLEX TAB 15MG 30/30 daysENABLEX TAB 7.5MG 30/30 daysENBREL INJ 25/0.5ML 8/28 daysENBREL INJ 25MG 16/28 daysENBREL INJ 50MG/ML 8/28 daysendocet tab 10-325mg 120/30 daysendocet tab 5-325mg 120/30 daysendocet tab 7.5-325mg 120/30 daysenoxaparin inj 100mg/ml 28/30 daysenoxaparin inj 120/0.8ml 22.4/30 daysenoxaparin inj 150mg/ml 28/30 daysenoxaparin inj 30/0.3ml 8.4/30 daysenoxaparin inj 40/0.4ml 11.2/30 daysenoxaparin inj 60/0.6ml 16.8/30 daysenoxaparin inj 80/0.8ml 22.4/30 daysentacapone tab 200mg 270/30 daysEPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG 1/30 daysEPIPEN-JR INJ 2-PAK 1/30 daysEPOGEN INJ 2000/ML 12/28 daysEPOGEN INJ 3000/ML 12/28 daysEPOGEN INJ 4000/ML 12/28 dayseprosart mes tab 600mg 30/30 daysescitalopram sol 5mg/5ml 620/30 daysescitalopram tab 10mg 60/30 daysescitalopram tab 20mg 30/30 daysescitalopram tab 5mg 120/30 daysESTRING MIS 2MG 1/90 daysEXFORGE TAB 10-160MG 30/30 daysEXFORGE TAB 10-320MG 30/30 daysEXFORGE TAB 5-160MG 30/30 daysEXFORGE TAB 5-320MG 30/30 daysEXFORGEH/10- TAB 160-12.5MG 30/30 daysEXFORGEH/10- TAB 160-25MG 30/30 daysEXFORGEH/10- TAB 320-25MG 30/30 daysEXFORGEH/5- TAB 160-12.5MG 30/30 daysEXFORGEH/5- TAB 160-25MG 30/30 daysfamciclovir tab 125mg 21/10 daysfamciclovir tab 250mg 60/30 daysfamciclovir tab 500mg 21/7 daysFANAPT PAK 60/30 daysFANAPT TAB 10MG 90/30 daysFANAPT TAB 12MG 60/30 daysFANAPT TAB 1MG 720/30 daysFANAPT TAB 2MG 360/30 daysFANAPT TAB 4MG 180/30 daysFANAPT TAB 6MG 120/30 days
Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
102
FANAPT TAB 8MG 90/30 daysFAZACLO TAB 100MG 270/30 daysFAZACLO TAB 12.5MG 90/30 daysFAZACLO TAB 150MG 180/30 daysFAZACLO TAB 200MG 120/30 daysFAZACLO TAB 25MG 270/30 daysfenofibrate cap 134mg 30/30 daysfenofibrate cap 200mg 30/30 daysfenofibrate cap 67mg 30/30 daysfenofibrate tab 145mg 30/30 daysfenofibrate tab 160mg 30/30 daysfenofibrate tab 48mg 30/30 daysfenofibrate tab 54mg 30/30 daysfentanyl dis 100mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 12mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 25mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 50mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 75mcg/hr 30/30 daysfentanyl ot loz 1200mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 1600mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 200mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 400mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 600mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 800mcg 120/30 daysFETZIMA CAP 120MG 30/30 daysFETZIMA CAP 20MG 180/30 daysFETZIMA CAP 40MG 120/30 daysFETZIMA CAP 80MG 30/30 daysFETZIMA CAP TITRATION 28/28 daysfinasteride tab 5mg 30/30 daysFIRAZYR INJ 30MG/3ML 9/30 daysFLOVENT DISK AER 100MCG 120/30 daysFLOVENT DISK AER 250MCG 300/30 daysFLOVENT DISK AER 50MCG 120/30 daysFLOVENT HFA AER 110MCG 24/30 daysFLOVENT HFA AER 220MCG 24/30 daysFLOVENT HFA AER 44MCG 21.2/30 daysfluconazole tab 150mg 2/7 daysflunisolide spr 0.025% 50/30 daysfluoxetine cap 10mg 30/30 daysfluoxetine cap 20mg 30/30 daysfluoxetine cap 40mg 60/30 daysfluoxetine cap 90mg dr 5/30 daysfluticasone spr 50mcg 16/30 daysfluvastatin cap 20mg 60/30 daysfluvastatin cap 40mg 60/30 daysfluvoxamine cap 100mg er 60/30 daysfluvoxamine cap 150mg er 60/30 days
fluvoxamine tab 100mg 90/30 daysfluvoxamine tab 25mg 360/30 daysfluvoxamine tab 50mg 180/30 daysfondaparinux sol 10/0.8ml 20/30 daysfondaparinux sol 2.5/0.5ml 15/30 daysfondaparinux sol 5.0/0.4ml 20/30 daysfondaparinux sol 7.5/0.6ml 20/30 daysFORADIL CAP AEROLIZE 60/30 daysFORFIVO XL TAB 450MG 30/30 daysFRAGMIN INJ 10000/ML 20/30 daysFRAGMIN INJ 12500UNT 20/30 daysFRAGMIN INJ 15000UNT 20/30 daysFRAGMIN INJ 18000UNT 20/30 daysFRAGMIN INJ 2500/0.2ML 20/30 daysFRAGMIN INJ 25000/ML 20/30 daysFRAGMIN INJ 5000/0.2ML 20/30 daysFRAGMIN INJ 7500/0.3ML 20/30 daysFYCOMPA TAB 2MG 120/30 daysFYCOMPA TAB 4MG 90/30 daysFYCOMPA TAB 6MG 60/30 daysFYCOMPA TAB 8MG 30/30 daysgabapentin cap 100mg 360/30 daysgabapentin cap 300mg 360/30 daysgabapentin cap 400mg 270/30 daysgabapentin tab 600mg 180/30 daysgabapentin tab 800mg 120/30 daysgalantamine cap 16mg er 30/30 daysgalantamine cap 24mg er 30/30 daysgalantamine cap 8mg er 30/30 daysgalantamine sol 4mg/ml 180/30 daysgalantamine tab 12mg 60/30 daysgalantamine tab 4mg 60/30 daysgalantamine tab 8mg 60/30 daysGILOTRIF TAB 20MG 30/30 daysGILOTRIF TAB 30MG 30/30 daysGILOTRIF TAB 40MG 30/30 daysGLEEVEC TAB 100MG 90/30 daysGLEEVEC TAB 400MG 60/30 daysglimepiride tab 1mg 60/30 daysglimepiride tab 2mg 60/30 daysglimepiride tab 4mg 60/30 daysglip/metform tab 2.5-250mg 240/30 daysglip/metform tab 2.5-500mg 120/30 daysglip/metform tab 5-500mg 120/30 daysglipizide er tab 2.5mg 240/30 daysglipizide tab 10mg 120/30 daysglipizide tab 5mg 240/30 daysglipizide xl tab 10mg 60/30 days
Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
103
glipizide xl tab 5mg 120/30 daysGLUCAGEN INJ HYPOKIT 30/30 daysGLUCAGON KIT 1MG 2/30 daysgranisetron tab 1mg 30/30 daysgranisol sol 2mg/10ml 30/3 daysHUMALOG MIX INJ 50/50 30/30 daysHUMALOG MIX SUS 75/25 30/30 daysHUMALOG PEN INJ 50/50 30/30 daysHUMALOG PEN INJ 75/25 30/30 daysHUMIRA KIT 20MG/0.4ML 8/28 daysHUMIRA KIT 40MG/0.8ML 8/28 daysHUMIRA PEN KIT CROHNS 8/28 daysHUMULIN INJ 70/30 30/30 daysHUMULIN N INJ U-100 30/30 daysHUMULIN N PN INJ U-100 30/30 daysHUMULIN PEN INJ 70/30 30/30 daysHUMULIN R INJ U-100 30/30 daysHUMULIN R INJ U-500 30/30 daysHYCET SOL 7.5-325MG 3600/30 dayshydroco/apap sol 7.5-325mg 3600/30 dayshydroco/apap tab 10-300mg 120/30 dayshydroco/apap tab 10-325mg 120/30 dayshydroco/apap tab 5-300mg 120/30 dayshydroco/apap tab 5-325mg 120/30 dayshydroco/apap tab 7.5-300mg 120/30 dayshydroco/apap tab 7.5-325 120/30 dayshydrocod/ibu tab 7.5-200mg 120/30 dayshydromorphon tab 2mg 120/30 dayshydromorphon tab 4mg 120/30 dayshydromorphon tab 8mg 120/30 daysIMBRUVICA CAP 140MG 120/30 daysINTELENCE TAB 100MG 120/30 daysINTELENCE TAB 200MG 60/30 daysINTUNIV TAB 1MG 30/30 daysINTUNIV TAB 2MG 30/30 daysINTUNIV TAB 3MG 30/30 daysINTUNIV TAB 4MG 30/30 daysINVEGA TAB 1.5MG 240/30 daysINVEGA TAB 3MG 120/30 daysINVEGA TAB 6MG 60/30 daysINVEGA TAB 9MG 60/30 daysipratropium spr 0.03% 30/30 daysipratropium spr 0.06% 30/30 daysirbesar/hctz tab 150-12.5mg 30/30 daysirbesar/hctz tab 300-12.5mg 30/30 daysirbesartan tab 150mg 30/30 daysirbesartan tab 300mg 30/30 daysirbesartan tab 75mg 30/30 days
JAKAFI TAB 10MG 60/30 daysJAKAFI TAB 15MG 60/30 daysJAKAFI TAB 20MG 60/30 daysJAKAFI TAB 25MG 60/30 daysJAKAFI TAB 5MG 60/30 daysJANUMET TAB 50-1000MG 60/30 daysJANUMET TAB 50-500MG 60/30 daysJANUMET XR TAB 100-1000MG 60/30 daysJANUMET XR TAB 50-1000MG 60/30 daysJANUMET XR TAB 50-500MG 60/30 daysJANUVIA TAB 100MG 30/30 daysJANUVIA TAB 25MG 30/30 daysJANUVIA TAB 50MG 30/30 daysKHEDEZLA CAP 20MG 180/30 daysKHEDEZLA TAB 100MG ER 120/30 daysKHEDEZLA TAB 50MG ER 240/30 dayslansoprazole cap 15mg 30/30 dayslansoprazole cap 30mg 30/30 daysLANTUS INJ 100/ML 30/30 daysLANTUS INJ SOLOSTAR 30/30 daysLATUDA TAB 120MG 30/30 daysLATUDA TAB 20MG 120/30 daysLATUDA TAB 40MG 60/30 daysLATUDA TAB 60MG 60/30 daysLATUDA TAB 80MG 30/30 daysleflunomide tab 10mg 30/30 daysleflunomide tab 20mg 30/30 daysLETAIRIS TAB 10MG 30/30 daysLETAIRIS TAB 5MG 60/30 daysletrozole tab 2.5mg 30/30 daysLEVEMIR INJ 30/30 daysLEVEMIR INJ FLEXPEN 30/30 dayslevofloxacin tab 250mg 14/14 dayslevofloxacin tab 500mg 14/14 dayslevofloxacin tab 750mg 14/14 dayslevorphanol tab 2mg 120/30 dayslidocaine pad 5% 90/30 dayslorazepam tab 0.5mg 60/30 dayslorazepam tab 1mg 60/30 dayslorazepam tab 2mg 60/30 dayslosartan pot tab 100mg 30/30 dayslosartan pot tab 25mg 30/30 dayslosartan pot tab 50mg 30/30 dayslosartan/hct tab 100-12.5mg 30/30 dayslosartan/hct tab 100-25mg 30/30 dayslosartan/hct tab 50-12.5mg 30/30 daysLOTRONEX TAB 0.5MG 60/30 daysLOTRONEX TAB 1MG 60/30 days
Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
104
lovastatin tab 10mg 30/30 dayslovastatin tab 20mg 30/30 dayslovastatin tab 40mg 60/30 daysLUMIGAN SOL 0.01% 7.5/30 daysmedroxypr ac inj 150mg/ml 1/90 daysMEKINIST TAB 0.5MG 120/30 daysMEKINIST TAB 2MG 30/30 daysmeloxicam tab 15mg 30/30 daysmeloxicam tab 7.5mg 30/30 daysmetformin er tab 1000mg 60/30 daysmetformin tab 1000mg 90/30 daysmetformin tab 500mg 150/30 daysmetformin tab 500mg er 120/30 daysmetformin tab 750mg er 90/30 daysmetformin tab 850mg 90/30 daysmethadone inj 10mg/ml 120/30 daysmethadone sol 10mg/5ml 600/30 daysmethadone sol 5mg/5ml 1200/30 daysmethadone tab 10mg 120/30 daysmethadone tab 5mg 120/30 daysmetoprolol tab 100mg er 30/30 daysmetoprolol tab 200mg er 60/30 daysmetoprolol tab 25mg er 30/30 daysmetoprolol tab 50mg er 30/30 daysmiconazole 3 sup 200mg 3/3 daysmirtazapine tab 15mg 30/30 daysmirtazapine tab 15mg odt 30/30 daysmirtazapine tab 30mg 30/30 daysmirtazapine tab 30mg odt 30/30 daysmirtazapine tab 45mg 30/30 daysmirtazapine tab 45mg odt 30/30 daysmirtazapine tab 7.5mg 30/30 daysmodafinil tab 100mg 60/30 daysmodafinil tab 200mg 60/30 daysmontelukast chw 4mg 30/30 daysmontelukast chw 5mg 30/30 daysmontelukast gra 4mg 30/30 daysmontelukast tab 10mg 30/30 daysmorphine sul cap 120mg er 60/30 daysmorphine sul cap 30mg er 60/30 daysmorphine sul cap 45mg er 60/30 daysmorphine sul cap 60mg er 60/30 daysmorphine sul cap 75mg er 60/30 daysmorphine sul cap 90mg er 60/30 daysmorphine sul tab 100mg er 120/30 daysmorphine sul tab 15mg 120/30 daysmorphine sul tab 15mg er 120/30 daysmorphine sul tab 200mg er 120/30 days
morphine sul tab 30mg 120/30 daysmorphine sul tab 30mg er 120/30 daysmorphine sul tab 60mg er 120/30 daysMULTAQ TAB 400MG 60/30 daysnalbuphine inj 10mg/ml 120/30 daysnalbuphine inj 20mg/ml 120/30 daysNAMENDA SOL 10MG/5ML 360/30 daysnaratriptan tab 1mg 9/30 daysnaratriptan tab 2.5mg 9/30 daysnateglinide tab 120mg 90/30 daysnateglinide tab 60mg 90/30 daysNEULASTA INJ 6MG/0.6ML 2/30 daysNEUMEGA INJ 5MG 21/21 daysNEUPRO DIS 1MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 2MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 3MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 4MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 6MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 8MG/24HR 30/30 daysNEXAVAR TAB 200MG 120/30 daysNICOTROL NS SPR 10MG/ML 40/30 daysNOVOLIN INJ 70/30 30/30 daysNOVOLIN N INJ U-100 30/30 daysNOVOLIN R INJ U-100 30/30 daysNOVOLOG INJ 100/ML 30/30 daysNOVOLOG INJ FLEXPEN 30/30 daysNOVOLOG MIX INJ 70/30 30/30 daysNOVOLOG MIX INJ FLEXPEN 30/30 daysNUEDEXTA CAP 20-10MG 60/30 daysolanza/fluox cap 12-25mg 30/30 daysolanza/fluox cap 12-50mg 30/30 daysolanza/fluox cap 3-25mg 90/30 daysolanza/fluox cap 6-25mg 90/30 daysolanza/fluox cap 6-50mg 30/30 daysolanzapine inj 10mg 30/30 daysolanzapine tab 10mg 60/30 daysolanzapine tab 10mg odt 60/30 daysolanzapine tab 15mg 60/30 daysolanzapine tab 15mg odt 60/30 daysolanzapine tab 2.5mg 240/30 daysolanzapine tab 20mg 30/30 daysolanzapine tab 20mg odt 30/30 daysolanzapine tab 5mg 120/30 daysolanzapine tab 5mg odt 120/30 daysolanzapine tab 7.5mg 90/30 daysOLYSIO CAP 150MG 30/30 daysomeprazole cap 10mg 60/30 daysomeprazole cap 20mg 60/30 days
Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
105
omeprazole cap 40mg 30/30 daysondansetron sol 4mg/5ml 150/5 daysondansetron tab 24mg 30/30 daysondansetron tab 4mg 12/5 daysondansetron tab 4mg odt 12/5 daysondansetron tab 8mg 12/5 daysondansetron tab 8mg odt 12/5 daysONFI TAB 10MG 60/30 daysONFI TAB 20MG 60/30 daysONGLYZA TAB 2.5MG 30/30 daysONGLYZA TAB 5MG 30/30 daysOTEZLA 30MG 60/30 daysOTEZLA TAB 10/20/30MG 60/30 daysOXTELLAR XR TAB 150MG 480/30 daysOXTELLAR XR TAB 300MG 240/30 daysOXTELLAR XR TAB 600MG 120/30 daysoxybutynin tab 10mg er 90/30 daysoxybutynin tab 15mg er 60/30 daysoxybutynin tab 5mg er 180/30 daysoxycod/apap tab 10-325mg 120/30 daysoxycod/apap tab 2.5-325mg 120/30 daysoxycod/apap tab 5-325mg 120/30 daysoxycod/apap tab 7.5-325mg 120/30 daysoxycod/asa tab 120/30 daysoxycod/ibu tab 5-400mg 120/30 daysoxycodone tab 10mg 120/30 daysoxycodone tab 15mg 120/30 daysoxycodone tab 20mg 120/30 daysoxycodone tab 30mg 120/30 daysoxycodone tab 5mg 120/30 daysOXYTROL DIS 3.9MG/24HR 8/28 dayspantoprazole tab 20mg 30/30 dayspantoprazole tab 40mg 30/30 daysparoxetin er tab 12.5mg 150/30 daysparoxetin er tab 37.5mg 60/30 daysparoxetine tab 10mg 90/30 daysparoxetine tab 20mg 60/30 daysparoxetine tab 25mg er 90/30 daysparoxetine tab 30mg 60/30 daysparoxetine tab 40mg 45/30 daysPAXIL SUS 10MG/5ML 900/30 daysPEG-INTRON KIT 120 RP 4/28 daysPEG-INTRON KIT 150 RP 4/28 daysPEG-INTRON KIT 50MCG 5/28 daysPEG-INTRON KIT 50MCG RP 4/28 daysPEG-INTRON KIT 80MCG RP 4/28 daysPEGASYS KIT 2/28 daysphenobarb elx 20mg/5ml 1500/30 days
phenobarb tab 100mg 90/30 daysphenobarb tab 15mg 120/30 daysphenobarb tab 16.2mg 360/30 daysphenobarb tab 30mg 195/30 daysphenobarb tab 32.4mg 180/30 daysphenobarb tab 60mg 60/30 daysPHENOBARB TAB 64.8MG 90/30 daysPHENOBARB TAB 97.2MG 60/30 dayspioglit/glim tab 30-2mg 90/30 dayspioglit/glim tab 30-4mg 90/30 dayspioglita/met tab 15-500mg 90/30 dayspioglita/met tab 15-850mg 90/30 dayspioglitazone tab 15mg 30/30 dayspioglitazone tab 30mg 30/30 dayspioglitazone tab 45mg 30/30 daysPOTIGA TAB 200MG 180/30 daysPOTIGA TAB 300MG 120/30 daysPOTIGA TAB 400MG 90/30 daysPOTIGA TAB 50MG 720/30 daysPRADAXA CAP 150MG 60/30 daysPRADAXA CAP 75MG 60/30 dayspramipexole tab 0.125mg 90/30 dayspramipexole tab 0.25mg 90/30 dayspramipexole tab 0.5mg 90/30 dayspramipexole tab 0.75mg 90/30 dayspramipexole tab 1.5mg 90/30 dayspramipexole tab 1mg 90/30 dayspravastatin tab 10mg 30/30 dayspravastatin tab 20mg 30/30 dayspravastatin tab 40mg 60/30 dayspravastatin tab 80mg 30/30 daysPRISTIQ TAB 100MG 30/30 daysPRISTIQ TAB 50MG 240/30 daysPROAIR HFA AER 17/30 daysPROCRIT INJ 2000/ML 12/28 daysPROCRIT INJ 3000/ML 12/28 daysPROCRIT INJ 4000/ML 12/28 daysPROMACTA TAB 12.5MG 90/30 daysPROMACTA TAB 25MG 90/30 daysPROMACTA TAB 50MG 90/30 daysPROMACTA TAB 75MG 90/30 daysPROTOPIC OIN 0.03% 30/30 daysPROTOPIC OIN 0.1% 30/30 daysPROVENTIL AER HFA 13.4/30 daysPULMICORT INH 180MCG 2/30 daysPULMICORT INH 90MCG 2/30 daysquetiapine tab 100mg 240/30 daysquetiapine tab 200mg 120/30 days
Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
106
quetiapine tab 25mg 960/30 daysquetiapine tab 300mg 90/30 daysquetiapine tab 400mg 60/30 daysquetiapine tab 50mg 480/30 daysQVAR AER 40MCG 21.9/30 daysQVAR AER 80MCG 21.9/30 daysramipril cap 1.25mg 30/30 daysramipril cap 10mg 60/30 daysramipril cap 2.5mg 30/30 daysramipril cap 5mg 30/30 daysRANEXA TAB 1000MG 120/30 daysRANEXA TAB 500MG 120/30 daysREBIF INJ 22/0.5ML 12/30 daysREBIF INJ 44/0.5ML 12/30 daysREBIF TITRTN SOL PACK 6/30 daysRELENZA MIS DISKHALER 60/180 daysRESTASIS EMU 0.05% 60/30 daysRHINOCORT SUS AQUA 17.2/30 daysrisperidone sol 1mg/ml 480/30 daysrisperidone tab 0.25 odt 1920/30 daysrisperidone tab 0.25mg 1920/30 daysrisperidone tab 0.5mg 960/30 daysrisperidone tab 0.5mg odt 960/30 daysrisperidone tab 1mg 480/30 daysrisperidone tab 1mg odt 480/30 daysrisperidone tab 2mg 240/30 daysrisperidone tab 2mg odt 240/30 daysrisperidone tab 3mg 180/30 daysrisperidone tab 3mg odt 180/30 daysrisperidone tab 4mg 120/30 daysrisperidone tab 4mg odt 120/30 daysrivastigmine cap 1.5mg 60/30 daysrivastigmine cap 3mg 60/30 daysrivastigmine cap 4.5mg 60/30 daysrivastigmine cap 6mg 60/30 daysROZEREM TAB 8MG 30/30 daysSABRIL POW 500MG 180/30 daysSABRIL TAB 500MG 180/30 daysSANTYL OIN 250/GM 30/30 daysSAPHRIS SUB 10MG 60/30 daysSAPHRIS SUB 5MG 120/30 daysSEREVENT DIS AER 50MCG 60/30 daysSEROQUEL XR TAB 150MG 30/30 daysSEROQUEL XR TAB 200MG 30/30 daysSEROQUEL XR TAB 300MG 60/30 daysSEROQUEL XR TAB 400MG 60/30 daysSEROQUEL XR TAB 50MG 60/30 dayssertraline con 20mg/ml 300/30 days
sertraline tab 100mg 60/30 dayssertraline tab 25mg 240/30 dayssertraline tab 50mg 120/30 dayssildenafil tab 20mg 90/30 daysSIMCOR TAB 1000-20MG 60/30 daysSIMCOR TAB 1000-40MG 60/30 daysSIMCOR TAB 500-20MG 60/30 daysSIMCOR TAB 500-40MG 60/30 daysSIMCOR TAB 750-20MG 60/30 dayssimvastatin tab 10mg 30/30 dayssimvastatin tab 20mg 30/30 dayssimvastatin tab 40mg 30/30 dayssimvastatin tab 5mg 30/30 dayssimvastatin tab 80mg 30/30 daysSOVALDI TAB 400MG 30/30 daysSPIRIVA CAP HANDIHLR 90/30 daysSTIVARGA TAB 40MG 84/28 daysSTRATTERA CAP 100MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 10MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 18MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 25MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 40MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 60MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 80MG 60/30 daysSTRIBILD TAB 30/30 daysSUBOXONE MIS 12-3MG 60/30 daysSUBOXONE MIS 2-0.5MG 90/30 daysSUBOXONE MIS 4-1MG 45/30 daysSUBOXONE MIS 8-2MG 90/30 dayssumatriptan inj 6mg/0.5ml 6/30 dayssumatriptan tab 100mg 9/30 dayssumatriptan tab 25mg 9/30 dayssumatriptan tab 50mg 9/30 daysSYLATRON KIT 296MCG 5/28 daysSYLATRON KIT 444MCG 5/28 daysSYLATRON KIT 888MCG 5/28 daysSYMBICORT AER 160-4.5 10.2/30 daysSYMBICORT AER 80-4.5 6.9/30 daysSYMLINPEN 60 INJ 1000MCG 10.8/30 daysSYMLNPEN 120 INJ 1000MCG 10.8/30 daysTAFINLAR CAP 50MG 180/30 daysTAFINLAR CAP 75MG 120/30 daysTAMIFLU CAP 30MG 84/180 daysTAMIFLU CAP 45MG 42/180 daysTAMIFLU CAP 75MG 42/180 daysTAMIFLU SUS 6MG/ML 900/180 daystamsulosin cap 0.4mg 60/30 daysTARGRETIN GEL 1% 60/30 days
Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
107
TEKAMLO TAB 150-10MG 30/30 daysTEKAMLO TAB 150-5MG 30/30 daysTEKAMLO TAB 300-10MG 30/30 daysTEKAMLO TAB 300-5MG 30/30 daysTEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG 30/30 daysTEKTURNA HCT TAB 150-25MG 30/30 daysTEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG 30/30 daysTEKTURNA HCT TAB 300-25MG 30/30 daysTEKTURNA TAB 150MG 30/30 daysTEKTURNA TAB 300MG 30/30 daysterazosin cap 10mg 60/30 daysterazosin cap 1mg 30/30 daysterazosin cap 2mg 30/30 daysterazosin cap 5mg 30/30 daysterconazole cre 0.4% 45/7 daysterconazole sup 80mg 3/3 daysticlopidine tab 250mg 60/30 daysTIVICAY TAB 50MG 60/30 daystolterodine tab 1mg 60/30 daystolterodine tab 2mg 60/30 daysTRACLEER TAB 125MG 60/30 daysTRACLEER TAB 62.5MG 120/30 daystramadl/apap tab 37.5-325mg 240/30 daystramadol hcl tab 50mg 240/30 daystrandolapril tab 1mg 30/30 daystrandolapril tab 2mg 30/30 daystrandolapril tab 4mg 60/30 daysTRANSDERM-SC DIS 1.5MG 24/30 daysvalacyclovir tab 1gm 30/30 daysvalacyclovir tab 500mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 160-12.5mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 160-25mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 320-12.5mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 320-25mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 80-12.5mg 30/30 daysvenlafaxine cap 150mg 60/30 daysvenlafaxine cap 37.5mg 180/30 daysvenlafaxine cap 75mg 90/30 daysvenlafaxine tab 100mg 90/30 daysvenlafaxine tab 150mg er 60/30 daysvenlafaxine tab 225mg er 30/30 daysvenlafaxine tab 25mg 270/30 daysvenlafaxine tab 37.5 er 180/30 daysvenlafaxine tab 37.5mg 180/30 daysvenlafaxine tab 50mg 150/30 daysvenlafaxine tab 75mg 150/30 daysvenlafaxine tab 75mg er 90/30 daysVENTOLIN HFA AER 36/30 daysVERAMYST SPR 27.5MCG 20/30 days
VERSACLOZ SUS 50MG/ML 540/30 daysVIAGRA TAB 100MG 6/30 daysVIAGRA TAB 25MG 6/30 daysVIAGRA TAB 50MG 6/30 daysvicodin es tab 7.5-300mg 120/30 daysvicodin hp tab 10-300mg 120/30 daysvicodin tab 5-300mg 120/30 daysVIIBRYD TAB 10MG 120/30 daysVIIBRYD TAB 20MG 60/30 daysVIIBRYD TAB 40MG 30/30 daysVIMPAT INJ 200MG/20ML 1200/30 daysVIMPAT SOL 10MG/ML 1200/30 daysVIMPAT TAB 100MG 60/30 daysVIMPAT TAB 150MG 60/30 daysVIMPAT TAB 200MG 60/30 daysVIMPAT TAB 50MG 60/30 daysVYTORIN TAB 10-10MG 30/30 daysVYTORIN TAB 10-20MG 30/30 daysVYTORIN TAB 10-40MG 30/30 daysVYTORIN TAB 10-80MG 30/30 daysXALKORI CAP 200MG 60/30 daysXALKORI CAP 250MG 60/30 daysXARELTO TAB 10MG 30/30 daysXARELTO TAB 15MG 30/30 daysXARELTO TAB 20MG 30/30 daysXODOL TAB 10-300MG 120/30 daysXODOL TAB 5-300MG 120/30 daysXODOL TAB 7.5-300 120/30 daysXTANDI CAP 40MG 120/30 dayszafirlukast tab 10mg 60/30 dayszafirlukast tab 20mg 60/30 dayszaleplon cap 10mg 60/30 dayszaleplon cap 5mg 30/30 daysZELBORAF TAB 240MG 240/30 daysZETIA TAB 10MG 30/30 daysziprasidone cap 20mg 240/30 daysziprasidone cap 40mg 120/30 daysziprasidone cap 60mg 90/30 daysziprasidone cap 80mg 60/30 dayszolpidem tab 10mg 30/30 dayszolpidem tab 5mg 30/30 daysZORTRESS TAB 0.25MG 60/30 daysZORTRESS TAB 0.5MG 60/30 daysZORTRESS TAB 0.75MG 60/30 daysZOVIRAX CRE 5% 10/30 daysZYFLO CR TAB 600MG 120/30 daysZYKADIA CAP 150MG 150/30 daysZYTIGA TAB 250MG 120/30 daysZYVOX TAB 600MG 28/14 days
Programa de primer llenado gratuito
108
Free First Fill Criteria
El programa de Primer llenado gratuito ofrece a los miembros la oportunidad de cambiar el tratamiento de una marca (lista de medicamentos dirigidos a continuación) a un medicamento genérico designado (lista de medicamentos alternativos genéricos a continuación) en el que el miembro recibiría su primer abastecimiento de 30 días de ese medicamento genérico con un copago de $0. Los miembros que toman un medicamento dirigido de marca específica reciben una carta en la que se les notifica que tienen la oportunidad de recibir uno de los medicamentos genéricos alternativos designados, con un copago de $0, si optan por cambiar su terapia a este agente alternativo.
THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
METABOLIC BONE DISEASE
BINOSTO TAB 70MG
ALENDRONATE TAB 5MG,10MG, 35MG,40MG,70MG
FOSAMAX TAB 5MG,10MG, 35MG, 40MG, 70MG
BONIVA TAB 2.5MG,150MGACTONEL TAB 5MG, 30MG,
35MG, 75MG, 150MGATELVIA TAB
THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
CARDIOVASCULAR AGENTS
COREG TAB 3.125MG, 6.25MG, 12.5MG, 25MG CARVEDILOL TAB 3.125MG,
6.25MG, 12.5MG, 25MGCOREG CR CAP 10MG,20MG,40MG,80MG
THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
CARDIOVASCULAR AGENTS
EDARBI TAB 40MG,80MG
LOSARTAN POT TAB 25MG,50MG,100MG LOSARTAN HCT TAB
50-12.5MG,100-12.5MG,100-25MG
ATACAND TAB 4MG,8MG,16MG,32MG
TEVETEN TAB 600MGAVAPRO TAB
75MG,150MG,300MGCOZAAR TAB
25MG,50MG,100MGBENICAR TAB
5MG,20MG,40MGMICARDIS TAB
20MG,40MG,80MGDIOVAN TAB
40MG,80MG,160MG,320MGEDARBYCLOR TAB
40-12.5MG,40-25MGATACAND HCT TAB
16-12.5MG,32-12.5MG,32-25MG
TEVETEN HCT TAB 600-12.5MG,600-25MG
Programa de primer llenado gratuito
109
CARDIOVASCULAR AGENTS(Continued)
AVALIDE TAB 150-12.5MG,300-12.5MG
LOSARTAN POT TAB 25MG,50MG,100MG LOSARTAN HCT TAB
50-12.5MG,100-12.5MG,100-25MG
HYZAAR TAB 50-12.5MG,100-12.5MG, 100-25MGBENICAR HCT TAB
20-12.5MG,40-12.5MG,40-25MG
MICARDIS HCT TAB 40-12.5MG,80-12.5MG,80-
25MGMGDIOVAN HCT TAB
80-12.5MG,160-12.5MG,160-25MG, 320-12.5MG,320-25MG
THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
CARDIOVASCULAR AGENTS
LIPITOR TAB 10MG,20MG,40MG,80MG
ATORVASTATIN 10MG, 20MG, 40MG, 80MG SIMVASTATIN TAB
5MG, 10MG, 20MG, 40MG, 80MG
LESCOL CAP 20MG,40MGLESCOL XL TAB 80MG
MEVACOR TAB 20MG,40MGALTOPREV TAB 20MG ER,40MG
ER,60MG ERLIVALO TAB 1MG,2MG,4MG
CRESTOR TAB 5MG,10MG,20MG,40MG
PRAVACHOL TAB 20MG,40MG,80MG
ZOCOR TAB 5MG, 10MG, 20MG, 40MG, 80MG
VYTORIN TAB 10-10MG,10-20MG,10-40MG,10-80MG
THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
RESPIRATORY TRACT AGENTS
BECONASE AQ SUS 0.042%
FLUTICASONE SPR 50MCG
RHINOCORT SUS AQUAOMNARIS SPR
NASAREL SPR 29MCGVERAMYST SPR 27.5MCG
FLONASE SPR 0.05%NASONEX SPR 50MCG/AC
NASACORT AQ AER 55MCG/ACQNASL AER 80MCG
ZETONNA AER 37MCGASTELIN NASAL SPR 137MCG
Programa de primer llenado gratuito
110
RESPIRATORY TRACT AGENTS(Continued)
ASTEPRO SPR 137MCGFLUTICASONE SPR 50MCGASTEPRO SPR 0.15%
PATANASE SPR 0.6%THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
GASTROINTESTINAL AGENTS
DEXILANT CAP 30MG DR,60MG DR
OMEPRAZOLE CAP 10MG,20MG,40MG
NEXIUM GRA 10MG DR,20MG DR,40MG DR
NEXIUM CAP 20MG,40MGPREVACID CAP 15MG DR,30MG
DRPREVACID TAB 15MG STB,30MG
STBPRILOSEC CAP
10MG,20MG,40MGPROTONIX TAB 20MG,40MG
ACIPHEX TAB 20MGTHERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
GENITOURINARY AGENTSAVODART CAP 0.5MG
FINASTERIDE TAB 5MGPROSCAR TAB 5MG
THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
GENITOURINARY AGENTS
UROXATRAL TAB 10MG
TAMSULOSIN CAP 0.4MGCARDURA XL TAB 4MG,8MG
RAPAFLO CAP 4MG,8MGFLOMAX CAP0.4MG
JALYN CAPTHERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
ANTIDEPRESSANTS
CELEXA TAB 10MG,20MG,40MG
CITALOPRAM TAB 10MG,20MG,40MG,
PAROXETINE TAB 10MG,20MG,30MG,40MG,
VENLAFAXINE ER CAP 37.5MG,75MG,150MG
CELEXA SOL 10MG/5MLLEXAPRO TAB
5MG,10MG,20MGLEXAPRO SOL 5MG/5ML
PROZAC CAP 10MG,20MG,40MG
PROZAC SOL 20MG/5MLPROZAC WEEKLY CAP 90MG
LUVOX CR CAP 100MG,150MGPAXIL TAB
10MG,20MG,30MG,40MGPAXIL SUS 10MG/5ML
Programa de primer llenado gratuito
111
ANTIDEPRESSANTS(Continued)
PAXIL CR TAB 12.5MG,25MG,37.5MG
CITALOPRAM TAB 10MG,20MG,40MG,
PAROXETINE TAB 10MG,20MG,30MG,40MG,
VENLAFAXINE ER CAP 37.5MG,75MG,150MG
PEXEVA TAB 10MG,20MG,30MG,40MG
ZOLOFT TAB 25MG,50MG,100MG
PRISTIQ TAB 50MG,100MGEFFEXOR TAB 75MG
EFFEXOR XR CAP 37.5MG,75MG,150MG
VENLAFAXINE TAB 225MG ERFETZIMA CAP
20MG,40MG,80MG,120MGFETZIMA CAP TITRATIONKHEDEZLA TAB 50MG
ER,100MG ERTHERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
ANTIPSYCHOTICS
FANAPT TAB 1MG, 2MG, 4MG, 6MG, 8MG, 10MG, 12MG
RISPERIDONE TAB 0.25MG, 0.5MG, 1MG, 2MG, 3MG, 4MG OLANZAPINE TAB 2.5MG, 5MG, 7.5MG, 10MG, 15MG, 20MG
INVEGA TAB 3MG,6MG,9MGRISPERDAL TAB 0.25MG,
0.5MG, 1MG, 2MG, 3MG, 4MG RISPERDAL M TAB
0.5MG,1MG,2MG,3MD,4MGFAZACLO TAB 12.5MG, 25MG,
100MG, 150MG, 200MGSEROQUEL TAB 25MG,50MG,100MG,200MG,300MG,400MG
SEROQUEL XR TAB 200MG,300MG,400MG
ZYPREXA TAB 2.5MG, 5MG, 7.5MG, 10MG, 15MG, 20MG
ZYPREXA ZYDIS TAB 5MG,10MG,15MG,20MG
ABILIFY TAB 2MG, 5MG, 10MG, 15MG, 20MG, 30MG
ABILIFY DISC TAB 10MG,15MGEQUETRO CAP
100MG,200MG,300MGLATUDA TAB
20MG,40MG,80MGGEODON CAP
20MG,40MG,60MG,80MG
Programa de primer llenado gratuito
112
THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
SLEEP DISORDER AGENTS
LUNESTA TAB 1MG,2MG,3MG
ZOLPIDEM TAB 5MG,10MG
SONATA CAP 5MG,10MGAMBIEN TAB 5MG,10MG
AMBIEN CR TAB 6.25MG,12.5MG
EDLUAR SUB 5MG,10MGINTERMEZZO SUB 1.75MG,3.5MG
ZOLPIMIST SPR 5MGROZEREM TAB 8MG
THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
ANALGESICS
PONSTEL CAP 250MG
IBUPROFEN TAB 400MG,600MG,800MG
MELOXICAM TAB 7.5MG,15MG
MOBIC TAB 7.5MG,15MGCELEBREX CAP
50MG,100MG,200MG,400MGARTHROTEC TAB 50MG,75MG
THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES
OPHTHALMIC AGENTS
LUMIGAN SOL 0.01%,0.03%
LATANOPROST SOL 0.005%
TRAVATAN DROP 0.004%TRAVATAN Z DROP 0.004%
XALATAN SOL 0.005%ZIOPTAN DRO 0.0015%RESCULA SOL 0.15%
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
113
Aabacav/lamiv /zidovud . . . . . . . . . . . . . 79abacavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79abacavir tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 79abacavir-lamivudine . . . . . . . . . . . . . . . 79abatacept. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ABELCET INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 66ABILIFY DISC TAB 10MG . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY DISC TAB 15MG . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY INJ 9.75MG. . . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY MAIN INJ 300MG . . . . . . . . . . . 56ABILIFY SOL 1MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 56abiraterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68acamprosate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93acamprosate cal tab 333mg . . . . . . . . 93acarbose tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 90acarbose tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 90acarbose tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 90ACCOLATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ACCUNEB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ACCUPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ACCURETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18acebutolol cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . 14acebutolol cap 400mg. . . . . . . . . . . . . . 14ACEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12acetaminophen -hydrocodone. . . . . . . 45acetasol hc sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ACETASOL HC, VOSOL HC. . . . . . . . . . . 42acetazolamid cap 500mg . . . . . . . . . . . 19acetazolamid tab 125mg . . . . . . . . . . . 19acetazolamid tab 250mg . . . . . . . . . . . 19ACETIC ACID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50acetic acid dro /hc . . . . . . . . . . . . . . . . . 42acetic acid sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 50acetylcyst sol 10%. . . . . . . . . . . . . . . . . 84acetylcyst sol 20%. . . . . . . . . . . . . . . . . 84acitretin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 24acitretin cap 17.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 24acitretin cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 24ACLOVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ACTHIB INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ACTIGALL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML . . . . . . . . 39ACTIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ACTIVELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ACTOPLUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ACTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91acyclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81acyclovir cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 80acyclovir na inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 80acyclovir oin 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81acyclovir sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . . . 81acyclovir tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 81acyclovir tab 800mg . . . . . . . . . . . . . . . 81ADACEL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ADAGEN INJ 250/ML . . . . . . . . . . . . . . . 90adalimumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38adalimumab penfill. . . . . . . . . . . . . . . . 38adapalene cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 24adapalene gel 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 24ADCIRCA TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 83ADDERALL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22adefov dipiv tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 77ado-trastuzumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . 71ADOXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55ADVAIR DISKU AER 100/50. . . . . . . . . . 84ADVAIR DISKU AER 250/50. . . . . . . . . . 84ADVAIR DISKU AER 500/50. . . . . . . . . . 84ADVAIR HFA AER 115/21 . . . . . . . . . . . 84ADVAIR HFA AER 230/21 . . . . . . . . . . . 84ADVAIR HFA AER 45/21 . . . . . . . . . . . . 84afatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70afeditab tab 30mg cr . . . . . . . . . . . . . . 15afeditab tab 60mg cr . . . . . . . . . . . . . . 15AFINITOR DIS TAB 2MG . . . . . . . . . . . . 70AFINITOR DIS TAB 3MG . . . . . . . . . . . . 70AFINITOR DIS TAB 5MG . . . . . . . . . . . . 70AFINITOR TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 70AFINITOR TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 70AFINITOR TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 70AFINITOR TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 70agalsidase beta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90AGGRENOX CAP 25‑200MG . . . . . . . . . 89AGRYLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88AK‑CON SOL 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . . . 41ala cort cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32albendazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ALBENZA TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . 72albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83albuterol neb 0.083% . . . . . . . . . . . . . . 82albuterol neb 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 82albuterol neb 0.63mg/3ml . . . . . . . . . . 82albuterol neb 1.25mg/3ml . . . . . . . . . . 82albuterol syp 2mg/5ml . . . . . . . . . . . . . 82albuterol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 82albuterol tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
albuterol tab 4mg er. . . . . . . . . . . . . . . 82albuterol tab 8mg er. . . . . . . . . . . . . . . 82ALCAINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40alclometason cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 33alclometason oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 33ALCOHOL PREP PAD . . . . . . . . . . . . . . . 93ALDACTAZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ALDACTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ALDARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25aldesleukin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ALDOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ALDORIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML. . . . . . . 90alendronate tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 43alendronate tab 35mg . . . . . . . . . . . . . 43alendronate tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 43alendronate tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 44alendronate tab 70mg . . . . . . . . . . . . . 44ALESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA . . . 29alfuzosin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 28alglucosidase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ALIMTA INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . . . 69ALINIA SUS 100MG/5ML. . . . . . . . . . . . 72ALINIA TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . . 72aliskiren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17aliskiren - hct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18aliskiren-amlodipine . . . . . . . . . . . . . . . 18alitretinoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72allopurinol tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 10allopurinol tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 10ALOCRIL SOL 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ALOMIDE SOL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 41ALORA DIS 0.025MG . . . . . . . . . . . . . . . 29ALORA DIS 0.05MG . . . . . . . . . . . . . . . . 29ALORA DIS 0.075MG . . . . . . . . . . . . . . . 29ALORA DIS 0.1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 29alosetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ALOXI INJ 0.25MG/5ML . . . . . . . . . . . . 60alpha 1-proteinase inhibitor. . . . . . . . . 84alpha-1-proteinase inhibitor . . . . . . . . 84ALPHAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42alprazolam con 1 mg/ml. . . . . . . . . . . . 48alprazolam tab 0.25 odt . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 0.25mg. . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 0.5mg er . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 0.5mg odt . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 1mg odt . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 1mg xr . . . . . . . . . . . . . 49
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
114
alprazolam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 2mg odt . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 2mg xr . . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 3mg xr . . . . . . . . . . . . . 49ALREX SUS 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ALTACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13altretamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67amantadine cap 100mg . . . . . . . . . . . . 73amantadine syp 50mg/5ml. . . . . . . . . . 73amantadine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 73AMARYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90AMBIEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84AMBISOME INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 66ambrisentan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84amcinonide cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 33amcinonide lot 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . 33amcinonide oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 33AMERGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10amifostine inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 69amilor/hctz tab 5‑50mg . . . . . . . . . . . . 16amiloride tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 20aminosalicylic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . 66AMINOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86aminosyn ii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN II INJ 10%. . . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN II INJ 7%. . . . . . . . . . . . . . . 86aminosyn ii inj 8.5/lyte . . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN II INJ 8.5% . . . . . . . . . . . . . 86aminosyn inj 8.5/lyte . . . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN M INJ 3.5% . . . . . . . . . . . . 86aminosyn-hbc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN‑HBC INJ 7% . . . . . . . . . . . . 86aminosyn-pf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN‑PF INJ 10%. . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN‑PF INJ 7%. . . . . . . . . . . . . . 86amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13amiodarone tab 200mg . . . . . . . . . . . . 13amiodarone tab 400mg . . . . . . . . . . . . 13AMITIZA CAP 24MCG . . . . . . . . . . . . . . 27AMITIZA CAP 8MCG . . . . . . . . . . . . . . . 27amitriptylin tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 59amitriptylin tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 59amitriptylin tab 150mg. . . . . . . . . . . . . 59amitriptylin tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 59amitriptylin tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 59amitriptylin tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . 59amlod/benazp cap 10‑20mg. . . . . . . . . 17amlod/benazp cap 10‑40mg. . . . . . . . . 17amlod/benazp cap 2.5‑10mg . . . . . . . . 17amlod/benazp cap 5‑10mg. . . . . . . . . . 17amlod/benazp cap 5‑20mg. . . . . . . . . . 17
amlod/benazp cap 5‑40mg. . . . . . . . . . 17amlodipine - valrsartan. . . . . . . . . . . . . 17amlodipine - valsartan - hct . . . . . . . . . 17amlodipine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 15amlodipine tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 15amlodipine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 15ammonium lac cre 12% . . . . . . . . . . . . 24ammonium lac lot 12%. . . . . . . . . . . . . 24amnesteem cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 24amnesteem cap 20mg. . . . . . . . . . . . . . 24amnesteem cap 40mg. . . . . . . . . . . . . . 24amox‑pot cla tab er. . . . . . . . . . . . . . . . 52amox/k clav chw 200mg. . . . . . . . . . . . 52amox/k clav chw 400mg. . . . . . . . . . . . 52amox/k clav sus 200/5ml . . . . . . . . . . . 52amox/k clav sus 250/5ml . . . . . . . . . . . 52amox/k clav sus 400/5ml . . . . . . . . . . . 52amox/k clav sus 600/5ml . . . . . . . . . . . 52amox/k clav tab 250mg . . . . . . . . . . . . 52amox/k clav tab 500mg . . . . . . . . . . . . 52amox/k clav tab 875mg . . . . . . . . . . . . 52amoxapine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 59amoxapine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 59amoxapine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 59amoxapine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 59amoxicillin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin chw 125mg . . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin chw 250mg . . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin sus 400/5ml . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin tab 875mg . . . . . . . . . . . . . 52AMOXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52amp‑sulbacta inj 15gm . . . . . . . . . . . . . 52amp‑sulbacta inj 3gm . . . . . . . . . . . . . . 53amphetamine tab 10mg . . . . . . . . . . . . 22amphetamine tab 12.5mg . . . . . . . . . . 22amphetamine tab 15mg . . . . . . . . . . . . 22amphetamine tab 20mg . . . . . . . . . . . . 22amphetamine tab 30mg . . . . . . . . . . . . 22amphetamine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 23amphetamine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . 23amphotericin b liposomal. . . . . . . . . . . 66amphotericin b liposomal 4 mg/ml . . . 66AMPHOTERICIN INJ 50MG . . . . . . . . . . 66ampicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ampicillin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . 53ampicillin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 53
ampicillin inj 10gm . . . . . . . . . . . . . . . . 53AMPICILLIN INJ 125MG . . . . . . . . . . . . . 53ampicillin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ampicillin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 53ampicillin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . 53AMTURNIDE150 TAB ‑5‑12.5MG. . . . . . 17AMTURNIDE300 TAB ‑10‑12.5MG. . . . . 17AMTURNIDE300 TAB ‑10‑25MG . . . . . . 17AMTURNIDE300 TAB ‑5‑12.5MG. . . . . . 17AMTURNIDE300 TAB ‑5‑25MG . . . . . . . 17amylases - endopeptidase - lipase . . . . 26ANAFRANIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59anagrelide cap 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 88anagrelide cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 88anakinra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ANAPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ANAPROX DS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46anastrozole tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 70ANCEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ANCOBON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ANDROGEL GEL 1.62% . . . . . . . . . . . . . 29ANDROGEL GEL 1%(50MG) . . . . . . . . . 29ANDROXY TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 29anidulafungin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ANSAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ANTABUSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ANTIVERT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ANZEMET INJ 20MG/ML . . . . . . . . . . . . 60ANZEMET TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 60ANZEMET TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . 60apap/codeine sol 120‑12/5ml . . . . . . . . 44apap/codeine tab 300‑15mg . . . . . . . . 44apap/codeine tab 300‑30mg . . . . . . . . 44apap/codeine tab 300‑60mg . . . . . . . . 44APIDRA INJ SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . 92APIDRA INJ U‑100 . . . . . . . . . . . . . . . . . 92APOKYN INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73apomorphine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73apraclonidin sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 41apraclonidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42apremilast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10aprepitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61APRESOLINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21apri tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29APTIOM TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 61APTIOM TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 61APTIOM TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 61APTIOM TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . . . 61APTIVUS CAP 250MG . . . . . . . . . . . . . . 80APTIVUS SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80AQUATENSEN, ENDURON. . . . . . . . . . . 20
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
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ARALAST NP INJ 400MG . . . . . . . . . . . . 84ARALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72aranelle tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ARANESP INJ 100MCG/ 0.5ML . . . . . . . 88ARANESP INJ 100MCG/ 1ML. . . . . . . . . 88ARANESP INJ 150MCG/ 0.3ML . . . . . . . 88ARANESP INJ 200MCG/ 0.4ML . . . . . . . 88ARANESP INJ 200MCG/ 1ML. . . . . . . . . 88ARANESP INJ 25MCG/ 0.42ML . . . . . . . 88ARANESP INJ 25MCG/ 1ML. . . . . . . . . . 88ARANESP INJ 300MCG/ 0.6ML . . . . . . . 88ARANESP INJ 300MCG/ 1ML. . . . . . . . . 88ARANESP INJ 40MCG/ 0.4ML . . . . . . . . 88ARANESP INJ 40MCG/ 1ML. . . . . . . . . . 88ARANESP INJ 500MCG/ 1ML. . . . . . . . . 89ARANESP INJ 60MCG/ 0.3ML . . . . . . . . 89ARANESP INJ 60MCG/ 1ML. . . . . . . . . . 89ARAVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ARCALYST INJ 220MG . . . . . . . . . . . . . . 39ARCAPTA CAP 75MCG. . . . . . . . . . . . . . 82AREDIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44ARICEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ARICEPT ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ARIMIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70aripiprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56aripiprazole disintegrating. . . . . . . . . . 56ARIXTRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87AROMASIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70ARRANON INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . . 69arsenic trioxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ARTANE, TRIHEXANE . . . . . . . . . . . . . . 73artemether - lumefantrine . . . . . . . . . . 72ARTHROTEC 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ARTHROTEC 75 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ARZERRA CON 100/5ML . . . . . . . . . . . . 71ascomp/cod cap 30mg . . . . . . . . . . . . . 44asenapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76ASENDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59ASMANEX 120 AER 220MCG . . . . . . . . 81ASMANEX 30 AER 110MCG . . . . . . . . . 81ASMANEX 30 AER 220MCG . . . . . . . . . 81ASMANEX 60 AER 220MCG . . . . . . . . . 81aspirin - dipyridamole. . . . . . . . . . . . . . 89ASTAGRAF XL CAP 0.5MG . . . . . . . . . . 37ASTAGRAF XL CAP 1MG . . . . . . . . . . . . 37ASTAGRAF XL CAP 5MG . . . . . . . . . . . . 37ASTELIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ATACAND HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17atazanavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80atenol/chlor tab 100‑25mg. . . . . . . . . . 17atenol/chlor tab 50‑25mg. . . . . . . . . . . 17
atenolol tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . . 14atenolol tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 14atenolol tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 14ATIVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63atomoxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23atorvastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 21atorvastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 21atorvastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 21atorvastatin tab 80mg . . . . . . . . . . . . . 21atovaq/progu tab 250‑100mg . . . . . . . 72atovaquone sus 750/5ml . . . . . . . . . . . 72ATRIPLA TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81ATROVENT HFA AER 17MCG . . . . . . . . 82aug betamet cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 33aug betamet gel 0.05% . . . . . . . . . . . . 33aug betamet lot 0.05%. . . . . . . . . . . . . 33aug betamet oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 33AUGMENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52auranofin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39AVALIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18AVAPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12AVASTIN INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69aviane tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29AVODART CAP 0.5MG. . . . . . . . . . . . . . 28AVONEX KIT 30MCG . . . . . . . . . . . . . . . 23AVONEX PREFL KIT 30MCG. . . . . . . . . . 23AXID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26axitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71AYGESTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32azacitidine inj 100mg . . . . . . . . . . . . . . 69AZACTAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52AZACTAM/DEX INJ 1GM . . . . . . . . . . . . 52AZACTAM/DEX INJ 2GM . . . . . . . . . . . . 52AZASAN TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 37AZASAN TAB 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . 37azathioprine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37azathioprine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 37azelastine dro 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 41azelastine spr 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . . 82AZILECT TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 74AZILECT TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 74azithromycin inj 500mg . . . . . . . . . . . . 53azithromycin sus 100/5ml. . . . . . . . . . . 53azithromycin sus 200/5ml. . . . . . . . . . . 53azithromycin tab 250mg. . . . . . . . . . . . 53azithromycin tab 500mg. . . . . . . . . . . . 53azithromycin tab 600mg. . . . . . . . . . . . 53AZOPT SUS 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41aztreonam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52aztreonam inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 52AZULFIDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Bbaciim inj 50000unt. . . . . . . . . . . . . . . . 50bacit/polymy oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40BACITRACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50bacitracin oin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50baclofen tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 10baclofen tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 10BACTRAM DS, SEPTRA DS. . . . . . . . . . . 55BACTRIM, SEPTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 55BACTROBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50balsalazide cap 750mg . . . . . . . . . . . . . 43balziva tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29BANZEL SUS 40MG/ML . . . . . . . . . . . . . 64BANZEL TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 64BANZEL TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 64BARACLUDE SOL .05MG/ML. . . . . . . . . 77BARACLUDE TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . 77BARACLUDE TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . 77basiliximab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BAYCADRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33beclomethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81beclomethasone dipropionate . . . . . . . 81BECONASE AQ SUS 0.042% . . . . . . . . . 81bedaquiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66belatacept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BENADRYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60benazep/hctz tab 10‑12.5mg . . . . . . . . 17benazep/hctz tab 20‑12.5mg . . . . . . . . 17benazep/hctz tab 20‑25mg. . . . . . . . . . 17benazep/hctz tab 5‑6.25mg . . . . . . . . . 17benazepril tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 12benazepril tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . 12benazepril tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . . 12benazepril tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 12bendamustine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69BENTYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25BENZAMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25benztropine tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 73benztropine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 73benztropine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 73BETA-VAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33BETAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42betaine (trimethylglycine) . . . . . . . . . . 90betameth dip cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 33betameth dip lot 0.05% . . . . . . . . . . . . 33betameth dip oin 0.05%. . . . . . . . . . . . 33betameth val aer 0.12% . . . . . . . . . . . . 33betameth val cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . 33betameth val lot 0.1% . . . . . . . . . . . . . 33betameth val oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 33BETASERON INJ 0.3MG . . . . . . . . . . . . . 23
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
116
BETAXOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41betaxolol sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 41betaxolol tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 14betaxolol tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . 14bethanechol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 28bethanechol tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 28bethanechol tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 28bethanechol tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 28BETOPTIC‑S SUS 0.25% . . . . . . . . . . . . . 42bevacizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69bexarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72BIAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53BIAXIN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54bicalutamide tab 50mg. . . . . . . . . . . . . 67BICILLIN C‑R INJ 1200000 . . . . . . . . . . . 53BICILLIN C‑R INJ 900/300 . . . . . . . . . . . . 53BICILLIN L‑A INJ 1200000 . . . . . . . . . . . 53BICILLIN L‑A INJ 2400000 . . . . . . . . . . . 53BICILLIN L‑A INJ 600000 . . . . . . . . . . . . 53BILTRICIDE TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . 72bimatoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42bisoprl/hctz tab 10/6.25mg . . . . . . . . . 17bisoprl/hctz tab 2.5/6.25mg . . . . . . . . . 17bisoprl/hctz tab 5/6.25mg . . . . . . . . . . 17bisoprol fum tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 14bisoprol fum tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 14BLENOXANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69bleomycin inj 30unit . . . . . . . . . . . . . . . 69BLEPH-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41BLEPHAMIDE OIN S.O.P. . . . . . . . . . . . . 40BLEPHAMIDE SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . 40BLOCADREN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10BONIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44boostrix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BOOSTRIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39bordetella pertussis. . . . . . . . . . . . . . . . 39bordetella pertussis filamentous . . . . . 39hemagglutinin vaccinebortezomib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69bosentan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84BOSULIF TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 70BOSULIF TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 70bosutinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70BRETHINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83BREVICON, NORTREL, NECON . . . . . . . 30briellyn tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BRILINTA TAB 90MG . . . . . . . . . . . . . . . 89brimonidine sol 0.15% . . . . . . . . . . . . . 42brimonidine sol 0.2% . . . . . . . . . . . . . . 42BRINTELLIX TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . 57
BRINTELLIX TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . 57BRINTELLIX TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . 57brinzolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41bromfenac sol 0.09% . . . . . . . . . . . . . . 41bromocriptin cap 5mg . . . . . . . . . . . . . 73bromocriptin tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 73bromocriptine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90budesonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81budesonide - formoterol . . . . . . . . . . . 84budesonide cap 3mg/24hr . . . . . . . . . . 33bumetanide tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 19bumetanide tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 19bumetanide tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 19BUMEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19bupren/nalox sub 2‑0.5mg . . . . . . . . . . 93bupren/nalox sub 8‑2mg . . . . . . . . . . . 93BUPRENEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93buprenorphin inj 0.3mg/ml . . . . . . . . . 93buprenorphin sub 2mg. . . . . . . . . . . . . 93buprenorphin sub 8mg. . . . . . . . . . . . . 93buprenorphine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93buprenorphine - naloxone . . . . . . . . . . 93buproban tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 94bupropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94bupropion er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94bupropion tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . 94bupropion tab 100mg sr. . . . . . . . . . . . 94bupropion tab 150mg sr. . . . . . . . . . . . 94bupropion tab 200mg sr. . . . . . . . . . . . 94bupropion tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . . 94bupropn hcl tab 150mg xl . . . . . . . . . . 94bupropn hcl tab 300mg xl . . . . . . . . . . 94BUSPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48buspirone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 48buspirone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 48buspirone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 48buspirone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 48buspirone tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 48butal 50 ‑ apap 325 ‑ caf 40 ‑ . . . . . . . . 45codeine 30 capbutal 50 ‑ apap 325 ‑ caf 40 cap . . . . . . 45butal 50 ‑ apap 325 ‑caf 40 tab . . . . . . 45butal 50 ‑ apap 325 tab. . . . . . . . . . . . . 45butal 50 ‑ asa 325 ‑ caf 40 cap . . . . . . . 45butalbital - acetaminophen . . . . . . . . . 45butalbital - acetaminophen - . . . . . . . . 45caffeinebutalbital - aspirin - caffeine . . . . . . . . 45butorphanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47butorphanol sol 10mg/ml. . . . . . . . . . . 47BUTRANS DIS 10MCG/HR . . . . . . . . . . . 93
BUTRANS DIS 15MCG/HR . . . . . . . . . . . 93BUTRANS DIS 20MCG/HR . . . . . . . . . . . 93BUTRANS DIS 5MCG/HR . . . . . . . . . . . . 93BYETTA INJ 10MCG . . . . . . . . . . . . . . . . 90BYETTA INJ 5MCG . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Cc1 inhibitor (human) . . . . . . . . . . . . . . . 37cabazitaxel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69cabergoline tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 36cabozantinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70caffeine-ergotamine . . . . . . . . . . . . . . . 10CALAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16CALAN SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16calc acetate cap 667mg. . . . . . . . . . . . . 28CALCIJEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44calcipotrien cre 0.005% . . . . . . . . . . . . 24CALCIPOTRIEN OIN 0.005% . . . . . . . . . 24calcipotrien sol 0.005%. . . . . . . . . . . . . 24calcipotriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24calcitonin spr 200/act . . . . . . . . . . . . . . 44calcitonin, salmon . . . . . . . . . . . . . . . . . 44calcitriol cap 0.25mcg . . . . . . . . . . . . . . 44calcitriol cap 0.5mcg . . . . . . . . . . . . . . . 44calcitriol inj 1mcg/ml. . . . . . . . . . . . . . . 44calcitriol sol 1mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 44camila tab 0.35mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 31canakinumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39CANASA SUP 1000MG . . . . . . . . . . . . . 43CANCIDAS INJ 50MG. . . . . . . . . . . . . . . 66CANCIDAS INJ 70MG. . . . . . . . . . . . . . . 66candesa/hctz tab 16‑12.5mg . . . . . . . . 17candesa/hctz tab 32‑12.5mg . . . . . . . . 17candesa/hctz tab 32‑25mg . . . . . . . . . . 17CANTIL TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 25CAPASTAT SUL INJ 1GM . . . . . . . . . . . . 65CAPEX SHA 0.01%. . . . . . . . . . . . . . . . . 33CAPOTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12CAPOZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CAPRELSA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 70CAPRELSA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . 70capreomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65captopr/hctz tab 25‑15mg . . . . . . . . . . 17captopr/hctz tab 25‑25mg . . . . . . . . . . 17captopr/hctz tab 50‑15mg . . . . . . . . . . 17captopr/hctz tab 50‑25mg . . . . . . . . . . 17captopril tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 12captopril tab 12.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 12captopril tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12captopril tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12CARAFATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
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carb/levo er tab 25‑100mg . . . . . . . . . . 74carb/levo sr tab 50‑200mg . . . . . . . . . . 74carb/levo tab 10‑100mg . . . . . . . . . . . . 74carb/levo tab 25‑100mg . . . . . . . . . . . . 74carb/levo tab 25‑250mg . . . . . . . . . . . . 74carbamazepin cap 100mg er . . . . . . . . 64carbamazepin cap 200mg er . . . . . . . . 64carbamazepin cap 300mg er . . . . . . . . 64carbamazepin chw 100mg . . . . . . . . . . 64carbamazepin sus 100/5ml . . . . . . . . . . 64carbamazepin tab 200mg . . . . . . . . . . . 64carbamazepin tab 200mg er. . . . . . . . . 64carbamazepin tab 400mg er. . . . . . . . . 65carbamazepine sr . . . . . . . . . . . . . . . . . 65carbinoxamin liq 4mg/5ml . . . . . . . . . . 82CARDENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16CARDIZEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15CARDIZEM SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15CARDURA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CARIMUNE NF INJ 3GM. . . . . . . . . . . . . 39CARNITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86carteolol sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42cartia xt cap 120/24hr . . . . . . . . . . . . . . 15cartia xt cap 180/24hr . . . . . . . . . . . . . . 15cartia xt cap 240/24hr . . . . . . . . . . . . . . 15cartia xt cap 300/24hr . . . . . . . . . . . . . . 15carvedilol tab 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . 14carvedilol tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . 14carvedilol tab 3.125mg . . . . . . . . . . . . . 14carvedilol tab 6.25mg . . . . . . . . . . . . . . 14CASODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67caspofungin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66CATAFLAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45CATAPRES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CATAPRES TTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CAYSTON INH 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 83CECLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51CEENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69cefaclor cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefaclor cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefaclor er tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 51cefadroxil cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 51cefadroxil sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . 51cefadroxil sus 500/5ml . . . . . . . . . . . . . 51cefadroxil tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefazolin inj 10gm. . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefazolin inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefazolin inj 1gm/50ml . . . . . . . . . . . . . 51cefazolin inj 500mg. . . . . . . . . . . . . . . . 51cefdinir cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefdinir sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . . . 51
cefdinir sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . . . 51cefepime inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefepime inj 2gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefixime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52cefoxitin inj 10gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefoxitin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefoxitin inj 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefpodo prox sus 100/5ml . . . . . . . . . . 51cefpodo prox sus 50mg/5ml. . . . . . . . . 51cefpodoxime tab 100mg. . . . . . . . . . . . 51cefpodoxime tab 200mg. . . . . . . . . . . . 51cefprozil sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . . 51cefprozil sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . . 51cefprozil tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . . 51cefprozil tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 51ceftaroline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CEFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ceftriaxone inj 10gm. . . . . . . . . . . . . . . 51ceftriaxone inj 250mg. . . . . . . . . . . . . . 51ceftriaxone inj 500mg. . . . . . . . . . . . . . 51cefuroxime inj 1.5gm . . . . . . . . . . . . . . 51cefuroxime inj 7.5gm . . . . . . . . . . . . . . 51cefuroxime inj 750mg . . . . . . . . . . . . . . 51cefuroxime tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 51cefuroxime tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 51CEFZIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51CELEXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CELLCEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38CELLCEPT IV INJ 500MG . . . . . . . . . . . . 38CELLCEPT SUS 200MG/ML . . . . . . . . . . 38CELONTIN CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . 61cephalexin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 51cephalexin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 51cephalexin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . 51cephalexin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . 51cephalexin tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 52cephalexin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 52CEREBYX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65CEREZYME INJ 200UNIT . . . . . . . . . . . . 90ceritinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71CERVARIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39CHANTIX PAK 0.5& 1MG. . . . . . . . . . . . 94CHANTIX TAB 0.5MG. . . . . . . . . . . . . . . 94CHANTIX TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . 94chlorambucil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67chloramphen inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . 50chloramphenicol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50chlordiazep cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 49chlordiazep cap 25mg. . . . . . . . . . . . . . 49chlordiazep cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 49chlordiazepoxide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
chlorhex glu sol 0.12% . . . . . . . . . . . . . 24chloroquine tab 250mg . . . . . . . . . . . . 72chloroquine tab 500mg . . . . . . . . . . . . 72chlorothiaz tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 20chlorothiaz tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 20chlorpromaz inj 25mg/ml . . . . . . . . . . . 60chlorpromaz tab 100mg . . . . . . . . . . . . 60chlorpromaz tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 60chlorpromaz tab 200mg . . . . . . . . . . . . 60chlorpromaz tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 60chlorpromaz tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 60chlorpropam tab 100mg . . . . . . . . . . . . 90chlorpropam tab 250mg . . . . . . . . . . . . 90chlorpropamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90chlorthalid tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 20chlorthalid tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 20cholestyram pow 4gm lite . . . . . . . . . . 21CIALIS TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 28CIALIS TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ciclopirox cre 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 66ciclopirox gel 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 66ciclopirox sha 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ciclopirox sol 8% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ciclopirox sus 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 66cilostazol tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 89cilostazol tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 89CILOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54cimetidine sol 300/5ml . . . . . . . . . . . . . 26cimetidine tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . 26cimetidine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 26cimetidine tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . 26cimetidine tab 800mg . . . . . . . . . . . . . . 26cinacalcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CINRYZE SOL 500 UNIT . . . . . . . . . . . . . 37CIPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54CIPRO HC SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42CIPRO XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54CIPRODEX SUS 0.3‑0.1% . . . . . . . . . . . . 42ciprofloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ciprofloxacin hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ciprofloxacn inj 200mg . . . . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn inj 400mg . . . . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn tab 1000mg er . . . . . . . . . 54ciprofloxacn tab 100mg . . . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn tab 250mg . . . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn tab 500mg . . . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn tab 500mg er . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn tab 750mg . . . . . . . . . . . . 54citalopram sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . . 57citalopram tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 57
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
118
citalopram tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . 57citalopram tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . . 57claravis cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 24claravis cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 24CLARAVIS CAP 30MG . . . . . . . . . . . . . . 24claravis cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 24clarithromyc sus 125/5ml . . . . . . . . . . . 53clarithromyc sus 250/5ml . . . . . . . . . . . 54clarithromyc tab 250mg . . . . . . . . . . . . 54clarithromyc tab 500mg . . . . . . . . . . . . 54clarithromyc tab 500mg er . . . . . . . . . . 54clemastine tab 2.68mg . . . . . . . . . . . . . 82CLEOCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50CLEOCIN-T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50clindamycin cap 150mg . . . . . . . . . . . . 50clindamycin cap 300mg . . . . . . . . . . . . 50clindamycin cap 75mg . . . . . . . . . . . . . 50clindamycin cre 2% . . . . . . . . . . . . . . . . 50clindamycin gel 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 50clindamycin inj 150mg/ml . . . . . . . . . . 50clindamycin lot 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 50clindamycin pad 1% . . . . . . . . . . . . . . . 50clindamycin sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 50CLINORIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46clobazam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63clobetasol aer 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 33clobetasol e cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . 33clobetasol gel 0.05%. . . . . . . . . . . . . . . 33clobetasol lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 33clobetasol oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 33clobetasol sha 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 33clobetasol sol 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 33clomipramine cap 25mg . . . . . . . . . . . . 59clomipramine cap 50mg . . . . . . . . . . . . 59clomipramine cap 75mg . . . . . . . . . . . . 59clonazep odt tab 0.125mg . . . . . . . . . . 62clonazep odt tab 0.25mg . . . . . . . . . . . 62clonazep odt tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . 62clonazep odt tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . 62clonazep odt tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . 62clonazepam tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 62clonazepam tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 62clonazepam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 62clonidine - chlorthalidone . . . . . . . . . . 17clonidine dis 0.1/24hr . . . . . . . . . . . . . . 11clonidine dis 0.2/24hr . . . . . . . . . . . . . . 11clonidine dis 0.3/24hr . . . . . . . . . . . . . . 11clonidine tab 0.1mg . . . . . . . . . . . . . . . 11clonidine tab 0.2mg . . . . . . . . . . . . . . . 11clonidine tab 0.3mg . . . . . . . . . . . . . . . 11clopidogrel tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 89
clopidogrel tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . 90cloraz dipot tab 15mg. . . . . . . . . . . . . . 62cloraz dipot tab 3.75mg . . . . . . . . . . . . 62cloraz dipot tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . 62CLORPRES TAB 0.1‑15MG . . . . . . . . . . . 17CLORPRES TAB 0.2‑15MG . . . . . . . . . . . 17CLORPRES TAB 0.3‑15MG . . . . . . . . . . . 17clotrim/beta cre diprop. . . . . . . . . . . . . 24clotrim/beta lot diprop . . . . . . . . . . . . . 24clotrimazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66clotrimazole cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . 66clotrimazole sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . 66clotrimazole tro 10mg . . . . . . . . . . . . . 66clozapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77clozapine tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 77clozapine tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . 77clozapine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 77clozapine tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 77CLOZARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77COARTEM TAB 20‑120MG. . . . . . . . . . . 72cobicistat-elvitegravir-emtricitabine-
tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78COGENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73COLAZAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43colchicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10COLCHICINE - PROBENECID . . . . . . . . . 10COLCRYS TAB 0.6MG. . . . . . . . . . . . . . . 10colesevelam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91COLESTID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21colestipol gra 5gm . . . . . . . . . . . . . . . . 21colestipol tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 21colistimeth inj 150mg . . . . . . . . . . . . . . 49colistimethate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49colistin - hydrocortisone . . . . . . . . . . . . 42collagenase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25COLOCORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33colocort ene 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 33COLY‑MYCIN S SUS . . . . . . . . . . . . . . . . 42COLYTE-FLAVR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26COMBIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79COMBUNOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45COMETRIQ KIT 100MG . . . . . . . . . . . . . 70COMETRIQ KIT 140MG . . . . . . . . . . . . . 70COMETRIQ KIT 60MG . . . . . . . . . . . . . . 70COMPAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60COMPLERA TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78COMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60compro sup 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 60COMTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73COMVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39CONDYLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
constulose sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . 27CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE . . 27COPAXONE KIT 20MG/ML . . . . . . . . . . 24CORDARONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13CORDARONE, PACERONE . . . . . . . . . . . 13COREG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CORGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CORTEF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34CORTISONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33CORTISONE AC TAB 25MG . . . . . . . . . . 33CORTISPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40CORZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18COSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88COUMADIN INJ 5 MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 3MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . 87COZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12CREON CAP 12000UNT . . . . . . . . . . . . . 90CREON CAP 24000UNT . . . . . . . . . . . . . 90CREON CAP 3000UNIT. . . . . . . . . . . . . . 26CREON CAP 36000UNT . . . . . . . . . . . . . 26CREON CAP 6000UNIT. . . . . . . . . . . . . . 90CRINONE GEL 4% VAG . . . . . . . . . . . . . 31CRINONE GEL 8% VAG . . . . . . . . . . . . . 31CRIXIVAN CAP 200MG. . . . . . . . . . . . . . 80CRIXIVAN CAP 400MG. . . . . . . . . . . . . . 80crizotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71CROLOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41cromolyn sod con 100/5ml . . . . . . . . . . 83cromolyn sod neb 20mg/2ml . . . . . . . . 83cromolyn sod sol 4% . . . . . . . . . . . . . . 41cryselle‑28 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30CUBICIN SOL 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 50curity amd pad 2”x2” . . . . . . . . . . . . . . 93CUTIVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34cyclafem tab 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . 30CYCLESSA, VELIVET, CESIA . . . . . . . . . . 31cyclobenzapr tab 10mg . . . . . . . . . . . . 93cyclobenzapr tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 93CYCLOCORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33cyclophosph cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 67cyclophosph cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 67cyclophosph tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 67
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
119
cyclophosph tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 67cyclophosphamide. . . . . . . . . . . . . . . . . 67CYCLOSET TAB 0.8MG. . . . . . . . . . . . . . 90cyclosporine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38cyclosporine cap 100mg . . . . . . . . . . . . 38cyclosporine cap 100mg md . . . . . . . . . 38cyclosporine cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 38cyclosporine cap 25mg mod. . . . . . . . . 38cyclosporine cap 50mg mod. . . . . . . . . 38cyclosporine inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . 38cyclosporine sol modified. . . . . . . . . . . 38CYKLOKAPRON INJ 100MG/ML . . . . . . 89CYMBALTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57cyproheptad syp 2mg/5ml . . . . . . . . . . 82cyproheptad tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 82CYSTADANE POW . . . . . . . . . . . . . . . . . 90CYSTAGON CAP 150MG . . . . . . . . . . . . 90CYSTAGON CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 90cysteamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90CYTOMEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CYTOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27CYTOVENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77CYTOXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
DD.H.E. 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10D10W/NACL INJ 0.2% . . . . . . . . . . . . . . 86D10W/NACL INJ 0.45% . . . . . . . . . . . . . 86d2.5w/nacl inj 0.45% . . . . . . . . . . . . . . 86d5w/nacl inj 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 86D5W/NACL INJ 0.225% . . . . . . . . . . . . . 86d5w/nacl inj 0.33% . . . . . . . . . . . . . . . . 86d5w/nacl inj 0.45% . . . . . . . . . . . . . . . . 86d5w/nacl inj 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . 86dabigatran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88dabrafenib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71DACOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69dalfopristin - quinupristin. . . . . . . . . . . 49DALIRESP TAB 500MCG. . . . . . . . . . . . . 83dalteparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87danazol cap 100mg . . . . . . . . . . . . . . . . 29danazol cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . . 29danazol cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DANOCRINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DANTRIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10dantrolene cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 10dantrolene cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 10dantrolene cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 10dapsone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65dapsone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 65dapsone tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 65
DAPTACEL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39daptomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50DARAPRIM TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . 72darbepoetin alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88darifenacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28darunavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80dasatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71DAYPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46DDAVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32DECADRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33DECADRON, DEXASONE . . . . . . . . . . . . 33decitabine inj 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 69DECLOMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55deferasirox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85DEL-BETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33DELATESTRYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29delavirdine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78DELZICOL CAP 400MG. . . . . . . . . . . . . . 43DEMADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20demeclocycl tab 150mg . . . . . . . . . . . . 55demeclocycl tab 300mg . . . . . . . . . . . . 55DEMSER CAP 250MG. . . . . . . . . . . . . . . 17DEMULEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31DEMULEN, KELNOR, ZOVIA . . . . . . . . . 30DENAVIR CRE 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 81denosumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DEPAKENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63DEPAKOTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62DEPEN TITRA TAB 250MG . . . . . . . . . . . 28DEPO-MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34DEPO-PROVERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31DEPO‑PROVERA INJ 150MG/ML . . . . . . 31DEPO‑PROVERA INJ 400/ML . . . . . . . . . 31DERMATOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35desipramine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 59desipramine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 59desipramine tab 150mg . . . . . . . . . . . . 59desipramine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 59desipramine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 59desipramine tab 75mg . . . . . . . . . . . . . 59desmopressin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32desmopressin inj 4mcg/ml . . . . . . . . . . 32desmopressin spr 0.01%. . . . . . . . . . . . 32desmopressin tab 0.1mg . . . . . . . . . . . 32desmopressin tab 0.2mg . . . . . . . . . . . 32desonide cre 0.05%. . . . . . . . . . . . . . . . 33desonide lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . 33desonide oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 33DESOWEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33desoximetas cre 0.05%. . . . . . . . . . . . . 33desoximetas cre 0.25%. . . . . . . . . . . . . 33
desoximetas gel 0.05%. . . . . . . . . . . . . 33desoximetas oin 0.25% . . . . . . . . . . . . 33desoximetasone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35DESVENLAFAX TAB 100MG ER . . . . . . . 57DESVENLAFAX TAB 50MG ER . . . . . . . . 57desvenlafaxine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58DESYREL,OLEPTRO . . . . . . . . . . . . . . . . 58DETROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28dexameth pho inj 120mg/30ml . . . . . . 33dexameth pho sol 0.1% . . . . . . . . . . . . 41dexamethason con 1mg/ml . . . . . . . . . 33dexamethason elx 0.5/5ml . . . . . . . . . . 33dexamethason tab 0.5mg. . . . . . . . . . . 33dexamethason tab 0.75mg. . . . . . . . . . 33dexamethason tab 1.5mg. . . . . . . . . . . 33dexamethason tab 1mg . . . . . . . . . . . . 33dexamethason tab 2mg . . . . . . . . . . . . 33dexamethason tab 4mg . . . . . . . . . . . . 34dexamethason tab 6mg . . . . . . . . . . . . 34dexamethasone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41DEXASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41DEXEDRINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23dexmethylph tab 10mg . . . . . . . . . . . . 23dexmethylph tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 23dexmethylph tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 23dextroamphet tab 10mg . . . . . . . . . . . 23dextroamphet tab 5mg . . . . . . . . . . . . 23dextroamphetamine . . . . . . . . . . . . . . . 23dextromethorphan - quinidine . . . . . . 23sulfatedextrose 10%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86dextrose 2.5% - sodium chloride . . . . . 860.45%dextrose 5%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86dextrose 5% - sodium chloride 0.2%. . 86dextrose 5% - sodium chloride. . . . . . . 860.225%dextrose 5% - sodium chloride. . . . . . . 860.33%dextrose 5% - sodium chloride. . . . . . . 860.45%dextrose 5% - sodium chloride 0.9%. . 86dextrose inj 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86dextrose inj 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86DIAMOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19DIAMOX SEQUELS. . . . . . . . . . . . . . . . . 19DIASTAT ACDL GEL 12.5‑20MG. . . . . . . 62DIASTAT ACDL GEL 5‑10MG . . . . . . . . . 62DIASTAT PED GEL 2.5MG . . . . . . . . . . . 62diazepam con 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . 62diazepam gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
120
DIAZEPAM GEL 10MG . . . . . . . . . . . . . . 62DIAZEPAM GEL 2.5MG . . . . . . . . . . . . . 62DIAZEPAM GEL 20MG . . . . . . . . . . . . . . 62diazepam sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 62diazepam tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 62diazepam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 62diazepam tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 62diazoxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92diclo/misopr tab 50‑0.2mg . . . . . . . . . . 45diclo/misopr tab 75‑0.2mg . . . . . . . . . . 45diclofen pot tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 45diclofenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46diclofenac gel 3% . . . . . . . . . . . . . . . . . 24diclofenac sol 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . 41diclofenac tab 100mg xr . . . . . . . . . . . . 45diclofenac tab 25mg ec. . . . . . . . . . . . . 45diclofenac tab 50mg ec. . . . . . . . . . . . . 45diclofenac tab 75mg dr. . . . . . . . . . . . . 45dicloxacill cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . 53dicloxacill cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 53dicyclomine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . 25dicyclomine sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . 25dicyclomine tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . 25didanosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79didanosine cap 125mg . . . . . . . . . . . . . 79didanosine cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 79didanosine cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 79didanosine cap 400mg . . . . . . . . . . . . . 79DIDRONEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DIFFERIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24diflorasone cre 0.05%. . . . . . . . . . . . . . 34diflorasone oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . 34DIFLUCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66DIFLUCAN - DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 66diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46diflunisal tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 46digoxin sol 50mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 19digoxin tab 0.125mg. . . . . . . . . . . . . . . 19digoxin tab 0.25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 19dihydroergot inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . 10DILANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65DILANTIN CAP 30MG. . . . . . . . . . . . . . . 65DILANTIN CHEWABLE . . . . . . . . . . . . . . 65DILATRATE-SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22DILAUDID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47DILT-CD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15dilt‑cd cap 120mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 15dilt‑xr cap 180mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 15dilt‑xr cap 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 120mg cd . . . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 120mg er . . . . . . . . . . . . 15
diltiazem cap 180mg/24hr . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 240mg cd . . . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 300mg cd . . . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 360mg/24hr . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 420mg/24hr . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 60mg er . . . . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 90mg er . . . . . . . . . . . . . 15DILTIAZEM CD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15diltiazem tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . . 15diltiazem tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . . 15diltiazem tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . . . 15diltiazem tab 90mg . . . . . . . . . . . . . . . . 15DIOVAN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19DIOVAN TAB 160MG . . . . . . . . . . . . . . . 12DIOVAN TAB 320MG . . . . . . . . . . . . . . . 12DIOVAN TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 12DIOVAN TAB 80MG . . . . . . . . . . . . . . . . 12DIPENTUM CAP 250MG. . . . . . . . . . . . . 43diphenhydram inj 50mg/ml . . . . . . . . . 60diphtheria - tetanus toxoids -. . . . . . . . 39acellular pertussisdiphtheria toxoid - tetanus toxoid. . . . 40DIPROLENE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33disopyramide cap 100mg . . . . . . . . . . . 13disopyramide cap 150mg . . . . . . . . . . . 13disulfiram tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 93disulfiram tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 93DITROPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28DITROPAN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28DIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20divalproex cap 125mg . . . . . . . . . . . . . 62divalproex tab 125mg dr . . . . . . . . . . . 62divalproex tab 250mg dr . . . . . . . . . . . 63divalproex tab 250mg er . . . . . . . . . . . 63divalproex tab 500mg dr . . . . . . . . . . . 63divalproex tab 500mg er . . . . . . . . . . . 63DOCEFREZ INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 69DOCEFREZ INJ 80MG . . . . . . . . . . . . . . . 69docetaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69docetaxel inj 80mg/4ml . . . . . . . . . . . . 69dofetilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14dolasetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60DOLOPHINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47dolutegravir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79donepezil tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 42donepezil tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 42donepezil tab odt 10mg . . . . . . . . . . . . 42donepezil tab odt 5mg . . . . . . . . . . . . . 42dornase alfa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84dorzol/timol sol 2‑0.5% . . . . . . . . . . . . 40dorzolamide sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . 42
DOSTINEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36DOVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24doxazosin tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 11doxazosin tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 11doxazosin tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 11doxazosin tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . . 11doxepin hcl cap 100mg. . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl cap 150mg. . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl cap 25mg. . . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl cap 50mg. . . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl cap 75mg. . . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl con 10mg/ml . . . . . . . . . . . 59doxycyc mono tab 150mg . . . . . . . . . . 55doxycyc mono tab 50mg . . . . . . . . . . . 55doxycyc mono tab 75mg . . . . . . . . . . . 55doxycycl hyc cap 100mg . . . . . . . . . . . . 55doxycycl hyc cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 55doxycycl hyc tab 100mg . . . . . . . . . . . . 55doxycycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25doxycycline tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . 24dronabinol cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . 61dronabinol cap 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 61dronabinol cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 61dronedarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13drospir/ethi tab 3‑0.03mg . . . . . . . . . . 30drospirenone - ethinyl estradiol. . . . . . 30DROXIA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 68DROXIA CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 68DROXIA CAP 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 68DUETACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91duloxetine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 57duloxetine cap 60mg . . . . . . . . . . . . . . 57DURAGESIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47DURAMORPH INJ 0.5MG/ML . . . . . . . . 47DURAMORPH INJ 1MG/ML . . . . . . . . . . 47DURICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51dutasteride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28DYAZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18DYCIL, DYNAPEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53DYNACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55DYNACIRC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16dyphylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
EE.E.S.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54econazole cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 66EDURANT TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . 78efavirenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78efavirenz - emtricitabine . . . . . . . . . . . 81-tenofovir
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
121
EFFEXOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58EFFEXOR ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58EFFEXOR XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58EFFIENT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 90EFFIENT TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 90EFUDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258‑MOP CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ELAPRASE INJ 6MG/3ML. . . . . . . . . . . . 90ELAVIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59ELDEPRYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74ELIDEL CRE 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ELIMITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ELITEK INJ 1.5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ELLA TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ELOCON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ELOXATIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69eltrombopag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89EMCYT CAP 140MG. . . . . . . . . . . . . . . . 68EMEND CAP 125MG . . . . . . . . . . . . . . . 61EMEND CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 61EMEND CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . . . . 61EMEND PAK 80 & 125MG . . . . . . . . . . . 61EMLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48EMSAM DIS 12MG/24HR . . . . . . . . . . . 57EMSAM DIS 6MG/24HR . . . . . . . . . . . . 57EMSAM DIS 9MG/24HR . . . . . . . . . . . . 57emtricitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79emtricitabine - tenofovir . . . . . . . . . . . 79emtricitabine-rilpivirine-tenofovir . . . . 78EMTRIVA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 79EMTRIVA SOL 10MG/ML . . . . . . . . . . . . 79ENABLEX TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . 28ENABLEX TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 28enalapr/hctz tab 10‑25mg . . . . . . . . . . 17enalapr/hctz tab 5‑12.5mg . . . . . . . . . . 17enalapril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12enalapril tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 12enalapril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12enalapril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ENBREL INJ 25/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . 38ENBREL INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ENBREL INJ 50MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 38endocet tab 10‑325mg . . . . . . . . . . . . . 45endocet tab 5‑325mg . . . . . . . . . . . . . . 45endocet tab 7.5‑325mg. . . . . . . . . . . . . 45ENDOCET, PERCOCET . . . . . . . . . . . . . . 45enfuvirtide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79ENGERIX‑B INJ 10/0.5ML. . . . . . . . . . . . 39ENGERIX‑B INJ 20MCG/ML . . . . . . . . . . 39enoxaparin inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . 87enoxaparin inj 120/0.8ml . . . . . . . . . . . 87
enoxaparin inj 150mg/ml . . . . . . . . . . . 87enoxaparin inj 30/0.3ml . . . . . . . . . . . . 87enoxaparin inj 300/3ml. . . . . . . . . . . . . 87enoxaparin inj 40/0.4ml . . . . . . . . . . . . 87enoxaparin inj 60/0.6ml . . . . . . . . . . . . 87enoxaparin inj 80/0.8ml . . . . . . . . . . . . 87enpresse‑28 tab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN. . . . . . 30entacapone tab 200mg. . . . . . . . . . . . . 73entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77ENTOCORT EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33enulose sol 10gm/15ml. . . . . . . . . . . . . 27enzalutamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68epinephrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82EPIPEN 2‑PAK INJ 0.3MG . . . . . . . . . . . . 82EPIPEN‑JR INJ 2‑PAK . . . . . . . . . . . . . . . 83epitol tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . 65EPIVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77EPIVIR HBV SOL 5MG/ML . . . . . . . . . . . 77EPIVIR SOL 10MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 79eplerenone tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 20eplerenone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 20epoetin alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89EPOGEN INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . . 89EPOGEN INJ 2000/ML . . . . . . . . . . . . . . 89EPOGEN INJ 20000/ML . . . . . . . . . . . . . 89EPOGEN INJ 3000/ML . . . . . . . . . . . . . . 89EPOGEN INJ 4000/ML . . . . . . . . . . . . . . 89eprosart mes tab 600mg. . . . . . . . . . . . 12EPZICOM TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79EQUETRO CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . 65EQUETRO CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . 65EQUETRO CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . 65ERAXIS INJ 100MG . . . . . . . . . . . . . . . . 66ergoloid mes tab 1mg oral . . . . . . . . . . 42ergoloid mesylates . . . . . . . . . . . . . . . . 42eribulin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ERIVEDGE CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . 70erlotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71errin tab 0.35mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ertapenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ERWINAZE INJ 10000UNT . . . . . . . . . . . 69erwinia asparaginase . . . . . . . . . . . . . . 69ERY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ery pad 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ery‑tab tab 250mg ec . . . . . . . . . . . . . . 54ery‑tab tab 333mg ec . . . . . . . . . . . . . . 54ery‑tab tab 500mg ec . . . . . . . . . . . . . . 54ERY-TAB, E.E.S.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ERYGEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ERYTHROCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
erythrocin inj 500mg. . . . . . . . . . . . . . . 54erythrocin tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 54erythrom eth tab 400mg . . . . . . . . . . . 54erythromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54erythromycin gel /benzoyl . . . . . . . . . . 25erythromycin gel 2% . . . . . . . . . . . . . . 54erythromycin oin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54erythromycin sol 2%. . . . . . . . . . . . . . . 54erythromycin tab 250mg bs . . . . . . . . . 54erythromycin tab 500mg bs . . . . . . . . . 54escitalopram sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 57escitalopram tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 57escitalopram tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 57escitalopram tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 57eslicarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61esomeprazole inj 20mg . . . . . . . . . . . . 27esomeprazole inj 40mg . . . . . . . . . . . . 27estra/noreth tab 0.5‑0.1 . . . . . . . . . . . . 30estra/noreth tab 1‑0.5mg . . . . . . . . . . . 30ESTRACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ESTRACE VAG CRE 0.1MG/GM . . . . . . . 29estradiol - norgestimate . . . . . . . . . . . . 30estradiol tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 29estradiol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 29estradiol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 29estradiol transdermal patch . . . . . . . . . 29estradiol vag ring . . . . . . . . . . . . . . . . . 29estradiol vaginal cream. . . . . . . . . . . . . 29estramustine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ESTRING MIS 2MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 29estrogens, conjugated . . . . . . . . . . . . . 29estrogens, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30conjugated-medroxyprogesteroneestropipate tab 0.75mg . . . . . . . . . . . . 29estropipate tab 1.5mg . . . . . . . . . . . . . 29estropipate tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . 29ESTROSTEP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31etanercept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ethambutol tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 65ethambutol tab 400mg. . . . . . . . . . . . . 65ethinyl - norethindrone . . . . . . . . . . . . 30ethinyl estradiol - etonogestrel . . . . . . 30vag ringethinyl estradiol - norelgestromin . . . . 30ethinyl estradiol - norethindrone. . . . . 30ethinyl estradiol - norgestrel . . . . . . . . 30ethionamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ethosuximide cap 250mg . . . . . . . . . . . 61ethosuximide sol 250/5ml . . . . . . . . . . 62ethotoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65ETHYOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
122
etidron disd tab 200mg . . . . . . . . . . . . 44etidron disd tab 400mg . . . . . . . . . . . . 44etodolac cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 46etodolac cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 46etodolac er tab 400mg . . . . . . . . . . . . . 46etodolac er tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 46etodolac er tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 46etodolac tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 46etodolac tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 46ETOPOPHOS INJ 100MG . . . . . . . . . . . . 70etoposide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70etoposide inj 20mg/ml . . . . . . . . . . . . . 70etravirine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78EULEXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67everolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38EVISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32EXELDERM CRE 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 66EXELDERM SOL 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 66EXELON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43EXELON DIS 13.3/24HR . . . . . . . . . . . . . 43EXELON DIS 4.6MG/24HR . . . . . . . . . . . 43EXELON DIS 9.5MG/24HR . . . . . . . . . . . 43exemestane tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 70exenatide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90EXFORGE TAB 10‑160MG . . . . . . . . . . . 17EXFORGE TAB 10‑320MG . . . . . . . . . . . 17EXFORGE TAB 5‑160MG . . . . . . . . . . . . 17EXFORGE TAB 5‑320MG . . . . . . . . . . . . 17EXFORGEH/10‑ TAB 160‑12.5MG . . . . . 17EXFORGEH/10‑ TAB 160‑25MG . . . . . . . 17EXFORGEH/10‑ TAB 320‑25MG . . . . . . . 17EXFORGEH/5‑ TAB 160‑12.5MG . . . . . . 17EXFORGEH/5‑ TAB 160‑25MG . . . . . . . . 17EXJADE TAB 125MG . . . . . . . . . . . . . . . 85EXJADE TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 85EXJADE TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 85ezetimibe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ezetimibe - simvastatin . . . . . . . . . . . . . 19ezogabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
FFABRAZYME INJ 35MG . . . . . . . . . . . . . 90famciclovir tab 125mg . . . . . . . . . . . . . 81famciclovir tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 81famciclovir tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 81famotidine inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 26famotidine inj 20mg/50ml . . . . . . . . . . 26famotidine sus 40mg/5ml. . . . . . . . . . . 26famotidine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 26famotidine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 26FAMVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
FANAPT PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FARESTON TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . . 68FASLODEX INJ 250MG. . . . . . . . . . . . . . 69FAZACLO TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 77FAZACLO TAB 12.5MG . . . . . . . . . . . . . 77FAZACLO TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 77FAZACLO TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . 77FAZACLO TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . 77felbamate sus 600/5ml . . . . . . . . . . . . . 64felbamate tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . 64felbamate tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 64FELBATOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64FELDENE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46felodipine tab 10mg er . . . . . . . . . . . . . 15felodipine tab 2.5mg er . . . . . . . . . . . . 15felodipine tab 5mg er . . . . . . . . . . . . . . 16FEMARA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70fenofibrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate cap 134mg . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate cap 67mg . . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate tab 145mg . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate tab 160mg . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate tab 48mg . . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate tab 54mg . . . . . . . . . . . . . . 20FENOPROFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46fenoprofen tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 46fentanyl dis 100mcg/hr. . . . . . . . . . . . . 47fentanyl dis 12mcg/hr. . . . . . . . . . . . . . 47fentanyl dis 25mcg/hr. . . . . . . . . . . . . . 47fentanyl dis 50mcg/hr. . . . . . . . . . . . . . 47fentanyl dis 75mcg/hr. . . . . . . . . . . . . . 47fentanyl ot loz 1200mcg. . . . . . . . . . . . 47fentanyl ot loz 1600mcg. . . . . . . . . . . . 47fentanyl ot loz 200mcg. . . . . . . . . . . . . 47fentanyl ot loz 400mcg. . . . . . . . . . . . . 47fentanyl ot loz 600mcg. . . . . . . . . . . . . 47fentanyl ot loz 800mcg. . . . . . . . . . . . . 47FETZIMA CAP 120MG . . . . . . . . . . . . . . 57FETZIMA CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 57FETZIMA CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 57FETZIMA CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . . . 57FETZIMA CAP TITRATION . . . . . . . . . . . 57filgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
finasteride tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 28fingolimod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24FIORICET - CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . 45FIORINAL - CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . 44FIRAZYR INJ 30MG/3ML . . . . . . . . . . . . 37FLAGYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50FLAREX SUS 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 41flavoxate tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 28flecainide tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 13flecainide tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 13flecainide tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 13FLECTOR DIS 1.3%. . . . . . . . . . . . . . . . . 46FLEXERIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93FLOMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28FLONASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81FLORINEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34FLOVENT DISK AER 100MCG . . . . . . . . 81FLOVENT DISK AER 250MCG . . . . . . . . 81FLOVENT DISK AER 50MCG . . . . . . . . . 81FLOVENT HFA AER 110MCG . . . . . . . . . 81FLOVENT HFA AER 220MCG . . . . . . . . . 81FLOVENT HFA AER 44MCG . . . . . . . . . . 81FLOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54FLOXIN OTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54fluconazole sus 10mg/ml . . . . . . . . . . . 66fluconazole sus 40mg/ml . . . . . . . . . . . 66fluconazole tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 66fluconazole tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 66fluconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 66fluconazole tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 66fluconazole/ dex 400mg . . . . . . . . . . . . 66flucytosine cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 66flucytosine cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 66fludrocort tab 0.1mg. . . . . . . . . . . . . . . 34FLUMADINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80flunisolide spr 0.025% . . . . . . . . . . . . . 81fluocin acet cre 0.01% . . . . . . . . . . . . . 34fluocin acet cre 0.025% . . . . . . . . . . . . 34fluocin acet oin 0.025% . . . . . . . . . . . . 34fluocin acet sol 0.01%. . . . . . . . . . . . . . 34fluocinolone acetonide. . . . . . . . . . . . . 33fluocinonide cre 0.05%. . . . . . . . . . . . . 34fluocinonide gel 0.05%. . . . . . . . . . . . . 34fluocinonide oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 34fluocinonide sol 0.05% . . . . . . . . . . . . . 34fluorometholone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 41fluorouracil cre 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 25fluorouracil sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . . 25fluorouracil sol 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 25fluoxetine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 57fluoxetine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 57
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
123
fluoxetine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 57fluoxetine cap 90mg dr . . . . . . . . . . . . 57fluoxetine sol 20mg/5ml . . . . . . . . . . . 57fluoxetine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 57fluoxetine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 57fluoxymesterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29fluphenaz de inj 25mg/ml . . . . . . . . . . 74fluphenazine con 5mg/ml . . . . . . . . . . 74fluphenazine elx 2.5/5ml . . . . . . . . . . . 74fluphenazine inj 2.5mg/ml . . . . . . . . . . 74fluphenazine tab 10mg . . . . . . . . . . . . 74fluphenazine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . 74fluphenazine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 74fluphenazine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 74flurbiprofen sol 0.03% . . . . . . . . . . . . . 41flurbiprofen tab 100mg . . . . . . . . . . . . 46flurbiprofen tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 46flutamide cap 125mg . . . . . . . . . . . . . . 67fluticasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81fluticasone - salmeterol . . . . . . . . . . . . 84fluticasone cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 34fluticasone furoate . . . . . . . . . . . . . . . . 81fluticasone lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 34fluticasone oin 0.005% . . . . . . . . . . . . . 34fluticasone spr 50mcg. . . . . . . . . . . . . . 81fluvastatin cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . 21fluvastatin cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . 21fluvoxamine cap 100mg er. . . . . . . . . . 57fluvoxamine cap 150mg er. . . . . . . . . . 57fluvoxamine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 58fluvoxamine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 58fluvoxamine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 58FML FORTE SUS 0.25% . . . . . . . . . . . . . 41FML OIN 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41FOCALIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23folic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85folic acid tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 85fondaparinux sol 10/0.8ml . . . . . . . . . . 87fondaparinux sol 2.5/0.5ml . . . . . . . . . 87fondaparinux sol 5.0/0.4ml . . . . . . . . . 87fondaparinux sol 7.5/0.6ml . . . . . . . . . 87FORADIL CAP AEROLIZE . . . . . . . . . . . . 83FORFIVO XL TAB 450MG . . . . . . . . . . . . 94formoterol fumarate. . . . . . . . . . . . . . . 83FORTAMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91FORTEO SOL 600/2.4ML . . . . . . . . . . . . 44FORTICAL SPR 200/ACT. . . . . . . . . . . . . 44FOSAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43fosamprenavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80foscarnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77FOSCARNET INJ 24MG/ML . . . . . . . . . . 77
fosinop/hctz tab 10/12.5mg . . . . . . . . . 18fosinop/hctz tab 20/12.5mg . . . . . . . . . 18fosinopril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 12fosinopril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 12fosinopril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 12fosphenytoin inj 100/2ml . . . . . . . . . . . 65FOSRENOL CHW 1000MG . . . . . . . . . . . 28FOSRENOL CHW 500MG . . . . . . . . . . . . 28FOSRENOL CHW 750MG . . . . . . . . . . . . 29FRAGMIN INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 12500UNT . . . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 15000UNT . . . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 18000UNT . . . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 2500/0.2ML. . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 25000/ML . . . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 5000/0.2ML. . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 7500/0.3ML. . . . . . . . . . . 87fulvestrant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69FUNGIZONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66FURADANTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50furosemide inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 19furosemide sol 10mg/ml. . . . . . . . . . . . 19furosemide sol 8mg/ml. . . . . . . . . . . . . 19furosemide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 19furosemide tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 19furosemide tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 20FUSILEV INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 69FUZEON KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79FYCOMPA TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . 63FYCOMPA TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . 63FYCOMPA TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . 63FYCOMPA TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . 63
Ggabapentin 50 mg/ml sol . . . . . . . . . . . 63gabapentin cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 63gabapentin cap 300mg . . . . . . . . . . . . . 63gabapentin cap 400mg . . . . . . . . . . . . . 63gabapentin tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 63gabapentin tab 800mg . . . . . . . . . . . . . 63GABITRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63GABITRIL TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . . 63GABITRIL TAB 16MG . . . . . . . . . . . . . . . 63galantamine cap 16mg er. . . . . . . . . . . 43galantamine cap 24mg er. . . . . . . . . . . 43galantamine cap 8mg er. . . . . . . . . . . . 43galantamine sol 4mg/ml. . . . . . . . . . . . 43galantamine tab 12mg . . . . . . . . . . . . . 43galantamine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 43galantamine tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . 43galsulfase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
GAMASTAN S/D INJ . . . . . . . . . . . . . . . 39GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML . . . . . 39ganciclovir inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 77GARDASIL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39GASTROCROM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83gauze pads and dressing - 2x2 . . . . . . . 93gavilyte‑c sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26gavilyte‑g sol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26gavilyte‑n sol flav pk . . . . . . . . . . . . . . 26gemcitabine inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . 69gemfibrozil tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 21GEMZAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69generlac sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . . . 27gengraf cap 100mg . . . . . . . . . . . . . . . . 38gengraf cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 38gengraf sol 100mg/ml . . . . . . . . . . . . . 38GENOTROPIN INJ 0.2MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 0.4MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 0.6MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 0.8MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 1.2MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 1.4MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 1.6MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 1.8MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 12MG . . . . . . . . . . . . 26GENOTROPIN INJ 1MG . . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 2MG . . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 5MG . . . . . . . . . . . . . 32GENTAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49gentak oin 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49GENTAMICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49gentamicin - prednisolone. . . . . . . . . . 40gentamicin cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 49gentamicin inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 49gentamicin inj 40mg/ml . . . . . . . . . . . . 49gentamicin oin 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . 49gentamicin sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . 49GEODON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76GEODON INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 75gildagia tab 0.4‑35mcg . . . . . . . . . . . . . 30GILENYA CAP 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 24GILOTRIF TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 70GILOTRIF TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 70GILOTRIF TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 70glatiramer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24GLEEVEC TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 70GLEEVEC TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 70glimepiride tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 90glimepiride tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 90glimepiride tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 90glip/metform tab 2.5‑250mg . . . . . . . . 91
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
124
glip/metform tab 2.5‑500mg . . . . . . . . 91glip/metform tab 5‑500mg. . . . . . . . . . 91glipizide er tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 91glipizide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 91glipizide tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 91glipizide xl tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 91glipizide xl tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 91globulin, immune . . . . . . . . . . . . . . . . . 39GLUCAGEN INJ HYPOKIT . . . . . . . . . . . 92glucagon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92GLUCAGON KIT 1MG . . . . . . . . . . . . . . 92glucagon rdna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92GLUCOPHAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91GLUCOPHAGE XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 91glucose - potassium chloride - . . . . . . . 86sodium chloride solnglucose - sodium chloride soln . . . . . . . 86GLUCOTROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91GLUCOTROL XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91glycopyrrol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 25glycopyrrol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 25GOLYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26GRANISETRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61granisetron tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 61granisol sol 2mg/10ml . . . . . . . . . . . . . 61GRIFULVIN V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66griseofulvin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . 66guanfacine sr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23guanfacine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 11guanfacine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 11guanidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22GUANIDINE TAB 125MG . . . . . . . . . . . . 22
Hhaemophilus b conjugate vaccine . . . . 39haemophilus b polysaccharide conj . . . 39vacc - hepatitishaemophilus b polysaccharide conj . . . 40vaccineHALAVEN INJ 1MG/2ML . . . . . . . . . . . . 69halcinonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34HALDOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74HALDOL DEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74HALDOL LAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74halobetasol cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . 34halobetasol oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . 34HALOG CRE 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 34HALOG OIN 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 34haloper dec inj 100mg/ml. . . . . . . . . . . 74haloper dec inj 50mg/ml. . . . . . . . . . . . 74haloper lac inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . 74
haloperidol con 2mg/ml . . . . . . . . . . . . 74haloperidol tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 74haloperidol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 74haloperidol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 74haloperidol tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 74haloperidol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 74haloperidol tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 75HAVRIX INJ 1440UNIT . . . . . . . . . . . . . . 39HAVRIX INJ 720UNIT . . . . . . . . . . . . . . . 39hc valerate cre 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . 34hc valerate oin 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . 34HEP SOD/NACL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87HEP SOD/NACL INJ 25000UNT . . . . . . . 87hep sod/nacl inj 2unit/ml . . . . . . . . . . . 87heparin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87heparin sod inj 1000/ml . . . . . . . . . . . . 87heparin sod inj 10000/ml . . . . . . . . . . . 87heparin sod inj 20000/ml . . . . . . . . . . . 88heparin sod inj 5000/ml . . . . . . . . . . . . 88hepatitis a - hepatitis b virus . . . . . . . . 40vaccinehepatitis a virus vaccine . . . . . . . . . . . . 39hepatitis b virus vaccine . . . . . . . . . . . . 39HEPSERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77HERCEPTIN INJ 440MG . . . . . . . . . . . . . 69HEXALEN CAP 50MG. . . . . . . . . . . . . . . 67HIPREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50HUMALOG INJ 100/ML . . . . . . . . . . . . . 92HUMALOG MIX INJ 50/50 . . . . . . . . . . . 92HUMALOG MIX SUS 75/25 . . . . . . . . . . 92HUMALOG PEN INJ 100/ML . . . . . . . . . 92HUMALOG PEN INJ 50/50 . . . . . . . . . . . 92HUMALOG PEN INJ 75/25 . . . . . . . . . . . 92human papillomavirus . . . . . . . . . . . . . 39HUMATROPE INJ 12MG. . . . . . . . . . . . . 32HUMATROPE INJ 24MG. . . . . . . . . . . . . 32HUMIRA KIT 20MG/0.4ML . . . . . . . . . . 38HUMIRA KIT 40MG/0.8ML . . . . . . . . . . 38HUMIRA PEN KIT CROHNS . . . . . . . . . . 38HUMULIN INJ 70/30. . . . . . . . . . . . . . . . 92HUMULIN N INJ U‑100. . . . . . . . . . . . . . 92HUMULIN N PN INJ U‑100 . . . . . . . . . . . 92HUMULIN PEN INJ 70/30 . . . . . . . . . . . . 92HUMULIN R INJ U‑100 . . . . . . . . . . . . . . 92HUMULIN R INJ U‑500 . . . . . . . . . . . . . . 92HYCAMTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70HYCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45HYCET SOL 7.5‑325MG . . . . . . . . . . . . . 45hydralazine inj 20mg/ml. . . . . . . . . . . . 21hydralazine tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 21hydralazine tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 21
hydralazine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 21hydralazine tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 21HYDREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68hydrochlorot cap 12.5mg . . . . . . . . . . . 20hydrochlorot tab 12.5mg . . . . . . . . . . . 20hydrochlorot tab 25mg. . . . . . . . . . . . . 20hydrochlorot tab 50mg. . . . . . . . . . . . . 20hydroco/apap sol 7.5‑325mg . . . . . . . . 45hydroco/apap tab 10‑300mg . . . . . . . . 45hydroco/apap tab 10‑325mg . . . . . . . . 45hydroco/apap tab 5‑300mg . . . . . . . . . 45hydroco/apap tab 5‑325mg . . . . . . . . . 45hydroco/apap tab 7.5‑300mg. . . . . . . . 45hydroco/apap tab 7.5‑325 . . . . . . . . . . 45hydrocod/ibu tab 7.5‑200mg . . . . . . . . 45hydrocort cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort cre 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort ene 100mg . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort lot 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort oin 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort oin 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34HYDRODIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20hydromorphon tab 2mg . . . . . . . . . . . . 47hydromorphon tab 4mg . . . . . . . . . . . . 47hydromorphon tab 8mg . . . . . . . . . . . . 47hydroxychlor tab 200mg . . . . . . . . . . . 72hydroxyurea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68hydroxyurea cap 500mg . . . . . . . . . . . . 68HYDROXYZ HCL INJ 25MG/ML . . . . . . . 48hydroxyz hcl inj 50mg/ml. . . . . . . . . . . 48hydroxyzine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48HYTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34HYTRIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11HYZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Iibandronate tab 150mg . . . . . . . . . . . . 44ibrutinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70ibuprofen sus 100/5ml . . . . . . . . . . . . . 46ibuprofen tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . 46ibuprofen tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 46ibuprofen tab 800mg . . . . . . . . . . . . . . 46icatibant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37idursulfase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ILARIS INJ 180MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 39iloperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
125
IMBRUVICA CAP 140MG . . . . . . . . . . . . 70IMDUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22imiglucerase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90imipenem-cilastatin. . . . . . . . . . . . . . . . 52imipenem/cil inj 250mg . . . . . . . . . . . . 52imipenem/cil inj 500mg . . . . . . . . . . . . 52imipram hcl tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 59imipram hcl tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 59imipram hcl tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 59imiquimod cre 5%. . . . . . . . . . . . . . . . . 25IMITREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11immune globulin (human) . . . . . . . . . . 39IMODIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML . . . . . . . . . . 39IMURAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37INCIVEK TAB 375MG . . . . . . . . . . . . . . . 78INCRELEX INJ 40MG/4ML . . . . . . . . . . . 32indacaterol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82indapamide tab 1.25mg . . . . . . . . . . . . 20indapamide tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 20INDERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15INDERAL LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14indinavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80INDOCIN SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46indomethacin cap 25mg . . . . . . . . . . . . 46indomethacin cap 50mg . . . . . . . . . . . . 46indomethacin cap 75mg er. . . . . . . . . . 46INFANRIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39INFLAMASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41infliximab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38INLYTA TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71INLYTA TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71INSPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20insulin aspart (human analog) . . . . . . . 92insulin aspart (human analog) - . . . . . . 92insulin aspart proinsulin detemir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92insulin glargine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92insulin glulisine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92insulin human (regular) . . . . . . . . . . . . 92insulin human (regular) - insulin . . . . . 92human, isophaneinsulin human, isophane (nph). . . . . . . 92insulin lispro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92insulin pen needle. . . . . . . . . . . . . . . . . 93insulin syrg mis 0.3/31g . . . . . . . . . . . . 93insulin syrg mis 0.5/30g . . . . . . . . . . . . 93insulin syrg mis 1ml/29g. . . . . . . . . . . . 93insulin syrg mis 1ml/31g. . . . . . . . . . . . 93insulin syringe (disp) u-100. . . . . . . . . . 93INTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
INTELENCE TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 78INTELENCE TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . 78INTELENCE TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . 78interferon alfa-2b . . . . . . . . . . . . . . . . . 77interferon beta-1a. . . . . . . . . . . . . . . . . 23interferon beta-1b . . . . . . . . . . . . . . . . 23interferon gamma-1b . . . . . . . . . . . . . . 39intralipid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86intralipid inj 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . 86INTRON‑A INJ 10MU . . . . . . . . . . . . . . . 77INTRON‑A INJ 18MU . . . . . . . . . . . . . . . 77INTUNIV TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INTUNIV TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INTUNIV TAB 3MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INTUNIV TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVANZ INJ 1GM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52INVEGA SUST INJ 117/0.75ML . . . . . . . 75INVEGA SUST INJ 156MG/ML . . . . . . . . 75INVEGA SUST INJ 234/1.5ML . . . . . . . . 75INVEGA SUST INJ 39/0.25ML . . . . . . . . 75INVEGA SUST INJ 78/0.5ML . . . . . . . . . 75INVEGA TAB 1.5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 75INVEGA TAB 3MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75INVEGA TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75INVEGA TAB 9MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75INVIRASE CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 80INVIRASE TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . 80IOPIDINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41IOPIDINE SOL 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ipilimumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69IPOL INJ INACTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . 40IPRATROPIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ipratropium spr 0.03% . . . . . . . . . . . . . 82ipratropium spr 0.06% . . . . . . . . . . . . . 82irbesar/hctz tab 150‑12.5mg . . . . . . . . 18irbesar/hctz tab 300‑12.5mg . . . . . . . . 18irbesartan tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 12irbesartan tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 12irbesartan tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . . 12ISENTRESS CHW 100MG . . . . . . . . . . . . 78ISENTRESS CHW 25MG . . . . . . . . . . . . . 78ISENTRESS POW 100MG . . . . . . . . . . . . 78ISENTRESS TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . 78ISMO, MONOKET. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22isocarboxazid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57isoniazid - rifampin . . . . . . . . . . . . . . . . 66isoniazid syp 50mg/5ml . . . . . . . . . . . . 65isoniazid tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 66isoniazid tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 66isopropyl alcohol pad . . . . . . . . . . . . . . 93ISORDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
isosorb din tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 22isosorb din tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 22isosorb din tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 22isosorb din tab 40mg er . . . . . . . . . . . . 22isosorb din tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 22isosorb mono tab 10mg . . . . . . . . . . . . 22isosorb mono tab 120mg er . . . . . . . . . 22isosorb mono tab 20mg . . . . . . . . . . . . 22isosorb mono tab 30mg er . . . . . . . . . . 22isosorb mono tab 60mg er . . . . . . . . . . 22isotretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24isradipine cap 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 16isradipine cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 16ISTODAX INJ 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 69itraconazole cap 100mg . . . . . . . . . . . . 67ivermectin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72IXIARO INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
JJAKAFI TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 71JAKAFI TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 71JAKAFI TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 71JAKAFI TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 71JAKAFI TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71jantoven tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 88JANUMET TAB 50‑1000MG . . . . . . . . . . 91JANUMET TAB 50‑500MG . . . . . . . . . . . 91JANUMET XR TAB 100‑1000MG . . . . . . 91JANUMET XR TAB 50‑1000MG . . . . . . . 91JANUMET XR TAB 50‑500MG . . . . . . . . 91JANUVIA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 91JANUVIA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . 91JANUVIA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . 91japanese encephalitis virus . . . . . . . . . . 40vaccineJEVTANA INJ 60/1.5ML . . . . . . . . . . . . . 69JINTELI TAB 1MG‑5MCG . . . . . . . . . . . . 30junel 1.5/30 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30junel 1/20 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30junel fe tab 1.5/30. . . . . . . . . . . . . . . . . 30junel fe tab 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
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KKADCYLA INJ 100MG . . . . . . . . . . . . . . 71KALETRA SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80KALETRA TAB 100‑25MG . . . . . . . . . . . 80KALETRA TAB 200‑50MG . . . . . . . . . . . 80kariva tab 28 day . . . . . . . . . . . . . . . . . 30KAYEXALATE - SPS. . . . . . . . . . . . . . . . . 85kcl in nacl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85kcl/d5w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w inj 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w inj 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/lr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/lr inj 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/lr inj 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl inj .075/.45%. . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl inj .15/.33%. . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl inj .15/.45%. . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl inj .22/.45%. . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2%. . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45%. . . . . . . . . . 86KCL/D5W/NACL INJ 0.3/0.9% . . . . . . . . 86kcl/sodium chloride . . . . . . . . . . . . . . . . 85KEFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51kelnor tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30KEMSTRO, LIORESAL. . . . . . . . . . . . . . . 10KENALOG-ORABORALONE. . . . . . . . . . 24KEPPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61KEPPRA XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61KERLONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ketoconazole cre 2% . . . . . . . . . . . . . . 67ketoconazole sha 2% . . . . . . . . . . . . . . 67ketoconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . 67KETOPROFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ketoprofen cap 200mg er . . . . . . . . . . . 46ketoprofen cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 46ketoprofen cap 75mg . . . . . . . . . . . . . . 46KETOROLAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ketorolac sol 0.4% . . . . . . . . . . . . . . . . 41ketorolac sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 41KHEDEZLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57KHEDEZLA CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . 58KHEDEZLA TAB 100MG ER . . . . . . . . . . 58KHEDEZLA TAB 50MG ER . . . . . . . . . . . 58KINERET INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38KLARON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55KLONOPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62KLONOPIN ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62klor‑con 10 tab 10meq er . . . . . . . . . . . 85klor‑con 8 tab 8meq er . . . . . . . . . . . . . 85KLOR‑CON M15 TAB . . . . . . . . . . . . . . . 85
klor‑con m20 tab 20meq er . . . . . . . . . 85KUVAN TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . . 90KYTRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Llabetalol tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 14labetalol tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 14labetalol tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 14LAC-HYDRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24lacosamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65lactated rigners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87lactated rin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87LACTULOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27lactulose sol 10gm/15ml. . . . . . . . . . . . 27LAMICTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64LAMICTAL ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64LAMICTAL CHEWABLE . . . . . . . . . . . . . 64LAMICTAL ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64LAMISIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67lamivud/zido tab 150/300mg . . . . . . . . 79lamivudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77lamivudine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 77lamivudine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 79lamivudine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 79lamotrigine chw 25mg . . . . . . . . . . . . . 64lamotrigine chw 5mg . . . . . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 100mg er. . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 200mg er. . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 250mg er. . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 25mg er. . . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 300mg er. . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 50mg er. . . . . . . . . . . . 64LANOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19lanreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37lansoprazole cap 15mg. . . . . . . . . . . . . 27lansoprazole cap 30mg. . . . . . . . . . . . . 27lanthanum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28LANTUS INJ 100/ML . . . . . . . . . . . . . . . 92LANTUS INJ SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . 92lapatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71LARIAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72laronidase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90LASIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19latanoprost sol 0.005%. . . . . . . . . . . . . 42LATUDA TAB 120MG . . . . . . . . . . . . . . . 75LATUDA TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 76LATUDA TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 76
LATUDA TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . . . . 76LATUDA TAB 80MG . . . . . . . . . . . . . . . . 76LEENA, ARANELLE. . . . . . . . . . . . . . . . . 29leflunomide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 39leflunomide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 39lenalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68LESCOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21lessina‑28 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LETAIRIS TAB 10MG. . . . . . . . . . . . . . . . 84LETAIRIS TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 84letrozole tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 70leucovor ca inj 100mg. . . . . . . . . . . . . . 69leucovor ca inj 350mg. . . . . . . . . . . . . . 69leucovor ca tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 69leucovor ca tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 69leucovor ca tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 69leucovor ca tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 70LEUCOVORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69LEUKERAN TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . 67LEUKINE INJ 250MCG . . . . . . . . . . . . . . 89leuprolide acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . 36leuprolide dep ped . . . . . . . . . . . . . . . . 36leuprolide depot . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36leuprolide inj 1mg/0.2ml . . . . . . . . . . . 36LEVAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54LEVEMIR INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92LEVEMIR INJ FLEXPEN . . . . . . . . . . . . . . 92levetiraceta sol 100mg/ml . . . . . . . . . . 61levetiraceta tab 1000mg. . . . . . . . . . . . 61levetiraceta tab 250mg. . . . . . . . . . . . . 61levetiraceta tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 61levetiraceta tab 500mg er . . . . . . . . . . 61levetiraceta tab 750mg. . . . . . . . . . . . . 61levetiraceta tab 750mg er . . . . . . . . . . 61levetiracetm inj 500/5ml. . . . . . . . . . . . 61LEVO-DROMORAN . . . . . . . . . . . . . . . . 47levobunolol sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 42levocarnitin sol 1gm/10ml . . . . . . . . . . 86levocarnitin tab 330mg . . . . . . . . . . . . 86levocetirizi sol 2.5/5ml . . . . . . . . . . . . . 82levocetirizi tab dhcl 5mg . . . . . . . . . . . 82levoflox/d5w inj 500/100ml . . . . . . . . . 54levofloxacin inj 25mg/ml . . . . . . . . . . . 54levofloxacin sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 54levofloxacin sol 25mg/ml . . . . . . . . . . . 54levofloxacin tab 250mg . . . . . . . . . . . . 54levofloxacin tab 500mg . . . . . . . . . . . . 54levofloxacin tab 750mg . . . . . . . . . . . . 54levoleucovorin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69levomilnacipran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57levora‑28 tab 0.15/30 . . . . . . . . . . . . . . 30
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
127
levorphanol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 47LEVOTHROID, SYNTHROID . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 100mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 112mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 125mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 137mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 150mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 175mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 200mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 25mcg . . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 300mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 50mcg . . . . . . . . . . . . 36levothyroxin tab 75mcg . . . . . . . . . . . . 36levothyroxin tab 88mcg . . . . . . . . . . . . 36levothyroxine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36LEXAPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57LEXIVA SUS 50MG/ML . . . . . . . . . . . . . 80LEXIVA TAB 700MG . . . . . . . . . . . . . . . . 80LIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34LIDEX-E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34lido/prilocn cre 2.5‑2.5% . . . . . . . . . . . 48lidocaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine gel 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine gel 2% jelly . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine inj 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine inj 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine oin 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine pad 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine sol 2% visc. . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine sol 4% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48LIDODERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48LINDANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72lindane lot 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72lindane sha 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72linezolid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50liothyronine tab 25mcg . . . . . . . . . . . . 36liothyronine tab 50mcg . . . . . . . . . . . . 36liothyronine tab 5mcg . . . . . . . . . . . . . 36LIPITOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21lisinop/hctz tab 10‑12.5mg. . . . . . . . . . 18lisinop/hctz tab 20‑12.5mg. . . . . . . . . . 18lisinop/hctz tab 20‑25mg . . . . . . . . . . . 18lisinopril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12lisinopril tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12lisinopril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12lisinopril tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12lisinopril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12lisinopril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 12lithium carb cap 150mg . . . . . . . . . . . . 44lithium carb cap 300mg . . . . . . . . . . . . 44lithium carb cap 600mg . . . . . . . . . . . . 44
lithium carb tab 300mg . . . . . . . . . . . . 44lithium carb tab 300mg er . . . . . . . . . . 44lithium carb tab 450mg er . . . . . . . . . . 44lithium citr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44LITHIUM CITR SYP 8MEQ/5ML . . . . . . . 44LITHOBID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44LO/OVRAL, CRYSELLE . . . . . . . . . . . . . . 30LODINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46LODINE XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46lodoxamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41LOFIBRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20lokara lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34lomustine cap 100mg . . . . . . . . . . . . . . 69lomustine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 69lomustine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 69LONITEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21loperamide cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 26LOPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21lopinavir - ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . 80LOPRESSOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14LOPRESSOR HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18LOPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66lorazepam con 2mg/ml. . . . . . . . . . . . . 63lorazepam tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 63lorazepam tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . . 63lorazepam tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . . 63loryna tab 3‑0.02mg . . . . . . . . . . . . . . . 30losartan pot tab 100mg . . . . . . . . . . . . 12losartan pot tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 12losartan pot tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 12losartan/hct tab 100‑12.5mg . . . . . . . . 18losartan/hct tab 100‑25mg . . . . . . . . . . 18losartan/hct tab 50‑12.5mg . . . . . . . . . 18LOTENSIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12LOTENSIN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17loteprednol etabonate . . . . . . . . . . . . . 41LOTREL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LOTRIMIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66LOTRISONE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24LOTRONEX TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . 27LOTRONEX TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . 27lovastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 21lovastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 21lovastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 21LOVAZA CAP 1GM. . . . . . . . . . . . . . . . . 21LOVENOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87low‑ogestrel tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30loxapine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 75loxapine cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 75loxapine cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 75loxapine cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
LOXITANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75LOZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20lubiprostone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27LUDIOMIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58LUFYLLIN TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . 83LUFYLLIN TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 83LUMIGAN SOL 0.01% . . . . . . . . . . . . . . 42LUPR DEP‑PED INJ 11.25MG . . . . . . . . . 36LUPR DEP‑PED INJ 15MG. . . . . . . . . . . . 36LUPRON DEP (PED) INJ 11.25MG . . . . . 36LUPRON DEPOT INJ 22.5MG . . . . . . . . . 36LUPRON DEPOT INJ 3.75MG . . . . . . . . . 36LUPRON DEPOT INJ 30MG . . . . . . . . . . 36LUPRON DEPOT INJ 45MG . . . . . . . . . . 36LUPRON DEPOT INJ 7.5MG . . . . . . . . . . 36LUPRON SC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36lurasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75lutera tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LUVOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58LUVOX CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57LUXIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33LYRICA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 225MG . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA SOL 20MG/ML. . . . . . . . . . . . . . 62LYSODREN TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . 37
MM‑M‑R II INJ LIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40MACROBID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MACRODANTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50mafenide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50magnesium su inj 50% . . . . . . . . . . . . . 85MAGNESIUM SULF. . . . . . . . . . . . . . . . . 85MALARONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72maprotiline tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 58maprotiline tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 58maprotiline tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . 58maraviroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79MARINOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61MARPLAN TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 57MATULANE CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 67MAVIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13MAXIDEX SUS 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 41MAXIPIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51MAXITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
128
MAXZIDE, DYAZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . 19measles virus - mumps virus . . . . . . . . . 40vaccinemeasles virus vaccine - mumps . . . . . . . 40virus vaccine - rubella virus vaccine -
varicella-zoster virus vaccinemecasermin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32meclizine tab 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . 60meclizine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 60meclofen sod cap 100mg . . . . . . . . . . . 46meclofen sod cap 50mg . . . . . . . . . . . . 46meclofenamate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46MEDROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34medroxypr ac inj 150mg/ml . . . . . . . . . 31medroxypr ac tab 10mg . . . . . . . . . . . . 31medroxypr ac tab 2.5mg . . . . . . . . . . . 31medroxypr ac tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 31medroxyprogesterone . . . . . . . . . . . . . 31mefloquine tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 72MEFOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51MEGACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31MEGACE ES SUS 625/5ML. . . . . . . . . . . 31megestrol ac sus 40mg/ml . . . . . . . . . . 31megestrol ac tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 31megestrol ac tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 31megestrol acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . 31MEKINIST TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 71MEKINIST TAB 2MG. . . . . . . . . . . . . . . . 71MELLARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75meloxicam tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 46meloxicam tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . 46memantine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43MENACTRA INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40meninggococcal oligosaccharide . . . . . 40conjugate vaccinemeningococcal polysaccharide vac. . . . 40a-c-y-wMENOMUNE INJ A/C/Y/W . . . . . . . . . . 40MENVEO INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40mepenzolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25meprobamate tab 200mg. . . . . . . . . . . 48meprobamate tab 400mg. . . . . . . . . . . 48MEPRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72mercaptopur tab 50mg. . . . . . . . . . . . . 68meropenem inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 52MERREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52mesalamine (5-asa) . . . . . . . . . . . . . . . . 43mesalamine ec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43mesalamine ene 4gm . . . . . . . . . . . . . . 43mesna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69MESNEX TAB 400MG. . . . . . . . . . . . . . . 69
MESTINON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22MESTINON SYP 60MG/5ML . . . . . . . . . 22MESTINON TAB TIMESPAN . . . . . . . . . . 22metadate tab 20mg er . . . . . . . . . . . . . 23METAGLIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91metaproteren syp 10mg/5ml . . . . . . . . 83METAPROTEREN TAB 10MG . . . . . . . . . 83METAPROTEREN TAB 20MG . . . . . . . . . 83METAPROTERENOL . . . . . . . . . . . . . . . . 83metaproterenol sulfate. . . . . . . . . . . . . 83metformin - sitagliptin . . . . . . . . . . . . . 91metformin - sitagliptin sr . . . . . . . . . . . 91metformin er tab 1000mg . . . . . . . . . . 91metformin tab 1000mg. . . . . . . . . . . . . 91metformin tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . 91metformin tab 500mg er . . . . . . . . . . . 91metformin tab 750mg er . . . . . . . . . . . 91metformin tab 850mg. . . . . . . . . . . . . . 91methadone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47methadone inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 47methadone sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . 47methadone sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . . 47methadone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 47methadone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 47methazolamid tab 25mg . . . . . . . . . . . 19methazolamid tab 50mg . . . . . . . . . . . 19METHAZOLAMIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . 19methenam hip tab 1gm . . . . . . . . . . . . 50methimazole tab 10mg. . . . . . . . . . . . . 37methimazole tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . 37methotrexate inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . 38methotrexate inj 25mg/ml . . . . . . . . . . 38methotrexate tab 2.5mg . . . . . . . . . . . 38methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24methscopolam tab 2.5mg. . . . . . . . . . . 25methscopolam tab 5mg . . . . . . . . . . . . 25methsuximide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61methyclothia tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 20methyld/hctz tab 250/15mg. . . . . . . . . 18methyld/hctz tab 250/25mg. . . . . . . . . 18methyldopa tab 250mg . . . . . . . . . . . . 11methyldopa tab 500mg . . . . . . . . . . . . 11methyldopate inj 250/5ml . . . . . . . . . . 11methylnaltrexone . . . . . . . . . . . . . . . . . 26methylphenid tab 10mg . . . . . . . . . . . . 23methylphenid tab 20mg . . . . . . . . . . . . 23methylphenid tab 20mg er. . . . . . . . . . 23methylphenid tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 23methylphenidate er . . . . . . . . . . . . . . . 23methylpr ace inj 40mg/ml . . . . . . . . . . 34methylpr ace inj 80mg/ml . . . . . . . . . . 34
methylpr ss inj 125mg . . . . . . . . . . . . . 34methylpr ss inj 40mg . . . . . . . . . . . . . . 34methylpred pak 4mg . . . . . . . . . . . . . . 34methylpred tab 16mg . . . . . . . . . . . . . . 34methylpred tab 32mg . . . . . . . . . . . . . . 34methylpred tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 34methylpred tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . 34metipranolol sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . 42METOCLOPRAM INJ 5MG/ML. . . . . . . . 60metoclopram sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 60metoclopram tab 10mg . . . . . . . . . . . . 60metoclopram tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 60metolazone tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 20metolazone tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 20metolazone tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 20metoprl/hctz tab 100‑25mg . . . . . . . . . 18metoprl/hctz tab 100‑50mg . . . . . . . . . 18metoprl/hctz tab 50‑25mg . . . . . . . . . . 18metoprol tar tab 100mg . . . . . . . . . . . . 14metoprol tar tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 14metoprol tar tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 14metoprolol inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . 14metoprolol tab 100mg er . . . . . . . . . . . 14metoprolol tab 200mg er . . . . . . . . . . . 14metoprolol tab 25mg er . . . . . . . . . . . . 14metoprolol tab 50mg er . . . . . . . . . . . . 14METROGEL-VAG, VANDAZOLE. . . . . . . 50metron/nacl inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 50metronidazol cre 0.75% . . . . . . . . . . . . 50metronidazol gel 0.75% . . . . . . . . . . . . 50metronidazol lot 0.75% . . . . . . . . . . . . 50metronidazol tab 250mg . . . . . . . . . . . 50metronidazol tab 500mg . . . . . . . . . . . 50metronidazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50metyrosine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MEVACOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21mexiletine cap 150mg. . . . . . . . . . . . . . 13mexiletine cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . 13mexiletine cap 250mg. . . . . . . . . . . . . . 13MEXITIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44MIACALCIN INJ 200/ML. . . . . . . . . . . . . 44MICONAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67miconazole 3 sup 200mg . . . . . . . . . . . 67MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB . . . . . . . 85microgestin tab 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . 30microgestin tab 1/20. . . . . . . . . . . . . . . 30microgestin tab fe 1/20 . . . . . . . . . . . . 30microgestin tab fe1.5/30 . . . . . . . . . . . 30MICROZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20MIDAMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
129
midodrine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 11midodrine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . 11midodrine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 11migergot sup 2/100mg . . . . . . . . . . . . . 10miglustat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90MILTOWN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48MINIPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11MINOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55minocycline cap 100mg . . . . . . . . . . . . 55minocycline cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 55minocycline cap 75mg . . . . . . . . . . . . . 55minocycline tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 55minocycline tab 135mg er . . . . . . . . . . 55minocycline tab 45mg er . . . . . . . . . . . 55minocycline tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 55minocycline tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . 55minocycline tab 90mg er . . . . . . . . . . . 55minoxidil tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 21minoxidil tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 22MIRALAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27MIRAPEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73mirtazapine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 56mirtazapine tab 15mg odt . . . . . . . . . . 56mirtazapine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . 56mirtazapine tab 30mg odt . . . . . . . . . . 56mirtazapine tab 45mg . . . . . . . . . . . . . 56mirtazapine tab 45mg odt . . . . . . . . . . 56mirtazapine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . 56misoprostol tab 100mcg . . . . . . . . . . . . 27misoprostol tab 200mcg . . . . . . . . . . . . 27mitotane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37mitoxantron inj 2mg/ml . . . . . . . . . . . . 70MOBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46modafinil tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 85modafinil tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . 85MODURETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16moexipr/hctz tab 15‑12.5mg . . . . . . . . 18moexipr/hctz tab 15‑25mg . . . . . . . . . . 18moexipr/hctz tab 7.5‑12.5mg . . . . . . . . 18moexipril tab 15mg. . . . . . . . . . . . . . . . 12moexipril tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 12mometasone cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . 34mometasone furoate . . . . . . . . . . . . . . 81mometasone oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 35mometasone sol 0.1% . . . . . . . . . . . . . 35MONOPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12MONOPRIL HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18montelukast chw 4mg . . . . . . . . . . . . . 82montelukast chw 5mg . . . . . . . . . . . . . 82montelukast gra 4mg . . . . . . . . . . . . . . 82montelukast tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 82
morphine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47morphine sul cap 120mg er . . . . . . . . . 47morphine sul cap 30mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul cap 45mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul cap 60mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul cap 75mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul cap 90mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul tab 100mg er . . . . . . . . . 47morphine sul tab 15mg . . . . . . . . . . . . 48morphine sul tab 15mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul tab 200mg er . . . . . . . . . 47morphine sul tab 30mg . . . . . . . . . . . . 48morphine sul tab 30mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul tab 60mg er . . . . . . . . . . 47MOTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46moxifloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54MOZOBIL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89MS CONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47MUCOMYST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84MUCOMYST-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84MULTAQ TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 13mupirocin cre 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 50mupirocin oin 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MYAMBUTOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65MYCELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66MYCOBUTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65mycophenolat cap 250mg . . . . . . . . . . 38mycophenolat tab 500mg . . . . . . . . . . 38mycophenolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38mycophenolic tab 180mg dr. . . . . . . . . 38mycophenolic tab 360mg dr. . . . . . . . . 38MYCOSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67myorisan cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 25myorisan cap 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . 25myorisan cap 40mg. . . . . . . . . . . . . . . . 25MYOZYME INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 90MYSOLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Nnabumetone tab 500mg . . . . . . . . . . . . 46nabumetone tab 750mg . . . . . . . . . . . . 46nadolol tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 14nadolol tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 14nadolol tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 14nadolol/bend tab 40‑5mg. . . . . . . . . . . 18nadolol/bend tab 80‑5mg. . . . . . . . . . . 18nafarelin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37NAFCILLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53nafcillin inj 10gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53nafcillin inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53NAGLAZYME INJ 1MG/ML . . . . . . . . . . 90
nalbuphine inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 48nalbuphine inj 20mg/ml . . . . . . . . . . . . 48naloxone inj 1mg/ml. . . . . . . . . . . . . . . 94naltrexone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93naltrexone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 94NAMENDA SOL 10MG/5ML . . . . . . . . . 43naphazoline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41NAPROSYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46naproxen dr tab 375mg . . . . . . . . . . . . 46naproxen dr tab 500mg . . . . . . . . . . . . 46naproxen sod tab 275mg . . . . . . . . . . . 46naproxen sod tab 550mg . . . . . . . . . . . 46naproxen sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 46naproxen tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 46naproxen tab 375mg . . . . . . . . . . . . . . 46naproxen tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 46NAPROXYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46naratriptan tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 10naratriptan tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 11NARCAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94NARDIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57NASACORT AQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35NASALIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81natalizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24nateglinide tab 120mg . . . . . . . . . . . . . 91nateglinide tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 91NAVANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75NEBCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49NEBUPENT INH 300MG . . . . . . . . . . . . . 72necon tab 0.5/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30necon tab 1/35‑28 . . . . . . . . . . . . . . . . . 30necon tab 10/11‑28 . . . . . . . . . . . . . . . . 30nedocromil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41nefazodone tab 100mg . . . . . . . . . . . . 58nefazodone tab 150mg . . . . . . . . . . . . 58nefazodone tab 200mg . . . . . . . . . . . . 58nefazodone tab 250mg . . . . . . . . . . . . 58nefazodone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 58nelarabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69nelfinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80neo/bac/poly oin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40neo/poly gu sol 40/ml. . . . . . . . . . . . . . 49neo/poly/bac oin /hc 1% . . . . . . . . . . . 40neo/poly/dex oin 0.1%. . . . . . . . . . . . . 40neo/poly/dex sus 0.1%. . . . . . . . . . . . . 40neo/poly/gra sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40neo/poly/hc sol 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 42neo/poly/hc sus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40neo/poly/hc sus 1% . . . . . . . . . . . . . . . 42NEOMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49neomycin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 49
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
130
NEORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38NEOSPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40NEOSPORIN GU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49nepafenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41NEULASTA INJ 6MG/0.6ML . . . . . . . . . . 89NEUMEGA INJ 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 89NEUPOGEN INJ 300/0.5ML . . . . . . . . . . 89NEUPOGEN INJ 480/0.8ML . . . . . . . . . . 89NEUPOGEN INJ 480MCG . . . . . . . . . . . . 89NEUPRO DIS 1MG/24HR . . . . . . . . . . . . 73NEUPRO DIS 2MG/24HR . . . . . . . . . . . . 73NEUPRO DIS 3MG/24HR . . . . . . . . . . . . 73NEUPRO DIS 4MG/24HR . . . . . . . . . . . . 73NEUPRO DIS 6MG/24HR . . . . . . . . . . . . 73NEUPRO DIS 8MG/24HR . . . . . . . . . . . . 73NEURONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NEVANAC SUS 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 41nevirapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78nevirapine sus 50mg/5ml . . . . . . . . . . . 78nevirapine tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . 78nevirapine xr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78NEXAVAR TAB 200MG. . . . . . . . . . . . . . 71NEXIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27niacin - simvastatin er . . . . . . . . . . . . . . 18NIACOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21niacor tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 21nicardipine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . 16nicardipine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 16nicotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94NICOTROL NS SPR 10MG/ML . . . . . . . . 94nifedical xl tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 16nifedical xl tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 16nifedipine tab 30mg er . . . . . . . . . . . . . 16nifedipine tab 60mg er . . . . . . . . . . . . . 16nifedipine tab 90mg er . . . . . . . . . . . . . 16NILANDRON TAB 150MG . . . . . . . . . . . 68nilotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71nilutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68nimodipine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 16NIMOTOP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16NIRAVAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49nisoldipine 17 mg extended release . . 16nisoldipine 25.5 mg extended . . . . . . . 16release tabletnisoldipine 34 mg extended release . . 16tabletnisoldipine 8.5 mg extended . . . . . . . . 16release tabletnisoldipine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 16nisoldipine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 16nisoldipine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 16
nitazoxanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72NITRO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22NITRO‑DUR DIS 0.3MG/HR . . . . . . . . . . 22NITRO‑DUR DIS 0.8MG/HR . . . . . . . . . . 22nitrofur mac cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 50nitrofurantn cap 100mg . . . . . . . . . . . . 50nitrofurantn sus 25mg/5ml . . . . . . . . . 50nitroglycer dis 0.1mg/hr . . . . . . . . . . . . 22nitroglycer dis 0.2mg/hr . . . . . . . . . . . . 22nitroglycer dis 0.4mg/hr . . . . . . . . . . . . 22NITROGLYCER INJ 5MG/ML. . . . . . . . . . 22nitroglyceri dis 0.6mg/hr . . . . . . . . . . . 22nitroglycerin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22nitroglycerin patch . . . . . . . . . . . . . . . . 22nitroglycerin transdermal patch. . . . . . 22NITROSTAT SUB 0.3MG . . . . . . . . . . . . . 22NITROSTAT SUB 0.4MG . . . . . . . . . . . . . 22NITROSTAT SUB 0.6MG . . . . . . . . . . . . . 22nizatidine cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . 26nizatidine cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . 26nizatidine sol 15mg/ml . . . . . . . . . . . . . 26NIZORAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67NOLVADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68NORCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NORDITROPIN INJ 15/1.5ML . . . . . . . . . 32NORDITROPIN INJ 5/1.5ML . . . . . . . . . . 32norethin ace tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 32norethindrone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30NORFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93NORPACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13NORPRAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59nortrel (21) tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . 30nortrel (28) tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . 30nortrel 28 tab 0.5/35 . . . . . . . . . . . . . . . 30NORTREL, NECON . . . . . . . . . . . . . . . . . 30nortrel7/7/7 tab 28 days. . . . . . . . . . . . 30nortriptylin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . 59nortriptylin cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 59nortriptylin cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 59nortriptylin cap 75mg . . . . . . . . . . . . . . 60nortriptylin sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . 60NORVASC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15NORVIR CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 80NORVIR SOL 80MG/ML . . . . . . . . . . . . . 80NORVIR TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 80NOVANTRONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70NOVOLIN INJ 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . 92NOVOLIN N INJ U‑100 . . . . . . . . . . . . . . 92NOVOLIN R INJ U‑100 . . . . . . . . . . . . . . 92NOVOLOG INJ 100/ML . . . . . . . . . . . . . 92NOVOLOG INJ FLEXPEN . . . . . . . . . . . . 92
NOVOLOG MIX INJ 70/30 . . . . . . . . . . . 92NOVOLOG MIX INJ FLEXPEN . . . . . . . . 92NOXAFIL SUS 40MG/ML . . . . . . . . . . . . 67NOXAFIL TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 67nph insulin, human unt/ml - . . . . . . . . 92regular insulinNUBAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48NUEDEXTA CAP 20‑10MG . . . . . . . . . . . 23NULOJIX INJ 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 39NUTROPIN AQ INJ 10MG/2ML . . . . . . . 32NUVARING MIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30nystat/triam cre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67nystat/triam oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67NYSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67nystatin - triamcinolone . . . . . . . . . . . . 67nystatin cre 100000. . . . . . . . . . . . . . . . 67nystatin oin 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 67nystatin pow 100000 . . . . . . . . . . . . . . 67nystatin sus 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 67nystatin tab 500000 . . . . . . . . . . . . . . . 67nystop pow 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 67
Ooctreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37octreotide inj 1000mcg . . . . . . . . . . . . . 36octreotide inj 100mcg . . . . . . . . . . . . . . 36octreotide inj 200mcg . . . . . . . . . . . . . . 36octreotide inj 500mcg . . . . . . . . . . . . . . 37octreotide inj 50mcg/ml . . . . . . . . . . . . 37OCUFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41OCUFLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54OCUPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ofatumumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71ofloxacin dro 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . 54ofloxacin tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 54ofloxacin tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 54ofloxacin tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 54OGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29OGESTREL TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30olanza/fluox cap 12‑25mg . . . . . . . . . . 55olanza/fluox cap 12‑50mg . . . . . . . . . . 55olanza/fluox cap 3‑25mg . . . . . . . . . . . 55olanza/fluox cap 6‑25mg . . . . . . . . . . . 55olanza/fluox cap 6‑50mg . . . . . . . . . . . 56olanzapine inj 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 10mg odt . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 15mg odt . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 76
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
131
olanzapine tab 20mg odt . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 5mg odt . . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . 76olopatadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41olsalazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43OLYSIO CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 78omacetaxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69omalizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84omega-3 acid ethyl esters . . . . . . . . . . . 21omeprazole cap 10mg . . . . . . . . . . . . . 27omeprazole cap 20mg . . . . . . . . . . . . . 27omeprazole cap 40mg . . . . . . . . . . . . . 27OMNICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ONCASPAR INJ 750/ML . . . . . . . . . . . . . 70ondansetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ondansetron sol 4mg/5ml . . . . . . . . . . 61ondansetron tab 24mg . . . . . . . . . . . . . 61ondansetron tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 61ondansetron tab 4mg odt . . . . . . . . . . 61ondansetron tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . 61ondansetron tab 8mg odt . . . . . . . . . . 61ONFI SUS 2.5MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . 63ONFI TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ONFI TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ONGLYZA TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 91ONGLYZA TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 91oprelvekin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89OPTIPRANOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42OPTIVAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ORACEA CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 25ORAP TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ORAP TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ORAPRED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ORENCIA INJ 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 38orphenadrine inj 30mg/ml . . . . . . . . . . 93ORTHO EVRA DIS WEEK . . . . . . . . . . . . 30ORTHO MICRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ORTHO MICRONOR. . . . . . . . . . . . . . . . 31ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, 31TRINESSA, TRI-PREVIFEMORTHO-CEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ORTHO-CYCLEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ORTHO-CYCLEN, SPRINTEC,
MONONESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ORTHO-NOVUM, NORTREL, NECON. . . 30ORUVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46oseltamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80OTEZLA 30MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10OTEZLA TAB 10/20/30MG . . . . . . . . . . . 10OVCON-35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
oxaliplatin inj 100mg . . . . . . . . . . . . . . 69OXANDRIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30oxandrolone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 30oxandrolone tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 30oxaprozin tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 46oxcarbazepin sus 300mg/5ml. . . . . . . . 65oxcarbazepin tab 150mg . . . . . . . . . . . 65oxcarbazepin tab 300mg . . . . . . . . . . . 65oxcarbazepin tab 600mg . . . . . . . . . . . 65oxcarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65OXSORALEN‑UL CAP 10MG . . . . . . . . . 25OXTELLAR XR TAB 150MG . . . . . . . . . . 65OXTELLAR XR TAB 300MG . . . . . . . . . . 65OXTELLAR XR TAB 600MG . . . . . . . . . . 65oxybutynin syp 5mg/5ml . . . . . . . . . . . 28oxybutynin tab 10mg er. . . . . . . . . . . . 28oxybutynin tab 15mg er. . . . . . . . . . . . 28oxybutynin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 28oxybutynin tab 5mg er. . . . . . . . . . . . . 28oxybutynin transdermal patch . . . . . . . 28oxycod/apap tab 10‑325mg . . . . . . . . . 45oxycod/apap tab 2.5‑325mg . . . . . . . . 45oxycod/apap tab 5‑325mg . . . . . . . . . . 45oxycod/apap tab 7.5‑325mg . . . . . . . . 45oxycod/asa tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45oxycod/ibu tab 5‑400mg . . . . . . . . . . . 45oxycodone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 48oxycodone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 48oxycodone tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 48oxycodone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 48oxycodone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 48OXYTROL DIS 3.9MG/24HR . . . . . . . . . 28
Ppacerone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 13pacerone tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 13PACERONE TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . 13PALGIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82paliperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75paliperidone palmitate im . . . . . . . . . . 75palivizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39palonosetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PAMELOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59pamidronate inj 30/10ml . . . . . . . . . . . 44pamidronate inj 6mg/ml. . . . . . . . . . . . 44pamidronate inj 90/10ml . . . . . . . . . . . 44PAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25PANRETIN GEL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 72pantoprazole tab 20mg . . . . . . . . . . . . 27pantoprazole tab 40mg . . . . . . . . . . . . 27PARAMOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
paricalcitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44PARLODEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73PARNATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57paromomycin cap 250mg . . . . . . . . . . . 49paroxetin er tab 12.5mg. . . . . . . . . . . . 58paroxetin er tab 37.5mg. . . . . . . . . . . . 58paroxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58paroxetine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 58paroxetine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 58paroxetine tab 25mg er . . . . . . . . . . . . 58paroxetine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 58paroxetine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 58PASER GRA 4GM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66PATANOL SOL 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . . 41PAXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PAXIL CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PAXIL SUS 10MG/5ML. . . . . . . . . . . . . . 58pazopanib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71pedi‑dri pow 100000. . . . . . . . . . . . . . . 67PEDVAX HIB INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40PEG‑INTRON KIT 120 RP . . . . . . . . . . . . 77PEG‑INTRON KIT 150 RP . . . . . . . . . . . . 77PEG‑INTRON KIT 50MCG . . . . . . . . . . . . 77PEG‑INTRON KIT 50MCG RP . . . . . . . . . 77PEG‑INTRON KIT 80MCG RP . . . . . . . . . 77pegademase bovine . . . . . . . . . . . . . . . 90PEGANONE TAB 250MG . . . . . . . . . . . . 65pegaspargase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70PEGASYS INJ 180MCG/ML . . . . . . . . . . 77PEGASYS INJ PROCLICK . . . . . . . . . . . . 77PEGASYS KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77pegfilgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89peginterferon alfa-2a . . . . . . . . . . . . . . 77peginterferon alfa-2b . . . . . . . . . . . . . . 77pegvisomant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37pemetrexed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69pen g proc inj 600000 . . . . . . . . . . . . . . 53pen g sod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53pen g sod inj 5000000. . . . . . . . . . . . . . 53pen needles mis 29gx1/2” . . . . . . . . . . 93penciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81penicill gk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53penicill gk/ inj dex 2mu . . . . . . . . . . . . 53penicill gk/ inj dex 3mu . . . . . . . . . . . . 53penicillamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28penicillin g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53penicillin g benzathine . . . . . . . . . . . . . 53penicillin g benzathine - . . . . . . . . . . . . 53penicillin g procainePENICILLIN G PROCAINE . . . . . . . . . . . . 53penicilln gk inj 5mu. . . . . . . . . . . . . . . . 53
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
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penicilln vk sol 125/5ml . . . . . . . . . . . . 53penicilln vk sol 250/5ml . . . . . . . . . . . . 53penicilln vk tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 53penicilln vk tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 53PENLAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66PENTAM 300 INJ 300MG . . . . . . . . . . . . 72pentamidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72pentamidine neb. . . . . . . . . . . . . . . . . . 72PENTASA CAP 250MG CR . . . . . . . . . . . 43PENTASA CAP 500MG CR . . . . . . . . . . . 43pentoxifylli tab 400mg er. . . . . . . . . . . 19PEPCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26PEPCID I.V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26perampanel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63PERCOCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PERCODAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PERCOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74PERIACTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82PERIDEX ORAL RINSE . . . . . . . . . . . . . . 24perindopril tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 12perindopril tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 13perindopril tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . 13periogard sol 0.12% . . . . . . . . . . . . . . . 24PERJETA INJ 420/14ML . . . . . . . . . . . . . 69permethrin cre 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 72perphen/amit tab 2‑10mg . . . . . . . . . . 56perphen/amit tab 2‑25mg . . . . . . . . . . 56perphen/amit tab 4‑10mg . . . . . . . . . . 56perphen/amit tab 4‑25mg . . . . . . . . . . 56perphen/amit tab 4‑50mg . . . . . . . . . . 56perphenazine - amitriptyline . . . . . . . . 56perphenazine tab 16mg . . . . . . . . . . . . 60perphenazine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . 60perphenazine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . 60perphenazine tab 8mg . . . . . . . . . . . . . 60pertuzumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69phenelzine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 57phenobarb elx 20mg/5ml . . . . . . . . . . . 63phenobarb tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 63phenobarb tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 63phenobarb tab 16.2mg . . . . . . . . . . . . . 63phenobarb tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 63phenobarb tab 32.4mg . . . . . . . . . . . . . 63phenobarb tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 63PHENOBARB TAB 64.8MG . . . . . . . . . . . 63PHENOBARB TAB 97.2MG . . . . . . . . . . . 63phenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63phenytoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65phenytoin chw 50mg . . . . . . . . . . . . . . 65phenytoin ex cap 100mg . . . . . . . . . . . 65phenytoin ex cap 200mg . . . . . . . . . . . 65
phenytoin ex cap 300mg . . . . . . . . . . . 65phenytoin inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . . . 65phenytoin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 65PHOSLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28phospholine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42PHOSPHOLINE SOL 0.125% . . . . . . . . . 42pilocarpine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 24pilocarpine tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . 24pimecrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24pimozide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75pindolol tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 14pindolol tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14pioglit/glim tab 30‑2mg . . . . . . . . . . . . 91pioglit/glim tab 30‑4mg . . . . . . . . . . . . 91pioglita/met tab 15‑500mg . . . . . . . . . 91pioglita/met tab 15‑850mg . . . . . . . . . 92pioglitazone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 91pioglitazone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . 91pioglitazone tab 45mg . . . . . . . . . . . . . 91piper/tazoba inj 3‑0.375gm . . . . . . . . . 53piper/tazoba inj 4‑0.5gm . . . . . . . . . . . 53piperacillin - tazobactam . . . . . . . . . . . 53piroxicam cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 46piroxicam cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 46PLAQUENIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72PLAVIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89PLENDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15plerixafor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89PLETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89podofilox sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 25poliovirus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . . 40polyeth glyc pow 3350 nf. . . . . . . . . . . 27POLYSPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40POLYTRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41pomalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68POMALYST CAP 1MG . . . . . . . . . . . . . . 68POMALYST CAP 2MG . . . . . . . . . . . . . . 68POMALYST CAP 3MG . . . . . . . . . . . . . . 68POMALYST CAP 4MG . . . . . . . . . . . . . . 68portia‑28 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30PORTIA, LEVORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30posaconazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67pot chloride cap 10meq er . . . . . . . . . . 85pot chloride cap 8meq er . . . . . . . . . . . 85pot chloride inj 2meq/ml . . . . . . . . . . . 85pot chloride tab 10meq cr . . . . . . . . . . 85pot citrate tab 1080mg . . . . . . . . . . . . . 85pot citrate tab 540mg . . . . . . . . . . . . . . 85pot cl micro tab 20meq er . . . . . . . . . . 85POTASSIUM CHLORIDE . . . . . . . . . . . . . 85potassium chloride er . . . . . . . . . . . . . . 85
POTIGA TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 61POTIGA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 61POTIGA TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 61POTIGA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 61PRADAXA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . 88PRADAXA CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . 88pramipexole tab 0.125mg . . . . . . . . . . 73pramipexole tab 0.25mg . . . . . . . . . . . 73pramipexole tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . 73pramipexole tab 0.75mg . . . . . . . . . . . 73pramipexole tab 1.5mg . . . . . . . . . . . . 73pramipexole tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 73pramlintide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90PRAVACHOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21pravastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 21pravastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 21pravastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 21pravastatin tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 21praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72prazosin hcl cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . 11prazosin hcl cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . 11prazosin hcl cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . 11PRECOSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90PRED MILD SUS 0.12% . . . . . . . . . . . . . 41pred sod pho sol 1%. . . . . . . . . . . . . . . 41pred sod pho sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 35PRED‑G S.O.P OIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 40PRED‑G SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40prednicarbat oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 35prednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41prednisolone - sulfacetamide. . . . . . . . 40prednisolone sol 15mg/5ml . . . . . . . . . 35prednisone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35prednisone con 5mg/ml . . . . . . . . . . . . 35prednisone sol 5mg/5ml. . . . . . . . . . . . 35prednisone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 35prednisone tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 35prednisone tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 35prednisone tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 35prednisone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 35prednisone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 35PREFEST TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30pregabalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62PREMARIN TAB 0.3MG . . . . . . . . . . . . . 29PREMARIN TAB 0.45MG . . . . . . . . . . . . 29PREMARIN TAB 0.625MG . . . . . . . . . . . 29PREMARIN TAB 0.9MG . . . . . . . . . . . . . 29PREMARIN TAB 1.25MG . . . . . . . . . . . . 29PREMARIN VAG CRE 0.625MG . . . . . . . 29PREMPHASE TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
133
PREMPRO TAB .625‑2.5MG . . . . . . . . . . 30PREMPRO TAB 0.3‑1.5MG . . . . . . . . . . . 31PREMPRO TAB 0.45‑1.5MG . . . . . . . . . . 31PREMPRO TAB 0.625‑5MG . . . . . . . . . . 31PREVACID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27prevalite pow 4gm . . . . . . . . . . . . . . . . 21previfem tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31PREZISTA SUS 100MG/ML . . . . . . . . . . . 80PREZISTA TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 80PREZISTA TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . 80PREZISTA TAB 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 80PREZISTA TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . . 80PRIFTIN TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 66PRILOSEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27primaquine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72PRIMAQUINE TAB 26.3MG . . . . . . . . . . 72PRIMAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52primidone tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 63primidone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 63PRISTIQ TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 58PRISTIQ TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 58PROAIR HFA AER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83PROAMATINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11proben/colch tab 500‑0.5mg . . . . . . . . 10PROBENECID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10probenecid tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 10procainamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13PROCAINAMIDE INJ 100MG/ML . . . . . . 13procarbazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67PROCARDIA XL, ADALAT CC. . . . . . . . . 15prochlorper inj 5mg/ml. . . . . . . . . . . . . 60prochlorper sup 25mg . . . . . . . . . . . . . 60prochlorper tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 60prochlorper tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 60prochlorperazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PROCRIT INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . . 89PROCRIT INJ 2000/ML . . . . . . . . . . . . . . 89PROCRIT INJ 20000/ML . . . . . . . . . . . . . 89PROCRIT INJ 3000/ML . . . . . . . . . . . . . . 89PROCRIT INJ 4000/ML . . . . . . . . . . . . . . 89PROCRIT INJ 40000/ML . . . . . . . . . . . . . 89PROCTO-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35procto‑pak cre 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . 35PROCTOCORT, ALA-CORT . . . . . . . . . . . 32proctozone cre ‑hc 2.5% . . . . . . . . . . . . 35progesterone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31PROGLYCEM SUS 50MG/ML . . . . . . . . . 92PROGRAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38PROGRAF INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . . . 38PROLEUKIN INJ 22MU . . . . . . . . . . . . . . 69PROLIA SOL 60MG/ML . . . . . . . . . . . . . 44
PROLIXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74PROLOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PROMACTA TAB 12.5MG. . . . . . . . . . . . 89PROMACTA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . 89PROMACTA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . 89PROMACTA TAB 75MG . . . . . . . . . . . . . 89propafenone tab 150mg. . . . . . . . . . . . 13propafenone tab 225mg. . . . . . . . . . . . 13propafenone tab 300mg. . . . . . . . . . . . 13proparacaine sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . 40propran/hctz tab 40/25mg . . . . . . . . . . 18propran/hctz tab 80/25mg . . . . . . . . . . 18propranolol - hydrochlorothiazide . . . 18propranolol cap 120mg er . . . . . . . . . . 14propranolol cap 160mg er . . . . . . . . . . 15propranolol cap 60mg er . . . . . . . . . . . 15propranolol cap 80mg er . . . . . . . . . . . 15propranolol inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . 15propranolol sol 20mg/5ml . . . . . . . . . . 15propranolol sol 40mg/5ml . . . . . . . . . . 15propranolol tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 15propranolol tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . 15propranolol tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . 15propranolol tab 60mg. . . . . . . . . . . . . . 15propranolol tab 80mg. . . . . . . . . . . . . . 15propylthiour tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 37propylthiouracil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37PROQUAD INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40PROSCAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28PROTONIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27PROTOPIC OIN 0.03% . . . . . . . . . . . . . . 25PROTOPIC OIN 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 25protriptylin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 60protriptylin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 60PROVENTIL - VENTOLIN . . . . . . . . . . . . 82PROVENTIL AER HFA . . . . . . . . . . . . . . . 83PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31PROVIGIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85PROZAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57PROZAC WEEKLY. . . . . . . . . . . . . . . . . . 57PSORCON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34PULMICORT INH 180MCG . . . . . . . . . . . 81PULMICORT INH 90MCG . . . . . . . . . . . . 81PULMOZYME SOL 1MG/ML . . . . . . . . . 84PURINETHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68PYRAZINAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66pyrazinamide tab 500mg . . . . . . . . . . . 66pyridostigm tab 60mg . . . . . . . . . . . . . 22pyridostigmine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22pyrimethamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Qqnapril/hctz tab 10‑12.5mg . . . . . . . . . 18qnapril/hctz tab 20‑12.5mg . . . . . . . . . 18qnapril/hctz tab 20‑25mg . . . . . . . . . . . 18quadrivalent hpv (6,11,16,18) vac . . . . 39QUALAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72quasense tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31QUESTRAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21quetiapine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56quetiapine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 56quetiapine tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 56quetiapine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 56quetiapine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 56quetiapine tab 400mg . . . . . . . . . . . . . 56quetiapine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 56quinapril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 13quinapril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 13quinapril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 13quinapril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 13quinidine gl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13quinidine gl tab 324mg er . . . . . . . . . . 13quinidine su. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13quinidine su tab 200mg . . . . . . . . . . . . 13quinidine su tab 300mg . . . . . . . . . . . . 13quinidine su tab 300mg er . . . . . . . . . . 13quinidine sulfate er. . . . . . . . . . . . . . . . 13quinine sulf cap 324mg . . . . . . . . . . . . 72QUIXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54QVAR AER 40MCG. . . . . . . . . . . . . . . . . 81QVAR AER 80MCG. . . . . . . . . . . . . . . . . 81
RRABAVERT INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40rabbit anti-human t-lymphocyte . . . . . 39globulinrabies vaccine human diploid cell . . . . 39rabies virus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . 40raloxifene tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . . 32raltegravir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ramelteon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85ramipril cap 1.25mg . . . . . . . . . . . . . . . 13ramipril cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ramipril cap 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 13ramipril cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13RANEXA TAB 1000MG. . . . . . . . . . . . . . 19RANEXA TAB 500MG. . . . . . . . . . . . . . . 19ranitidine cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . 26ranitidine cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . 27ranitidine inj 150/6ml . . . . . . . . . . . . . . 27ranitidine syp 15mg/ml . . . . . . . . . . . . 27ranitidine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 27
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
134
ranitidine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 27ranolazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19RAPAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38RAPAMUNE SOL 1MG/ML. . . . . . . . . . . 38RAPAMUNE TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . 38RAPAMUNE TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . 38rasagiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74rasburicase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69RAZADYNE ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43REBETOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77REBETOL-COPEGUS . . . . . . . . . . . . . . . . 78REBIF INJ 22/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . 24REBIF INJ 44/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . 24REBIF TITRTN SOL PACK . . . . . . . . . . . . 24RECLAST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44reclipsen tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31RECOMBIVA‑HB INJ 10MCG/ML . . . . . . 40RECOMBIVA‑HB INJ 40MCG/ML . . . . . . 40REGLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60regular insulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92RELAFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46RELENZA MIS DISKHALER. . . . . . . . . . . 80RELISTOR INJ 12/0.6ML . . . . . . . . . . . . . 26REMERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56REMICADE INJ 100MG. . . . . . . . . . . . . . 38REMINYL, RAZADYNE . . . . . . . . . . . . . . 43REMODULIN INJ 10MG/ML . . . . . . . . . . 84REMODULIN INJ 1MG/ML . . . . . . . . . . . 84REMODULIN INJ 2.5MG/ML . . . . . . . . . 84REMODULIN INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . 84REQUIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73RESCRIPTOR TAB 100 MG . . . . . . . . . . . 78RESCRIPTOR TAB 200MG . . . . . . . . . . . 78reserpine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18reserpine tab 0.1mg . . . . . . . . . . . . . . . 18reserpine tab 0.25mg . . . . . . . . . . . . . . 18RESTASIS EMU 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 41RETIN-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25RETIN-A, AVITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25RETROVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79RETROVIR INJ 10MG/ML . . . . . . . . . . . . 79REVATIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84REVLIMID CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . 68REVLIMID CAP 15MG . . . . . . . . . . . . . . 68REVLIMID CAP 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 68REVLIMID CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . 68REVLIMID CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . 68REVLIMID CAP 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 68REYATAZ CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 80REYATAZ CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 80REYATAZ CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . 80
RHINOCORT SUS AQUA . . . . . . . . . . . . 81ribasphere cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 77ribasphere tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . 78RIBASPHERE TAB 400MG . . . . . . . . . . . 78RIBASPHERE TAB 600MG . . . . . . . . . . . 78RIBASPHERE, REBETOL . . . . . . . . . . . . . 78RIBASPHERE, REBETOL-COPEGUS. . . . . 78ribavirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ribavirin 20 mg/ml inhalant . . . . . . . . . 81ribavirin cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 78ribavirin tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 78RIDAURA CAP 3MG . . . . . . . . . . . . . . . . 39rifabutin cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . . 65RIFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66rifampin cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . . 66rifampin cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 66rifampin inj 600 mg. . . . . . . . . . . . . . . . 66rifapentine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66RIFATER TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66rilonacept. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39rilpivirine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78RILUTEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23riluzole tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 23rimantadine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 80rimexolone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41RISPERDAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76RISPERDAL INJ 12.5MG . . . . . . . . . . . . . 76RISPERDAL INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . 76RISPERDAL INJ 37.5MG . . . . . . . . . . . . . 76RISPERDAL INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 76RISPERDAL M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76risperidone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76risperidone sol 1mg/ml. . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 0.25 odt . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 0.25mg . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 0.5mg odt . . . . . . . . . . 76risperidone tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 1mg odt. . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 2mg odt. . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 3mg odt. . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 4mg odt. . . . . . . . . . . . 76RITALIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23RITALIN SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80RITUXAN INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 71rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71rivaroxaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
rivastigmine cap 1.5mg . . . . . . . . . . . . 43rivastigmine cap 3mg . . . . . . . . . . . . . . 43rivastigmine cap 4.5mg . . . . . . . . . . . . 43rivastigmine cap 6mg . . . . . . . . . . . . . . 43rivastigmine patch. . . . . . . . . . . . . . . . . 43ROBINUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ROBINUL FORTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ROCALTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44ROCEPHIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51roflumilast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83romidepsin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ROMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ropinirole tab 0.25mg . . . . . . . . . . . . . . 73ropinirole tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 73ropinirole tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 73ropinirole tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 73ropinirole tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . 73ropinirole tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 74ropinirole tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 74ROTARIX SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ROTATEQ SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40rotavirus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40rotigotine transdermal patch. . . . . . . . 73ROWASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ROXICODONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ROZEREM TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . 85rufinamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64ruxolitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71RYTHMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
SSABRIL POW 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 63SABRIL TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . . 63SAIZEN INJ 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SAIZEN INJ 8.8MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SALAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24salmeterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83salmon calcitonin . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SANDIMMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38SANDIMMUNE SOL 100MG/ML . . . . . . 38SANDOSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36SANDOSTATIN KIT LAR 10MG . . . . . . . 37SANDOSTATIN KIT LAR 20MG . . . . . . . 37SANDOSTATIN KIT LAR 30MG . . . . . . . 37SANTYL OIN 250/GM . . . . . . . . . . . . . . 25SAPHRIS SUB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 76SAPHRIS SUB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 76sapropterin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90saquinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80sargramostim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89saxagliptin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
135
scopolamine transdermal patch. . . . . . 60SEASONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31SECTRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14selegiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57selegiline cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 74selegiline tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 74selenium sul sha 2.5% . . . . . . . . . . . . . 25SELSUN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25SELZENTRY TAB 150MG . . . . . . . . . . . . 79SELZENTRY TAB 300MG . . . . . . . . . . . . 79SENSIPAR TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 36SENSIPAR TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . . . 36SENSIPAR TAB 90MG . . . . . . . . . . . . . . . 36SEREVENT DIS AER 50MCG. . . . . . . . . . 83SEROQUEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56SEROQUEL XR TAB 150MG . . . . . . . . . . 56SEROQUEL XR TAB 200MG . . . . . . . . . . 56SEROQUEL XR TAB 300MG . . . . . . . . . . 56SEROQUEL XR TAB 400MG . . . . . . . . . . 56SEROQUEL XR TAB 50MG . . . . . . . . . . . 56SEROSTIM INJ 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . 26SEROSTIM INJ 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 26SEROSTIM INJ 6MG . . . . . . . . . . . . . . . . 26sertraline con 20mg/ml. . . . . . . . . . . . . 58sertraline tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 58sertraline tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 58sertraline tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 58SERZONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58sildenafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28sildenafil tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 84SILVADENE - SSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55silver sulfa cre 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . 55SIMCOR TAB 1000‑20MG . . . . . . . . . . . 18SIMCOR TAB 1000‑40MG . . . . . . . . . . . 18SIMCOR TAB 500‑20MG . . . . . . . . . . . . 18SIMCOR TAB 500‑40MG . . . . . . . . . . . . 18SIMCOR TAB 750‑20MG . . . . . . . . . . . . 18simeprevir 150 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 78SIMULECT INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 39simvastatin - ezetimibe. . . . . . . . . . . . . 19simvastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 21simvastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 21simvastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 21simvastatin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 21simvastatin tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 21SINEMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74SINEMET CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74SINEQUAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59SINGULAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82sirolimus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38sirolimus tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 38
SIRTURO TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 66sitagliptin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91smz‑tmp inj 400‑80/5ml . . . . . . . . . . . . 55smz‑tmp sus 200‑40/5ml. . . . . . . . . . . . 55smz‑tmp tab 400‑80mg. . . . . . . . . . . . . 55smz/tmp ds tab 800‑160mg . . . . . . . . . 55sod chloride 0.45%. . . . . . . . . . . . . . . . 85sod chloride 0.9%. . . . . . . . . . . . . . . . . 85sod chloride inj 0.45% . . . . . . . . . . . . . 85sod chloride inj 0.9% . . . . . . . . . . . . . . 85sod chloride inj 2.5/ml . . . . . . . . . . . . . 85sod chloride inj 3% . . . . . . . . . . . . . . . . 85sod chloride inj 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 85sod poly sul pow. . . . . . . . . . . . . . . . . . 85sod sulfacet sol 10% . . . . . . . . . . . . . . . 55sodium chlor sol 0.9% . . . . . . . . . . . . . 85sodium chloride. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85SODIUM CHLORIDE IRRIGATION . . . . . 85sodium oxybate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85sofosbuvir 400 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 78SOLARAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24SOLODYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55SOLTAMOX SOL 10MG/5ML . . . . . . . . . 68SOLU-MEDROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34somatropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26SOMATULINE INJ 120/.5ML . . . . . . . . . 37SOMATULINE INJ 60/0.2ML . . . . . . . . . 37SOMATULINE INJ 90/0.3ML . . . . . . . . . 37SOMAVERT INJ 10MG . . . . . . . . . . . . . . 37SOMAVERT INJ 15MG . . . . . . . . . . . . . . 37SOMAVERT INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . 37SONATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84sorafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71SORIATANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24sorine tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sorine tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sorine tab 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sorine tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14SORINE, BETAPACE . . . . . . . . . . . . . . . . 13sotalol hcl tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . 14sotalol hcl tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . 14sotalol hcl tab 240mg . . . . . . . . . . . . . . 14sotalol hcl tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 14SOVALDI TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 78SPECTAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66SPIRIVA CAP HANDIHLR . . . . . . . . . . . . 82spirono/hctz tab 25/25mg . . . . . . . . . . 18spironolact tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 20spironolact tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 20spironolact tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 20SPORANOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
sprintec 28 tab 28 day . . . . . . . . . . . . . 31SPRYCEL TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 71SPRYCEL TAB 140MG. . . . . . . . . . . . . . . 71SPRYCEL TAB 20MG. . . . . . . . . . . . . . . . 71SPRYCEL TAB 50MG. . . . . . . . . . . . . . . . 71SPRYCEL TAB 70MG. . . . . . . . . . . . . . . . 71SPRYCEL TAB 80MG. . . . . . . . . . . . . . . . 71sronyx tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ssd cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55STARLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91stavudine cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 79stavudine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 79stavudine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 79stavudine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 79stavudine sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 79STELAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75STIMATE SOL 1.5MG/ML. . . . . . . . . . . . 32STIVARGA TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . 71STRATTERA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 23STRATTERA CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . 23STRATTERA CAP 18MG . . . . . . . . . . . . . 23STRATTERA CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . 23STRATTERA CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . 23STRATTERA CAP 60MG . . . . . . . . . . . . . 23STRATTERA CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . 23streptomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49streptomycin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . 49streptozocin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69STRIBILD TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78STROMECTOL TAB 3MG . . . . . . . . . . . . 72SUBOXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93SUBOXONE MIS 12‑3MG. . . . . . . . . . . . 93SUBOXONE MIS 2‑0.5MG . . . . . . . . . . . 93SUBOXONE MIS 4‑1MG. . . . . . . . . . . . . 93SUBOXONE MIS 8‑2MG. . . . . . . . . . . . . 93SUBUTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93sucralfate tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 27SULAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16sulconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66sulf/pred na sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41sulfacet sod oin 10% . . . . . . . . . . . . . . 55sulfacetamid lot 10% . . . . . . . . . . . . . . 55sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55sulfadiazine tab 500mg . . . . . . . . . . . . 55SULFAMYLON CRE 85MG/GM . . . . . . . 50sulfasalazin tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 43sulfazine ec tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 43sulindac tab 150mg. . . . . . . . . . . . . . . . 46sulindac tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . . 46sumatriptan inj 6mg/0.5ml. . . . . . . . . . 11sumatriptan tab 100mg . . . . . . . . . . . . 11
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
136
sumatriptan tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 11sumatriptan tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 11sunitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71SUPRAX SUS 100/5ML. . . . . . . . . . . . . . 52SUPRAX SUS 200/5ML. . . . . . . . . . . . . . 52SUPRAX TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 52SURMONTIL CAP 100MG . . . . . . . . . . . 60SURMONTIL CAP 25MG . . . . . . . . . . . . 60SURMONTIL CAP 50MG . . . . . . . . . . . . 60SUSTIVA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 78SUSTIVA CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . . 78SUSTIVA TAB 600MG. . . . . . . . . . . . . . . 78SUTENT CAP 12.5MG. . . . . . . . . . . . . . . 71SUTENT CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 71SUTENT CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 71SYLATRON KIT 296MCG . . . . . . . . . . . . 78SYLATRON KIT 444MCG . . . . . . . . . . . . 78SYLATRON KIT 888MCG . . . . . . . . . . . . 78SYMBICORT AER 160‑4.5 . . . . . . . . . . . 84SYMBICORT AER 80‑4.5 . . . . . . . . . . . . 84SYMBYAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG . . . . . . . . 91SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG. . . . . . . . 91SYMMETREL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73SYNAGIS INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 39SYNALAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34SYNAREL SOL 2MG/ML. . . . . . . . . . . . . 37SYNERCID INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . 49SYNRIBO INJ 3.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 69SYNTHROID TAB 100MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 112MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 125MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 137MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 150MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 175MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 200MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 25MCG. . . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 300MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 50MCG. . . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 75MCG. . . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 88MCG. . . . . . . . . . . . 36SYPRINE CAP 250MG. . . . . . . . . . . . . . . 85
TTABLOID TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 68tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25tacrolimus cap 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 38tacrolimus cap 1mg. . . . . . . . . . . . . . . . 38tacrolimus cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 38tacrolimus er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37tadalafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
TAFINLAR CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . 71TAFINLAR CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . 71TAGAMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26TAMBOCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13TAMIFLU CAP 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 80TAMIFLU CAP 45MG . . . . . . . . . . . . . . . 80TAMIFLU CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 80TAMIFLU SUS 6MG/ML . . . . . . . . . . . . . 80tamoxifen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68tamoxifen tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 68tamoxifen tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 68tamsulosin cap 0.4mg . . . . . . . . . . . . . . 28TAPAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37TARCEVA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 71TARCEVA TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 71TARCEVA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . 71TARGRETIN CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . 72TARGRETIN GEL 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 72TASIGNA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 71TASIGNA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 71TASMAR TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 73TAVIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82TAXOTERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69tazarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TAZORAC CRE 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 25TAZORAC CRE 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 25TAZORAC GEL 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 25TAZORAC GEL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 25taztia xt cap 120mg/24hr . . . . . . . . . . . 16taztia xt cap 180mg/24hr . . . . . . . . . . . 16taztia xt cap 240mg/24hr . . . . . . . . . . . 16taztia xt cap 300mg/24hr . . . . . . . . . . . 16taztia xt cap 360mg/24hr . . . . . . . . . . . 16TAZTIA XT, DILTZAC . . . . . . . . . . . . . . . 15TEFLARO INJ 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 52TEFLARO INJ 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 52TEGRETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TEGRETOL XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TEKAMLO TAB 150‑10MG . . . . . . . . . . . 18TEKAMLO TAB 150‑5MG . . . . . . . . . . . . 18TEKAMLO TAB 300‑10MG . . . . . . . . . . . 18TEKAMLO TAB 300‑5MG . . . . . . . . . . . . 18TEKTURNA HCT TAB 150‑12.5MG. . . . . 18TEKTURNA HCT TAB 150‑25MG . . . . . . 18TEKTURNA HCT TAB 300‑12.5MG. . . . . 18TEKTURNA HCT TAB 300‑25MG . . . . . . 18TEKTURNA TAB 150MG. . . . . . . . . . . . . 19TEKTURNA TAB 300MG. . . . . . . . . . . . . 19telaprevir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78telbivudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78TEMOVATE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
TENEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79TENORETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17TENORMIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14TERAZOL, ZAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . . . 67terazosin cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 11terazosin cap 1mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 11terazosin cap 2mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 11terazosin cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 11terbinafine tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 67terbutaline inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . 83terbutaline tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 83terbutaline tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 83terconazole cre 0.4% . . . . . . . . . . . . . . 67terconazole cre 0.8% . . . . . . . . . . . . . . 67terconazole sup 80mg . . . . . . . . . . . . . 67teriparatide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44testost enan inj 200mg/ml . . . . . . . . . . 29testosterone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29TET/DIP TOX INJ 2‑2 LF . . . . . . . . . . . . . 40TETANUS TOX INJ 5LF ADS . . . . . . . . . . 40tetanus toxoid adsorbed. . . . . . . . . . . . 40tetrabenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23tetrahydrozoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84TEVETEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12thalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68THALITONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20THALOMID CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 68THALOMID CAP 150MG . . . . . . . . . . . . 68THALOMID CAP 200MG . . . . . . . . . . . . 68THALOMID CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 68THEO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83THEOCHRON SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83theophylline tab 100mg cr . . . . . . . . . . 83theophylline tab 200mg er. . . . . . . . . . 83theophylline tab 300mg er. . . . . . . . . . 83theophylline tab 400mg er. . . . . . . . . . 83theophylline tab 450mg er. . . . . . . . . . 83theophylline tab 600mg er. . . . . . . . . . 83thioguanine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68thioridazine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 75thioridazine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 75thioridazine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 75thioridazine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 75thiothixene cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 75thiothixene cap 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 75thiothixene cap 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 75thiothixene cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 75THORAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60THYMOGLOBULN INJ 25MG . . . . . . . . . 39tiagabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
137
tiagabine tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 63tiagabine tab 4mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 63ticagrelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89TICLID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ticlopidine tab 250mg. . . . . . . . . . . . . . 90tigecycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TIKOSYN CAP 125MCG . . . . . . . . . . . . . 14TIKOSYN CAP 250MCG . . . . . . . . . . . . . 14TIKOSYN CAP 500MCG . . . . . . . . . . . . . 14timolol gel sol 0.25% . . . . . . . . . . . . . . 42timolol gel sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 42timolol mal sol 0.25% . . . . . . . . . . . . . . 42timolol mal sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 42timolol mal tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 10timolol mal tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 10timolol mal tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 10TIMOPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42TIMOPTIC-XE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42tiotropium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82tipranavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80TIVICAY TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 79tizanidine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 10tizanidine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 10TOBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TOBI PODHALR CAP 28MG . . . . . . . . . . 83TOBRADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41TOBRADEX OIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49tobramycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49tobramycin - dexamethasone. . . . . . . . 49tobramycin inhalant powder . . . . . . . . 83tobramycin inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 49tobramycin inj 80mg/2ml . . . . . . . . . . . 49tobramycin neb 300/5ml . . . . . . . . . . . 49tobramycin sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . 49tobramycin/ sus dexameth. . . . . . . . . . 41TOBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TOFRANIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59tolazamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91tolazamide tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 91tolazamide tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 91tolbutamide tab 500mg . . . . . . . . . . . . 91tolcapone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73TOLECTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47TOLECTIN DS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46tolmetin sod cap 400mg . . . . . . . . . . . . 46tolmetin sod tab 600mg . . . . . . . . . . . . 47tolterodine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 28tolterodine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 28TOPAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TOPICORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33TOPICORT CRE 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 35
topiramate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64topiramate cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . 64topiramate cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 64topiramate tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 64topiramate tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 64topiramate tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 64topiramate tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 64toposar inj 1gm/50ml . . . . . . . . . . . . . . 70topotecan inj 4mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 70TOPROL XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14toremifene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68torsemide tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 20torsemide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 20torsemide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 20torsemide tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 20tpn electrol inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87tpn multilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87TRACLEER TAB 125MG . . . . . . . . . . . . . 84TRACLEER TAB 62.5MG . . . . . . . . . . . . . 84tramadl/apap tab 37.5‑325mg . . . . . . . 45tramadol hcl tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 48trametinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71TRANDATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14trandolapril tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 13trandolapril tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 13trandolapril tab 4mg. . . . . . . . . . . . . . . 13tranex acid tab 650mg . . . . . . . . . . . . . 89tranexamic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89TRANSDERM‑SC DIS 1.5MG . . . . . . . . . 60TRANXENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62tranylcyprom tab 10mg . . . . . . . . . . . . 57trastuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69trazodone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 58trazodone tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 58trazodone tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 58trazodone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 58TREANDA INJ 100MG . . . . . . . . . . . . . . 69TRECATOR TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . 66TRELSTAR DEP INJ 3.75MG . . . . . . . . . . 37TRELSTAR LA INJ 11.25MG . . . . . . . . . . 37TRENTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19treprostinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84tretinoin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 72tretinoin cre 0.025% . . . . . . . . . . . . . . . 25tretinoin cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . 25tretinoin cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 25tretinoin gel 0.01% . . . . . . . . . . . . . . . . 25tretinoin gel 0.025% . . . . . . . . . . . . . . . 25TREXALL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tri‑legest tab fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31tri‑previfem tab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
tri‑sprintec tab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31triam/hctz cap 37.5‑25mg. . . . . . . . . . . 18triamcin/ora pst 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 24triamcinolon cre 0.025%. . . . . . . . . . . . 35triamcinolon cre 0.1%. . . . . . . . . . . . . . 35triamcinolon cre 0.5%. . . . . . . . . . . . . . 35triamcinolon lot 0.025% . . . . . . . . . . . . 35triamcinolon lot 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 35triamcinolon oin 0.025% . . . . . . . . . . . 35triamcinolon oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 35triamcinolon oin 0.5% . . . . . . . . . . . . . 35triamcinolon spr 55mcg/ac . . . . . . . . . . 35triamcinolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35triamt/hctz tab 37.5‑25mg . . . . . . . . . . 19triamt/hctz tab 75‑50mgmg . . . . . . . . . 19TRICOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20triderm cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35trientine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85trifluoperaz tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 75trifluoperaz tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 75trifluoperaz tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 75trifluoperaz tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 75trifluridine sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 81trihexyphen elx 0.4mg/ml . . . . . . . . . . 73trihexyphen tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 73trihexyphen tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 73TRILAFON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TRILEPTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65trilyte sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26TRILYTE, GAVILYTE-N . . . . . . . . . . . . . . 26trimethoprim sol polymyxn . . . . . . . . . 41trimethoprim tab 100mg . . . . . . . . . . . 50trimipramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TRIPLE ANTIBIOTIC . . . . . . . . . . . . . . . . 40triptorelin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37TRISENOX SOL 10MG/10ML . . . . . . . . . 69trivora‑28 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31TRIZIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79TROKENDI XR CAP 100MG . . . . . . . . . . 64TROKENDI XR CAP 200MG . . . . . . . . . . 64TROKENDI XR CAP 25MG . . . . . . . . . . . 64TROKENDI XR CAP 50MG . . . . . . . . . . . 64trophamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87TROPHAMINE INJ 10% . . . . . . . . . . . . . 87TRUSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42TRUVADA TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79TUBIZID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65TWINRIX INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40TYGACIL INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 50TYKERB TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 71TYLENOL WITH CODEINE . . . . . . . . . . . 44
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
138
TYLENOL WITH CODEINE SOLN . . . . . . 44TYPHIM VI INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40typhoid vi polysaccharide vaccine . . . . 40TYSABRI INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24TYZEKA TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 78TYZINE PED DRO 0.05% . . . . . . . . . . . . 84
Uu‑cort cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ulipristal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ULTRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ULTRAVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ULTRCET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45UNASYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52UNIRETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18UNIVASC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12URECHOLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28URISPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28UROCIT-K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85UROXATRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28URSO 250 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26URSO FORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ursodiol cap 300mg. . . . . . . . . . . . . . . . 26ursodiol tab 250mg. . . . . . . . . . . . . . . . 26ursodiol tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . . . 26
Vvalacyclovir tab 1gm. . . . . . . . . . . . . . . 81valacyclovir tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 81VALCYTE SOL 50MG/ML . . . . . . . . . . . . 77VALCYTE TAB 450MG . . . . . . . . . . . . . . 77valganciclovir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77VALIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62valproate inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . . 63valproic acd cap 250mg . . . . . . . . . . . . 63valproic acd syp 250/5ml . . . . . . . . . . . 63valsart/hctz tab 160‑12.5mg. . . . . . . . . 19valsart/hctz tab 160‑25mg . . . . . . . . . . 19valsart/hctz tab 320‑12.5mg. . . . . . . . . 19valsart/hctz tab 320‑25mg . . . . . . . . . . 19valsart/hctz tab 80‑12.5mg. . . . . . . . . . 19valsartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12VALTREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81VANCOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50VANCOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50vancomycin cap 125mg . . . . . . . . . . . . 50vancomycin cap 250mg . . . . . . . . . . . . 50vancomycin inj 1000mg . . . . . . . . . . . . 50vancomycin inj 10gm . . . . . . . . . . . . . . 50vancomycin inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 50vandetanib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
VANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51VAQTA INJ 25/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . 40varenicline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94varicella virus vaccine . . . . . . . . . . . . . . 40varicella-zoster virus vaccine . . . . . . . . 40VARIVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40VASERETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17VASOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12VEETIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53VELCADE INJ 3.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 69velivet pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31vemurafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71venlafaxine cap 150mg. . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine cap 37.5mg . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine cap 75mg. . . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 150mg er . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 225mg er . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 37.5 er. . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 37.5mg . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . 59venlafaxine tab 75mg er . . . . . . . . . . . 59VENTOLIN HFA AER. . . . . . . . . . . . . . . . 83VENTOLIN NEB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82VEPESID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70VERAMYST SPR 27.5MCG . . . . . . . . . . . 81verapamil cap 100mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil cap 120mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil cap 180mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil cap 200mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil cap 240mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil cap 300mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil inj 2.5mg/ml. . . . . . . . . . . . . 16verapamil tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . 16verapamil tab 120mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil tab 180mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil tab 240mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 16verapamil tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 16VERELAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16VERELAN PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16VERSACLOZ SUS 50MG/ML . . . . . . . . . 77VESANOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72vestura tab 3‑0.02mg . . . . . . . . . . . . . . 31VEXOL SUS 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41VFEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67VIAGRA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 28VIAGRA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 28VIAGRA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 28
VIBRATAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24vicodin es tab 7.5‑300mg . . . . . . . . . . . 45vicodin hp tab 10‑300mg . . . . . . . . . . . 45vicodin tab 5‑300mg . . . . . . . . . . . . . . . 45VICOPROFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45VIDAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69VIDEX EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79VIDEX SOL 2GM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79vigabatrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63VIGAMOX DRO 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 54VIIBRYD KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59VIIBRYD TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 59VIIBRYD TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 59VIIBRYD TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 59vilazodone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59VIMPAT INJ 200MG/20ML . . . . . . . . . . . 65VIMPAT SOL 10MG/ML . . . . . . . . . . . . . 65VIMPAT TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 65VIMPAT TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 65VIMPAT TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 65VIMPAT TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 65VIRACEPT TAB 250MG. . . . . . . . . . . . . . 80VIRACEPT TAB 625MG. . . . . . . . . . . . . . 80VIRAMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78VIRAMUNE SUS 50MG/5ML . . . . . . . . . 78VIRAMUNE XR TAB 100MG. . . . . . . . . . 78VIRAZOLE INH 6GM. . . . . . . . . . . . . . . . 81VIREAD POW 40MG/GM . . . . . . . . . . . . 79VIREAD TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 79VIREAD TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 79VIREAD TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 79VIREAD TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 79VIROPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81VISKEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14vismodegib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70VISTARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48VIVACTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60VIVITROL INJ 380MG . . . . . . . . . . . . . . . 93VOLTAREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41VOLTAREN - XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45voriconazole inj 200mg . . . . . . . . . . . . 67voriconazole sus 40mg/ml . . . . . . . . . . 67voriconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . . 67voriconazole tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 67vorinostat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70vortioxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57VOSPIRE ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82VOSPIRE ER TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . 83VOSPIRE ER TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . 83VOTRIENT TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . 71VYTORIN TAB 10‑10MG . . . . . . . . . . . . 19
Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos
139
VYTORIN TAB 10‑20MG . . . . . . . . . . . . 19VYTORIN TAB 10‑40MG . . . . . . . . . . . . 19VYTORIN TAB 10‑80MG . . . . . . . . . . . . 19
Wwarfarin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87warfarin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 88WELCHOL TAB 625MG . . . . . . . . . . . . . 91WELLBUTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR . . . . . 94WELLBUTRIN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
XXALATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42XALKORI CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 71XALKORI CAP 250MG . . . . . . . . . . . . . . 71XANAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48XANAX XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49XARELTO TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 88XARELTO TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . 88XARELTO TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 88XENAZINE TAB 12.5MG . . . . . . . . . . . . . 23XENAZINE TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . 23XGEVA INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44XIBROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41XODOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45XODOL TAB 10‑300MG . . . . . . . . . . . . . 45XODOL TAB 5‑300MG . . . . . . . . . . . . . . 45XODOL TAB 7.5‑300 . . . . . . . . . . . . . . . 45XOLAIR SOL 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 84XTANDI CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 68XYLOCAINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48XYREM SOL 500MG/ML . . . . . . . . . . . . 85XYZAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Yyellow fever vaccine . . . . . . . . . . . . . . . 40YERVOY INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 69YF‑VAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Zzafirlukast tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 82zafirlukast tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . 82
zaleplon cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 84zaleplon cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 84ZALTRAP INJ 100/4ML . . . . . . . . . . . . . . 69ZANAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10zanamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80ZANOSAR INJ 1GM . . . . . . . . . . . . . . . . 69ZANTAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ZARONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ZAROXOLYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZAVESCA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . 90zazole cre 0.4% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67ZEBETA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ZELBORAF TAB 240MG . . . . . . . . . . . . . 71ZEMAIRA INJ 1000MG. . . . . . . . . . . . . . 84ZEMPLAR INJ 2MCG/ML . . . . . . . . . . . . 44ZEMPLAR INJ 5MCG/ML . . . . . . . . . . . . 44zenatane cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 25zenatane cap 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . 25zenatane cap 40mg. . . . . . . . . . . . . . . . 25ZENPEP CAP 10000UNT . . . . . . . . . . . . . 90ZENPEP CAP 15000UNT . . . . . . . . . . . . . 90ZENPEP CAP 20000UNT . . . . . . . . . . . . . 90ZENPEP CAP 25000UNT . . . . . . . . . . . . . 26ZENPEP CAP 3000UNIT . . . . . . . . . . . . . 26ZENPEP CAP 5000UNIT . . . . . . . . . . . . . 90zenzedi tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 23zenzedi tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ZERIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79ZESTORETIC, PRINZIDE . . . . . . . . . . . . . 18ZESTRIL, PRINIVIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ZETIA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ZIAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ZIAGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79ZIAGEN SOL 20MG/ML . . . . . . . . . . . . . 79zidovudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79zidovudine cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 79zidovudine syp 50mg/5ml . . . . . . . . . . 79zidovudine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 79zileuton er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ZINACEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ziprasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ziprasidone cap 20mg. . . . . . . . . . . . . . 76ziprasidone cap 40mg. . . . . . . . . . . . . . 76ziprasidone cap 60mg. . . . . . . . . . . . . . 76ziprasidone cap 80mg. . . . . . . . . . . . . . 76ZITHROMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ziv-aflibercept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ZOCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ZOFRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ZOFRAN INJ 40/20ML . . . . . . . . . . . . . . 61ZOFRAN ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
zoledronic inj 4mg/5ml. . . . . . . . . . . . . 44zoledronic inj 5/100ml . . . . . . . . . . . . . 44ZOLINZA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . 70ZOLOFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58zolpidem tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 84zolpidem tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 84ZOMETA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44ZONEGRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62zonisamide cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 62zonisamide cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 62zonisamide cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 62ZORBTIVE INJ 8.8MG . . . . . . . . . . . . . . . 26ZORTRESS TAB 0.25MG . . . . . . . . . . . . . 38ZORTRESS TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 38ZORTRESS TAB 0.75MG . . . . . . . . . . . . . 38ZOSTAVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ZOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ZOSYN SOL 2‑0.25GM . . . . . . . . . . . . . . 53ZOSYN SOL 3‑0.375GM . . . . . . . . . . . . . 53zovia 1/35e tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31zovia 1/50e tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ZOVIRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80ZOVIRAX CRE 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 81ZYFLO CR TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . 82ZYKADIA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 71ZYLOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10ZYPREXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76ZYPREXA ZYDIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76ZYTIGA TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 68ZYVOX SOL 2MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 50ZYVOX SUS 100MG/5ML . . . . . . . . . . . 50ZYVOX TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . . . 50